WYBRANE POJĘCIA Z OTOLARYNGOLOGII


Otorhinolaryngologia

Otorhinolaryngologia zajmuje się fizjologią, rozpoznawaniem i leczeniem chorób ucha (z greckiego oros, otos - ucho), nosa (z greckiego rhinos - nos), gardła (z greckiego pharyngos - gardło) i krtani ( z greckiego laryngos - krtań) (ryc. 8-1).
Potoczna nazwa tej dziedziny medycyny to otolaryngologia lub jeszcze częściej używana - laryngologia.

Ryc.8-1 Schemat rozmieszczenia ucha, nosa, gardła i krtani

Budowa ucha

Przyjęto następujący podział w budowie ucha (ryc. 8-2): ucho zewnętrzne, ucho środkowe, ucho wewnętrzne.

• Ucho zewnętrzne to małżowina uszna i przewód słuchowy kończący się błoną bębenkową, która oddziela ucho zewnętrzne od ucha środkowego.

• Ucho środkowe - podobnie jak ucho wewnętrzne - znajduje się wewnątrz kości skroniowej czaszki. Ucho środkowe jest to system jam powietrznych i składa się na nie: jama bębenkowa z trzema kosteczkami słuchowymi, jama sutkowa z komórkami powietrznymi wyrostka sutkowego i trąbka słuchowa. Kosteczki słuchowe (młoteczek, kowadełko i strzemiączko) działają na zasadzie dźwigni w przenoszeniu dźwięku ze środowiska gazowego (w uchu zewnętrznym i środkowym) do przestrzeni płynowych ucha wewnętrznego. Dwa mięśnie wewnątrzuszne (napinacz błony bębenkowej i mięsień strzemiączkowy) zapewniają prawidłową ruchomość tej konstrukcji i spełniają funkcję akomodacyjną w przenoszeniu dźwięku. Trąbka słuchowa łącząca jamę bębenkową z gardłem wyrównuje ciśnienie w tejże jamie bębenkowej.

Ryc.8-2 Schemat budowy ucha

• Ucho wewnętrzne składa się z błędnika i nerwu statyczno-słuchowego. Błędnik dzieli się na: błędnik kostny i jego odpowiednik, błędnik błoniasty znajdujący się wewnątrz błędnika kostnego. Przestrzeń między błędnikiem kostnym i błoniastym wypełnia ciecz zwana perilimfą, natomiast wewnątrz błędnika błoniastego znajduje sie ciecz zwana endolimfą. W skład błędnika wchodzi: ślimak (nazwany tak od swej budowy w kształcie skorupki ślimaka), wewnątrz którego znajduje się aparat zmysłu słuchu, przedsionek i trzy kanały półkoliste w których znajduje się aparat zmysłu równowagi. Nerw statyczno-słuchowy (VIII nerw czaszkowy) składa się z części słuchowej i przedsionkowej. Droga słuchowa, czyli droga przewodzenia bodźca słuchowego w obrębie układu nerwowego, biegnie do kory płata skroniowego mózgu, a przedsionkowa do móżdżku.

Czynności ucha
Ucho jest narządem słuchu i równowagi. Ucho ludzkie zdolne jest odbierać dźwięki o częstotliwości od 16 do 22000 Hz (drgań na sekundę), o natężeniu od 0 do 120 dB (decybeli). W uchu zewnętrznym i środkowym odbywa się przewodzenie dźwięku, a w uchu wewnętrznym odbiór dźwięku. Dalsza emisja bodźca słuchowego przebiega przez nerw słuchowy i drogę słuchową do kory mózgowej w płacie skroniowym. W zależności od miejsca uszkodzenia stwierdzany niedosłuch dzieli się na:

• niedosłuch przewodzeniowy (uszkodzenie w uchu zewnętrznym i środkowym).

• niedosłuch odbiorczy, w którym wyróżnia się:

• niedosłuch ślimakowy (uszkodzenie komórek zmysłowych w ślimaku),

• niedosłuch nerwowy (uszkodzenie włókien nerwowych nerwu VIII),

• niedosłuch centralny (uszkodzenie może dotyczyć każdego miejsca drogi słuchowej w mózgu).

Niedosłuch ślimakowy i nerwowy może być jednouszny, natomiast centralny jest zawsze obuuszny ze względu na krzyżowanie się włókien nerwowych w przebiegu drogi słuchowej.
Narząd przedsionkowy, znajdujący się wraz z narządem słuchu w uchu wewnętrznym, jest integralną częścią układu równowagi obok narządu wzroku, receptorów czucia głębokiego i ośrodków położonych w pniu mózgu oraz w móżdżku. Narząd przedsionkowy bierze udział w procesie utrzymania postawy ciała i orientacji w przestrzeni. Czynność jego uwarunkowana jest współdziałaniem części obwodowej i ośrodkowej układu nerwowego.

Badanie ucha
Badanie fizykalne ucha wymaga użycia wziernika usznego, który wprowadza się do przewodu słuchowego. W badaniu tym ocenia się przewód słuchowy zewnętrzny (ryc. 8-2) i pośrednio ucho środkowe przez ocenę błony bębenkowej. Badanie to nazywa się wziernikowaniem ucha lub otoskopią. Można wykonać je także posługując się wziernikiem Siegle'a, w którym ogląda się błonę bębenkową w powiększeniu i ocenia jej ruchomość zwiększając ciśnienie powietrza w przewodzie przy pomocy umieszczonego przy wzierniku balonu. Do badania fizykalnego ucha używa się także czasem mikroskopu usznego, który ma również zastosowanie w mikrochirurgii ucha. Dla oceny stanu ucha środkowego poza wymienionymi badaniami konieczne jest badanie drożności trąbki słuchowej. Jej drożność ocenia się przy pomocy tzw. próby Valsalvy, w której badany wydmuchuje powietrze z płuc do nosa przy zamkniętych ustach i uciśniętych skrzydełkach nosa. Drugą próbą sprawdzenia drożności trąbki słuchowej, którą wykonuje lekarz, jest tzw. próba Politzera. Polega ona na wtłoczeniu powietrza do jamy nosa i jamy nosowo-gardłowej przy pomocy balonu z nasadką. Szmer powietrza przechodzącego przez trąbkę słuchową jest wysłuchiwany tzw. nasłuchiwaczem tj. wężem gumowym, którego nasadki umieszczone są w przewodzie słuchowym badanego i lekarza.
Poza badaniami fizykalnymi do oceny stanu ucha należy ponadto badanie czynnościowe słuchu i równowagi.

Badanie słuchu (badanie audiologiczne)
Badanie słuchu może być badaniem subiektywnym lub obiektywnym. Badanie subiektywne polega na potwierdzeniu przez pacjenta słyszenia poszczególnych dźwięków podawanych przez badającego. Badanie obiektywne polega na rejestracji potencjałów elektrycznych w układzie nerwowym (pniu i korze mózgu) powstających pod wpływem bodźców akustycznych.

Badania audiometryczne - ocena jakościowa i ilościowa słuchu
W najprostszym badaniu subiektywnym ocenia się słuch mową potoczną, szeptem i stroikami wykorzystując trzy próby: na przewodnictwo kostne obuuszne - próba Webera, kostne jednouszne - próba Schwabacha, i na przewodnictwo powietrzne - próba Rinne'a. W pracowni audiologicznej badanie subiektywne słuchu to: audiometria progowa tonalna, audiometria słowna i testy nadprogowe.
Badanie obiektywne to tympanometria - służąca ocenie ucha środkowego i częściowo ucha wewnętrznego, oraz badanie potencjałów słuchowych wywołanych, otrzymanych z pnia lub kory mózgu.

Badanie narządu równowagi
Badanie narządu równowagi to badanie przedmiotowe polegające na sprawdzeniu i ocenie prób równowagi (Romberga, chodu, mijania, wskazywania) i ocenie oczopląsu samoistnego spoczynkowego, położeniowego i optokinetycznego. Badanie czynnościowe polega na podrażnieniu przedsionka bodźcem kinetycznym lub kalorycznym. Obserwuje się i ocenia występujący po podrażnieniu oczopląs.


BADANIE SŁUCHU TONALNE PROGOWE
Badanie nazywane jest również: BADANIE AUDIOMETRYCZNE


TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Badanie polega na określeniu słyszenia progowego tonów czystych w zakresie częstotliwości od 125 Hz do 10000 Hz. Dokonuje się tego w oparciu o informacje uzyskane od badanego podczas podawania sygnałów dźwiękowych o różnym natężeniu w poszczególnych częstotliwościach. Fala dźwiękowa dociera do ucha badanego drogą powietrzną lub kostną poprzez nagłowne słuchawki powietrzne bądź kostne.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
W wyniku badania uzyskuje się informacje, które pozwalają określić rodzaj niedosłuchu i stopień uszkodzenia słuchu.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Niedosłuch lub jego podejrzenie.

• Zawroty głowy lub zaburzenia równowagi.

• Szumy uszne.

Badanie może być wykonane bez zlecenia lekarza



BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Badanie powinno być poprzedzone badaniem otolaryngologicznym fizykalnym oraz badaniem słuchu szeptem i stroikami. Wyniki wykonywanych badań powinny być przekazane wykonującemu badanie audiometryczne.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Nie ma specjalnych zaleceń. Jednakże przed badaniem choremu wyjaśnia się,, jak będzie przebiegało badanie, jakie bodźce słuchowe będzie słyszał i kiedy ma zasygnalizować (przyciskiem) informację progowego słyszenia.

OPIS BADANIA
Badanie jest wykonywane w wyciszonym pomieszczeniu. Zarówno badany jak i badający powinni być skoncentrowani na badaniu. Badany siedzi, na głowie ma założone słuchawki, przez które jest podawany sygnał dźwiękowy z audiometru do przewodu słuchowego - przy badaniu przewodnictwa powietrznego. Przewodnictwo kostne bada się używając jednej słuchawki kostnej, którą ustawia się na wyrostku sutkowatym badanego ucha lub na czole pacjenta podczas wykonywania tzw. próby Webera. Audiometr wyposażony jest w urządzenie regulujące natężenie dźwięku i może być sterowane ręcznie lub automatycznie z możliwością zmian częstotliwości tonów. Badany informuje badającego o usłyszanym dźwięku. Oznaczenie progu słyszalności powtarza się dla każdej częstotliwości kilkakrotnie. Tempo pomiaru jest dopasowywane do czasu reakcji badanego.
Wynik badania przekazywany jest w formie wykresu.

Badanie trwa kilkadziesiąt minut



INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

W czasie badania

• Należy sygnalizować moment usłyszenia nadawanego dźwięku.

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Nie ma specjalnych zaleceń.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Brak powikłań. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.

BADANIE POTENCJAŁÓW SŁUCHOWYCH WYWOŁANYCH
Badanie nazywane jest również: BERA, ERA, CERA


Badanie potencjałów wywołanych znajduje zastosowanie w badaniach chorób układu nerwowego i badania chorób oczu. Poniżej przedstawione są wyłącznie zastosowania badania potencjałów wywołanych w otolaryngologii.

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Działanie określonym bodźcem na receptory narządów zmysłu wyzwala w odpowiednim obszarze kory mózgowej aktywność bioelektryczną (potencjał wywołany). Potencjały wywołane mają niewielkie napięcie wynoszące od około 0,5 mV do 100 mV, lecz dzięki specjalnym wzmacniaczom prądy te mogą być rejestrowane przy pomocy elektrod umieszczonych na skórze głowy. W otolaryngologii rejestrowane są prądy powstające w pniu mózgu i korze płata skroniowego, przy pobudzaniu narządu słuchu (potencjały słuchowe).

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie daje obiektywną ocenę słuchu i określa miejsce uszkodzenia słuchu. Wartość tego badania jest szczególna u niemowląt we wczesnej diagnostyce niedosłuchu, co wiąże się z właściwym protezowaniem w najwcześniejszym okresie życia, oraz we wczesnej diagnostyce guza nerwu słuchowego u dorosłych. Badanie tonami czystymi obiektywnie określa próg słyszenia i przydatne jest m.in. w orzecznictwie lekarsko-sądowym.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Podejrzenie uszkodzenia słuchu u niemowląt i małych dzieci.

• Podejrzenie guza nerwu statyczno-słuchowego.

• Podejrzenie symulacji głuchoty czy niedosłuchu.

• Monitorowanie przebiegu wybranych operacji neurochirurgicznych.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza



BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Badaniem poprzedzającym u niemowląt i małych dzieci jest badanie wielospecjalistyczne: pediatry, otolaryngologa, neurologa, psychologa. Wykonanie badania u dorosłych poprzedzone jest zwykle, poza badaniem otolaryngologicznym fizykalnym, subiektywnym badaniem słuchu (tj. badaniem progowym tonalnym, testami nadprogowymi, audiometrią słowną) a także badaniem narządu przedsionkowego. W niektórych przypadkach wykonuje się badanie neurologiczne i tomografię komputerową głowy (TK).

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Nie ma specjalnych zaleceń.
Patrz dodatkowo "Sposób przygotowania do znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

Przy badaniu dzieci może zaistnieć konieczność znieczulenia ogólnego



OPIS BADANIA
Badanie jest wykonywane w wyciszonym pomieszczeniu. Badany leży nieruchomo na plecach. Badający umieszcza na skórze głowy badanego trzy elektrody (skórę przemywa się wcześniej spirytusem, a elektrody przykleja się specjalnym klejem). Na czole badanego zakłądana jest elektroda aktywna, na wyrostku sutkowatym ucha badanego elektroda uziemiająca, a na wyrostku sutkowatym ucha przeciwnego elektroda odniesienia. Elektrody połączone są z przedwzmacniaczem, który dalej połączony jest ze wzmacniaczem, zespołem filtrów i ze słuchawkami oraz komputerem. Komputer rejestruje odpowiedzi, uśredniając wartości potencjałów elektrycznych i zapisuje wyniki. Bodźce akustyczne podaje się badanemu przez słuchawki w obudowie tłumiącej o natężeniach skokowo malejących o 20 lub 10 dB, od 110 dB do progu słyszenia. Podaje się od 1000 do 2000 bodźców słuchowych o charakterze trzasku lub czystego tonu, przy czym czas trwania bodźca wynosi 0,2 ms, a czas powtarzania 80 ms. W badaniu czystymi tonami rejestracji potencjałów słuchowych wywołanych dokonuje się dla każdej częstotliwości z osobna łącznie z badaniem kontrolnym bez bodźca.
Podczas badania wymagana jest cisza, aby rejestrowane odpowiedzi na bodziec (akustyczny) były ograniczone do jednego źródła. Aby wyeliminować bodźce mięśniowe, badany nie może przeżuwać ani przełykać, ma zamknięte oczy, aby zredukować bodźce wzrokowe. U małych dzieci badanie wykonuje się najczęściej po karmieniu, podczas snu, ewentualnie w znieczuleniu ogólnym.
Patrz dodatkowo "Opis metod znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu.

Badanie trwa około 1 godziny


INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANI
Przed badaniem

• Aktualnie przyjmowane leki.

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Nie ma specjalnych zaleceń.
Patrz dodatkowo "Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Brak powikłań.
Patrz dodatkowo "Możliwe powikłania po znieczuleniu" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".
Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.

TYMPANOMETRIA


TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Tympanometria jest obiektywną metodą określającą impedancję akustyczną ucha, lub inaczej - sztywność błony bębenkowej. Rejestrowane są wychylenia błony bębenkowej przy zmieniającym się ciśnieniu statycznym w przewodzie słuchowym, przy czym informacje uzyskuje się wykorzystując odbitą falę dźwiękową.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia ocenę stanu ucha środkowego: sztywność układu kosteczek (przy występowaniu otosklerozy lub tympanosklerozy), istnienie bezpowietrzności lub płynu w jamie bębenkowej (w przewlekłej niedrożności trąbki słuchowej lub w stanach pozapalnych ucha środkowego). Tympanometria umożliwia także ocenę ucha wewnętrznego, wykorzystując odruch z mięśnia strzemiączkowego na podawany bodziec akustyczny i zjawisko wyrównania głośności w tzw. niedosłuchu ślimakowym.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Niedosłuch przewodzeniowy przy niezmienionej błonie bębenkowej lub z widocznym płynem w jamie bębenkowej.

• Niedosłuch przewodzeniowy przy złej drożności trąbki słuchowej.

• Niedosłuch przewodzeniowy z niemożliwością oceny jego przyczyny w innych badaniach.

• Niedosłuch odbiorczy.

• Niedowład nerwu twarzowego.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza



BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Badanie musi być poprzedzone badaniem otolaryngologicznym z oceną drożności trąbki słuchowej i badaniem subiektywnym słuchu tj. badaniem tonalnym progowym z wykonaniem testów nadprogowych i audiometrii słownej.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Nie ma specjalnych zaleceń.
Badania nie można przeprowadzić u osób, które nie posiadają zachowanej błony bębenkowej.

OPIS BADANIA
W czasie badania pacjent siedzi. Do jego przewodu słuchowego badający wkłada zatyczkę dokładnie uszczelniającą przewód. Do zatyczki dochodzą trzy przewody z aparatu tympanometrycznego: pierwszy połączony jest z generatorem dźwięku, drugi z mikrofonem i trzeci z pompą zmieniającą ciśnienie w przewodzie słuchowym. Zmiany ciśnienia (od podciśnienia do nadciśnienia) powodują wychelenia błony bębęnkowej, które rejestrowane są automatycznie przez tympanometr i przedstawiane na taśmie w postaci wykresów. Podczas badania musi być zachowana szczelność przewodu słuchowego, a więc chory nie powinien mówić, przełykać, może natomiast odczuwać niewielkie dolegliwości związane ze zmianami ciśnienia w przewodzie słuchowym i głośnością podawanego dźwięku.
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu.

Badanie trwa kilkanaście minut


INFORMACJE KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

• Wykonane wcześniej badania słuchu.

• Wykonane wcześniej badanie otolaryngologiczne.

• Czy wolny jest przewód słuchowy.

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Nie ma specjalnych zaleceń.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Brak powikłań. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.

Szansą na wykrycie uszkodzenia słuchu u dziecka są badania audiometryczne. Badanie słuchu (audiometria) ma wieloletnią tradycję. Najprostsze badanie audiometryczne to: mówienie cichym szeptem z odległości 4-5m. Jest to rodzaj badania przesiewowego (słyszy-nie słyszy) często stosowanego w badaniach słuchu uczniów i poborowych ze względu na niewielki zakres przygotowania personelu medycznego oraz mały wkład finansowy na zakup specjalistycznej aparatury badawczo-pomiarowej.
Ale są i inne metody badań audiometrycznych dzieci:
Audiometria płodowa polega na badaniu reakcji tętna płodu na bodźce dźwiękowe.
Ogromne wzruszenie wywołuje u rodziców fakt reakcji przyszłego dziecka w ostatnim okresie ciąży na głośne słowa wypowiadane przez dorosłych.

Reakcje wieku noworodkowego na bodźce akustyczne:
· odruch uszno-powiekowy,
· odruch Moro (przestrachu i obejmowania)
· odruch przerwania płaczu i ssania
· odwracanie oczu i głowy w kierunku źródła dźwięku
· pogłębianie oddechu i wybudzanie ze snu

Reakcje wieku niemowlęcego (7-9 miesięcy):
· reakcja na ciche szmery, nawoływanie i dźwięki (szklanka-łyżeczka, grzechotka)
· reakcja na instrumenty muzyczne i zabawki
· audiometria odruchowa - wybudzanie dziecka ze snu przy zastosowaniu delikatnych bodźców szumowych o odpowiednio dobranym natężeniu i częstotliwości; próg wybudzenia z płytkiego snu wynosi 55 dB, a z głębokiego 70-75 dB


W audiometrii zabawkowej dzieci od 3 roku życia na bodziec akustyczny dziecko reaguje pokazywaniem zabawki, przeźrocza, rysunku.
Od 4 roku życia wykonuje się rutynową audiometrię tonalną - to najczęściej stosowane badanie słuchu w gabinetach laryngologicznych. Osoba badana znajduje się w specjalnie izolowanym i wytłumionym pomieszczeniu (kabinie ciszy) i odpowiada po usłyszeniu dźwięku. Dźwięk jest generowany z audiometru do specjalnych słuchawek (na przewodnictwo powietrzne lub kostne) lub głośników. Mierzy się odpowiedzi w poszczególnych częstotliwościach i natężeniach dźwięku, a wyniki są prezentowane w postaci krzywych - audiogramów. Stosowane są różne testy badawcze i różne metody badań. Uzyskane krzywe audiometryczne obrazują schorzenia i wielkość ubytków słuchu i są podstawą ewentualnego leczenia i doboru aparatu słuchowego.
Powyżej 6 roku życia można wykonywać badania słuchu metodami psychofizycznymi łącznie z próbami nadprogowymi i audiometrią mowy.

---