n a d c i ś n i e n i e

Przewodnik

Lekarza

65

Nastêpnych kilkadziesi¹t lat nie

przynios³o nowych rozwi¹zañ tech-
nicznych. Dopiero w latach 60. XX w.
wprowadzono metody monitorowania
ciœnienia, które pozwoli³y na nowe
spojrzenie na diagnostykê i leczenie
nadciœnienia. Metody te polegaj¹ b¹dŸ
na inwazyjnym ci¹g³ym pomiarze,
b¹dŸ na automatycznym poœrednim
nieci¹g³ym zapisie ciœnienia krwi. Au-
tomatyczna rejestracja ciœnienia od lat
80. XX w. ulega sta³emu rozwojowi
i staje siê stopniowo wiod¹c¹ metod¹
diagnostyczn¹, badawcz¹ i kontrolu-
j¹c¹ skutecznoœæ terapii nadciœnienia.
Ci¹g³e pomiary metod¹ krwaw¹ nie
znajduj¹ szerszego zastosowania ze
wzglêdu na sw¹ inwazyjnoœæ, a ci¹g³e
pomiary nieinwazyjne – Finapres
i Portapres – s¹ ograniczone wysoki-
mi kosztami i mo¿liwoœciami tech-
nicznymi aparatury.

Tradycyjny pomiar
ciśnienia krwi

Pomimo wprowadzenia automa-

tycznych ca³odobowych oraz ci¹-
g³ych nieinwazyjnych metod pomia-
ru, tradycyjny pomiar ciœnienia sta-

nowi nadal podstawê diagnostyki
nadciœnienia têtniczego. Stanowi
o tym jego dostêpnoœæ i mo¿liwoœæ
szerokiego stosowania – zarówno
w codziennej praktyce, jak i w bada-
niach epidemiologicznych, du¿ych
badaniach klinicznych oraz w ocenie
leczenia hipotensyjnego. Na podsta-
wie wyników pomiarów tradycyj-
nych, we wszystkich publikowanych
zaleceniach, ustalony jest podzia³
wartoœci ciœnienia na prawid³owe
i przekraczaj¹ce normê.

Przez tradycyjny pomiar ciœnie-

nia

têtniczego rozumiemy pomiar

wykonywany manometrem rtêcio-
wym lub sprê¿ynowym, z zastosowa-
niem os³uchiwania têtnicy metod¹
Korotkowa. Metoda ta polega na de-
tekcji tonów pojawiaj¹cych siê
w czasie stopniowego zmniejszania
ciœnienia w gumowym mankiecie za-
³o¿onym wokó³ ramienia. Ciœnienie
skurczowe odpowiada wysokoœci
s³upa rtêci lub poziomu wskazówki
manometru sprê¿ynowego, przy któ-
rym pojawia siê pierwszy ton – jest
to I faza Korotkowa. Nastêpne 3 fa-
zy – II, III i IV – polegaj¹ na naprze-
miennym wystêpowaniu cichych –

fazy II i IV oraz ponownie g³oœnych
– faza III – tonów. Wartoœci ciœnienia
rozkurczowego odpowiadaj¹ ca³ko-
witemu znikniêciu tonów – jest to fa-
za V. W niektórych stanach przebie-
gaj¹cych z kr¹¿eniem hiperkinetycz-
nym – takich jak ci¹¿a, nadczynnoœæ
tarczycy, stany gor¹czkowe, du¿y
wysi³ek fizyczny, faza V nie wystê-
puje, gdy¿ tony s³yszalne s¹ do war-
toœci zerowych. Jako poziom ciœnie-
nia rozkurczowego przyjmuje siê
wówczas pocz¹tek IV fazy.

Interpretacja wyników pomiarów

tradycyjnych stanowi istotny pro-
blem, a b³êdy mog¹ powodowaæ nie-
w³aœciw¹ diagnozê i terapiê. Od wie-
lu lat wysuwane s¹ zastrze¿enia do-
tycz¹ce wartoœci diagnostycznej
pomiarów tradycyjnych. Zastosowa-
nie metody Korotkowa, pomimo po-
zornej prostoty i ³atwoœci wykonania,
wi¹¿e siê z mo¿liwoœci¹ pope³nienia
licznych b³êdów. Wynikaj¹ one prze-
wa¿nie z nieprzestrzegania podsta-
wowych zasad prawid³owego pomia-
ru, co poci¹ga za sob¹ fa³szyw¹ in-
terpretacjê uzyskanego wyniku.
Z tego wzglêdu wskazówki dotycz¹-
ce w³aœciwego pomiaru ciœnienia
sfigmomanometrem s¹ regularnie po-
wtarzane w zaleceniach miêdzynaro-
dowych i krajowych towarzystw nad-
ciœnieniowych.

B³êdy pope³niane przy tradycyj-

nych pomiarach ciœnienia mog¹ wy-
nikaæ z kilku przyczyn:
1) wadliwego funkcjonowania mano-

metru – wynika st¹d koniecznoœæ
okresowej kalibracji urz¹dzenia;

2) b³êdów metodycznych wynikaj¹-

cych z nieprzestrzegania zasad
prawid³owego pomiaru, które
przedstawiaj¹ siê nastêpuj¹co:

3 dolny brzeg prawid³owo za³o¿one-

go mankietu powinien znajdowaæ
siê ok. 3 cm powy¿ej zgiêcia ³ok-
ciowego i miejsca os³uchiwania
têtnicy,

3 ramiê z za³o¿onym mankietem po-

winno znajdowaæ siê na poziomie
serca,

3 ramiê powy¿ej miejsca za³o¿enia

mankietu nie mo¿e byæ uciœniête
przez czêœci garderoby,

3 powietrze z mankietu powinno byæ

wypuszczane z prêdkoœci¹ powo-
duj¹c¹ spadek s³upa rtêci lub ob-
ni¿enie wskazówki manometru
o 2–3 mmHg/s,

Marek Kabat

Metody pomiaru
ciśnienia krwi

– uwagi praktyczne

Pierwszy opisany pomiar ciśnienia krwi pochodzi z 1773 r.
Stephen Hales wprowadził do tętnicy konia miedzianą rurkę
stwierdzając, że krew wypełnia ją do różnej wysokości w za-
leżności od położenia, czynności oddechowej i ruchów zwie-
rzęcia. Był to zatem jednocześnie pierwszy pomiar ciśnienia
i pierwsza obserwacja jego zmienności. Rzeczywisty postęp
przyniosły metody pośrednie pomiaru ciśnienia, datujące się
od II połowy XIX wieku. Powstawały wówczas kolejne wer-
sje sfigmomanometru, dzięki którym można było rejestro-
wać wartości ciśnienia skurczowego. Jednak dopiero man-
kiet połączony z aparatem rtęciowym, skonstruowany przez
Riva-Rocci w 1896 r. znalazł zastosowanie kliniczne. Jego
pełne wykorzystanie stało się możliwe po opisaniu w 1905 r.
przez rosyjskiego lekarza Mikołaja Korotkowa tonów wystę-
pujących w czasie osłuchiwania tętnicy promieniowej przy
stopniowym zwalnianiu ucisku. Metoda ta pozwoliła ozna-
czać zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe ciśnienie krwi
i do dzisiaj stanowi standard – zarówno w codziennej prak-
tyce, jak i w badaniach naukowych.

n a d c i ś n i e n i e

Przewodnik

Lekarza

66

3 mankiet powinien byæ nape³niany

powietrzem do odpowiedniej wy-
sokoœci ciœnienia – wystarczaj¹ce
jest nape³nienie do poziomu ok. 30
mmHg

powy¿ej

palpacyjnie

stwierdzanego momentu znikniê-
cia pulsu – nape³nienie mankietu
do zbyt wysokich wartoœci ciœnie-
nia wywo³uje ból i zwi¹zan¹ z nim
reakcjê presyjn¹,

3 nale¿y zwracaæ uwagê na mo¿li-

woœæ wyst¹pienia tzw. przerwy
os³uchowej – jej przeoczenie mo-
¿e powodowaæ zani¿enie wartoœci
ciœnienia skurczowego nawet o kil-
kadziesi¹t milimetrów s³upa rtêci;

3) niedostosowania szerokoœci man-

kietu do obwodu ramienia pacjen-
ta – gumowa czêœæ mankietu po-
winna obejmowaæ powy¿ej 3/4 ob-
wodu ramienia. B³¹d najczêœciej
polega na stosowaniu standardowe-
go mankietu u osób oty³ych. Wyni-
ki pomiaru s¹ w takim przypadku
istotnie zawy¿one w stosunku do
rzeczywistych. Odwrotna sytuacja
– zbyt szeroki mankiet u osób bar-
dzo szczup³ych – powoduje uzy-
skanie wartoœci ciœnienia zani¿o-
nych. Przewa¿nie nie dysponuje siê
mankietami odpowiedniej szeroko-
œci i powinno siê stosowaæ prze-
liczniki okreœlaj¹ce wartoœæ ciœnie-
nia mierzonego mankietem stan-
dardowym u osoby z danym
obwodem ramienia. Przeliczniki te
przedstawiono w tab.

4) b³êdem, pope³nianym czêsto

u osób w starszym wieku z mia¿-
d¿ycowym stwardnieniem têtnic,
jest ocena wartoœci ciœnienia wy-
³¹cznie metod¹ Korotkowa. U cho-
rych tych czêsto wystêpuje tzw.
pseudonadciœnienie. Jest to stan,
w którym wartoœci ciœnienia –
zw³aszcza skurczowego – ocenia-
ne metod¹ os³uchow¹, s¹ istotnie
zawy¿one ze wzglêdu na stward-
nienie i ma³¹ elastycznoœæ zwap-
nia³ego naczynia. Ró¿nica w sto-
sunku do pomiaru bezpoœredniego

mo¿e przekraczaæ kilkanaœcie mi-
limetrów s³upa rtêci. Powoduje to
wczeœniejsze pojawienie siê i znik-
niêcie tonów. Stan ten mo¿na
stwierdziæ na podstawie zjawiska
Oslera, polegaj¹cego na wyczuwa-
niu œciany têtnicy po zaciœniêciu
mankietu powy¿ej wartoœci ciœnie-
nia skurczowego. W przypadku
pseudonadciœnienia rzeczywiste
wartoœci ciœnienia mo¿na uzyskaæ
przy u¿yciu oscylometrycznej me-
tody pomiaru;

5) czêsto pope³nianym b³êdem jest

pominiêcie wykonania pomiaru na
obu ramionach w czasie pierwszo-
razowego badania pacjenta. Mo¿-
na w ten sposób przeoczyæ istotn¹
ró¿nicê wartoœci ciœnienia wynika-
j¹c¹ ze zmian naczyniowych.
W przypadku zwê¿enia têtnicy
podobojczykowej, ramieniowej lub
pnia ramienno-g³owowego ciœnie-
nie zmierzone na zaopatrywanym
przez zwê¿one naczynie ramieniu
bêdzie niskie i dopiero pomiar na
drugim ramieniu pozwala rozpo-
znaæ nadciœnienie. Podobnie,
w przypadku podejrzenia koarkta-
cji aorty nale¿y wykonaæ pomiar
ciœnienia na koñczynach dolnych.
Jeœli wystêpuj¹ objawy sugeruj¹ce
hipotoniê ortostatyczn¹ nale¿y
zmierzyæ ciœnienie w pozycji le¿¹-
cej lub siedz¹cej, a nastêpnie bez-
poœrednio po pionizacji.

Inne zastrze¿enia dotycz¹ce war-

toœci diagnostycznej tradycyjnych po-
miarów ciœnienia krwi wynikaj¹
z problemów interpretacyjnych. Po-
miary tradycyjne, si³¹ rzeczy, wyko-
nywane s¹ z ma³¹ czêstotliwoœci¹, co
powoduje przypadkowoϾ uzyskane-
go wyniku i nie pozwala na ocenê
zmiennoœci ciœnienia krwi. Dobowa
zmiennoœæ ciœnienia wynika z rytmu
snu i czuwania, zmiennoœæ w krótkich
przedzia³ach czasu zale¿na jest od po-
zycji cia³a, czynnoœci oddechowej,
czynników zewnêtrznych i emocjo-

nalnych. Zjawiska te le¿¹ u podstaw
w¹tpliwoœci dotycz¹cych wartoœci
diagnostycznej pojedynczych, przy-
godnych pomiarów ciœnienia krwi.
Ma to miejsce zw³aszcza w przypad-
ku uzyskania wyniku granicznego dla
normy i nadciœnienia têtniczego. Po-
miniêcie faktu zmiennoœci ciœnienia
w interpretacji wyniku przygodnego
pomiaru mo¿e prowadziæ do fa³szy-
wych wniosków diagnostycznych
i terapeutycznych. B³êdy interpreta-
cyjne nie s¹ zwi¹zane z wadliwym
funkcjonowaniem aparatury czy te¿
z³ym technicznie wykonaniem po-
miaru – te przyczyny b³êdu mo¿na
stosunkowo ³atwo wyeliminowaæ.
Problem polega na nieuwzglêdnieniu
wp³ywu warunków zewnêtrznych, jak
otoczenie oraz wewnêtrznych, jak
stres, napiêcie, a tak¿e relacji emocjo-
nalnej miêdzy pacjentem i osob¹ do-
konuj¹c¹ pomiaru. Powoduje to mo¿-
liwoœæ przeoczenia zjawiska bia³ego
fartucha. Polega ono na stwierdzeniu
podwy¿szonych wartoœci ciœnienia
krwi w trakcie pomiaru wykonywa-
nego przez lekarza lub pielêgniarkê.
U ludzi bez nadciœnienia têtniczego
jest to tzw. nadciœnienie bia³ego far-
tucha, u chorych ze stwierdzonym
nadciœnieniem têtniczym – efekt bia-
³ego fartucha. Na pocz¹tku lat 80.
Mancia, monitoruj¹c ciœnienie meto-
d¹ krwaw¹ stwierdzi³, ¿e w trakcie
wizyty lekarza ciœnienie skurczowe
mo¿e wzrastaæ o niemal 30, a rozkur-
czowe o 15 milimetrów s³upa rtêci.
Uwa¿a siê, ¿e odpowiedŸ presyjna na
pomiar lekarski jest indywidualnie
nasilon¹ reakcj¹, wynikaj¹c¹ z oba-
wy o konsekwencje wyniku tego po-
miaru. Reakcja ta jest potêgowana
obecnoœci¹ lekarza i miejscem wyko-
nywania pomiaru. Nieuwzglêdnienie
mo¿liwoœci wystêpowania zjawiska
bia³ego fartucha mo¿e prowadziæ do
nieuzasadnionego rozpoczêcia lecze-
nia u ludzi zdrowych lub jego inten-
syfikacji u pacjentów z nadciœnieniem
têtniczym, traktowanym w tej sytu-
acji bezpodstawnie jako oporne.
W przypadku podejrzenia nadciœnie-
nia bia³ego fartucha konieczna jest
weryfikacja pomiaru tradycyjnego au-
tomatyczn¹ ca³odobow¹ rejestracj¹
ciœnienia lub pomiarami domowymi.

Przedstawione krytyczne uwagi nie

przekreœlaj¹ wartoœci diagnostycznej
tradycyjnych pomiarów ciœnienia. Przy
zachowaniu omówionych zasad pra-

TTaabb..

PPrrzzeelliicczznniikkii

ookkrreeœœllaajj¹¹ccee

w

waarrttooœœææ cciiœœnniieenniiaa

m

miieerrzzoonneeggoo

m

maannkkiieetteem

m

ssttaannddaarrddoow

wyym

m

uu oossoobbyy

zz ddaannyym

m

oobbw

wooddeem

m

rraam

miieenniiaa

szerokoϾ mankietu [cm]

12

16

18

obwód ramienia [cm]

S

R

S

R

S

R

25 – 32

0

0

+4

+3

+7

+4

33–40

–8

–6

0

0

+4

+2

>41

–16

–11

–6

–3

0

0

S – ciœnienie skurczowe, R – ciœnienie rozkurczowe [mmHg]

n a d c i ś n i e n i e

Przewodnik

Lekarza

67

wid³owego wykonywania i uwzglêd-
nieniu ograniczeñ wynikaj¹cych z ich
nieuniknionej przypadkowoœci oraz
w³aœciwej interpretacji, pomiary tra-
dycyjne pozostaj¹ podstawow¹ meto-
d¹ oceniaj¹c¹ wartoœci ciœnienia krwi
i nie zmieni siê to zapewne w najbli¿-
szej przysz³oœci. Do kierunków udo-
skonalenia pomiaru tradycyjnego na-
le¿¹: ujednolicenie zasad dopuszcza-
nia urz¹dzeñ pomiarowych do
powszechnego u¿ycia, zastosowanie
regulowanych mankietów dopasowu-
j¹cych siê do ka¿dego obwodu ramie-
nia oraz wprowadzenie kilopaskali
w miejsce tradycyjnie stosowanych
milimetrów s³upa rtêci – powszechne
wprowadzenie tej skali przewidywa-
ne jest po 2005 r. w zwi¹zku z obcho-
dami 100-lecia metody os³uchowej
Korotkowa.

Na zakoñczenie omówienia trady-

cyjnych pomiarów ciœnienia nale¿y
wspomnieæ o kontrowersjach doty-
cz¹cych stosowania manometrów rtê-
ciowych. Ze wzglêdu na toksycznoœæ
rtêci i potencjalne ryzyko zatrucia
w razie uszkodzenia aparatu, w Unii
Europejskiej postulowane jest ich wy-
cofanie i zast¹pienie manometrami
sprê¿ynowymi. Z drugiej strony, po-
miar manometrem rtêciowym uwa¿a-
ny jest do tej pory za referencyjny,
a nowoczesne aparaty zabezpieczone
s¹ przed wydostaniem siê rtêci na ze-
wn¹trz. Poza tym, iloœæ rtêci w mano-
metrach stanowi margines w porów-
naniu z iloœci¹ wydalan¹ jako produkt
uboczny przez przemys³ chemiczny.
W najbli¿szym czasie mo¿na siê spo-
dziewaæ uregulowañ prawnych.

Domowe pomiary ciśnienia

Wiele zastrze¿eñ dotycz¹cych do-

k³adnoœci pomiaru wykonanego przez
lekarza czy te¿ pielêgniarkê, nie doty-
czy pomiarów dokonanych samodziel-
nie przez pacjenta. Mog¹ byæ one wy-
konywane dowolnie czêsto w ci¹gu
dnia, w normalnym dla badanego oto-
czeniu – s¹ wolne od zjawiska bia³ego
fartucha. Wartoœci ciœnienia uzyskane
w pomiarach domowych s¹ ni¿sze od
stwierdzanych w gabinecie lekarskim.
Uwa¿a siê, ¿e 140/90 mmHg w po-
miarze lekarskim odpowiada 130/85
mmHg w pomiarze domowym. Z ko-
lei ró¿nica miêdzy wartoœciami ciœnie-
nia w pomiarach automatycznych i do-
mowych jest stosunkowo niewielka

(ok. 2/1 mm Hg) i nie ma znaczenia
klinicznego. Pomiary domowe mog¹
byæ zatem traktowane jako substytut
automatycznej rejestracji ciœnienia
w okresie czuwania, a s¹ od niej wie-
lokrotnie tañsze. Ze wzglêdu na brak
pomiarów w czasie snu nie mog¹ jed-
nak zast¹piæ jej ca³kowicie. Inne zale-
ty pomiarów domowych to silniejsze,
w stosunku do pomiarów lekarskich,
korelacje z powik³aniami narz¹dowy-
mi nadciœnienia, dziêki czemu stano-
wi¹ lepszy wskaŸnik prognostyczny.
Pozwalaj¹ tak¿e skuteczniej monito-
rowaæ leczenie hipotensyjne i zmniej-
szyæ liczbê wizyt u lekarza. Ujemn¹
stron¹ pomiarów domowych jest na-
tomiast stosunkowo du¿a mo¿liwoœæ
pope³nienia b³êdu przez mierz¹cego.
Wynika ona czêœciowo z braku odpo-
wiedniego przeszkolenia – jest ono ko-
nieczne przy zaleceniu choremu po-
miarów domowych. G³ównym proble-
mem jest jednak brak standaryzacji
znacznej czêœci dostêpnych na rynku,
elektronicznych aparatów pomiaro-
wych. Wiele z nich nie spe³nia kryte-
riów AAMI i BHS (Association for the
Advancement of Medical Instrumenta-
tion i British Hypertension Society).
Nie nale¿y zw³aszcza zalecaæ stosowa-
nia aparatów nadgarstkowych, gdy¿
uzyskiwane przy ich u¿yciu wartoœci
ciœnienia znacznie odbiegaj¹ od war-
toœci mierzonych konwencjonalnie,
z mankietem za³o¿onym na ramieniu.
Fa³szywa ocena wartoœci ciœnienia pro-
wadzi czêsto do podejmowanych
przez pacjenta samodzielnie bez poro-
zumienia z lekarzem, nieracjonalnych
zmian zalecanej terapii.

Automatyczne pomiary
całodobowe

Wprowadzenie i upowszechnienie

ca³odobowych automatycznych po-
miarów ciœnienia (ABP) zmieni³o
spojrzenie na diagnostykê, progno-
zowanie i leczenie nadciœnienia têt-
niczego. Metoda pozwala obserwo-
waæ zmiany ciœnienia zachodz¹ce
w czasie normalnej aktywnoœci ¿y-
ciowej pacjenta, w naturalnych wa-
runkach pracy i odpoczynku, co po-
zwala unikn¹æ zjawiska bia³ego far-
tucha. Automatyczna rejestracja
ocenia równie¿ przebieg dobowego
rytmu ciœnienia i jego zmiennoœæ.
Dziêki temu jej wyniki znacznie le-
piej koreluj¹ z powik³aniami narz¹-
dowymi i s¹ lepszym wskaŸnikiem

prognostycznym w stosunku do po-
miarów lekarskich. Wreszcie 24-go-
dzinna rejestracja pozwala, w sposób
bardziej racjonalny ni¿ na podstawie
pomiarów tradycyjnych, oceniaæ sku-
tecznoœæ i profil dzia³ania leków hi-
potensyjnych.

Aktualnie dostêpnych jest kilka-

dziesi¹t aparatów do ca³odobowej re-
jestracji ciœnienia. Zasada pomiaru
oparta jest na metodzie Korotkowa –
przez zainstalowany w mankiecie
czujnik (w dok³adniejszych aparatach
zsynchronizowany jest z za³amkiem
R elektrokardiogramu) lub na meto-
dzie oscylometrycznej wykorzystu-
j¹cej drgania przenoszone z têtnicy
podczas deflacji mankietu. Metoda
Korotkowa jest bardziej dok³adna,
ograniczona jednak du¿¹ awaryjno-
œci¹ detektorów têtna i mo¿liwoœci¹
ich przemieszczenia stosunku do têt-
nicy. Sygna³ przekazywany z czujni-
ka lub mankietu analizowany jest
w rejestratorze przez mikroprocesor
i zapisywany w pamiêci elektronicz-
nej. Wyniki uzyskuje siê po odczyta-
niu danych z rejestratora w kompu-
terze. Zawieraj¹ one œrednie i mak-
symalne wartoœci ciœnienia w ci¹gu
doby i w jej okresach, odchylenia
standardowe, œrednie godzinowe i ³a-
dunek ciœnienia. Dane mog¹ byæ
przedstawione liczbowo i graficznie.
System przeprowadza automatycznie
edycjê wyników, odrzucaj¹c pomia-
ry z³e technicznie i niewiarygodne –
np. te, w których amplituda ciœnienia
jest mniejsza ni¿ 20 mmHg. Stoso-
wane obecnie aparaty daj¹ mo¿li-
woœæ zaprogramowania pomiarów
z czêstoœci¹ od kilku do kilkudziesiê-
ciu min. Najczêœciej wykonuje siê
pomiary co 20 min w ci¹gu dnia i co
30 min w ci¹gu nocy. Dobê dzieli siê
arbitralnie – najczêœciej godz. miê-
dzy 7.00 i 23.00 okreœlaj¹ dzieñ
i okres czuwania, a godz. miêdzy
23.00 i 7.00 noc i okres spoczynku.
Inne podejœcie to indywidualny dla
ka¿dego pacjenta podzia³ doby wg
podanych okresów snu i czuwania.

Istotnym problemem jest dok³ad-

noœæ aparatury. Powinna ona spe³niaæ
kryteria ustalone przez wspomniane
wy¿ej organizacje BHS i AAMI.
Urz¹dzenie jest wystarczaj¹co dok³ad-
ne, gdy ró¿nica miêdzy wynikiem po-
miaru standardowego i pomiaru testo-
wanego systemu rejestruj¹cego nie

n a d c i ś n i e n i e

Przewodnik

Lekarza

68

RRyycc.. 22..

ZZm

miieennnnooœœææ
ii ddoobboow

wyy

rryyttm

m

cciiœœnniieenniiaa kkrrw

wii

w

w rreejjeessttrraaccjjii

ccaa³³ooddoobboow

weejj

RRyycc.. 11..

PPoorróów

wnnaanniiee

œœrreeddnniicchh
w

waarrttooœœccii

cciiœœnniieenniiaa

w

w ppoom

miiaarraacchh

ttrraaddyyccyyjjnnyycchh

ii w

w ppoom

miiaarraacchh

ccaa³³ooddoobboow

wyycchh

zz ookkrreessuu

cczzuuw

waanniiaa

przekracza 5 mmHg, w co najmniej 80
proc., 10 mmHg w 90 proc., a 15
mmHg w 95 proc. pomiarów.

Równie istotna jest interpretacja

uzyskiwanych wyników. Zasadnicz¹
kwesti¹ jest obecnie okreœlenie war-
toœci granicznych ciœnienia w rejestra-
cji, dziel¹cych ludzi zdrowych i cho-
rych na nadciœnienie têtnicze – czyli
problem ustalenia norm. ZmiennoϾ
ciœnienia krwi i niewystêpowanie

w rejestracji ca³odobowej zjawiska
bia³ego fartucha powoduj¹, ¿e œred-
nie wartoœci ca³odobowe ciœnienia
w rejestracji s¹ znacz¹co ni¿sze ni¿
w pomiarach tradycyjnych. Przedsta-
wiono to na ryc. 1. opartej na w³a-
snym materiale chorych z pierwot-
nym umiarkowanym nadciœnieniem
têtniczym.

Z tego wzglêdu nie mo¿na prze-

nieœæ norm obowi¹zuj¹cych dla po-

miarów tradycyjnych na wyniki uzy-
skiwane metod¹ ca³odobowej reje-
stracji. Górna granica normy ciœnie-
nia dla ludzi zdrowych powinna byæ
ni¿sza ni¿ 140/90 mmHg. Inny pro-
blem stwarza pytanie czy uwzglêd-
niaæ wartoœci ciœnienia z ca³ej doby,
czy tylko z okresu czuwania oraz ja-
k¹ wartoœæ diagnostyczn¹ i progno-
styczn¹ ma ciœnienie w godzinach
nocnych i jak ustaliæ jego normê.
Przyjmuje siê, na podstawie korela-
cji wartoœci ciœnienia z ryzykiem wy-
st¹pienia powik³añ sercowo-naczy-
niowych, ¿e wartoœci ciœnienia z ca-
³ej doby 130/80 mmHg, a z dnia
135/85 mmHg odpowiadaj¹ 140/90
mmHg w pomiarze tradycyjnym.
Mo¿na przyj¹æ, ¿e ciœnienie z okresu
czuwania powy¿ej 140/90mm Hg jest
nieprawid³owe, a ciœnienie poni¿ej
135/85 mmHg prawid³owe. Ciœnienie
zawieraj¹ce siê miêdzy tymi warto-
œciami mo¿na okreœliæ jako granicz-
ne. W ostatnich latach zarysowuje siê
tendencja do obni¿ania wartoœci ci-
œnienia przyjêtych jako graniczne
w rejestracji. Obni¿enie granicy – po-
stuluje siê wartoœci 129/84 mmHg
z okresu czuwania i 125/80 mm Hg
z 24 godz. – ma znaczenie progno-
styczne i pozwoli zmniejszyæ czê-
stoœæ rozpoznawania nadciœnienia
bia³ego fartucha. Innym prób¹ okre-
œlenia normy jest wprowadzenie po-
jêcia ³adunku ciœnienia. Oznacza ono
wyra¿on¹ procentowo liczbê pomia-
rów przekraczaj¹c¹ arbitralnie usta-
lon¹ normê – 140/90 mmHg w ci¹gu
dnia i 120/80 mmHg w nocy. Przyj-
muje siê, ¿e wartoœci ³adunku ciœnie-
nia powy¿ej 20 proc. pozwalaj¹ na
rozpoznanie nadciœnienia têtniczego.
Nale¿y podkreœliæ, ¿e przedstawione
propozycje norm, zarówno œrednich
wartoœci, jak i ³adunku ciœnienia nie
s¹ ostateczne ustalone. Wydaje siê, ¿e
ich precyzyjne okreœlenie wymaga
jeszcze d³ugotrwa³ych badañ popula-
cyjnych.

Najwa¿niejsz¹ z klinicznego i na-

ukowego punktu widzenia zalet¹ ca-
³odobowego pomiaru ciœnienia krwi
jest mo¿liwoœæ oceny rytmu dobowe-
go i zmian ciœnienia w krótkich prze-
dzia³ach czasu. Do zjawisk tych przy-
wi¹zuje siê du¿¹ wagê, traktuj¹c je ja-
ko czynniki wp³ywaj¹ce na przebieg,
powik³ania i prognozê nadciœnienia.
Rytm dobowy ciœnienia charakteryzu-
je siê wyraŸnym spadkiem wartoœci ci-

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

180

160

140

120

100

80

60

140,4

153

92,7

100,3

skurczowe

rozkurczowe

œrednie ciœnienie
w ABPM
œrednie ciœnienie
tradycyjne

(mmHg)

(mmHg)

9 10 11 12 14 15 16 17 18 20 21 22 23 0 1 3 4 5 6 7

sys

dia

(godziny)

n a d c i ś n i e n i e

Przewodnik

Lekarza

69

œnienia w godzinach nocnych i szyb-
kim wzrostem ciœnienia w godzinach
porannych, bezpoœrednio po przebu-
dzeniu. Przyk³ad przebiegu dobowe-
go rytmu ciœnienia przedstawia ryc. 2.
obrazuj¹ca wynik rejestracji wykona-
nej w Klinice Nadciœnienia Têtnicze-
go Instytutu Kardiologii.

Omawiaj¹c znaczenie zmiennoœci

i dobowego rytmu ciœnienia ocenia-
nych na podstawie 24-godzinnej reje-
stracji nale¿y zwróciæ uwagê na 3 za-
sadnicze problemy – zakres nocnego
spadku ciœnienia, poranny wzrost ci-
œnienia i zmiennoœæ ciœnienia w krót-
kich przedzia³ach czasowych:
– nocny spadek ciœnienia; liczne ob-

serwacje wskazuj¹ na wiêksze za-
gro¿enie rozwojem powik³añ wy-
stêpuj¹ce u chorych, u których spa-
dek ciœnienia w godzinach nocnych
jest mniejszy ni¿ 10 proc. wartoœci
z okresu czuwania. U chorych tych
czêœciej dochodzi do przerostu
i zwiêkszenia masy lewej komory
serca, mikroalbuminurii, przerostu
b³ony wewnêtrznej i œrodkowej têt-
nicy szyjnej, powik³añ neurologicz-
nych. Wyt³umaczenia nale¿y szu-
kaæ w sta³ej ekspozycji naczyñ
i narz¹dów na podwy¿szone war-
toœci ciœnienia i, co siê z tym wi¹-
¿e, obci¹¿enia nastêpczego. Zakres
nocnego spadku ciœnienia ma tak-
¿e znaczenie prognostyczne. Ryzy-
ko wyst¹pienia incydentu sercowo-
-naczyniowego jest kilkakrotnie
wy¿sze u chorych, u których nie
dochodzi do spadku ciœnienia krwi
w godzinach nocnych;

– wzrost ciœnienia krwi w godzi-

nach porannych;

najlepiej pozna-

ny jest zwi¹zek wzrostu ciœnienia
w godzinach porannych z czêsto-
œci¹ wystêpowania udarów mózgu.
Na godziny poranne przypada po-
nad po³owa wszystkich incydentów
mózgowych – udarów krwotocz-
nych i wylewów podpajêczynów-
kowych – u chorych z nadciœnie-
niem têtniczym, a ich wystêpowa-
nie

jest

œciœle

powi¹zane

z wartoœciami i szybkoœci¹ narasta-
nia ciœnienia w tym okresie doby;

– zmiennoœci ciœnienia w krótkich

przedzia³ach czasu;

znaczenie kli-

niczne tego zjawiska nie jest tak
jednoznaczne jak poprzednich. Wy-
nika to z trudnoœci metodycznych
i interpretacyjnych. Wyk³adnikiem

zakresu zmiennoœci ciœnienia jest
wielkoϾ odchylenia standardowe-
go wszystkich pomiarów wykona-
nych w danym przedziale czasu.
W 1987 r. Parati przedstawi³ wyni-
ki wskazuj¹ce na wiêkszy stopieñ
rozwoju zmian narz¹dowych
u chorych z wy¿szym odchyleniem
standardowym wartoœci ciœnienia
w ci¹gu doby. Kilka lat póŸniej wy-
kazano znaczenie prognostyczne
wartoœci odchylenia standardowe-
go ciœnienia – u chorych z wiêk-
szym odchyleniem standardowym
stwierdzano bardziej zaawansowa-
ne zmiany narz¹dowe w ocenie
wykonywanej po up³ywie kilku lat
od rejestracji ciœnienia. Potwierdze-
niem tych obserwacji s¹ kolejne
prace œwiadcz¹ce o wzroœcie ryzy-
ka wyst¹pienia incydentu sercowo-
-naczyniowego wraz ze wzrostem
wartoœci odchylenia standardowe-
go ciœnienia w ca³odobowej reje-
stracji. Nale¿y zaznaczyæ, ¿e nie
wszyscy podzielaj¹ pogl¹d o zna-
miennym wp³ywie zmiennoœci ci-
œnienia na rozwój powik³añ, gdy¿
po adjustacji na wiek chorych, za-
burzenia metaboliczne oraz obci¹-
¿enia wynikaj¹ce z przebytych
wczeœniej incydentów sercowo-na-
czyniowych, wp³yw ten mo¿e tra-
ciæ znamiennoœæ statystyczn¹.

Jakie wnioski praktyczne wynika-

j¹ z przedstawionych wy¿ej zale¿no-
œci? Przede wszystkim powinny one
sk³aniaæ do stosowania metody 24-go-
dzinnej rejestracji, gdy¿ tylko ona da-
je wgl¹d w wartoœci i zmiany ciœnie-
nia krwi w ci¹gu ca³ej doby. Analizu-
j¹c uzyskane wyniki nale¿y zwracaæ
uwagê na nastêpuj¹ce parametry:

3 œrednie wartoœci ciœnienia krwi

w okresie czuwania – przekracza-
j¹ce 135/85 mmHg powinny byæ
traktowane jako nieprawid³owe,

3 œrednie wartoœci ciœnienia krwi

w nocy – przekraczaj¹ce 120/80
mmHg i brak jego obni¿enia
w stosunku do wartoœci z dnia
o ponad 10 proc. mog¹ byæ uwa-
¿ane za niekorzystne rokowniczo,

3 wartoœci ciœnienia w godzinach

porannych – znaczny wzrost ci-
œnienia w tym okresie doby powi-
nien byæ wskazaniem do w³¹cze-
nia lub zmiany terapii,

3 wartoœci odchylenia standardowe-

go ciœnienia – przekraczaj¹ce

13 mmHg w ci¹gu dnia i 11 mmHg
w ci¹gu nocy mog¹ œwiadczyæ
o nadmiernej, niekorzystnej zmien-
noœci ciœnienia, przy czym przedsta-
wione wartoœci nale¿y traktowaæ ja-
ko propozycjê norm.

Szerokie stosowanie ca³odobowej

rejestracji ogranicza ma³a wci¹¿ do-
stêpnoœæ aparatury i jej wysoki koszt.
Wskazania do stosowania ca³odobo-
wego pomiaru ciœnienia musz¹ byæ
w zwi¹zku z tym ograniczone. S¹
one okreœlone w wiêkszoœci zaleceñ,
w tym w zaleceniach PTNT. Mo¿na
je przedstawiæ w nastêpuj¹cych, za-
sadniczych punktach:
1) podejrzenie nadciœnienia bia³ego

fartucha – potwierdzeniem jest
stwierdzenie mieszcz¹cych siê
w granicach normy wartoœci ci-
œnienia w rejestracji u pacjenta
z

podwy¿szonym ciœnieniem

w pomiarze lekarskim. Ostatnio
uwa¿a siê, ¿e dowodem na nadci-
œnienie bia³ego fartucha mog¹ byæ
przekraczaj¹ce 140/90 mmHg
wartoœci ciœnienia w pierwszej
i ostatniej godz. rejestracji (przy
prawid³owych wynikach pozosta-
³ych pomiarów). Z punktem tym
wi¹¿e siê wymieniana w zalece-
niach

WHO/ISH

nadmierna

zmiennoœæ ciœnienia stwierdzana
w czasie kolejnych wizyt;

2) nadciœnienie oporne na leczenie –

w ok. 30 proc. przypadków nie jest
opornoœci¹ rzeczywist¹, lecz wy-
nika z efektu bia³ego fartucha, któ-
ry mo¿e byæ stwierdzony na pod-
stawie automatycznej rejestracji;

3) podejrzenie zaburzeñ dobowego

rytmu ciœnienia krwi – dotyczy
omówionego wczeœniej problemu
braku nocnego spadku ciœnienia;

4) izolowane nadciœnienie skurczo-

we u osób w podesz³ym wieku –
jak wykaza³o badanie SYST-EUR
powik³ania i rokowanie w tej gru-
pie chorych zwi¹zane s¹ g³ównie
z wartoœciami ciœnienia w godzi-
nach nocnych, mo¿liwych do oce-
ny jedynie na drodze rejestracji ca-
³odobowej;

5) nadciœnienie napadowe – metoda

daje mo¿liwoœæ rejestracji nie-
mych klinicznie zwy¿ek ciœnienia,
np. u chorych z guzem chromo-
ch³onnym;

6) incydenty niedociœnienia, zw³aszcza

w trakcie leczenia hipotensyjnego –

n a d c i ś n i e n i e

Przewodnik

Lekarza

70

wynik rejestracji mo¿e stanowiæ
wskazanie do zmiany leczenia lub
godzin podawania leków. Ma to
istotne znaczenie w przypadku zbyt
niskich wartoœci ciœnienia w godzi-
nach nocnych u osób starszych, co
wi¹¿e siê ze zwiêkszonym ryzykiem
powik³añ neurologicznych;

7) kontrola leczenia – metoda wolna

jest od efektu placebo i bia³ego far-
tucha. Dziêki temu jest przydatna
w kwalifikacji chorych do badañ no-
wych

leków

hipotensyjnych.

W trakcie prowadzenia leczenia po-
zwala z kolei okreœliæ czas dzia³ania
leku oraz okres doby, w którym
wp³yw leku na ciœnienie jest naj-
wiêkszy. Prób¹ matematycznego
przedstawienia czasu dzia³ania le-
ków hipotensyjnych jest tzw. wspó³-
czynnik trough-to-peak, oznaczaj¹-
cy procentowy stosunek wartoœci ci-
œnienia przed kolejn¹ dawk¹
i w okresie szczytowego dzia³ania
leku (w odniesieniu do rejestracji
w trakcie stosowania placebo).

Na zakoñczenie nale¿y wspo-

mnieæ o ograniczeniach metody ca³o-
dobowej rejestracji i o jej perspekty-
wach. Ograniczenia to wspomniany
wczeœniej brak ogólnie przyjêtych
norm oraz problemy techniczne czê-
sto poddaj¹ce w w¹tpliwoœæ wiary-
godnoœæ poszczególnych pomiarów.
Inne zastrze¿enia to zbyt ma³a powta-
rzalnoœæ wyników kolejnych rejestra-
cji – dotyczy to zw³aszcza powtarzal-
noœci dobowego profilu ciœnienia.
Najbli¿sze lata powinny przynieœæ
znacz¹cy postêp dotycz¹cy technicz-
nego doskonalenia aparatury. Nale¿y
równie¿ oczekiwaæ przedstawienia
wyników badañ pozwalaj¹cych na
opracowanie norm dziel¹cych ludzi
zdrowych i chorych na nadciœnienie
têtnicze. Wydaje siê równie¿, ¿e przy-
sz³oœæ monitorowania ciœnienia krwi
le¿y w konstrukcji przenoœnej apara-
tury do ca³odobowej, nieinwazyjnej,
ci¹g³ej rejestracji. Pozwoli ona, obok
oceny dobowego rytmu ciœnienia,
okreœliæ znaczenie jego zmian w bar-
dzo krótkich przedzia³ach czasowych.

Piœmiennictwo

1. Zasady postêpowania w nadciœnieniu têt-

niczym. Stanowisko Polskiego Towarzy-
stwa Nadciœnienia Têtniczego. Nadciœnie-
nie Têtnicze 2000; 4: B1-B34.

2. Bieniaszewski L i wsp. Pomiar ciœnienia

têtniczego. W: Nadciœnienie têtnicze w co-

dziennej praktyce (red. Krupa-Wojciechow-
ska B, Rutkowski B) Wydawnictwo Me-
dyczne MAKmed; Gdañsk 1997; 75-81.

3. Fogelholm RR. Diurnal blood pressure va-

riations and onset of subarachnoid ha-
emorrhage: a population-based study. J
Hypertens 1995; 13: 495-8.

4. Frattola A, et al. Prognostic value of 24-

hour blood pressure variability. J Hyper-
tens 1993; 11: 1133-7.

5. Kabat M, Michalak E, Szaroszyk W. Prze-

rost lewej komory serca a wartoœci ciœnie-
nia têtniczego podczas 24-godzinnej auto-
matycznej rejestracji i pomiarów przygod-
nych w nadciœnieniu têtniczym pierwotnym.
Kard Pol 1993; 38: 249-55.

6. Kabat M. Nadciœnienie têtnicze pierwotne.

Rejestracja dobowa a pomiar przygodny
ciœnienia. Kard Pol 1992; 37: 131.

7. Langford NJ, Ferner RE. Toxicity of mer-

cury. J Hum Hypertens 1999; 13: 651-6.

8. Mancia G, et al. Effects of blood pressure

measurement by the doctor on patient blo-
od pressure and heart rate. Lancet 1983;
2: 695-8.

9. Mancia G. Methods for assessing blood

pressure values in humans. Hypertension
1983; 5 (suppl III): III5-III13.

10. Messerli FH, Ventura HO, Amodeo C.

Osler’s maneuver and pseudohypertension.
N Engl J Med 1985; 312: 1548-51.

11. Myers MG. Trough-to-peak ratio and 24-

hour blood pressure control. AJH 1995; 8:
214-19.

12. O’Brien E, et al. Validation requirements for

ambulatory blood pressure measuring sys-
tem. J Hypertens 1991; 9 (suppl 8): S13-S15.

13. O’Brien E, et al. What are the normal levels

for ambulatory blood pressure measure-
ment? Blood Press Monit 1998; 3: 131-2.

14. O’Brien E. Will the millimetre of mercury

be replaced by the kilopascal? J Hypertns
1998; 16: 259-61.

15. O’Brien E, et al. Pomiar ciœnienia têtnicze-

go krwi. Zalecenia Brytyjskiego Towarzy-
stwa Nadciœnienia Têtniczego. Via Medi-
ca, Gdañsk 1998.

16. Parati G, et al. Relationship of 24-hour blo-

od pressure mean and variability to seve-
rity of target-organ damage in hyperten-
sion. J Hypertens 1987; 5: 93-8.

17. Paschalis-Purtak K i wsp. WartoϾ diagno-

styczna samopomiarów – rozpoznanie efek-
tu i nadciœnienia „bia³ego fartucha”. Nad-
ciœnienie Têtnicze 1997; 1: 66-72.

18. Pickering TG. Recommendations for the

use of home (self) and ambulatory blood
pressure monitoring. AJH 1995; 9: 1-11.

19. Schettini C, et al. Ambulatory blood pres-

sure. Normality and comparison with other
measurements. Hypertension 1999; 34:
818-25.

20. Staessen J, et al. Clinical use of ambulato-

ry blood pressure monitoring. Blood Press
Monit 1999; 4: 319-31.

21. Sznajderman M i wsp. 24-godzinne auto-

matyczne monitorowanie ciœnienia têtni-
czego krwi w diagnostyce i terapii nadci-
œnienia têtniczego – stan obecny i perspek-
tywy. Pol Arch Med Wew 1993; 89: 251-4.

22. Verdecchia P, et al. Prognostic significance

of blood pressure variability in essential hy-
pertension. Blood Press Monit 1996; 1: 3-11.

23. Verdecchia P, et al. Altered circadian blo-

od pressure profile and prognosis. Blood
Press Monit 1997; 2: 347-52.

24. Verdecchia P, et al. White coat hypertension

and white coat effect. Similarities and dif-
ferences. Am J Hypertens 1995; 8: 790-8.

25. Wesseling KH, Gizdulich P, Bos WJW. Whi-

ther continuous blood pressure measure-
ment? Finapres into the next century. Blood
Press Monit 1996; 1 (suppl 2): S105-S109.

26. White WB. Twenty-four hour blood pres-

sure load and hypertensive target-organ in-
volvement. Blood Press Monit 1996;
1 (suppl 1): S27-S30.

dr hab. med. Marek Kabat

Klinika Nadciœnienia Têtniczego

Instytutu Kardiologii w Warszawie

kierownik Kliniki prof. dr hab. med.

Andrzej Januszewicz