Decyzja nr

z dnia

dnia

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ

Do Wójta Gminy

Inwestor:

(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)

tel.

Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. Nr 89 poz. 414 z 1994 r., z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę przyłącza elektrycznego

do zasilania działki nr ew.

położonej w

przy ul.

(podpis)

Załączniki: 3 egz. Projektu technicznego kopię decyzji - pozwolenia na budowę budynku lub decyzji o warunkach zabudowy opłaty skarbowe wg ustalenia

---