Alloplastyka czyli endoprotezoplastyka stawu biodrowego

Strona:

Alloplastyka: historia, podziały protez Podziały protez, tendencje rozwojowe Przykłady Wskazania i przeciwwskazania do alloplastyki Postępowanie okołooperacyjne, technika, ocena wykonania Ocena wykonania, powikłania Realloplastyka, wskazania, cechy obluzowania, przyczyny Obluzowanie trzpienia i panewki, podziały obluzowań, ubytki, leczenie Rodzaje realloplastyki, technika, wnioski Wnioski, farmakoterapia, realloplastyka septyczna: etiopatogeneza Realloplastyka septyczna: postępowanie

„zgodnie z konstytucją pacjent ma prawo do zwrotu z Kas Chorych pieniędzy za każdą wysokospecjalistyczną procedurę, może wywalczyć zwrot kosztów na drodze sądowej skarżąc się do Rzecznika Praw Obywatelskich na naruszenie konstytucji” - prof. Rąpała po naradzie z Rzecznikiem, wygłoszone na Sympozjum Realloplastyki, Lublin, 1999

Celem alloplastyki nie jest osiągnięcie pełnego zakresu ruchu, ale zniesienie bólu, chód akceptowalny, poprawa ruchomości stawu, poprawa złej sprawności ruchowej - o ile jest możliwa.

Rys historyczny

• 1840, Harris, USA - zresekował staw żuchwowy i wszczepił drewno

• 1883, Ollier - interpozycja tkanek

• 1931, Wiles - wykonał i założył endoprotezę całkowitą ze stali nierdzewnej

• 1938, Smith & Petersen - kapoplastyka

• 1946, bracia Judet - proteza połowicza z metakrylu metylu z b. krótkim trzpieniem

• 1949, Gruca - pierwsza proteza całkowita

• 1951, Moore i Thompson - metalowe połowicze

• 1951, Haboush - samopolimeryzujący się metakrylan metylu jako cement

• 1950 -70, Charnley - polietylen [PE], cement, korkowanie kanału, koszyczek protruzyjny

• 1952, McKee & Farrar - proteza całkowita, metalowa

• 1974, Judet - protezy porowate

• 1978, Harris - pistolet do cementu

Podziały endoprotez:

Podział wg sposobu stabilizacji:

1. Cementowe: [np. Weller-Müller, Exeter, Centrament Aesculap, Elite - nowy model Charnleya,]

• osadzane na cemencie - wypełniaczu [nie kleju!!] akrylowym,

• generacje: I°- wciskany palcem, II°- wbijany pod ciśnieniem przy pomocy pistoletu, III°- mieszany i wirowany próżniowo celem pozbycia się powietrza;

• zalety to szybsza stabilność [ruchy od 2. doby, obciążanie po miesiącu]

• wady to szybsze odklejanie się, szczeg. panewki

• wskazania: wiek > 60 lat; choroby niszczące strukturę wew. kości [osteoporoza, osteomalacja, nowotwory, rzs,..]; stan ogólny wymagający wczesnej mobilizacji; realloplastyka,.. + wskazania jak do endo [j.n.]

• endoproteza cementowa połowicza: pourazowe zł. szyjki bez koksartrozy - jedyne wskazanie; [wg Malawskiego jeszcze: u upośledzonych umysłowo, u obłożnie chorych, przy niedowładzie połowiczym]

2. Bezcementowe: [Mittelmeier, Parhoffer-Mönch, Zweymüller, ABG]

• pełna wytrzymałość po wtórnej stabilizacji [2-12 m-cy], panewki trwalsze, struktura powierzchni lub konstrukcja pozwala na powolne kotwiczenie i przerastanie kością [makrointerlocking, mikrointerlocking, hydroksyapatyt, mikropory, plasmapore,..]; panewki zwykle wieloelementowe wkręcane lub dośrubowywane,

• wskazania: wiek młody 35 - 60 lat; silne bóle; zaniki mięśniowe; narastające ograniczenia zakresu ruchu; kość o dobrej strukturze,.. + wskazania jak do endo [j.n.]

Podział konstrukcyjny:

1. całkowicie metalowe - duże tarcie szybko niszczyło totalne, metalozy, używane jeszcze połowicze np. Austin-Moora, Minneapolis, ale też dość szybko niszczą naturalną panewkę; wyjście znalazł J&J w modelu Bicontact: głowa jednoczęściowa [Unipolar] lub modularna [Bipolar - zewn. met. + wewn. PE], duża jak w Austin- Moor [39 - 55mm], przy wymianie z czasem panewki zamienialna na małą; historyczne: Siwasza, Ringo, McKee Farrara, Müllera,.. znów nawrót do tych tendencji [Metasul firmy Sulzer]

2. głowa metalowa + panewka polietylenowa - trzpienie z wymienialną głową, mocowanie panewki na cement, press-fit [wcisk z precyzyjną lożą wydłutowaną w kości minimalnie za ciasno], czasem kryte mikroporami, sporadycznie + śruby albo taper-lock [press-fit z dodatkowym końcowym obrotem]; albo panewka wieloczęściowa, metalowa skorupa panewki ma tu gwint, czasem śruby; wkładka PE zwykle też na wcisk;

• przykłady: Weller-Müller - cementowa, wykrusza się ostatnio również dosłownie; Elite - DePuy [Charnley] - cementowa, bdb też panewka z kołnierzem do przycinania w dysplazji; Exeter - cementowa, trzpień gładki, obły w przekroju, bez kołnierza!, na końcu centralizer, panewka polietylenowa, może być rewizyjna po uszczelnieniu wiórkami; Bicontact [bezcementowa] i Centrament [cementowa] Aesculapa - płetwy na trzpieniu, rewizyjne długa z otworem na ryglowanie poprzeczne, centralizer; PCF J&J - bezcementowa, ew. można trzpień zacementować [!], centralizer, pod kołnierzem kulki centrujące, panewka press-fit, ale na kołnierzu otwory na ew. śruby, głowa metalowa albo ceramiczna; BHH Mikromed - głowa osadzana na tulei dystansowej z polietylenu o długości dopasowywanej do szyjki; ABG [Anatomique Benoist Giraud] - bezcementowa, panewka 2-częściowa, wbijana, ma dziury na ew. śruby lub panewka polietylenowa, również w wersji wystającej na zewn. dla bioder dysplastycznych, trzpienie bezkołnierzowe prawe i lewe, hydroksyapatyt, głowy ceramiczne albo metalowe; Jikei - Kyocer - panewka metalowa wkręcana, polietylenowa na zatrzask; Link; Stanmore; Aufranc -Turner; St. George;,..

3. głowa polietylenowa + panewka metalowa - np. Daubenspecka; Christiansena; Webera-Huglera;

4. głowa ceramiczna + panewka polietylenowa- np. Parhoffera-Möncha - bezcementowa, bdb dotąd panewka 2-częściowa, press-fit, trzpień gładki lub napylany [P-M Plasmapore]; Mittelmeiera - panewka 1-częściowa, ceramiczna, z szerokim gwintem, trzpień bdb żebrowany, z otworami do przerastania [makrointerlocking] z głową w wersji metalowej lub ceramicznej; Zweymüllera - panewka 3-częściowa, korpus samogwintujący wkręcany, w starszej wersji dno z otworami na wiórki, po ubiciu zakręcane, wkładka PE, trzpień bezcementowy, głowa ceramiczna; Linka śrubowa, Lorda z kuleczkami na trzpieniu, Müllera, Kyocer, Bioimplants, Motta, Galante, Lubecka, PCA, Judetów,..

5. całkowicie ceramiczne - Mittelmeiera - panewka 1-częściowa, ceramiczna, z szerokim gwintem, trzpień żebrowany, z otworami do przerastania [makrointerlocking], wersja z głową ceramiczną; Butine'a; Grissa; Sulzera,..

6. izoelastyczne bezcementowe - nowe założenia, rozpiera się w jamie szpikowej, np. Tuszyńskiego, Butela, Bartholduda, Pavlanskiego,..

7. podwójnie ruchome, BiPolar - ruchomość głowy względem trzpienia i panewki kostnej, panewki na głowie trzpienia, np. Tuszyńskiego, Batemana, Hastingsa, Dimenssion, BIAS, Autocentrate,..

8. hybrydowe „modele do składania” - zestawy wzajemnie wymienialnych głów, trzpieni i panewek, [unifikowane na tyle, że możliwe jest już łączenie nawet różnych firm]; np.:

Współczesne tendencje konstrukcyjne:

• główki coraz mniejsze, zwykle teraz 22 -28 średnicy, w małych większa ścieralność [obecnie 1-2 mm / 10 lat], ale mniejszy opór; panewka gruba lepiej amortyzuje, najlepsze elipsoidalne, zwykle w katalogu również panewki dysplastyczne z wystającym kołnierzem; trzpienie z kołnierzem gorsze i tańsze [nie rozkładają ciśnienia wzdłuż łuku Adamsa]; powierzchnie kontaktu z kością w bezcementowych napylane „ziarnem” 25 - 200 µm. [np. Parhofera-Möncha i tytanowe „Plasmapore” Aesculapa]; ruchomość „wielowarstwowa [np. BiPolar - Bicontact]; zestawy hybrydowe z kilkoma zamiennymi głowami, trzpieniami i panewkami - do decyzji nawet w czasie operacji; trzpienie bardziej proste dają mniejsze ramię dźwigni - nie wyłamują się, okrągłe przekroje nie łamią cementu; na końce cementowanych trzpieni nakładane „centralizery” z PE ustawiające trzpień w środku kanału; kołeczki do kanału PE lepsze niż kostne; najlepsze materiały obecnie - polietylen filamer, ceramika cyrkonianowa [Isocer, Zirconia], cementy fosforanowe z włóknami węglowymi, tytan idealny, gdyby nie duże tarcie [najmniejsze nadal PE/metal], wchodzą materiały kompozytowe biozgodne i bardziej wytrzymałe; ...

przykłady protez:

I. AESCULAP

A. CENTRAMENT, trzpień cementowy

trzpienie	bezkołnierzowe, owalne, przekrój „biszkoptowy”, 5 rozmiarów + długa rewizyjna, centralizery PE,
głowy	ceramiczna Biolox [28 i 32mm] metalowa: Isonic [28mm] lub Isodur [22, 28, 32 mm] BiPolar: wkładka PE wewn. metalowej polerowanej skorupki „głowy”, 39 - 55mm, alloplastyka połowicza do odroczonej późniejszej wymiany panewki [a wtedy i głowy na małą]
panewki	PE tradycyjną cementową [„wellerowska”] Plasmacup [wkładka PE, „skorupka” napylana i śrubowana, dwa modele] Munich Pattern [bezcementowa, samowintująca, tu raczej model nienapylany, wkładka PE]

B. BICONTACT, bezcementowa

trzpienie, bezkołnierzowe:			zwykłe bezcementowe [ale w czasie zabiegu można zmienić decyzję], płaskoowalne, w części krętarzowej krzyżują go „płetwy” antyrotacyjne, kryty Plasmapore, ale wersja bez długi rewizyjny, „dwuceownik” z interlockingiem w cz. dalszej, też Plasmapore w okolicy krętarzy
głowy:	małe, 28 i 32 mm: cyrkonianowa !! [Isocer], ceramiczna [Biolox], metalowa [Isodur] duże do połowiczej alloplastyki]: Bipolar [dwuczęściowa]; Isodur unipolarna
panewki:		Munich Pattern: samogwintujące z wkładkami PE: Isotan zwykły i kryty Plasmapore, wkładki symetryczne i asymetryczne dysplastyczne Plasmacup: Isotan z Plasmapore, wersja z otworami lub bolcami, wkładki PE press-fit jw. zwykłe PE [jak Weller] do cementowania

II. KERAMED

A. cementowe:	1. panewki: Bi-Polar i Keramed z PE - do obu rodzajów głów 2. głowy: duże, połowicze; Bionit, ceramiczne, małe; Prothecast, metalowe, małe 3. trzpienie: Standard; GSS; Unisystem - też do wszelkich głów
B. bezcementowe:		1. panewki a) press-fit: Tristabil z bolcami, Unicap z dziurami b) Rotacup - wkręcana; a) i b) z wkładkami PE symetrycznymi i asymetrycznymi 2. głowy: Bionit ceramiczna i Prothecast metalowa 3. trzpienie: GSS-CL; GSS-CO; GSS-CLR; Biperfect; Birkenwerder- Schaft i rewizyjna R&V Prothese

III. ELITE PLUS [DE PUY - J&J] - model Low Friction Charnleya zmodyfikowany:

1. trzpienie cementowane[trzy rodzaje]: okrągłe, gładkie, bezkołnierzowe; kołnierzowe i CDH [?!]

2. głowy: Zirconia ceramiczna albo Modular

3. panewki:

a) Elite Plus [ Charnleya], cementowa, z kołnierzem do przycinania i cementem „ pressurowanym”

b) Duraloc, bezcementowa, press-fit i taper-lock [„tap several times !”]

IV. SULZER (producent Zweymüllera)

A. zestaw Alloclasic - bezcementowy

B. zestaw Metasul - metal + metal

C. zestaw Straight Stem Protema 90 - cementowy, może być rewizyjny = 3a + 1d + 2b lub 2c.

1. trzpienie:		a) Alloclasic bezcementowy; b) Metabloc cementowy i bezcementowy; c) trzpień Webera cementowy [jedyny z kołnierzem]; d) Straight Stem cementowy
2. głowy:	a) Sulex ceramiczna; b) Metasul metalowa; c) Protasul S-30 metalowa
3. panewki:		a) jednoczęściowa Webera, PE, do cementowania b) dwuczęściowe:  Alloclasic, stożkowa, samogwintująca, z własną wkładką z PE lub wkładką Metasul [PE + metal]  Allofit, kulista, bezcementowa, z wkładką Metasul lub PF Alpha
4. koszyczki Ganza rewizyjne do panewek protruzyjnych z haczykiem [+ śruby + wklejana wkładka PE lub Metasul] i Müllera bez haczyka

Wskazania do endoprotezoplastyki:

I. koksartrozy o dużym stopniu zaawansowania zmian zwyrodnieniowo- destrukcyjnych:

1. w RZS

2. w ZZSK

3. w hemofilii

4. martwica głowy kości udowej idiopatyczna, pozapalna, pourazowa, posterydowa,..

II. koksartrozy w dysplazji i zwichnięciu wrodzonym

III. urazy st. biodrowego:

1. złamania podgłowowe - endproteza totalna, [skoro pękła, to musiała być kość zmieniona]

2. stawy rzekome szyjki k. udowej - u starszych osób połowicza

3. zwyrodnienie po zwichnięciu biodra z uszkodzeniem panewki

IV. po zabiegach operacyjnych w przeszłości:

1. alloplastyki

2. osteotomie

3. artrodezy

4. repozycje

5. zespolenia

V. w chorobach nowotworowych z prognozą min. 6 miesięcznego przeżycia

Test Shepherda: punktowo ocenia wskazania; bierze pod uwagę ubytek funkcji, ból i rodzaj pracy.

Przeciwwskazania do alloplastyki:

- ze strony: chirurga, pacjenta, warunków operacyjnych; ogólne i miejscowe; względne i bezwzględne; trwałe i czasowe;

A. chirurga:

- brak współpracy z pacjentem; to on musi wybrać zabieg i świadomie zgodzić się na ryzyko powikłań; Salter: „możliwość wykonania zabiegu nie jest wskazaniem do jego wykonania ! ”

B. warunków operacyjnych:

- brak zapewnionej osobnej sali z pełną aseptyką, wyposażonej specjalnie do tego

- brak wyszkolonego i przygotowanego zespołu anestezjologicznego do takich operacji

C. pacjenta:

a. trwałe: np. nie dające się usunąć schorzenia np. ch. wieńcowa

b. czasowe: np. żylaki, wrzody pokarmowe, zaburzenia perystaltyki lub przepuklina rozworu przełykowego [bo będzie musiał brać sterydy i NSLPZ]

Przeciwwskazania za strony pacjenta, szczegółowe:

I. Bezwzględne:

A. ogólne:

1. zły stan internistyczny [niewydolność krąż.- odd., cukrzyca niewyrównana- czasowe]

2. porażenia połowicze, niedowłady, neuroartropatie,

3. niemożność ćwiczeń i chodzenia z innych przyczyn, poza podstawową, przed zabiegiem też

4. choroby psychiczne: brak kontaktu z pacjentem, cyklofrenia

5. nawracające stany zapalne np. zap. przydatków, pęcherza moczowego z przerostem prostaty,..

6. procesy szybko niszczące kość np. postępująca osteopenia i osteoporoza, algodystrofia, nadcz. przytarczyc,..

7. młodzi, szcz. z nieukończonym wzrostem !

B. miejscowe:

1. owrzodzenia skóry, stany ropne okolicy; p.wskazanie czasowe - wygoić i 3 lata przerwy!

2. czynne zapalenie zakrzepowe żył

II. Względne:

A. ogólne:

1. żylaki i przebyte zakrzepowe zapalenie żył [ zagrożenie ch. zatorową, wymaga profilaktyki okołooperacyjnej celowanej, najlepiej założenie „parasola”- filtru do żyły głównej, np. Mobin - Uddina lub nowszych ]

2. zawód wymagający długotrwałego chodzenia, stania, dźwigania

3. młody wiek pacjenta z niewielkim nasileniem dolegliwości

4. nadwaga > 25%, szcz. z tendencją zwyżkową

5. niestosowanie innych metod leczenia, nawet z pozoru nieskutecznych

6. nacisk ze strony pacjenta na zastosowanie alloplastyki przy małych wskazaniach

7. tendencja do skostnień pozaszkieletowych

B. miejscowe:

1. niezbyt zaawansowane zmiany z grubą chrząstką stawową i małymi ograniczeniami ruchów

2. niewielkie zmiany zwyrodnieniowe z ostrymi zespołami korzeniowymi

3. niejasne zabiegi i blokady miejscowe [możliwość przetrwania ogniska martwiczego lub ropnego];

4. wysokie wrodzone zwichnięcie st. biodrowego [grozi obluzowaniem panewki]

5. tylne zastarzałe zwichnięcie ze złamaniem tylnego brzegu panewki

6. ankylozy czynnościowe w dobrym ustawieniu

7. stare, obustronne, wysokie zwichnięcie wrodzone z dobrą adaptacją

Postępowanie okołooperacyjne w endoprotezoplastyce:

A. śródoperacyjne:

1. osłona antybiotykowa + cement z gentamycyną

2. przetoczyć 2 000 krwi [nie przy otwartych naczyniach i kości]

3. profilaktyka przeciwzakrzepowa

B. pooperacyjne

1. drenaże ssące głęboki i płytki

2. wtórne toczenie krwi po zabiegu

3. profilaktyka przeciwzakrzepowa do 4 -6 tygodni po operacji

4. ćwiczenia od pierwszej doby

5. pionizacja w 4 -6 dobie

6. odciążenie [wersja w t. III Tylmana, zbyt ostrożna, ale podawana w WKO]:

- w cementowej 4 - 6 tygodni [Rąpała: od razu, bo stabilizację pierwotną daje cement]

- w bezcementowej 3 - 4 miesiące [Rąpała: od razu chodzić, ale odciążyć ponownie między 3.- 6. tyg., bo odwapnienie przygotowawcze wtedy są max., a po 3 miesiącach znów obciążać, bo stabilizacja wtórna]

- z przeszczepami 4 - 6 miesięcy

Uwagi techniczne:

• obluzowanie: po Wellerze 18,4 %, Parhofferze 8,5 %, Mittelmeierze 11,5 %; przeciętnie wytrzymują 9 lat; panewki i trzpienie po 5% średnio; panewki częściej cementowane niż bezcementowe [krytyczne 4., 7. i 15. rok]; w protezach bezcementowych częściej trzpień w ok. krętarza w., w cementowych częściej panewka w cz. górno- zewn., cementowane 3 x częściej panewka niż trzpień

• u starszych osób protezy są trwalsze; b. trwałe protezy systemu Low Friction Charnleya [w produkcji od 36 lat]- błędy wychodzą do 5 lat, potem 12 lat spokoju i zaczyna się wycierać panewka

• resztki ceramiczne też są nieobojętne biologicznie, ale styk ceramika - ceramika jest najmniej aktywny, nie stwierdzono komórek olbrzymich

• Golding w 1983 stwierdził w ziarninie zwiększoną obecność prostaglandyn [szcz. ważna interleukina 1]

• bifosfoniany chronią nieco przed osteolizą [badania na psach]

• nie frezować głęboko loży dla panewki, zdjąć tylko korówkę na 2 mm

• nie pobijać panewki, bo robi się przerwa w płaszczu klejowym

• wyciąć całą torebkę, żeby cement okrążył panewkę [w bezcementowych nie wycinać torebki, to lepsza stabilizacja

• b. ważna grubość kleju [opt. 2 mm]; im grubiej, tym więcej powikłań, przy nierównomiernych warstwach 10 x więcej

• opt. kąt panewki 40° - 45°; w stromych większe zużycie PE, w płaskich wyważanie; zachować linię Shentona-Menarda

• trzpień zbyt koślawo jest lepszy niż zbyt szpotawo, krótki łamie cement, długi odwapnia,

• jama szpikowa musi być sucha, ale z otwartymi beleczkami, szczotkuje się, odsysa od obwodu, tampon z adrenaliną

• Toborek [Śl.A.M.] wprowadzał kotwiczenie stabilno - odciążeniowe trzpieni na czopach cementowych

• cement z antybiotykiem bezpieczniejszy, właściwości mechaniczne zostają w granicach rozrzutu, antybiotyk działa nawet przy samodzielnej „produkcji” - 1,2g β-laktamowego lub 1,0g cefalosporyny drugiej generacji lub 1,0g cefalosporyny trzeciej generacji + 2ml aqua destillata / 40,0g cementu chirurgicznego CMW1 [Toborek, 1998]

• „elbow test” - po założeniu totalnej alloplastyki pociągamy nogę osiowo ręką w zgiętym łokciu - ma się pokazać min. 1 mm odstępu

Ocena endoprotezoplastyki [wg Gruena i De Lee]:

- oceniają RTG : ustawienie panewki, trzpienia, powiązanie panewki i trzpienia, kości,..

- strefy obciążeń i kontaktu protezy: strefy panewki wg DeLee i Charnleya i strefy trzpienia wg Gruena

Cechy wgojenia trzonu:

1. śródkostne kościotworzenie w strefach 6, 1, 2

2. zmiana układu beleczek na skośny, celujący w miejsca zakotwiczenia

3. zaokrąglenia kikuta szyjki

4. pogrubienia odokostnowe uda w okolicy 3, 4, 5, symetryczne lub nie

Ocena endoprotezoplastyki [wg Wayna]:

BÓL	CZYNNOŚĆ	RUCH	WYNIK
ostry i stały	znaczne ograniczenie chodu i ruchu	znikomy	zły
mały ból	okresowo 2 kule lub laski	50% normy	dostateczny
bez bólu	okazjonalnie laska lub kula	75% normy	dobry
bez bólu	bez kul	pełny ruch	bardzo dobry

Ocena endoprotezoplastyki [kryteria Merle d'Aubigne]:

PUNKTACJA	BÓL	CZYNNOŚĆ	ZAKRES RUCHU
1	ostry i samoistny	chód o 2 kulach	0° - 30°
2	ostry przy chodzeniu, uniemożliwiający czynności	znaczne ograniczenie czasu i aktywności ruchu niezależnie od pomocy ortopedycznych	31 ° - 60 °
3	do zniesienia, pozwala na ograniczone czynności	stanie przez dłuższy okres, chód ograniczony na 1 lasce, trudny bez laski	61° - 100°
4	tylko przy niektórych czynnościach	chód na dłuższą odległość z 1 kulą, ograniczony bez kuli	101° - 160°
5	lekkie lub przejściowy przy rozpoczynaniu chodzenia, mniejszy czynnościowy	chód bez laski, ale utykający	161° - 210°
6	bez bólu	normalna	211° - 260°

Powikłania alloplastyki stawu biodrowego:

I. Śródoperacyjne:

1. zł. trzonu kości udowej przy luksowaniu biodra

2. zł. krętarza większego przy osteotomii szyjki - nie odcinając dokładnie i nadłamując ją razem z krętarzem

3. perforacja trzpieniem trzonu kości udowej przy zbyt skąpym raszplowaniu i wbijaniu na siłę

4. zablokowanie się implantu w nieprawidłowym ustawieniu

5. wstrząs po cemencie

6. uszkodzenie naczyń, nerwów i mięśni [w dysplazji częste n. kulszowego lub udowego]

II. Wczesne:

A. ogólne:

1. zator skrzeplinowy lub tłuszczowy płuc i mózgu, zawał

2. DIC - zespół wykrzepiania [długotrwałe krwawienie+ spadek morfologii + zmniejszenie krzepliwości krwi + poziom FDP (dedimerów, produktów rozpadu fibrynogenu) w surowicy ponad 100j.]

3. NZK - nagłe zatrzymanie krążenia

4. niewydolność nerek po spadku ciśnienia

5. zatrzymanie moczu

6. niedrożność porażenna jelit, owrzodzenie stresowe żołądka i XII

7. psychoza reaktywna

B. miejscowe:

1. podwichnięcie protezy ⇐ za krótka szyjka, niedoszycie krętarza lub mm. pośladk.⇒ o. pompowania [niszczy panewkę!]

2. zakrzepica operowanej kończyny [obrzęk, bolesność palpacyjna, ochłodzenie, obwód kończyny powiększa się - zanotować przed zabiegiem! - dgn. kolorowym USG Dopplerowskim skuteczna w 60%; scyntygrafia też, ale jej wadą jest, że jednorazowa]

3. zespoły powięziowe

4. niedowład nerwu kulszowego [lub udowego przy dostępie przednio - bocznym]

5. krwiak w ranie pooperacyjnej - ewakuować, H₂0₂, op. uciskowy

6. zapalenie kaletki krętarza większego

7. zap. powięzi szerokiej [szyć dokładnie warstwowo!] - wyciąć, dokładnie zeszyć

8. zap. przyranne płytkie

9. zap. przyranne głębokie [antybiotyk często przydusza infekcję i ognisko utaja się na parę miesięcy]

III. Późne miejscowe:

1. skostnienia okołostawowe - dużo płukać przy zabiegu, kilka litrów

2. przykurcz i zablokowanie stawu

3. złamanie lub obluzowanie trzpienia bądź panewki endoprotezy,

4. złamanie bądź perforacja trzonu kości udowej trzpieniem [bezkołnierzowym założonym nieosiowo lub kołnierzowym w zbytnim przywiedzeniu]

5. wady techniczne i materiałowe, korozja metali

6. uczulenia na metal [10% populacji], metalozy i przemiana nowotworowa [Ni!]

7. głębokie zakażenia w okolicy protezy - blizna jest tkanką niepełnowartościową, ma słabe odczyny obronne

8. zwichnięcie protezy [11 %]

Realloplastyka stawów biodrowych

• synonimy : alloplastyka rewizyjna, plastyka wymienna, endoprotezoplastyka rewizyjna, ...

• w dgn najważniejsze RTG, trochę pomocne SC, subiektywne pogorszenie pacjent odczuwa za późno [są już duże ubytki]

Wskazania do rekonstrukcji :

1. duże ubytki lub scieńczenie korówki

2. brak pierwotnej stabilności trzpienia lub panewki

3. osteoporoza i duża osteoliza

• wiek poniżej 50 r.ż. bezcementowe, powyżej cementowe

Zadania realloplastyki stawów biodrowych :

• bezpieczne usuniecie endoprotezy

• rekonstrukcja łożyska kostnego

• stabilna reimplantacja

• wgojenie i wtórna osteointegracja [stabilizacja] reimplantu

Przyczyny obluzowania protez:

1. aseptyczne [rosnąca liczba] :

1. biologiczne :

1. pierwotna niedomoga kości, mięśni,..

2. starte drobiny PE powodują reakcję na ciało obce i osteolizę wokół protezy

3. ścieranie części metalowych, fagocytowanie ich, transport do lizosomów, uwalnianie śródkomórkowych toksycznych stężeń jonów metali, to degradację komórki i uwolnienie pyłu metalowego itd

2. materiałowe :

1. zimne płynięcie etylenu powoduje trwałe odkształcenie na skutek nacisków

2. sterylizacja gamma powoduje chemiczną degradację PE wskutek rozbijania łańcuchów polimeru i utlenianie ich

3. biomechaniczne :

1. panewka zbyt wysoko, za płytko, zbyt głęboko,

2. kikut szyjki za krótki [na palec nad krętarzem], za wąski trzpień, wadliwe wypełnienie, uszkodzenie kości, ...

2. septyczne - nawet w idealnych warunkach min. 0,7% powikłań septycznych na świecie, u nas 4,3%

Cechy obluzowania endoprotezy [wg Gruen - Morelanda]:

I. pewne:

1. bóle

2. stukanie, trzeszczenie, pompowanie

3. wędrowanie panewki lub trzpienia

4. zwiększenie protruzji, obrót lub rozbicie panewek

5. wyłamanie trzpienia

6. rozkruszenie cementu

7. zanik kikuta szyjki k. udowej

8. linia przejaśnienia na granicy protezy i cementu; 7 x rzadziej tu, niż poniżej [pt. 9]

9. linia przejaśnienia [osteoliza] na granicy cementu i kości ponad 2 mm grubości;

II. prawdopodobne: osteoliza do 2 mm grubości, jest niekiedy widoczna już po operacji

Podział obluzowań trzpienia [wg Mallory'ego] :

1. obluzowanie bez ubytku kości w trzonie ani krętarzu - gdy za mało cementu lub za cienki trzpień

2. bardziej rozległy, ale tylko krętarza większego bez ubytku w korówce trzonu

3. ubytki w korówce powyżej zamocowania końca trzpienia :

1. poszerzenie jamy szpikowej powyżej krętarza mniejszego o korówkę z łuku Adamsa

2. z krętarzem mniejszym i większym

3. rozległe ubytki podkrętarzowe

4. ubytki w obwodowej części trzpienia

• najczęstsze obluzowania w I, IV i VII strefie Gruena

Złamanie trzonu kości udowej z trzpieniem endoprotezy:

- podział [wg Mayera i Seidleina]:

1. w okolicy trzpienia bez wpływu na alloplastykę

2. w miejscu trzpienia z obluzowaniem

3. złamanie trzpienia i kości

- podział [Vancouver] :

1. złamanie części krętarzowej

2. złamanie przez trzon [patrz wyżej] :

1. bez utraty stabilizacji trzpienia

2. trzpień obluzowany

3. z wyłamaniem trzpienia

3. złamanie części obwodowej

- leczenie [trudno uzyskać zrost w obecności cementu]:

1. gips biodrowy lub wyciąg szkieletowy

2. zespolenie płytą AO i śrubami zakładanymi mimośrodowo

3. zespolenie płytą AO z przeszczepami kostnymi

4. zespolenie taśmami [pętlami] Partridge'a

5. płyta specjalna [„dwustronny grzebień”]

6. płyta Aesculap dwurzędowa symetryczna lub asymetryczna

7. wymiana na protezę z dłuższym trzpieniem [Aesculap-Bicontact z interlockingiem, Keramed-R&V, Sulzer-Straigh Stem Protema 90...]

Podział obluzowań panewki [wg Paprosky'ego] :

1. bez większych ubytków kostnych

2. z umiarkowanym ubytkiem stropu, osteoliza kości kulszowej i panewki kostnej

3. znaczne ubytki :

1. ubytek stropu, protruzja < 2 cm, ubytki osteolityczne

2. rozległe zmiany, ubytek stropu, duża protruzja

Leczenie sugerowane przez WKO :

1. kompaksja wiórków, Weller-Müller lub bezcementowa, najlepiej typu Plasmapore

2. lite przeszczepy, b. dokładnie dopasowane, na śruby, nawiercanie sklerotycznej kości, bezcementowa Plasmapore

3. A. - dwa przeszczepy lite [strop, dno], wymiana całk. protezy; B. - przeszczep lity lub rozdrobniony z siatką, warstwowy[siatka/ przeszczep/ cement]; dużo kości, mało cementu i nigdy bezp. na siatkę

Podział ubytków panewki [wg d'Antonio & Amercan Academy of Orthopedic Surgeons, AAOS] :

1. segmentarne

2. lakunarne [jamowe]

3. mieszane

4. brak ciągłości miednicy

w okolicach :

1. strop

2. ściana przednia

3. ściana tylna

4. dno

Metody leczenia ubytków :

• ubytek centralny segmentarny ⇒ w dziurę przeszczep korowo - gąbczasty, potem „palisada” m. Mendeza z wiórków, potem ubijanie metodą „kompakcji”, tak długo, aż można w nim wiercić gwint

• w ubytkach jamistych siatkę do uzupełnień, czy koszyczki [np. Charnleya, Ganza, Wagnera] stosować zawsze „kanapkowo”= warstwami wiórki gąbczaste z kompaksją / koszyczek / wiórki gąbczaste / panewka wkręcana lub na cement

• ubytki trzonu również dokładnie uzupełnić kością gąbczastą i mocno ubić, w nich nowa loża; szczelnie uzupełnić ubytki korówki przed cementowaniem kością i siatką, docisnąć cerclage'm, aby móc uzyskać nadciśnienie przy ucisku celem dokładnego rozłożenia cementu

• ocena wgajania się przeszczepu metodami RTG, SC, DEXA, histologicznymi

• w RTG przebudowa przeszczepu gąbczastego: 2 - 6 m-c ⇓ uwapnienie [rewaskularyzacja], 6 - 12 m-c ⇑ uwapnienie i początki beleczek, > 12 m-ca beleczkowanie

Rodzaje realloplastyk :

1. bezcementowa; standardowe lub specjalne modele np. panewka McMinn [z długą śrubą do k. biodrowej], obręcz Müllera, koszyczki Wagnera, Ganza, Charnleya

2. cementowa; bdb Exeter i Charnley Elite; cementowe panewki 3 x częstsze;

3. mieszana; np. bezcementowa panewka z cementowa głową, czasem innych firm

4. proteza indywidualna [dostępne na indywidualne zamówienie]

5. proteza siodełkowa opierająca się pod talerzem k. biodrowej [nie sprawdza się]

• zabiegi alternatywne :

6. artrodeza

7. dealloplastyka, usunięcie totalne, biodro wiszące, trwałe lub przejściowe, [8%]

- - np. operacja Girdlstona: usunięcie głowy i szyjki, zwykle trwałe; [operacja Vossa: przejściowa (?), odcięcie krętarza większego, przecięcie przywodzicieli, powięzi szerokiej]

Uwagi techniczne do realloplastyki :

• 25% wymienianych protez to Weller-Müller

• rozważyć też alternatywy : biodro wiszące, artrodeza, proteza „siodłowa” opierająca się o talerz

• zabieg rozplanować [rozrysować na RTG]

• w realloplastyce nowy trzpień ma być dłuższy o 3 - 4 cm,

• w totalnej najpierw wymiana panewki potem trzpienia

• dostępy z podokostnowym uwalnianiem mięśni [iliopsoas, przywodziciele], nie trzeba odcinać krętarza w.

• w ubytkach średniego stopnia decyzję niekiedy można podjąć dopiero po dojściu do protezy

• protezy cementowe łatwiej usunąć niż bezcementowe przerośnięte kostniną [Wróblewski, Charnley Research Inst.]

• dokładnie usuwać cement i zawartość loży z badaniem bakter. i hist-pat.; nawiercać sklerotyczne powierzchnie

• trzon najpierw profilaktycznie opasać cerclage'm, nie manipulować między korówką a cementem, cement rozbijać i usuwać po kawałku [bdb u-dźwiękowo], nie próbować w całości, uzupełnić szczelni ubytki korówki;

• długi lub złamany trzpień można usunąć przez „okienko” wycięte nad jego końcem - potem dokładna rekonstrukcja

• dużo przeszczepu, mało cementu; ten pod ciśnieniem, by dokładnie wypełnił lożę i jeszcze docisnąć „poduszką”

• często płukać [skostnienia pozaszkieletowe]

• centralna protruzja całkowitej protezy cementowej - trudny dostęp i usuwanie, duży ubytek dna, stropu lub kolumny przedniej; a. i v. iliaca otaczają cement ⇒ wykonać arteriografię naczyń biodrowych [i ew. dostęp pozaotrzewnowy] - wewnątrz miednicy n. udowy, moczowód i pęcherz moczowy

• przeszczep kości prawie zawsze konieczny, im później się wymienia protezę, tym pewniejsza potrzeba

• przeszczep kości działa jako uzupełnienie, stabilizacja i stymulacja; masywne trudno się wgajają i rewaskularyzują, szczeg. allogenne, konieczne dokładne dopasowanie powierzchni i umocowanie; gąbczaste wgajają się dobrze, ale mają gorszą wytrzymałość mechaniczną

• koszyczki antyprotruzyjne muszą mieć mikroruchy, nie mocować ich zbyt sztywno, siatkę mocować 1 śrubą; nigdy cement na koszyczek, zawsze struktura „kanapkowa”; koszyczek Wagnera [„króliczek”] ma możliwość montażu panewki PE

Wnioski [wg Serafina] :

1. wykonywać realloplastykę we wczesnym okresie obluzowania aseptycznego celem uniknięcia postępującego zniszczenia łożyska kostnego

2. do 55. r.ż. preferowana jest [ostatnio unikają jednak radykalizmu] realloplastyka bezcementowa, powyżej - cementowa; w obu używać przeszczepów homogennych, a w bezcementowych endoprotez typu „plasmapore”; ew. specjalnych

3. realloplastyka w większości przypadków usuwa ból i poprawia zakres ruchu, rzadziej sprawność chodu

4. powtórne obluzowanie częściej zagraża przy młodym wieku, osteoporozie, nadwadze, błędach ustawienia panewki i trzpienia, wadliwej technice cementowania

5. powtórne obluzowanie jest dwukrotnie częstsze po plastyce cementowej i tu dotyczy jednakowo często panewki co trzpienia, po bezcementowej częściej trzpienia

6. rekonstrukcja ubytków wymaga dużej ilości przeszczepów mrożonych

7. w ubytkach segmentarnych zrobić masywne przeszczepy korowo - gąbczaste mocowane śrubą

8. w ubytkach jamistych stosować metodę kompaksji

9. odciążać staw do czasu radiologicznych cech przebudowy

Wnioski [wg Góreckiego, Lublin, 1999] :

1. bardzo ważną rolę odgrywa dokładne planowanie przedoperacyjne zabiegu

2. znacznie ważniejsze jest odbudowywać [np. przeszczepem] masę kostną, niż wzmacniać staw metalem

3. obowiązkowe powinno być monitorowanie pacjentów po zabiegu, centralny rejestr wszczepionych protez oraz szczegółowa karta rejestracyjna każdej wszczepionej protezy w ręku pacjenta

4. pozytywną rolę odegra stworzenie sieci ośrodków rekomendowanych do realloplastyki, Banku Protez i ograniczenie liczby zalecanych modeli rewizyjnych [90% realloplastyk można prawidłowo wykonać standardowymi protezami]

Farmakoterapia wspomagająca w endoprotezoplastyce rewizyjnej i nie tylko [WKO] :

1. przeciwbólowa

2. przeciwzapalna

3. profilaktyka skostnień - delikatna technika operacyjna, promienie X zakazane i nieskuteczne, indometacyna słaba, kalcytonina niezbadana, bifosfoniany wydają się skuteczne

4. osteoindukcyjna - PTH w dużych dawkach, fluor, Ca i wit.D, proteiny w stadium badań

5. antyosteolityczna - kalcytonina hamuje osteoklazję i przebudowę, bifosfoniany nie dopuszczają osteoklastów do zrębu i zaburzają mineralizację

Zasady postępowania u pacjentek [-ów] z zagrożeniem osteoporozą i alloplastyką [WKO]:

1. w młodym wieku ⇒ densytometria dla późniejszych porównań

2. w średnim wieku ⇒ Hormonalna Terapia Zastępcza zaraz po menopauzie i w potrzebie badanie obrotu kostnego ⇒ gdy wysoki stosować kalcytoninę, gdy niski bifosfoniany

3. u starszych ⇒ densytometria przed zabiegiem i podaż Ca + wit. D ⇒ badanie obrotu kostnego i jw.

Realloplastyka w środowisku septycznym

Czynniki zakażenia po endoprotezoplastyce :

1. zakażenie miejscowe :

• w trakcie przebytej wcześniej operacji [utajone drzemiące ogniska infekcji]

• w trakcie tej operacji [11% powikłań - zakażenie 11% zwichnięcie endoprotezy; 9% zł. k. udowej]

2. zakażenie z odległego ogniska :

• z dróg moczowych [18%]

• żylna choroba zakrzepowa [11%]

• ogniska ropne na skórze [9%]

• zakażenia górnych dróg oddechowych [2%]

3. z ogólnego stanu zdrowia [operowani chorują na] :

• rzs [9%]

• cukrzyca [9%]

• choroba wrzodowa żołądka i XII [7%]

• choroby wątroby [5%] z zaburzeniami białek i obniżeniem odpowiedzi immunologicznej

Etiologia zakażeń :

1. głównie G (+) :

1. staphyllococcus aureus [41% z tendencja malejącą]

2. staphyllococcus epidermidis [25% z tendencją rosnącą]

3. enterobacteriaceae [11%]

4. corynebacteriaceae [5%]

2. G (-) :

1. pseudomonas [16%]

2. proteus [14%]

3. klebsiella [11%]

4. enterobacteria serratis [11%]

3. beztlenowe - bacterioides

Postępowanie terapeutyczne w realloplastyce septycznej [stosowane w różnych krajach] :

• wczesna rewizja umożliwia czasem uratowanie protezy

• usunięcie protezy nie gwarantuje zatrzymania procesu zapalnego

G.B. : odroczona realloplastyka bezcementowa :

1. etap : usunięcie implantu, kulki PPMA [cement z gentamycyną - „septopal”] do loży po trzpieniu i panewce

2. etap : po 3 tygodniach - realloplastyka bezcementowa + antybiotyk przez 3 miesiące, bez przeszczepów kości, złe wyniki w 12% przypadków

G.B. [Charnley Research Institute, Wigan] : jednoetapowo; dokładne oczyszczenie loży, cement z antybiotykiem, realloplastyka; „solid fixation is principal”; antybiotyk dożylnie [zwykle genta. + rifampic. lub wg posiewu], potem doustnie

D : jednoetapowa realloplastyka z użyciem cementu ze sproszkowanymi gentamycyną i klindamycyna [40 g cementu + 1,0 g gentamycyny + 1,0 g klindamycyny], działają praktycznie 48 g, brak wznowy przez min. rok

D inni : dwuetapowa realloplastka z użyciem „spacera” [implant cementu z antybiotykiem na dowolnym trwałym rusztowaniu, np. starej małej endoprotezy o kształcie i wymiarach normalnej endoprotezy], uwalnia antybiotyk i zachowuje lożę na endoprotezę rewizyjną :

1. usunięcie endoprotezy i cementu, wszczepienie „spacera”

2. po 2 m-cach usunięcie spacera, implant endoprotezy cementowej z antybiotykiem, 100% dobrych wyników / 25 pacjentów

F : realloplastyka jednoetapowa z użyciem cementu impregnowanego wankowycyną z zakażeniu gronkowcowym [40,0 g cementu + 2.0 g wankomycyny w proszku], 20% wchłania się do krwi w dwa dni, 80% w ranie jako depot, [uwaga na niewydolność nerek i zaburzenia krzepliwości]; po 26 m-cach 81% wyleczeń

WKO [podobnie Genua, Klin. Ort. i Traum.] :

1. chory bez przetoki :

⇒ punkcja stawu, posiew płynu, badanie leukocytozy

1. G (+) ⇒ realloplastyka jednoetapowa, cementowa, z wankomycyną w cemencie + antybiotyki ogólnie

2. G (-) ⇒ realloplastyka dwuetapowa : usunięcie endoprotezy, spacer, po 8 tyg. endoproteza cementowa, jeśli niemożliwe ⇒ biodro wiszące Girdlstone'a [resekcja głowy i szyjki]; najdokładniejszą metodą upewnienia się, czy zakażenie ustąpiło jest SC leukocytami znakowanymi indem; wskazania do realloplastyki dwuetapowej ze spacerem to bolesne biodro wiszące i niestabilność miednicy

2. chory z przetoką ropną, czynną, zakażoną G(-) :

• realloplastyka dwuetapowa jw., ale z odstępem 2 - 3 m-ce

• dealloplastyka z użycie max. 5 gąbek gentamycynowych, dren ssący, dokładne oczyszczenie

8

---