LEKI PRZECIWBÓLOWE

BÓL l JEGO FARMAKOLOGICZNE ZWALCZANIE

Ból powstaje jako skutek podrażnienia receptorów czuciowych przez bodźce środowiska. Powstające impulsy bólowe docierają dro­gami czuciowymi do kory mózgu, w której wywołują wrażenie bólu. Nasilenie bólu zależy od natężenia bodźca i impulsu bólowego, lecz jego odczuwanie jest modulowane przez określone endogenne sub­stancje zwane neuromodulatorami bólu. Są to prostaglandyny i sub­stancja P, które potęgują wrażenie bólu, oraz endorfiny i enkefali-ny, które hamują wrażenie bólu. Odkrycie tych ostatnich substancji stanowi istotny postęp w zakresie fizjologii i farmakologii bólu.

Endorfiny (,,endogenne morfiny") i enkefaliny są to peptydy wy­twarzane w tkance mózgowej, które łącząc się ze swoistym recep­torem bólu (receptor opiatowy) hamują y/rażenie bólu. Efekt ten można również uzyskać przez podanie tych — jak je obecnie nazy­wamy — endogennych peptydów opiatowych do płynu mózgowo--rdzeniowego (podane do krwi nie działają, ponieważ nie przenikają przez barierę krew/mózg). Działanie przeciwbólowe akupunktury lub elektrostymulacji polega na wyzwalaniu endogennych pepty­dów opiatowych, które łącząc się z receptorem opiatowym hamują wrażenie bólu.

Ból można znieść "w zasadzie w dwojaki sposób: przez zahamowa­nie wrażliwości komórek czuciowych kory mózgu odbierających impulsy albo przez porażenie zakończeń bólowych i nerwów czu­ciowy cii.

Z.ileżmc od miejsca działania leki znoszące ból dzielimy nn 2 gru­py:

l) lek. ci z i a ł a j ą c e ośrodkowo -— analgefica (leki przeciwbólowe),

2) lek i działające obwodowe — anaesthetica localia (środki znieczulające miejscowo).

Leki przeciwbólowe działają depresyjnie na ośrodkowy układ ner­wowy, zwłaszcza na okolicę czuciową kory mózgu i na ośrodki pod-korowe. Zakładamy obecnie, że mechanizm działania niektórych z nich polega na łączeniu się z receptorem opiatowym.

Działanie przeciwbólowe wywiera wiele środków leczniczych działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, jak środki znieczulające ogólnie czy leki nasenne — ich działanie przeciwbó­lowe nie jest jednak swoiste, bo jest jedynie objawem towarzyszą­cym działaniu głównemu (nasennemu, narkotycznemu). W lecznic­twie stosuje się leki wywierające działanie przeciwbólowe w daw­kach nie powodujących innych zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego.

Stosowane w lecznictwie leki przeciwbólowe można podzielić na 2 zasadnicze grupy:

1) narkotyczne leki przeciwbólowe,

2) nienarkotyczne leki przeciwbólowe o działaniu przeciwzapal­nym.

NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE

Narkotycznymi lekami przeciwbólowymi nazywamy analgetyki o właściwościach narkotycznych, tzn. wywołujące w odpowiednio dużej dawce stan zwany snem narkotycznym. Leki te działają sil­nie przeciwbólowe, jednak równocześnie, w dawkach efektywnych analgetycznie, wywierają działanie hamujące na inne, poza okolicą czuciową kory mózgu, części ośrodkowego układu nerwowego. Wywołują one m.in. charakterystyczne stany euforyczne (euforia — błogostan) oraz zaburzenia czynności ośrodków autonomicznych. Dłuższe ich podawanie wywołuje tolerancję i lekozależność, stwa­rzając niebezpieczeństwo narkomanii. Z tego powodu leki te stoso­wane są wyłącznie doraźnie lub w przypadku bólów nie dających się uśmierzyć nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi. Niemniej leki te nie tylko zmniejszają cierpienia chorych, lecz wręcz ratują im życie, np. w przypadku ciężkich urazów, gdy podanie morfiny może zapobiec wstrząsowi pourazowemu.

Morfina i jej pochodne

Morfina

Występowanie. Morfina jest alkaloidem znajdującym się w opium — stężonym soku mlecznym otrzymywanym z niedojrzałych makó­wek maku lekarskiego (Papaver somni/erum). Alkaloidami nazywa­my złożone związki organiczne zawierające azot, które tworzą z kwasami rozpuszczalne w wodzie sole. Jako środek leczniczy uśmierzający ból stosowano opium już w starożytnych Indiach, Grecji i Rzymie. W opium, poza wieloma nieczynnymi substancjami balastowymi, znajdują się 2 grupy czynnych farmakologicznie alka­loidów: alkaloidy fenantrenowe (morfina, kodeina i in.) oraz izo-chinolinowe (papaweryna i in.). Alkaloidy fenantrenowe są narko­tykami, izochinolinowe zaś truciznami protoplazmatycznymi, dzia­łającymi miolitycznie i spazmolitycznie. Działanie opium wynika z zawartości wyżej wymienionych składników.

Działanie na korę mózgu. Morfina jest narkotykiem — działa sil­nie hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, zwłaszcza na okolicę czuciową kory mózgu oraz na ośrodki autonomiczne. Na zwierzęta morfina działa tym silniej, im dane zwierzę ma bardziej rozwinięte półkule mózgowe i korę mózgu. Morfina jest silnym lekiem prze­ciwbólowym. Pod wpływem morfiny kora mózgu staje się niewra­żliwa na dochodzące z obwodu impulsy bólowe. Znikają zatem wra­żenia bólu. Morfina usuwa oprócz tego uczucie głodu, zmęczenia oraz pamięć i świadomość przykrych przeżyć psychicznych, takich jak rozpacz, smutek, strach i in. W następstwie tego działania po­wstaje stan błogości, czy tzw. euforia.

Morfina użyta w małych dawkach prawie nie upośledza proce­sów myślowych, podobnie jak i czynności ruchowych. W więk- W więk- s/,vch dawkach zmniejsza wrażliwość kory mózgu na wszystkie coJżce zewnętrzne i wewnętrzne i ułatwia występowanie snu. Bar­dzo duże dawki morfiny wywołują głęboki sen narkotyczny z zabd-r/eniami czynności ośrodków autonomicznych.

Działanie na ośrodki autonomiczne. Morfina już w małych daw­kach wpływa hamująco na ośrodki autonomiczne; zmniejsza wra-/!i\vość ośrodka oddechowego, co prowadzi do powierzchownego, zwolnionego oddychania; hamuje czynność ośrodka kaszlu (działa nrzeciwkaszlowo) i ośrodka naczynioruchowego (powoduje rozsze­rzenie naczyń skórnych i obniżenie ciśnienia krwi). Morfina pobu­dza ośrodek wymiotny i powoduje niekiedy wymioty.

Działanie na przewód pokarmowy. Morfina hamuje wydzielenie gruczołów, szczególnie silnie gruczołów trawiennych przewody po­karmowego. Hamuje również przesuwanie się i wydalanie treści pokarmowej, wywołując wzmożenie napięcia ścian jelit i silny skurcz zwieraczy, co doprowadza do długotrwałego zaparcia. Mor­fina wzmaga również napięcie zwieracza pęcherza moczowego, pę­cherzyka żółciowego i innych narządów zbudowanych z mięsni gładkich,

Zatrucie ostro. Przedawkowanie morfiny (często w celach su.mo-oójczych) wywołuje głęboki sen narkotyczny. Źrenice są bardzo /węzone, skóra zimna, blada lub sina, tętno wolne, słabo napięte. ciśnienie krwi niskie, oddechy płytkie, nieregul:'rne, z okresami bezdechu (oddech Cheyna-Stokesa). Śmierć następuje przez pora/e-.'ue ośrodka oddechowego.

datowanie zatrutego. W celu przeciwdziałania ośrodkowemu '.!(•-!)resyjnemu ''iziciłaniu morfiny podawano dawniej analeptyki o.-.iofi-:.d oddechowego, jak aminofenazol (Daptazole), niketamid (Carn'ła-'nidum), pentetrazol (Cardiazolum) czy kofeinę. Leki te jedn,:k Tri.iją mały współczynnik terapeutyczny — daw^ki pobudzające 7afiaino-v,'ciny morfiną ośrodek oddechowa są niewiele mniejsze ni/ diiwki wywołujące drgawki. Obecnie stosuje się wyłącznie nalorfinę i'ib icwalorfan — związki działające antagonistycznie w stosunku do morfiny na ośrodek oddechowa. Podstawowe jednak znaczenie w ratowaniu zatrutego morfiną ma sztuczne oddychanie mieszanką tlenu z dwutlenkiem węgla. Należy ponadto wykonać (jeśli od za­życia morfiny nie upłynęło więcej niż 2—3 h) płukanie żołądku 1% roztworem nadmanganianu potasowego, w celu usunięcia i rozło­żenia jeszcze nie wchłoniętej morfiny, oraz podać środki przeczy­szczające i węgiel aktywowany.

Zatrucie przewlekłe. U ludzi zażywających morfinę przez dhiz-.szy czas wytwarza się nałóg, jest to narkomania morfinowa (morfi-nizm).

Już po 7—10 dniach podawania morfiny może się pojawić głód morfinowy — najpierw^ psychiczny, później tkankowy.

Chorzy zaczynają coraz bardziej pożądać euforycznych wrażeń pomorfinowych. Morfina staje się poza tym niezbędnym składnikiem przemiany materii narkomana. Prze­rwanie podawania morfiny powoduje wiele zaburzeń, tzw. objawów ab-stynencyjnych, jak wymioty, biegunka, pobudzenie psychiczne, zaburze­nia oddychania, niedomoga krążenia, co może być nawet przyczyną śmier­ci. Tkanki przyzwyczajają się do morfiny - stają się mniej wrażliwe na jej działanie i rozkładają ją szybciej. Do wywołania tego samego efektu prze­ciwbólowego i euforycznego potrzebne są coraz większe dawki morfiny, dochodzące nawet do grama i więcej dziennie.

Morfinizmowi ulegają najczęściej ludzie, którzy mają łatwy dostęp do morfiny, poza tym chorzy, u których stosowano morfinę przez dłuższy czas. Jednak stosowanie morfiny nie u wszystkich ludzi jednakowo łatwo prowadzi do morfinizmu - konieczna jest pewna konstytucjonalna skłonność. Łatwiej ulegają temu nałogowi ludzie nerwowi, niezrównoważeni, o słabej woli.

Chroniczne zatrucie morfiną prowadzi do ciężkich zaburzeń psychicz­nych, przy czym dochodzi przede wszystkim do zmian charakterologicz­nych - zaniku etyki, woli. Morfiniści stają się egocentryczni, kłamliwi, następuje zanik hamulców moralnych, zdolni są popełnić każde przestęp­stwo w celu zdobycia narkotyku (fałszowanie recept, kradzieże, szpiegos­two). Inteligencja i zdolność do pracy umysłowej pozostają przez długi czas nie upośledzone. Zainteresowania morfinisty są zwykle wyraźnie zawężone

- niekiedy wszystko przesłania jego szaleńcze pożądanie narkotyku, pogoń za jego zdobyciem i obłędny stracił przed objawami abstynencji. Dołącza się do tego zmienność nastrojów - chwilowe podniecenie po zażyciu narkotyku (paradoksalna reakcja narkomana na morfinę) i następowe okresy depresji zabarwione wyrzutami sumienia i świadomości swego upadku.

Zatrucie chroniczne morfiną doprowadza do zaburzeń czynności i zwy­rodnień narządów wewnętrznych. Uporczywe zaparcie, przewlekły nieżyt błony śluzowej przewodu pokarmowego, zmniejszenie wydzielania soków trawiennych i w związku z tym brak łaknienia prowadzi do dużego wy­chudzenia. Dochodzi również do niemocy płciowej u mężczyzn i zaburzeń miesiączkowania oraz bezpłodności u kobiet. Zmniejsza się odporność na choroby zakaźne, wypadają włosy, skóra staje się sucha, blada i cienka.

Morfinizm prowadzi zwykle do krańcowego wyniszczenia fizycznego i poważnych zmian psychicznych. Wyłącza zatem dane jednostki ze spo­łeczeństwa i zmusza do opieki nad nimi. Morfinizm czy opiiimizm (palenie opium spotykane na terenie Azji wywołuje podobne zmiany) jest, zwłasz­cza w niektórych krajach, poważnym zagadnieniem społecznym. Każdy pracownik służby zdrowia, który ma dostęp do narkotyków i możność dysponowania nimi, powinien mieć pełna świadomość odpowiedzialności, jaka na nim ciąży. Lekkomyślne szafowanie morfina, próbowanie z cie­kawości niejednokrotnie wywołuje wręcz tragiczne skutki.

Leczenie odbywa się w zakładach zamkniętych i polega na stopniowym zmniejszaniu ilości podawanej morfiny, przy równoczesnym leczeniu ogól­nym i psychoterapii. Objawy abstynencji łagodzi się insulina, AC'1'H, glikokortykosteroidami, pirogenoterapią oraz lekami kojącymi i neuro-leptycznymi, zwłaszcza pochodnymi fenotiazyny. Trzeba jednak zazna­czyć, że leczenie morfinizmu jest niesłychanie trudne. Wielu pozornie wyleczonych wraca ponownie do tego nałogu.

Morfiny nie wolno podawać niemowlętom i kobietom w ciąży, zwłasz­cza bezpośrednio przed porodem, ponieważ małe dzieci, a tym bardziej płód są specjalnie wrażliwe na morfinę. Osobom w podeszłym wieku, osłabionym i wyczerpanym, należy podawać ją bardzo ostrożnie. Kobie­tom karmiącym można, jeżeli to konieczne, podać morfinę, ponieważ praktycznie nie wydala się ona z mlekiem.

Przeciwwskazaniem do stosowania morfiny jest ostra niewydolność oddechowa, nadczynność tarczycy, tzw. „ostry brzuch" i cór pulmonule.

Działanie opium jest wynikiem działania wszystkich jego alkaloidów, głównie zaś morfiny i papaweryny. Ze względu na dużą zawartość morfiny (10%) opium działa silnie narkotycznie, przeciwbólowe, nasennie, prze-ciwkaszlowo; zmniejsza ponadto wrażliwość ośrodka oddechowego. Ze względu na zawartość papaweryny opium hamuje skurcze mięśni gładkich.

Alkaloidy izochinolinowe przeciwdziałają poza tym w pewnym stopniu depresyjnemu działaniu morfiny na ośrodek oddechowy. We wszystkich rodzajach kolki opium działa skuteczniej aniżeli sama morfina i sama papawcryna. Szczególnie silne działanie wywiera opium na przewód po­karmowy - hamuje jego skurcze i wywołuje długotrwałe zaparcia.

Zastosowa- • Lek przeciwbólowy:

nie morfiny ^) w dusznicy bolesnej i zawale mięśnia sercowego,

h) w bólach spowodowanych nowotworami, nie nadającymi się do zabiegu

operacyjnego, c) po ciężkich urazach, zmiażdżeniach, postrzałach, oparzeniach, w celu

zapobiegania wystąpieniu wstrząsu pourazowego.

• Przygotowanie farmakologiczne chorego do znieczulenia ogólnego -

w celu skrócenia okresu podniecenia i ułatwienia wystąpienia pełnej narkozy chirurgicznej.

1. Morphinum hydrochluricum - ampułki 0,01 g/l ml i 0,02 g/linl oraz substancja. Stosuje się w postaci roztworów, proszków i czopków, wstrzyknięć podskórnych oraz dożylnie., Doustnie 0,005-0,02 g jednorazowo (maksymalna dawka doustna 0,1 g/dobę), dożylnie 0,005-0,01 g jednorazowo.

2. MST Continus - siarczan morfiny, preparat o przedłużonym działaniu, tabletki 0,01, 0,03, 0,06, 0,1 i 0,2 g; stosuje się doustnie w dawkach dobranych indywidualnie w odstępach co 12 godz.

17.3.2. Kodeina

Kodeina jest alkaloidem pochodnym morfiny, występującym w opium. Na korę mózgu działa dużo słabiej od morfiny i rzadko wywołuje euforię. Wywiera silne działanie hamujące na ośrodki autonomiczne, zwłaszcza na ośrodek kaszlu.

• Jest stosowana jako lek przeciwkaszlowy w nadmiernych odruchach kaszlowych, np. w krztuścu, gruźlicy, zapaleniu opłucnej i złamaniu żeber. Wywołuje jednak, choć słabiej niż morfina, przyzwyczajenie i uzależnienie (nałóg).

A Niekiedy może powodować zaparcia, senność, wymioty, w pewnym stopniu depresję ośrodka oddechowego i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

Stosowanie kodeiny jest przeciwwskazane w astmie oskrzelowej, roz-strzeniach oskrzeli, ciąży, niedoczynności tarczycy oraz w zaburzeniach czynności nerek i wątroby.

Codeinum phosphoricum - tabletki 0,02 g; stosuje się w dawce 0,01-0,06 g dziennie co

Na podstawie znajomości wzoru chemicznego morfiny zsyntetyzowano wiele leków pochodnych o podobnych właściwościach farmakologicz­nych. Wśród tych leków niektóre odznaczają się, podobnie jak morfina, szczególnie silnym działaniem przeciwbólowym (np. oksykodon, leworfanol), inne działaniem przeciwkaszlowym, podobnie jak kodeina (etylo-morfina, hydrokodon, dekstrometorfan).

Niektóre pochodne (nalorfina, lewalorfan) o właściwościach analge-tycznych działają antagonistycznie w stosunku do morfiny i jej pochod­nych n:i n<;rnr)pl<: nddprhowv ^iintaponi/m konkurencvinv).

17.3.3. Oksykodon

Działa przeciwbólowe znacznie silniej jak morfina, wywiera jednak Działanie mniejsze działanie niepożądane - nie wywołuje wymiotów ani wzrostu napięcia mięśni gładkich.

• Oksykodon jest stosowany w bólach różnego pochodzenia oraz w Zastosowa-premedykacji. nie

l. Eucodalum - ampułki 0,01 g/l ml; stosuje się podskórnie 0,01-0,02 g jednorazowo, nie Preparaty i

przekraczając dziennej dawki 0,06 g. dawkowanie Z Scophedal inite, -forte - ampułki zawierające 0,01 g (0,02 g) oksykodonu, 0,0005

(0,001) g Ilioscyny i 0,025 g (0,05 g) efedryny; stosuje się i.m. l amp. przed zabiegiem

operacyjnym.

l 17.3.4. Leworfanol

Działa przeciwbólowe dłużej, silniej i pewniej od morfiny. Działanie Działanie niepożądane, objawy zatrucia, przeciwwskazania są takie same, jak w przypadku morfiny.

• Stosuje się go w bólach różnego pochodzenia. Zastosowa­nie

Dromoran - tabletki 0,0015 g oraz ampułki 0,002 gYl ml, czopki 0.002 g; stosuje się doustnie Preparat i 1-2 tabl. doraźnie lub co 12 godz. oraz a-.c-., i.m. 1-2 amp. lub i.v. 0,0005 g. dawkowanie

| yi7.3,5. Butprfanol

Działa 3-7 razy silniej niż morfina, przy mniejszym działaniu niepożą- Działanie danym.

• Stosowany jest w bólach o dużym i średnim nasileniu oraz w preme- Zastosowa-dykacji przed zabiegami operacyjnymi. ^nle

A Może wywoływać zaburzenia oddychania, nudności i wymioty, sen- Działanie ność, splątanie, kołatanie serca, zmiany ciśnienia tętniczego krwi. niepożądane

Butorfanol jest przeciwwskazany w ciąży, u osób z zaburzeniami od- Przeciw-dychania, w urazach czaszkowo-mózgowych oraz w zawale mięśnia ser- wskazania cowego (!).

Moradol (Beforal) - ampułki 0,002 g/l ml, stosuje się i.m. 0,001-0,004 g co 3-4 godz. oraz Preparaty i ••.. " m^.n m-> o w takim samym odstępie czasu, dawkowanie

17.6.1. Pentazocyna ^:

Działanie Działa słabiej przeciwbólowe od morfiny, ale rzadziej wywołuje le-kozależnosć. Działa również depresyjnie na ośrodek oddechowy i wywo­łuje działanie uspokajające. Nieznacznie tylko hamuje perystaltykę prze­wodu pokarmowego, zwiększa uwalnianie katecholamin, powodując wzrost ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszenie akcji serca.

Zastosowa- • Pentazocynę stosuje się w zwalczaniu silnych i średnio silnych bólów ni6 (m.in. w kolce żółciowej i nerkowej).

Działanie A Często powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszenie akcji niepożądane serca, może wywołać senność, zmęczenie, nudności, wymioty, zawroty głowy i objawy psychotyczne.

Przeciw- Pentazocyna jest przeciwwskazana w I trymestrze ciąży, w zaburzeniach wsKazania oddychania. Nie zaleca się stosowania pentazocyny w bólach zawałowych (z wyjątkiem osób z bradykardią i hipotensją).

Preparaty i Penta/ocinum (Fortral, Dolapent) tabletki 0,05 g oraz ampułki 0,03 g/l ml, stosuje się uaWKOWanie doustnie 0,05 O, l g w razie potrzeby powtarzane co 3-4 godz. (do dawki 0,6 g/dobę) oraz ,v <. , i.m. lub i.v. w takich samych dawkach maksymalnie do 0,36 g/dobę.

Syntetyczny środek narkotyczny o lOO-krotnie silniejszym od morfiny, lecz krótkotrwałym (ok. 30 min) działaniu przeciwbólowym. Silnie pobu-dza ośrodek wymiotny oraz hamuje ośrodek oddechowy. Nie wpływa na układ krążenia.

• Fentanyl stosuje się przede wszystkim w neuroleptoanalgezji oraz w Zastosowa-premedykacji przed zabiegami operacyjnymi, nie

A Może wywoływać depresję ośrodka oddechowego, bradykardię, hipo- Działanie tonie, nudności i wymioty, niepożądane

Fentanylu nie wolno stosować u kobiet w ciąży, w miastenii, hipoty- Przeciw-

wskazania

reozie, niewydolności wątroby oraz w ostrej porfiru.

Fentanyl (Ffiitaiiyl-Janssen) - ampułki 0,5 mg/10 nil, 0,1 mg/2 ml i 0,05 mg/l nil, stosuje się Preparaty i w premedykacji 0,05-0,1 mg i.m. 30 min przed znieczuleniem, we wprowadzeniu do neuro- dawkowanie leptoanalgezji i.v. 0,1-0,25 mg, następnie 0,05-0,1 mg co 30-40 min.

pf.7,2.':Alfemanyl - ^-^[ '--- ^; - •• • • • •

Wi^lSe.³1i:,!!SJ^:!,»\^'^'•';\.''• ^{; 1!} ' , . •• : . -,.-., . . . • ' ¹ , ,,

Pochodna fentanylu o podobnym, lecz trzykrotnie krótszym działaniu. Działanie Nie wywiera działania niepożądanego na układ krążenia.

• Alfentanyl stosuje się w anestezjologii (zwłaszcza w zabiegach kardio- Zastosowa-i neurochirurgicznych), nie

A Działanie niepożądane i przeciwwskazania są podobne do fentanylu (z Działanie wyjątkiem działania na układ krążenia), niepożądane

Rapifen - ampułki l mg/2 ml i 5 mg/l O ml, stosuje się i.v. w znieczuleniu krótkotrwałym PreDarat i 12-20 ng/kg m.c. oraz we wlewie kroplowym 50-100 pg/kg m.c. w ciągu 10 minut dawkowanie

'^.^T^.lŚufentanyl

Syntetyczny lek przeciwbólowy z grupy agonistów receptora opioido- Działanie wego o silnym powinowactwie do receptora mi, a słabym do delta i kappa. Bardzo dobrze rozpuszcza się w tłuszczach, co powoduje, że szybko dostaje się do tkanek. Działa 5-10 razy silniej od fentanylu i ma mniejsze od niego działanie niepożądane.

• Sufentanyl jest stosowany w monoanestezji i jako składnik znieczulenia Zastosowa-złożonego, w premedykacji oraz w leczeniu bólów pooperacyjnych, nie

Sufrnta, - forte - ampułki 0,01 mg/2 ml, 0,05 nig/10 ml, 0,05 mg/l ml i 0,25 mg/10 ml; stosuje Preparat i się i.v.. i.ni luh donosowo 0,2-0,6 ^ig/kg m.c. dawkowanie

Leki tej grupy działają przeciwbólowe) znać/nie słabiej niż narkotyczne leki przeciwbólowe, lecz są mniej niebezpieczne - nie powodują bowiem na ogół przyzwyczajenia i rzadko prowadzą do nadużywania. Leki te działają również przeciwgorączkowo oraz przeciwzapalnie i przeciwgość-cowo. Są one z tego powodu w powszechnym użyciu, a kwas acetylo­salicylowy należy do najczęściej stosowanych leków na świecie.

Szczególnie silne i korzystne działanie przeciwbólowe wywierają nie­które leki z tej grupy w bólach mięśniowych, np. lumbago, bólach sta­wowych, nerwobólach, np. rwie kulszowej czy zapaleniu ,,korzonków" nerwowych, ponieważ działają nie tylko objawowo przeciwbólowe, lecz również pr/eciwzapalnie, zmniejszając nasilenie dośrodkowych impulsów bólowych. Leki te są omówione również w rozdziale „Leki przeciw­reumatyczne".

Wśród nienarkotycznych leków przeciwbólowych możemy wyróżnić następujące grupy chemiczne, a mianowicie pochodne:

- kwasu salicylowego,

- pirazolonu,

- aniliny,

- chinoliny,

• pirymidazonu.

Leki, stosowane pod nazwami przeciwgorączkowych, nienarkolycznych przeciwbólowych lub przeciwzapalnych, stanowią bardzo liczną, często używaną grupę. Cechą pozwalającą omawiać je wspólnie pomimo pozor­nie bardzo odmiennego charakteru jest ich mechanizm działania. Wszyst­kie trzy wymienione powyżej działania są bowiem związane przyczynowo z tym samym mechanizmem, mianowicie zdolnością do hamowania syntezy prostaglandyn.

Działanie przeciwzapalne. Stan zapalny powstaje w odpowiedzi na działanie różnych czynników, jak uraz czy obecność substancji o charak­terze antygenów (np. pochodzenia bakteryjnego); uszkodzenie komórek w konsekwencji prowadzi do uwolnienia z błon komórkowych kwasu arachidonowego. Powstają z niego pochodne zwane eikosanoidami, do których należą m.in. prostaglandyny i leukotrieny. Związki te odgrywają dużą rolę w wielu funkcjach organizmu; większość procesów związanych ze stanem zapalnym jest wyzwalana bądź. nasilana przez prostaglandyny lub związki powstające przy ich syntezie.

Zahamowanie syntezy prostaglandyn zmniejsza nasilenie stanu zapal­nego, ale bez wpływu na jego przyczynę. Działanie to, zwane przeciwzapal­nym, ma więc charakter objawowy.

Działanie przeciwbólowe. Jednym z objawów stanu zapalnego jest ból, powstający w wyniku przekrwienia, drażnienia zakończeń nerwowych przez różne substancje powstające w ognisku zapalnym oraz obrzęku. Zmiany te rozwijają się z udziałem prostaglandyn; zahamowanie ich syntezy prowadzi więc do zmniejszenia reakcji bólowej.

W działaniu nienarkotycznych leków przeciwbólowych występuje praw dopodobnie również komponentu ośrodkowa ( z oun). którei mecham/m n k, jest całkiem jasny. Komponenta ta ma niejednakowe znaczenie w d/i.ihmm różnych leków.

NIENARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE l PRZECIWGORĄCZKOWE

Przeciwbólowe działanie nienarkotycznych leków przeciwbólowy us ,<-••• znacznie słabsze niż leków z grupy morfiny i ogranicza się cłu 1,1 somatycznej bólu. Leki te nie powodują więc euforii i nie gro/a he/po-^ -•-! nio uzależnieniem. Są skuteczne w bólach o nieznacznym lub imu.ii kowanym nasileniu, zwłaszcza wychodzących z tkanek powłokom, i podporowych. Bóle takie są związane ze stanem zapalnym. W hol,,i powodowanych przez skurcz mięśni gładkich omawiane leki s.i ;i>.' skuteczne.

Działanie przeciwgorączkowe. Ośrodek termoregulacji Litrzymtiic i. ;

peraturę ciała na określonym poziomie poprzez regulacje s/croko-'> naczyń skórnych i wydzielania potu. Jeśli temperatura przeki"oc/\ n stawiony" poziom, wówczas dzięki rozszerzeniu naczyń skórnych i \s/i. towi wydzielania potu nastąpi wzmożenie promieniowania i p;iro'A,iip prowadzące do spadku temperatury. Obniżenie temperatury spo^.Hii!.. reakcję odwrotną.

W tzw. gorączce ośrodkowej, temperatura, którą utr/yniiiic o^iiKi termoregulacji, ulega podwyższeniu. Tak dzieje się np. w prA-bu zakażeń bakteryjnych i wirusowych. W ..ustawianiu" leriTiorc^ukilut.. podwzgórzowego biorą udział eikosanoidy, zwłaszcza prostaHhini.i¹,!,, leki, hamujące ich syntezę obniżają więc temperaturę w gorąc/ce i.,n'( kowej. W przeciwieństwie do tego, w gorączce obwodowej iKf-.irpih zwiększenie produkcji ciepła skutkiem nasilenia spalań tkankow\di i -,'> dki przeciwgorączkowe nie są tu skuteczne. Gorączka taka wystcpiiK i w zatruciach niektórymi związkami chemicznymi. Obniżyć teni|u'i ;i». w tym przypadku można poprzez zmniejszenie spalań tkankowych hik działa np. chinina.

Leki przeciwgorączkowe powodują obniżenie podwyżs/one) lcmp> .•s ;' ry do wartości normalnej, nie działają natomiast hipotermic/me. l/n 1';

powodują obniżenia temperatury poniżej wartości prawidłowe;

Prostaglandyny są odpowiedzialne ya wytwarzanie bariery śluzowej, chroniącej błonę siu.ow^ .o^dl<->

id uszkodzeniem przez kwas solny. Leki hamujące syntezę prostaglan-i mogą powodować nadżerki blony śluzowej zolądka i krwawieniu ałanie to me Jest Jednakowe d/a wszystkich przedstawicieli tej gru-zwykle Jednak Jest proporcjonalne do siły działania przeciwzapaf-3.

Pałanie antyagregacyjne. Zahamowanie syntezy tromboksanów, do •ego dochodzi poprzez zahamowan/e aktywności lego samego enzymu v przypadku prostaglandyn, powoduje uniemożliwienie zlepiania 'ne inek płytkowych (agregację) i zapobiega powstawaniu zakrzepów. To /agregacyjne działanie ma znaczenie zwłaszcza w chorobie niedo-iennej serca.

'hoć z przedstawionych powyżej faktów wynika, że leki nienarkotyczne sciwbólowe, przeciwgorączkowe i niesteroidowe przeciwzapalne stano-. jedną grupę, jednak w praktyce rozgranicza się preparaty stosowane wnie dla obniżenia temperatury ciała i likwidacji bólu od środków sowanych głównie jako przeciwzapalne. Te ostatnie działają zwykle mężnie silniej i powodują więcej działań niepożądanych. Nie należy ich >sować w banalnych dolegliwościach.

Walka z bólem jest wprawdzie ważnym zadaniem służby medycznej, inak nie oznacza to, że leki przeciwbólowe mogą być stosowane bez graniczeń. Nienarkotyczne leki przeciwbólowe nie są lekami obojętnymi ''stosowane w nadmiarze mogą powodować wiele groźnych dla organizmu iburzeń. Leki te są na ogół powszechnie dostępne, często można je kupić ' kioskach. Dlatego są bardzo często stosowane na własną rękę przez horych. Najczęstszą przyczyną nadużywania są banalne dolegliwości, jak >ółe głowy, bóle stawów, bóle w przebiegu miesiączki. Leki te me powodują zależności w ścisłym tego słowa znaczeniu, jednak osoby -ladużywające ich po zażyciu środka przeciwbólowego często czują się lepiej, mają lepszy nastrój nie związany z ustąpieniem bólu; po pewnym czasie zaczynają zażywać te leki nie tylko w celu zlikwidowania bólu, ale aby „lepiej się poczuć". Chorzy zażywają nieraz wręcz fantastyczne ilości leku — znane są przypadki zażywania ponad 240 tabletek przeciw­bólowych na dobę. Nie może to oczywiście pozostawać bez wpływu na organizm, to też u tych osób często rozwijają się groźne uszkodzenia.

Konsekwencje nadużywania leków przeciwbólowych. Wcześniej wspo­mniano o uszkodzeniach błony śluzowej żołądka, związanych z hamowa-niem syntezy prostaglandyn. Oprócz tego. cała grupa omawianych leków jest „oskarżana" o powodowanie charakterystycznych uszkod/eń nerek, znanych pod nazwą nerki analitycznej.

Pod nazwą nerki analgetycznej rozumiane jest uszkodzenie miązs/u nerkowego z martwicą brodawek nerkowych i ro^plemem tkanki śród miąższowej, rozwijające się w przebiegu wieloletniego nadużywania nie-narkotycznych leków przeciwbólowych. Początkowo działanie to przypi­sywano fenacetynie, ostatnio jednak coraz częściej przedstawiane s.i dowody, że jest ono powodowane przede wszystkim przez inne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, hamujące syntezę prostaglandyn. Minio bowiem wycofania fenacetyny z obrotu w wielu krajach, zmiany tego typu obserwowane są tam nadal. Przypuszcza się jednak, że najsilniej uszkadza­jąca działają leki złożone, zawierające fenacetynę i inny lek przeciwbólowy.

Zespół nerki analgetycznej występuje często; w niektórych krajach kilka procent populacji wykazuje zmiany w nerkach wiązane z nadużywaniem leków przeciwbólowych.

Obowiązkiem fachowego pracownika służby zdrowia jest zapobieganie tego rodzaju przypadkom. Ważne jest, by leki te hyly stosowane jedynii' wtedy, kiedy są niezbędne oraz, aby chory zażywający je był poddany właściwemu leczeniu, które usunie przyczynę bólu. Stosowanie leków przeciwbólowych nie jest leczeniem. Likwiduje ono wyłącznie dolegliwości. zaś proces chorobowy przebiega bez zmian. Należy również we właściwy sposób przedstawiać chorym szkodliwość stosowania bez umiaru leków przeciwbólowych oraz uświadamiać ich o tym, że tylko właściwe leczenie jest prawidłowym postępowaniem. Natomiast sporadyczne zażycie leku przeciwbólowego nie powoduje większego zagrożenia. Szkodliwość leków z tej grupy nie powinna więc być przyczyną odmawiania ich chorym w uzasadnionych sytuacjach.

Nienarkotyczne leki przeciwbólowe można podzielić na trzy urur> pochodne kwasu salicylowego, pochodne paraaminofenolu oraz pochodne fenylopirazolonu.

Pochodne kwasu salicylowego

Pochodne kwasu salicylowego (salicylany) są najstarszą grupa leko\\ o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym;

przetwory kory wierzbowej i owocu maliny stosowane od dawna jako

-

8.1.1. Pochodne kwasu salicylowego

Sitli(.'yl;in sodowy

Salicylan sodowy jest stosowany głównie jako lek przeciwgośćcowy, zwłaszcza w ostrej postaci gośćca (patrz „Leczenie choroby reumatycz­nej").

Kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy działa silniej przeciwgoraczkowo, napotnie i przeciwbólowe od salicylanu sodu. Działa poza tym dłużej i mniej drażni przewód pokarmowy. Jest stosowany jako lek w przeziębieniu, ponieważ rozszerza naczynia skórne, działa napotnie oraz hamuje powstawanie prostaglandyn. Jest stosowany również jako lek przeciwgorączkowy, prze­ciw bólom głowy oraz reumatycznym bólom mięśni, stawów i nerwów -w postaci tabletek.

Lek ten drażni błonę śluzową żołądka i może uczynnić wrzody żołądka i dwunastnicy. Stosuje się go często z dodatkiem środków neutralizujących kwas solny, np. preparat Calcipiryna zawiera dodatek węglanu wapnio­wego, Asprocol - kwasu aminooctowego, Polopiryna S - kwasu cytry­nowego i węglanu wapniowego, Polopiryna C - kwasu askorbowego. Do lecznictwa wprowadzono również preparaty kwasu acetylosalicylowego w postaci tabletek dojelitowych, które nie drażnią błony śluzowej żołądka.

Ostatnio pojawiły się w stosunku do kwasu acetylosalicylowego nowe zastrzeżenia. Przede wszystkim u osób z odpowiednią predyspozycją może wywołać astmę aspirynozależną. Ponadto, co jest szczególnie ważne zwła­szcza u dzieci, może wywołać tzw. zespół Reye'a (encefalopatia, stłuszcze-nie wątroby i in.). Zespół ten pojawia się częściej u dzieci, głównie poniżej 3 roku życia, szczególnie u tych, które w niedalekiej przeszłości przeszły choroby wirusowe, a zwłaszcza grypę azjatycką. Z tego powodu uważa się, że u dzieci kwas acetylosalicylowy należy zastępować paracetamolem.

Spośród innych związków salicylowych najczęściej jest stosowany sa-licylamid. Odznacza się małą toksycznością, nie ma również przykrego smaku polopiryny. Działa silnie przeciwbólowe, a słabiej przeciwgoracz­kowo i przeciwzapalnie od polopiryny.

8.1.2. Pochodne pirazolonu l

Pochodne pirazolonu są najsilniejszymi nienarkotycznymi lekami prze­ciwbólowymi. Działają one również silnie przeciwgoraczkowo, uspokaja­jąco, przeciwzapalnie i przeciwgośćcowo, przeciwprzesiękowo i spazmo-litycznie. Związki te są toksyczne (są truciznami protoplazmatycznymi) i wywołują niekiedy, zwłaszcza przy dłuższym stosowaniu, uszkodzenie szpiku, prowadzące nawet do agranulocytozy.

---