WYBRANE POJĘCIA Z OTOLARYNGOLOGII
Otorhinolaryngologia
Otorhinolaryngologia zajmuje się fizjologią, rozpoznawaniem i leczeniem chorób ucha (z greckiego oros, otos - ucho), nosa (z greckiego rhinos - nos), gardła (z greckiego pharyngos - gardło) i krtani ( z greckiego laryngos - krtań) (ryc. 8-1).
Potoczna nazwa tej dziedziny medycyny to otolaryngologia lub jeszcze częściej używana - laryngologia.
Ryc.8-1 Schemat rozmieszczenia ucha, nosa, gardła i krtani
Przyjęto następujący podział w budowie ucha (ryc. 8-2): ucho zewnętrzne, ucho środkowe, ucho wewnętrzne.
Ucho zewnętrzne to małżowina uszna i przewód słuchowy kończący się błoną bębenkową, która oddziela ucho zewnętrzne od ucha środkowego.
Ucho środkowe - podobnie jak ucho wewnętrzne - znajduje się wewnątrz kości skroniowej czaszki. Ucho środkowe jest to system jam powietrznych i składa się na nie: jama bębenkowa z trzema kosteczkami słuchowymi, jama sutkowa z komórkami powietrznymi wyrostka sutkowego i trąbka słuchowa. Kosteczki słuchowe (młoteczek, kowadełko i strzemiączko) działają na zasadzie dźwigni w przenoszeniu dźwięku ze środowiska gazowego (w uchu zewnętrznym i środkowym) do przestrzeni płynowych ucha wewnętrznego. Dwa mięśnie wewnątrzuszne (napinacz błony bębenkowej i mięsień strzemiączkowy) zapewniają prawidłową ruchomość tej konstrukcji i spełniają funkcję akomodacyjną w przenoszeniu dźwięku. Trąbka słuchowa łącząca jamę bębenkową z gardłem wyrównuje ciśnienie w tejże jamie bębenkowej.
Ryc.8-2 Schemat budowy ucha
Ucho wewnętrzne składa się z błędnika i nerwu statyczno-słuchowego. Błędnik dzieli się na: błędnik kostny i jego odpowiednik, błędnik błoniasty znajdujący się wewnątrz błędnika kostnego. Przestrzeń między błędnikiem kostnym i błoniastym wypełnia ciecz zwana perilimfą, natomiast wewnątrz błędnika błoniastego znajduje sie ciecz zwana endolimfą. W skład błędnika wchodzi: ślimak (nazwany tak od swej budowy w kształcie skorupki ślimaka), wewnątrz którego znajduje się aparat zmysłu słuchu, przedsionek i trzy kanały półkoliste w których znajduje się aparat zmysłu równowagi. Nerw statyczno-słuchowy (VIII nerw czaszkowy) składa się z części słuchowej i przedsionkowej. Droga słuchowa, czyli droga przewodzenia bodźca słuchowego w obrębie układu nerwowego, biegnie do kory płata skroniowego mózgu, a przedsionkowa do móżdżku.
Czynności ucha
Ucho jest narządem słuchu i równowagi. Ucho ludzkie zdolne jest odbierać dźwięki o częstotliwości od 16 do 22000 Hz (drgań na sekundę), o natężeniu od 0 do 120 dB (decybeli). W uchu zewnętrznym i środkowym odbywa się przewodzenie dźwięku, a w uchu wewnętrznym odbiór dźwięku. Dalsza emisja bodźca słuchowego przebiega przez nerw słuchowy i drogę słuchową do kory mózgowej w płacie skroniowym. W zależności od miejsca uszkodzenia stwierdzany niedosłuch dzieli się na:
niedosłuch przewodzeniowy (uszkodzenie w uchu zewnętrznym i środkowym).
niedosłuch odbiorczy, w którym wyróżnia się:
niedosłuch ślimakowy (uszkodzenie komórek zmysłowych w ślimaku),
niedosłuch nerwowy (uszkodzenie włókien nerwowych nerwu VIII),
niedosłuch centralny (uszkodzenie może dotyczyć każdego miejsca drogi słuchowej w mózgu).
Niedosłuch ślimakowy i nerwowy może być jednouszny, natomiast centralny jest zawsze obuuszny ze względu na krzyżowanie się włókien nerwowych w przebiegu drogi słuchowej.
Narząd przedsionkowy, znajdujący się wraz z narządem słuchu w uchu wewnętrznym, jest integralną częścią układu równowagi obok narządu wzroku, receptorów czucia głębokiego i ośrodków położonych w pniu mózgu oraz w móżdżku. Narząd przedsionkowy bierze udział w procesie utrzymania postawy ciała i orientacji w przestrzeni. Czynność jego uwarunkowana jest współdziałaniem części obwodowej i ośrodkowej układu nerwowego.
Badanie ucha
Badanie fizykalne ucha wymaga użycia wziernika usznego, który wprowadza się do przewodu słuchowego. W badaniu tym ocenia się przewód słuchowy zewnętrzny (ryc. 8-2) i pośrednio ucho środkowe przez ocenę błony bębenkowej. Badanie to nazywa się wziernikowaniem ucha lub otoskopią. Można wykonać je także posługując się wziernikiem Siegle'a, w którym ogląda się błonę bębenkową w powiększeniu i ocenia jej ruchomość zwiększając ciśnienie powietrza w przewodzie przy pomocy umieszczonego przy wzierniku balonu. Do badania fizykalnego ucha używa się także czasem mikroskopu usznego, który ma również zastosowanie w mikrochirurgii ucha. Dla oceny stanu ucha środkowego poza wymienionymi badaniami konieczne jest badanie drożności trąbki słuchowej. Jej drożność ocenia się przy pomocy tzw. próby Valsalvy, w której badany wydmuchuje powietrze z płuc do nosa przy zamkniętych ustach i uciśniętych skrzydełkach nosa. Drugą próbą sprawdzenia drożności trąbki słuchowej, którą wykonuje lekarz, jest tzw. próba Politzera. Polega ona na wtłoczeniu powietrza do jamy nosa i jamy nosowo-gardłowej przy pomocy balonu z nasadką. Szmer powietrza przechodzącego przez trąbkę słuchową jest wysłuchiwany tzw. nasłuchiwaczem tj. wężem gumowym, którego nasadki umieszczone są w przewodzie słuchowym badanego i lekarza.
Poza badaniami fizykalnymi do oceny stanu ucha należy ponadto badanie czynnościowe słuchu i równowagi.
Badanie słuchu (badanie audiologiczne)
Badanie słuchu może być badaniem subiektywnym lub obiektywnym. Badanie subiektywne polega na potwierdzeniu przez pacjenta słyszenia poszczególnych dźwięków podawanych przez badającego. Badanie obiektywne polega na rejestracji potencjałów elektrycznych w układzie nerwowym (pniu i korze mózgu) powstających pod wpływem bodźców akustycznych.
Badania audiometryczne - ocena jakościowa i ilościowa słuchu
W najprostszym badaniu subiektywnym ocenia się słuch mową potoczną, szeptem i stroikami wykorzystując trzy próby: na przewodnictwo kostne obuuszne - próba Webera, kostne jednouszne - próba Schwabacha, i na przewodnictwo powietrzne - próba Rinne'a. W pracowni audiologicznej badanie subiektywne słuchu to: audiometria progowa tonalna, audiometria słowna i testy nadprogowe.
Badanie obiektywne to tympanometria - służąca ocenie ucha środkowego i częściowo ucha wewnętrznego, oraz badanie potencjałów słuchowych wywołanych, otrzymanych z pnia lub kory mózgu.
Badanie narządu równowagi
Badanie narządu równowagi to badanie przedmiotowe polegające na sprawdzeniu i ocenie prób równowagi (Romberga, chodu, mijania, wskazywania) i ocenie oczopląsu samoistnego spoczynkowego, położeniowego i optokinetycznego. Badanie czynnościowe polega na podrażnieniu przedsionka bodźcem kinetycznym lub kalorycznym. Obserwuje się i ocenia występujący po podrażnieniu oczopląs.
Budowa krtani
Krtań będąca górnym odcinkiem drogi oddechowej od góry łączy się z gardłem a ku dołowi przechodzi w tchawicę (ryc. 8-3). Trzy chrząstki nieparzyste (tarczowata, pierścieniowata i nagłośniowa) i trzy parzyste (nalewkowate, różkowate i klinowate) tworzą rusztowanie krtani. Nieparzysta chrząstka tarczowata tworzy na szyi charakterystyczną wyniosłość zwaną "jabłkiem Adama". Chrząstki krtani połączone są z kością gnykową, tchawicą i między sobą więzadłami. Część jednego z więzadeł łącząca chrząstkę tarczowatą z pierścieniową tworzy więzadła głosowe, które ograniczają szparę głośni. Mięśnie wewnętrzne krtani rozszerzają i zwężają szparę. Krtań jako całość pokryta jest błoną śluzową typu oddechowego.
Do celów klinicznych krtań dzieli się na trzy piętra:
piętro górne tzw. przedsionek krtani ograniczony od przodu wolnym brzegiem nagłośni, bocznie przez fałdy nalewkowo-nagłośniowe i od tyłu przez nalewki (chrząstki nalewkowate), ku dołowi dochodzi do poziomu fałdów głosowych,
piętro środkowe to szpara głośni ograniczona przez fałdy głosowe,
piętro dolne to okolica poniżej fałdów głosowych zwana okolicą podgłośniową.
Ryc.8-3 Schemat budowy nosa, gardła i krtani w przekroju podłużnym
Ryc.8-5 Badanie krtani z lusterkiem krtaniowym (laryngoskopia pośrednia)
Krtań poza tym, że jest odcinkiem drogi oddechowej, jest narządem głosu. Czynność głosowa jest wynikiem drgania więzadeł głosowych zwanych fałdami głosowymi. Wysokość głosu zależy od długości fałdów głosowych, ich napięcia, częstości drgań i ciśnienia wydechowego powietrza. Barwa głosu uzależniona jest od budowy gardła, jamy nosowej i częściowo zatok przynosowych.
Badanie krtani
Badanie krtani wykonuje się przy użyciu lusterka krtaniowego, w którym ogląda się odbity obraz krtani (ryc. 8-4 i 8-5) i jest to tzw. laryngoskopia pośrednia. Lusterko ustawione jest na wysokości podniebienia miękkiego pod kątem około 30 stopni w stosunku do linii poziomej. Krtań bada się podczas wydawania dźwięków (fonacji) i oddychania, oceniając jej budowę i ruchomość. Podczas badania krtani ocenia się również część krtaniową gardła. Badanie w większości przypadków nie wymaga znieczulenia. W przypadku występowania nadmiernych odruchów ze strony gardła stosuje się znieczulenie miejscowe - powierzchniowe z użyciem lignokainy podanej strzykawką, lub przy pomocy tzw. watotrzymacza. Znieczula się powierzchniowo nerw krtaniowy górny przebiegający w błonie śluzowej zachyłka gruszkowatego.
Ryc.8-4 Obraz widziany w lusterku krtaniowym w trakcie badania krtani: podczas oddychania (A) i podczas fonowania (B)
Badanie bezpośrednie krtani nazywa się laryngoskopią bezpośrednią. Wykonywane jest przy użyciu tzw. laryngoskopu, który składa się z uchwytu i tzw. łyżki odchylającej nagłośnię. Laryngoskopia bezpośrednia z użyciem mikroskopu krtaniowego wykonywana jest zawsze w znieczuleniu ogólnym. Ocenę napięcia fałdów głosowych wykonuje się przy użyciu lampy stroboskopowej - badanie to wykonywane jest przede wszystkim przez lekarzy foniatrów.
Budowa gardła
Gardło jest przestrzenią ciągnącą się od góry od podstawy czaszki, na dole dochodzi do krtani i przechodzi dalej w przełyk. Gardło dzieli się na:
gardło górne tj. część nosową gardła, która znajduje się z tyłu jamy nosowej od trzonu kości klinowej do poziomu podniebienia miękkiego;
gardło środkowe tj. część ustną gardła, od podniebienia miękkiego do nasady języka;
gardło dolne tj. część krtaniową, której najniżej położonym punktem jest zachyłek gruszkowaty zlokalizowany poniżej szpary głośni.
Tylną ścianę gardła stanowi kręgosłup. Ściany gardła składają się z warstwy śluzowej, włóknistej i mięśniowej. Tę ostatnią tworzą mięśnie zwieracze i dźwigacze gardła. W obrębie błony śluzowej gardła znajdują się skupienia tkanki limfatycznej: na stropie części nosowej u dzieci migdałek gardłowy, w części ustnej na ścianach bocznych migdałki podniebienne i migdałek językowy w części krtaniowej. Te skupiska tkanki limfatycznej tworzą pierwszą linię obrony immunologicznej ustroju, drugą linią są węzły chłonne szyi.
Czynności gardła
Gardło jest częścią drogi oddechowej (nos, gardło, tchawica) i pokarmowej (jama ustna, gardło, i przełyk), spełnia rolę obronną i jest obok krtani narządem mowy.
Badanie gardła
Część krtaniową gardła bada się podczas badania krtani w laryngoskopii pośredniej lub bezpośredniej. Część nosową gardła bada się za pomocą lusterka ustawionego na wysokości podniebienia miękkiego (jest to obraz odbity jak w laryngoskopii pośredniej) lub przy pomocy endoskopu (uzyskując obraz rzeczywisty). Badanie części nosowej gardła nazywa się rinoskopią tylną i wymaga przy oglądaniu lusterkiem szczególnej współpracy badanego z lekarzem (ryc. 8-6).
Ryc.8-6 Badanie części nosowej gardła (rinoskopia tylna)
Trudności w wykonaniu tego badania zmuszają czasem do znieczulenia powierzchniowego i odciągnięcia podniebienia miękkiego, najczęściej drenem wprowadzonym przez nos i wyprowadzonym przez usta. U dzieci badanie to często ogranicza się do badania przez dotyk (badanie palpacyjne) wtedy, kiedy trzeba ocenić migdałek gardłowy. Badanie części ustnej gardła w badaniu otolaryngologicznym jest najprostszym badaniem, które wykonuje się z użyciem szpatułki. Ocenia się stan uzębienia, ujścia ślinianek, odruch z tylnej ściany gardła, ruchomość języka i podniebienia miękkiego, symetrię łuków podniebiennych i stan migdałków podniebiennych. W badaniu części ustnej gardła użyteczne bywa - podobnie jak w badaniu części nosowej - badanie palpacyjne, zwłaszcza dna jamy ustnej i języka.
Budowa nosa
Rusztowanie nosa zewnętrznego tworzy szkielet kostno-chrzęstny utworzony z parzystych kości nosowych, wyrostków nosowych kości czołowej i wyrostków czołowych kości szczękowych, chrząstek bocznych oraz chrząstek skrzydłowych większych i mniejszych. Jama nosowa podzielona jest na dwie symetryczne połowy przez przegrodę nosa o budowie chrzęstno-kostnej. W jamie nosa wyróżnia się przedsionek nosa - wyścielony skórą - i właściwą jamę nosa - wyścieloną błoną śluzową w większości typu oddechowego. Na bocznych ścianach jamy nosa znajdują się trzy małżowiny nosowe, pod którymi umieszczone są ujścia zatok przynosowych i kanału nosowo-łzowego (ryc. 8-3). Na bocznych ścianach nosa, ponad małżowiną nosową środkową i na przeciwległej powierzchni przegrody nosa, znajduje się błona śluzowa typu węchowego.
Zatoki
Ryc.8-7 Umiejscowienie zatok przynosowych
Zatoki przynosowe tzw. oboczne nosa to jamy powietrzne znajdujące się w obrębie kości twarzoczaszki: zatoki szczękowe - w obrębie kości szczęki, zatoki czołowe - w kości czołowej, zatoki (komórki) sitowe - w kości sitowej i zatoki klinowe - w obrębie trzonu kości klinowej (ryc. 8-7).
Czynności nosa
Nos spełnia cztery zasadnicze czynności: oddechową, obronną, węchową i jest rezonatorem głosu łącznie z zatokami przynosowymi. Powietrze przechodzące przez nos ulega oczyszczeniu, ogrzaniu i nawilżeniu.
Badanie nosa
Badanie fizykalne nosa wykonuje się przy użyciu wziernika nosowego i jest to tzw. rinoskopia przednia. Ramiona wziernika zakłada się do przedsionka nosa (część jamy nosa wyścieloną skórą) i ocenia się stan błony śluzowej małżowin nosowych (głównie dolnych) i przegrodę nosa, oraz ewentualnie treść płynną znajdującą się w jamach nosa. W rinoskopii środkowej używa się wziernika o dłuższych ramionach, który zakłada się głęboko do jamy nosa po uprzednim znieczuleniu powierzchniowym. Zatoki przynosowe ocenia się na podstawie badania radiologicznego lub badania ultrasonograficznego (USG).
Badanie czynnościowe nosa to badanie drożności nosa i badanie węchu. Drożność nosa ocenia się orientacyjnie z użyciem tzw. płytki Glatza lub rinospirometrycznie, badanie węchu - olfaktometrycznie, używając zestawu zapachów i aparatury pomiarowej.
|