POMIAR CIŚNIENIA KRWI
-Ciśnienie tętnicze to ciśnienie wywierane przez krew na ścianki tętnic, przy czym rozumie się pod tą nazwą ciśnienia w największych tętnicach, np. w tętnicy ramiennej.
-Jest ono znacznie wyższe, niż ciśnienie krwi wywierane na ścianki żył (które nie ma istotnego klinicznie znaczenia).
-Ciśnienie krwi ulega ustawicznym zmianom zarówno długookresowym (co związane jest z wiekiem, stanem zdrowia itp.), średniookresowym (zależnie od pory doby, aktywności, stanu psychicznego, spożytych używek itp.) jak i krótkookresowym (w obrębie cyklu pracy serca).
-W momencie skurczu serca, kiedy porcja krwi wypychana jest z serca do aorty, w tętnicach panuje najwyższe ciśnienie wynoszące zazwyczaj u zdrowego dorosłego człowieka od ok. 90 do 135 mmHg (zazwyczaj 110-130); w chwili rozkurczu - jest najniższe, np. od ok. 50 do 90 mmHg (zazwyczaj 65-80).
-Dzięki takim właściwościom układu sercowo - naczyniowego wyróżniamy:
-ciśnienie skurczowe i rozkurczowe.
-W niektórych publikacjach można spotkać się z określeniem górne i dolne ciśnienie krwi. Jest to nic innego jak ciśnienie skurczowe (górne) i rozkurczowe (dolne).
-W praktyce medycznej, do oceny stanu zdrowia badanej osoby istotna jest wartość zarówno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego.
-RR (lub BP - blood pressure ) = 120/80 mmHg - takie oznaczenie stosuje sie do zapisania wartości ciśnienia krwi u pacjenta z ciśnieniem 120/80.
-Skrót RR oznacza Riva - Rocci (dla uczczenia włoskiego lekarza, który jako pierwszy skonstruował aparat do mierzenia ciśnienia).
Metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi:
− metodę bezpośrednią; jest to inwazyjna metoda, polegająca na umieszczeniu igły lub cewnika w świetle tętnicy i połączeniu ich z kalibrowanym przetwornikiem ciśnienia
− metodę pośrednią; nieinwazyjna, bezkrwawa metoda, polegająca na wywieraniu przez mankiet zmiennego ciśnienia na zewnętrzną ściankę tętnicy tak długo, a dojdzie do zrównania się ciśnienia w mankiecie z ciśnieniem wewnątrz tętnicy.
Pośrednia metoda
Pośrednia metoda pomiaru ciśnienia tętniczego krwi występuje w dwóch odmianach w zależności od tego, czy pomiar wykonywany jest na podstawie całkowitego zamknięcia tętnicy, czy w czasie ciągłego przepływu krwi przez tętnice.
Kryterium całkowitego zamknięcia tętnicy polega na napompowaniu mankietu powyżej ciśnienia skurczowego; następnie obniżając stopniowo ciśnienie powietrza w mankiecie staramy się różnymi metodami ustalić moment ponownego przepływu krwi poniżej uciskającego mankietu.
Możemy tutaj wymienić następujące metody: osłuchowa, palpacyjna, napływowa, pletyzmograficzna, sfigmograficzna, ultradźwiękowa.
Wszystkimi tymi metodami można oznaczyć ciśnienie skurczowe, natomiast ciśnienie rozkurczowe metoda osłuchową, ultradźwiękową i pletyzmograficzną.
Charakterystyka metody osłuchowej
Metoda osłuchowa jest standardową, powszechnie stosowaną metodą pośrednią mierzenia ciśnienia krwi.
Aparat pomiarowy, który nazywa się sfigmomanometrem składa się z manometru, mankietu oraz urządzenia pompującego i upuszczającego powietrze.
W czasie pomiaru RR (BP) wysłuchuje się tzw. tony Korotkowa, można wyróżnić 5 faz:
I faza - pojawianie się słabych tonów o charakterze stuków, których głośność stopniowo wzrasta w miarę upuszczania powietrza z mankietu,
II faza - tony przybierają charakter szmeru lub świstu,
III faza - tony stają się ”chropawe” i ich intensywność wzrasta,
IV faza - oznacza moment, gdy tony nagle ulegają ściszeniu, stają się miękkie, dmuchające, stłumione,
V faza - oznacza poziom ciśnienia, przy którym słyszy się ostatni ton, po którym następuje całkowite zniknięcie tonów (cisza).
Ciśnienie skurczowe - odpowiada pierwszemu słyszalnemu tonowi Korotkowa, czyli I fazie.
Ciśnienie rozkurczowe - u dzieci przypada na IV fazę (ściszenie) tonów Korotkowa, a u dorosłych na V fazę (znikniecie) tonów Korotkowa.
W razie słabej słyszalności tonów Korotkowa można wzmocnić ich głośność następująco:
a. po założeniu mankietu pacjent unosi ramię nad głowę, następnie opuszcza je i dopiero wtedy pompujemy mankiet i mierzymy ciśnienie krwi w sposób zwykły.
b. po napompowaniu mankietu pacjent zaciska i otwiera dłoń kilka razy, po czym odbywa się pomiar.
Poprawne wykonywanie pomiaru ciśnienia w oparciu o wysłuchiwanie tonów Korotkowa, powinno przebiegać następująco:
1. Uprzedzenie pacjenta, że w czasie pomiaru odczuje ucisk mankietu napompowanego powietrzem
2. Ułożenie ramienia pacjenta w pozycji poziomej (wygodnie podpartego na poziomie serca, czyli środkowej części mostka)
3. Założenie mankietu w taki sposób, żeby jego środek przypadał na tętnice ramieniową, a wiec po wewnętrznej stronie ramienia. Dolny brzeg mankietu winien znajdować się 1-2 cm powyżej dołu łokciowego
4. Przyłożenie lejka fonendoskopu w miejscu maksymalnego tętnienia tętnicy ramieniowej w zgięciu łokciowym
5. Szybkie napompowanie mankietu
6. Powolne upuszczanie powietrza z mankietu z szybkością 2-3 mmHg/s
7. Oznaczenie ciśnienia skurczowego w momencie wysłuchania dwóch pierwszych następujących bezpośrednio po sobie tonów Korotkowa,
8. Oznaczenie ciśnienia rozkurczowego w momencie ściszenia tonów Korotkowa (IV faza) u dzieci i w momencie zniknięcia tonów Korotkowa (V faza) u dorosłych.
9. Szybkie wypuszczenie powietrza z mankietu przy pełnym otwarciu zaworu
10. Zanotowanie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego z zaznaczeniem ramienia na którym dokonano pomiaru.
Dodatkowe zalecenia:
Pomiar ciśnienia krwi winien być wykonany w ciepłym i cichym pomieszczeniu
Przed pomiarem pacjent winien wypocząć 3-5 min. w pozycji leżącej, albo siedzącej
Przerwa pomiędzy pomiarami winna wynosić co najmniej 1-2 minuty, w celu uzyskania całkowitego spływu krwi żylnej
W przypadku braku V fazy tonów Korotkowa ciśnienie rozkurczowe należy określać na podstawie IV fazy tonów Korotkowa
Ciśnienie krwi wykazuje indywidualne wahania w zależności od pory dnia, posiłku, niepokoju, napięcia, reakcji obronnej, palenia tytoniu, temperatury, pory roku
Jeżeli ciśnienie jest wyższe na którejś ręce (różnica powyżej 10mmHg) pomiary ciśnienia wykonuje się na ramieniu wykazującym wyższe ciśnienia.
W pozostałych przypadkach zazwyczaj mierzy się ciśnienie na ręce niedominującej
Źródła błędów:
Nie wycentrowanie środka mankietu na tętnicę ramieniową jest przyczyną zawyżenia wyników pomiaru
Luźne założenie mankietu jest przyczyną wyższych wyników pomiaru
Uniesienie ramienia z mankietem powyżej poziomu serca obniża wynik pomiaru ciśnienia krwi.
Obniżenie ramienia poniżej poziomu serca podwyższa wynik pomiaru.
Fakt ten tłumaczy się ciśnieniem hydrostatycznym, albo efektem grawitacji.
Jeżeli pomiar ciśnienia krwi odbywa się w pozycji leżącej pacjenta, wtedy ramię ułożone wzdłuż klatki piersiowej jest ściśle na poziomie serca i ta pozycja nie wymaga korekty w ułożeniu ramienia
Gdy pacjent siedzi i opiera ramię na blacie stołu, wtedy ramię powinno znajdować się nieco wyżej niż nadgarstek
Gdy nie można ułożyć ramienia na poziomie serca, wtedy otrzymany wynik ciśnienia krwi należy skorygować:
-na każdy 1 cm uniesienia ramienia powyżej poz. serca należy do uzyskanego wyniku pomiaru dodać 0.8 mmHg
-na każdy 1 cm obniżenia ramienia poniżej poz. serca należy do uzyskanego wyniku pomiaru odjąć 0.8 mmHg;
Zimny fonendoskop lub zimne ręce mierzącego powodują podwyższenie wyników pomiaru
Zbyt silne uciskanie tętnicy lejkiem fonendoskopu sprawia, że tony Korotkowa są słyszalne poniżej ciśnienia rozkurczowego (zaniża ciśnienie rozkurczowe)
Zbyt wysokie pompowanie mankietu np. do 300 mmHg, wywołuje ból, niepokój pacjenta i podwyższa wyniki pomiaru
Zbyt szybkie upuszczanie powietrza z mankietu zwłaszcza u chorych z wolną czynnością serca jest przyczyną błędu systematycznego polegającego na zaniżaniu ciśnienia skurczowego i zawyżaniu ciśnienia rozkurczowego
Zbyt wolne spuszczanie powietrza z mankietu może powodować zastój krwi żylnej w kończynie poniżej mankietu i wzrost ciśnienia rozkurczowego
Dlatego zaleca się aby powietrze z mankietu upuszczać z szybkością 2 mmHg/s;
Ciśnienie może być zawyżone jeżeli:
- do 30 minut wcześniej wypalono papierosa
- godzinę wcześniej wypito kawę lub napój zawierający kofeinę
- do 3 godzin wcześniej wypito alkohol
- przy wypełnionym pęcherzu moczowym
Ciśnienie może być zaniżone,:
-Gdy pacjent do 2 godzin wcześniej zjadł obfity posiłek
W przypadku gdy czynność serca jest niemiarowa dokładne oznaczenie ciśnienia nie jest możliwe, ponieważ zarówno rzut skurczowy serca jak i ciśnienie krwi zmieniają się z uderzenia na uderzenie serca
Jeżeli występują liczne skurcze przedwczesne, albo migotanie przedsionków należy pomiar ciśnienia krwi powtarzać i wyliczyć średnią z co najmniej 3 pomiarów
Ciśnienie skurczowe wylicza się jako średnia z serii I fazy, a ciśnienie rozkurczowe jako średnia z serii zarejestrowanych IV i V fazy tonów Korotkowa
Wynik pomiaru ciśnienia krwi w takich przypadkach jest przybliżony
Zastosowanie u osób otyłych zwykłych mankietów, które w stosunku do ich obwodu ramienia są za małe daje fałszywe wyniki pomiarów (tzw. nadciśnienie mankietowe)
Dlatego u osób otyłych należy mierzyć obwód ramienia i przestrzegać zasad dobierania mankietów i posługiwać się specjalnym mankietem o długości 35 cm i 42 cm
Nie poleca się u osób otyłych mierzyć ciśnienia krwi na przedramieniu, ponieważ otrzymuje się wyniki ciśnienia rozkurczowego fałszywie wysokie;
U chorych w stanie wstrząsu tętnienie tętnicy ramieniowej jest zmniejszone lub nieobecne, a tony Korotkowa słabo słyszalne lub niesłyszalne
Dlatego oznaczenie ciśnienia krwi chorych we wstrząsie metoda osłuchową często jest niemożliwe lub jego wartości są znacznie zaniżone
Do oznaczania ciśnienia krwi we wstrząsie, należy używać metody ultradźwiękowej, oscylometrycznej, sfigmooscylograficznej lub bezpośredniej
CIŚNIENIE W TRAKCIE WYSIŁKU
W trakcie dynamicznego wysiłku ciśnienie skurczowe - rośnie proporcjonalnie do obciążenia, a rozkurczowe nie zmienia się lub może o 20% wzrosnąć lub nieznacznie (o 10%) spaść - taka jest prawidłowa reakcja.
W trakcie statycznego (izometrycznego) wysiłku - zarówno ciśnienie skurczowe, jak i rozkurczowe rośnie.
W chorobach układu krążenia w trakcie wysiłku nieprawidłowa reakcja to:
Podwyższone ciśnienie - zarówno skurczowe jak i rozkurczowe
Obniżone - brak wzrostu lub spadek ciśnienia skurczowego
W niewydolności serca - spadek ciśnienia
Ciśnienie po wysiłku
U zdrowych osób po zakończeniu wysiłku ciśnienie tętnicze opada do wartości niższych niż przed podjęciem wysiłku.
Z kolei tym okresie czasu u pacjentów z miażdżycą, chorobą niedokrwienną serca może dojść do przejściowego niedotlenienia mięśnia sercowego na skutek spadku ciśnienia perfuzji.
Podwyższone ciśnienie utrzymuje się przez dłuższy czas po zakończeniu wysiłku
TĘTNO
Tętnem nazywamy faliste odkształcenie tętnicy podczas skurczu serca.
Skurcz komór serca powoduje powstanie tzw. fali tętna w tętnicach.
Częstością tętna nazywamy ilość uderzeń serca na minutę.
U dorosłych ilość uderzeń na minutę wynosi ok. 60-80.
U dzieci: 90-140/minutę.
POMIAR TĘTNA
Dokonuje się go na tętnicach powierzchniowych, najczęściej tętnicy promieniowej, choć także na innych tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu -tętnicy szyjnej zewnętrznej, ramiennej, udowej, podkolanowej, skroniowej i grzbietowej stopy.
Technika badania sprowadza się do uciśnięcia tętnicy w miejscu, w którym leży bezpośrednio pod skórą czubkami dwóch palców.
Do badania tętna nie stosuje się kciuka, ponieważ w ten sposób można pomylić tętno badanego z własnym.
W czasie mierzenia pulsu zwraca się uwagę na cechy tętna, którymi są:
-częstotliwość (ilość wyczuwanych uderzeń w ciągu minuty), której wartości prawidłowe zależą głównie od wieku.
W czasie badania na uwadze należy mieć, że nie powinno się badać tętna po wysiłku fizycznym (jeśli interesuje nas tętno spoczynkowe, po dużym wysiłku fizycznym częstotliwość może nawet przekraczać 200 uderzeń/min.) lub w stanie przeżyć emocjonalnych. Tętno może być częste lub rzadkie.
Przeciętna częstotliwość tętna waha się w zależności od wieku i wynosi około:
u płodu: 110-150/min
u niemowląt: 130/min
u dzieci: 100/min
u młodzieży: 85/min
u dorosłych: 70/min
u ludzi starszych: 90/min
Nazewnictwo
-miarowość - tętno jest miarowe (pulsus regularis) jeśli wszystkie uderzenia wykazują jednakową siłę, a odstępy między nimi są jednakowe, w przeciwnym razie mówimy o tętnie niemiarowym (pulsus irregularis);
-wypełnienie - określa wysokość fali tętna i zależy od wypełnienia tętnicy krwią, co z kolei zależy od rzutu serca. Tętno może być wysokie (duże) (pulsus altus, pulsus magnus), małe (niskie, pulsus parvus), nitkowate, równe (pulsus equalis), nierówne i dziwaczne (pulsus paradoxus);
-napięcie - cecha tętna będąca wyrazem ciśnienia tętniczego. Tętno może być twarde (pulsus durus), miękkie (pulsus mollis) bądź dwubitne (dwubitne - tętno z dwoma wierzchołkami w części skurczowej związane z różnymi zaburzeniami pracy zastawki aortalnej).
-chybkość - zależy od szybkości wypełniania się tętnicy i zapadania jej światła w okresie jednego cyklu serca. Zależy od prędkości przepływu krwi i podatności ściany tętnic. Tętno może być chybkie (pulsus celer) lub leniwe (pulsus tardus).
Patologia
tętno dwubitne. tętno dykrotyczne, med. tętno bliźniacze, tętno dwubitne, rodzaj tętna z pojawiającymi się przedwczesnymi pobudzeniami, poprzedzającymi rytm podstawowy pracy serca, co wskazuje na zaburzenia w pracy serca.
Występuje też w kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu, w wadzie złożonej mitralnej, w tamponadzie serca, ciężkiej niewydolności serca, we wstrząsie hipowolemicznym, w niektórych zaburzeniach rytmu
tętno twarde, małe i leniwe (pulsus tardus, parvus, mollis) występuje w zwężeniu zastawki aortalnej
tętno chybkie, twarde i duże (pulsus celer, altus, durus) występuje w niedomykalności aortalnej (tzw. tętno taranowe lub tętno Corrigana)
tętno nitkowate (szybkie, małe, miękkie; pulsus filiformis, pulsus parvus, frequens, mollis) występuje we wstrząsie, czasem w gorączce
tętno dziwaczne (paradoksalne), polegające na nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego podczas wdechu (więcej niż o 10 mm Hg), występuje w tamponadzie serca, zaciskającym zapaleniu osierdzia, masywnej zatorowości płucnej, wstrząsie, astmie, ciężkiej POCHP
tętno naprzemienne występuje w niewydolności lewokomorowej
zjawisko deficytu tętna występuje w szybkim migotaniu przedsionków lub licznych dodatkowych pobudzeniach komorowych (pulsus intermittens)
TAMPONADA SERCA
Tamponada serca - stan nagłego zagrożenia życia, w którym dochodzi do przedostania się krwi do jamy osierdzia lub wypełnienia jamy osierdzia innym płynem powodującego utrudnienie napełniania jam serca krwią podczas rozkurczu.
Ze względu na znacznie mniejszą grubość i podatność mechaniczną ściany komory prawej w porównaniu do ściany komory lewej, utrudnienie rozkurczu dotyczy w głównej mierze serca prawego.
Tamponada może wystąpić w wyniku pęknięcia ściany w przebiegu zawału mięśnia sercowego, zapalenia osierdzia lub na skutek urazu.
W wyniku powstania tamponady dochodzi do ostrej niewydolności prawokomorowej serca oraz zmniejszenia objętości wyrzutowej serca i wstrząsu kardiogennego.