ANATOMIA, FIZJOLOGIA I PATOLOGIA UKŁADU WZROKOWEGO

SEMINARIUM 1. (24.02.2010)

Układ wzrokowy tworzą gałka oczna(odbiera wrażenia wzrokowe), drogi wzrokowe (część przewodząca) i komorowe ośrodki wzrokowe(dochodzi tu do uświadomienia obrazu, skąd wysyłane są impulsy do innych ośrodków centralnego ukł. nerwowego).

Narząd wzroku :

-oko

-droga wzrokowa i korowe ośrodki oka

Oko - składa się z gałki ocznej oraz narządów dodatkowych.

Powięzie oczodołowe, powieki, spojówki i narząd łzowy wraz z oczodołem - układ ochronny.

Mięśnie tworzą - układ ruchowy.

Oczodół - zbudowany z 7 kości twarzy i czaszki, ma kształt piramidy, a jej podstawę stanowi wejście do oczodołu.

Błona włóknista gałki ocznej - rogówka i twardówka.

Błona naczyniowa gałki ocznej - naczyniówka, ciało rzęskowe i tęczówka.

Błona wew. (czuciowa) gałki ocznej - siatkówka (wyścieła wnętrze czaszkę gałki). Część wzrokowa siatkówki przylega do naczyniówki.

Komora przednia - pomiędzy rogówką a płaszczyzną tęczówki.

Komora tylna - za tęczówką.

Obie komory wypełnia ciesz wodnista. Największa przestrzeń oka - komora szklista gałki ocznej.

Przedni odcinek oka - rogówka, komora przednia, tęczówka, ciało rzęskowe, soczewka.

Tylny odcinek oka - twardówka, naczyniówka, siatkówka, część gałkowa nerwu wzrokowego, ciało szkliste.

Powieka - odsłania i zasłania przedni odcinek oka, chroniąc go przed wyschnięciem oraz urazami. Zamierzone mruganie oraz mruganie odruchowe (1x/3sek.)

Szpara powiekowa - przestrzeń między brzegami wolnymi obu powiek.

Powieki są połączone z obu stron przed odpowiednie więzadła.

Podejrzenie uszkodzenia oczodołu:

-dwojenie

-odma

-wytrzeszcz

-stan zapalny zatok

Zespół szczeliny oczodołowej górnej - zespół objawów związany z urazem oczodołu, w którym szczelina złamania przechodzi przez szczelinę oczodołową górną; zespół ten może towarzyszyć ropnemu zapaleniu zatoki klinowej.

Charakterystyczne :

-opadnięcie powieki górnej

-oftalmoplegia

-dwojenie

-wytrzeszcz

-zaburzenia lub zniesienia czucia w zakresie unerwienia nerwu ocznego (okolica skóry czoła, powieki górnej, rogówki)

-rozszerzenie źrenicy

PACJENT POBITY ZAWSZE MUSI ZOSTAĆ SKONSULTOWANY PRZEZ OKULISTĘ (BADANIA)!

Zastrzyk spojówkowy

-głęboki - poważna patologia oka, jest to sprawa poważna, występuje po poparzeniu wapnem

-powierzchowny

Drogi łzowe - drogi odprowadzające łzy z worka spojówkowego; składają się z punktów łzowych, kanalików łzowych w dolnej i górnej powiece, worka łzowego leżącego w zagłębieniu kości łzowej oraz przewodu nosowo-łzowego uchodzącego do jamy nosowej.

Łzy oczyszczają i odżywiają struktury beznaczyniowe oka.

Test Schimera - badanie wydzielania łez.

Gałka oczna ma długość 22-24 mm. i waży ok. 7 g.

Rogówka - pierwszy ośrodek skupiający promienie świetlne, rolę optyczną spełnia jej część centralna (średnica 4mm.).

Funkcję optyczną rogówki warunkuje - prawidłowa wielkość, gładka powierzchnia, równomiernie i prawidłowo wypukła krzywizna oraz całkowita przejrzystość.

Twardówka - większa część powłoki włóknistej gałki ocznej, jej sprężystość pozwala na utrzymanie kulistego kształtu oka (dzięki odpowiedniemu poziomowi wewnątrzgałkowego ciśnienia).

Twardówka składa się z :

-blaszki nadtwardówkoej

-istoty właściwej twardówki

-blaszki brunatnej twardówki

Tęczówka - element oka, nieprzezroczysta tarczka stanowiąca przednią część błony naczyniówkowej; w centrum zawiera źrenicę, posiada liczne włókna mięśniowe, które kurcząc się lub rozkurczając sprawiają, że działa jak przesłona i reguluje dopływ światła do soczewki.

Ciało rzęskowe - część oka otaczająca tęczówkę, łączy ją z naczyniówką; w jej skład wchodzą - mięśnie rzęskowe oraz wyrostki rzęskowe.

CIŚNIENIE W GAŁCE OCZNEJ -> 20 Hg.

Kąt przesączania - kąt tęczówkowo-rogówkowy, struktura odpowiedzialna za odpływ cieczy wodnistej z komory przedniej oka.

Ciecz wodnista - substancja wypełniająca przednią komorę oka, wytwarzana jest w tylnej komorze oka w wyrostku rzęskowym.

Naczyniówka - tylna, największa część błony naczyniówkowej, położona między siatkówką a twardówką, odżywia i dotlenia fotoreceptory i ciało szkliste; brunatna barwa poprawia własności optyczne oka; w przedniej części przechodzi w ciało rzęskowe i tęczówkę.

Soczewka - element gałki ocznej, przezroczyste ciało dwuwypukłe ogniskujące promienie świetlne tak by tworzyły obraz odwrócony na siatkówce; umocowana jest między tęczówką a ciałem szklistym.

Jej podst. zadanie to akomodacja (akt akomodacji), czyli ostre widzenie obiektów położonych w różnych odległościach. Widzimy dobrze dlatego, że soczewka zmienia swój kształt.

Ciało szkliste - galaretowata substancja wypełniająca tylną część gałki ocznej, nadająca jej kształt i chroniąca siatkówkę.

Środki optyczne :

-rogówka

-soczewka

-ciało szkliste

KIEDY BADAMY ZWRACAMY UWAGĘ NA TE ELEMENTY :

• Tarcza nerwu wzrokowego - odcinek wewnątrzgałkowy nerwu wzrokowego tworzący w dnie oka okrągłe lub owalne pole, jaśniejsze od otoczenia; zbudowana jest z włókien nerwowych, wypustek komórek zwojowych siatkówki zbiegających się w jednym miejscu i dający początek nerwowi wzrokowemu.

(Jest różowa, wyraźne granice)

• Naczynia (jaśniejsze - tętnica, ciemniejsze - żyły).

• Plamka żółta - miejsce na siatkówce o największej rozdzielczości widzenia związanej z największym zagęszczeniem czopków.

(różowa z refleksem; czopki - obraz się rozjeżdża i krzywi)

• Obwód siatkówki

Pręciki - komórki zmysłowe siatkówki, tworzące obok czopków jej warstwę nerwowo-nabłonkową; dzięki przemianom barwnika rodopsyny odgrywają główną rolę w adaptacji wzroku do ciemności (widzenie zmierzchowe).

• kurza ślepota - (ślepota zmierzchowa) wada wzroku, polegająca na zaburzeniu widzenia w warunkach słabego oświetlenia; jest jednym z początkowych objawów retinopatii barwnikowej; powstaje na skutek upośledzenia czynności pręcików w siatkówce oka; osoby dotknięte tą chorobą nie widzą przy słabym oświetlenie. (może być spowodowana brakiem lub niedoborem Wit. A )

• widzenie lunetowe - widzenie tylko bardzo małą częścią siatkówki (jak przez dziurkę od klucza)

SIATKÓWKA powinna być RÓŻOWA!

-jest częścią OUN (ośrodkowy układ nerwowy)

Plamka (macula) -> cokolwiek zacznie się dziać to od razu to dostrzegamy!

7mln. Czopków

130mlt. Pręcików

Czopki są odpowiedzialne za widzenie kolorów przy dobrym oświetleniu.

Pręciki są odpowiedzialne za postrzeganie kształtów i ruchu.

PRĘCIKI	CZOPKI
Widzenie nocne	Widzenie dzienne
Średnio 90 milionów	Średnio 4,5 milionów
Pigment - rodopsyna	Pigment - rodopsyna
Bardzo duża czułość, czułość na światło rozproszone	Niewielka czułość, czułość tylko na światło bezpośrednie
Ich brak powoduje ślepotę zmierzchową	Ich brak powoduje ślepotę
Mała ostrość	Wysoka ostrość, lepsza rozdzielczość
Wolna reakcja na światło	Szybka reakcja na światło
Posiadają więcej pigmentu niż czopki, dlatego wykrywają słabsze światło	Posiadają mniej pigmentu niż pręciki, dlatego potrzebują więcej światła do otrzymania obrazów
Jeden typ światłoczułego barwnika	Trzy typy światłoczułego barwnika (u ludzi)

Nerw wzrokowy - II nerw czaszkowy, część drogi wzrokowej. Przebiega od siatkówki do skrzyżowania wzrokowego.

Można wyróżnić w nim cztery części:

odcinek wewnątrzgałkowy (od siatkówki do zewnętrznych granic gałki ocznej) - długości ok. 0,7 mm

odcinek wewnątrzoczodołowy (od gałki ocznej do kanału wzrokowego) - długość ok. 30 mm

odcinek przechodzący przez kanał wzrokowy - długość ok. 5 mm

odcinek wewnątrzczaszkowy (od kanału wzrokowego do skrzyżowania wzrokowego) - długość ok. 10 mm

część część

wewnątrzgałkowa pozagałkowa (osłonka mielinowa)

(włókna bezmielinowe)

Droga wzrokowa - droga przenoszenia bodźców wzrokowych z siatkówki gałki ocznej do pierwszorzędowej kory wzrokowej na powierzchni przyśrodkowej płata potylicznego mózgu. (badanie pola widzenia)

Unaczynienie tętnicze oka

I gałąź tętnicy szyjnej wew. -> tętnica oczna.

Układ siatkówkowy

Unaczynienie żylne oka

Odruch źrenicy na światło (źrenica zwężona -> zasłonięcie jednego oka)

WADY WZROKU

-układ optyczny oka

-akomodacja -> zdolność przystosowania oka bez wady do ostrego widzenia z bliska

Skurcz mięśnia rzęskowego - zmniejszenie napięcia, zwiększenie mocy.

Moc - mierzona w dioptriach.

Oko miarowe - bez wady wzroku.

Niemiarowość

• Sferyczne (nadwzroczność, krótkowzroczność(wklęsła soczewka, zbyt długa oś gałki, krótkowzroczność osiowa, nieprawidłowa krzywizna, wzrost współczynnika załamania np. zaśma jądrowa, krótkowzroczność refrakcyjna))

• Niesymetryczne (astygmatyzm, niezborność)

*cukrzyca - przejściowe zaburzenia refrakcji (może do tego dojść).

KRÓTKOWZROCZNOŚĆ

1. Niska = szkolna -> do ok. 10r.ż., narażona podczas dojrzewania, stabilizacja ok. 20r.ż. - na ogół do 3.0 D

2. Średnia -> zaczyna się wcześniej, osiąga poziom - 6.0-8.0 D

3. Wysoka -> wczesne dzieciństwo, do kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu D

Badanie po kroplach :

• TROPIKALI (trzyma do ok. 3-5h)

• ARTROPINA (u małych dzieci, trzyma 2 tygodnie)

Zmiany degeneracji na obwodzie siatkówki - badanie obwodu siatkówki (odwarstwienie siatkówki); operacja - nie ma gwarancji, że pacjent dobrze będzie widział.

10, 15, 20 D -> kazus(?)

Wcześniejsza zaćma, jaskra

Pęknięcie naczyniówki, plama Fuksa (wylew krwi do plamki)

Krótkowzroczność pozorna (przyczyny)

-stały wysiłek mięśnia akomodacyjnego powoduje skurcz akomodacji doprowadzając do tego, że oko nadwzroczne staje się czynnościowe krótkowzroczne (wielogodzinna praca przy komputerze)

Nadwzroczność - skupienie promieni świetlnych za siatkówką, soczewka wypukła.

Nieprawidłowa krzywizna rogówki - astygmatyzm, soczewka cylindryczna

Starczowzroczność - utrata zdolności akomodacyjnych oka z powodu stopniowego twardnienia i zmniejszenia elastyczności soczewki (nie jest patologią).

Stożek rogówki - częściej u mężczyzn, degeneracyjna, niezapalna choroba rogówki, której przebieg charakteryzują zmiany w strukturze rogówki prowadzące do jej ścieńczenia i nadmiernego uwypuklenia (w wyniku choroby krzywizna rogówki przybiera odbiegający od normalnego stożkowaty kształt)

Bezsoczewkowość - oko silnie nadwzroczne (ok. +10 +12Dsph), pozbawione zdolności akomodacji

OBRAZ NA SIATKÓWCE JEST ODWRÓCONY I POMNIEJSZONY!

Widzenie stereoskopowe - nakładanie się obrazu (fuzja), odbywa się w komorze wzrokowej - podstawa widzenia trójwymiarowego.

Równowzroczność - znaczna różnica pomiędzy mocą optyczną obu oczu.

>4D - uniemożliwienie fuzji w obu oczach

Bielmo - zmętnienie warstw rogówki

Jaskra - zespół chorób, które charakteryzują :

-podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe

-zagłębienie i postępujący zanik tarczy nerwu wzrokowego

-postępujące ubytki w polu widzenia

(pierwsza występuje wcześniej i przesądza o 2 pozostałych)

Zaćma - zmętnienie soczewki

-początkowa

-wtórna

-dojrzała

(leczenie - operacyjne!)

1945 - zabiegi ze znieczuleniem (K. Koller)

1867 - wprowadzenie szwów (H.W. Wiliams)

1753 - wewnątrztorebkowe wydobycie zaćmy (S.Sharp)

1774 - zewnątrz torebkowe usunięcie zaćmy (J. Daviel)

1961 - krioekstracja

1949 - sztuczne soczewki (Ridley)

1967 - fakoemulsyfikacja jądra soczewki (Ch. Kelman)

SEMINARIUM 2 (3.03.2010)

Neurooftalmologia

-choroby nerwu wzrokowego

Objawy :

-obniżenie ostrości wzroku

-ubytki w polu widzenia

-zaburzenia widzenia barwnego

-upośledzona reakcja źrenic na światło

Nerw wzrokowy - rozpoczyna się w komórce siatkówki, układa się w literę S.

Tarcza zastoinowa (neuropatia zastoinowa) - obrzęk tarczy nerwu wzrokowego spowodowany wzmożonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym; odpowiada neuropatii obrzękowej.

• Tarcza zastoinowa początkowa - zatarcie granic tarczy spowodowane obrzękiem włókien oraz przekrwienie wynikające z poszerzenia sieci drobnych żyłek i włośniczek; objawy zaczynają się od części dolno-nosowej.

• Tarcza zastoinowa rozwinięta -(po ok. 2 tygodniach) zagłębienie fizjologiczne tarczy zostaje zniesione, tarcza jest przekrwiona i uniesiona ponad poziom dna; uniesienie to podkreśla charakterystyczne ugięcie naczyń na granicy siatkówki i obrzękłej tarczy. Z czasem obrzęk przechodzi na otaczającą siatkówkę, co powoduje, że granice tarczy przestają być widoczne; naczynia miejscami „toną” w obrzęku, żylne są przepełnione, tętnicze wąskie, pojawiają się płomykowate krwotoki i przesięki.

• Pozastoinowy zanik nerwu wzrokowego - (obrzęk przez kilka tygodni lub miesięcy) anonsują go często krótkie fazy zaniewidzenia, poprzedzające zaniewidzenie całkowite wskutek destrukcji włókien nerwowych; obraz tarczy zmienia się - obrzęk ustępuje, zanikają poszerzone naczynia, tarcza staje się blada, ma nieostre kontury; zanik nerwu objawia się czynnościowo całkowitą ślepotą.

Patomechanizm - ciągłość anatomiczna między oponkami mózgu a pochewkami nerwu II.

Wzrost ciśnienia

->zahamowanie transportu aksoplazmy we włókniarz->

->zastój żylny, poszerzenie->

->zaburzenia krążenia->

->zastój

Przyczyny wzrostu ciśnienia :

-powiększenie masy mózgu

-guzy

-zapalenie mózgu lub opon

-blokada przepływu płynu

Objawy wzmożonego ciśnienia :

-bóle głowy

-nudności i wymioty

-barykardia

-diplopia

-objaw neurologiczne

Tarcza zastoinowa

• Objaw obustronny, często asymetryczny

• Częściej u dzieci, ludzi młodych

• Rzadko w wysokiej krótkowzroczności

• Nie w każdym przypadku guza pojawia się tarcza zastoinowa (100% guzy móżdżku, częściej tylnego dołu czaszki niż półkul)

W etapie początkowym ostrość wzroku się nie zmienia.

• Postać rozwinięta - niezmieniona lub nieznacznie obniżona ostrość wzroku

• Postać przewlekła - obwodowe zwężenie pola widzenia, obniżenie ostrości wzroku

Zanika nerw wzrokowy, jednoznacznie ze ślepotą.

• Postać piorunująca - obserwuje się w krwawieniu podpajęczynówkowym, rozwija się w czasie 2-8h, często tarcza przesłonięta przez wylew przedsiatkówkowy

Rzekoma tarcza zastoinowa - może imitować zastoinowy obrzęk tarczy, najczęściej jego powodem jest nadwzroczność lub druzy tarczy.

-obraz może imitować obrzęk tarczy, ale bez wycieku i wybroczyn

-niezmieniona ostrość wzroku

-przyczyny - nadwzroczność, astygmatyzm, druzy tarczy

Zapalenie pozagałkowe

-ostre lub podostre pogorszenie widzenia

-zaburzenia widzenia barwnego

-mroczek centralny

-bólu przy ruchach oczu

-dno oka bez zmian!!!

-główna przyczyna - SM

-najczęściej jednostronnie, często na przemian i nawracająco

-częściej kobiety niż mężczyźni (3:1)

-zdarza się, że zapalenie powraca

-zdarza się, że w innym oku

-leki - Sulmetron (5g, 5 dni; sterydy)

Neuropatia nerwu wzrokowego naciekowego

-białaczka

-chłonniak

- …

Neuropatia toksyczna - uszkodzenie włókien wzrokowych od wyjścia z komórek zwojowych siatkówki, poprzez cały przebieg nerwu, aż do skrzyżowania; przyczyny - czynniki zewnątrzpochodne; może mieć przebieg ostry lub przewlekły, charakterystyczna jest obustronność (niekoniecznie symetryczna!) oraz progresywny charakter.

-alkohol etylowy i metylowy

-nikotyna

-dieta uboga w białko i Wit. B

-polekowa - etambutol, isoniazid, steptomy-cyra, chloramfenikol, leki antybiotyczne

JASKRA

-akomodacja - zdolność widzenia w każdej odległości

-neuropatia nerwu wzrokowego - jaskra (katarakta glaukoma - zaćma)

-postępująca neuropatia nerwu wzrokowego przebiegająca ze szczególną formą uszkodzenia jego struktury

-postępujące, charakterystyczne ubytki w polu widzenia

Ciśnienie wewnątrzgałkowe

-zapewnia utrzymanie właściwego napięcia gałki i jej krzywizn optycznych

-norma 10-21mmHg

-zależy od równowagi procesów wydzielania i odpływu cieczy wodnistej

Ciecz wodnista

-wytwarzana przez komórki nabłonka rzęskowego

-1.5 ul/min(noc), 2.5 ul/min(dzień)

-mechanizm - aktywny-(80%), bierny-(20%)

RR - brak bezpośredniego wpływu na wytwarzanie cieczy wodnistej.

Hipotonia - małe ciśnienie.

Jaskra pierwotna otwartego kąta nie boli!

Czynniki ryzyka rozwoju jaskry

-wywiad rodzinny

-wiek

-płeć(k>m)

-krótkowzroczność

-wrodzone wady narządu wzroku

-nabyte patologie narządu wzroku

-cukrzyca

-nadciśnienie tętnicze

-choroba niedokrwienna serca

-migrena

Na początku dobrze się widzi, niewykryta prowadzi do ograniczenia pola widzenia.

Jaskra to choroba przewlekła.

Diagnostyka

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

• Ostrość wzroku

• Ciśnienie śródgałkowe

• Gonioskopie

• Dno oka

• Pole widzenia

Ad.1)

-zwykle ubogo- lub bezobjawowe

-okresowe bóle głowy i oczu

-efekt „kół tęczowych wokół źródeł światła”

-wywiad rodzinny

(jaskra pierwotna)

10% - ryzyka dla rodzeństwa

4% - dla potomstwa

(jaskra wtórna)

-przebyte choroby gałki ocznej

-współistniejące choroby ogólnoustrojowe

Ciśnienie wewnątrzgałkowe

-szybkość wydzielania cieczy

-opór dla odpływu

-ciśnienie w żyłach nadtwardówki

Dobowe wahania (krzywda dobowa)

-max - rano (najbardziej miarodajny pomiar - godz. 6)

-tendencja do spadku w ciągu dnia

-u zdrowych różnice dobowe - 5mmHg

Jeśli dochodzi do uszkodzenia komórek zwojowych to jest to nieodwracalne.

Gonioskopia - badanie kąta przesączania.

-ocena strukturalna

-przeszkoda dla odpływu (kąt odpływu cieczy wodnistej z oka)

-ryzyko zamknięta kąta (chory jest nerw wzrokowy wtórnie)

GDX - od oceny komórek.

Zmiany w polu widzenia

Zmiany wew.

-poszerzenie plamy ślepej Mariotta

-mroczki łukowate między 10 a 20 stopniem od punktu fiksacji

-mroczek Seidla - wzdłuż łukowatego przebiegu włókien

-schodek nosowy Roennego

Zmiany późne (AMD)

-dwie wyspy pola widzenia

*pole centralne

*pole skroniowe (utrzymuje się najdłużej)

KLASYFIKACJA

-pierwotna (megalopornea)

-wtórna

-wrodzona - komponenta anatomiczna, dysgeneza w kącie przesączania - dziecko rodzi się z jaskrą; może wystąpić w 2r.ż. albo do 10r.ż.; po 10r.ż. -> jaskra młodzieńcza

Przymglona rogówka - jaskra przy urodzeniu tylko leczona operacyjnie.

Jaskra pierwotna

• Z otwartym kątem przesączania

-jaskra pierwotna otwartego kąta

-jaskra normalnego ciśnienia

• Z zamkniętym katem przesączania

-zagrażające zamknięcie się kąta

-gwałtowne zamknięcie się kąta

Ostry atak jaskry

-silny ból oka i głowy, nudności, wymioty

-pogorszenie ostrości widzenia

-przekrwienie mieszane

-rogówka obrzęknięta

-komora przednia spłycona

-źrenica szeroka, sztywna

-gałka twarda - bardzo wysokie ciśnienie >60mmHg

(irydotomia - jeśli ciecz wodnista nie chce przepłynąć, trzeba zrobić dziurę w tęczówce np. obecność zrostów)

-leczenie - leki obniżające ciśnienie, irydotomia laserowa, operacja

Jaskra wtórna

• Z otwartym kątem przesączania

• Z zamkniętym kątem przesączania

-z blokiem źrenicy

-bez bloku źrenicy

Jaskra wrodzona

-anomalia anatomiczna struktury kąta (nieprawidłowa budowa kąta przesączania)

-wtórna jaskra u dzieci

-powiększona rogówka i gałka oczna

-zmiany jedno- lub obustronne

-prowadzi zawsze do ślepoty

Leczenie jaskry

-celem leczenia jaskry jest zatrzymanie postępu uszkodzeń nerwu II

-obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego

-farmakologiczne - obniżanie wydzielania lub ograniczające przepływ cieczy wodnistej

-laserowe

-zabiegi chirurgiczne - irydektomia obwodowa, trabekuletomia, zabiegi z zastosowaniem sztucznych przetok filtrujących

Tonometr - urządzenie do mierzenia ciśnienia w oku.

Pachymetria - grubość rogówki.

Chirurgia refrakcyjna - zabiegi korygujące wady wzroku, inwazyjna

-pachymetria jest do tego potrzebna

-inne badania - GDX i HRT

SEMINARIUM 3 (10.03.2010)

CUKRZYCA

-badania raz na pół roku, chyba że okulista zadecyduje inaczej

-retinopatia cukrzycy - prowadzi do ślepoty

(dla nas ważny typ I i II)

-typu I - ludzie młodzi i dzieci, chory pije, chudnie, czasami wpada w śpiączkę

-typu II - osoby dojrzałe, często otyłe, wzmożone pragnienie, okulista - zmiany na dnie oka, może chorować wiele lat

-typu III - ze stosowaniem leków

Powikłania przewlekłe

-retinopatia

-nefropatia

-przyspieszona miażdżyca naczyń

-polineuropatia

Retinopatia cukrzycowa - reakcja siatkówki i jej naczyń na przewlekłe zaburzenia krążenia i niedokrwienie.

-główna przyczyna nieodwracalnej ślepoty w krajach rozwiniętych u ludzi w wieku 20-65 lat

Determinują

I - uwarunkowania genetyczne

II - styl życia

Nefopatia - uszkodzenie nerek

Mikroangiopatia - niedrożność drobnych naczyń, zwiększona przepuszczalność

Drobna żyłka - mikrozakrzepy

Drobna tętniczka - „kłębki waty”

Zamknięcie na stałe - „krótkie spięcia” IRMA

(neowaskularyzacja! - proces polegający na nowotworzeni naczyń krwionośnych, mający główne znaczenie w rozwoju retinopatii cukrzycowej, prowadzący do ślepoty; uważa się, że za ten proces odpowiada insulina)

Retinopatia

1. Niepoliferacyjna

-prosta

-przedpoliferacyjna

2. Proliferacyjna

Z makulopatią lub bez - typu II gł., obrzęk plamki żółtej.

OCT - tomografia siatkówki

Białe i puchate - miękkie zjawiska

Żółte, zatarte granice - twarde zjawiska

Ad.2)

-neowaskularyzacja naczyń

-poliferacje naczyniowo-włókniste

-krwotoki przedsiatkówkowe i do ciała szklistego

-trakcyjne odwarstwienie siatkówki

¾ siatkówki wyłączone - neowaskularyzacja tarczy siatkówki

Witrektomia - usunięcie naczyń i ciałka szklistego; potem podawany zostaje olej.

Krwotoki mogą się wchłaniać, ale też nie zawsze i leczeniem z wyboru też jest witrektomia.

Rubeoza tęczówki - najczęściej wszczepienie setonu

Leczenie=zapobieganie

-makulopatia cukrzycowa

-krwotoki

-odwarstwienie siatkówki

-jaskra neowaskularna

Metody leczenia

-fotokoalgulacja laserowa

-panfotokoagulacja

-leczenie farmakologiczne

-kontrola okulistyczna

PLASTYKA POWIEK

-kaszaki

-gradówki

-żółte plamki - odłożony cholesterol

-brodawczak

-zmiany w szparze powiek

-zmiany barwnikowe (czerniaki)

-torbiel skórzana

-naczyniak

-martwica skóry

-zmiany nowotworowe złośliwe - bliznowiec - nowotwór blizny, blizna przerostowa, nadmierny przerost blizny

-postacie kliniczne raka podstawno komórkowego - guzkowa, powierzchowna, twardzino podobna, naciekająca, barwnikowa, wrzodziała

-postacie histologiczne - superficiale multicentricum, styloides

Metody postępowania

-wymrażanie

-laser

-chirurg - zmiana nowotworowa

-przeszczep skóry

Podwinięcie powieki dolnej

-osłabienie połączeń mięśnia okrężnego oka z przegrodą oczodołową

-wiotkość powięzi torebkowo-powiękowej

-wiotkość wiązadeł powiekowych

-zanik tłuszczu oczodołowego

(plaster pod tarczką)

(fotokoagulacja powieki)

Odwinięcie powieki dolnej

-zwiotczenie więzadeł powieki

-skrócenie verticalne blaszki przedniej powieki

-płytkie oczodoły

-wytrzeszcz

Opadanie powiek

-wrodzone

-nabyte

Pseudoptoza - na skutek wiotkości łuków brwiowych (lifting czoła)

Leczenie

-operacje zastępcze

(metoda Crawforda)

-guzy oczodołu

(plastyka powiek)

SEMINARIUM 4 (17.03.2010)

• Bezpieczeństwo prac z laserem

1960 (maj) - pierwsza publikacja o laserze (Najman)

1065 - pierwsze użycie lasera

• Zasady działania

-zasada emisji wymuszonej - foton wymuszający i wymuszony mają identyczne parametry

-inwersja obsadzeń - gromadzenie energii na poziomach meta trwałych

• Cechy promieniowania laserowego

-wysoki stopień monochromatyczności

-wysoka spójność czasowa i przestrzenna

-wysoki stopień kolimacji

• Oddziaływanie z tkankami

Podstawowe mechanizmy oddziaływania optycznego

ROZPRASZANIE - poszerza obraz oddziaływania

POCHŁANIANIE - efekt biologiczny

• Oddziaływanie termiczne

-dostarczyć światła i podgrzać tkankę

-fala ciągła (CW) - t >/= 25

• Oddziaływanie mechaniczne

Podstawowe czynniki

-wysoka energia kwantów

-oddziaływanie wielofotonowe

-intensywne pochłanianie

-mechanizm mieszany

• Lasery impulsowe - oddziaływanie wielofotonowe, oddziaływanie fotoakustyczne z przełamaniem optycznym.

• Oddziaływanie fotochemiczna

-biostymulacja laserowa

-terapia fotodynamiczna

-działanie fototoksyczna

• 4 klasy zagrożeń

Do 3B - bezpieczna dla oka

4 - do skóry.

• Wzmocnienie optyczne

[największa średnica źrenicy/najmniejszą średnicę plamki żółtej]2

(7mm/10ul)2 = 500 000

• Laserowa tachymetria szczelinowa

• Konfokalna detekcja

• Angiografia fluoresceinowa - dotyczy naczyń siatkówki

• Angiografia ICG fluoresceinowa - dotyczy naczyń naczyniówki

Zastosowanie laserów w okulistyce

XVw. - opisano mroczek centralny w polu widzenia, po oparzeniu promieniowaniem świetlnym

XXw. - fotokoagulacja laserowa siatkówki ksenonową lampą łukową

LASER - wzmocnienie światła przez wymuszoną lampę łukową

Promieniowanie laserowe :

-światło monochromatyczne

-spójne

-równoległe

Zastosowanie

I Diagnostyka

II Terapia

I

-mapowanie powierzchni tkanek

-przekroje optyczne, badanie grubości tkanek

-badanie przepływu naczyniowego

GDX - analizator włókien nerwowych siatkówki

OCT - tomograficzny obraz siatkówki

II

-efekt fotokoagulacji

-efekt cięcia

-aparat ochronny gałki ocznej

-odcinek przedni gałki ocznej

-odcinek tylny gałki ocznej

Aparat przedni

-plastyka powiek!

-leczenie nieprawidłowego wzrostu rzęs

-obliterapia (zamykanie) punktów łzowych!

-rekanalizacja dróg łzowych

-chirurgia guzów

Rogówka

-chirurgia refrakcyjna

*PRK

*LASIK

*lasek

-fotokeratektomia terapeutyczna - precyzyjne odparowanie patologicznej tkanki

-obliteracja naczyń krwionośnych

-stymulacja laserowa (na dzień dzisiejszy upadła)

JASKRA - poprawa odpływu, zwiększenie produkcji lub poprawa krążenia cieczy wodnistej po nieskutecznym leczeniu farmakologicznym.

-irydotomia - ostry napad jaskry, jaskra przewlekła zamykającego się kąta, blok źrenicy

-plastyka podstawy tęczówki (rzadko wykonywana, częściej irydotomia}

-trabeculoplastyka lub trebecuklopuktra - jaskra pierwotna otwartego kąta, jaskra barwnikowa, jaskra w zespole pseudoeksfoliacji

-koagulacja ciała rzęskowego - w przypadku nieskuteczności innych procedur medycznych, przy niskiej ostrości wzroku

( ¾ można spalić)

Zaćma

-kapsulotomia tylna - podstawa współczesnej chirurgii zaćmy

-śródoperacyjna emulsyfikacja soczewki

Fotokoalgulacja laserowa siatkówki (wskazania)

-wytwarzanie aseptycznych zrostów

-zamykanie naczyń krwionośnych

-wytwarzanie martwicy tkanek

I .profilaktyka otworopochodnego odwarstwienia siatkówki

Cel : utworzenie dodatkowych zrostów siatkówkowo-naczyniowych stabilizujących określony obszar siatkówki

Profilaktyka zmian degeneracyjnych obwodu

-degeneracja kraciasta

II. retinopatia cukrzycowa - zamknięcie patologicznych naczyń, zniszczenie obszaru siatkówki pozbawionych krążenia naczyniowego, stworzenie dodatkowych zrostów siatkówkowo-naczyniowych

III. zakrzep żyły środkowej siatkówki (t/j. retinopatia cukrzycowa)

Chorioretpinopatia surowicza centralna - objawy : nagłe zamazanie widzenia, metamorfopsje, zaburzenia widzenia barw; kliniczne :płaskie uniesienie siatkówki zmysłowej w biegunie tylnym, utrata refleksu dołkowego

Fotokoagulacja laserowa!

IV. retinopatia wcześniacza - wcześniaki przebywające w inkubatorze, zniszczenie obwodowych, niedojrzałych obszarów nieunaczynionej siatkówki

V. degeneracja starcza plamki żółtej - postać wysiękowa (gwałtowne pogorszenie widzenia centralnego), postać sucha (stopniowe pogorszenie widzenia)

Leczenie AMD - fotokoagulacja laserowa

-nierelektywny termiczny laser :

* niszczenie CNV

* uszkodzenie siatkówki

-wskazania do fotokoagulacji

*zewnątrz lub około dołkowe zmiany

PDT - podanie barwnika toto uczulającego (dożylnie - Visudyne)

KRÓTKOWZROCZNOŚĆ WYSOKA

KRÓTKOWZROCZNOŚĆ ZWYRODNIENIOWA

KRÓTKOWZROCZNOŚĆ

OSIOWA REFRAKCYJNA

-zbyt długa gałka oczna - k. osiowa

-ośrodki optyczne w oku są zbyt wypukłe - k. refrakcyjna

Niska < -2.5 Dsph (zazwyczaj spowodowana czynnikiem refrakcyjnym)

Średnia > -2.5 Dsph < -6.0 Dsph (oba czynniki)

Wysoka > -6.0 (najczęściej osiowa, choroba całej gałki ocznej)

->(zwyrodnieniowa)

Sferyczny ekwiwalent > -8.0 Dsph

lub dł. Osiowa > 32.5 mm

postępujące wydłużenie się gałki ocznej

• Zcieńczenie nabłonka barwnikowego

• Zcieńczenie naczyniówki

Zmiany w dnie oka w przebiegu wysokiej krótkowzroczności

• Nachylenie tarczy nerwu II

-okołotarczowe zaniki siatkówkowo-naczyniówkowe

* linijne pęknięcie błony Brucha

* wydłużenie i zanik ciała rzęskowego

-degeneracja obwodu siatkówki

* ścieńczenie lub przedarcia na obwodzie siatkówki

-ścieńczenie twardówki

* neowaskularyzacja naczyniówkowa

Pacjenci z krótkowzrocznością wymagają okresowych kontroli okulistycznych obejmujących pełne badanie, uzupełniane o staranną ocenę obwodu siatkówki.

ZWYRODNIENIE BARWNIKOWE SIATKÓWKI

-dotyczy warstwy czopków i pręcików

-zespół schorzeń dziedzicznych charakteryzujących się stopniową utratą fotoreceptorów i dysfunkcją nabłonka barwnikowego

Występuje :

-obuoczne i symetryczne

Dziedziczenie:

-genu dominującego

-recesywnego

-sprzężone z chromosomem X

Rozpoznanie :

-obustronne występowanie

-utrata widzenia obwodowego

-dysfunkacja pręcików a następnie czopków

Pierwsze objawy :

-zaburzenia adaptacji do ciemności

-ostrość wzroku

*początkowo dobra, stopniowo obniża się <0.1

-pole widzenia

*stopniowe zawężanie, pole lunetowa te

TRIADA objawów:

-zwężenie tętnic

*skupiska barwnika - ciałka kostne

-bladość tarczy nerwu II

Powikłanie - makulopatia

Diagnostyka - wywiad, obraz kliniczny, testy elektrofizjologiczne, ERG ekotopowe, ERG fototopowe, EOG

Schorzenia towarzyszące :

-zmiany w tarczy nerwu II

-jaskra kąta otwartego

-zaćma

-stożek rogówki

-krótkowzroczność

-zmiany w ciele szklistym

Leczenie :

-profilaktyka?

-farmakologia?

-suplementacja

-terapia genowa

-mikrochipy - w trakcie eksperymentu?

-leczenie zmian towarzyszących

Zwyrodnienie związane jest również z innymi nieokulistcznymi chorobami.

SEMINARIUM 5 (24.03.2010)

Voc = d/D - ostrość wzroku od dali

Vod = 4/4sc - optotyp (sc - nie miał okularów)

Vod = 1.0sc - tylko z odległości 5 metrów

Snod = 0.5 - ostrość wzroku do bliży (również zapisujemy czy jest to z korekcją czy bez)

Vos = 0.2sc

Vos = 0.1sc - 1.0Dsph = -2.0Dcyl ax 150

l ostrość l moc

wzroku soczewki

Snos = 1.0sc - nie dobre, ale może ma okulary, ma słuszny wiek

Czym jest „czerwone oko”?

-twardówka

-tęczówka

-rogówka

-powieki

zaczerwienienie powiek

wylew podspojówkowy

poszerzenie naczyń nadtwardówki

Zaczerwienie powiek

-wylew podskórny

-ograniczony naciek zapalny

-rozlany naciek zapalny

-obrzęk powiek alergiczny

-obrzęk powiek w chorobach ogólnych

-wylew podspojówkowy

-poszerzenie naczyń nadtwardówki

Przyczyny zapalenia twardówki i zw. z chorobami ogólnymi - reumatoidalne zapalenie stawów

Nastrzyk powierzchowny (poszerzenie naczyń w spojówce)

Zapalenie spojówek (czynnik zakaźny - bakterie, wirusy, chlamydie, grzyby; niezakaźny - proste zapalenie spojówek, alergie; autoimmunologiczne)

Zapalenie bakteryjne

Wirus opryszczki

Adenowirusy (wirus miejscowy, przekrwienie, wybroczyny)

Nastrzyk głęboki (poszerzenie pierścienia naczyń w rąbku rogówki)

Rogówka :

-erozja - ubytek nabłonka

-owrzodzenie - masy zapalne, naciek

-zapalenie - naciek zapalny

Stany zapalne, zmiany z niedomykalnością szpary powiekowej, zaburzenia troficzne, w zaburzeniach wydzielania łez, zapalenia immunologiczne.

„czerwone oko” -> objawy zapalenia rogówki :

-ból

-łzawienie

-światłowstręt

-skurcz powiek

-zaburzenia widzenia

Blizny w rogówce

Niewielkie przymglenia w warstwach rogówki (im bliżej osi tym będą dawały większe zaburzenia)

Leczenie :

-miejscowe :antybiotyk, niesterydowe leki przeciwzapalne, mydiatryki

-ogólne :antybiotyk

Wirusowe zapalenie rogówki

Pierwotniakowe zapalenie rogówki

-dwuamidy, biguamidy, amino glikozydy, imidazole/triazole -> leczenie.

Zmiany w zaburzeniach wydzielania łez, zmiany związane z niedomykalnością szpary powiekowej.

Leczenie :

-miejscowe :substytucja łez, obliteracja punktów łzowych, opatrunkowe soczewki kontaktowe, zaszycie szpary powiekowej

Immunologiczne zapalenie rogówki

Przedni odcinek błony naczyniowej (tęczówka i ciało rzęskowe)

Czynnik zakaźny

Uraz,operacja, zewnątrzpochodne	Krew, sąsiedztwo, wewnątrzpochodne
Uraz chemiczny, termiczny	immunologiczne

Czynnik niezakaźny

Idiopatyczne

-zakażenie objawów i zapobieganie skutkom

Ból, łzawienie, światłowstręt, „czerwone oko”, upośledzenie widzenia -> objawy zapalenia

Leczenie :

-leczenie choroby podstawowej

Miejscowe i ogólne

Ostry atak jaskry :

Pogorszenie ostrości widzenia, silny ból oka i głowy, nudności, wymioty, przekrwienie mieszane, rogówka obrzęknięta, komora przednia spłycona, źrenica szeroka, sztywna, gałka twarda - bardzo wysokie ciśnienie >60mmHg

ZWYRODNIENIE PLAMKI ZWIĄZANE Z WIEKIEM (AMD)

-wiodąca przyczyna utrat widzenia powyżej 50r.ż. w krajach rozwiniętych

-częstość występowania wzrasta z wiekiem

*praktyczna ślepota 1,7% osób > 50r.ż; 18% > 85r.ż.

Degeneracja plamki zw. z wiekiem

Postać sucha Postać wysiękowa

(artroficzna, geograficzna) (neowaskularna) -20%

-80% * gwałtowny przebieg

* wzrost patologicznych naczyń naczyniówki

Czynniki ryzyka

Ogólne :

-wiek, płeć, rasa

-pozytywny wywiad rodzinny

-palenie papierosów

-schorzenia układu krążenia

-niski poziom antyoksydantów w diecie

-ekspozycja na światło słoneczne

Oczne:

-aphakia (usunięcie soczewki), pseudoaphakia (usunięcie soczewki + wszczepienie soczewki wewnątrzgałkowej)

-jasny kolor tęczówek

-nadwzroczność

Postać sucha

-druzy

-atrofia nabłonka barwnikowego siatkówki

-hiperigmentacja

Postać wysiękowa

-odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki

-neowaskularyzacja podsiatkówkowa

-blizna włóknisto naczyniowa

Metody badania plamki żółtej

-badania subiektywne

* ostrość wzroku

* badanie dna oka

* test Amslera

-badania subiektywne

*angiografia fluoresceinowa (podanie barwnika fluoresceinowego, badanie inwazyjne)

* optyczna koherentna tomografia (OCT)

Pacjęci z AMD mogą mieć trudności z:

-czytaniem

-odczytywanie godzin

-rozpoznawanie twarzy

-prowadzenie samochodu

*niektóre skargi - krzywienie się ekranu, spadek ostrości wzroku, centralny ubytek w polu widzenia (plama)

PLAMKA JEST CIEMNIEJSZA NIŻ CAŁA SIATKÓWKA.

-naczyniówka

-siatkówka

-czopki

Dołek centralny - najważniejsza część plamki! (beznaczyniowy)

Pogrubienie błony Brucha i rozwój druzów -> rozwój postaci suchej.

Pojawienie się nowych patologicznych naczyń, penetracja naczyń poprzez błonę Brucha -> rozwój postaci wysiękowej.

Przeciek z nowopowstałych naczyń -> progresja zmian neowaskularnych.

Rozwarstwienie nabłonka barwnikowego -> postać pośrednia -> może dojść do postaci wysiękowej.

INCG - angiografia -> co się dzieje pod nabłonkiem

Algorytm postępowania w AMD

Wiek > 50r.ż

Nowe objawy, Brak nowych objawów ocznych

pogorszenie ostrości wzroku,

nowe zmiany w Badanie dna oka

w teście Amslera

Wybroczyny, Bez zmian

szarawa siatkówka,

hyperpigmentacja Druzy

Kontrola

okulist- Suplementacja Blizna w

yczna plamce

Monitorowanie

zmian

Postać sucha AMD

-obserwacja

-dieta bogata w antyoksydanty i mikroelementy

-suplementacja diety

Postać wysiękowa

1. fotokoagulacja laserowa

2. terapia fotodynamiczna (PDT)

3. leczenie antyangiogenne (VE GF) - iniekcje do gałki ocznej

ad. 1)

• nieselektywny laser

-niszczenie CNV leczenie nieselektywne

-uszkodzenie siatkówki 50 przypadków -> wznowa

ad. 2)

(selektywna) Wzbudzenie światłem odpowiednie długiej fali barwników gromadzonych w tkance.

83sek. Leczenie II etapy -> I -podanie środka dożylnie; II - laser

ad 3).

(selektywna) Wiązanie VEGE-A w przestrzeni poza RPE

Ranibizumab - LUCENTIS (wpisany jako najlepszy)

[iniekcje 3/31 dni]

Leczenie powtarzane do momentu kiedy błona się zawinie.

ODWARSTWIENIE SIATKÓWKI

-siatkówka odchodzi od podłoża

Podział :

• otworopochodne (spowodowane otworem w siatkówce, przedarciowe, regmatogenne, idiopatyczne, pierwotne)

• wysiękowe (wtórne, spowodowane procesami zapalnymi, nowotworami)

• trakcyjne (z pociągania)

Odwarstwienie siatkówki - oddzielenie części sensorycznej siatkówki od nabłonka barwnikowego.

Siatkówka -10 warstw

- 3 neurony - spoczywają na nabłonku barwnikowym

* czopki i pręciki

* komórki dwubiegunowe

* komórki zwojowe

Odwarstwienie to nie to samo co rozwarstwienie!

Rozwój :

-leczenie otworu

-zmiany w ciele szklistym

Równolegle - to wtedy odwarstwienie otworopochodne.

Zmiany usposabiające :

-krótkowzroczność

-po operacji zaćmy

-uraz

-aphakia/pseudoaphakia

-zwyrodnienia szklisto siatkówkowe (zwyrodnienie kraciaste, typu ślad ślimaka, nabyte rozwarstwienie)

Wywiad :

-błyski

-męty

-amputacja pola widzenia

-obniżenie ostrości wzroku

Powikłania :

-zaćma

-wzmożone ciśnienie śródgałkowe

-hypotomia

-zanik gałki ocznej

PVR - proliferacyjne witreoretinopatia

Cel operacyjny odwarstwionej siatkówki

a). anatomiczny

b). funkcjonalny

Odwarstwienia trakcyjne

-cukrzyca, wcześniactwo, uraz drążący, wylew do ciała szklistego, przetrwałe o.s.otwarte - PVR

-mikrochirurgia wewnątrzgałkowa - witrektomia

Odwarstwienie wysiękowe

-nadciśnienie, niewydolność nerek, białaczka, LE, toxemia, naczyniaki naczyniówki, AMD, guzy przerzutowe

	Strona 15

---