PSYCHOPATOLOGIA NERWIC

ANTONI KĘPIŃSKI

Rodzaje nerwic

Uwagi wstępne

Częstość występowania nerwic

Trudno nawet w przybliżeniu określić częstość występowa­nia nerwic. W badaniach epidemiologicznych, zależnie od tego, jak dokładnie je przeprowadzono i jakie przyjmowano kryteria granicy między nerwicą a normą psychiczną oraz między nerwicą a psychopatią, odsetek neurotyków w ogól­nej populacji społeczeństw naszej cywilizacji waha się od kilku do kilkudziesięciu procent. Duży odsetek pacjentów zgłaszających się do lekarzy różnych specjalności (niepsychiatrów) stanowią chorzy nerwicowi. Na ogół przyjmuje się, że do lekarzy ogólnie praktykujących i do internistów zgłasza się ich przeszło 50°/o. Można z dużym prawdopodo­bieństwem przyjąć, że nie ma chyba człowieka współczesnej .cywilizacji, który by przez krótki przynajmniej okres swego życia nie wykazywał wyraźnych objawów nerwicowych. Dlatego stosunkowo łatwo każdemu zrozumieć przeżycia ty­powe dla tej jednostki chorobowej.

Nerwice i nerwice rzekome

Dwie, dość powszechne, sytuacje pozwalają w pewnym przy­bliżeniu wczuć się w przeżycia neurotyka. Jedną z nich jest oczekiwanie trudnego zadania, np. egzaminu, spotkania z ważną osobą, wystąpienia publicznego, a drugą stan po zwykłym zatruciu alkoholem (popularny „kac"). Niepokój, rozdrażnienie, różnego rodzaju przykre sensacje wywołane rozchwianiem równowagi układu autonomicznego (dystonia vegetativa), jak bicia serca, ściskanie w dołku podsercowym, bóle głowy, bóle brzucha, parcie na pęcherz czy kiszkę stol­cową, pocenie rąk, drżenie ciała itd. są każdemu znane z własnego doświadczenia. W nerwicy taki stan trwa ty­godniami, miesiącami, a nawet latami. Dlatego .nie można się dziwić choremu, że czuje się pokrzywdzony i niezrozu­miany, gdy lekarz po dokładnym zbadaniu i wykonaniu róż­nego rodzaju badań pomocniczych oświadcza mu ,,panu nic nie jest", ,,to tylko nerwy" itp,

Porównanie nerwicy do sytuacji przedegzaminacyjnej i do stanu po zatruciu alkoholem wskazuje na istotny fakt, że identyczne objawy mogą wystąpić zarówno pod wpływem czynników natury psychicznej (np. lęk przed egzaminem), jak i fizycznych (np. .działanie substancji toksycznej). Różne więc zasadniczo czynniki etiologiczne mogą wywołać analo­giczną dysfunkcję ośrodkowego układu nerwowego,

W praktyce lekarskiej nierzadko spotykamy się 2 faktem, że objawy typowo nerwicowe są zwiastunem chorób soma­tycznych lub psychicznych lub im towarzyszą. By odróżnić je od nerwic prawdziwych lub psychonerwic, wywołanych tylko czynnikami natury emocjonalnej, mówi się wówczas o nerwicach rzekomych lub „pseudo nerwicach". Pomyłki diagnostyczne są nieuniknione, gdyż zdarza się, że objawy nerwicowe są jedynymi objawami rozpoczynającej się cho­roby somatycznej i dopiero dalszy rozwój wypadków wy­kazuje, że nie była to nerwica, lecz początki choroby nowo­tworowej, miażdżycy mózgu, choroby Gravesa-Basedowa itp.

To samo dotyczy chorób psychicznych. Objawy nerwicowe mogą 'być zwiastunem schizofrenii, cyklofrenii, psychoz orga­nicznych, ataku padaczkowego. Trudno tu jednak mówić o pomyłce diagnostycznej, gdyż rozpoznanie w psychiatrii jest przede wszystkim rozpoznaniem objawowym i jeśli nie ma np. objawów schizofrenicznych, a są tylko objawy ner­wicowe, nie można rozpoznawać schizofrenii. Objawy ner­wicowe nie tylko wyprzedzają choroby somatyczne i psy­chiczne, lecz też im często towarzyszą, zwłaszcza w stanie zejściowym choroby i w okresie rekonwalescencji. Nie spra­wiają one wówczas większych trudności diagnostycznych, gdyż już wiadomo, z jaką chorobą ma się do czynienia.

Rozpoznanie nerwicy

Rozpoznanie objawów nerwicowych nie jest sprawą trudną: niepokój i napięcie psychiczne, które jakby promieniują z chorego i udzielają się otoczeniu, oraz typowe skargi pozwalają od razu, nawet laikowi, określić danego człowieka lako „nerwowego", co odpowiada najogólniej pojęciu nerwi­cy. Trudności powstają dopiero przy próbie odpowiedzi na pytanie, skąd biorą się objawy nerwicowe, czy są tylko krótkotrwałym stanem przejściowym towarzyszącym okreś­lonej sytuacji (np. sytuacja przedegzaminacyjna lub po za­truciu alkoholem), czy i pod nimi kryje się jakaś poważniej­sza choroba somatyczna lub psychiczna, czy też wynikają z różnego rodzaju konfliktów emocjonalnych. Tylko w tym ostatnim przypadku ma się prawo rozpoznać nerwicę.

Ta pewnego rodzaju wszechobecność objawów nerwico­wych wywołuje niejednokrotnie u lekarza swoisty stan nie­pokoju diagnostycznego. Lekarz nie jest pewny, czy pod nerwicą nie kryje się coś poważniejszego, i nim. postawi roz­poznanie nerwicy, stara się wszystkie inne możliwości wy­kluczyć. Stawianie diagnozy per exclusionem nie jest zada­niem łatwym, gdyż nigdy nie wiadomo, czy o czymś się je­szcze nie zapomniało i w ten sposób można chorego bez końca wysyłać na różnego rodzaju badania dodatkowe. Nie­pewność lekarza zwiększa niepokój pacjenta i tym samym pogłębia jego objawy nerwicowe.

Na ogół przyjmuje się, że większym błędem w sztuce jest przeoczenie choroby somatycznej i traktowanie jej jako nerwicy niż traktowanie nerwicy jako choroby somatycznej. Częściej lekarze popełniają drugi błąd. Czynnościowy szmer serca, drobne odchylenia w czynnościach układu dokrewnego itp. traktują jako przyczynę zaburzeń nerwicowych pacjenta, utwierdzając go tym samym w poczuciu choroby, a nawet kalectwa, nieraz na całe życie.

Przedstawione trudności diagnostyczne, jak się zdaje, rzu­cają pewne światło na istotę objawów nerwicowych. Obja­wy nerwicowe występują mianowicie wówczas, gdy ustro­jowi zagraża niebezpieczeństwo i gdy nie może sobie pora­dzić z sytuacją zewnętrzną lub wewnętrzną, w której się znalazł. Zagrożenie może bowiem pochodzić z zewnątrz, jak w cytowanym przykładzie sytuacji sprzedegzaminacyjnej, lub z wewnątrz, jak w stanie po zatruciu alkoholem.

Uczucie lęku, które zawsze w mniejszym lub większym stopniu towarzyszy nerwicy, jest sygnałem niebezpieczeństwa zagrażającego ustrojowi. Istnieje tu pewna analogia z bólem, tylko że ból wskazuje, przynajmniej w przybliżeniu, gdzie należy szukać źródła zagrożenia. Natomiast lęk wy­przedza moment bezpośredniego zetknięcia się z czynnikiem szkodliwym. Obowiązkiem lekarza jest to źródło zła odkryć, a przynajmniej intensywnie go poszukiwać. Nie zawsze bo­wiem to się udaje. Niemniej sam kontakt z lekarzem i moż­ność szczerego przed 'nim wypowiedzenia się oraz różnego rodzaju środki farmakologiczne, zmniejszające napięcie lę­kowe i poprawiające nastrój, redukują objawy nerwicowe niezależnie od ich etiologii.

Klasycznym przykładem jest wspomniany przez Jaspersa. pacjent, który z powodu moczówki prostej był leczony inten­sywnie .psychoterapią; działo się to w czasach, gdy rozpo­znanie tej choroby nie było jeszcze tak proste, jak obecnie. Pod wpływem psychoterapii stan chorego znacznie się po­prawił, co wyrażało się między innymi znacznym spadkiem wydalania moczu. Mimo to chory w jakiś czas potem umarł z powodu guza okolicy podwzgórzowej mózgu, który 'był przyczyną jego dolegliwości. Podobnie więc, jak w wypadku. bólu, można objawy nerwicowe zmniejszyć, nie usuwając ich przyczyny.

Klasyfikacja nerwic

Trudności występują nie tylko w szukaniu etiologii obja­wów nerwicowych, lecz też w próbach ich klasyfikacji. Mi­mo że są one tak ewidentne, iż laikowi nie sprawia trud­ności ich rozeznanie, to jednak ich racjonalny podział, zwła­szcza oddzielenie objawów istotnych (osiowych), występu­jących w każdej nerwicy, od objawów mniej ważnych (brzeżnych lub typologicznych), charakterystycznych tylko dla pewnych typów nerwic, nie jest zadaniem łatwym. Dotych­czas więc klasyfikacja nerwic jest dyskusyjna.

Trudności klasyfikacyjne wynikają z dużej różnorodności objawów nerwicowych i ich indywidualności, mianowicie każdy człowiek demonstruje inny szereg objawów. Opis za­czniemy od objawów brzeżnych, gdyż one umożliwiają wy­odrębnienie charakter y stycznych typów nerwic. Następnie przejdziemy do omówienia objawów osiowych, które z kolei .pozwolą nam wniknąć głębiej w psychopatologię nerwic.

W przeciwieństwie do objawów osiowych, które występują w każdej nerwicy i dlatego nie mogą służyć za kryterium klasyfikacyjne, objawy brzeżne nie pojawiają się w każdej nerwicy, a w każdym razie nie w tym samym nasileniu. One więc pozwalają dzielić nerwice na różne typy według tego, które z nich dominują. Istnieją różne podziały nerwic. Nie­kiedy objawy osiowe uważa się za klasyfikacyjne (np. ner­wica lękowa, nerwica wegetatywna), co nie wydaje się słuszne,

Podział nerwic, jak zresztą wszystkie klasyfikacje w psy­chiatrii, jest w zasadzie symptomatologiczny. Mianowicie objawy 'można grupować w różny sposób i taki podział z na­tury rzeczy jest arbitralny. Objawy należące do różnych typów nerwic często występują w różnym nasileniu u tego samego chorego. Wówczas objawy dominujące służą do określenia nerwicy lub, gdy ich wyboru trudno dokonać, i podaje się nazwę kilkuczłonową (np. nerwica neurasteniczno-histeryczna, hipochondryczno -depresyjna itd.).

Przedstawiony w tej książce podział jest na ogół z różny­mi drobnymi odchyleniami stosowany w psychiatrii zarówno polskiej, jak i zagranicznej. Wyróżnia on pięć typów nerwic:

neurasteniczną, histeryczną, hipochondryczną, anankastyczną (natręctw) i depresyjną.

Nerwica neurasteniczna

Zmęczenie

Słowo neurastenia znaczy dosłownie ,, słabość nerwów" (gr. asthenos = słaby). Osłabienie i drażliwość są w ner­wicy głównymi objawami. Osłabienie idzie zwykle w parze z nadmierną pobudliwością. Uszkodzone włókno nerwowe — nim wystąpią objawy porażenne (znieczulenia w wypadku nerwu czuciowego) — daje objawy przeczulicy: przykładem może być rwa kulszowa (ischias). Gdy w nerwicy neurastenicznej dominuje osłabienie, mówi się o jej formie hipostenicznej, a gdy drażliwość — o formie hiperstenicznej,

Osłabienie ma zazwyczaj charakter stałego uczucia zmę­czenia i zwiększonej męczliwości, zarówno w sferze psychi­cznej, jak i fizycznej. Wyraźnie tu występuje jedność psy­chofizyczna; trudno jest zmęczenie psychiczne oddzielić od fizycznego. Postawa chorego, jego ruchy, wyraz twarzy no­szą piętno znużenia. Czuje się on fizycznie jak po ciężkiej:

pracy lub po wyczerpującej chorobie, odczuwa bóle mięśniowe, zwłaszcza w okolicy lędżwiowo-krzyżowej, co można| tłumaczyć wzmożonym napięciem mięśni antygrawitacyjnych. Ma zwykle różne dolegliwości wegetatywne, jak bolej głowy, kołatania serca, bóle brzucha, zaburzenie potencji najczęściej w formie przedwczesnego wytrysku i impotencji u mężczyzn, a anorgazmii u kobiet, |

Bóle głowy mają dość typowy charakter, mianowicie odczucie obręczy ściskającej głowę (kask neurasteniczny), od­czucie ucisku wewnątrz głowy (wata w głowie), uczucie zamętu w głowie (w głowie huczy, przelewa się). Możliwe, że kask neurasteniczny jest wywołany wzmożonym napię­ciem mięśni pokrywy czaszki. Napięcie to jest też odczuwa­ne w mięśniach twarzy, co zresztą uwidacznia się w mimice. Niekiedy chorzy skarżą się na ciężkość powiek, drgania powiek, zmęczenie gałek ocznych, co też należy prawdopodob­nie odnieść do wzmożonego napięcia mięśniowego (mięśni powiek i gałek ocznych).

Zmęczenie umysłowe objawia się przede wszystkim nie­możnością skupienia uwagi, trudnością zapamiętywania, uczuciem rozproszenia, zniechęcenia. Chory ma wszystkiego dość, wszystko go męczy, nie może się skupić, wszystko mu przeszkadza, nie rozumie, co czyta, trudno mu napisać zwy­kły list, zapomina, co przed chwilą słyszał lub przeczytał itp. Są to najczęstsze skargi związane ze zmęczeniem psychicz­nym. Z uczuciem zmęczenia wiąże się zwiększona męczliwość. Wejście po schodach, mały wysiłek fizyczny wywołu­ją bicie serca, bóle mięśniowe itp. Nawet wstanie z łóżka staje się wysiłkiem. Wszystko męczy. To samo odnosi się do wysiłku umysłowego. Proste zadania stają się trudne i mę­czące. Męczy nie tylko praca, ale nawet rozrywka. Książka, kino, teatr, zamiast bawić, wywołują zmęczenie. Człowiek zmęczony szybciej się męczy niż wypoczęty. Męczliwość jest więc konsekwencją typowego dla nerwicy neurastenicznej uczucia zmęczenia.

Charakterystyczne dla neurastenicznego zmęczenia jest to, że w przeciwieństwie do zmęczenia fizjologicznego, które jest najintensywniejsze po dniu wytężonej pracy, występuje ono najsilniej z rana, bezpośrednio po obudzeniu. Dla neura­stenika fakt, że musi znów zaczynać dzień, jest przykrą ko­niecznością. Dopiero pod wieczór staje się bardziej ożywio­ny, ,,rozkręca się", a uczucie zmęczenia zwykle wtedy ma­leje. To paradoksalne zjawisko może wynikać stąd, że sen nie daje odpowiedniego odpoczynku; chorych dręczą kosz­marne sny, sen ich jest zwykle płytki, często budzą się, trud­no im zasnąć. Poza tym może tu odgrywać rolę negatywne nastawienie emocjonalne do czekającego dnia. W każdym razie poranek neurasteniczny z poczuciem ogólnego skaco-wania jest bardzo charakterystyczny dla tej nerwicy i dzięki niemu łatwo rozróżnić zmęczenie fizjologiczne od nerwico­wego.

Rozdrażnienie

Rozdrażnienie neurasteniczne polega na zwiększonej pobu­dliwości na wszelkie bodźce, przy czym bodziec niezależ­nie od swego rodzaju nabiera odcienia bólowego. Chorego dosłownie wszystko drażni i denerwuje jak w alkoholowym „kacu"; .ma uczucie, jakby go odarto ze skóry, wszystko bo­wiem, co do niego dociera, staje się bolesne i wskutek tego wywołuje zbyt silną reakcję. Reakcję tę chory może tłumić, dusi irytację w sobie, co prowadzi do mobilizacji układu we­getatywno-endokrynnego i potęguje uczucie wyczerpania (neurastenia hiposteniczna), a może też ją wyładowywać w formie wybuchów gniewu, rozdrażnienia itp., co znów prowadzi .do zaostrzenia się zachowania otoczenia w stosun­ku do niego; to wszystko na zasadzie nerwicowego błędnego koła potęguje irytację chorego (neurastenia hipersteniczna).

Tzw. nerwica dyrektorska

Typowym przykładem formy hiperstenicznej jest tzw. 'ner­wica dyrektorska; występuje ona u ludzi na kierowniczym stanowisku, którzy z tych czy innych względów nie mogą podołać zadaniom, żyją w stałym pośpiechu, mają nadmiar spraw do załatwienia, odbierają nieraz kilka telefonów, z bła­hych powodów wybuchają gniewem 'na swoich podwład­nych, wydają sprzeczne polecenia. Swoim zachowaniem wprowadzają stan znerwicowania w podległej im grupie społecznej, co znów na zasadzie błędnego koła zwiększa ich znerwicowanie.

Pośpiech i nuda

Uczucie pośpiechu lub nudy jest dość typowe dla nerwicy neurastenicznej. Wynika ono ze wspomnianego przewrażli­wienia na bodźce otoczenia i z odcienia bólowego, jakiego one nabierają. Wszystko, co dociera w danej chwili do cho­rego, ma ton przykry; czas obecny .neurotyk chce mieć poza sobą, Jest on dla niego przeszkodą, chce od niego uciec, zniszczyć go, by móc znaleźć się w innym, lepszym czasie.

Pojęciem przeciwstawnym do słów ,,nudzić się" i ,,spie­szyć" jest ,,interesować się". Słowo to wywodzi się od łaciń­skiego „interesse — być w czymś", być w aktualnym czasie, w aktualnej sytuacji. Uczucie zmęczenia znika, gdy jest się czymś zainteresowanym. Dlaczego człowiek czuje się zmę­czony, gdy godzinami czeka w kolejce lub przez cały dzień kręci się po miejscu swej pracy, nic właściwie nie robiąc? W pierwszym przypadku śpieszy się — chce dotrzeć do celu, mieć czas oddzielający go od punktu docelowego poza sobą. W drugim przypadku nudzi się, chce też mieć czas aktualny poza sobą; różnica polega na tym, że człowiek spiesząc się, ma cel przed sobą, a nudząc się, celu tego nie ma. Zarówno jednak spiesząc się, jak i nudząc, walczy on z czasem obec­nym, który jest dla niego przykry i wrogi; występuje wtedy mobilizacja układu wegetatywno-endokrynnego do walki lub ucieczki. Powstaje stąd uczucie zmęczenia, które może być znacznie większe niż po intensywnej pracy umysłowej czy fizycznej. Uczucie zmęczenia zwiększa jeszcze 'nastawienie negatywne do sytuacji aktualnej. Powstaje nerwicowe błęd­ne koło.

Pośpiech i nuda są zaliczane do ujemnych cech współ­czesnej cywilizacji. Objawy te można traktować jako wskaź­nik pewnego zneurastenizowania. społeczeństw cywilizacji technicznej.

Objawy neurastenii na podłożu organicznym

Objawy neurasteniczne należą do najczęściej spotykanych w nerwicach rzekomych o etiologii somatycznej. Występują one w następstwie upojenia alkoholowego. Późne następstwa urazów czaszki przybierają najczęściej formę przewlekłego zespołu neurastenicznego (tzw. cerebrasthenia posttraumatica). Miażdżyca naczyń mózgowych zaczyna się zwykle ze­społem neurastenicznym. Ostre i przewlekłe zatrucia sub­stancjami toksycznymi (np. tlenkiem węgla) pozostawiają po sobie objawy typowo neurasteniczne. Różnego rodzaju cho­roby somatyczne (zwłaszcza choroby zakaźne) w okresie re­konwalescencji na pierwszym planie przedstawiają obraz neurastenicznego zmęczenia i rozdrażnienia. Nierzadko też zaczynają się objawami neurastenicznymi (choćby grypa). Natomiast nie można tego powiedzieć o nerwicach rzeko­mych, które występują jako zwiastuny lub stan zejściowy w psychozach endogennych (schizofrenii i cyklorremi). Obok zespołu neurastenicznego spotyka się tu równie często inne formy nerwic.

Fakt, że objawy neurasteniczne często towarzyszą choro­bom o wyraźnie organicznej etiologii, można by tłumaczyć

w ten sposób, iż są to w istocie objawy osiowe uszkodzenia żywej komórki, która reaguje na wszelkiego rodzaju uszko­dzenie osłabieniem swej funkcji i w pierwszej fazie wzmo­żoną pobudliwością. Szczególnie wyraźnie występuje to w komórkach nerwowych bardzo wrażliwych na czynniki szkodliwe.

Oczywiście porównywanie reakcji całego ustroju do re­akcji poszczególnej 'komórki jest dość ryzykowne. Niemniej pewne analogie zdają się istnieć. Charakterystyczne jest to, jeśli chodzi o ustrój ludzki, że czynnikami szkodliwymi są zarówno urazy mechaniczne, chemiczne lip., a więc wszyst­kie czynniki określane mianem organicznych, jak też urazy natury emocjonalnej. Prawdopodobnie czynniki urazowe za­równo natury organicznej, jak i psychicznej wywołują ana­logiczną reakcję obronną w postaci mobilizacji układu wegetatywno-endokrynnego i na tym założeniu opiera się po­pularna koncepcja stresu Selyego,

„Urodzeni" neurastenicy

Istnieją jednak „urodzeni" neurastenicy, ludzie, którzy od wczesnej młodości prawie stale czują się zmęczeni i rozdraż­nieni, ludzie, których życie męczy i jest niejednokrotnie przykrym obowiązkiem. Można by podejrzewać, że dla nich samo życie jest urazem. U takich ludzi spotyka się zwykle utrwalone nastawienie negatywne emocjonalne do otocze­nia, a często też do samego siebie. Utrwalone negatywne podstawy emocjonalne prowadzą do stałego napięcia ukła­du wegetatywno-endokrynnego, a tym samym są przyczyną ustabilizowanego zespołu neurastenicznego.

Próba interpretacji neurofizjologicznej

Układ nerwowy spełnia rolę układu sterującego, czyli apa­ratu władzy w wielomiliardowej społeczności komórek ustro­ju. On integruje ich aktywność i dostraja do sytuacji w oto­czeniu. W każdym aparacie władzy istotnym zagadnieniem jest zdolność odróżnienia spraw ważnych od nieważnych. Zależnie od celów, jakie dany układ reprezentuje, od aktual­nych potrzeb i sytuacji zewnętrznej oraz wewnętrznej wy­twarza się hierarchia ważności, według której odbywa się selekcja sygnałów (informacji), odbieranych i wysyłanych w otoczenie. Informacje .nieważne w pewnych sytuacjach mogą stać się ważne w innych. Na przykład człowiek głod­ny zaczyna zwracać uwagę na restauracje i sklepy spożyw­cze, obok których, gdy jest syty, przechodzi obojętnie. Zły jest aparat władzy, który chce o wszystkim wiedzieć i o wszy­stkim decydować. Gubi się on w chaosie informacji ważnych i nieważnych, a ci, którzy wysyłane przez niego rozkazy od­bierają, przestają je w końcu respektować, gdyż jest ich zbyt wiele, ważne zmieszane z nieważnymi, wiele ze sobą sprzecznych.

Schematycznie każdy układ sterujący, zarówno technicz­ny, biologiczny, jak społeczny, można przedstawić w postaci piramidy, której wierzchołek reprezentuje zasadniczy plan danego układu (np. zaprogramowanie w układzie technicz­nym, plan genetyczny w układzie biologicznym, program po­lityczny w układzie społecznym), a podstawę — końcowy efekt realizacji tegoż planu (np. aktualny produkt maszyny, aktualny fenotyp, rzeczywista sytuacja polityczna). Między wierzchołkiem a podstawą istnieje stały, dwukierunkowy przepływ informacji; w dół biegną rozkazy, co ma być w da­nej chwili wykonane, a w górę — Informacje, jak rozkaz zo­stał wykonany (sprzężenie zwrotne) i w ogóle co dzieje się na obwodzie. Między wierzchołkiem a podstawą piramidy mieści się szereg jakby stacji przekaźnikowych, w których z jednej strony rozkazy biegnące w dół zostają stopniowo opracowane, nim dojdzie do ich końcowej realizacji, a z dru­giej strony informacje biegnące w górę ulegają stopniowej selekcji, tak że do szczytu dochodzą tylko informacje glo­balne lub aktualnie istotne.

Sama konstrukcja morfologiczna układu nerwowego wska­zuje na tego typu selekcję. Na przykład siatkówka oka ludz­kiego składa się z około 6 milionów czopków i 110 milionów pręcików, a nerw wzrokowy tylko z jednego miliona włó­kien. Liczne elementy obrazu wzrokowego powstałego w siatkówce giną więc, nim osiągnie on korę wzrokową. Ka­rykaturalna postać człowieka w obszarach ruchowych kory (tzw. homuncuus) z olbrzymimi ustami, językiem, rękami, a znikomym tułowiem i zanikłymi kończynami dolnymi wy­nika .stąd, że rozkazy biegnące z niej do odpowiednich grup mięśniowych ulegają w różnym stopniu selekcji, zależnie od Ważności funkcji przez nie spełnianych (mięśnie aparatu mo­wy i ręki są znacznie ważniejsze niż mięśnie tułowia i nóg).

Jeśli jakaś funkcja jest przez człowieka opanowana, np. chodzenie, mówienie, pisanie, to wystarczy prosty, wewnę­trzny rozkaz: ,,chodź", „mów", „pisz"; nie trzeba już wcho­dzić w szczegóły wykonania, dzieje się to na niższych pozio­mach piramidy, bez udziału świadomości. Natomiast dziecko, ucząc się tych funkcji, angażuje się w nie całościowo; to samo dzieje się, gdy człowiek dorosły napotyka przy ich wykonaniu jakieś trudności. Analogiczna selekcja dokonuje się w kierunku odwrotnym (od podstawy do wierzchołka piramidy), Z wielu obrazów, które odbierają nasze aparaty zmysłowe, tylko nieliczne docierają do świadomości, inne zostają po drodze wyeliminowane.

Proces eliminacji zależy od wielu czynników, jak aktualne potrzeby ustroju, jego konstytucja indywidualna i gatunko­wa (w każdym gatunku świata zwierzęcego inaczej on wy­gląda) i wreszcie od historii osobniczej ustroju, czyli procesu uczenia się. Człowiek, podobnie zresztą jak zwierzę, uczy się stale od początku swego życia odróżniać rzeczy ważne od nieważnych. Inną sprawą jest, czy kryteria ważności są rzeczywiście słuszne. W okresie dzieciństwa wszystko inte­resuje, wszystko jest ważne, wszystko bawi, w miarę roz­woju „poważnieje się"; ważne jest tylko to, co dotyczy bez­pośrednio lub pośrednio zachowania życia własnego i życia gatunku.

Jedną 2 charakterystycznych cech zespołu neurastenicznego jest upośledzenie zdolności eliminacyjnej układu ner­wowego. Sygnały — zarówno ważne, jak 'nieważne — do­chodzą 'do świadomości, uwaga jest rozproszona, chory skar­ży się, że niczego nie może zapamiętać, że wszystko zapo­mina, gdyż w głowie jego jest z nadmiaru bodźców szum i chaos. To samo dotyczy sygnałów wysłanych na zewnątrz. Decyzje, które normalnie dokonują się automatycznie, bez udziału świadomości lub 'tylko z minimalnym jej udziałem, u neurastenika stają się trudne, wymagają dużej mobilizacji, stąd to uczucie, że życie tak męczy. Mając zbyt wiele do de­cydowania (,,tyle mam na głowie", uczucie stałego pośpie­chu i wewnętrznego napięcia) wydaje on decyzje impulsyw­ne, z dużym ładunkiem emocjonalnym, co szczególnie się zaznacza w hiperstenicznej postaci zespołu neurastenicznego. Można by więc zespół neurasteniczny przyrównać do złe­go systemu władzy, w którym naczelne czynniki sterujące o wszystkim chcą wiedzieć i o wszystkim decydować, wsku­tek czego o niczym nie wiedzą i o niczym nie decydują.

Nerwica histeryczna

Uwagi historyczne

Nazwa histeria pochodzi z greckiego hystera. = macica (w wieku XIX w polskim słownictwie lekarskim używano nazwy {”macinniczność"). W starożytności bowiem uważano, że choroba ta jest wywołana wędrowaniem macicy po ciele kobiety. Jeszcze do czasów Freuda przeważało przekonanie, iż jest to choroba kobiet; współcześni Freudowi psychiatrzy atakowali go między innymi też za to, iż twierdził, że jest inaczej. Ale już Platon uważał, że histeria występuje także u mężczyzn. W „Timajosie" tak bowiem pisał: „Dlatego u mężczyzn organy wstydliwe są nieposłuszne i samowolne jak zwierzę,, które nie ulega rozumowi, a dżgane ościeniem żądzy wszystko opanować próbuje. U kobiet znowu są poch­wy i macice tak zwane z tego samego powodu. To jest ukry­te w ciele zwierzę, które chce rodzić dzieci. Kiedy w okresie dojrzałości długi czas owoców nie wydaje, cierpi i gniewa się. Błądzi 'po całym ciele, zatyka przewody powietrzne, ode­tchnąć nie daje, w kłopoty najgorsze wpędza i wszelkiego rodzaju inne choroby powoduje, pokąd jednej i drugiej płci żądza i miłość do tego nie skłoni, żeby jak drzewa owoc wy­dały, a potem go zerwały"*. Jak widać z zacytowanego frag­mentu, wiara w seksualne podłoże nerwicy histerycznej nie "była czymś nowym już za czasów Platona.

Zarzucany Freudowi panseiksualizm może wywodzić się stąd, że miał on w swojej praktyce przeważnie pacjentów typu histerycznego. U nich rzeczywiście można było doszu­kać się zaburzeń w sferze popędu seksualnego, najczęściej w postaci zahamowania jego pełnego rozwoju (infantylizm); nie jest to jednak reguła.

„La grande simulatrice"

Józef Babiński (1857—1832), wybitny neurolog i psychiatra, uczeń Charcota, nazwał histerię „la grande simulatrice" (wielka symulantką). Określenie to nie znaczy jednak, jakoby cho­rzy naśladowali objawy występujące w innych chorobach, tj. by byli symulantami, lecz wskazuje na fakt, że sama hi­steria naśladuje objawy występujące w innych chorobach. Istnieje więc swoiste, zasadnicze podobieństwo między obja­wami wywołanymi przez określone zmiany organiczne a ob­jawami tzw. czynnościowymi, w których zmian tych nie ma.

Cała sfera zaburzeń wegetatywnych, tak powszechnych w nerwicach, należy do tej grupy objawów. Nerwicowy ból głowy może być identyczny a nawet silniejszy od bólu gło­wy występującego np. przy guzie mózgu. Nerwowe bóle ser­ca 'czy brzucha nie dają się niejednokrotnie odróżnić od bó­lów o podłożu organicznym. Częstoskurcz serca może być objawem emocjonalnego wzburzenia, ale też niewydolności krążenia,- wymioty — objawem wstrętu, lecz też poważnego zaburzenia układu trawiennego, gwałtowne chudnięcie mo­że świadczyć o nerwicowym braku łaknienia i nerwicowych zaburzeniach metabolizmu, lecz również o ciężkiej chorobie wyniszczającej itd.

Zadaniem lekarza jest uchwycenie właściwej etiologii ob­serwowanego objawu. Przy tym lekarz nie powinien zapo­minać, że w biologii ma z reguły do czynienia z etiologią wieloczynnikową, a więc w sprawie wyraźnie ,,organicznej" (np. ból brzucha wywołany wrzodem trawiennym) nie bez znaczenia są czynniki psychogenne (stan emocjonalny cho­rego, jego urazy i konflikty) i na odwrót — w sprawie psy­chogennej (np. nerwicowym bólu brzucha) mogą mieć zna­czenie czynniki organiczne (np. wadliwy sposób odżywiania, genetyczna skłonność do zaburzeń przewodu pokarmowego itp.}.

Konwersja

Tam gdzie czynniki natury emocjonalnej (psychogenne) rzu­tują na sferę cielesną, mówimy o konwersji [conyerto = zwracam, skierowuję). W dosłownym pojęciu konwersji należałoby więc do niej zaliczyć też objawy wegetatywne. Niektórzy psychiatrzy, zwłaszcza francuscy, zresztą w ten sposób je traktują. Większość jednak ogranicza pojęcie kon­wersji do objawów występujących w czynnościach regulo­wanych przez układ nerwowy ,,somatyczny", a więc zależ­nych od woli, natomiast wyłącza z niego objawy występują­ce w funkcjach regulowanych przez układ autonomiczny (wegetatywny), od woli niezależnych.

Objawy konwersyjne dzielone są zwykle na trzy grupy za­burzeń; ruchu, czucia oraz wyższych form zachowania się, przeżywania siebie i otaczającej rzeczywistości. Jeśli więc w innych formach nerwicy konflikty emocjonalne rzutują się przede wszystkim do wewnątrz, wywołując dysfunkcję ukła­du autonomicznego łącznie z układem endokrynnym, to w 'nerwicy histerycznej rzutowanie to jest skierowane na zewnątrz. Odbija się ono na funkcji tej części układu ner­wowego, która steruje wymianą sygnałów ze światem ze­wnętrznym (okład nerwowy ,,somatyczny") i która jest w su­biektywnym odczuciu podległa normalnie aktowi woli. W sa­mym więc objawie konwersji-histerycznej można dopatrzeć się cech ekstrawersji. Zaburzenia układu wegetatywnego są bardziej własne w tym sensie, że dzieją się we wnętrzu ustro­ju, nikt może o nich nie wiedzieć, podczas gdy objawy kon­wersji histerycznej są skierowane na zewnątrz, są często wołaniem o pomoc otoczenia lub wyrazem protestu w sto­sunku do niego.

Osobowość histeryczna

Pojęcie nerwicy histerycznej mylone jest dość często z po­jęciem osobowości histerycznej. Nie jest to stanowisko słusz­ne, gdyż nierzadko objawy konwersji histerycznej występu­ją u ludzi nie wykazujących cech histerycznej osobowości na odwrót, nerwice innego typu zdarzają się u osób z wy­raźnymi cechami histerycznymi. W tym ostatnim przypad­ku psychiatrzy chcąc w rozpoznaniu zasygnalizować, że ner­wica niehisteryczna występuje u człowieka z wyraźnymi ce­chami osobowości histerycznej, dodają do właściwego roz­poznania typu nerwicy przymiotnik histeryczny i tak roz­poznają neurosis neurastbenico-hysterica, depressivo-hysterica, anancastico-hysterica itd„ choć słuszniej byłoby posta­wie rozpoznanie neurosis neurasthenica in individuo hysterico itd; podkreślając w ten sposób, że chodzi tu o osobo­wość histeryczną, a nie o objawy histeryczne.

Niemniej w wielu zespołach nerwicowych — i to nie tylko pochodzenia psychogennego, lecz też występujących na sku­tek zmian organicznych lub rozpoczynającej się psychozy — dochodzi do ich ujawnienia się, jeśli przedtem były one niewidoczne. Jest to jakby regresja do wcześniejszych i bar­dziej prymitywnych form zachowania się i przeżywania;

osobowość histeryczna jest bowiem typem osobowości nie­dojrzałej. A wszelka choroba niezależnie od tła etiologiczne­go wyzwala tendencje regresywne — w chorobie chce się być z powrotem dzieckiem i szuka się pomocy i opieki oto­czenia.

Objawy konwersyjne

Trudno wyliczyć nawet pobieżnie wszystkie ważniejsze objawy konwersji histerycznej. Jest ich tak wiele i są tak zmienne w zależności od epoki i kręgu [kulturowego, iż ni­gdy nie wiadomo, czy któregoś się nie pominęło. Jak już wspomniano, objawy histeryczne (tj. konwersyjne) dzieli się na trzy grupy: zaburzeń ruchowych, czuciowych i psychicz­nych. W każdej grupie, można z kolei odróżnić zaburzenia polegające na wzmożeniu lub zahamowaniu funkcji; i tak •w" zaburzeniach ruchu spotykamy różnego rodzaju hiperkinezy (ruchy nadmierne) i różnego rodzaju -porażenia, w za­burzeniach czucia — zniesienie danej funkcji percepcyjnej (znieczulice, ślepota, głuchota histeryczna) lub jej podwyż­szenie (przeczulica, uporczywy ból, nadwrażliwość wzroko­wa czy słuchowa itp.), w zaburzeniach psychicznych — sta­ny nadmiernego pobudzenia lub zahamowania, nadmiernej pamięci (hiperamnezji) i jej utraty (amnezji). Oczywiście, jak każdy podział, nie wyczerpuje on bez reszty wszystkich mo­żliwości.

Objawy konwersyjne ruchowe

Odróżnienie niedowładów i porażeń histerycznych od orga­nicznych na ogół nie jest trudne przy pewnej znajomości neurologii. Zaburzenia na tle organicznym mają dość wy­raźną i określoną symptomatologię, w wypadku porażeń ruchowych charakterystyczne jest ułożenie kończyn, typowe zmiany w napięciu mięśniowym, różnice w odruchach głę­bokich. W porażeniach czynnościowych (histerycznych) spo­tykamy się z większym bogactwem obrazu, który nie odpo­wiada 'dość sztywnemu obrazowi 'porażenia organicznego, a więc układ porażonej kończyny będzie nietypowy, zmiany napięcia mięśniowego inne niż spotykane w organicznych porażeniach wiotkich czy spastycznych, odruchy głębokie pozostają równe w obu 'kończynach, nie stwierdza się obja­wów patologicznych (np. objawu Babińskiego). Niemniej zdarza się, że nawet wytrawni neurolodzy mają trudności diagnostyczne.

Występują one szczególnie wówczas, gdy na zmiany orga­niczne nakładają się zmiany czynnościowe. Dość charakte­rystyczne dla porażeń histerycznych jest olbrzymi wysiłek, jaki chory wkłada, by uruchomić porażoną kończynę; napi­na wszystkie mięśnie, poci się, wykrzywia twarz, a jednak porażona część ciała ani 'drgnie. Natomiast czasem udaje się zaobserwować ruch porażonej kończyny, gdy chory odwró­ci od niej uwagę.

Dziś już rzadko spotyka się chorych, którzy latami leżeli w łóżku, nie mogąc wstać z powodu porażenia histerycznego nóg. Porażenia były u nich tak 'długotrwałe, że występowały przykurczę i zaniki mięśniowe, a paznokcie wrastały w cia­ło, gdyż porażona ręka latami była zaciśnięta w pięść. Cho­rzy tacy nie byli rzadkością przed kilkudziesięciu laty i opi­sy takich przypadków można znaleźć w dawniejszych pod­ręcznikach neurologii i psychiatrii.

Natomiast nie tak rzadko spotyka się dzisiaj histeryczną astazję-abazję, tj. niemożność utrzymania się w pozycji sto­jącej i niemożność chodzenia. Chory taki ma zachowaną siłę w nogach, ale w pozycji stojącej nogi uginają się pod nim i upada na ziemię.

Również często spotyika się dziś kurcz pisarki (graphospasmus]. Polega on na tym, iż chory w czasie pisania tak silnie napina mięśnie, że ręka jest usztywniona i subtelne ruchy związane z pisaniem są niemożliwe. Chory wykonuje tylko zygzaki lub pisze bardzo niezdarnie, pomagając sobie drugą ręką. Choroba ta jest w pewnym 'sensie chorobą zawodową;

/występuje u osób, które z racji swego zawodu muszą dużo pisać, szczególnie często u nauczycieli.

Przeciwny rodzaj zaburzeń ruchowych, polegający na ich nadmiarze, występuje najczęściej w formie różnego rodzaju ruchów mimowolnych. Są to „zrywania" w kończynach gór­nych lub dolnych, na które często skarżą się chorzy na ner­wicę nie tylko histerycznego typu, drżenia i drgawki całego ciała lub poszczególnych kończyn, ruchy mimowolne typu pląsawiczego, atetotycznego, torsyjnego. Ruchy te są bar­dzo trudne do odróżnienia od analogicznych ruchów mimo­wolnych, występujących przy uszkodzeniu ośrodków podkorowych, przede wszystkim prążkowia. Czynniki natury emocjonalnej dają w tych wypadkach bardzo podobny efekt jak uszkodzenie organiczne.

Do ruchów mimowolnych o charakterze czynnościowym należą różnego rodzaju tiki, jak zbyt częste mruganie powie­kami, krzywienie twarzy w stereotypowy sposób, niezwykłe ruchy ręki czy nogi, stale się powtarzające. Tiki można trak­tować jako utrwalone stereotypy ruchowe, niezależne lub tylko w małym stopniu zależne od aktu woli. Większość au­torów nie zalicza ich do konwersji histerycznej. Często za­czynają się one w ten sposób, że dany ruch powtarzany jest często, najpierw dowolnie, później już występuje niezależ­nie od woli i trudno lub w ogóle się go nie udaje powstrzy­mać aktem woli. Nierzadko ruch taki ma charakter czyn­ności przymusowej, z czasem treść emocjonalna związana z natręctwem ruchowym znika i zostaje sam tik. Różnego ro­dzaju ruchy mimowolne w rodzaju tików, ruchów pseudo-pląsawiczych, czynności przymusowych, jak np. obgryzanie paznokci itd., zdarzają się szczególnie często u dzieci,

Każdy ruch, poza swoim zasadniczym znaczeniem jako for­ma aktywności skierowana na zewnątrz, odgrywa też rolę jako najprostszy sposób wyładowania napięcia emocjonal­nego, Na tej zasadzie czekając np. na egzamin czy ważne spotkanie łatwiej znosi się czas oczekiwania, spacerując tam i z powrotem lub wykonując jakieś bezcelowe ruchy ręka-mi niż siedząc lub stojąc w całkowitym bezruchu. Tiki moż­na by traktować jako utrwaloną formę wyładowywania na­pięcia emocjonalnego.

Objawy konwersyjne czuciowe

Zniesienie czucia dotyku i bólu najczęściej występuje razem z porażeniami. Porażona kończyna jest pozbawiona czucia. Podobnie jak w wypadku porażeń rozkład konwersyjnych zaburzeń czucia nie odpowiada rozkładowi spotykanemu w sprawach organicznych. Najczęściej obejmuje on całą po­łowę ciała, jedną lub obie kończyny. Mówi się o „rękawicz­kowym" lub ,,pończochowym" zniesieniu czucia, gdyż obszar znieczulicy w ten sposób niekiedy się przedstawia. Czasem miejsca znieczulone przedstawiają się w formie plackowatej. Dawniej określano je jako „stigmata diaboli", gdyż znale­zienie takiego znieczulonego miejsca było podstawą do pod­dania danej osoby próbie czarownic. Dość często zniesienie czucia występuje w gardle i w pochwie. Dawniej uważano nawet, że brak odruchów z gardła jest patognomoniczny dla histerii. Anorgazmia jest wprawdzie bardzo częsta u kobiet o osobowości wyraźnie histerycznej, trudno jednak przyjąć za jej przyczynę zniesienie czucia w pochwie. W miejscach znieczulonych występują niekiedy zaburzenia wegetatywne, polegające na skurczu naczyń krwionośnych, na skutek któ­rego głębokie nawet przebicie skóry nie wywołuje krwawie­nia. Znany jest fakt, że szamani w czasie tańca obrzędowego, wpadając w trans hipnotyczny, mogli swobodnie przebijać nożem swoje ciało i nie pojawiała się ani kropla krwi. Śle­pota histeryczna zdarza się stosunkowo rzadko, natomiast często spotyka się koncentryczne zwężenie pola widzenia (też uważane za objaw charakterystyczny dla histerii). Do zaburzeń o charakterze ruchowym, ale upośledzających zdol­ność widzenia, należy zaliczyć blepharospamus, polegający na kurczowym zaciskaniu powiek. (Jeden z chorych leczo­nych ambulatoryjnie w krakowskiej klinice psychiatrycznej skonstruował sobie specjalne okulary z drutu, które podtrzy­mywały górne powieki, tak by mógł widzieć).

Głuchota histeryczna też jest rzadka. Podobnie jak histe­ryczna ślepota najczęściej zdarza się pod wpływem silnych napięć emocjonalnych, na przykład na polu walki, w czasie bombardowania, po kontuzjach. Rzadziej spotyka się histe­ryczną ślepotę lub głuchotę w roszczeniach o rentę, wów­czas trudno je odróżnić od stymulacji. Histeryczna utrata węchu z reguły obejmuje też utratę zdolności odczuwania ostrych zapachów, takich jak amoniak, których percepcja zależy od podrażnienia nerwu trójdzielnego i nie występuje w utracie węchu o etiologii organicznej. Histeryczna utrata smaku łączy się często z patologicznym brakiem łaknienia [anorexia nervosa}.

Nadmierna wrażliwość na bodźce zmysłowe jest typowa dla zespołów neurastenicznych i wiąże się prawdopodobnie ze zmniejszoną zdolnością selekcji sygnałów, o czym była już mowa. W histerycznych stanach ekstatycznych może wystąpić niezwykłe intensywna percepcja otaczającej rze­czywistości, nieraz też jakościowo zmieniona. Tego typu intensyfikacja percepcji jest trudna do odróżniania od ana­logicznych stanów występujących w ostrej schizofrenii lub w padaczce. Widzenie przedmiotów w zmniejszonych pro­porcjach (mikropsje) lub w zwiększonych (makropsje) zdarza się najczęściej w zespołach psychoorganicznych (np. w psy­chozach intoksykacyjnych, w delirium alkoholowym), ale spotykane jest też w histerii.

Najczęściej spotykanym w czasach współczesnych obja­wem konwersji histerycznej jest intensyfikacja percepcji bó­lowej. Bóle w histerii mają na ogół bardziej zlokalizowany charakter, są głównym objawem i są silniejsze niż bóle wy­stępujące w innych typach nerwic na skutek zaburzeń funk­cji układu wegetatywnego. Różnicowanie bólów histerycz­nych z wegetatywnymi ma charakter sporu raczej akademic­kiego. Trzymając się ściśle definicji konwersji, należałoby w ogóle bóle pochodzące z wnętrza ciała z tego pojęcia wy­kluczyć, gdyż odnosi się ono do zaburzeń czynnościowych powstałych w układzie nerwowym somatycznym, a nie we­getatywnym.

Bólami najczęściej spotykanymi w nerwicy histerycznej są bóle głowy, serca, brzucha, genitaliów. Są to bóle bardzo uporczywe, dokuczliwe, niekiedy o niezwykłym charakterze, ograniczające się do jednego miejsca, (Na przykład histe­ryczny ból głowy określa się jako clavus hystericus — gwóźdź histeryczny). Nie ustępują one po środkach przeciw­bólowych, natomiast bóle w dystonii wegetatywnej są na ogół na nie podatne.

Uporczywość bólów może skłaniać chorego do szukania interwencji chirurgicznej. Niekiedy chirurg ulega naciskowi chorego, zwłaszcza gdy obraz kliniczny nie jest jasny. Zdarza się bowiem, na szczęście rzadko, że dołączają się inne, bar­dziej obiektywne objawy, o charakterze jednakże czynnoś­ciowym, jak gorączka pod wpływem zwiększonej wrażli­wości ośrodków termoregulacyjnych, krwawienia z dróg od­dechowych, przewodu pokarmowego, narządu rodnego na skutek wzmożonej przepuszczalności naczyń krwionośnych.

Przykładem zwodniczości obrazu klinicznego jest ciąża histeryczna, w której nie tylko występuje zatrzymanie mie­siączki, typowe dla ciąży powiększenie brzucha, lecz też zmiany w gruczołach sutkowych, łącznie z wydzielaniem siary. Warto dodać, że ciąża histeryczna, jak zresztą nie­które z innych objawów konwersji histerycznej (porażenia, ataki drgawkowe), mogą wystąpić u zwierząt domowych (najczęściej u psów i kotów).

Tzw. ucieczka w chorobę

Dużo trudności diagnostycznych i terapeutycznych sprawia­ją bóle typu histerycznego występujące w sprawach orga­nicznych (np. po urazach głowy, złamaniach, zabiegach ope­racyjnych). Bóle takie mają swoje uzasadnienie fizjologicz­ne w doznanym urazie. Jednakże ich uporczywość, nasilenie i często oporność na środki przeciwbólowe nasuwają podej­rzenie sprawy czynnościowej. Z rozmów z chorym można się zwykle zorientować, że żywi on silne poczucie krzywdy, związane np. z wypadkiem, któremu uległ, a który przez otoczenie został, jego zdaniem, zlekceważony, lub że choroba jest dla niego środkiem do osiągnięcia jakiegoś celu, nie zawsze zresztą uświadomionego.

Tego typu sytuacje występują w sprawach rentowych. Chory starający się o rentę jest w sytuacji błędnego koła; im bardziej chce uzyskać rentę, tym więcej nasilają się jego objawy nerwicowe. Wzrasta bowiem poczucie krzywdy, że jego cierpienia są przez otoczenie, a szczególnie przez leka­rzy nie doceniane, co z kolei wzmaga jego objawy nerwico­we. Wyzdrowienie jest niemożliwe, gdyż równałoby się ono utracie przez chorego poczucia słuszności sprawy, o którą walczy.

Każda choroba oprócz ujemnych ma też swoje strony do­datnie, które mogą przyczyniać się do utrwalenia objawów nerwicowych lub do utrzymania się dolegliwości w spra­wach o etiologii organicznej, mimo że ich obiektywne przy­czyny już wygasły. Jest to popularnie zwana ,,ucieczka w chorobę".

Nie jest to jednak świadome wykorzystywanie dodatnich aspektów choroby w celu uniknięcia niemiłej sytuacji, zwol­nienia się z przykrych obowiązków itp., czyli symulacja. W nerwicy chory rzeczywiście cierpi. Jeśli nawet dzięki niej chory uzyskuje korzystne dla siebie cele, np. rentę, zmianę nastawienia najbliższego otoczenia, większą troskliwość ze strony współmałżonka, lżejsze warunki pracy itp., to osiąga ten cel nie przez świadome dążenie, jak w symulacji, lecz na zasadzie mechanizmów psychicznych, z których sam nie zda­je sobie sprawy.

Zaburzenia mowy

Przechodząc do bardziej skomplikowanych form aktyw­ności, które ulegają na skutek histerycznej konwersji za­kłóceniu, należy wspomnieć o zaburzeniach mowy. Naj­częściej spotyka się utratę głosu (aphonia hysterica), chory mówi ledwo słyszalnym szeptem. W razie wątpliwości, czy ma się do czynienia ze sprawą czynnościową, czy organiczną, rozstrzyga badanie wziernikowe krtani. Histeryczna afonia występuje zwykle w następstwie silnego wstrząsu psychicz­nego, np. nagłego przerażenia, rzadziej w ataku wściekłości itp. Ustępuje też najłatwiej pod wpływem nagłego bodźca emocjonalnego (starym i na ogół niezawodnym sposobem leczenia afonii jest faradyzacja krtani, przestrach wywołany niespodziewanym bodźcem bólowym przerywa czynnościowy niedowład mięśni krtani,' chory krzyczy pełnym głosem). W histerycznych porażeniach i zaburzeniach czucia rzadko spotyka się tak wyraźne połączenie czasowe wystąpienia objawów z bodźcem emocjonalnym.

Natomiast stosunkowo często zdarza się, że objawy wy­stępują bez uchwytnej przyczyny, np. chory budzi się rano z porażoną kończyną. Nie jest zresztą wykluczone, że treść marzenia sennego w takim wypadku mogła działać jako bez­pośredni wywoławczy bodziec emocjonalny. Na ogół treść marzenia sennego jest w wyraźnej sprzeczności z tym, co stanowi treść życia świadomego, i zostaje gwałtownie stłu­miona; ładunek emocjonalny związany z tą nie dochodzącą do świadomości walką między przeciwstawnymi treściami odbija się na funkcji somatycznego układu nerwowego.

Do zaburzeń mowy, podobnie jak afonia, związanych z sa­mym wykonawczym aparatem ruchowym (mięśnie oddecho­we, krtani, gardła, języka, warg), należą jąkanie, zacinanie się, tiki twarzy towarzyszące mówieniu, mowa skandowana, bełkotliwa, dyzartria. Niektóre z nich są charakterystyczne dla pewnych zaburzeń organicznych (mowa skandowana — dla sclerosis dissemmata, dyzartria dla paralysis progressiva). Niemniej wystąpić one mogą jako objaw konwersyjny.

Jąkanie i zacinanie występuje zazwyczaj w dzieciństwie. najczęściej na skutek nagłego i silnego bodźca emocjonalne­go o charakterze łękowym (dziecko np. zostało zaatakowane przez psa, wpadło do wody i zaczęło się topić, przestraszyło się pożaru itp.). Większość autorów nie traktuje jąkania tego typu jako objawu konwersji, a raczej przyjmuje, że urazowy bodziec emocjonalny uszkadza funkcję w danym okresie rozwojowym najświeższą i tym samym najdelikatniejszą. Analogicznie jak tiki jest ono utrwalonym stereotypem ru­chowym. Jąkanie typu wyraźnie histerycznego występuje u ludzi dorosłych, jest mniej stereotypowe i bardziej drama­tyczne, Chory np. w czasie mówienia krzywi się, nadyma, czerwienieje itp. Inne rodzaje zaburzeń mowy (mowa bełko­tliwa, skandowana, dyzartryczna) spotyka się raczej rzadko. W odróżnieniu od zaburzeń występujących w sprawach orga­nicznych są one mniej stereotypowe, bardziej różnorodne i bogatsze w swym obrazie, tak że rozpoznanie konwersji hi­sterycznej nie jest trudne, zwłaszcza że brak jest innych ob­jawów neurologicznych przemawiających za sprawą orga­niczną.

Również rzadko spotyka się zaburzenia mowy przypomi­nające afazję, a więc odnoszące się do samego zapisu pa­mięciowego słowa. Najczęściej zdarza się afazja typu amnestycznego, gdy pod wpływem zablokowania emocjonalnego nie można przypomnieć sobie znanego słowa. Nie jest ona na ogół traktowana jako objaw histeryczny, gdyż jest zja­wiskiem zbyt powszechnym, by uważać ją za chorobową. Afazja histeryczna zbliżona do afazji motorycznej lub sensorycznej należy do rzadkości. Pod wpływem silnego wzru­szenia można stracić ,,język w gębie", podobnie jak w afazji motorycznej wykrztusza się z siebie tylko pojedyncze słowa lub sylaby, niezrozumiałe dla otoczenia, albo też, jak w afa­zji sensorycznej, wypowiada się wiele słów, nie powiązanych ze sobą, niezrozumiałych, samemu też nie rozumie się wy­powiedzi otoczenia. Rzadko jednak zdarza się, by tego typu emocjonalne zaburzenia mowy utrzymywały się przez czas dostatecznie długi, aby można je traktować jako objawy histerycznej konwersji. Natomiast w prawdziwej afazji, tj. w zaburzeniach mowy powstałych na skutek ograniczonego uszkodzenia odpowiednich ośrodków mózgowych, czynniki natury emocjonalnej mogą utrudniać lub ułatwiać czynność mówienia, co odgrywa ważną rolę w rehabilitacji.

Całkowite zahamowanie funkcji mowy określa się poję­ciem mutyzmu. Podobnie jak wyżej wspomniane zaburzenia mowy mutyzm wystąpić może pod wpływem silnego bodźca emocjonalnego, co określa popularne stwierdzenie, że ktoś zaniemówił ze wzruszenia. Mutyzm histeryczny na ogól łat-| wq odróżnić od mutyzmu występującego w schizofrenii ka-tatonicznej, w ciężkiej depresji, po ataku padaczkowym lub w padaczkowych stanach pomrocznych oraz w niektórych¹ organicznych uszkodzeniach mózgu, zwłaszcza zlokalizo­wanych w pniu mózgowym (tzw. mutisme akinetique). W mutyzmie histerycznym, przeciwnie niż w innych rodzajach. mutyzmu, chory potrafi nawiązać kontakt z otoczeniem za pomocą .mimiki, gestykulacji czy pisma. Mutyzm histeryczny jest czasem wyrazem negatywnej postawy uczuciowej do otoczenia; chory, jak obrażone dziecko, milczy.

U łudzi z cechami osobowości histerycznej spotyka się tendencję do nadmiernej gadatliwości. Ten szczebiot histe­ryczny (diarrhea veibomm lub logonhea) nasila się zwykle w stanach napięcia emocjonalnego. Potok słów staje się czyn­nikiem rozładowującym wewnętrzne napięcie. Obowiązuje tu; ogólna zasada, że stan emocjonalny prowadzi do pobudzenia lub zahamowania ruchowego.

Zaburzenia psychiczne

Do najczęstszych zaburzeń psychicznych, które można trak­tować jako histeryczną konwersję, należą zwężenia świa­domości o różnym nasileniu i różnym klinicznym obrazie. Najprostszym jest tzw. atak histeryczny. Osoba nim dotknię­ta sprawia wrażenie podnieconej, zamąconej i silnie emocjo­nalnie wzburzonej. Krzyczy, płacze, drze włosy, ubranie, rzuca się na ziemię, pręży ciało. (Przed kilkudziesięciu laty,, za czasów Charcota", [Jean Martin Charcot (1825—1893), wybitny psychiatra i neurolog francuski]. wybitnego znawcy histerii, popularne były łuki histeryczne — ara en cerde. W czasie ataku chory wyginał ciało w ten sposób, że dotykał ziemi tylko głową i piętami). Atak zwykle przechodzi spontanicznie po kilku­nastu minutach, można go nieraz przerwać nagłym bodźcem bólowym lub emocjonalnym (np. przestrachem). Przebieg ataku jest zazwyczaj pokryty niepamięcią,

Zwężenie świadomości może się wiązać z atakiem drgaw­kowym. W przeciwieństwie jednak do ataku padaczkowego przebiega bardziej chaotycznie i bardziej różnorodnie, trwa zwykle znacznie dłużej. Chory w czasie ataku tak pada na ziemię, że nie odnosi obrażeń, i z reguły nie zanieczyszcza się. Nie stwierdza się występujących w ataku padaczkowym objawów neurologicznych (sztywności źrenic, objawu Ba­bińskiego); głęboki sen następujący po ataku jest typowy dla ataku padaczkowego, a nie histerycznego. Jednak zdarzają się ataki, w których rozróżnienie ich charakteru jest nie­słychanie trudne, a nawet wręcz niemożliwe. Niekiedy ataki padaczkowe przeplatają się z atakami histerycznymi. Na­padowe wyładowania w zapisie elektroencefalograficznym przechylają diagnozę w kierunku padaczki nawet w tych formach ataków, które dawniej na podstawie tylko obrazu klinicznego zaliczono by do histerii.

Z drugiej strony jednak u ludzi z cechami osobowości histerycznymi, infantylnymi i impulsywnymi stwierdza się znacznie częściej niż w ogólnej populacji patologię w zapi­sach EEG, najczęściej w formie niedojrzałości bioelektrycz­nej, ze zwiększoną tendencją do napadowych wyładowań. Osoby takie są też skłonne do histerycznych reakcji, mię­dzy innymi typu napadowego. W wieku XIX używano poję­cia histero-epilepsji, które w miarę rozwoju diagnostyki psy­chiatrycznej zostało odrzucone.

W atakach histerycznych czasem występują takie formy zachowania, które wyrażają drzemiące u chorego stany uczu­ciowe, np. ekstazy miłosnej, ekstazy religijnej, nienawiści, lęku itp. Stanem przeciwstawnym do gwałtownych wyłado­wań ruchowych jest osłupienie (stupor) histeryczne. Tu na­pięcie emocjonalne prowadzi do całkowitego zahamowania ruchowego. Chory, zwykle wpatrzony w jeden punkt, nie reaguje na żadne bodźce, jest znieruchomiały, niejednokrot­nie trzeba go karmić. Na ogół stupor histeryczny łatwo jest odróżnić od stuporu katatonicznego, depresyjnego lub orga­nicznego. Jest on bardziej powierzchowny; mimo zahamo­wania ruchowego można dostrzec w mimice, przypadkowych gestach i celowych ruchach nie zmienioną, dawną osobowośc chorego. To samo dotyczy histerycznych zespołów zamąceniowych; są one bardziej powierzchowne niż analogicz­ne zespoły występujące w ostrej schizofrenii, padaczce i w psychozach organicznych. Czasem też w histerycznych zespołach zamąceniowych dostrzega się tematykę związaną, z konfliktami i marzeniami chorego. Stopień zwężenia świa­domości bywa różny i często oscylujący. W tzw. jasnych stanach pomrocznych jest on stosunkowo nieznaczny, polega na wymazaniu przeszłości z pamięci. Chory nie pamięta swego nazwiska, miejsca zamieszkania i wszystkiego, co dotychczas z nim się działo. Zaczyna życie jakby od nowa. Do cech osobowości histerycznej należy też tendencja do łatwego przekreślania tego, co było.

W jasnym stanie pomrocznym chęć, aby wszystko zacząć od nowa, a wymazać to, co było, zostaje zrealizowana. Przypadki jasnych stanów pomrocznych są rzadkie. Trudno w nich często rozstrzygnąć, w jakim stopniu zwężenie świa­domości, polegające na wymazaniu z pamięci całej historii życia, jest pochodzenia padaczkowego, a w jakim — histe­rycznego. Trudności tego typu występują przede wszystkim wówczas, gdy jasny stan pomroczny występuje bezpośrednio lub w jakiś czas po urazie głowy. Chory po wypadku zaczy­na swoją wędrówkę, niejednokrotnie do miejsc, które wiążą się u niego z miłymi wspomnieniami; nie pamięta swojej przeszłości, a nawet swego nazwiska. Niekiedy wędrówki takie zaczynają się spontanicznie, bez uchwytnej przyczyny, czasem momentem wyzwalającym są aktualne warunki życia, np. napięta atmosfera domowa, trudności w pracy pobyt w wojsku, obawa przed odpowiedzialnością sądową itp.

Niepohamowany pęd do ucieczek (poriomania, fugi) może .też być histeryczną realizacją tkwiącej w danym człowieka chęci ucieczki od trudnej sytuacji życiowej lub, jak u dzieci i młodzieży, pragnienie przygody. Zdarza się, że cały epizod ucieczki jest pokryty niepamięcią, czasem tylko jego frag­menty są z pamięci wymazane. Poriomania występuje też u osób upośledzonych umysłowo, w starczych stanach za­mąceni owych, w schizofrenii i w padaczce.

Nie ma chyba człowieka, który by nie chciał być czasem kimś innym, zmienić swojej roli w życiu, uciec od tego, co jest. Tendencje te jednak mogą pozostać tylko w sferze mniej lub więcej uświadomionych marzeń. Jedynie w histerii mo­gą one ulec realizacji. Literackim przykładem realizacji złych tendencji tkwiących w każdym człowieku jest znana nowelka Stevensona ,,Dr Jekyll i Mr Hyde". William James w swych ,,Zasadach psychologii" podaje przykład pastora Bourne'a, który w jasnym stanie pomrocznym wywędrował z Anglii do Stanów, tam założył sklepik, jako pan Brown, by po kilku miesiącach zbudzić się pewnego poranka z powrotem jako pastor Bourne z uczuciem zdumienia, w jaki spo­sób znalazł się w tak odległej miejscowości. Przypadek ten jest często cytowany w podręcznikach psychiatrii jako przy­kład histerycznej zmiany osobowości.

Zespół Gansera lub pseudodemencja (otępienie rzekome) Wernickego zdarzają się najczęściej w warunkach więzien­nych, choć nie jest to reguła, bo mogą też pojawić się w in­nych trudnych dla chorego sytuacjach. Chory taki zacho­wuje się bezradnie, na najprostsze pytania daje odpowiedzi bezsensowne, które sprawiają wrażenie prymitywnej symu­lacji, np. krowa ma pięć nóg, 2 plus 2 jest 5. Nastrój jest obniżony lub wesołkowaty. Można przypuszczać, że dla cho­rego przyjęcie roli ,,głupiego" było jedynym wyjściem z trudnej sytuacji. Rola ta, może początkowo świadomie gra­na, stała się w końcu jego drugą osobowością. Puerylizm występujący też najczęściej w warunkach więziennych po­lega na zachowaniu przypominającym zachowanie się bez­radnego dziecka.

Do rzadkości należy zmiana osobowości polegająca na przyjęciu roli zwierzęcia. W wiekach średnich zdarzały się epidemie likantropii. Ludzie nią owładnięci byli przekonani, iż są zmienieni w zwierzęta, przeważnie w wilki, i naślado­wali je. Możliwe, że byli wśród nich schizofrenicy, gdyż poczucie zmiany w zwierzę nie jest w tej chorobie rzadkoś­cią, ze względu jednak na epidemiczny charakter zaburzenia należy przypuszczać, że była to raczej histeryczna zmiana osobowości. U jej podłoża mogło tkwić poczucie winy, które nie pozwala czuć się godnym roli człowieka, lub też chęć wyzwolenia swych ,,złych instynktów" w roli zwierzęcia.

Około r. 1700 w jednym z zakonów kobiecych we Francji wszystkie mniszki zaczęły miauczeć, czuły się bowiem prze­mienione w kotki. U Eskimosów zdarza się psychoza, praw­dopodobnie o charakterze histerycznym, zwana whitico. Za­czyna się ona głębokim stanem depresyjno-lękowym, po­łączonym z brakiem łaknienia, nudnościami, wymiotami i biegunką. Chory jest ogarnięty obawą, że zostanie prze­mieniony w whitico, tj. demona w postaci olbrzymiego szkie­letu z lodu, pożerającego ludzi. Gdy dobry szaman nie od­czyni złych uroków rzuconych na chorego, wówczas może on rzeczywiście rzucić się na kogoś z rodziny, zabić go i zjeść. Obraz tej psychozy przypomina nowelkę Stevensona: człowiek zostaje przemieniony w swoje złe alter ego, które normalnie tłumi w sobie.

„Zaraźliwość" histerii

Jedną z cech histerycznych sposobów zachowania się jest ich łatwość udzielania się otoczeniu. Jeśli w otoczeniu chorego znajdują się ludzie, którzy wykazują cechy osobowości histerycznej, a przy tym odczuwają potrzebę wyładowania napięcia emocjonalnego, mogą oni łatwo „zarazić się" za­chowaniem chorego. Toruje ono drogę do wyzwolenia się z gniotącego napięcia. Prostych przykładów dostarcza ob­serwacja zachowania się ludzi w tłumie. Reakcja jednego człowieka — paniki, entuzjazmu, nienawiści, która swą teatralnością przypomina reakcję histeryczną — łatwo udziela się towarzyszącym osobom. Na oddziałach psychiatrycznych nierzadko obserwuje się wzajemne indukowanie się chorych własnymi objawami typu konwersji bólowej, ruchowej czy też histerycznych sposobów zachowania się.

Wielki znawca histerii, Charcot, swym zainteresowaniem tą jednostką chorobową i teatralnymi demonstracjami cho­rych spowodował, że w szpitalu epidemicznie występowały dramatyczne formy histerii. Między wiekiem XI a XV w wioskach niemieckich i flamandzkich wybuchały epidemie tańca św. Wita. Ludzie dotknięci tą chorobą gromadzili się wokół kościołów, śpiewali i tańczyli bez przerwy przez kil­ka dni i nocy aż do utraty przytomności. Wielu z nich miało ataki drgawkowe. Wśród ogólnego podniecenia kobiety za­chodziły w ciążę. Nazwa tańca św. Wita pochodzi prawdo­podobnie stąd, że w kaplicy św. Wita w Zabern leczono do­tkniętych tą chorobą. Podobna epidemia wybuchła w wieku XV w południowych Włoszech, Dotknięci nią uważali, że zo­stali ukąszeni przez pająka Lycosa tarantula, stąd nazwa tarantulizm. Muzyka miała stanowić skuteczne leczenie; do­tychczas utrzymała się taneczna melodia tarantella. Popu­larne w średniowieczu sekty biczowników, palamitów, któ­rzy starali się dotknąć pępka głową, by ujrzeć chwalę Boga, adamitów, chodzących nago, były raczej objawem zbiorowe­go fanatyzmu niż histerii.

Czasem w. formie epidemii występuje choroba opisana po raz pierwszy na Malajach pod nazwą latah, ale znana też pod innymi nazwami w Japonii, Birmie, na Syberii, Filipi­nach, Madagaskarze, w Kongo. Występuje ona u kobiet w średnim lub starszym wieku. Zaczyna się atakiem łęku, połączonego często z wyobrażeniem, że nastąpiły na jadowitego węża. Chore początkowo powtarzają w koło własne słowa i całe zdania, następnie powtarzają słowa ludzi z oto­czenia, zwłaszcza ludzi o pewnej pozycji społecznej (echo-lalia}. W dalszym rozwoju choroby naśladują ruchy otocze­nia {echopraxia), a czasem wykonują ruchy dokładnie od­wrotne niż otoczenie. W końcu zaczynają mruczeć niezrozu­miałe słowa, które, w miarę jak stają się wyraźne, brzmią nader wulgarnie i obleśnie (coproSalia).

W formie epidemicznej występowała też wspomniana wy­żej Ukantropia (wilkołactwo).

,,Zaraźliwość" objawów histerycznych rzuca pewne świat­ło na tworzenie się naszych form zachowania się. Tworzą się one łatwiej kolektywnie niż indywidualnie. ,,My" po­przedza ,,ja". Obserwuje się to zjawisko szczególnie w no­wych, trudnych sytuacjach, np. na wojnie, w obozach kon­centracyjnych itp. Przykład jednej osoby toruje formy za­chowania się innych osób. Na tej samej zasadzie pewne for­my zachowania się, które by indywidualnie zostały zahamo­wane, występują łatwiej w formie kolektywnej. Chłopcy zwykle wspólnie zaczynają palić papierosy, pić alkohol, ona­nizować się. Wybuchy prymitywnej agresji łatwiej wystę­pują w tłumie itp. ,,My" łatwiej odhamowuje się niż „ja", tym można tłumaczyć przysłowie ,,senatores boni viii, senatus mała bestia".

Histeria a hipnoza

Wszystkie właściwie objawy konwersji histerycznej, zarów­no czuciowe, ruchowe, jak obejmujące wyższe formy zacho­wania się, można wywołać za pomocą sugestii w transie hip­notycznym. Zahipnotyzowany, podobnie jak histeryk, może nie mieć czucia w jakiejś części ciała, na skutek skurczu na­czyń krwionośnych w miejscu znieczulonym przy przekłu­ciu igłą nie ukaże się kropla krwi; może on nie władać któ­rąś z kończyn, może usztywnić całe ciało, jak w łuku hi­sterycznym, mogą wystąpić różnego rodzaju drgawki, hipno­tyzowany może zachowywać się jak dziecko, jak zakochany, jak zwierzę itd., może wykazywać nadmierną pamięć (łu-permnezję) lub jej utratę (amnezję), może halucynować itd.. Wszystkie te formy zachowania się nie są wynikiem jego. aktów woli, tylko woli hipnotyzera.

Zahipnotyzowany działa na zasadzie automatu, którym kieruje hipnotyzer. Analogicznie postępuje histeryk; nie włada on już w pełni sobą, część ciała lub część psychiki jest poza zasięgiem jego woli. Jak już wspomniano, im więcej chory się wysila, by utraconą władzę odzyskać, tym objawy konwersyjne stają się gwałtowniejsze. Chory zresztą niejednokrotnie sam zdaje sobie sprawę, że coś nim owład­nęło, nad czym nie ma on władzy. W wypadku konwersji so­matycznej tym drugim władcą jest tajemnicza choroba, która wywołuje uporczywe bóle, porażenia, mimowolne ruchy, znieczulice itd. A w przypadku histerycznych zaburzeń psychicznych jest nim przysłowiowe „drugie ja", ,,alter ego", które zwykle tłumione, bierze tu wyraźnie górę. Analogicz­nie człowiek uniesiony gniewem czy innym uczuciem, przestając panować nad sobą, ma nieraz wrażenie, że to nie on, tylko coś w nim w głębi tkwiącego kieruje jego zachowaniem. ^:

Dysocjacja

Uczeń Charcota, Pierre Janet (1859—1947) wybitny psychopatolog francuski, — jeden z twórców współ­czesnej psychopatologii — uważał, że zasadniczym mecha­nizmem w histerii jest odszczepienie, dysocjacja. Część psy­chiki, która normalnie jest tłumiona i nie ma możliwości uzewnętrznienia się w jakiejkolwiek formie aktywności, odszczepia się jakby od całości życia psychicznego, nabiera własnej autonomii i zaczyna samodzielnie sterować pewny­mi procesami psychicznymi czy fizycznymi. W ten sposób nie podlegają już one psychice jako całości, jej aktom woli, lecz odszczepionej z całości części.

Problem integracji jest osiowym zagadnieniem schizofre­nii. W niej jednak rozszczepienie sięga znacznie głębiej niż w histerii. Chory nie jest w stanie syntetyzować sprzecz­nych uczuć, myśli, dążeń, skutkiem czego jego decyzje, czyli akty woli, są sprzeczne lub w ogóle niemożliwe do pod­jęcia. Natomiast w histerii odszczepieniu ulega większa część — jakiś zasadniczy konflikt, węzeł uczuciowy, którego chory nie może rozwikłać, czyli kompleks. On staje się źródłem perturbacji somatycznych lub psychicznych, uzyskując własną autonomię steruje jakby na własną rękę pro­cesami normalnie podlegającymi zintegrowanej aktywności układu nerwowego, która subiektywnie jest odczuwana jako „ja”.

Próba interpretacji neurofizjologicznej

Z punktu widzenia czynności układu nerwowego problem konwersji histerycznej przedstawiałby się odwrotnie niż ze­społów neurastenicznych. W tych ostatnich sterowanie jest utrudnione na skutek upośledzenia selekcji sygnałów, jak w wadliwym systemie biurokratycznym, w którym zbyt wie­le informacji dochodzi do władz centralnych i zbyt wiele rozkazów z nich wychodzi. Natomiast w konwersji histe­rycznej powstaje autonomiczny ośrodek sterowania, wyzwo­lony z całości, jak w wadliwym systemie biurokratycznym, w którym tworzą się kliki rządzące się własnymi prawami.

Na słusznym stanowisku stoją psychiatrzy, którzy do ob­jawów konwersji nie zaliczają zaburzeń układu wegetatyw­nego, gdyż układ ten z natury rzeczy jest autonomiczny. Na­tomiast konwersja histeryczna obejmuje te czynności ustro­ju, które normalnie podlegają jego maksymalnemu wysiłko­wi integracyjnemu, przeżywanemu subiektywnie jako akt woli.

W zespołach neurastenicznych procesy integracyjne ustro­ju są upośledzone, gdyż nie może on sobie poradzić z nad­miarem informacji, oddzielić ważnych od nieważnych. W konwersji histerycznej integracja zostaje pozornie za­chowana, gdyż to, co powinno ulec selekcji, tworzy odrębną, autonomiczną całość, uwalniając w ten sposób resztę od in­tegralnego wysiłku.

„Belle indifference^”

Już dawni autorzy podkreślali, że chorych z konwersją hi­steryczną cechuje niejednokrotnie ,,belle indifference" — zadziwiająca obojętność w stosunku do tak dramatycznych nieraz objawów. Objawy konwersyjne rozgrywają się jakby poza chorym, czasem nawet wykazuje on zadowolenie, że właśnie jego takie cierpienie spotkało. Nie jest to oczywiście reguła; niekiedy pacjenci są bardzo zbulwersowani swo­imi objawami. Niemniej nawet w takich wypadkach niepokój nerwicowy maleje, ogranicza się tylko do choroby. Dzięki niej konflikty, urazy, zmartwienia, które były przedtem źród­łem tego niepokoju, zostają zepchnięte na dalszy plan świa­domości, a nawet do podświadomości.

„Abreaction"

Jedną z często stosowanych od czasów Freuda metod le­czenia konwersji jest ,,odreagowanie" sytuacji konfliktowej. Chory w transie hipnotycznym, w rauszu po środku narko­tycznym (narkoanaliza) czy w czasie rozmowy z lekarzem ma przeżyć to, co było powodem jego nerwicowej reakcji. Chodzi przede wszystkim o wyładowanie uczuć, które zosta­ły stłumione i stały się czynnikiem dysocjującym, tj. tworzą­cym autonomiczne centrum integracyjne.

Konwersja jako objaw upośledzenia czynności integracyjnych

Zdarza się, że objawy konwersji poprzedzają schizofrenię lub zespół .psychoorganiczny. Histeryczna dysocjacja jest w tych przypadkach pierwszym sygnałem upośledzenia pro­cesów integracyjnych.

Dla lekarza pomyłki tego typu są źródłem diagnostyczne­go niepokoju. Niemały to bowiem blamaż, gdy konwersja hi­steryczna okazuje się np. guzem mózgu. Niemniej właśnie takie pomyłki zdają się wskazywać na pewną wspólność istniejąca między różnorodnymi zespołami chorobowymi, którą stanowi upośledzenie funkcji integracyjnych.

Porządek, który jest jedną z najbardziej zasadniczych cech przyrody ożywionej, na poziomie wymiany energetycznej z otoczeniem dokonuje się w głównej mierze automatycznie, tj. nie wymaga specjalnego wysiłku, natomiast na poziomie wymiany informacyjnej wysiłek staje się konieczny, gdyż z chaosu informacji dochodzących do ustroju trzeba wybrać ważne, a z możliwych form aktywności te, które najlepiej stosują się do aktualnej sytuacji. Nie wiemy, w jakim stop­niu wysiłek ten jest świadomy i jak świadomość u istot niższych od człowieka się kształtuje. Wiemy tylko tyle, że treść ludzkiej świadomości jest związana przede wszystkim z wy­mianą informacyjną, natomiast wymiana energetyczna (pro­cesy anaboliczne i kataboliczne) może wprawdzie wpływać na świadomość pośrednio, zmieniając nastrój, nastawienia emocjonalne, stopień przytomności, nie stanowi jednak bez­pośrednio treści przeżyć świadomych.

Wysiłek w wymianie informacyjnej wiąże się z koniecz­nością wyboru właściwej struktury czynnościowej. Musi za­paść decyzja, co odrzucić, a co zachować. Integracja dokonu­je się kosztem zubożenia możliwości rozwoju różnych form aktywności ustroju. To, co zostało odrzucone, nie znika cał­kowicie, zostaje w jakiś sposób utrwalone w zapisach pa­mięciowych i może być aktywowane przy zaburzonym pro­cesie integracji. W ten sposób w czasie snu mogą wystąpić struktury czynnościowe w postaci marzeń sennych, które nigdy nie powstałyby na jawie; w histerii czy hipnozie mogą pojawić się objawy somatyczne lub psychiczne nie­prawdopodobne w normalnym życiu danego człowieka, a jed­nak w jakimś sensie w nim tkwiące. Jeszcze ostrzej i peł­niej występuje w schizofrenii problem ujawnienia się nie wykorzystanych możliwości ludzkich.

W konwersji histerycznej problem integracji jest rozwią­zany stosunkowo prosto; to, co człowieka męczy i jest źród­łem jego niepokojów, poczucia krzywdy, winy itp., oddziela się od całości, stanowiąc autonomiczny ośrodek integracyj­ny, który aktywuje odrzucone w procesie ontogenetycznej ewolucji struktury czynnościowe.

Nerwica hipochondryczna

Rola chorego .

Jeśli nerwica histeryczna wywołuje nieraz w otoczeniu napięcie dramatyczne, to nerwica hipochondryczna spotyka się z postawą pogardliwo-pobłażliwą. ,,Chory z urojenia" był od wieków tematem lepszych i gorszych dowcipów.

Z socjologicznego punktu widzenia pozycja chorego jest pod pewnym względem korzystna. Człowiek chory jest zwolniony ze swych społecznych obowiązków i najbliższe otoczenie otacza go opieką. Cofa się on jakby na czas choroby do okresu dzieciństwa — nie musi pracować, osłania się go przed codziennymi troskami i trudnymi decyzjami, dba się o niego i pielęgnuje. Nic dziwnego, że jeśli ktoś zajmuje po­zycję chorego bezpodstawnie, tj. nie będąc rzeczywiście chorym, budzi to w otoczeniu poczucie krzywdy i sprzeciw,

Ośmieszenie jest, jak wiadomo, najczęściej używaną i naj­skuteczniejszą formą społecznej agresji. Lekarze nie stano­wią w tym wypadku wyjątku; chory, który zanudza ich swo­imi skargami i któremu nic nie pomaga, a u którego mimo najskrupulatniejszego badania nic obiektywnie stwierdzić nie mogą, budzi niechęć lekarzy, zabierając im cenny czas. Za czasów prywatnej praktyki negatywne nastawienie emo­cjonalne do chorych hipochondrycznych było równoważone korzyściami materialnymi. Chorzy ci byli przysłowiową ko­palnią złota dla lekarzy i farmaceutów.

Między lekarzem a chorym hipochondrycznym tworzy się typowe nerwicowe błędne koło. Lekarz czuje się zniechęco­ny, że mimo wysiłków diagnostycznych nic u chorego nie znalazł i że wysiłki terapeutyczne nie przynoszą rezultatów, a chory czuje się pokrzywdzony, że lekarz go nie rozumie, że lekceważy jego dolegliwości, co z kolei powoduje ich narastanie i tym większą niechęć lekarza.

przedmiotowe i podmiotowe pojecie choroby

W hipochondrii występuje ostro zagadnienie różnicy między przedmiotowym a podmiotowym pojęciem choroby. Hi­pochondryk czuje się chory, a lekarz tej choroby w nim nie znajduje. Bywają w praktyce lekarskiej sytuacje odwrot­ne: gdy chory czuje się zdrów, a lekarz znajduje w nim cho­robę nieraz bardzo poważną (np. gruźlicę, wstępne stadia choroby nowotworowej, chorobę nadciśnieni ową, uogólnio­ną miażdżycę itd.).

Hipochondryk nie udaje choroby, naprawdę wszystko go boli. Boli głowa, serce, brzuch, bolą mięśnie, stawy, kości, drętwieją palce u rąk i nóg, bóle wędrują z jednego miejsca w drugie; gdy przestanie boleć głowa, zaczyna dokuczać serce itd. Ból sprawia, że uwaga chorego z otoczenia przeno­si się na własne ciało, ono staje się ogniskiem jego przeżyć psychicznych.

W hierarchii przeżyć psychicznych "ból zajmuje jedno z czołowych miejsc, tzn. wypiera inne treści ze świadomości na jawie i we śnie. Bolący ząb wyprze ze świadomości naj­piękniejsze marzenia erotyczne, fantazje artystyczne, docie­kania naukowe itp. Tylko przeżycia o wyjątkowej sile mogą. wyprzeć z kolei ból ze świadomości. Żołnierz w podniecenia walki może nie czuć, że został ciężko raniony, a dziewczyna w podnieceniu seksualnym nie odczuwa bólu wywołanego przerwaniem hymenu.

Nie można się więc dziwić, że hipochondryk jest skoncen­trowany na własnym ciele; ciało to jest obolałe, jest usta­wicznym źródłem bolesnych doznań. Jego oczy odwracają się jakby od świata otaczającego i kierują się na wnętrze organizmu. Nie można się też dziwić, że wszystkie wysiłki chorego zmierzają do ulżenia cierpiącemu ciału. Nie żałuje on pieniędzy na lekarzy i drogie lekarstwa, stosuje różne ograniczenia, które stają się udręką codziennego życia, aby. tylko zachować nadwątlone zdrowie.

Za objawy osiowe w hipochondrii można uznać poczucie choroby i bóle. Hipochondryk czuje się chory i niewiele tu pomagają zapewnienia lekarzy i negatywne wyniki badań dodatkowych. Jak wyżej wspomniano, poczucie zdrowia nie zawsze idzie w parze ze zdrowiem obiektywnym, tzn. przed­miotowym stwierdzeniem, że organizm jest w porządku. Człowiek obiektywnie chory może czuć się zdrowy i odwrot­nie. Poczucie zdrowia nie zależy tylko od sprawnego funkcjonowania narządów organizmu, ale od sprawnego funkcjonowania całości ustroju. Oznacza to, jeśli chodzi o człowieka, że jego poczucie zdrowia zależy w równej mierze od sprawności jego narządów, jak też od jego sukcesów życiowych, kontaktów z ludźmi, związków uczuciowych, z otoczeniem itp.

Można się czuć chorym z powodu zaburzeń układu krążenią, przewodu pokarmowego itp., ale też z powodu niepowodzeń w pracy, w życiu erotycznym, utraty osoby bliskiej itp. Dziecko, które bojąc się jakiejś lekcji, czuje się rano chore, nie jest symulantem. Lęk przed niepowodzeniem osłabia poczucie zdrowia. W tym banalnym przykładzie zi­lustrowane są dwa zasadnicze czynniki wpływające na po­czucie choroby: negatywny stan emocjonalny (lęk przed lekcją), który może prowadzić do różnego rodzaju zaburzeń wegetatywnych, w sumie osłabiających poczucie zdrowia, oraz^: celowość przyjęcia roli człowieka chorego, która zwalnia z obowiązków społecznych,

Psyche i soma

Człowiek odczuwa siebie w sposób dualistyczny, jako soma (ciało) i psyche. Ciało jest do pewnego stopnia częścią świa­ta otaczającego, odczuwane jest bowiem jako przedmiot, któ­rym trzeba kierować, który przeszkadza w realizacji marzeń i planów i jest źródłem przyjemności oraz przykrości. Na­tomiast uczucia, myśli, marzenia, akty woli itp. są odczu­wane podmiotowo, jako część ,,ja". Mimo niezwykłej zmien­ności przeżyć psychicznych, wynikającej z istoty metabo­lizmu informacyjnego — wchłaniane są bowiem przede wszystkim nowe bodźce, a stare raczej odrzucane — pod­miot ,,ja" jest czymś stałym, w pewnej nawet mierze wiecz­nym lub, ściślej mówiąc, ponadczasowym, gdyż wszystko wokoło i w nas samych się zmienia, a niezmienne jest ,,ja" jako centralny punkt odniesienia całego świata. W subiek­tywnym ujęciu świat istnieje tak długo, jak istnieje ,,ja". W tym sensie jest ono nieśmiertelne. Poczucie własnego „ja", które traktować można jako zasadnicze przeżycie związane z procesem życia, przeciwstawiające się jego ustawicznej zmienności wynikającej z charakteru wymiany energetyczno-informacyjnej i będące subiektywnym wyrazem integrujących zdolności ustroju, jest, jak się zdaje, punktem wyjścia dla dichotomicznego podziału soma i psyche.

Sztuczność tego podziału ujawnia się przy próbach klasy­fikacji przeżyć na psychiczne i somatyczne. Każde przeżycie jest bowiem z natury rzeczy psychiczne, gdyż jest ono su­biektywnym wyrazem procesu życia. Przyjemność jest prze­życiem psychicznym niezależnie od tego, czy wywołuje ją np. łaskotanie, czy widok dzieła sztuki, podobnie jest nim cierpienie, zarówno powstałe na skutek urazu fizycznego, jak psychicznego.

Swe przeżycia człowiek dzieli jednak na psychiczne i zmy­słowe lub cielesne zależnie od tego, czy znajdują się one bliżej przedmiotu — ciała, czy podmiotu — ,,ja". Ból zęba jest przeżyciem związanym z określonym miejscem ciała; można to miejsce usunąć lub znieczulić, ból wówczas znik­nie. Ząb jest przedmiotem, do pewnego stopnia, gdyż wszel­kie na nim operacje są natychmiast .sygnalizowane dozna­niami przyjemnymi (gdy ból ustaje) lub przykrymi (gdy ból nasila się), czego nie spotyka się w przypadku zęba należące­go do innej osoby, zęba sztucznego lub znieczulonego, tj. ta­kiego, którego łączność sygnalizacyjna z ośrodkowym ukła­dem nerwowym jest zerwana. Ząb jest przedmiotem, ale bar­dzo ,,moim": wszelkie na nim manipulacje są na żywo odczu­wane. Staje się obcym przedmiotem, gdy uszkodzi się drogi nerwowe. Podobnie odczuwa się zdrętwiałą część ciała, np. nogę, która wskutek ucisku na nerw kulszowy utraciła połą­czenie sygnalizacyjne z ośrodkowym układem nerwowym. Połączenie to jest istotnym warunkiem odczuwania ciała ja­ko własnego; zerwanie połączenia sygnalizacyjnego powo­duje, że ciało staje się obce.

Narządy wewnętrzne ciała są mniej ,,przedmiotowe" niż części zewnętrzne. Nie są one bowiem dostępne manipulacji. Nie posiadają więc zasadniczych cech przedmiotu — nie przeciwstawiają się podmiotowi, nie można z nimi walczyć, zmieniać ich, dotknąć, poruszyć itp. Poza tym obraz wnętrza ciała w porównaniu z jego zewnętrznym obrazem jest mgli­sty, na co wpływa różnica receptorów (eksteroceptory od­bierają sygnały z powierzchni ciała, a interoceptory z jego wnętrza). Wnętrze ciała jest bliżej naszego ,,ja" niż jego po­wierzchnia.

Powszechna we wszystkich chyba językach lokalizacja przeżyć psychicznych w różnych narządach ciała (serce, wątrobą, śledziona, mózg itp.) jest właśnie wyrazem tej bliskoś­ci.

Mały stopień przedmiotowości wnętrza ciała w porówna­niu z jego zewnętrzną powierzchnią, dostępną eksterocepcji i manipulacji sprawia, że w przypadku doznań z wnętrza ciała (interocepcji) zaciera się podział przeżyć na psychiczne i somatyczne. Człowiek przygnębiony czuje się też fizycznie obolały, zmęczony, osłabiony; nieraz odczuwa bóle ze strony różnorakich narządów wewnętrznych. Przeciwnie, człowiek wesoły ma zwykle też dobre samopoczucie fizyczne, nawet wówczas, gdy obiektywny stan jego organizmu nie jest naj­lepszy. Depresje nierzadko zaczynają się złym samopoczu­ciem fizycznym i różnego typu skargami hipochondrycznymi. Zwłaszcza u ludzi pracujących fizycznie depresja może prze­biegać w formie zespołu hipochondrycznego. Psychiatrzy pracujący wśród tzw. ludów pierwotnych zwracają również uwagę, że depresje u ich pacjentów najczęściej w ten sposób się przejawiają. Sprawność cielesna u człowieka pracującego fizycznie jest głównym sprawdzianem prawidłowego funk­cjonowania jego ustroju, nic też dziwnego, że w obniżeniu nastroju, gdy dynamika życiowa jest ogólnie osłabiona, przede wszystkim samopoczucie fizyczne jest upośledzone. Natomiast u ludzi pracujących umysłowo obniżenie nastroju wywiera niekorzystny wpływ na ich funkcje umysłowe, skarżą się oni na obniżenie pamięci, niezdolność koncepcyj­nego myślenia, wyjałowienie, brak inicjatywy itp.

Powyższe uwagi nie stanowią reguły; zdarzają się inte­lektualiści, u których depresja przebiega właśnie w formie hipochondrycznej, i ludzie niewykształceni, u których skargi hipochondryczne nie występują mimo głębokiego obniżenia nastroju. Depresja trafia w to, co dla kogoś jest najcenniej­sze, np. u człowieka o wyczulonym sumieniu i poczuciu mo­ralności — w jego autoportret etyczny (poczucie winy, uro­jenia grzecznościowe). Zespół hipochondryczny może więc być wskaźnikiem, iż u dotkniętego nim człowieka obraz wła­snego ciała był punktem neuralgicznym. W linii życiowej chorego można się doszukać śladów narcyzmu w postaci zbytniego związania uczuciowego z własnym ciałem. Przy tym uczucia te mogą mieć znak dodatni lub ujemny, własne ciało jest źródłem zadowolenia, dumy, pewności siebie lub też poczucia niższości, niezadowolenia, udręki; ciało jest przeszkodą, którą by się chętnie nieraz zniszczyło, to znów głównym celem i atutem życia.

Z drugiej jednak strony uszkodzenie wnętrza ciała, wywo­łane jakimkolwiek procesem chorobowym, odbija się na ogólnym samopoczuciu- człowiek chory somatycznie czuje się osłabiony, zmęczony, jego nastrój zwykle się obniża. Zdarza się- że zespół objawów hipochondrycznych jest je­dynym sygnałem istniejącej choroby somatycznej i dopiero znacznie później występują zmiany w badaniu fizykalnym czy też w badaniach dodatkowych. I chory, który przez ca­łe miesiące był traktowany przez lekarzy jako hipochondryk, rehabilituje się w ich oczach, osłabiając jednocześnie ich wiarę we własne zdolności diagnostyczne. Zdarza się tez, że uszkodzenie wnętrza ciała nie wpływa zupełnie na samo­poczucie chorego. Czuje się on zupełnie zdrów i dopiero dokładne badanie lekarskie ujawnia chorobę.

Poczucie zdrowia lub choroby jest wypadkową wielu czynników, z których obiektywny stan somatyczny nie za­wsze odgrywa najważniejszą rolę. Lekarz może się nieraz znaleźć w trudnej sytuacji, czy uznać za chorego człowieka, który czuje się zdrów, podczas gdy badanie wskazuje na szereg zmian somatycznych, czy odwrotnie, za chorego uz­nać tego, kto się nim czuje, mimo że obiektywne badanie na chorobę nie wskazuje.

Obraz własnego ciała

Obraz własnego ciała tworzy się na innej zasadzie niż obraz otaczającego świata. Główne kanały informacyjne, wzrok i słuch, odgrywają w jego tworzeniu nieznaczną rolę. Bez­pośrednio oglądać można tylko części swego ciała — prze­dnią część tułowia i kończyn; nie widzi się tak ważnej czę­ści ciała, jaką jest twarz; słyszy się siebie głównie za po­średnictwem przewodnictwa kostnego, wskutek czego ton głosu własnego jest inny, niż odbiera go otoczenie (nieco wyższy). Twarz odbita w lustrze nie jest na ogół tą twarzą, którą widzi otoczenie, gdyż mimo woli przed lustrem robi się miny. Ze zdziwieniem ogląda człowiek siebie na zdjęcia, zwłaszcza filmowym, do którego jest mniej przyzwyczajony niż do zwykłej fotografii. Jeśli chodzi o inne zmysły, to od­biór też jest zmieniony, nie taki, jak świata otaczającego. Zapach własnego ciała odczuwa się znacznie słabiej niż innych ludzi i przedmiotów otoczenia lub w ogóle się go nie odczuwa. Odczuwanie zapachu własnego ciała najczęściej w sposób przykry jest zazwyczaj oznaką poważnego zabużenia psychicznego (np. schizofrenii) i traktowane jest jako halucynacja. Dotyk własnego ciała ma inny charakter niż dotyk obcego przedmiotu, łączą się w nim bowiem dwa doznania — dotykającego podmiotu i dotykanego przedmio­tu (ciało staje tu bowiem przedmiotem poddanym dotykowej eksploracji). Natomiast przedmioty otoczenia są tylko przed­miotami, nie mogą stać się podmiotami. Nie jest wykluczone, że pierwszym zalążkiem ścisłej sekwencji przyczyny i skut­ku, która tak silnie tkwi w umyśle ludzkim, jest właśnie eks­ploracja dotykowa własnego ciała, często obserwowana u niemowląt. W niej bowiem własne działanie jest ściśle związane z tegoż działania skutkiem; przyczyna i skutek są jednocześnie odczuwane przez tę samą osobę.

A więc nawet obraz powierzchni naszego ciała, mimo że odbierany za pomocą eksteroceptorów jak świat otaczający, jest percepowany inaczej niż otoczenie; jest poza tym frag­mentaryczny i niepełny.

Jeśli chodzi o wnętrze naszego ciała, to sprawa przed­stawia się jeszcze gorzej. Wprawdzie olbrzymi strumień syg­nałów, może nawet większy niż ze świata otaczającego, dociera stale do ośrodkowego układu nerwowego, to jednak sygnały te nie znajdują swego odbicia w naszej świadomoś­ci. Obraz naszego wnętrza pozostaje ciemny i mglisty. Na­wet u ludzi dobrze obeznanych z budową ciała, np. u leka­rzy, jeśli chodzi o ich własne ciało, percepują je oni równie słabo jak laicy, a zespoły hipochondryczne przebiegają u nich w ten sam sposób, a nawet bardziej dramatycznie, niż u ludzi nie znających się zupełnie na budowie i funkcjach ludzkiego ciała.

Uwagi neurofizjologiczne

Na podstawie badań histologicznych można z dużym praw­dopodobieństwem przyjąć, że nie ma komórki ustroju, która nie miałaby połączenia nerwowego; włókno nerwowe do­chodzi prawdopodobnie do jądra każdej komórki ustroju. W ten sposób układ sterujący całego ustroju jest w stałym kontakcie z układami sterującymi (jądrami komórkowymi) wszystkich jednostek wielomiliardowej społeczności komór­kowej. Niezwykle skomplikowany proces utrzymania porządku w tej społeczności, tak zróżnicowanej pod względem wy­konywanych funkcji, zawdzięcza się głównie układowi ner­wowemu, a ściśle mówiąc, układowi wegetatywnemu (auto­nomicznemu).

Układ endokrynny odgrywa tu rolę drugorzędną. Sygnał wysłany w postaci ciała chemicznego, wydzielanego przez gruczoł dokrewny, dociera do wszystkich tkanek ustroju, ale tylko niektóre są w stanie go odebrać i nań zareagować. Jest on jakby ogólnym apelem do wszystkich, na który mogą zareagować tylko wybrani. Wiener ten rodzaj sygna­łów w układach samosterujących porównuje do listów z na­główkiem to whom it may concern. Natomiast sygnały wy­syłane przez układ nerwowy działają bardziej wybiórczo, adresat może być tu z góry wyznaczony. Zresztą oba układy są funkcjonalnie ściśle ze sobą powiązane i układ nerwowy wobec endokrynnego odgrywa rolę sterującą.

Zasadą wszelkich układów samosterujących jest sprzęże­nie zwrotne; obok sygnałów wychodzących istnieją sygnały wchodzące do układu, których zadaniem między innymi jest informowanie, jak sygnał wysłany w otoczenie został przyjęty i jaką w nim wywołał reakcję. Ośrodkowy układ nerwo­wy nie tylko wysyła sygnały do wielomiliardowej rzeszy . komórek ustroju, ale też stale od niej sygnały przyjmuje. Dzięki nim jest stale au courant tego, co dzieje się w pod­ległej mu społeczności komórkowej i jak jego rozkazy zo­stały przez nią wypełnione.

Sterowanie tą olbrzymią społecznością komórkową jest funkcją równie, jeśli nawet nie bardziej skomplikowaną niż sterowanie całością zachowania się ustroju w stosunku do otoczenia, tj. odbieraniem od niego sygnałów i z kolei wy­syłaniem sygnałów w otoczenie w postaci różnego rodzaju aktywności ruchowych z mową łącznie (układ somatyczny lub wolicjonalny).

Kora mózgowa jest zaangażowana w aktywności zarówno somatycznego, jak autonomicznego układu. Co się tyczy funkcji wegetatywnych, to szczególnie wyraźnie są one re­prezentowane przez części kory mózgowej najstarsze i najmłodsze, tj. przez tzw. węchomózgowie (visceral brain} i przez tzw. korę przedczołową (część płatów czołowych le­żąca do przodu od pól ruchowych).

Badania neurofizjologiczne wskazują na to, że kora przed­czołową jest polem projekcyjnym dla wnętrza ciała, do niej dochodzą sygnały z wisceroceptorów (receptorów narządów wewnętrznych). Dojście sygnałów z narządów wewnętrz­nych do kory przedczołowej nie jest, jak się zdaje, istotne dla utrzymania ich sprawności. Przecięcie, jak to robi się w Jeukotomii, włókien łączących podwzgórze z korą przed-czołową, a więc włókien projekcji wisceroceptorycznej, w których, jak we wszystkich zresztą projekcjach, strumień sygnałów jest dwukierunkowy, od receptora do pola pro­jekcyjnego i od pola projekcyjnego do receptora, nie powo­duje uchwytnych zaburzeń w czynnościach narządów we­wnętrznych. Analizator korowy funkcji wisceralnych nie od­grywa więc tej roli, co analizatory korowe funkcji soma­tycznych. Zniszczenie korowych pól projekcyjnych dla eks-teroceptorów i proprioceptorów' (receptory narządu ruchu — mięśni, ścięgien, a także zmysłu równowagi) prowadzi, jak wiadomo, do bardzo poważnych zaburzeń, a u człowieka w ogóle do zniesienia funkcji danego zmysłu. Należy więc przypuszczać, że sterowanie czynnościami wnętrza ciała nie wymaga ingerencji kory przedczołowej; łuk odruchowy jest tu krótszy, najwyższym jego ośrodkiem jest podwzgórze i węchomózgowie, a odcinek podwzgórze — kora mózgowa stanowi jakby dodatek, bez którego regulacja wnętrzem cia­ła może nadal sprawnie przebiegać,

Aczkolwiek sygnały z wnętrza ciała dochodzą do kory mózgowej, nie docierają jednak do świadomości, w każdym razie nie w ten sposób, jak to się dzieje z sygnałami pocho­dzącymi z powierzchni ciała i z otoczenia. Odczucia z wnę­trza ciała są mgliste, nie. wiemy dokładnie, co i gdzie się dzieje, nie potrafimy też kierować aktywnością narządów wewnętrznych. Świadomość wnętrza ciała ogranicza się do niejasnych odczuć przykrych lub przyjemnych, o różnej skali nasilenia, od paroksyzmu bólu do paroksyzmu rozkoszy. Lo­kalizacja tych odczuć jest na ogół bardzo nieprecyzyjna.

Wprawdzie za pomocą odpowiednich ćwiczeń można praw­dopodobnie dojść do większej zdolności kierowania funkcja­mi wegetatywnymi, jak to potrafią hinduscy jogowie, jed­nak zwykły człowiek nie potrafi aktem woli wpływać na akcję serca, ruchy robaczkowe jelit, przemianę podstawową itp. Również w transie hipnotycznym, odpowiednio głębo­kim, można kierować niektórymi funkcjami wegetatywny­mi zahipnotyzowanego, W tym przypadku władza nad tym, czym normalnie kierować nie potrafimy, przechodzi na hi­pnotyzera. Te wyjątki świadczą o tym, że wnętrze ciała może podlegać świadomym aktom woli, normalnie jednak, wszelkie decyzje dotyczące funkcji wegetatywnych rozgrywają się poza sferą świadomości. Układ wegetatywny sam sobie radzi ze swoimi zadaniami. Na tym polega jego autonomia. . Interwencja świadomości, jak we wszystkich czynnościach zautomatyzowanych, zakłóca nawet przebieg prawidłowego sterowania.

Zasadą w leczeniu zaburzeń wegetatywnych jest odwróce­nie od nich uwagi chorego. Im bowiem bardziej stara się on zasnąć, uspokoić bicie serca, wywołać normalny wzwód itp., tym gorzej dana funkcja przebiega. Podobnie bywa w czyn­nościach zautomatyzowanych; zwrócenie na nie uwagi psuje ich wykonanie (rowerzysta, któremu powie się nagle: ,,po­patrz, jak koło ci się obraca", zwykle traci równowaga gdyż zwraca uwagę na czynności, które już od dawna wykonuje automatycznie). W przeciwieństwie do czynności zautoma­tyzowanych (chodzenie, mówienie, pisanie itp.), które były niegdyś w centrum świadomości, a wykonanie ich wymagało wiele wysiłku woli, czynności wegetatywne zawsze były poza sferą świadomości w sensie możności kierowania nimi. Jedynie uczucie przyjemności lub przykrości w różnych od­cieniach może być subiektywnym odpowiednikiem skompli­kowanych funkcji związanych ze sterowaniem wnętrzem ciała.

Bruzda środkowa (rowek Rolanda) dzieli korę mózgową na część przednią i tylną. Część tylna przyjmuje i wypracowuje sygnały ze świata otaczającego (eksterocepcja) z wyjątkiem sygnałów węchowych i smakowych, które dochodzą do węchomózgowia; natomiast do części przedniej dochodzą syg­nały z wnętrza ciała. Najbliżej rowka Rolanda do tzw. pól ruchowych docierają sygnały z aparatu ruchowego (pro-priocepcja), stanowiące sprzężenie zwrotne dla sterowania ruchem; informują one o tym, jak plan ruchu został zreali­zowany. Natomiast do przednich części płatów czołowych (kora ,,przedczołowa") trafiają sygnały z narządów we­wnętrznych (wiscerocepcja); one prawdopodobnie ukierun­kowują formy zachowania się ustroju w świecie otaczają­cym, dając informacje o jego "wewnętrznych potrzebach. Wypracowanie formy zachowania się (sygnału ruchowego) byłoby więc wynikiem zderzenia informacji płynących z wnętrza ciała i z jego otoczenia.

Można też zasadniczy podział kory mózgowej na przednią (cortex piaerolandica) i tylną (cortex postroJandica) przedsta­wić w ten sposób, że przednia dotyczy przyszłości, a tylna przeszłości. Kora przednia zwiaduje opracowaniem planu działania, a tylna opracowaniem planu otoczenia, który jest przynajmniej w pewnej mierze uwarunkowany własnym działaniem. Obraz otaczającego świata zmienia się zależnie od tego, jak na ten świat działamy.

Wahania progu świadomości dla interocepcji

Powyższe, bardzo zresztą ogólne, rozważania natury neurofizjologicznej mogą w pewnym stopniu ułatwić zrozumienie genezy zespołów hipochondrycznych. Powstają one naj­częściej w tych sytuacjach, gdy możność organizowania planu aktywności zostaje ograniczona. W nerwicy ogranicze­nie to wynika z konfliktu między dwiema tendencjami. Nie­możność decyzji powoduje zwrócenie uwagi na własne ciało. Interocepcją, normalnie działająca poniżej progu świadomoś­ci, próg ten przekracza. Plan aktywności nie tworzy się, nie ma więc ona punktu zaczepienia, uwolnione od automatycz­nego wpływania na formowanie się sposobów zachowania się staje się przeżyciem świadomym. Dziecko, które przed ' pójściem do szkoły zaczyna boleć głowa czy brzuszek, stoi wobec dwóch przeciwstawnych możliwości spełnienia obo­wiązku, co wymaga przezwyciężenia lęku przed szkołą i ucieczki przed trudną sytuacją. Niemożność decyzji stwa­rza jakby pustkę w sektorze przyszłościowym układu steru­jącego. Pustka ta wypełnia się interocepcją.

Różnego rodzaju dolegliwości hipochondryczne są ilustrac­ją tego, co mogłoby się dziać, gdyby interocepcją docierała do świadomości. Rzeczywiście, budzi zastanowienie fakt, że olbrzymia ilość sygnałów płynących z wnętrza ciała nie do­ciera do świadomości. Gdyby było inaczej, człowiek byłby owładnięty chaosem doznań płynących ze swego ciała.

Gdy zmniejsza się tempo wymiany sygnałów ze światem otaczającym, wówczas łatwiej strumień sygnałów intero-ceptywnych dociera do świadomości. Jest rzeczą powszech­nie znaną, że bóle zwiększają się w nocy; noc zawsze dla chorego jest najcięższa. Na odwrót, intensywna recepcja sygnałów otoczenia usuwa ze świadomości istniejącą intero-cepcję. Ból zęba znika na interesującym przedstawieniu.

W czasie snu następuje odcięcie od sygnałów otoczenia. Zdaniem niektórych autorów z eksterocepcji przechodzi się na interocepcję. Niemniej sygnały interoceptywne w marzeniu sennym zostają przetworzone na sceny rozgrywające się w świecie otaczającym, a nie we wnętrzu ciała, Przykła­dem mogą być koszmarne sny po przejedzeniu lub sny ero­tyczne przy mocnym pobudzeniu seksualnym. Nawet w cho­robie sny dotyczą świata otaczającego. Psychika nasza nie jest przystosowana do pobierania sygnałów interoceptywnych, oczy nawet we śnie są zwrócone na zewnątrz.

Dojście sygnałów interoceptywnych do świadomości na­leży więc traktować jako sytuację wyjątkową. Zdarzyć się ona może, gdy organizm nie potrafi sobie poradzić z funkcja­mi wegetatywnymi na drodze własnych automatyzmów, bez udziału świadomości. Wówczas dojście sygnałów interocep­tywnych do świadomości kieruje uwagę na potrzeby ciała, zmusza do wycofania się z aktywności w świecie otaczają­cym i do przyjęcia roli chorego, która przynajmniej w pew­nej mierze jest zbliżona do roli dziecka szukającego opieki w otoczeniu. Używając porównania technicznego, można po­wiedzieć, że sytuacja jest analogiczna do tej, w której pilot automatyczny daje czerwony sygnał wzywający do pomocy pilota żywego. W nerwicach zaburzenia układu wegetatyw­nego, będące jednym z ich objawów osiowych, stanowią dysfunkcję tegoż układu, która na ogół nie może być regu­lowana w zakresie własnych automatyzmów ustroju. Po­wstaje chroniczna sytuacja awaryjna, w której potrzebna jest pomoc świadomości. W każdej też nerwicy istnieje mniejszy lub większy komponent hipochondryczny.

Korzystne aspekty choroby

Poza tym, jak już wspomniano, rola chorego jest pod pew­nymi względami społecznie korzystna, zwalnia go bowiem od wielu obowiązków społecznych, nieraz uciążliwych, zmusza otoczenie do zmiany stosunku i do zajęcia się jego oso­bą; nieraz z obojętnego lub wrogiego stosunek otoczenia zmienia się w opiekuńczy i współczujący. Tzw. ,,celowość" nerwicy polega właśnie na korzyściach płynących z przy­jęcia roli chorego. Korzyści te, np. poprawa stosunku ze strony współmałżonka, wycofanie się z honorem z przykrych' obowiązków czy sytuacji społecznych, wygodniejszy tryb życia itd., nie są osiągane świadomie, tzn. choroba nie jest udawana, lecz prawdziwa. Nerwicy nie można mieszać z sy­mulacją.

Chory zresztą rzadko zdaje sobie sprawę, że dzięki nerwica coś zyskuje. A jeśli nawet taka myśl przyjdzie mu do głowy zostaje ona rychło stłumiona, gdyż dolegliwości nerwicowe są tak przykre, iż choremu trudno przyjąć dodatnie strona swej choroby. Co więcej, zarzut ze strony otoczenia, że chory nie jest naprawdę chory, z reguły nasila objawy nerwicowe,, wzmaga się bowiem poczucie krzywdy i agresji do otocze­nia, a negatywne postawy uczuciowe nasilają zaburzenia układu wegetatywnego. Wytwarza się typowe nerwicowe błędne koło, w którym jakakolwiek próba zaatakowania po­stawy chorego wzmaga objawy chorobowe. Chory narażony na atak swojej pozycji chorego, tym silniej broni jej swymi objawami. One są dowodem, że jest naprawdę chory i że otoczenie krzywdzi go posądzeniem o udawanie choroby.

Niekiedy nerwice hipochondryczne bywają niezwykle uporczywe. Zdarza się, że chorzy latami nie pracują, nie wychodzą z domu, a nawet nie wstają z łóżka. W Polsce tego typu nerwice są nierzadkie wśród ludności wiejskiej, stąd ich żartobliwa nazwa ,,neurosis rusticana". Zwykle w takich przypadkach do utrwalenia się nerwicy przyczynia się swoi­stość roli chorego. Fakt, że jest: się chorym, niejednokrotnie broni pacjenta przed poczuciem klęski życiowej, np. w wy­padku niepowodzenia w studiach, gdy trzeba wracać z po­wrotem do rodzinnej wioski, w wypadku perspektywy staro­panieństwa itd, Czasem swą pozycją chorego pacjent pod­świadomie mści się na swoich najbliższych, np. rodzicach, współmałżonku. ,,Byliście dla mnie niedobrzy, to teraz pa­trzcie, jak ja cierpię".

Zdarza się, że nerwica hipochondryczna powstaje nagle po stosunkowo błahym niedomaganiu fizycznym, np. po gry­pie, po lekkim urazie głowy itp. W tym wypadku choroba somatyczna odgrywa rolę czynnika wyzwalającego (tzw. reakcja spustowa). Sytuacja emocjonalna już od dawna na­brzmiała, człowiek ostatkiem sił trzyma się w swej pozycji, choroba wprowadziła go w nową sytuację (rola chorego), w której doszło do takiego rozprężenia, iż trudno mu wrócić do dawnej pozycji. Sytuacja znacznie pogarsza się, gdy dołączą się wspomniane już momenty roszczeniowe (gdy np. chory stara się o rentę związaną z wypadkiem lub z choro­bą).

Rola zaburzeń obrazu własnego ciała w genezie zespołów hipochondrycznych

Ważnym elementem w genezie zespołów hipochondrycznych, jest obraz własnego ciała. Można to zagadnienie rozpatrywać w różnych płaszczyznach.

Z punktu widzenia neurofizjologicznego obraz lub schemat własnego ciała jest zasadniczą strukturą, na której budują się związki czasowo-przestrzenne z otoczeniem. Na niej opiera się porządkowanie sygnałów wchodzących do układu nerwowego i wychodzących z niego. Zaburzenia schematu własnego ciała występują najczęściej w uszkodzeniach pół­kuli niedominującej (tj. prawej u praworęcznych, w okolicy styku ciemieniowo-skroniowo-potylicznego).

Z psychologicznego punktu widzenia obraz własnego ciała wraz z poczuciem własnej płci odgrywa zasadniczą rolę w tworzeniu się obrazu samego siebie (selfconcept), któ­ry z kolei wiąże się z poczuciem własnej odrębności i war­tości.

W historii życia hipochondryków spotyka się zakłócenia w formowaniu się obrazu własnego ciała, najczęściej w formie narcystycznego zainteresowania w sensie negatywnym lub pozytywnym. Należą tu chorzy, którzy od dziecka na skutek słabowitości i chorowitości prawdziwej lub częściej wmówionej przez zbyt troskliwych rodziców mieli oczy zwrócone na swe ciało, lub chorzy, dla których ciało — czy dzięki urodzie, czy też pięknej budowie — było stałym źród­łem dumy i przesadnego zainteresowania. Inną grupę stano­wią chorzy, u których naruszenie obrazu własnego ciała wiąże się z zachwianiem poczucia własnej płci.

Tego typu zespoły hipochondryczne spotyka się w okre­sach pokwitania i przekwitania, które z natury rzeczy uderzają w poczucie męskości czy kobiecości. Spotyka się je też u osób, które mają dużo konfliktów z uregulowaniem swego życia seksualnego lub którym życie to nie daje za­dowolenia. W ten sposób pośrednio ich poczucie płci jest zagrożone.

Dolegliwości hipochondryczne mogą być także wyrazem kary podświadomie nałożonej sobie za popełniony czyn, oce­niany jako zły (np. onanizm, zdradę małżeńską). Są one cie­lesną manifestacją lęku moralnego. Obraz własnego ciała staje się w ten sposób karzącym wykonawcą sumienia.

Wspomniane tu elementy (zaburzenie integracji wewnątrz­ustrojowej, pustka w perspektywie przyszłościowej, konflikt między przeciwstawnymi tendencjami uniemożliwiający pro­jekcję w przyszłość, korzyści wynikające z roli chorego, naruszenie obrazu własnego ciała, lęk typu moralnego) mogą się wzajemnie przeplatać. Analiza ich wtrakcie rozmów z chorym prowadzi go do większego wglądu we własne życie emocjonalne, a tym samym zmniejsza panujący w nim nie­porządek, stwarza większy dystans wobec konfliktowych przeżyć; zmniejsza się dzięki temu napięcie lękowe i zwią­zana z nim postawa hipochondryczna.

Percepcja bólu

Dolegliwości hipochondryka nie są wyimaginowane, nie sy­muluje on swojej choroby, ciało jego jest rzeczywiście obo­lałe. Skąd bierze się uczucie bólu? Zagadnienie jest niezwy­kle skomplikowane i jeszcze, jak się zdaje, nie całkiem po­znane, toteż ograniczyć się trzeba do jego bardzo ogólnego przedstawienia.

Receptory bólowe są pośród różnorodnych receptorów najsłabiej zróżnicowane. Zbudowane są po prostu z nagich (pozbawionych osłonki mielinowej) zakończeń włókien ner­wowych. W przeciwieństwie do innych receptorów, które wyspecjalizowały się w odbieraniu określonych sygnałów świata otaczającego czy też wnętrza ustroju i są nieczule na wszelkie inne próbki energetyczne poza zasięgiem ich specjalności, receptory bólowe mają bardzo duże możliwości odbioru. Działa na nie energia mechaniczna, chemiczna. cieplna, elektryczna.

Natomiast ich czułość w porównaniu z innymi receptora­mi jest bardzo mała. Potrzeba znacznie większej energii niż w wypadku innych receptorów, by wywołać sygnał nerwo­wy. Jeśli poprzez inne receptory układ nerwowy otrzymuje zarówno ilościowo, jak i jakościowo sprecyzowane sygnały wydarzeń środowiska zewnętrznego i wewnętrznego, to re­ceptory bólowe dają ogólną orientację o tym, czy coś nie uszkadza zewnętrznej powierzchni ciała lub jego wnętrza. Stąd pochodzi zresztą ich druga nazwa: receptory nociceptywne [noxa — szkoda). W podstawowej dichotomii przeżyć: przyjemne — przykre, bodźce bólowe przechylają równo­wagę w kierunku ujemnym (przykre). Nie jest jednak wykluczone, że w małych dawkach te same bodźce mogą być źródłem przyjemności (np. w bogatej w receptory bólowe okolicy genitalnej siła bodźca decyduje o tym, czy odczucia są przyjemne, czy przykre). Łaskotanie polega prawdopo­dobnie na delikatnym podrażnieniu receptorów bólowych. Swędzenie też przypuszczalnie jest wynikiem zadrażnienia receptorów bólowych; nie jest to wprawdzie przeżycie przy­jemne, lecz nie jest też bólowe, stanowi, podobnie jak łas­kotanie, przeżycie z pogranicza bólu i przyjemności, przy czym łaskotanie jest bliżej bieguna pozytywnego, a swędze­nie — bliżej negatywnego. Bodźce bólowe wywołane drapa­niem w wypadku swędzenia są odczuwane przyjemnie;

w wypadku receptorów nociceptywnych z wnętrza ciała, gdzie zdecydowanie stanowią one większość, też trudno przypuścić, by były one tylko źródłem przykrości. Rozdę­cie ścian żołądka wywołane przyjęciem pokarmu jest odczu­wane przyjemnie, gdy jednak przekroczy ono pewną granice, staje się źródłem nieprzyjemnego uczucia wzdęcia. Możliwe, że dwubiegunowość emocjonalna: bolesne — przyjemne, znajduje swe oblicze w aktywności receptorów bólowych, które przy słabym podrażnieniu są receptorami przyjem­nościowymi, a przy silnym — bólowymi.

Inne sygnały są emocjonalnie obojętne: dopiero wyższe struktury czynnościowe, wytworzone z poszczególnych obo­jętnych sygnałów, są źródłem przyjemności lub przykrości. Jedynie sygnały bólowe mają swój określony znak emocjo­nalny. Jeśliby receptory bólowe były źródłem tylko bólu, cała równowaga między przeciwstawnymi biegunami uczu­ciowymi byłaby zachwiana, nie ma bowiem osobnych re­ceptorów przyjemności.

Sygnały bólowe informują o niebezpieczeństwie już istnie­jącym, podając jednocześnie jego lokalizację, która jest dość dokładna, jeśli chodzi o powierzchnię ciała, a bardziej ogól­na w wypadku sygnałów interoceptywnych. Przy bodźcach bólowych pochodzących z powierzchni ciała odczuwa się najpierw krótki ból o dokładnej lokalizacji, a po chwili wy­stępuje już ból długotrwały o charakterze rozlanym. Przy­puszcza się, że oba rodzaje bólu są przenoszone innymi włók­nami nerwowymi, o szybszym i wolniejszym przewodnict­wie. Bodźce bólowe interoceptywne dają prawdopodobnie tylko jeden rodzaj bólu — bez dokładnej lokalizacji.

Receptory bólowe są jedynymi receptorami, które należą jednocześnie do dwóch zasadniczych klas: eksteroceptorów i interoceptorów (receptorów powierzchni i wnętrza ciała). Z cech eksteroceptorów mają tę, że są źródłem świadomego przeżycia, a z interoceptorów tę, że ich okres adaptacji jest długi. W przeciwieństwie do eksteroceptorów, które przestają wytwarzać impuls nerwowy, gdy bodziec zbyt długo się powtarza, dzięki czemu są one przystosowane do chwy­tania wciąż nowych informacji z otoczenia, informacje stare są nieważne, interoceptory i receptory bólowe wyładowują się tak długo, aż sytuacja bodźcowa nie ulegnie zmianie (np. dopóki nie zostanie usunięte źródło bólu). Mają więc one charakter dzwonka alarmowego, który dzwoni tak długo, póki ktoś nie przyjdzie i go nie wyłączy. Jeśli chodzi o inte­roceptory, to zagadnienie adaptacji zostało głównie zbadane na proprioceptorach (receptorach narządu ruchu), ale praw­dopodobnie fakt, że adaptacja jest w nich długa, odnosi się też do wisceroceptorów (receptorów narządów wewnętrz­nych), Jeśli bowiem eksteroceptory są nastawione na infor­macje (zachowują się więc jak dobrzy reporterzy — obcho­dzą ich tylko nowe rzeczy), to interoceptory nastawione są na regulację, tj. działają tak długo, póki czynnik zakłócają­cy (bodziec) nie zostanie usunięty, lub — gdy to niemożliwe— póki nie wytworzy się nowy stan równowagi.

Rozmieszczenie receptorów bólowych na powierzchni ciała nie jest równomierne. Są one bardziej zagęszczone na powierzchni przedniej niż na tylnej (na kończynach po­wierzchniami przednimi są powierzchnie dłoniowe lub sto­powe, a tylnymi — grzbietowe). Przednia powierzchnia ciała jest bardziej niż tylna narażona na urazy świata otaczające­go, gdyż kierunek ruchu jest do przodu. Zależnie od często­ści kontaktu z otoczeniem, a tym samym ważności czynno­ściowej danej części powierzchni ciała, rozkłada się gęstość rozmieszczenia receptorów bólowych (jest ich więcej na opuszkach palców niż na tułowiu). Zagęszczenie receptorów bólowych zwiększa się na przestrzeni granicznej między po­wierzchnią a wnętrzem ciała (w okolicy jamy ustnej, odbytu, genitaliów) i w okolicy narządów zmysłowych (w okolicy oczu, uszu, nosa; rogówka oka ma tylko receptory bólowe).

Rozkład receptorów bólowych na powierzchni ciała wska­zuje wyraźnie na ich funkcję obronną. Mają one ostrzegać przed niebezpieczeństwem i dlatego jest ich więcej tam, gdzie niebezpieczeństwo bardziej zagraża wskutek częstszych kontaktów z otoczeniem lub z uwagi na ważność danej części ciała. Ból zęba każe człowiekowi wątpić o celowości tak gęstego unerwienia bólowego zębodolu. Niemniej właśnie jama ustna ma najbardziej bezpośredni kontakt z otoczeniem. Zęby w filogenetycznej swej roli spełniają rolę narządu chwytno-agresywnego. Stąd wydaje się celowe tak gęste rozmieszczenie receptorów bólowych jako źródła sygnałów ostrzegawczych w miejscu największego natężenia kontaktu z otoczeniem.

Co się tyczy wnętrza ciała, to na podstawie obserwacji chirurgów można przypuszczać, iż narządy miąższowe są niebolesne, a bolesne są tylko mięśnie gładkie i tkanka łącz­na. Na przykład neurochirurg może krajać mózg na żywo, ból występuje przy uszkodzeniu naczyń krwionośnych lub opon mózgowych. Dla narządów wewnętrznych otoczeniem są otaczające je tkanki ustroju, receptory bólowe skupiają się więc na powierzchniach granicznych. Nie wiadomo, jaką rolę w percepcji bólowej spełniają zakończenia nerwowe, dochodzące do każdej komórki ustroju i kończące się prawdo­podobnie w jej jądrze komórkowym. Prawdopodobnie nie są to tylko włókna eferentne, tj. sterujące aktywnością komórki, lecz tez aferente (odbierające od niej informacje). Obecność włókien wyłącznie eferentnych byłaby sprzeczna z zasadni­czym prawem układów sterujących, wymagającym zarówno dopływu, jak i odpływu sygnałów [input i output). Sygnały wychodzące z komórek ustroju odgrywają przede wszystkim rolę w utrzymaniu stałej równowagi w wielomiliardowym społeczeństwie komórkowym, ale mogą one dawać jakieś słabe echo w świadomości w postaci ogólnego samopoczucia.

Jeśli chodzi o narząd ruchu, to również największe za­gęszczenie receptorów bólowych występuje na powierzch­niach granicznych — stawach, powięziach mięśniowych, ścięgnach, w tkance łącznej oddzielającej poszczególne włók­na mięśniowe. Prócz bodźców mechanicznych działają tu bodźce chemiczne, tj. produkty przemiany materii występu­jące w nadmiernym stężeniu przy dużym wysiłku mięśnio­wym. Zasadniczym bodźcem jest tu najprawdopodobniej przesunięcie stężenia jonów wodorowych (pH) środowiska w kierunku większej kwasowości na skutek gromadzenia się kwasu mlekowego. Nie jest wykluczone, że uczucia przy­jemne, występujące podczas ruchu i wysiłku mięśniowego, są związane ze słabym zadrażnieniem tych samych recepto­rów, które przy silnym zadrażnieniu są źródłem nieprzyjemnych uczuć zmęczenia i bólu mięśniowego.

Z wielu sygnałów, które ulegają wymieszaniu w aktywującym układzie siateczkowym, sygnał bólowy, jak się zdaje, ma uprzywilejowane stanowisko, gdyż najłatwiej budzi aktywność kory mózgowej. Jak wiadomo z codziennego do­świadczenia, gdy inne bodźce zawodzą, bodziec bólowy zaw­sze zdoła wyrwać z głębokiego snu; jest on też najsilniejszym bodźcem orientacyjnym, zawsze bowiem wywoła przerwanie aktualnej wymiany sygnałów z otoczeniem i nie wygasa tak łatwo, jak inne bodźce orientacyjne. Bodziec bólowy nie jest bodźcem obojętnym, na który ustrój może nie reagować lub po krótkim czasie przestać nań reagować. Jest on zawsze obarczony znaczeniem; sygnalizuje niebezpieczeństwo.

W układzie sygnalizacyjnym dokonuje się stała selekcja sygnałów; mniej ważne są zatrzymane, ważniejsze — puszczone dalej, do wyższych poziomów układu. Selekcja ta dokonuje się już na najniższym poziomie, tj. w receptorach; z różnych czynników działających na receptor tylko nie­które zostają przekształcone na sygnał nerwowy. W ,,de­cyzji", co ma stać się sygnałem, a co ma od razu zostać od­rzucone, niemałą rolę odgrywają informacje biegnące z wyż­szych poziomów układu sygnalizacyjnego do receptora; one modulują jego czułość zarówno ogólną, jak wybiórczą, od­noszącą się do określonego typu czynników działających.

Zjawisko adaptacji receptorów polega właśnie na selekcji. Pewne bodźce zostają odrzucone przez receptor jako stare, Selekcja ta jest znacznie wyraźniejsza na wyższych pozio­mach ośrodkowego układu nerwowego. Dzięki niej spostrze­gamy to, na co zostaliśmy nastawieni w naszym rozwoju filogenetycznym i ontogenetycznym i na co skierowują nas aktualne potrzeby.

Selekcja bodźców bólowych na poziomie receptorów jest słaba. Jak wspomniano, receptory te wytwarzają sygnał ner­wowy mimo powtarzania się tego samego bodźca. Niemniej istnieje ona na wyższych poziomach układu nerwowego. Kant pisze o tym, jak wypracował własną metodę zwalczania bólów podagrycznych. Mianowicie w czasie ataku podagry silnie koncentrował się nad jakimś interesującym go zagadnieniem filozoficznym.

Próg percepcji bólowej jest, jak się zdaje, odwrotnie pro­porcjonalny do ogólnej dynamiki życiowej. Człowiek rados­ny, pełen wigoru życiowego lub aktywnie czymś zajęty sła­biej odczuwa ból niż człowiek smutny, odcinający się od oto­czenia lub nudzący się. Zdarzają się depresje zarówno endo­gennego, jak i reaktywnego pochodzenia, w których jedynym objawem są skargi natury somatycznej. Ból psychiczny jest w nich wyrażony w formie bólu fizycznego. Chorzy tacy nie­jednokrotnie leczą się długo u internistów, nim zostanie od­kryty właściwy charakter choroby.

Chorzy w stanie podniecenia maniakalnego lub schizofre­nicznego często nie odczuwają bólu fizycznego; ich świado­mość jest tak zaabsorbowana różnymi sprawami, że ból nie jest w stanie do niej dotrzeć,

Leukotomia, tj. przecięcie włókien nerwowych łączących korę ,,przedczołową" z jądrami podkorowymi, a przede wszy­stkim ze wzgórzem i podwzgórzem, zmniejsza percepcję bó­lową, stąd jej zastosowanie przy uporczywych bólach nie reagujących już na środki przeciwbólowe i narkotyczne. Być może więc kora „przedczołowa" odgrywa rolę w per­cepcji bólu i to zarówno psychicznego, jak fizycznego. Ze wskazań psychiatrycznych do leukotomii, dawniej bardzo szerokich, obecnie utrzymały się jedynie bardzo uporczywe stany depresyjne oporne na wszelkie inne metody leczenia. W chorobach somatycznych leukotomia nie usuwa percepcji bólu; chory może pokazać dokładnie bolące miejsce; nato­miast ustępuje komponent lękowo-depresyjny, związany z bólem. Można by więc przypuszczać, że psychiczny kom­ponent bólu wiąże się z funkcją kory ,,przedczołowej".

Jeśli ta najmłodsza filogenetycznie część kory mózgowej odgrywa rzeczywiście zasadniczą rolę w wypracowywania struktur czynnościowych, które mają być w krótszym lub dłuższym czasie zrealizowane, to zrozumiały staje się fakt, że tam właśnie dochodzą sygnały wisceroceptywne i bólowe. Pierwsze dają bowiem informacje o potrzebach ustroju, a drugie o grożącym mu bezpośrednio niebezpieczeństwie. Zależnie od tych informacji istniejące struktury czynnościo­we muszą nieraz ulec radykalnej zmianie. Do zmiany nie dochodzi, gdy istniejąca struktura jest bardzo silna (np. w wypadku walki, ekstazy miłosnej, intensywnej koncentracji nad jakimś problemem itp.). Natomiast sygnały z wnętrza ciała (wisceroceptywne) i sygnały bólowe znacznie łatwiej wywołują zakłócenie istniejących struktur czynnościowych, gdy te są słabe, zmienne, chaotyczne (np. u człowieka ogarnietęgo pustką życiową, nudzącego się lub żyjącego w kon­flikcie, z którego nie widzi drogi wyjścia). .

Dość często spotyka się nerwice hipochondryczne u ludzi, którym nieźle w życiu się wiedze, którzy nie mają większych trudności w domu i w pracy i właściwie powinni czuć się szczęśliwi. Ale właśnie to pozorne szczęście jest ich nie­szczęściem, gdy wskutek tego są oni znudzeni życiem, żyją w pustce. A pustka jest przyczyną obniżenia progu percepcji bólowej i interoceptywnej. Do pewnego stopnia analogiczną sytuację obserwujemy niekiedy w prostej formie schizofre­nii, gdy pustkę życia wypełnia hipochondryczne zaintereso­wanie własnym ciałem.

Kilka uwag praktycznych o postępowaniu z pacjentami hipochondrycznymi

W stosunku do chorego z zespołem hipochondrycznym na­leży zachować dużo cierpliwości. W myśl zasady, że ,,cho­ry ma zawsze rację", należy iść za kierunkiem jego „spojrze­nia". Ponieważ skupia on swą uwagę na wnętrzu własnego ciała, od niego należy zacząć; przede wszystkim cierpliwie wysłuchać wszystkich skarg i dokładnie zbadać chorego fizykalnie oraz wykonać podstawowe badania dodatkowe, a w razie potrzeby inne, bardziej skomplikowane badania. Zdarza się bowiem, w niewielkim wprawdzie odsetku przy­padków, że zespół hipochondryczny jest pierwszym zwia­stunem istniejącej dezintegracji funkcji wegetatywnych i do­piero po pewnym czasie występują inne, uchwytne już ba­daniem fizykalnym, objawy choroby somatycznej. Dokład­ne badanie usuwa niepokój lekarza, że mógł przeoczyć obja­wy organiczne, i niepokój chorego, że lekarz nie poznał się na chorobie i ją zlekceważył. Chory nabiera zaufania do le­karza tylko wówczas, gdy treść jego przeżyć jest poważnie traktowana.

Hipochondryk niejednokrotnie musi walczyć o uznanie swojej choroby przez otoczenie. Poczucie krzywdy, związa­ne z przeświadczeniem, że ciężkie cierpienia są nie uznawa­ne i lekceważone, jest dodatkowym momentem nerwicorodnym zwiększającym, na zasadzie błędnego koła, jak już wspomniano, dolegliwości cielesne. Dolegliwości hipochon­dryczne, trwające nieraz latami, ustępują, gdy chory zapad­nie na chorobę somatyczną dostatecznie poważną, co powo­duje zmianę nastawienia otoczenia i lekarzy. W tej para­doksalnej sytuacji fakt, że jego choroba została uznana, pozwala mu znosić cierpliwie dotkliwe nieraz dolegliwości.

W postępowaniu z chorymi hipochondrycznymi należy w miarę możności rozładować postawę walki o uznanie własnej choroby. Osiąga się to przez poważne traktowanie do­legliwości chorego i dokładne badanie somatyczne. Dopiero w dalszym etapie rozmów z chorym można zorientować się, co tkwi u podłoża jego hipochondrii: czy poczucie pustki i nudy życia, niemożność planowania przyszłości z powodu istotnego konfliktu lub z powodu depresyjnego zamknięcia przyszłości czarną ścianą beznadziei, czy chęć ucieczki z ist­niejącej sytuacji w dogodniejszą pozycję społeczną chore­go bądź chęć zdobycia przez tę pozycję większej troskliwoś­ci najbliższego otoczenia, czy wreszcie zachwiany obraz własnego ciała, zwłaszcza jego seksualnej składowej. Zwy­kle splata się kilka czynników współistniejących. Rozmowa z chorym na temat, co go boli, już poza warstwą hipochon­dryczną, pozwala mu lepiej zrozumieć jego sytuację, upo­rządkować nieco sprzeczne postawy uczuciowe, a dzięki sa­mej wypowiedzi rozładować istniejące napięcia emocjonal­ne. Dzięki temu stopniowo warstwa hipochondryczna roz­pływa się.

Nerwica natręctw

Objawy anankastyczne w życiu codzienny

Nerwica anankastyczna lub nerwica natręctw charaktery­zuje się tym, że lęk nerwicowy koncentruje się w sytuacji bezsensownej lub sprzecznej z dominantą przeżyć chorego, stwarzając jakby autonomiczną i niezależną od reszty psy­chiki całość, która w sposób perseweracyjny daje znać o so­bie, utrudniając, a nieraz uniemożliwiając choremu normalne życie,

Ananke oznacza po grecku konieczność, przeznaczenie, fatum. Cechą objawów nerwicy natręctw jest przymus; im bardziej chory walczy z objawami, tym silniej one wystę­pują; wysiłek woli jest wobec nich bezskuteczny, a nawet szkodliwy.

Objawy anankastyczne w śladowym nasileniu występują w codziennym życiu ludzi zdrowych, a także dopatrzyć się ich można w niektórych formach życia społecznego. Każde­mu może się zdarzyć, że jakaś melodia, myśl mniej lub więcej bezsensowna, słowo czy liczba ,,wejdzie do głowy", upor­czywie w niej tkwi, tak że nie można się jej pozbyć. Czasem przed zaśnięciem nachodzi człowieka niepokój, czy drzwi są zamknięte lub czy gaz jest wyłączony itp.; wstaje i spraw­dza, a po chwili niepokój znów wraca i na nowo trzeba do­konać aktu sprawdzenia. Podobnie można wielokrotnie sprawdzać, czy się ma w kieszeni bilet, klucze, pieniądze.

Są ludzie specjalnie uczuleni pod względem specyficzne­go porządku w określonych wycinkach swego życia. W swo­isty dla siebie sposób składają ubranie przed wieczornym spoczynkiem lub muszą mieć swoje rzeczy ułożone w okreś­lony sposób w kieszeniach ubrania lub na stole, przy któ­rym pracują, muszą iść określoną drogą do miejsca pracy itp. Naruszenie tych „rytuałów" dnia codziennego wywołuje u nich niepokój, mają dzień zepsuty, uspokajają się dopie­ro wówczas, gdy mogą przywrócić naruszony porządek. Są ludzie, którzy boją się panicznie myszy, burzy (tego rodzaju fobie występują prawie wyłącznie u kobiet), dużej wysokoś­ci, zamknięcia. Duża wysokość ,,wciąga", ma się nieraz ocho­tę skoczyć w dół, człowiek boi się, że ulegnie tej bezsen­sownej chęci, lub też, że miejsce, na którym stoi, okaże się zbyt ciasne, tak że nie zdoła on utrzymać równowagi i runie w przepaść.

W życiu społecznym tendencje anankastyczne ujawniają się w formie rytuałów, a więc czynności wykonywanych stereotypowo. Trzymanie się utartej ścieżki rytuału broni człowieka przed lękiem, który występuje lub przynajmniej powinien występować w jego pojęciu przy zetknięciu się z władzą boską lub ludzką. Rytuał występuje w kultach religijnych, w wojsku, w dyplomacji, na dworach królewskich ; itp. Rytuał odgrywa rolę magicznej drogi do władcy, ludzkiego lub boskiego; inną drogą nie można do niego dotrzeć. Przekroczenie rytuału wywołuje łęk, jakby samo zejście z tej magicznej drogi stanowiło laesio majestatis. "W mniej­szym stopniu i mniej rygorystycznie różnorakie formy życia społecznego zabezpieczają przed bezpośrednim zderzeniem się człowieka z człowiekiem. Dają gwarancję, że tą drogą można spokojnie poruszać się między ludźmi.

Naruszenie form współżycia budzi niekiedy większy nie­pokój i poczucie winy niż ugodzenie w drugiego człowieka przy zachowaniu tych form. Analogia między czynnościami przymusowymi a społecznymi rytuałami zdaje się polegać nie tylko na tym, że są one stereotypowo powtarzane, lecz też na ich magicznym działaniu broniącym przed uczuciem lęku.

W zabawach dzieci można czasem obserwować elementy anankastyczne, np. chodzenie w ten sposób, aby nie nastąpić na linie łączące płyty chodnika, lub stałe noszenie ze sobą jakiejś oznaki (dawniej dzieci bawiły się „w zielone"; stale musiały mieć przy sobie jakiś przedmiot zielonego koloru; dzisiaj np. oznaka szeryfa jest tego typu talizmanem), wy­powiadanie magicznych zaklęć lub wykonywanie dziwnych ruchów, które mają w zabawie określone znaczenie. Te i podobne czynności, zapoczątkowane w zabawie, podpo­rządkowane woli i celowe, mogą do tego stopnia stać się nawykiem, że dziecko odczuwa wyraźny niepokój, gdy ich nie wykonuje, i dlatego musi ciągle je powtarzać.

Myśli natrętne

Objawy anankastyczne mogą wystąpić w trzech formach. które zresztą niejednokrotnie przeplatają się u tego samego chorego, mianowicie w formie myśli natrętnych (obsessiones), czynności przymusowych {compulsiones} i natrętnych lęków (phobiae). Ich wspólną cechą jest perseweracyjny przymus, tj. powtarzanie się w sposób stereotypowy i zwy­kle wbrew woli chorego oraz obcość; chory odczuwa je jako coś obcego, z czym usiłuje walczyć, co mu dokucza. Na od­czuciu obcości polega zasadnicza różnica między myślą na­trętną a urojeniem; urojenie jest myślą jak najbardziej włas­ną, stanowiącą trzon przeżyć chorego, myśl natrętna jest jakby poza światem jego przeżyć, czymś autonomicznym i obcym, a tym samym bezsensownym. Poczucie bowiem sen­su i bezsensu w dużej mierze zależy od tego, czy daną rzecz możemy ,,strawić", tj. włączyć do własnego świata przeżyć. Bezsensowne jest to, co nie odpowiada naszemu wewnętrz­nemu porządkowi.

Tematyka myśli natrętnych bywa różnorodna. Zdarzają się, choć stosunkowo rzadko, myśli natrętne o tematyce emo­cjonalnie obojętnej, jak np. przymus powtarzania jakichś liczb, wykonywania w myśli pewnych działań matematycz­nych, powtarzania zasłyszanego lub przeczytanego zdania itp. Najczęściej jednak tematyka nie jest obojętna; przeciw­nie, jest ona szokująca przez kontrast z zasadniczą tematyką przeżyć chorego. Matka, która swe nowo narodzone dziecko (najczęściej pierwsze) darzy bardzo silnym uczuciem, jest przerażona natrętną myślą, by dziecko to udusić lub przebić nożem. W obawie, że tę straszną myśl może zrealizować, nieraz chowa przed samą sobą wszystkie ostre przedmioty;

na ich widok odczuwa silny lęk. Człowiek głęboko religijny może być trapiony przykrymi dla niego myślami o treści bluźnierczej lub na widok świętych obrazów mogą mu przy­chodzić do głowy najbardziej drastyczne wyobrażenia scen seksualnych. Myśli tego typu wywołują w nim przerażenie, uważa je za ciężki grzech, a im bardziej z nimi walczy, tym natarczywiej go one nachodzą. Człowieka o głębokich za­sadach moralnych mogą męczyć myśli o wyuzdanej treści erotycznej lub też pełne agresji w stosunku do osób darzo­nych przez niego uczuciem. W myślach natrętnych typu kontrastowego odsłania się jakby druga strona medalu psy­chiki danego człowieka. Potwierdzałaby się w nich Jungowska koncepcja „cienia" (każde przeżycie ma w podświado­mości swój ,,cień" o przeciwnym znaku emocjonalnym).

Tematyka myśli natrętnych może się koncentrować wokół ustawicznego sprawdzania siebie — „czy dobrze zrobiłem", „czy dobrze powiedziałem", „czy czegoś nie zapomniałem". normalna kontrola samego siebie rozrasta się tu do patolo­gicznych rozmiarów. Wątpliwości, czy dana czynność zo­stała dobrze wykonana, zmuszają chorego do jej powtórze­nia. Wkrótce po sprawdzeniu wątpliwości rodzi się na nowo. Niepokój niepewności jest nienasycony, sprawdzenie siebie przytłumia go tylko na chwilę.

Charakterystyczny dla natręctw jest fakt, że zwykle do­tyczą one czynności rutynowych, a więc takich, w których częste powtarzanie doprowadziło do ich pewnej automaty­zacji. A więc lekarz będzie się zastanawiał, czy dobrze na­pisał receptę, aptekarz, czy dobrze ją zrealizował, księgowy, czy nie pomylił się w rachunkach, ksiądz, czy nie opuścił lub nie przekręcił jakiegoś słowa w czasie ważnej części obrzę­dów religijnych, człowiek często chodzący do spowiedzi, czy dobrze się wyspowiadał. Wszystko są to czynności dla danych ludzi ważne, ale wskutek powtarzania częściowo zau­tomatyzowane. Samokontrola w trakcie ich wykonywania odbywa się częściowo poza świadomością. W natręctwach wątpliwości aktywność samokontroiująca jakby się mści za jej spychanie na margines świadomości i uporczywie staje się jej centralnym punktem. Chory stale przeżywa wątpli­wości, czy rzecz, nad którą dawniej często w ogóle się nie zastanawiał, zrobił dobrze. Jest tak omotany skrupułami, że już na wszelką inną aktywność psychiczną niewiele mu po­zostaje siły.

Inną formą myśli natrętnych jest uporczywe myślenie na dany temat, który normalnie nie interesuje specjalnie danego człowieka. Rozmyślania te mogą dotyczyć zwykłych wyda­rzeń dnia codziennego, pytań, „filozoficznych" w rodzaju ,,kim jestem", „po co jestem", „czy jestem naprawdę", na­trętnych wspomnień z dawnych czasów. Chory, jak zwykle w natręctwach, chce się oderwać od tych myśli i im więcej z nimi walczy, tym silniej go one nachodzą.

Na tle takiego rozmyślania mogą wystąpić epizody derealizacyjne lub depersonalizacyjne. W pierwszym przypadku chory ma poczucie nierzeczywistości otoczenia, wydaje mu się, że wszystko, co go otacza, jest nieprawdziwe, nierealne, czasem pozbawione trzeciego wymiaru, płaskie lub zmienione w kolorycie, najczęściej szare, niekiedy zmienione w czwartym wymiarze — czasu; wówczas wydaje mu się, że to, co widzi, jest nowe i niezwykłe [jamais vu), lub odwrot­nie, że to, co widzi, jest mu znane (deja vu).

W drugim przypadku — depersonalizacji — chory sam sobie wydaje się nierzeczywisty, musi czasem siebie uszczyp­nąć, by przekonać się, że naprawdę istnieje. W takich mo­mentach zachwiane jest poczucie rzeczywistości własnego istnienia, a więc przeżycie najbardziej pierwotne, jeśli cho­dzi o sam fakt życia.

Do zjawisk depersonalizacyjnych zalicza się też zmianę odczuwania własnego ciała; chory czuje, że cały maleje lub rośnie bądź jakaś część ciała zmienia swą wielkość, np. gło­wa puchnie, ręce stają się olbrzymie itp. Poczucie rzeczywi­stości naszego „ja" wiąże się ściśle z poczuciem rzeczywi­stości naszego ciała. Rzeczywistość ,,ja" jest cielesna. Za­chwianie poczucia własnej rzeczywistości odbija się więc przede wszystkim na jej aspekcie cielesnym.

Objawy derealizacyjne i depersonalizacyjne nie należą do grupy objawów anankastycznych. Najczęściej spotyka się je w schizofrenii i w padaczce, zwłaszcza w jej postaci skro­niowej. Właściwie należy je traktować jako objawy rozszczepienne (schizofreniczne), gdyż zostaje w nich naruszo­na zasadnicza struktura własnej osoby lub otaczającego świata. Jeśli występują one w nerwicach, to zwykle na tle agresywnych uczuć w stosunku do siebie i otoczenia. Roz­myślania na temat swojej nicości i marności otaczającego świata mogą w końcu doprowadzić do zaprzeczenia ich rze­czywistości.

Czynności przymusowe

Czynności przymusowe (compulsiones) polegają na powta­rzaniu w stereotypowy sposób jakiejś czynności wbrew własnemu rozsądkowi i własnej woli. Im silniej chory z nimi walczy, tym większy odczuwa przymus ich wykonania. Wy­konanie czynności przymusowej przynosi chwilową ulgę, wkrótce jednak potrzeba jej wykonania wraca na nowo. Symptomatologia czynności przymusowych jest bogata. Naj­częściej spotyka się przymusowe mycie rąk, rytuały przy ubieraniu i rozbieraniu, sprawdzanie siebie (czy dobrze wy­konało się określoną czynność), „odczynianie" (wykonywanie różnego rodzaju czynności, które mają uchronić przed złem). Mimo wielokrotnego powtarzania czynności przymu­sowe nigdy nie ulegają automatyzacji, zawsze im towarzyszy świadomy akt decyzji, i to decyzji o dużym współczynniku wahania się: zrobić to, czy nie zrobić. Ale decyzja jest z gó­ry przesądzona; mimo wahania i walki w końcu czynność zostanie wykonana. Potrzeba wykonania czynności natręt­nej wyrasta najczęściej na podłożu fobii, natrętnych wątpli­wości lub wiary w magiczną skuteczność czynności przymu­sowej.

Do częstych natręctw ruchowych należy przymus mycia rąk. Powstaje on na podłożu natręctw dotykowych. Chorzy mianowicie mają wrażenie, że dotknęli czegoś brudnego i dlatego muszą zaraz oczyścić się z brudu. Niejednokrotnie chorzy trzymają ręce stale w jednej pozycji (np. złożone jak do modlitwy), by niczego nie dotknąć. Mimo stosowania różnych środków ostrożności mają wrażenie, że się zabru­dzili, i co chwilę myją ręce. Prowadzi to niejednokrotnie do dotkliwej egzemy skóry rąk. W rozmowach z chorym zwy­kle dochodzi się do symbolicznego znaczenia zabrudzenia. Najczęściej lęk przed zabrudzeniem oznacza lęk przed kon­taktem seksualnym. Tego typu czynności przymusowe są znacznie częstsze u kobiet.

Wątpliwości, czy jakaś czynność została wykonana należy­cie, kończą się jej powtórzeniem (np. w przypadku spraw­dzania, czy drzwi zostały zamknięte, dobrze podsumowana kolumna liczb, czy nie ma pomyłki w napisaniu recepty itp.).

Niekiedy daną czynność powtarza się określoną ilość razy, np. trzy razy, siedem razy itp. Liczba określająca, ile razy trzeba czynność powtórzyć, odgrywa rolę liczby magicznej. Tylko ona może zabezpieczyć przed złym wykonaniem. Skru­pulatność w wykonywaniu przymusowej czynności powo­duje, że musi być ona wielokrotnie powtarzana, gdyż za każdym razem tkwi jakiś drobny błąd w jej wykonaniu, to­też trzeba zacząć ją na nowo.

Wreszcie celem samej czynności przymusowej może być odczynienie zła. Chory musi w określony sposób wstać z łóżka, w określonym porządku ubierać się, idąc do pracy, musi iść określoną drogą itp. Inaczej bowiem wszystko staje się złe i nieważne. Chory odczuwa silny niepokój, jeśli ry­tuał określonej czynności przekroczy nawet w najdrobniej­szym szczególe. Niepokój zmusza go do jej powtórzenia.

Czasem czynności rytualne mają charakter śmieszny dla otoczenia, np. gdy chory musi obejść dokoła co którąś la­tarnię uliczną lub wykonywać określony ruch. głową, ręką czy nogą. W tym ostatnim przypadku czynności przymuso­we mogą przypominać tiki nerwowe; chory np. potrząsa głową, wykonuje strzepujący ruch ręką lub wyrzuca nogę w charakterystyczny sposób. Nie są to jednak czynności automatyczne, niezależne od woli, wykonywane często nie­świadomie, jak w przypadku tiku powstałego na skutek hi­sterycznej konwersji lub utrwalenia się nawyku ruchowego, lecz jak najbardziej świadome, koncentrujące na sobie całą uwagę chorego, którym chce się on przeciwstawić, ale nie może.

Niekiedy czynność przymusowa ma charakter wyraźnie symboliczny; symbolizuje ona czynność o charakterze seksu­alnym lub agresywnym i jest jakby jej namiastką, np. chory musi przekłuwać oczy na fotografii drogiej mu osoby lub jadąc tramwajem musi za każdym razem dotknąć łokciem piersi młodej kobiety.

Fobie

Natrętne lęki (phobiae) są przez niektórych autorów trakto­wane oddzielnie od innych objawów anankastycznych ze względu na dominujące w nich uczucie lęku. Stanowisko ta­kie nie wydaje się jednak słuszne, gdyż lęk towarzyszy też myślom natrętnym (sama myśl może budzić łęk, że można coś takiego pomyśleć, a niemożność oderwania się od myśli natrętnej też często wywołuje silny niepokój) i czynnościom przymusowym (niewykonanie czynności przymusowej pro­wadzi do narastającego uczucia niepokoju, które na chwilę rozładowuje się, gdy czynność zostanie wykonana). Fobie, jak inne objawy anankastyczne, cechują się perseweracyjnym przymusem, występują stale w określonej sytuacji. Po­za tym fobie zwykle przeplatają się z myślami natrętnymi i czynnościami przymusowymi. Często czynności przymuso­we są wynikiem fobii, jak np. w przypadku przymusowego mycia rąk.

Nomenklatura psychiczna dysponuje wieloma określenia­mi dla różnego rodzaju fobii, np. claustrophobia — lęk przed zamkniętą przestrzenią, agoraphobia — lęk przed przestrze­nią otwartą, ereutophobia — lęk przed zaczerwienieniem się itp. Dysponując słownikiem greckim, można nazwy tego ro­dzaju mnożyć w nieskończoność, gdyż każda sytuacja, przedmiot, osoba może być źródłem natrętnego lęku. Dla­tego też obecnie nazwy te wychodzą z użycia.

Lęk przed śmiercią lub przed chorobą psychiczną jest tak powszechny w nerwicach różnego rodzaju, a także w ner­wicach rzekomych, że trudno go traktować jako objaw ner­wicy natręctw. Śmierć jest końcem wszystkiego, końcem swoistego porządku, 'który powstawał od chwili poczęcia. Choroba psychiczna jest też w odczuciu subiektywnym koń­cem dotychczasowego porządku, dotychczas istniejący czło­wiek umiera dla siebie i społeczeństwa, Paroksyzmalny lęk przed śmiercią biologiczną lub psychologiczną jest krańco­wym wyrazem obaw, które zawsze w mniejszym lub więk­szym stopniu tkwią w człowieku, gdyż jego integracja jest zawsze bardzo chwiejna, będąc na granicy dezintegracji. Przed lękiem tym nie można uciec, gdy sytuacja wyzwala­jąca tkwi w człowieku, a nie poza nim. Tymczasem w lękach natrętnych możliwość ucieczki zawsze istnieje, można uni­kać zamkniętej czy otwartej przestrzeni, zabrudzenia się, kontaktów, które groziłyby zakażeniem się chorobą wene­ryczną, osób, wobec których można się zaczerwienić, ostrych przedmiotów, z pomocą których można by zrealizo­wać swoje agresywne myśli natrętne itp,

W fobiach lęk, który jest osiowym objawem nerwicy, ale też wielu innych zaburzeń psychicznych, a także niektórych chorób somatycznych, zostaje jakby zamknięty w określo­nej, często absurdalnej sytuacji. W niej się jakby skrystali­zował i wskutek tego już w innych sytuacjach nie występu­je. Ponieważ sytuacji tej można uniknąć, powstaje możliwość ucieczki przed lękiem. Jest to jednak szansa dość złudna, gdyż lęk stale wraca, a z nim myśl o wyzwalającej go sytua­cji, toteż uciekając przed nią, wciąż się nią żyje. Wszystko inne staje się nieważne wobec niebezpieczeństwa zetknięcia się z tym, co wyzwala lęk.

W przeciwieństwie do nieokreślonego niepokoju lęk anankastyczny jest niezwykle silny, towarzyszy mu najczęściej gwałtowne wyładowanie wegetatywne — bicia serca, poty, mdłości, zaburzenia równowagi itp. Zdarzają się wypadki, że z obawy przed atakiem takiego lęku chory może odebrać sobie życie, np. chory cierpiący na klaustrofobię, zamknięty w areszcie. Nic więc dziwnego, że mają do czynienia z takim koncentratem lęku, chory robi wszystko, by uniknąć sytuacji wyzwalającej fobię. W krańcowych przypadkach o niczym innym nie potrafi on myśleć ani niczym innym się zająć. Sta­je się niewolnikiem swego lęku. Na przykład chory z lękiem przed wychodzeniem na ulicę może latami nie opuszczać swego mieszkania.

Absurdalność lęku natrętnego jest widoczna nie tylko dla otoczenia, lecz także dla samego chorego. Wie on dobrze, że nie ma powodu bać się otwartej czy zamkniętej prze­strzeni, że nie ma sensu bać się zabrudzenia i unikać dotknię­cia pewnych przedmiotów, ale nie może on tego lęku sobie wyperswadować. Im bardziej walczy ze swoją fobią, tym silniej ona występuje. Zdarza się jednak, że chory w końcu może uwierzyć, iż sytuacja wyzwalająca fobie jest rzeczy­wiście dla niego niebezpieczna (np. dotknięcie pewnych przedmiotów będzie dla niego groźne, wyjście na ulicę może skończyć się jego nagłą śmiercią lub naprawdę jest chory na raka czy kiłę). W tych przypadkach zaciera się granica między natręctwem a urojeniem. Jak już uprzednio wspo­mniano, cechą odróżniającą objawy anankastyczne od uro­jeniowych jest krytycyzm w stosunku do ich treści.

Czasem, choć niezbyt często, daje się uchwycić genezę fobii. Może ona polegać na wytworzeniu się patologicznego odruchu warunkowego jak u psa przez Pawiowa opisywa­nego, który po powodzi w laboratorium przez kilka lat wyka­zywał paniczny lęk przed wodą. Niekiedy w treści natrętnych lęków można doszukać się tłumionych przez chorego tenden­cji najczęściej seksualnych lub agresywnych. Lęk przed za­brudzeniem może np. oznaczać lęk przed kontaktem seksual­nym, lęk najczęściej o cechach ambiwalentnych, na zasadzie ,,chciałbym i boję się". Lęk przed ostrymi przedmiotami mo­że być wyrazem ukrytych tendencji agresywnych skierowa­nych do osoby darzonej nierzadko najwyższym uczuciem (ten typ fobii występuje u matek, zwłaszcza pierworódek). Lęk przed wyjściem na ulicę spotyka się nieraz u kobiet nie zaspokojonych seksualnie w małżeństwie, a żyjących dobrze z mężami. Wyjście na ulicę jest jakby symbolem bardziej swobodnego życia erotycznego, Luofobia (lęk przed chorobą weneryczną) jest czasem wyrazem poczucia winy w związku z niemoralnym w oczach chorego kontaktem seksualnym.

Objawy anankastyczne mogą trwać z dłuższymi i krótszy­mi przerwami od dzieciństwa (mniej więcej od okresu pokwitania) lub mogą wystąpić w wieku dojrzałym. W tym ostatnim przypadku leczenie nerwic jest zwykle łatwiejsze.

Objawy anankastyczne w innych zaburzeniach psychicznych

Objawy anankastyczne nie ograniczają się tylko do nerwicy natręctw, występują też w innych nerwicach; są wówczas przelotne i ustępują równolegle z innymi objawami nerwi­cowymi,. Mogą wystąpić w schizofrenii, najczęściej w formie derealizacji lub depersonalizacji, fobii i natręctw graniczą­cych z urojeniami oraz czynności przymusowych zbliżo­nych do automatyzmu psychicznego (wrażenie, że jest się zdalnie kierowanym). W depresjach występuje z reguły ten­dencja do uporczywych przykrych myśli. W zespołach psychoorganicznych i w padaczce tendencje perseweracyjne mogą przybrać formę objawów anankastycznych, a rozbicie czasowo-przestrzennej struktury obrazu otoczenia i samego siebie może w stadiach początkowych przejawiać się obja­wami depersonalizacyjnymi, derealizacyjnymi i typu deja vu i jamais vu.

Przymus (ananke) a wolność woli

Cztery zagadnienia wyłaniają się przy analizie nerwicy na­tręctw — przymusu, krystalizacji lęku, magicznego myśle­nia i perseweracji.

Jednym z podstawowych przeżyć człowieka jest zdolność wyboru. Spośród wielu możliwości form zachowania się, które w ostatecznej redukcji sprowadzają się do dwóch przeciwstawnych, może on zawsze wybrać jedną. Jeśli tej możności wyboru jest on pozbawiony, czuje się automatem i sam bunt przeciw skrępowaniu jest już wyborem. Istnienie wolnej woli z subiektywnego punktu widzenia jest faktem niezaprzeczalnym. Bez przerwy decydujemy się na ten czy inny sposób zachowania się. Przed każdym świadomym dzia­łaniem występuje moment wahania, czy zrobić tak, czy ina­czej. Akt świadomej decyzji jest ostatnim ogniwem z dłu­giego łańcucha wydarzeń, które doprowadzają do urzeczy­wistnienia potencjalnych struktur czynnościowych, tworzą­cych się bez przerwy w życiu ustroju. W chwili decyzji przyszłość zamienia się w przeszłość. Liczba możliwości zmniejsza się na korzyść rzeczywistości.

Patrząc z zewnątrz, można przewidzieć z mniejszym lub większym prawdopodobieństwem zachowanie się każdego żywego ustroju, a także człowieka (prawdopodobieństwo trafnego przewidywania maleje w miarę wzrastania liczby potencjalnych sposobów zachowania się, jest więc ono mniejsze dla człowieka niż dla małp "człekokształtnych, mniejsze dla ssaków niż dla ryb, niniejsze dla zwierząt niż dla roślin itp.). Patrząc z zewnątrz, można ustalić łańcuch przyczynowy, prowadzący do takiego, a nie innego zacho­wania się — stąd przekonanie o determinizmie panującym w przyrodzie ożywionej.

Fakt, że dany sposób zachowania się jest zdeterminowany genetycznie i środowiskowo, nie stoi w sprzeczności z faktem pewnego luzu w łańcuchu przyczynowym (luz taki istnieje nawet w zjawiskach przyrody nieożywionej; zagadnienie prawdopodobieństwa jest podstawowym problemem współ­czesnej fizyki). Dzięki temu luzowi przy identycznej konste­lacji przyczyn mogą wystąpić odmienne skutki.

Obserwując historię życia bliźniąt jednojajowych wycho­wywanych w tym samym środowisku (a więc obarczonych tymi samymi determinantami genetycznymi i analogicznymi determinatami środowiskowymi), można dostrzec u nich wiele cech i sposobów zachowania się odmiennych, a często nawet antagonistycznych; np. jeden bliźniak jest energiczny i dominujący, a drugi uległy i bez inicjatywy, jeden nasta­wiony altruistycznie, a drugi — egoistycznie itp. Odnosi się wrażenie, że nawet przy bardzo ścisłym ustaleniu związ­ków przyczynowych nie można w stu procentach przewidzieć przyszłości, gdyż istnieje zawsze pewna swoboda ruchów, tj. możność dokonania wyboru między odmiennymi, a nieraz przeciwstawnymi sposobami zachowania się, a każda de­cyzja zmniejsza liczbę istniejących możliwości, powodując, że dalsza linia rozwoju idzie w tym, a nie w innym kierunku. Jeśli z dwóch jednojajowych bliźniąt, wychowywanych w identycznych prawie warunkach, jedno staje się wyraź­nie dominujące, a drugie submisyjne, jedno autystyczne, a drugie syntoniczne, to należy przypuszczać, iż w pewnym momencie ich rozwoju zaistniała możliwość wyboru między dwoma przeciwstawnymi sposobami zachowania się (domi­nujący — submisyjny, syntoniczny — autystyczny). Wybór jednej z dwóch możliwości przesądza już dalszy rozwój wy­padków. W konkretnym przykładzie bliźniak, który wybrał typ zachowania się uległy, powoduje, że jego najbliższe oto­czenie w ten sposób będzie go traktować, a w szczególności jego bliźniaczy brat czy siostra przyjmie pozycję dominującą. W ten sposób jego zakres możliwości ulegnie redukcji, a postawę dominującą będzie mu trudniej przyjąć obecnie niż przed powzięciem krytycznej decyzji. Nie znaczy to, by ta postawa przestała istnieć; będzie tkwiła ona w nim nadal, ale w formie sfrustrowanej i jej możliwości realizacji z każ­dym nowym wyborem będą mniejsze. Nie jest wykluczone, że tak silnie tkwiąca w człowieku tendencja do widzenia siebie i otaczającego świata w biegunowych przeciwień­stwach: dobro — zło, piękno — brzydota, miłość — niena­wiść, białe — czarne, +1 — —l itd., wynika z konieczności podejmowania decyzji, która w ostatecznym kształcie jest zawsze wyborem między przeciwstawnymi tendencjami.

Patrząc na żywy ustrój jako na układ sterujący musimy przyjąć moment decyzji za istotny w jego funkcjonowaniu, gdyż nawet w technicznych układach samosterujących ich zasadniczym zadaniem jest właściwy wybór spośród możli­wych form aktywności (termostat musi wybrać z dwóch możliwości: podwyższyć czy obniżyć temperaturę, automa­tyczne urządzenie celownicze musi wybrać właściwy kie­runek wyrzucenia pocisku itp.). Wybór jest zależny od za­programowania [co w ustrojach żywych odpowiada planowi genetycznemu), od dopływu sygnałów, w szczególności sygnałów zwrotnych, informujących o tym, jak plan został zrealizowany, i od pamięci rejestrującej wydarzenia zaszłe w układzie, a więc sygnały, które do niego dotarty, oraz powzięte decyzje.

Plan genetyczny wyznacza każdej żywej komórce linię rozwoju, ale od warunków środowiskowych zależy, jak za­warte w tym planie możliwości zostaną zrealizowane. Część z nich nigdy nie ma się wyzwolić. Najlepiej widać to w ustrojach wielokomórkowych: każda komórka ma ten sam plan genetyczny, ale jedne z nich wyspecjalizowały się w jednym kierunku, a drugie w innym na niekorzyść różno­rodnych funkcji, które w nich tkwiły na początku rozwoju. Komórka nerwowa nie może spełniać funkcji rozrodczych czy trawiennych, choć — nim zapadła decyzja dalszego jej rozwoju — możliwości te istniały i prawdopodobnie istnieją nadal, tylko w postaci już bardzo utajonej i niemożliwej do zrealizowania; istnieją, gdyż zasadnicze zaprogramowanie (struktura genetyczna) jest we wszystkich komórkach ustroju takie samo.

Problem decyzji występuje szczególnie wyraźnie w ukła­dzie nerwowym. Sama budowa komórki nerwowej wskazuje na konieczność decyzji, istnieje bowiem wiele wypustek doprowadzających sygnały do ciała komórkowego (dendryty), a tylko jedna wyprowadzająca (akson). Pod wpływem wielu różnorodnych sygnałów, które dochodzą do komórki nerwowej, musi ona stworzyć własną odpowiedź; są tylko dwie odpowiedzi możliwe: „tak" lub „nie" (powstanie lub niepowstanie potencjału czynnościowego). Prócz tego mogą powstać potencjały miejscowe, które są tylko miejscową od­powiedzią komórki nerwowej na dochodzący do niej sygnał; nie angażują jej w całości jak potencjały czynnościowe. Przygotowują komórkę nerwową do ostatecznej decyzji (tak — nie), ale same decyzją nie są. Podobnie człowiek ma wiele wahań i wątpliwości, które są przygotowaniem do odpowie­dzi ostatecznej; tak lub nie. Pracę układu nerwowego można by traktować jako polegającą na decydowaniu, co zresztą jest zrozumiałe, gdyż układ nerwowy spełnia rolę układu sterującego, a praca takich układów (technicznych, biolo­gicznych, społecznych) polega na wydawaniu, decyzji.

Każda decyzja polega na tym, że jedna możliwość aktyw­ności zostaje przyjęta, a druga odrzucona. W ten sposób każda decyzja jest redukcją możliwości tkwiących w ukła­dzie, gdyż wariant odrzucony ma już mniejsze szansę reali­zacji, niż je miał przed odrzuceniem. Dalsze następstwo wy­darzeń idzie po linii możliwości wybranej. W układzie ner­wowym możliwości odrzucone nie giną, są w jakiś sposób zarejestrowane i zawsze mają szansę ujawnienia się. Szan­sę te jednak maleją w miarę powtarzania możliwości wybra­nej.

We wczesnym okresie życia człowieka problem: raczko­wać czy chodzić, angażował całą aktywność psychiczną. De­cyzja, by wybrać pozycja stojącą, na pewno wymagała wy­siłku. W miarę powtarzania wyboru stawał się on coraz łat­wiejszy. I w pewnym już wieku kwestia wyboru formy poru­szania się przestała być problemem. Nie znaczy to jednak, by nie można wrócić do formy odrzuconej; nawet w wieku dojrzałym można raczkować. Pojęcie psychoanalityczne stłu­mienia nie jest niczym innym, jak odrzuconym wariantem aktywności. To, co zostało odrzucone, nie zginęło, tylko tkwi w podświadomości i jest przyczyną dotkliwych nieraz per­turbacji psychicznych.

W miarę powtarzania proces decydowania ulega automa­tyzacji, decyzja dokonuje się poza progiem świadomości. Nie znaczy to jednak, by się ona w ogóle nie dokonywała.

Człowiek, który nauczył się w w dzieciństwie posługiwać przy jedzeniu łyżką, nożem i widelcem, nie zastanawia się nad tą czynnością, niemniej funkcja układu nerwowego po­lega na wybraniu odpowiednich do tej czynności ruchów, a odrzuceniu nieodpowiednich schematów aktywności. Pa­trząc na żywy utrój jako na układ sterujący, a na układ ner­wowy jako na część ustroju wyspecjalizowaną w funkcji sterowania, nie możemy problemu decyzji ograniczać jedy­nie do decyzji świadomych, tj. do aktu woli. Decyzja jest bowiem zasadniczą funkcją każdego układu sterującego. De­cyzja świadoma jest tylko drobnym, niemniej bardzo ważnym ułamkiem tej funkcji. Uświadomienie procesu decydowania występuje wówczas, gdy decyzja staje się ważna, wtedy angażuje ona cały ustrój, a w szczególności cały układ ner­wowy. Decyzje odnoszące się do chodzenia dokonują się po­za progiem świadomości, jednak np. nad przepaścią, gdy fał­szywy krok może być przyczyną śmierci, stają się one z po­wrotem świadome; analogicznie można się zastanawiać nad tym, jak posługiwać się widelcem i nożem, będąc w towa­rzystwie, które przykłada szczególną wagę do dobrych ma­nier przy stołe.

Proces wychowania w głównej mierze polega na wzmac­nianiu jednych, a tłumieniu przeciwstawnych form zachowa­nia się, czyli na ukierunkowaniu decyzji i ich zautomaty­zowaniu. Po pewnym treningu niektóre czynności wykonu­je się automatycznie, nie zastanawiając się nad tym, że moż­na wybrać inną możliwość. Odrzucone możliwości zacho­wania się nie giną jednak i mogą być w pewnych sytuacjach zrealizowane, budząc nieraz zdziwienie otoczenia, że czło­wiek ten mógł się tak zachować.

Przymus anankastyczny polega na tym, że mechanizm se­lekcjonujący zostaje osłabiony. Chory nie może odrzucić myśli natrętnej, potrzeby wykonania bezsensownej czyn­ności, czy uwolnić się od bezpodstawnego lęku. Nie czuje się on już panem siebie, gdyż nie może swobodnie stero­wać swoim zachowaniem i kierować swoimi myślami, od­czuwa, jakby coś wewnątrz w nim tkwiło i paraliżowało jego swobodę wyboru. Czasem treść przeżycia anankastycznego pozwala nam przypuszczać, że dana tendencja tkwiła w psy­chice chorego, tylko została kategorycznie odrzucona, a te­raz jakby mści się na nim, nie pozwalając się usunąć. Szczególnie myśli natrętne o treści seksualnej lub agresywnej nasuwają tego typu interpretację. Myśli, by zabić najdroższą osobę, zbeszcześcić przedmioty wyznawanego kultu re­ligijnego itp., nim stały się myślami natrętnymi, tkwiły głę­boko w człowieku jako odrzucone warianty zachowania.

U ludzi z nerwicą natręctw spotyka się często typ osobo­wości, nasuwający podejrzenie komplikacji w procesie decy­dowania. A więc osobowości typu obsesyjnego to ludzie, którzy sprawiają od najmłodszych lat wrażenie skrępowa­nych różnymi normami, którzy są niezdolni do swobodnego decydowania, gdyż ich prawdziwe pragnienia i dążenia byłv zawsze gwałcone poczuciem obowiązku. Osobowość psycha-steniczna, to taka, kiedy kwestia decyzji jest najtrudniejsza, gdyż zawsze występuje wahanie między „tak" i ,,nie". W osobowości infantylnej utrwalił się typowy dla wczesne­go okresu rozwoju symbiotyczny stosunek do otoczenia, sto­sunek wzajemny władcy i niewolnika, oparty na całkowitej zależności; jeden bez drugiego żyć nie może. Stosunek taki rodzi siłą rzeczy bunt wynikający z chęci uwolnienia się od zależności, bunt z góry skazany na niepowodzenie, gdyż jest się jeszcze słabym, by się uniezależnić. Każda próba buntu kończy się większą zależnością, gdyż wtedy jasno uświada­mia się niemożność życia bez drugiej osoby. Błędne koło stosunku symbiotycznego polega właśnie na tym, że wszel­kie próby uwolnienia się z niego kończą się jeszcze większą zależnością. Związek uczuciowy z osobą, od której jest się w ten sposób zależnym, jest zawsze ambiwalentny: uczucia pozytywne splatają się z negatywnymi; stłumione uczucia negatywne mogą się wyzwolić w formie objawów anankas-tycznych.

W schizofrenii, zwłaszcza na początku i u schyłku ostrego procesu, spotyka się różnego typu objawy z grupy natręctw. Mogą być one też wyrazem zaburzenia procesu decyzji, któ­ry w tej chorobie wyraźnie ulega rozszczepieniu.

Krystalizacja lęku

Krystalizacja lęku polega na tym, że ogranicza się on do sytuacji związanej z tematyką natręctw. Najwyraźniej to zjawisko można obserwować w fobiach: określona sytuacja wyzwala lęk, niemniej zjawisko to występuje w czynnoś­ciach przymusowych i w myślach natrętnych, jednym i dru­gim towarzyszy z reguły silne uczucie lęku. Chory boi się swoich natrętnych myśli, przymusowych czynności i fobii; chciałby się od nich uwolnić. Stają się one głównym tema­tem jego myśli, co z kolei zwiększa częstość ich występo­wania. Potwierdza się tu ogólna prawidłowość, że im wię­cej czegoś się boimy, tym łatwiej w to wpadamy. Czasem udaje się prześledzić genezę tematyki anankastycznej, wówczas lęk towarzyszący objawom choroby natręctw zdaje się być uzasadniony (np. klaustrofobia powstała wskutek zam­knięcia dziecka w ciemnym pokoju). Częściej jednak lęk wy­daje się nam zupełnie nieuzasadniony, a w każdym razie nie­współmierny (np. dlaczego bać się myszy, dotknięcia pew­nych przedmiotów, dlaczego wpadać w panikę, gdy nie wy­kona się jakiejś czynności według ananka stycznego rytuału itd.).

Krystalizacja lęku powoduje, że nawet wtedy, gdy udaje się wykryć jego genezę i jest on w pewnej mierze uzasad­niony, to jednak zawsze jest niewspółmierny do całej sy­tuacji (jak w przysłowiowym lęku przed myszą), W zwykłym bowiem lęku nerwicowym możemy wykryć różne przyczy­ny, które ten lęk uzasadniają (niepokój nerwicowy możemy tłumaczyć różnymi trudnościami życiowymi i konfliktami, gwałtowny atak lęku — zaburzeniami wegetatywnymi, któ­re wprowadzają chorego w stan paniki). W nerwicy natręctw lęk występuje w sytuacji z reguły niewspółmiernej do wy­zwalanego przez nią uczucia. Dlatego wyraźnie widać, iż sytuacja ta nie może być istotną przyczyną lęku. Anankastyczna krystalizacja lęku godzi więc w poczucie przyczynowości w przypadku stanów uczuciowych. Przyczyna jest tu bowiem rażąco niewspółmierna i każdy, a nawet sam cho­ry, zdaje sobie sprawę, że to, co budzi uczucie lęku, napraw­dę nie może być jego przyczyną; że prawdziwa przyczyna, tkwi gdzie indziej.

Skłonność człowieka do myślenia przyczynowego powo­duje, że często stawiamy pytania: ,, czego się boisz, dlacze­go jesteś smutny, zły itp,". Pytania te zmierzają do przyczy­nowego określenia stanów emocjonalnych. Czy jednak od­powiedź na nie jest prawdziwa? Czy raczej rzekoma przy­czyna nie jest tylko złudnym pozorem, z którym dany stan efektywny się łączy, jak to się dzieje w nerwicy natręctw? Zjawiska masowego lęku i nienawiści, jakie obserwuje się w czasach wojny, wskazują na tkwiące w człowieku możli­wości wyładowań emocjonalnych. Człowiek, który po za­poznaniu się z drugim mógłby stać się jego najlepszym przy­jacielem dzięki społecznemu indukowaniu się pewnych nastawień emocjonalnych, zostaje jego zaciętym wrogiem tyl­ko dlatego, że ma on innego kroju mundur lub inny odcień koloru skóry. Podobnie jak u nerwowych pań koncentruje się tkwiący w nich lęk i uczucie wstrętu na myszy, tak na nim skupiają się negatywne uczucia, które w normalnych warunkach nie mają łatwych dróg wyładowania. Chodzi o to, czy relacja między uczuciem a jego przedmiotem jest istotna, czy tylko pozorna; jest to więc zagadnienie, które w tradycji ludowej ma swą bogatą historię (zmiana uczuć pod wpływem uroków lub specjalnych ziół), a w literatu­rze chyba najwyraźniej zostało przedstawione przez Szekspi­ra w „Śnie nocy letniej".

Myślenie magiczne

Myślenie magiczne w nerwicy natręctw przejawia się w prze­świadczeniu chorego, że pewne formy aktywności bronią go przed nieokreślonym niebezpieczeństwem. Przekroczenie lub zaniechanie tych form wywołuje silne uczucie lęku. Chory np., jak wspomniano, musi myć ręce określoną ilość razy lub iść określonymi ulicami do pracy, ubierać się i roz­bierać z zachowaniem rytualnego porządku itp. Najwyraź­niej myślenie magiczne występuje w czynnościach przymu­sowych, ale jego pewne cechy można prześledzić w myś­lach natrętnych i w fobiach. Fakt, że coś obcego, irracjonal­nego i nie dającego się zwalczyć wysiłkiem woli opanowuje świadomość chorego, skłania go do magicznego nastawienia. Zwykłe środki tu nie pomagają, w jego pojęciu może pomóc tylko magia.

Perseweracja

Perseweracja, czyli powtarzanie tej samej formy aktywnoś­ci niezależnie od bodźców otoczenia, jest istotną cechą obja­wów anankastycznych. Udręka chorego pochodzi właśnie stąd, że myśli natrętne, czynności przymusowe lub fobie stale się powtarzają w stereotypowy sposób; chory nie ma możności ich zatrzymania.

Na poziomie neurofizjologicznym perseweracja jest za­sadniczym elementem pracy układu nerwowego. Każda komórka nerwowa ma tendencję do spontanicznych wyładowań, które są tłumione przez sygnały dochodzące z ze­wnątrz (z innych komórek nerwowych lub receptorów):

można by powiedzieć, że ma stłumioną tendencję perseweracyjną. Poza tym, dzięki specyficznym połączeniom między neuronami (chodzi tu głównie o tzw. obwody zamknięte), wyzwolone w nich formy aktywności mogą powtarzać się w identyczny sposób, teoretycznie rzecz biorąc — w nie­skończoność, a praktycznie — aż do następnego strumienia sygnałów, który perswerowaną aktywność przerwie. Wsku­tek perseweracji sygnał, dochodzący do receptora i trwa­jący nieraz tylko ułamek sekundy, może być zatrzymany w układzie nerwowym i tym samym łatwiej się utrwalić (wy­tworzyć zapis pamięciowy). W globalnej aktywności ukła­du nerwowego perseweracja nie ujawnia się, gdyż jej utrzy­mywaniu się przeszkadzają wciąż nowe strumienie sygna­łów i wciąż na nowo powstające struktury czynnościowe (neural patterns). W pewnych warunkach jednak antyper-seweracyjna tendencja układu nerwowego, wynikająca z prawie nieograniczonego bogactwa możliwości tworzenia wciąż nowych struktur czynnościowych, zostaje zahamowa­na i wówczas w globalnej aktywności układu nerwowego ujawniają się stłumione normalnie tendencje perseweracyjne.

Klasycznym przykładem zwycięstwa tendencji perseweracyjnych nad antyperseweracyjnymi jest padaczka. W niej spontaniczny, perseweracyjny rytm pewnej grupy komórek nerwowych (ognisko padaczkorodne) opanowuje inne ko­mórki nerwowe, a w końcu cały układ nerwowy. Na pozio­mie zachowania się i przeżyć perseweracja w padaczce prze­jawia się w powtarzaniu się tych samych form ataków, aury, automatyzmów itp. W zespołach, psychoorganicznych, zarówno ostrych, jak i przewlekłych, często obserwuje się zachowanie się i przeżywanie typu perseweracyjnego — powtarzanie tych samych zwrotów, tych samych ruchów, tej samej mimiki emocjonalnej. Uszkodzenie układu nerwowego powoduje uszczuplenie możliwości tworzenia różnorodnych struktur czynnościowych. W ten sposób tendencje perseweracyjne biorą górę nad antyperseweracyjnymi. Analogiczne zahamowanie występuje w czasie snu i w stanach półsnu, a także w stanach silnego napięcia emocjonalnego. Wówczas też można obserwować zachowania i przeżywania typu per­seweracyjnego (np. w zdenerwowaniu powtarza się po kilka razy te same słowa lub wykonuje te same ruchy).

Komponent perseweracyjny odgrywa ważną rolę w gene­zie objawów anankastycznych. Zdarza się, że objawy te są następstwem organicznego uszkodzenia ośrodkowego ukła­du nerwowego (jak np. w stanach po zapaleniu mózgu). Nie­rzadko też w czystych przypadkach nerwicy natręctw moż­na odkryć nieznaczne objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Możliwe, że czynnik genetyczny w ner­wicy natręctw działa właśnie poprzez wzmożenie tendencji perseweracyjnych.

Nerwica depresyjna

Depresja nerwicowa a cyklofreniczna (endogenna)

Każda nerwica łączy się z cierpieniem; obniżenie nastroju jest więc w niej zjawiskiem powszechnym. Trudno być po­godnym, gdy wszystko drażni, gdy człowiek się czuje zmę­czony i nie do życia, gdy ciało jest obolałe, gdy nęka stale napięcie wewnętrzne i niepokój, gdy trapią złe myśli lub fobie itp. Wyodrębnianie zatem nerwicy depresyjnej jako osobnej jednostki nozologicznej może wydawać się niesłusz­ne. Niemniej, zwłaszcza w obecnej dobie, obserwuje się dość często nerwice, w których obniżenie nastroju jest objawem dominującym. Dla nich właśnie można zarezerwować okreś­lenie nerwic depresyjnych.

Nerwica depresyjna stwarza nieraz trudności diagnosty­czne, gdyż nie jest łatwo odróżnić ją od lżejszych postaci fazy depresyjnej cyklofrenii. Smutek i zahamowanie — za­równo psychiczne, jak i ruchowe — w obu jednostkach cho­robowych mogą być identyczne. Przy dokładniejszym zba­daniu w nerwicy ujawniają się zazwyczaj sytuacje konflik­towe, wywołujące długotrwałe napięcia emocjonalne, które można uznać za przyczynę nerwicy. Ale w depresji pocho­dzenia endogennego (cyklofrenicznej) również można znaleźć różne sytuacje konfliktowe, gdyż samo obniżenie nastroju powoduje, że codzienne nieporozumienia i spięcia urastają do miary nie dających się rozwiązać problemów i mogą być błędnie traktowane jako przyczyna depresji.

Trudności diagnostyczne zmniejszają się, gdy mamy do czynienia z kolejnym, a nie z pierwszym skokiem depresji; wówczas łatwiej przyjąć cyklofrenię. Argument powtarzal­ności nie wyłącza jednak nerwicy. W nerwicach bowiem też, jak się zdaje, istnieje pewien element endogenii, powodujący, że objawy nerwicy spontanicznie występują i ustępują, by znów za jakiś czas wrócić. Ten aspekt jest zresztą dość istotny w ocenie wysiłków terapeutycznych, gdyż czasem spontaniczna remisja może być poczytana za wynik leczenia.

Najłatwiej odróżnić depresję endogenną od nerwicy de­presyjnej ex post, po przejściu objawów chorobowych. Wówczas chory z depresją pojawia się nam jakby ,,oczysz­czony", bez skrzywień osobowości, czy bez nerwicowych konfliktów, natomiast chory z nerwicą nie wyzwala się od swych problemów i wewnętrznych konfliktów, mimo że prze­stały one na razie działać jako czynnik nerwicorodny.

Analiza psychopatologiczna pozwala niekiedy odróżnić depresję nerwicową od cyklofrenicznej. W pierwszej smu­tek jest wtórny do różnorodnych konfliktów, poczucia krzywdy, winy, sfrustrowanych ambicji, niechęci do otocze­nia i do siebie, a w drugiej jest on pierwotny; z niego do­piero rozwijają się różnorodne postawy uczuciowe w ro­dzaju poczucia winy, agresji do siebie i do otoczenia, troski o przyszłość itp. Odróżnienie jednak, co jest pierwotne, a co wtórne, nie jest łatwe.

Obecność innych objawów nerwicowych przechyla roz­poznanie w kierunku nerwicy. Zdarza się jednak, że depre­sja endogenna może się maskować objawami hipochondrycznymi anankastycznymi, neurastenicznymi, a nawet histe­rycznymi.

Przedstawione trudności diagnostyczne nie są zazwyczaj tak duże, by odróżnienie obu postaci depresji (nerwicowej i endogennej) było w praktyce niemożliwe i by tym samym obowiązująca od lat w psychiatrii klasyfikacja nozologiczna była nieużyteczna. Jeśli zwrócono na nie uwagę, to głównie dlatego, by podkreślić fakt, że granica między małą a dużą psychiatrią (cyklofrenia należy do psychoz endogennych) nie zawsze jest ostra i że komponent endogenny, charakte­rystyczny dla grupy psychoz endogennych, w pewnym też stopniu istnieje w nerwicach.

Jednym ze sposobów ułatwiających różnicowanie depresji nerwicowej z endogenną jest ocena własnych reakcji emo­cjonalnych w stosunku do chorego. W przypadku depresji endogennej budzi on prawie z reguły współczucie; łatwo wczuwamy się w jego smutek i rozpacz. Choć nie rozumiemy, skąd uczucia te u chorego się biorą, jesteśmy nimi porusze­ni. W nerwicy depresyjnej syntonia (współbrzmienie uczuciowe) z chorym jest zjawiskiem znacznie rzadszym. Chory nerwicowy łatwiej niż psychotyk wyzwala nastawienie oce­niające, które zazwyczaj nie jest pozytywne. Drażnią nas jego pretensje do całego świata i do samego siebie, jego nie­uzasadnione poczucie krzywdy, stłumione uczucia nienawiści, niezaspokojone ambicje itp. Trzeba zwalczyć w sobie postawę oceniającą, aby móc wczuć się w cierpienia cho­rego.

Oporów tych nie ma na ogół w przypadku psychoz. Psychotycy są uwolnieni od sądów oceniających na tej zasadzie, że są psychotykami („varii"). Są oni ,,dotknięci" chorobą, podczas gdy dolegliwości nerwicowe są traktowane jako wynik różnorodnego rodzaju szkodliwych postaw emocjo­nalnych, a zatem jako pewnego rodzaju ,,kara za grzechy". Gdy przeżycia psychotyczne stają się tak odmienne od prze­żyć przeciętnego człowieka, że stają się zupełnie obce, wów­czas wczucie się w nie jest bardzo trudne, a nawet niemożli­we (jak to się niejednokrotnie dzieje w schizofrenii i w ze­społach psychoorganicznych). W cyklofrenii, zwłaszcza w jej formach łagodnie przebiegających, odskok od granic tzw. normy psychicznej nie jest daleki. Dzięki temu cyklofrenik. znajduje się w sytuacji w pewnej mierze uprzywilejowanej. Jest on zrozumiany, nie będąc osądzony. Poza tym dołącza­ją się niejednokrotnie aspekty natury konstytucjonalnej. Syntonia konstytucjonalna, jak to Kretschmer pierwszy za­uważył, jest często cechą cyklofreników.

Tłumiona agresja

Smutek nerwicowy często łączy się ze stłumioną agresją. Agresja ta może mieć różne powody, jak np. poczucie krzywdy, poczucie winy, niemożność wyładowania postawy despotycznej — by wymienić bardziej z nich typowe. Na­suwa się pytanie, dlaczego stłumiona agresja wywołuje ob­niżenie nastroju. Uczucia można by przedstawić w formie wektora skierowanego na zewnątrz, lecz prócz tego zasadni­czego kierunku istnieje strzałka wektora skierowana do wewnątrz. Kochając, kocha się też siebie; nienawidząc, nie­nawidzi się także siebie. Granica między tym, co w naszych przeżyciach stanowi świat otaczający, a tym, co jest nami samymi, nie jest tak ostra, by koloryt tych obu światów był odmienny. Jest on jasny w uczuciach pozytywnych., a ciemny w negatywnych. Uczucia negatywne wiążą się ze znaczną mobilizacją ustroju do walki lub ucieczki, nie­zależnie od tego, czy aktualnie prowadzą one do działania, czy nie. Działanie zmniejsza wewnętrzne napięcie. Jest to znane uczucie ulgi, gdy człowiek wypowie, co mu leży na sercu, lub choćby swą złość wyładuje na martwych przed­miotach. Wyładowanie agresji nie jest jednak lekarstwem na uczucia negatywne. Zwykle działa tu mechanizm błędnego koła. Po akcie agresji rodzą się uczucia winy, żalu, nieza­dowolenia z siebie, które agresję do przedmiotu nienawiści jeszcze bardziej wzmagają, gdyż staje się on przyczyną tych przykrych uczuć.

Zapiekłe uczucia o znaku ujemnym stwarzają stały stan napięcia wewnętrznego, który fizjologicznie tłumaczymy mo­bilizacją wegetatywnó-endokrynną. Nie jest to stan przy­jemny i on w dużej mierze powoduje nerwicowe obniżenie nastroju.

„Bagaż” emocjonalny

W nerwicach pod fasadą smutku, kryją się często uczucia tłumionej nienawiści bądź urazy, trwające niejednokrotnie od lat dziecinnych, które na zasadzie psychicznego rezo­nansu za każdym razem odżywają, gdy tylko sytuacja ak­tualna choć trochę przypomina dawną sytuację urazową. I tak uczucia negatywne do zbyt surowego ojca, które mu­siały zostać stłumione z lęku przed karą, wracają z tą samą siłą np. wobec przełożonego, który staje się w ten sposób jakby figurą zastępczą ojca. Żal do matki, która była w su­biektywnym odczuciu za mało czuła i troskliwa, wraca za każdym razem, gdy dany człowiek czuje się odtrącony przez otoczenie. Szuka on w otoczeniu matczynego ciepła, jakby chcąc wynagrodzić sobie jego niedostatek w dzieciństwie, a nie znajdując go, wpada w smutek, u którego podłoża leżą uczucia negatywne wobec frustrującego otoczenia. Dziecko, przyzwyczajone zawsze do znajdowania się na pierwszym planie, czuje się pokrzywdzone, gdy nie znajdzie się w uprzywilejowanej pozycji, mimo że już dawno prze­stało być dzieckiem. W ten sposób człowiek ciągnie za sobą bagaż przeszłości w swoich reakcjach uczuciowych, które wskutek tego, że są tym bagażem obciążane, mogą wydawać się niewspółmierne do aktualnej sytuacji.

W ujęciu pawlowowskim reakcje emocjonalne są ontogenetycznie starsze niż reakcje typu poznawczego lub manipu­lacyjnego; na skutek tego powstałe powiązania odruchowe są silniejsze i trwalsze. Dynamiczny stereotyp emocjonalny jest w porównaniu z innymi stereotypami najmniej zmienny.

Pod nerwicowym smutkiem można odkryć uczucia wro­gości, pogardy, wstrętu, pokrzywdzenia, nienawiści do osób najbliższych. Trzeba być jednak ostrożnym w ocenie, co jest pierwotne; negatywne nastawienie emocjonalne do otocze­nia czy obniżenie nastroju. Samo obniżenie nastroju łączy się bowiem niejednokrotnie z postawą lękową lub agresyw­ną w stosunku do otoczenia. Fakt ten szczególnie silnie pod­kreślają psychiatrzy amerykańscy, co może wyniknąć z obo­wiązujących tam wzorów zachowania się, mianowicie z za­sady „keep smilling", kto jest smutny, jest społecznie potę­piony, a tym samym zły.

Zagęszczenie i generalizacja uczuć

W bliskim kontakcie z drugą osobą zawsze dochodzi do zagęszczenia emocjonalnego. Amplituda uczuciowa się zwię­ksza. Prowadzi to z reguły do pewnego rozszczepienia uczu­ciowego (ambiwalencji), do przysłowiowego „kocham i nie­nawidzę". Patologia zaczyna się wówczas, gdy postawa uczu­ciowa utrwali się na biegunie ujemnym. W stałym, bliskim kontakcie człowiek nie wytrzymuje utrwalonych uczuć ne­gatywnych. Nawet między katem i ofiarą, gdy strony te są skazane na dłuższe bliskie obcowanie, wytwarzają się nici wzajemnej swoistej sympatii. Nie można stale kogoś nienawidzić, stwarza to zbyt długotrwałą mobilizację ustro­ju do walki; stałe napięcie wewnętrzne prowadzi w końcu do zmęczenia i spadku sił. Uczucia mają tendencję do generalizacji; nienawidząc bliskiej osoby, nienawidzi się całe­go świata. Uczucia wreszcie, jak już wspomniano, mają dwie jednoimienne strzałki wektorowe; na zewnątrz i do we­wnątrz. Nienawidząc kogoś bliskiego, nienawidzi się też sie­bie. Są to dostateczne powody, by nastrój człowieka żywią­cego trwale uczucia negatywne był obniżony.

Poczucie krzywdy i winy

Częstą przyczyną negatywnego nastawienia uczuciowego do otoczenia, a także do siebie, jest poczucie krzywdy i po­czucie winy. Człowiek, który czuje się skrzywdzony przez drugą osobę, zazwyczaj nie ogranicza tylko do niej swych negatywnych uczuć, lecz na zasadzie generalizacji rozszerza je na całe otoczenie, czuje się skrzywdzony przez cały świat. W poczuciu winy uczucia o znaku ujemnym są przede wszystkim zwrócone przeciw ich nosicielowi. Wkrótce jed­nak następuje ich odbicie na zewnątrz. Osoba skrzywdzona przedstawia się wskutek tego w coraz ciemniejszych kolo­rach i w końcu dojrzewa przekonanie krzywdziciela, ze w pełni zasługuje ona na wyrządzoną jej krzywdę. Co wię­cej, jest ona w jego opinii winna temu, że przez nią krzyw­dzący doznał wewnętrznych cierpień. Poczucie winy i krzyw­dy w ten sposób właśnie często ze sobą się splatają. Także w poczuciu winy występuje tendencja do generalizacji; człowiek dotknięty tym uczuciem znajduje się stale w pozy­cji oskarżonego. W poczuciu krzywdy oskarża się cały świat, w poczuciu winy jest się przezeń oskarżanym.

W obu tych postawach uczuciowych można doszukać się koncepcji świata na wzór sprawiedliwego ojca. W przypad­ku poczucia krzywdy występuje bunt przeciw światu, który z tą idealną koncepcją się nie zgadza, a w przypadku po­czucia winy — przyjęcie, choć niechętne, wyroku ,,spra­wiedliwego" świata.

Poczucie krzywdy spotykamy częściej u osób z cechami psychastenicznymi. Pierwsi chcą wyskoczyć ponad ocenę otoczenia, drudzy są nią przytłoczeni. Ale ani jedni, ani dru­dzy nie wytworzyli własnej skali ocen w stosunku do siebie, toteż oba typy osobowości traktuje się jako niedojrzałe.

Postawa despotyczna

Przyczyną agresji w stosunku do otoczenia może być fru­stracja postawy despotycznej. Jej mechanizm jest następu­jący. Świat nie jest taki, jak byśmy chcieli. Nie spełnia on naszych wymagań, nie pozwala na realizowanie wielu ma­rzeń i planów, stawia opór. Dlatego jest światem złym, god­nym jedynie zniszczenia. Osoba, z którą musimy współżyć, nie jest taka, jaką byśmy chcieli ją widzieć; chcemy ją zmie­nić, a gdy się to nie udaje, budzi ona wewnętrzną agresję. A końcowym etapem agresji jest zniszczenie.

W nerwicach małżeńskich, to jest takich, które powstały na skutek patologicznego układu współżycia obu małżon­ków, często komponent depresyjny wysuwa się na plan pierwszy. Współmałżonek nie jest taki, jakim widziało się go przed ślubem; próby zmiany napotykają opór nie do przezwyciężenia; w ikońcu zostaje tylko uczucie tłumionej agresji.

Opór, jaki stawia otoczenie w próbach realizacji tkwią­cych w każdym człowieku tendencji twórczych, tendencji zmierzających do przekształcenia otoczenia „na obraz i po­dobieństwo" twórcy, wywołuje również uczucie agresywne. Czuje się własną niemoc, a świat, który nie pozwala na realizowanie siebie samego, staje się światem obcym, sza­rym, a nawet wrogim. Jest to problem smutku naszej cywi­lizacji, która mimo wspaniałych osiągnięć nie daje człowie­kowi zadowolenia, między innymi dlatego, iż wskutek nie­zwykłego skomplikowania stosunków produkcji, a w związ­ku z tym także stosunków społecznych, każda próba reali­zacji własnych zamierzeń napotyka znaczny opór, a z dru­giej zaś strony dzięki rozwojowi środków komunikacji i in­formacji wzrasta poziom aspiracji.

Postawa despotyczna jest w swej istocie postawą infan­tylną, Niemowlę na niespełnienie swych życzeń reaguje krzykiem, płaczem, pobudzeniem ruchowym, a gdy to nie pomaga, po dłuższym lub krótszym czasie wpada w stan apatii i marazmu, który — jeśliby można dowiedzieć się o przeżyciach w tym okresie życia — odpowiadałby stanowi depresji. W miarę rozwoju proporcja despotyczna słabnie, gdyż kontakty z otoczeniem uczą konieczności rezygnacji z jednych pragnień i prób realizacji siebie na rzecz innych, bardziej dopasowanych do warunków otoczenia. Człowiek który cierpi na depresję z powodu frustracji swej postawy despotycznej, zachował infantylny despotyzm, a stracił dy­namikę i plastyczność młodości, która pozwala na ustawicz­ną zmianę planów aktywności. Tego też typu nerwice de­presyjne spotyka się nierzadko u osób starszych, dla któ­rych wszystko nie jest tak, jakby one chciały; świat ota­czający drażni je i irytuje. Trudniej im niż młodym dosto­sować się do zmieniających się warunków życia.

Objawy osiowe nerwic

Lęk

Formy lęku nerwicowego

Za objawy osiowe nerwicy można uznać: lęk, zaburzenia wegetatywne, egocentryzm i nerwicowe „błędne koło".

Lęk jest zjawiskiem powszechnym w przeżyciach człowie­ka, toteż można się słusznie spodziewać, że w przypadkach, kiedy przeżycia te wykraczają poza tzw. normę, występować będzie on częściej i z większym nasileniem. W różnych też psychiatrycznych zespołach chorobowych wysuwa się on na plan pierwszy. Lęk nie jest więc objawem specyficznym dla nerwic. W każdej jednak nerwicy występuje, tworząc jakby punkt krystalizacyjny dla innych objawów.

Forma i nasilenie lęku w nerwicach bywają różnorodne. Nerwicowy lęk pojawia się najczęściej w postaci: l) stałej (nieokreślonego niepokoju), 2) napadowej (paroksyzmów lę­kowych, występujących w formie ataków, z silnymi zabu­rzeniami wegetatywnymi, którym nieraz towarzyszy lęk przed śmiercią lub chorobą psychiczną) oraz 3) zlokalizo­wanej (gdy lęk odnosi się do określonej części ciała lub konkretnej sytuacji).

Nieokreślony niepokój (free floating anxiety) należy do form lęku spotykanych najczęściej w nerwicach, przynaj­mniej w naszej cywilizacji i w naszej epoce. Możliwe bo­wiem, że w innych epokach i w innych kręgach kulturo­wych przeważały bardziej dramatyczne formy lęku. Jest to uczucie trudne do sprecyzowania; chory odczuwa stałe we­wnętrzne napięcie, jakby coś przykrego miało go spotkać, jakby mu coś zagrażało. Niekiedy niepokój ten koncentruje się na jakichś drobnych trudnościach i konfliktach, które urastają wówczas do wielkich problemów, budząc jednocześ­nie agresję; uczucia te bowiem (lęk i agresja) zwykle chodzą w parze. Stałe wewnętrzne napięcie odbija się na czynnościach układu endokrynno-wegetatywnego. Układ ten jest w stałym pogotowiu do walki i ucieczki (fight and fight reaction), co z kolei na zasadzie błędnego koła zwiększa stan wewnętrznego napięcia. Dotyczy to również układu rucho­wego: napięcie mięśniowe jest wzmożone, stąd podwyższe­nie odruchów głębokich, i tak częste w nerwicach, zwłaszcza neurastenicznych, uczucie znużenia i bóle mięśniowe.

Jeśli niepokój nerwicowy jest uczuciem stałym, a jego nasilenie ulega tylko wahaniom, to paroksyzmy lękowe wy­stępują w formie gwałtownych ataków, trwających od kilku minut do kilku godzin, połączonych z niezwykle silnym wy­ładowaniem wegetatywnym: bicia serca, zlewne poty, biegunka, parcie na pęcherz, urina spastica (mocz wodojasny) itp. Chorzy mają często uczucie, że za chwilę umrą lub zwariują. Tego typu ataki lęku mogą wystąpić poza nerwi­cą w ciężkich i nagłych chorobach somatycznych, np. w za­wale serca, w padaczce jako jedna z postaci padaczki skro­niowej, w ostrych psychozach, zwłaszcza schizofrenii.

Lęk zlokalizowany polega na tym, że uczucie to koncen­truje się na określonych przedmiotach, zwykle nie mają­cych nic wspólnego z jego genezą. Przedmiotem takim może być własne ciało albo określona sytuacja. W pierwszym przypadku źródłem niepokoju staje się własne ciało lub ja­kaś jego część: określony narząd — mózg, serce, przewód pokarmowy, genitalia itd. Wokół nich koncentruje się uwa­ga, chory o niczym innym nie potrafi myśleć, co prawdo­podobnie obniża próg świadomej percepcji dla bodźców interoceptywnych, skutkiem czego docierają one do świado­mości, podczas gdy normalnie są z niej wykluczone. Tego typu lokalizacja lęku występuje w zespołach hipochondrycz­nych, Natomiast w zespołach anankastycznych (natręctw) lęk lokalizuje się wokół myśli, której nie można się pozbyć (natręctwo), czynności, którą uporczywie musi się wyko­nywać (czynności przymusowe) i wreszcie wokół sytuacji, która lęk prowokuje (fobie).

Lęk w świecie zwierzęcym

Na podstawie obserwacji zwierząt można, jak się zdaje, słusznie przypuszczać, że łęk jest zjawiskiem powszechnym w świecie zwierzęcym i występuje nawet na najniższych szczeblach rozwoju filogenetycznego. Co więcej, zasadnicze reakcje lękowe niezależnie od stopnia rozwoju filogenetycznego są analogiczne. Proste doświadczenie może nas o tym przekonać; np. drażniąc jakiegoś robaka lub owada źdźbłem trawy, wywołuje się u niego stan zastygnięcia w bezruchu (tzw. Totstellreflex) lub gwałtowne, chaotyczne i bezcelowe ruchy o charakterze ucieczkowym, a czasem agresywnym. Podobne reakcje obserwuje się u ludzi w sytuacjach skraj­nego zagrożenia; mówi się nawet, że człowiek ,,zamarł" lub „oszalał" z przerażenia. W schizofrenii, w której lęk niejed­nokrotnie przekracza granice ludzkiej wytrzymałości, poja­wiają się stany zastygnięcia w bezruchu (stupor catatonicus) lub burzliwego podniecenia (furor catatonicus).

Możność aktywnego poruszania się w świecie otaczają­cym pozwala na obserwacje pewnych analogii w podstawo­wych reakcjach ruchowych między zwierzętami na różnych stopniach, filogenetycznego rozwoju a człowiekiem, co z ko­lei skłania do szukania podobieństw w przeżyciach towa­rzyszących tym zasadniczym wspólnym postawom rucho­wym. Brak komunikacji słownej między światem zwierzę­cym a ludzkim uniemożliwia sprawdzenie hipotez odnoszą­cych się do przeżyć towarzyszących tym wspólnym posta­wom ruchowym. Świat roślinny, będąc pozbawiony ekspre­sji ruchowej, nie pozwala nawet na hipotetyczne próby wniknięcia w jego subiektywną stronę życia; pozostaje dla nas całkowicie niemy.

Zasadnicza orientacja: postawy „do" i „od"

Według Pawiowa (S. Szuman: Zagadnienia psychologii uczuć w świetle nauki Pawio­wa. Poznań 1956, str. 36.) można orientację ruchową w świecie ota­czającym ująć w dwa zasadnicze wektory: ,,do" i ,,od" źród­ła bodźca, W pierwszym przypadku bodziec działający na żywy ustrój inicjuje w nim reakcję zbliżenia do źródła bodź­ca. Jest on sygnałem, że otoczenie jest przychylne, że za­spokoi jego podstawowe potrzeby biologiczne, związane z zachowaniem życia i gatunku. W drugim zaś przypadku bodziec wywołuje reakcję odwrotną — ucieczki lub walki, jest sygnałem zagrożenia ze strony otoczenia. Zachowanie ruchowe tego typu, określane też jako propulsja i retropulsja, występuje od najniższych do najwyższych szczebli rozwoju filogenetycznego. Ameba na jedne bodźce reaguje zbliżeniem i wyciągnięciem pseudopodiów, na inne zaś ucieczką, dziecko do jednych ludzi wyciąga rączki i uśmiecha się, przed innymi zaś broni się i krzyczy.

Ta zasadnicza orientacja ruchowa w świecie otaczającym odpowiadająca w zasadzie freudowskiemu Lust i Uniust Prinzip, wskazuje na ścisłą zależność żywego ustroju od śro­dowiska. Nie można traktować ich oddzielnie od siebie. Wymiana sygnałów z otoczeniem (metabolizm informacyj­ny), tj. przyjmowanie bodźców otoczenia i reagowanie na nie przeważnie ruchem, co z kolei stanowi sygnał dla oto­czenia, jest wstępem do wejścia w bardziej intymny z nim kontakt.

Ten intymny kontakt z otoczeniem w przyrodzie ożywio­nej przybiera dwie formy: metabolizmu energetycznego i re­produkcji seksualnej. Każdy żywy ustrój żyje kosztem oto­czenia. Czerpie z niego konieczne do życia substancje i roz­łożywszy je na proste elementy buduje z nich własny ustrój. Podstawowe prawo biologiczne — zachowania własnego ży­cia — w terminologii fizycznej można określić jako wzrost negatywnej entropii (swoistego porządku) żywego ustroju kosztem negatywnej entropii otoczenia. Prawo to, jeśli cho­dzi o świat zwierzęcy i ludzki, jest raczej okrutne, gdyż aby żyć, trzeba niszczyć inne żywe istoty (rośliny, zwierzę­ta). Bardziej ,,humanitarny" jest świat roślinny, ponieważ potrzebne zapasy energetyczne czerpie przede wszystkim ze słońca. Każdy żywy ustrój może łatwo stać się otocze­niem dla innego żywego ustroju, z którego on z kolei będzie czerpał zasoby energetyczne. Słowem pożera się swe oto­czenie, ale można być też przez nie pożartym, W zasadzie więc pierwsze prawo biologiczne można uznać za źródło uczuć negatywnych — nienawiści, gdy chce się otoczenie zniszczyć, lęku, gdy się przed nim ucieka, by nie zostać sa­memu przez nie zniszczonym. Zasadniczy wektor towarzy­szący negatywnym uczuciom jest ,,od" otoczenia. Wpraw­dzie agresja wymaga zbliżenia do otoczenia, ale zbliża się do niego po to, by przestało istnieć. W pewnym sensie ten sam cel osiąga się, uciekając przed nim. Może dlatego agre­sja idzie w parze z lękiem.

Natomiast drugie podstawowe prawo biologiczne — za­chowania życia gatunku, jak się zdaje, leży u podstaw uczuć pozytywnych, wyrażających się wektorem ruchowym „do" otoczenia. By je wypełnić, trzeba z otoczeniem się ze­spolić w miłości erotycznej czy macierzyńskiej. Reprodukcja seksualna zapewnia powstawanie wciąż nowych planów ge­netycznych i dzięki temu jest przyczyną indywidualizacji panującej w przyrodzie ożywionej w przeciwieństwie do przyrody nieorganicznej i techniki, gdzie panuje seryjność. Indywidualizacja jest też cechą uczuć pozytywnych — przedmiot miłości jest zawsze jedyny i niepowtarzalny.

Analogicznie do pierwszego prawa biologicznego (zacho­wania własnego życia) drugie zmierza też do zwiększenia negatywnej entropii. Tylko jeśli w pierwszym prawie wy­siłek ustroju idzie w kierunku zwiększenia entropii własnej (jest więc to prawo w jakimś sensie egoistyczne), to w przy­padku drugiego prawa nie chodzi już o własną negatywną entropię, ale o nową, powstającą ze związku seksualnego (byłoby to prawo bardziej altruistyczne). Niekiedy, zwłasz­cza w wyższych formach życia, może się zdarzyć, że własne życie jest poświęcone w obronie dobra potomstwa.

U człowieka można by mówić o trzecim wektorze — ,,nad". Jest to aktywność twórcza, w której własny porządek czło­wiek stara się narzucić otoczeniu [przekształcić je wedle własnego planu). Jest to już cecha raczej swoiście ludzka, ale w swym aspekcie twórczym wywodząca się z drugiego prawa biologicznego.

Zaspokojenie zarówno pierwszego, jak i drugiego prawa biologicznego wymaga orientacji w świecie otaczającym. Dlatego już u najprostszych istot żywych obok metaboliz­mu energetycznego pojawia się metabolizm informacyjny, tj. zdolność odbierania sygnałów otoczenia i reagowania na nie (reakcja ustroju może być traktowana jako sygnał wy­siany w otoczenie).

W miarę rozwoju filogenetycznego metabolizm informa­cyjny staje się coraz bogatszy, a u człowieka zdaje się on górować nad metabolizmem energetycznym.

W tym procesie ustawicznej wymiany informacyjno-energetycznej z otoczeniem, która jest zasadniczą cechą życia, świat otaczający dzieli się na ,,dobry" i ,,zly". Dobry za­pewnia zwycięstwo struktury organizmu nad otoczeniem, zły zaś grozi jej zniszczeniem. Wyrażając tę dychotomię ję­zykiem fizyki, ,,dobre" jest to, co zwiększa entropię nega­tywną (w tym przypadku swoisty porządek organizmu), a ,złe" to, co działa w kierunku odwrotnym, tj. zwiększa entropię (niszczy strukturę organizmu).

Zasadnicza orientacja ruchowa polega na tym, że świat dobry" przyciąga, a „zły" odpycha. Tym podstawowym wektorem ruchowym („do" i ,,od" świata otaczającego) w aspekcie subiektywnym (przeżyć żywego ustroju) od­powiadają postawy uczuciowe pozytywne i negatywne. Ja­kość i różnorodność postaw zależy od stopnia rozwoju filogenetycznego i ontogenetycznego ustroju. Przy największym jednak ich zróżnicowaniu zawsze mają one znak plus lub minus, przyciągania lub odpychania. W pierwszym wypadku oczekuje się spełnienia potrzeb ustroju, w terminologii fi­zycznej zwiększenia jego negatywnej entropii, a w drugim przypadku ich niespełnienia i zagrożenia kontynuacji pro­cesu życia, a tym samym zwiększenia entropii. Śmierć bo­wiem jest ostatecznym zwycięstwem tendencji materii do bezwładnego ruchlu cząstek (entropii) nad tendencją do za­chowania własnego porządku ustroju (entropia negatywna), co można uznać za zasadniczą cechę życia.

Nie można analizować postaw uczuciowych, nie uwzględ­niając czasu jako czwartego wymiaru otaczającego świata, Ruch w kierunku świata ,,dobrego" i ucieczka lub agresja w stosunku do świata ,,złego" wynikają z antycypacji tego, co ma nastąpić: przyjemności i rozkoszy w zetknięciu ze światem „ dobrym", przykrości i bólu w zetknięciu ze świa­tem ,,złym". Z subiektywnego punktu widzenia osiągnięcie celu nie różni się od dążenia do niego; jednemi i drugiemu towarzyszą pozytywne lub negatywne uczucia. Z osiągnię­ciem celu pozytywnego (świat „dobry") wiążą się pozytywne uczucia, tj. przyjemne, o znaku dodatnim, a z osiągnięciem celu negatywnego (świat ,,zły") uczucia negatywne, przykre, o znaku ujemnym. Co więcej, osiągnięcie celu dodatniego po pierwszym przyjemnym momencie zaspokojenia może być źródłem uczuć o znaku ujemnym, gdyż znów trzeba dążyć do dalszych celów. Odwrotnie, zetknięcie ze światem „złym" może być źródłem uczuć przyjemnych w tym przy­padku, gdy osiąga się nad nim zwycięstwo i zamiast być przezeń zniszczonym, samemu się go niszczy, lub gdy cało z zetknięcia się z nim wyjdzie.

Wymiana ze światem otaczającym (metabolizm energetyczno-informacyjny) dokonuje się w przestrzeni czterowymiarowej. Kierunek wymiany jest zdeterminowany prze­szłością ustroju zarówno filogenetyczną, jak a ontogenetyczną (dziedzicznością i własną historią życia), jednocześnie jednak wymiana ta sięga w przyszłość, dąży do określonego celu, który najogólniej można określić jako dążenie do prze­ciwstawienia się drugiemu prawu termodynamiki, według którego materia zmierza do bezwładnego ruchu swych czą­steczek. W tym sensie życie jest wysiłkiem, aby utrzymać własny porządek wbrew naturalnemu ciążeniu materii ku entropii.

Dzięki metabolizmowi informacyjnemu tworzy się obraz otaczającego świata. Dla każdego ustroju żywego inaczej się on przedstawia, gdyż każdy ma swą indywidualną struk­turę, odmienną od innych ustrojów. Indywidualność jest cechą przyrody żywej, wyraża się ona już w metabolizmie energetycznym (indywidualność biocheroizmu ustroju), ale w znacznie większym stopniu w metabolizmie informacyj­nym. Dlatego świat otaczający, choć obiektywnie biorąc wspólny dla wszystkich, jest dla każdego żywego ustroju światem własnym, jedynym i niepowtarzalnym. Indywidu­alna jest też jego zasadnicza dychotomia na to, co przyciąga i co odpycha, na świat ,,dobry" i „zły". Uwarunkowana jest ona strukturą genetyczną, wedle której rozwija się metabo­lizm informacyjny, i samą historią tegoż rozwoju, w niema­łym stopniu zależną od obiektywnych warunków świata ota­czającego.

Jeśli jedną z cech procesów przyrody ożywionej jest dialektyka zmienności i niezmienności — żaden atom w ustroju nie pozostaje ten sam, wszystko się zmienia, a jednak ustrój pozostaje ten sam (zasada tożsamości) — paradoks ten szcze­gólnie wyraźnie uwydatnia się w metabolizmie informacyj­nym.

Do ustroju docierają wciąż nowe sygnały i wciąż nowe reakcje w nim występują; nowe sygnały są wysyłane w świat otaczający, a jednak przez całe życie pozostaje on tym samym indywiduum i jego świat też mimo bezustannej zmienności nie zmienia się. Raz jest przykry, groźny, odpy­chający, to znów przyjemny, radosny, przyciągający, a jed­nak pozostaje tym samym światem.

Życie uczuciowe, ujęte tu jako subiektywny wyraz zasad­niczej orientacji ruchowej w świecie otaczającym, stanowi pierwszy krok do wymiany sygnałów z otoczeniem, do bliż­szego z nim kontaktu. Wymiana ta staje się możliwa, gdy przeważa postawa ,,do" nad postawą ,,od". Nie można zbliżyć się do otoczenia i z nim się zaznajomić, gdy chce się od niego uciec lub je zniszczyć.

Postawa ,,od" wymaga większej mobilizacji energii ze stro­ny ustroju niż postawa ,,do". Znacznie więcej energii trzeba wydatkować, walcząc z otoczeniem lub przed nim ucieka­jąc, niż spokojnie do niego się zbliżając w celu zaspokojenia swych podstawowych potrzeb. W metabolizmie energetycz­nym postawa ,,do" łączy się z przewagą procesów anabolicz-nych, a postawa ,,od" — z przewagą procesów katabolicznych. W pierwszym przypadku struktura własna organizmu buduje się kosztem struktury otoczenia (wzrasta negatywna entropia ustroju kosztem negatywnej entropii otoczenia), natomiast w drugim negatywna entropia ustroju maleje, dzięki czemu wyzwala się energia potrzebna do walki i ucie­czki.

Analogicznie jak w metabolizmie energetycznym procesy budowy i destrukcji, czyli rozwoju i śmierci, muszą iść ze sobą w parze, tak w metabolizmie informacyjnym przeplatać się muszą obie przeciwstawne sobie postawy wobec świata otaczającego, co w subiektywnym aspekcie przedstawia się jako stała oscylacja między uczuciami pozytywnymi a nega­tywnymi w stosunku do otoczenia. Otoczenie trzeba zdobyć, stać się jego władcą, by korzystać z niego dla zaspokojenia prawa zachowania własnego życia i życia gatunku, a z tym wiąże się konieczność walki i ucieczki. Nie może istnieć po­stawa ,,do" bez podstawy ,,od", tak jak nie mogą istnieć procesy anaboliczne bez katabolicznych.

Wachlarz uczuć związanych z obu zasadniczymi postawa­mi orientacyjnymi jest u człowieka duży. W każdym języku istnieje wiele określeń zarówno dla uczuć negatywnych, jak i pozytywnych, które oddają przynajmniej najogólniej jako­ściowe i ilościowe różnice zachodzące między nimi. Język zresztą jako najwyższa forma ruchu jest zwrócony ku świa­tu otaczającemu i na nim się kształtuje, pozostając niewspół­miernie ubogim w odniesieniu do zjawisk świata własnego.

Lęk, strach, obawa, niepokój, bojaźń, groza, przerażenie itp, pojęcia służą do określenia różnorodnych stanów uczu­ciowych związanych z postawą ucieczki. Każde z nich od­daje inną sytuację emocjonalną, którą trudno zdefiniować, ale którą łatwo się wyczuwa, zwłaszcza wówczas gdy dany termin został fałszywie użyty.

Problem lęku w medycynie

Lekarz stale styka się z lękiem, chory bowiem boi się śmier­ci, bólu, kalectwa, starości, zniedołężnienia, utraty zdolności do pracy w związku ze swoją chorobą, a lekarz sam nieraz musi swój lęk przełamać w przypadku trudnej decyzji, bra­ku wiary w swe lekarskie możliwości, w razie konieczności natychmiastowego działania itp.

W medycynie pierwotnej wiele zabiegów lekarskich w ro­dzaju magicznych masek, śpiewów rytualnych, różnego ro­dzaju obrzędów przemieniało lęk związany z chorobą w trwogę związaną z samym aktem leczenia. We współczes­nej medycynie wprawdzie magiczna strona oddziaływania lekarskiego jest uważana za szarlatanerię, niemniej obecna technika medyczna może u chorych budzić analogiczną gro­zę, jak praktyki magiczne u ludzi pierwotnych. Wydaje się, - że działanie terapeutyczne w sytuacji lękowej związanej z aktywnością lekarską w obu przypadkach, polega na tym, iż lęk pierwotny związany z dysfunkcją ustroju, zostaje przekształcony w lęk przed potęgą wiedzy lekarskiej, lęk połączony z wiarą, że właśnie stamtąd może przyjść ocale­nie, Byłby to jeszcze jeden przykład stosowanej w medycy­nie metody wypędzania zła mniejszym złem. Cała aktywność lekarska zmierza jednak w kierunku zmniejszenia napięcia lękowego, a nie jego wzmagania.

Psychiatra w znacznie większym stopniu niż lekarze innych specjalności styka się z lękiem u swych chorych. Lęk, zwłaszcza w psychozach, może być tak silny, że przekracza granice ludzkiej wyobraźni i możności wczucia się. Lęk leży u podłoża wielu innych zjawisk psychopatologicznych, np. niektórych urojeń i omamów, aktów agresywnych. Lęk może skrzywić linię rozwoju chorego, np. hamując go w kontak­tach z ludźmi i "powodując coraz większe wycofanie się z czynnego życia. Postawie „od" (lękowo-agresywnej) to­warzyszy zwiększone napięcie układu wegetatywnego, które z kolei prowadzi do różnego rodzaju dolegliwości somatycz­nych, typowych dla nerwic, a czasem do organicznego uszko­dzenia określonych układów ustroju, jak w chorobach psy­chosomatycznych.

Zjawisko irradiacji stanów uczuciowych, tj. promienio­wania ich na otoczenie, występuje silniej w uczuciach nega­tywnych niż pozytywnych. Lęk i agresja łatwiej rodzą ana­logiczne uczucia w otoczeniu społecznym danego człowieka niż jego nastawienia uczuciowe o znaku dodatnim: miłość, przyjaźń, życzliwość. W postępowaniu psychiatrycznym sprawą dużej wagi jest umiejętność niepoddawania się irradiacji negatywnych postaw uczuciowych. W przeciwnym bowiem wypadku lęk i agresja chorego, udzielając się perso­nelowi leczącemu, z kolei wzmagają te uczucia u chorego. Między chorym a jego terapeutycznym otoczeniem tworzy się wówczas błędne koło emocjonalne, które działa anty-terapeutycznie.

Lęk biologiczny. Zagrożenie z zewnątrz

Różne są postacie lęku i różne jego natężenia, co, jak wspom­niano, znajduje swe odbicie w języku. By nie komplikować zagadnienia, używa się tu pojęcia lęku w znaczeniu ogólnym dla określenia przeżyć towarzyszących postawie ucieczki, co zresztą jest, jak się zdaje, zgodne z duchem języka, gdyż inne terminy już bardziej precyzują sytuację (np. strach jest wywołanym przez niebezpieczeństwo lękiem przed ja­kimś przedmiotem, nipokój jest lękiem o słabszym nasileniu, obawa jest niepokojem przed określonym przedmiotem, groza jest lękiem wobec czegoś bardzo przerażającego i nie­zwykłego, paraliżującym wszelką aktywność itp.).

Mimo różnorodności przeżyć o charakterze lękowym mo­gą one pozostać te same lub podobne w sytuacjach zupełnie odmiennych. I tak analogiczne uczucia może wywołać za­grożenie życia, co zagrożenie publicznym ośmieszeniem czy potępieniem przez własne sumienie, czy też jakaś niezwykła sytuacja.

Ze względu na wywołującą sytuację można rozróżnić cztery gatunki lęku. Są to: lęk biologiczny, społeczny, mo­ralny, i deziniegracyjny. W przeciwieństwie do klasyfikacji używanej w codziennym języku klasyfikacja ta nie może być dokonana na podstawie analizy samego zjawiska (prze­życia lękowego), trzeba bowiem znać jego genezę. Jest to więc klasyfikacja genetyczna, a nie symptomatologiczna. Objawy mogą być te same przy ich różnej genezie.

Sytuacją wywołującą lęk biologiczny jest zagrożenie jed­nego z dwóch podstawowych praw biologicznych; zachowa­nia własnego życia i życia gatunku. Najłatwiej zrozumieć zagrożenie życia pochodzące z zewnątrz; mówimy wówczas o strachu. Typową reakcją na taką sytuację jest ucieczka lub chęć walki, choć chęć ucieczki wydaje się pierwotniejsza od chęci walki, gdyż trzeba się przemóc, by stanąć do walki z niebezpieczeństwem.

życie codzienne w warunkach cywilizowanych nie dostar­cza zbyt wielu sytuacji jawnie zagrażających życiu; nie trze­ba zdobywać pożywienia, narażając się na atak dzikich zwie­rząt lub utonięcie w wodzie, nie jest się narażonym na wal­kę wręcz dla zdobycia władzy lub zachowania swego presti­żu czy prestiżu swej grupy plemiennej itp. Nie znaczy to, by środowisko współczesne było bezpieczniejsze, lecz śmierć w nim przychodzi skrycie, jak w przypadku zatruć przemy­słowych, lub zbyt nagle, jak w wypadkach komunikacyj­nych.

Co więcej, człowiek zdaje się szukać sytuacji zagrożenia, by w nich siebie wypróbować i przemóc swój lęk. Tenden­cja ta jest silna szczególnie u mężczyzn w wieku młodzień­czym. Odgrywa ona rolę w sprawdzeniu poczucia własnej męskości, które z kolei jest koniecznym warunkiem do moż­ności nawiązywania kontaktów erotycznych. Otarcie się o niebezpieczeństwo wyładowuje drzemiący w człowieku niepokój. Może tym należy tłumaczyć, że w okresach trud­nych, gdy śmierć staje blisko, np. w czasie wojny, w obozach koncentracyjnych, w przypadku klęsk żywiołowych, znikają na ogół objawy nerwicowe. Również w życiu indywidualnym obserwuje się analogiczne zjawisko, np. chory, latami cier­piący na nerwice, ,,zdrowieje", gdy zachoruje na ciężką, gro­żącą śmiercią chorobę somatyczną. Ludzie, którzy z racji swego zawodu czy zamiłowań częściej są narażeni na śmierć, np. marynarze, lotnicy, górnicy, alpiniści, wykazują na ogół mniej objawów nerwicowych niż inni. Niektórzy umyślnie szukają niebezpieczeństwa, by zmniejszyć niepokój nerwi­cowy.

Śmierć zagrażająca z zewnątrz wywołuje tylko wówczas reakcję lękową, gdy jest widoczna. Niebezpieczeństwo musi dotrzeć do świadomości, by powstało uczucie lęku (strachu). Percepcja sytuacji zagrażającej ulega jednak często znie­kształceniom pod wpływem postaw uczuciowych. Postawy pozytywne zmniejszają poczucie niebezpieczeństwa (,,z pio­senką na ustach w bój"), natomiast postawy negatywne zwiększają je (,,strach, ma wielkie oczy"). W tym ostatnim przypadku działa mechanizm błędnego koła: strach powstały na skutek sytuacji zagrożenia wyolbrzymia to zagrożenie, co z kolei zwiększa uczucie lęku, a lęk zwiększa poczucie za-grożenia itd. Pod wpływem lęku sytuacja realnie bezpieczna staje się w subiektywnym odczuciu niebezpieczna. Zjawis­ko to występuje często w zespołach urojeniowych.

Niekiedy obserwuje się u niektórych ludzi zdolność wy­czucia zagrażającego niebezpieczeństwa: w aktualnym obra­zie rzeczywistości nie ma niczego, co by na nie wskazywało, a jednak rodzi się niepokój, któremu towarzyszy w wyobra­żeniu na jawie lub w marzeniu sennym obraz mającego przyjść nieszczęścia. Zjawiska te należą do parapsychologii. Jak dotychczas nie wiadomo, w jakim stopniu człowiek może poruszać się w przód w otaczającej go czasoprzestrzeni, tj. widzieć swoją przyszłość. Jak wspomniano, sama postawa uczuciowa jest już pewnym wyprzedzeniem teraźniejszości, jest przygotowaniem do tego, co ma nastąpić. Nie jest jed­nak wykluczone, że istnieją w człowieku możliwości wyraźniejszego widzenia przyszłości. Poza tym bodźce podprogowe, nie docierające do świadomości, mogą sygnalizować za­grażające niebezpieczeństwo. Po zachowaniu się zwierząt można niejednokrotnie przewidzieć zbliżające się trzęsienie ziemi, zaćmienie słońca, ostrą zimę, a więc sytuacje zagraża­jące. Trudno oczywiście powiedzieć, czy zachowanie to jest zdeterminowane bodźcami podprogowymi, czy też bodźcami docierającymi do świadomości zwierząt, a dla nas niespostrzegalnymi, w każdym razie ma się tu do czynienia z wy­raźnym, wykraczaniem w przyszłość.

Każdy obraz niebezpieczeństwa jest zresztą w pewnym stopniu wybiegiem w przyszłość, jest wyobrażeniem tego, co nastąpi, i to wyobrażenie budzi lęk, a nie obraz aktualnej rzeczywistości. Skazaniec czekający na egzekucję boi się egzekucji, a nie siedzenia w celi, co jest jego aktualną sytu­acją. Lęk na ogół znika, gdy jest się już w sytuacji zagro­żenia; wówczas następuje zazwyczaj działanie, próby ucie­czki lub walki, nie ma już miejsca dla lęku., W ogólnym schemacie przebieg zjawiska byłby następujący: uczucie lęku narasta w miarę zbliżania się do sytuacji niebezpiecznej, przy czym na skutek napięcia lękowego odległość czasowa i przestrzenna ulega w tym okresie znacznemu wydłużeniu. Gdy jest się już w danej sytuacji, napięcie lękowe gwałtow­nie spada; spadek ten należy tłumaczyć wyładowaniem na­pięcia emocjonalnego w działaniu. Zresztą postawa lękowa jest przygotowaniem do tego, co ma nastąpić w momencie zagrożenia, a tym samym, gdy moment ten nastąpił, traci ona swój sens. Po wyjściu z sytuacji zagrożenia następuje stan odprężenia, ulgi, triumfu z odniesionego zwycięstwa lub zadowolenia, że cało wyszło się z opresji.

Te trzy elementy: oczekiwanie, wyładowanie, odprężenie, są dość typowe dla wszelkich sytuacji związanych z silnym napięciem emocjonalnym, zarówno pozytywnym, jak i nega­tywnym.

Napięcie lękowe wzrasta, gdy nie ma możliwości wyłado­wania go w działaniu, np. we śnie silniej przeżywa się jakąś sytuację lękową, niż przeżywałoby się ją na jawie, bo na jawie można działać, nie jest się całkowicie bezsilnym, Po­dobnie człowiek skrępowany przeżywa silniej zagrożenie niż ten, który ma swobodę działania. W przypadku gdy się jest całkowicie bezsilnym wobec agresora, świadomość, że można sobie samemu odebrać życie, dodaje odwagi (stąd powodzenie cyjankali u osób narażonych na tortury gesta­po). Gdy sytuacja zagrożenia rozwija się tak szybko, że obro­na przed nią dokonuje się prawie automatycznie i brak jest czasu na przeżywanie lęku, wówczas uczucie to pojawia się w trzeciej fazie, gdy niebezpieczeństwo minęło; lęk wów­czas miesza się z typowym dla tej fazy uczuciem ulgi i od­prężenia. (Gdy np. szczęśliwie uniknie się wypadku na jezd­ni, reakcja lękowa z towarzyszącym jej wyładowaniem we­getatywnym występuje później). Wskazywałoby to, że wszy­stkie trzy fazy muszą wystąpić, a wówczas gdy nie ma na którąś z nich czasu, występuje ona później.

Zagrożenie z wewnątrz

Jeśli niebezpieczeństwo zewnętrzne wywołuje reakcję lęko­wą dopiero wówczas, gdy jest ono uświadomione (np. dzie­cko bez lęku może dotknąć przewodu wysokiego napięcia, a człowiek dorosły narazić się na zabójczą dawkę promieni radioaktywnych, gdyż nie zdają sobie sprawy z niebezpie­czeństwa), to zagrożenie pochodzące z wnętrza organizmu wyzwala postawę lękową bez uświadomienia istoty niebez­pieczeństwa. Odczuwa się lęk, nie wiedząc, co jest jego przyczyną. Jeśli lękowi towarzyszy uczucie bólu, to można najwyżej w przybliżeniu lokalizować źródło zła, np. gdy odczuwa się ból serca, podejrzewać zawał. Próg percepcji świadomej dla świata zewnętrznego jest niższy niż dla wnętrza organizmu. Bodziec zewnętrzny wywołujący reakcję lękową dociera do świadomości, a bodziec wewnętrzny wy­wołujący analogiczną reakcję nie dociera do świadomości. Obrona przed zagrożeniem wewnętrznym dokonuje się poza sferą życia świadomego. Bez udziału świadomości działają różnego rodzaju mechanizmy obronne, wegetatywne, endokrynne, biochemiczne itp., które są tematem badań fizjopatologicznych. Obowiązuje tu ogólna zasada autonomii we­wnętrznego życia ustroju; skomplikowane reakcje w nim zachodzące dokonują się automatycznie, bez udziału świa­domości, dając najwyżej reperkusje świadome w postaci różnego rodzaju stanów uczuciowych oscylujących między znakiem dodatnim (uczuć przyjemnych) a ujemnym (uczuć przykrych).

Różne mogą być przyczyny wewnętrznego zagrożenia ustroju. Wiążą się one z naruszeniem metabolizmu energe­tycznego. Ujmując sprawę najogólniej, wiemy, że zagrożenie to może być wywołane brakiem tlenu, wody lub pożywienia. Brak jednego z nich prowadzi po pewnym czasie do śmierci. Czas ten dla tlenu mierzy się w sekundach, minutach, dla wody w godzinach, a dla pożywienia w dniach. Szybkość narastania zagrożenia, a tym samym lęku, jest więc znacznie większa w przypadku braku tlenu niż wody czy pożywienia. Brak tlenu wywołuje sytuację alarmową, za mało jest bo­wiem czasu na działanie celowe. Natomiast przy braku wody czy pożywienia czasu jest jeszcze dosyć, lęk ma znacznie słabsze nasilenie; jest to raczej niepokój z dużą domieszką agresji, świat przeżyć redukuje się do myśli, jak zdobyć wodę czy pokarm. Uświadomienie istoty sytuacji zagrożenia może tu wystąpić łatwiej niż w przypadku braku tlenu, po­nieważ więcej jest na to czasu.

Uświadomienie źródła lęku nie tyle zależy od wolnego czasu, który pozostaje do zagrożenia śmiercią, ile od tego, czy brak istotnych dla życia substancji pochodzi z zewnątrz czy z wewnątrz ustroju. Sytuacja zagrożenia jest jasna, gdy brak tlenu jest wywołany np. zaciśnięciem dróg odde­chowych czy brak wody lub pożywienia — niemożnością jego zdobycia, a pozostaje niejasna, gdy niedotlenienie tka­nek jest spowodowane uszkodzeniem mięśnia sercowego, niedostatkiem hemoglobiny, zablokowaniem enzymów od­dechowych itp., a brak wody i substancji odżywczych nie jest wywołany ich brakiem w środowisku zewnętrznym, ale np. zaburzeniami procesów asymilacji i metabolizmu ko-

mórkowego. Mówiąc ogólnie, człowiek uświadamia sobie niebezpieczeństwo wówczas, gdy świadomie może mu zapobiec (np. usunąć przeszkodę w dopływie powietrza do płuc, walczyć o wodę i pożywienie), a nie zdaje sobie sprawy z niebezpieczeństwa, gdy świadoma aktywność jest bezce­lowa, tj. gdy walka z niebezpieczeństwem odbywa się we­wnątrz, a nie na zewnątrz ustroju.

Świadomość jest jakby zarejestrowana dla zewnętrznego, a nie wewnętrznego środowiska ustroju. Uczucie lęku po­wstaje jednak zarówno przy zagrożeniu zewnętrznym, jak i wewnętrznym. W tym ostatnim jednak przypadku lęk jest bezprzedmiotowy, bo człowiek dotknięty tym uczuciem nie wie, co mu zagraża; ,,wiedza" ta jest atrybutem wnętrza ustroju, jego procesów autonomicznych, rozgrywających się bez udziału świadomości.

Poznanie tych procesów i sterowanie nimi jest głównym celem medycyny. Lekarz więc z racji swego zawodu dyspo­nuje większą wiedzą niż laik w zakresie genezy lęku, gdyż może rozpoznać źródło zagrożenia wewnętrznego, które dla przeżywającego stan lękowy jest poza sferą procesów świa­domych. Może więc on stwierdzić, że powodem lęku jest brak tlenu wywołany zawałem mięśnia sercowego, wewnę­trznym krwotokiem, silną anemią, zatruciem itp.

Zagrożenie prawa zachowania gatunku

Lęk biologiczny wiąże się nie tylko z prawem zachowania własnego życia, lecz też z zachowaniem życia własnego gatunku. Istnieją jednak między obiema sytuacjami zagro­żenia istotne różnice. Jedna różnica wynika ze swoistego „egoizmu" żywego ustroju, a druga z różnego ustawienia sytuacji zagrożenia w czasie. Zachowanie własnego życia jest dla ustroju ważniejsze niż zachowanie życia gatunku Potrzeba powietrza, wody lub pożywienia jest silniejsza niż potrzeba związku seksualnego i gdy obie występują jedno­cześnie, z reguły ostatnia zostaje wyparta.Nie znaczy to, by w przyrodzie nie obserwowało się przy­kładów heroizmu związanego z prawem zachowania gatunku. Zwierzęta, zwłaszcza wyższego gatunku, nierzadko narażają swe życie dla obrony potomstwa, samce nieraz zacięcie wal­czą o zdobycie samicy, u niektórych owadów akt seksualny kończy się śmiercią samca, u ludzi popęd seksualny często. wzrasta w okresach, zbiorowego zagrożenia, np. w czasie wojny, kataklizmów, a przykładów narażania swego życia dla zdobycia partnerki lub obrony potomstwa czy nawet szerszej grupy społecznej — plemiennej, narodowej itp.,wywodzącej się zasadniczo z grupy rodzinnej — nigdy w hi­storii ludzkości nie brakowało.

Niemniej punktem wyjścia dla zachowania drugiego pra­wa biologicznego jest zawsze pierwsze prawo. Zasadnicze potrzeby ustroju muszą być przynajmniej w minimalnym sto­pniu zaspokojone, by mogło działać drugie prawo, by mogła rodzić się potrzeba wyładowania seksualnego. Łatwość od­sunięcia w czasie występuje szczególnie wyraźnie u czło­wieka, u niego bowiem nie ma, jak u zwierząt, zagęszczenia . popędu seksualnego do okresów rui. Popęd seksualny u człowieka rozkłada się dość równomiernie w ciągu niemal całego życia. Łatwość ta ma swoje ujemne strony. Jeśli bo­wiem lęk związany z pierwszym prawem biologicznym nie trwa długo, bo potrzeba sygnalizowana lękiem musi być w określonym czasie zaspokojona lub przychodzi śmierć, to lęk związany z drugim prawem biologicznym trwać może ad infinitum, gdyż nie ma granicy dla zaspokojenia tej po­trzeby.

Czynnikiem rozładowującym napięcie lękowe o podłożu seksualnym jest nie tyle sam akt spótkowania, co wyłado­wania mu towarzyszące. Zdarza się więc — zwłaszcza u ko­biet, gdyż u nich brak wyładowania podczas stosunku seksu­alnego (anorgasmia) jest znacznie częstszy niż u mężczyzn

- że mimo pozornie prawidłowego życia płciowego wystę­pują ataki lęku o podłożu wyraźnie seksualnym. Lęk ten łat­wo kojarzy się z postawą agresywną (analogicznie jak w wy­padku lęku wywołanego głodem). Typowym przykładem jest postawa agresywna okresu pokwitania. Brak wyładowania seksualnego wzmaga napięcie lękowo-agresywne. Wzrost rozwiązłości płciowej w okresie wojny można tłumaczyć po­trzebą rozładowania tegoż napięcia. Byłoby jednak fałszywym uproszczeniem twierdzenie, że brak wyżycia seksualnego jest przyczyną postawy lękowo-

-agresywnej. Wprawdzie akt seksualny jest punktem docelo­wym postawy ,,do" otoczenia, podobnie jak krańcowy akt agresji, mord, jest punktem docelowym postawy „od", to jednak przewaga jednej z obu postaw nie zależy od osiąga­nia ich punktów końcowych. Postawa jest wyrazem dążenia do celu, jego osiągnięcie może nawet tę postawę osłabić i skierować ją w przeciwnym kierunku. Znane jest występo­wanie uczuć negatywnych do partnera po wyładowaniu seksualnym, a uczuć pozytywnych do ofiary po wyładowa­niu agresji. Przewaga jednej postawy emocjonalnej nad drugą, ich siła i stabilność należą do zasadniczej konstrukcji psychologicznej danego człowieka i właśnie dlatego, że jest to konstrukcja zasadnicza, należy przypuszczać, iż zależą one przede wszystkim od czynników genetycznych i wczes­nych uwarunkowań środowiskowych (klimatu wczesnego dzieciństwa),

Lęk społeczny. „Środowisko macierzyńskie"

Do truizmów należy twierdzenie, że człowiek jest istotą społeczną. Nie znaczy to, by u zwierząt życie społeczne nie odgrywało roli; rola ta u człowieka jest jednak bez porów­nania większa i trudno sobie wyobrazić życie i rozwój czło­wieka bez środowiska społecznego. W okresie dzieciństwa, zwłaszcza wczesnego, nawet krótkie izolowanie człowieka od jego środowiska społecznego jest równoznaczne ze skaza­niem na śmierć. W miarę rozwoju człowiek staje się bardziej samodzielny, ale pozostawiony wyłącznie sam sobie, bez po­mocy otoczenia społecznego, ma stosunkowo niewiele szans przeżycia. Szczególnie człowiek współczesnej cywilizacji, nie przyzwyczajony do współżycia ze środowiskiem przyrody, a uzależniony od środowiska stworzonego przez ludzi (cy­wilizacyjnego), czuje się bez niego całkowicie bezradny.

Konsekwencją zależności od środowiska społecznego jest niebezpieczeństwo, wynikające z zerwania z nim łączności. Nie jest to wprawdzie niebezpieczeństwo bezpośrednie, jak w przypadku zerwania łączności ze środowiskiem natural­nym, które prowadzi niechybnie do śmierci na skutek braku zasadniczych dla życia metabolitów (tlenu, wody lub po­żywienia), ale niebezpieczeństwo pośrednie.

Kontakt ze środowiskiem naturalnym uzyskuje się bowiem poprzez kontakt społeczny, tj. przez kontakt z drugą istotą tego samego gatunku. Najwyraźniej prawdziwość tego twier­dzenia uwydatnia się w okresie życia płodowego i wczesne­go dzieciństwa. W życiu płodowym środowiskiem natural­nym jest organizm matki. We wczesnym dzieciństwie matka lub osoba spełniająca jej rolę stwarza to środowisko, zapew­nia dziecku spełnienie jego zasadniczych potrzeb i usuwa niebezpieczeństwa jakie tkwią w każdym naturalnym śro­dowisku.

Środowisko macierzyńskie czy to w formie własnego orga­nizmu matki, czy też później w formie jej opieki, jest środo­wiskiem sztucznym, izolującym młodą istotę od zetknięcia z otoczeniem rzeczywistym. Chroni ją w ten sposób od praw w nim rządzących, które od strony żywego ustroju przed­stawiają się w formule ,,zwyciężę lub zostanę zwyciężony".

Izolacja od środowiska naturalnego zapewnia nie tylko bezpieczeństwo rozwoju młodego organizmu, lecz też umo­żliwia rozwój metabolizmu informacyjnego. Wymiana in­formacji z otoczeniem może bowiem rozwinąć się jedynie na bazie bezpieczeństwa.

Bezsprzecznie zasadnicza orientacja w świecie otaczają­cym i związana z nią struktura metabolizmu informacyjne­go jest częściowo wrodzona. Jednakże u zwierząt wyższych, a zwłaszcza u człowieka, ze względu na bogaty rozwój ukła­du sygnalizacyjnego stosunek reakcji wrodzonych do naby­tych przesuwa się wyraźnie na korzyść tych ostatnich, w związku z czym i zasadnicza orientacja staje się coraz bardziej orientacją wyuczoną, a nie wrodzoną.

Od pierwszych dni życia uczą się zwierzęta, a także czło­wiek, rozróżniania sygnałów, które mogą oznaczać niebez­pieczeństwo.

Jeśli jednak sygnały zwiastujące przychylność środowiska mogą być w pełni sprawdzone, to sygnały oznaczające nie­bezpieczeństwo zostają sprawdzone tylko częściowo; pełne ich sprawdzenie oznaczałoby bowiem kres wszystkiego, a tym samym kres dalszej wymiany sygnalizacyjnej ze śro­dowiskiem. Dziecko uczy się, że ogień jest niebezpieczny, parząc sobie paluszek o palącą się zapałkę, a o niebezpie­czeństwie jezdni uczy je klaps czy krzyk matki. Natomiast o przychylności otoczenia dziecko uczy się bez przerwy, gdyż jego potrzeby są wciąż przez nie spełniane. A jeśli na­wet świat otaczający wydaje się zły i nieprzychylny, to nieprzychylność ta jest tylko pozorem, jako owo sparzenie ogniem zapałki lub klaps matki, nie jest to nieprzychylność prawdziwa, grożąca zagładą.

Dzięki środowisku ,,macierzyńskiemu" świat otaczający chowa jakby swe pazury, zakrywa okrutne prawo życia, według którego życie wymaga niszczenia innych istot ży­wych.

Ten fałszywy „optymizm" w spojrzeniu na otoczenie i na własne w nim bezpieczeństwo wynika z różnego stopnia sprawdzalności sygnałów zwiastujących przychylność i nieprzychylność środowiska. Przychylność jest sprawdzana, a nieprzychylność przyjmowana na wiarę.

Nigdy nie można dojść do źródła niebezpieczeństwa i je poznać, gdyż to by się równało śmierci. Sygnały ujemne są więc bardziej fikcyjne niż dodatnie; zbliżając się do świata otaczającego, lepiej go poznajemy; uciekając przed nim lub go niszcząc nie możemy go poznać, stwarzamy sobie tylko jego obraz mniej lub więcej fikcyjny. Postawa „do" sprzyja więc poznawczemu realizmowi, a postawa „od" — postawie abstrakcyjnej.

Dojście do źródła bodźca dodatniego wywołuje często uczucie niedosytu, ,,to nie to"; dążenie, by szukać dalej, a niemożność dojścia do źródła bodźca ujemnego zwiększa jeszcze napięcie lękowo-agresywne (oczekiwanie zła). Tym można by tłumaczyć fakt, że negatywne postawy uczuciowe są zazwyczaj silniejsze i dłużej się utrzymują niż postawy pozytywne. Ich spełnienie zawieszone jest bowiem w nie­skończoności, którą jest śmierć.

Przeciwne postawy ,,do" i ,,od" otoczenia, stanowiące za­sadniczą orientację w świecie otaczającym, jak, wszelkie przeciwstawne procesy równoważą się, tzn. siła jednych nie może być wyraźnie wyższa od drugich, wówczas bowiem proces wyraźnie słabszy musiałby z czasem zaniknąć. (Za­chwianie tejże równowagi obserwuje się w różnego rodzaju zaburzeniach psychicznych, a także w nerwicach). Zasada równowagi procesów przeciwstawnych implikuje ich przy­najmniej częściową niezależność od czynników zewnętrz­nych. W przypadku zasadniczych postaw oznacza to, iż mo­gą występować one w pewnym stopniu endogennie, tj. nie­zależnie od sygnałów otoczenia. Ten sam sygnał zależnie od tego, na jaki stan równowagi ustroju trafi, może wywoły­wać postawę ,,do" lub ,,od".

W młodym wieku świat otaczający przyciąga bardziej niż w wieku starszym, co wiąże się z ogólną dynamiką życio­wą, która jest znacznie większa w młodości niż na starość. Subiektywnym odpowiednikiem dynamiki życiowej jest na­strój; pogodnemu nastrojowi, jak wiadomo, towarzyszy po­stawa „do", świat przyciąga, a smutnemu — postawa ,,od" świat odpycha. Znaczenie zatem sygnału świata zewnętrzne­go nie jest tak duże, jakby się zdawało; żywy ustrój idzie swoją drogą rozwoju, a sygnały otoczenia dodatnie lub ujemne wywołują na ogół tylko przejściowe z niej zbo­czenia.

W miarę rozwoju filogenetycznego wzrasta i komplikuje się metabolizm informacyjny ze światem otaczającym, przy jednoczesnym trwaniu opieki macierzyńskiej, powodującej izolację od bezpośredniego zetknięcia się z niebezpieczeń­stwami otoczenia. Sygnały ze świata otaczającego, zwłaszcza sygnały negatywne, przechodzą jakby przez filtr społeczny; ich wartość zależy od oceny społecznej. Sygnał dodatni lub obojętny może stać się ujemny lub odwrotnie, na zasadzie uwarunkowania społecznego.

Otoczenie społeczne spełnia tu rolę eksperymentatora, który może np. wytworzyć u dziecka reakcję obronną na widok jedzenia zakazanego w danej grupie społecznej lub na widok człowieka z grupy tej wykluczonego, podobnie jak pies w eksperymencie pawłowowskim może, uciekać na dźwięk dzwonka lub na widok skrzynki z jedzeniem. Tylko, że u psa, by wywołać reakcję obronną, potrzebne jest skoja­rzenie bodźców w zasadzie neutralnych (jak dźwięk dzwon­ka) lub pozytywnych (jak jedzenie) z bodźcem negatywnym (np. bólowym), a u człowieka wystarczy presja społeczna, np. w formie zakazu słownego. Filtr społeczny zniekształca obraz otaczającej rzeczywistości; dobre, piękne, przyjemne staje się to, co za takie zostało uznane przez otoczenie spo­łeczne; a na odwrót, odpycha to, co zostało uznane za złe, brzydkie, groźne, choć też nie zawsze jest tym w rzeczywi­stości,

Ceną deformacji obrazu rzeczywistości płaci się za porzą­dek i bezpieczeństwo, które powinno zapewniać otoczenie społeczne. Skok filogenetyczny, jakim było powstanie czło­wieka, sprowadza się przede wszystkim do niezwykłego w porównaniu ze światem zwierzęcym rozwoju układu syg­nalizacyjnego, zwłaszcza tej jego części, która zapewnia naj­bogatsze wzory łączenia się różnych sygnałów ze sobą (kora mózgowa). Trafiający do ustroju sygnał może wyzwolić róż­nego rodzaju struktury czynnościowe; możliwości są, prak­tycznie biorąc, nieograniczone. Metabolizmowi informacyj­nemu zagraża chaos z zewnątrz i wewnątrz ustroju; z ze­wnątrz — ze względu na czułość receptorów i mnogość sy­gnałów na nie działających, z wewnątrz — ze względu na mnogość możliwych struktur czynnościowych. U człowieka układ sygnalizacyjny jest na tyle rozwinię­ty, że możliwe jest oderwanie się od sytuacji zewnętrznej; wywołane przez nią struktury czynnościowe mogą wiązać się z nią luźno lub w ogóle się nie wiązać. Natomiast u zwie­rząt rozwój układu sygnalizacyjnego na to nie pozwala; są one bardziej wrośnięte w otoczenie; typowa dla nich jest postawa konkretna, a dla człowieka — postawa abstrakcyj­na. (Słowo „konkretny" pochodzi od concrescere — „razem z czymś wzrastać", a „abstrakcyjny" — od abstrahere — „odrywać").

Charakterystyczny dla rozwoju człowieka długi okres nie­zaradności i potrzeby opieki wynika więc nie tylko z ko­nieczności zaspokojenia potrzeb życiowych młodego ustroju, który bez tej opieki byłby skazany na śmierć, lecz też z ko­nieczności formowania metabolizmu informacyjnego, który bez presji społecznej mógłby ulec rozchwianiu i oderwaniu się od społecznej rzeczywistości. Dziecko uczy się odbierać otaczający świat i nań reagować tak, jak odbiera go i nań reaguje jego otoczenie społeczne.

Zasadnicza orientacja w świecie staje się orientacją spo­łeczną; dodatni lub ujemny znak sygnałów otoczenia nie jest znakiem naturalnym, ale społecznym. Świat otaczający przyciąga lub odpycha nie dlatego, że w danym momencie takim jest właśnie, lecz z tego względu, że w ten właśnie sposób uformował się jego obraz na zasadzie społecznych uwarmikowań. Połączenie człowieka ze światem otaczają­cym nie jest bezpośrednie i zamknięte w konkretnej sytuacji, lecz dokonuje się poprzez skomplikowane powiązania spo­łeczne, w których zawarta jest zarówno historia osobnicza danej osoby i jej przewidywanie przyszłości, jak również historia grupy społecznej-, do której ona przynależy, i jej rzutowanie się w przyszłość. Analizując więc akt sympatii czy antypatii w stosunku do konkretnego otoczenia, można nieraz lepiej odtworzyć przeszłość danego człowieka, środo­wisko społeczne, z którego się wywodzi itd., niż aktualną sytuację. Ten sam sygnał jednych może przyciągać do oto­czenia, a drugich od niego odpychać.

Lęk społeczny a lęk biologiczny

Fakt, że metabolizm energetyczny i informacyjny u człowie­ka dokonuje się dzięki jego powiązaniom z otoczeniem spo­łecznym, powoduje, iż zerwanie tych powiązań grozi przerwaniem procesów metabolicznych, co stanowi zasadnicze zagrożenie życia. W tym sensie lęk społeczny jest równo­znaczny z lękiem biologicznym. W konkretnej sytuacji mo­że wydawać się niezrozumiałe, dlaczego ktoś przed wystą­pieniem publicznym reaguje tak silnym lękiem, jakby miał stanąć przed plutonem egzekucyjnym, dlaczego naraża swo­je życie tylko dlatego, by nie być uważany przez otoczenie za tchórza lub by zdobyć blaszkę wątpliwej materialnej war­tości, dlaczego ktoś odbiera sobie życie z obawy przed spo­łecznym potępieniem.

Lęk ten staje się zrozumiały, gdy weźmie się pod uwagę siłę więzi społecznej człowieka. Wprawdzie wydawać by się mogło, że tylko w dzieciństwie zerwanie tej więzi grozi śmiercią, a człowiek dorosły ma dużo swobody w porusza­niu się w świecie otaczającym, to jednak swoboda ta jest złudna. Fakt, że przez długi okres rozwoju jest się całkowi­cie uzależnionym od otoczenia społecznego w zaspokajaniu podstawowych potrzeb i że wymiana informacji kształtuje się według jego norm, zaciążył nad dalszym życiem czło­wieka tak dalece, iż nie może on nigdy wyzwolić się od nacisku społecznego.

Lęk, który w konkretnej sytuacji wydaje się nieuzasadnio­ny, jest zrozumiały w historycznym aspekcie. Zasada nie­rozerwalności ze środowiskiem społecznym utrwala się wcześnie i naruszenie jej w jakimkolwiek momencie dalsze­go życia stwarza sytuację zagrożenia.

Zwierciadło społeczne (sprzężenie zwrotne)

Naruszenie lub zerwanie więzi społecznej polega na odrzu­ceniu, potępieniu, ośmieszeniu itp. przez osobę lub grupę osób, które stanowią w aktualnej sytuacji otoczenie spo­łeczne. Więź społeczna ogranicza swobodę poruszania się w otoczeniu, jest się bowiem jakby pod stałą obserwacją; każdy ruch, każde działanie może stać się przyczyną naru­szenia tejże więzi. Otoczenie społeczne spełnia rolę zwier­ciadła, które odbija nasze zachowanie się, i dzięki temu po­zwala je korygować. Sygnały płynące od otoczenia społecz­nego spełniają rolę sygnałów zwrotnych, które osłabiają, wzmacniają lub przekształcają aktualną strukturę czynnoś­ciową.

Praca układu nerwowego, jak każdego układu sterującego: technicznego, biologicznego lub społecznego, nie może być wykonywana bez sprzężenia zwrotnego. Część sygnałów wychodzących z układu musi do niego wrócić z powrotem, informując o tym, jaki skutek wywarły one w otoczeniu. Zależnie od tej informacji zmienia się plan aktywności (.struktura czynnościowa). Bez niej układ sterujący dzia­łałby zupełnie na ślepo i nigdy nie osiągnąłby swego cela. Urządzenie sterujące działem musi mieć informacje o tym, gdzie trafia pocisk, i według nich korygować nastawienie działa. Układ chromosomalny sterujący procesami życiowy­mi komórki zmienia swą aktywność, będącą planem aktyw­ności całej komórki, w zależności od bodźców zewnętrz­nych. Pod ich wpływem jedne geny są aktywowane, a inne hamowane. Komórki nerwowe sterujące pracą mięśni otrzy­mują od tych mięśni stałe informacje o ich aktualnym sta­nie. Uszkodzenie dróg nerwowych prowadzących sygnały zwrotne z mięśni, jak w wiądzie rdzenia lub przy uszko­dzeniu móżdżku itp., prowadzi do poważnych zaburzeń ru­chowych. W układzie nerwowym, a także w układzie endo-krynnym, spotyka się wiele przykładów sprzężenia zwrot­nego. Sama zresztą struktura morfologiczna układu nerwo­wego, zwłaszcza filogenetycznie młodszych jego części, przede wszystkim kory mózgowej, opiera się na zasadzie zamkniętego obwodu — część sygnałów wychodzących z ko­mórki nerwowej wraca do niej z powrotem, informując o tym, co dzieje się w jej otoczeniu, tj. w innych komórkach nerwowych, do których sygnały zostały wysłane.

Co się tyczy całościowego ujęcia ustroju, to każde jego działanie, to, co określa się pojęciem zachowania {behavior), można traktować jako sygnał wysłany w otoczenie. Sygnał ten nie może trafiać w próżnię, musi dawać jakiś efekt, inaczej stałby się sygnałem bezcelowym i niepotrzeb­nym. W wymianie sygnalizacyjnej z otoczeniem istotną rolę odgrywają więc sygnały zwrotne, informujące o tym, jaki efekt wywołał w otoczeniu sygnał doń wysłany. One stano­wią jakby rdzeń, wokół którego koncentrują się sygnały do­cierające do ustroju. Z chaosu potencjalnych sygnałów oto­czenia trzeba bowiem coś wybrać; w selekcji pierwszeństwo mają sygnały zwrotne. Spostrzega się przede wszystkim efekt własnego działania.

W zależności od sfery działania inaczej percepuje się świat otaczający; inaczej widzi go człowiek żyjący wśród przyrody, a inaczej mieszkaniec wielkiego miasta, milicjant, artysta itd.

Z sygnałów zwrotnych informujących nas o efekcie na­szego działania najważniejszą rolę odgrywają sygnały po­chodzące od otoczenia społecznego. Możliwe, że fakt zależ­ności od otoczenia społecznego, znacznie wyraźniej wystę­pujący w życiu ludzkim niż zwierzęcym,, odbija się na ca­łym rozwoju metabolizmu informacyjnego, nadając każde­mu sygnałowi, zarówno wchodzącemu, jak i wychodzącemu, charakter społeczny.

Jeśli krzyk niemowlęcia przywołuje matkę, która swą aktywnością usuwa aktualne zagrożenie i niepokój zamienia w stan zaspokojenia i pewności, to krzyk ten jest sygnałem o dużej mocy, zmieniającym złe w dobre. Ale jego moc jest całkowicie zależna od otoczenia społecznego, tj. matki. Musi więc być takim sygnałem, który będzie przez to oto­czenie akceptowany. Jeśli krzyk ten mimo wielokrotnego powtarzania wciąż będzie trafiać w próżnię, nie wywołując żadnej reakcji otoczenia, to w końcu niemowlę zaprzestanie tej aktywności i popadnie w stan snu. Gdy sytuacja stanie się chroniczna, tj. gdy aktywność niemowlęcia nigdy nie spotka się z odpowiednią reakcją otoczenia społecznego, wówczas popada ono w stan marazmu — apatii i fizycznego wyniszczenia, nierzadko kończący się śmiercią. W nieco późniejszym okresie dziecko uczy się już modelować swoje sposoby zachowania według reakcji otoczenia; jeśli krzyk nie przywołuje matki, to może ją przywołać uśmiech, lub odwrotnie.

Zasadnicza orientacja uczuciowa (przewaga postawy ,,do" lub ,,od") prawdopodobnie w dużej mierze zależy od sto­sunku otoczenia społecznego do dziecka w pierwszych la­tach jego życia. Reakcje tegoż otoczenia, które dla dziecka są społecznymi sygnałami zwrotnymi, mogą hamować jed­ne, a pobudzać inne formy aktywności; przy specjalnie nie­korzystnym układzie wzajemnego stosunku między dziec­kiem a jego społecznym otoczeniem, przede wszystkim mat­ką, mogą w ogóle stłumić wrodzoną tendencję do interakcji z otoczeniem (postawę „do"), tak że w strukturze emocjo­nalnej przeważać już będzie stale postawa ucieczkowo-agresywna. Matka, która na każde spontaniczne zachowanie swego dziecka reaguje niepokojem, irytacją, obojętnością lub jawnym potępieniem, łatwo może spowodować zahamo­wanie spontanicznej aktywności. Działa ona jak wąski kanał selekcyjny, przez który mogą przejść tylko nieliczne struk­tury czynnościowe, tonę bowiem skazane są na stłumienie.

Imprinting

W każdym okresie życia występują specyficzne możliwości rozwoju. W pewnym okresie określone formy zachowania się (struktury czynnościowe) mogą najłatwiej się rozwinąć, a w innych rozwijają się one znacznie trudniej lub w ogóle ich rozwój jest już niemożliwy. W tym zaś okresie wy­starcza niewiele bodźców, by specyficzne dla niego struk­tury czynnościowe w pełni się rozwinęły; przy czym siła modelująca sygnałów otoczenia jest dla tych specyficznych struktur czynnościowych w tym okresie znacznie większa niż w innych okresach życia.

Często cytowanym przykładem jest kaczątko, które ze­tknąwszy się z człowiekiem w pewnym określonym okresie czasu po wykluciu się z jajka będzie za nim chodzić jak za swoją matką. Swoistą reakcję, jaka zachodzi w tym okresie między żywym ustrojem a jego otoczeniem, określa się po­jęciem imprinting. Struktura czynnościowa w ten sposób powstała jest wyjątkowo trwała. Jeden z psychologów zwie­rzęcych opowiada dość zabawną historię o ptaku, który w akresie imprinting Jego właśnie wybrał sobie za towarzy­sza; gdy zobaczył go po kilkuletnim okresie wzajemnego niewidzenia, wygnał swoją wysiadującą jaja partnerkę z gniazda, a psychologa zachęcał krzykiem i ruchami do za­jęcia tam jej miejsca.

U człowieka przy znacznie większym bogactwie form za­chowania się niż u zwierząt trudno mówić o imprinting w dosłownym znaczeniu tego słowa. Niemniej i u niego obserwuje się okresy życia, w których pewne formy zacho­wania łatwiej się utrwalają, a wpływ środowiska na ich kształtowanie w tym okresie jest większy. Tak więc w pew­nym okresie życia najłatwiej jest nauczyć się sztuki cho­dzenia, mówienia, jedzenia przy stole itd. Chłonność wów­czas jest największa, dziecko np. bez większego trudu może nauczyć się języków obcych, gdy uczy się ich jednocześnie z językiem macierzystym. Znacznie trudniej jest nauczyć umiejętności czytania i pisania osobę dorosłą. Utrwalone w okresie imprinting formy zachowania utrzymują się przez całe życie, bardziej trudno jest ich się później oduczyć, np. picia kawy czy herbaty z łyżeczką w szklance lub filiżance. W Anglii dotychczas formy zachowania się przy stole są czułym wskaźnikiem pochodzenia klasowego.

Z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że w pier­wszych latach życia tworzy się impimting dla zasadniczych form interakcji z otoczeniem społecznym. Postacie z otocze­nia społecznego tego okresu pozostają ważnymi postaciami przez całe życie, stanowiąc jakby matrycę, na której mode­luje się później stosunek do różnych osób. W tym też okre­sie utrwala się zasadnicza struktura stosunku uczuciowego do otoczenia i do samego siebie. W tym przypadku więk­szość psychiatrów zgadza się z psychoanalitykami co do zna­czenia pierwszych lat życia dla rozwoju zasadniczych po­staw uczuciowych. Fakt, że ten tak ważny dla dalszego roz­woju okres życia jest pokryty niepamięcią, może tłumaczyć, dlaczego zasadnicze postawy emocjonalne w stosunku do otoczenia (postawa ,,od" i ,,do") są przyjmowane automa­tycznie, bez możności świadomego kierowania nimi.

Podobnie jak podczas chodzenia wykonuje się ruchy auto­matycznie i tylko w momencie zmęczenia lub na trudnej dro­dze zastanawiamy się, jak postawić krok, tak i bez udziału świadomej decyzji czujemy do kogoś sympatię czy anty­patię; nie można zmusić się do miłości, nienawiści, uwolnić się od lęku itp.; można najwyżej swoje uczucia maskować. Umiejętność gry aktorskiej, zachowania ,,fasady", ukrywa­nia tego, co naprawdę się przeżywa, jest istotnym warun­kiem utrzymania się w swej roli społecznej, co nie usuwa prawdziwej postawy uczuciowej. Decyzja przyjęcia tej, a nie innej postawy uczuciowej dokonuje się poza udziałem na­szej świadomości, podobnie jak dzieje się przy wyborze tej właśnie, a nie innej formy aktywności w czynnościach zauto­matyzowanych. Sięgając pamięcią do okresu, w którym uczyliśmy się takiej czynności, możemy prześledzić trudnoś­ci wyboru właściwej formy aktywności, np. ucząc się pły­wać, jeździć na nartach, pisać na maszynie, mówić w obcym języku, wiele wysiłku, wkładaliśmy, by z wielu możliwości wybrać najlepszą i wykonać ją jak najsprawniej. Obserwu­jąc dziecko uczące się chodzić, widzimy jego wysiłek, jego wahania, próby i błędy przy stawianiu pierwszych kroków.

Znacznie trudniej jest prześledzić proces tworzenia się zasadniczej orientacji w świecie otaczającym, tj. formowa­nia się decyzji o przyjęciu postawy ,,do" lub ,,od" otoczenia. Orientacja ta tworzy się w tym okresie, gdy jeszcze nie wytworzyła się granica między jednostką a jej otoczeniem. Granica ta powstaje stopniowo w miarę odbierania bodź­ców otoczenia i reagowania na nie, czyli w miarę formowa­nia się metabolizmu informacyjnego, a wraz z nim kategorii przestrzennych i czasowych. W życiu płodowym i w pierw­szych miesiącach życia pozapłodowego wypełnia się sobą całą „czasoprzestrzeń", nie ma ,,ja" i ,,świata otaczającego" ani przyczyny i skutku, a tym samym przeszłości i przy­szłości; te zasadnicze pojęcia tworzą się w miarę własnego działania i odbierania jego skutków.

Pierwsza wymiana sygnałów z otoczeniem dokonuje się w świecie społecznym. Matka jest głównym odbiorcą aktyw­ności dziecka i z kolei jej aktywność na nie wpływa. Można z dość dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że w tym pierwszym okresie metabolizmu informacyjnego dokonuje się imprinting zasadniczej postawy uczuciowej (postawy .,do" i ,,od"). Już bowiem u niemowląt zauważa się, iż jedne są nastawione więcej na ,,tak" w stosunku do otoczenia, życie je cieszy i świat pociąga, a inne na ,,nie" — życie dla nich jest przykre, a świat odpychający. Trudno określić, w jakim stopniu na zasadniczą postawę emocjonalną wpły­wa struktura genetyczna, przebieg życia płodowego, uraz porodu, a w jakim pierwsza wymiana sygnałów ze światem otaczającym; w każdym razie wydaje się, że wymiana ta pozostawia trwały imprinting, warunkujący dalszy przebieg życia uczuciowego.

Zasadnicza orientacja emocjonalna powstaje w okresie, ,gdy jeszcze nie wytworzyła się granica między daną osobą a jej otoczeniem. Stąd prawdopodobnie pochodzi dwukierunkowość postaw uczuciowych, W przeciwieństwie do pro­cesów poznawczych, w których granica między przedmio­tem a podmiotem przebiega wyraźnie, w procesach uczucio­wych w pełni nigdy się ona nie wytwarza. Wektor uczucio­wy ma jednocześnie dwie strzałki — jedną zwróconą na zewnątrz, a drugą do wewnątrz. Żywiąc uczucia negatywne do otoczenia, żywi się je jednocześnie w stosunku do siebie; to samo dotyczy uczuć pozytywnych. Ewolucja życia uczu­ciowego przebiega znacznie wolniej niż życia intelektualne­go i tym należy tłumaczyć przetrwanie jego zasadniczych form z okresu wczesnego dzieciństwa.

Lęk moralny (internalizacja zwierciadła społecznego)

Lęk moralny można traktować jako dalszy etap rozwoju lęku społecznego. Zwierciadło społeczne ulega tu interna­lizacji. Sędziowie oceniający nasze zachowanie się i śle­dzący każdy nasz krok wchodzą do wnętrza, stają się in­tegralną częścią naszej osobowości — sokratesowskim daimonionem, głosem sumienia czy freudowskim superego (po­jęcie superego jest szersze niż pojęcie sumienia, gdyż obej­muje procesy podświadome, a sumienie dotyczy tylko świa­domych),

Według przedstawionego wyżej modelu internalizacja zwierciadła społecznego polegałaby na zastąpieniu sygnałów zwrotnych pochodzących od otoczenia społecznego sygna­łami pochodzącymi od własnych zapisów pamięciowych. Dzięki pamięci układ uniezależnia się od otoczenia, pamięć działa nań stabilizująco, bez niej byłby on skazany na ciągłe oscylacje pod wpływem zmiennych sygnałów otoczenia.

Imprinting pierwszych społecznych sygnałów zwrotnych dokonuje się wcześnie, jeszcze w tym okresie, w którym granica oddzielająca od świata otaczającego nie wytworzyła się w pełni; wskutek tego internalizacja w pierwszej fazie rozwoju staje się łatwiejsza; to, co było początkowo z ze­wnątrz, staje się później integralną składową osobowości.

Przejście z zewnątrz do wewnątrz łączy się z pewnym zniekształceniem odbicia. Zinternalizowane zwierciadło spo­łeczne zwykle silnie powiększa w porównaniu ze zwiercia­dłem wewnętrznym, co wyraża się w popularnych, stwier­dzeniach, że człowiek jest sam dla siebie najsurowszym sę­dzią, a nieraz i katem, Freud i jego następcy podkreślają monstrualność rozmiarów superego, a w praktyce psychia­trycznej nieraz spotyka się przykłady objawów nerwico­wych, a nawet pychotycznych, wynikających ze świadome­go lub podświadomego potępienia samego siebie.

Zniekształcenie własnego odbicia wskutek internalizacji

Zniekształcenie odbicia własnego na skutek internalizacji można odnieść do dwóch czynników. Pierwszym z nich jest sam okres, w którym dokonuje się imprinting zwierciadła społecznego. W dzieciństwie spojrzenie na otoczenie spo­łeczne jest z natury rzeczy spojrzeniem w górę; pod tym ką­tem widzenia rzeczywistość ulega wyolbrzymiającemu znie­kształceniu. Postacie zwierciadła społecznego, przede wszy­stkim rodziców, są potężne i tajemnicze. To zniekształcenie utrzymuje się, pomimo że dana osoba przestała już być dzieckiem, gdyż obraz ważnych postaci utrwalił się znacznie wcześniej i występują one w tej formie, w jakiej zostały utrwalone.

Drugim czynnikiem jest sama internalizacja; fakt, że jakiś element z przestrzeni zewnętrznej wszedł do przestrzeni wewnętrznej, znosi możność wpływania na niego; staje się on elementem nieoperacyjnym, autonomicznym. Działać można tylko na zewnątrz: to co jest w środku, jest poza za­sięgiem naszej aktywności. Dlatego zwierciadło społeczne zewnętrzne jest mniej groźne niż wewnętrzne — na zewnę­trzne można wpływać swoim zachowaniem, zmieniać je, wobec wewnętrznego jest się bezsilnym.

Na tej samej zasadzie sytuacje z marzenia sennego przed­stawiają się znacznie groźniej niż identyczne sytuacje na jawie. W czasie snu jesteśmy bowiem pozbawieni możli­wości działania i wpływania na rzeczywistość. Podobnie jest się bezsilnym wobec sędziego, który w nas samych się znaj­duje.

Z faktu internalizacji zwierciadła społecznego można wy­sunąć dwa ogólne wnioski. Pierwszy z nich dotyczy wagi otoczenia społecznego dla rozwoju człowieka, a drugi — schisis (rozszczepienia) tejże struktury.

Dziedziczenie społeczne

Otoczenie społeczne działa na nas nie tylko od zewnątrz, lecz też od środka, i to drugie działanie jest nawet silniej­sze. Choć impimtmg ważnych postaci jest w dzieciństwie najsilniejszy, to jednak przez całe życie człowiek wchła­nia w siebie elementy otoczenia społecznego, czy to osób żywych, które stały się dla niego wzorem i sędzią jego po­stępowania, czy też postaci idealnych z historii, literatury, religii itp., które dzięki temu, że weszły do jego wnętrza, na nowo jakby ożyły, czy też abstrakcyjnych wartości, będących ideałem dążeń danego człowieka i miernikiem jego wartości.

W ten sposób obok struktury biologicznej człowieka, prze­noszonej dzięki mechanizmowi dziedziczenia z pokolenia na pokolenie, przy czym ulegającej w momencie przenosze­nia przekształceniom na zasadzie głównie przypadkowości (podział mejotyeziny komórek rozrodczych i ich łączenie się), tworzy się struktura społeczna, również w pewnej mierze przypadkowa, gdyż rzeczą przypadku jest, w jaką grupę społeczną dany człowiek trafi i jakim wpływom będzie pod­legał. Oddzielanie obu struktur od siebie (dziedziczenia bio­logicznego od dziedziczenia społecznego) jest fikcją, gdyż obie są ze sobą integralnie złączone.

Plan genetyczny może realizować się jedynie poprzez wy­mianę energetyczno-informacyjną ze środowiskiem i jak wiadomo, może on zmieniać się pod wpływem bodźców otoczenia. W sterowaniu całością ustroju człowieka (jego zachowaniem się) zasadniczą rolę odgrywają sygnały pocho­dzące od otoczenia społecznego; one są najważniejszym sprzężeniem zwrotnym, pobudzającym lub hamującym roz­wój planu genetycznego.

Schisis

Mimo scalenia obu struktur, genetycznej i społecznej (dzie­dziczenia biologicznego i społecznego), w wymianie sygna­lizacyjnej ze środowiskiem istnieje między nimi pewne roz­szczepienie wynikające stąd, że proces wymiany ze środo­wiskiem jest procesem ciągłym i od narodzin aż do śmierci plan aktywności zmienia się pod presją otoczenia. Ponieważ sygnały pochodzące od otoczenia społecznego odgrywają rolę sprzężenia zwrotnego, tj. korektora aktualnego planu aktywności, są one przez sam ten fakt odbierane w świado­mości jako coś lepszego, jako ideał, do którego się dąży,

Na idealizację zwierciadła społecznego wpływa wspomnia­ny już fakt, że jego imprinting dokonuje się w dzieciństwie, kiedy to z natury rzeczy patrzy się na otoczenie społeczne do góry. Konsekwencją internalizacji zwierciadła społecz­nego jest wewnętrzne rozdwojenie — id i superego. Dr Jekyll i Mr Hyde, szatan i anioł, zło i dobro. Przy tym dobre jest to, co spełnia rolę sędziego, tj. struktura, która jest miernikiem postępowania i celem dążenia.

W każdym układzie sterującym, nawet technicznym, ist­nieje konieczność współzawodnictwa miedzy przeciwstaw­nymi planami aktywności; lepszy jest ten plan, który two­rzy się pod korygującym wpływem sprzężenia zwrotnego. W tym ujęciu lęk moralny byłby sygnałem niezgodności między jednym z planów aktywności a sprzężeniem zwrot­nym.

Lęk dezintegracyjny. Dynamiczna struktura metabolizmu informacyjnego

Lęk dezintegracyjny powstaje przy każdorazowej zmianie struktury metabolizmu informacyjnego. Cechą wymiany sygnałów z otoczeniem jest ustawiczna zmienność. Wciąż, nowe bodźce działają na ustrój i wciąż pod ich. wpływem zachodzą w nim nowe reakcje, które, gdy są uzewnętrznio­ne, stają się sygnałami wysyłanymi w otoczenie. W zmien­ności tej jednak istnieje wyraźna niezmienność, tworzy się określona struktura metabolizmu informacyjnego, w pew­nym stopniu analogiczna do struktury metabolizmu ener­getycznego. Podobnie jak tylko pewne formy energii oto­czenia mogą być przez dany ustrój wykorzystane i w swo­isty sposób przekształcone, tak i tylko pewne sygnały oto­czenia są przez ustrój wychwytywane i w swoistą przezeń strukturę ułożone, prowadząc do określonych przeżyć i okre­ślonych form reakcji.

Różnorodność jest tu wprawdzie znacznie większa niż w metabolizmie energetycznym, tj. większe są różnice mię­dzy poszczególnymi gatunkami i między jednostkami w ob­rębie gatunku. Struktura ma charakter dynamiczny, tzn. mu­si być wciąż niszczona i budowana na nowo. Powtarzające się sygnały otoczenia prowadzą do wygaszenia reakcji orga­nizmu, przestają być tymi samymi bodźcami, a powtarzające się sygnały ustroju (jego reakcje ruchowe, słowne itp.) po pewnym czasie ulegają automatyzacji, tj. są wykonywane przy maksymalnie ekonomicznym zaangażowaniu układu sterującego metabolizmem informacyjnym, co subiektywnie wyraża się tym, że świadomość nie bierze w nich udziału. Ustrój wciąż musi być zasilany nowymi sygnałami otoczenia i wciąż sam tworzy, nowe formy reakcji. Z drugiej stro­ny w tej ustawicznej zmienności metabolizmu informacyjnego nie może on wyjść poza strukturę dla niego specyficzną. Sygnały przez niego odbierane i wysyłane muszą być nowe. ale nic całkiem nowe, nie mogą wykroczyć poza struktura specyficzną dla danego ustroju, i podobnie jak każdy ustrój, buduje specyficzne dla siebie białko, tak i z sygnałów do niego dochodzących buduje specyficzne dla siebie formy, które na zewnątrz ujawniają się pod postacią sygnałów wy­syłanych w otoczenie. To, co się w tej strukturze nie mieści, nie zostaje w ogóle przyjęte ani też nie może być przez or­ganizm wytworzone.

Nie można ujrzeć fal elektromagnetycznych poza wąskim wycinkiem fal świetlnych, nie można wyczuć smakiem czy zapachem obecności substancji chemicznych, które nie draż­nią odpowiednich receptorów, nie można usłyszeć drgań po­wietrza, nie mieszczących się w granicach częstotliwości słyszalnych. Człowiek nie odbiera światła spolaryzowanego lub pozafiołkowego, a odbierają je niektóre owady. Tylko drobna część tego, co wokół się dzieje, dociera do ustroju, zadrażnia jego receptory, wytwarzając impuls nerwowy (oczywiście u tych ustrojów, które dysponują aparaturą receptoryczno-nerwowo-efektoryczną, tzn. grupą komórek wy­specjalizowanych w odbieraniu bodźców — receptory, ich przenoszeniu i integrowaniu — neurony, i reagowaniu na nie różnymi formami ruchu, które traktować można jako sygnały wysyłane z ustroju — efektory); w ustrojach niżej stojących w rozwoju filogenetycznym poszczególna komór­ka może spełniać rolę zarezerwowaną dla układu sygnaliza­cyjnego (tj. komórki receptorycznej, efektorycznej i nerwo­wej),

W receptorach sygnały otoczenia zostają przekształcone na sygnały własne ustroju — impulsy nerwowe. Przestrzen­ne i czasowe rozmieszczenie impulsów nerwowych, czyli ich struktura, oddaje to, co dzieje się w świecie zewnętrznym, a co w przeżyciu subiektywnym odbierane jest jako obraz otaczającego świata. Zagadnieniem dotychczas nie rozstrzy­gniętym jest, w jakim stopniu odbierany obraz odpowiada rzeczywistości. Fakt, że działanie ustroju nie trafia w próż­nię, ale w rzeczywisty świat i w jakiś sposób go przekształ­ca, przemawia za realnością wytworzonego obrazu.

Zasada prawdopodobieństwa

Cechą więc metabolizmu sygnalizacyjnego jest strukturalność, w pewnym sensie analogiczna do strukturalności wy­stępującej w metabolizmie energetycznym. Ze strukturalności wymiany sygnalizacyjnej z otoczeniem wynika zasada prawdopodobieństwa — prawdopodobne jest to, co mieści się w strukturze tej wymiany, a nieprawdopodobne to, co się w niej nie mieści. Sygnały wchodzące do ustroju i z nie­go wychodzące mają określony stopień prawdopodobień­stwa, zależny od tego, w jakim stopniu dana struktura ak­tywności utrwaliła się.

Prawdopodobne jest to, że rano zaświeci słońce, gdyż do tego przyzwyczailiśmy się od dziecka; dana struktura utrwa­liła się i jej naruszenie, np. przez zaćmienie słońca, budzi lęk. Prawdopodobne jest, że idąc trafiamy stopą na twardy i stabilny grunt, który nie zapada się pod nogami ani nie kołysze. Gdy jest inaczej, np. w czasie trzęsienia ziemi, na grzęzawisku, w czasie burzy na statku, na skutek zaburzeń zmysłu równowagi, wówczas naruszeniu utrwalonej struk­tury towarzyszy lęk. Prawdopodobne jest, że twarz naszego rozmówcy nie zmieni się nagle w twarz wilka; gdy tak się stanie, wywoła to uczucie grozy, które zmieni się w śmiech, kiedy przekonamy się, że zostaliśmy oszukani i że była to tylko maska. Jednym ze sposobów wywoływania efektu ko­micznego jest przedstawienie struktury nieprawdopodobnej, która jednak okazuje się niegroźna i nie narusza utrwalo­nego sposobu widzenia świata. To, co ma największy sto­pień prawdopodobieństwa, w końcu więc zwycięża.

W psychiatrii, zwłaszcza wielkiej psychiatrii, stykamy się znacznie częściej niż w normalnych stosunkach międzyludz­kich z formami zachowania się i przeżyć o małym stopniu prawdopodobieństwa; stąd ich określenie jako dziwne lub dziwaczne, stąd też uczucia lęku lub śmieszności, które one w otoczeniu budzą, a których psychiatra nie powinien do siebie dopuszczać. Warto tu może wspomnieć o etymologii słowa „dziwny"; wywodzi się ono od aryjskiego pnia ,,diw" — jaśnieć, promienieć, stąd indyjskie „dewas", a łacińskie .,deus" dla określenia bóstwa. To, co nieprawdopodobne, co nie mieści się w normalnej strukturze wymiany informacji z otoczeniem, budzi w człowieku przeciwstawne uczucia lęku i ciekawości; niezwykle przyciąga i odpycha.

Uczucie lęku występuje na dwóch krańcach wymiany sygnalizacyjnej z otoczeniem — na krańcu zbyt dużego praw­dopodobieństwa, kiedy nic nowego i niezwykłego zdarzyć się nie może, i na krańcu małego prawdopodobieństwa, gdy wszystko, co otacza, staje się dziwne i niezwykłe. W pierw­szym przypadku ma się do czynienia z napięciem wewnętrz­nym i niepokojem towarzyszącym monotonii i nudzie życia, w drugim z poczuciem niepewności, zagrożenia i zagubienia się towarzyszącym niezwykłym przeżyciom.

Łuk odruchowy łączący receptor z elektorem jest u czło­wieka bez porównania dłuższy niż u najwyższych nawet zwierząt. Miliardy komórek nerwowych mogą być aktywo­wane w odcinku tym, tworząc niezliczone kombinacje mię­dzy sobą, tj. różnorodne struktury czynnościowe. Obliczenie liczby potencjalnych struktur czynnościowych w układzie nerwowym nie jest zadaniem łatwym i nie wiadomo, czy na razie w ogóle możliwym do wykonania.

Stosując bardzo znaczne uproszczenia, można zastosować tu tzw. permutację. Gdyby układ nerwowy był zbudowany tylko z dwóch neuronów; A i B, wówczas możliwych połą­czeń czynnościowych między nimi byłoby AB i BA. (Należy zwrócić uwagę na różnicę między połączeniem morfologicz­nym a czynnościowym. W pierwszym przypadku byłoby możliwe tylko jedno połączenie AB = BA, natomiast w dru­gim istnieją możliwości dwóch połączeń, gdyż odgrywa tu rolę kierunek przepływu informacji AB - BA). W przypad­ku trzech komórek byłoby ich sześć: ABC, ACB, BAC, BCA, CAB, CBA, przy czterech byłoby ich już 6 x 4, tj. 24. Liczbę kombinacji określa tu wzór matematyczny, zwany silnią (n!) 1 x 2 x 3 x 4 itd. aż do n.

Wzór ten nie uwzględnia wielu innych możliwości istnie­jących w układzie nerwowym, takich jak ta, że czynnościo­we połączenie między komórkami może mieć znak dodatni (pobudzenie) lub ujemny (hamowanie), że może polegać na miejscowej zmianie potencjału lub pełnym wyładowaniu całej komórki, że komórki nerwowe mają różne prawdopo­dobieństwo łączenia się z drugimi itp. W rzeczywistości więc możliwych kombinacji jest znacznie więcej, niż przewi­duje wspomniany wzór.

Układ nerwowy człowieka zbudowany jest z przeszło dziesięciu miliardów (l0¹⁰) neuronów, czyli przy zastosowa­nym tu uproszczeniu liczba potencjalnych struktur czynnoś­ciowych powinna wynosić w przybliżeniu 10¹⁰! (silnia 10 miliardów). Aby wykonać obliczenie tej liczby, logarytmu-jemy poszczególne czynniki, co zajmuje pewien czas, np. l sekundę. Na znalezienie logarytmów potrzeba zatem l0 s, Następnie trzeba utworzyć sumę logarytmów, co zajmie czas np. również 10¹⁰ s. W sumie potrzebujemy 2x10¹⁰ s. Ponie­waż 10⁶ s jest równe około dwóch tygodni, obliczenie wy­maga

2 x l0¹⁰ s 4 X l0⁴ tyg.

10⁰ s = 4 X 10⁴ tygodni, czyli około 52 tyg./rok = 800 lat.

2 tyg.

Podane tu oszacowanie ma charakter orienta­cyjny*. Uwagi te zawdzięczam doktorowi Stanisławowi Olszewskiemu z Katedry Automatyki AGH w Krakowie.

Te niezwykle możliwości tworzenia różnorodnych, struk­tur czynnościowych sprawiają, że to, co przychodzi z ze­wnątrz, nie trafia na teren całkowicie nie przygotowany; zawsze może wyłączyć strukturę dla siebie odpowiednią. Trawestując znane powiedzenie, można rzec, że nihii novi in cerebro. Obserwowaną rzeczywistość wyprzedzają niejedno­krotnie plany, marzenia na jawie i we śnie, bajki, schizofre­niczne urojenia i omamy.

Gradient trwałości

Człowiek jest zamknięty w możliwościach własnej struktury układu sygnalizacyjnego, nie może wyjść poza nią. Z dru­giej jednak strony układ sygnalizacyjny jest nastawiony na zmienność. Powtarzające się sygnały otoczenia przestają wywoływać reakcję receptorów. Zjawisko szybkiej adapta­cji występuje w eksteroceptorach, tj. receptorach odbiera­jących bodźce świata otaczającego, natomiast interoceptory (receptory odbierające sygnały z wnętrza ustroju) adaptują się znacznie wolniej. Nastawienie na zmienność obowiązuje w stosunku do środowiska otaczającego, a nie własnego. We wnętrzu ustroju muszą być zachowane pewne stałe war­tości (constans), np. ciepłoty, stężenia jonów wodorowych (kwasota tkanek i płynów ustrojowych), jonów potasu, sodu, poziom cukru itd. W razie naruszenia jakiejś stałej, odpo­wiednie receptory muszą tak długo reagować (tj. wytwa­rzać impulsy nerwowe), aż równowaga zostanie przywróco­na, Szybka adaptacja do bodźców środowiska wewnętrznego kończyłaby się naruszeniem stałych ustroju, które stanowią konieczną dla życia strukturę.

Sygnały z wnętrza ustroju muszą działać tak długo, aż przez odpowiednie reakcje ustrój przywróci zachwianą równowagę. Równowaga zostaje przywrócona dzięki działaniu mechanizmów wewnątrzustrojowych, np. obniżenie poziomu cukru we krwi pobudzi wydzielanie adrenaliny i hormonów alikotropowych kory nadnerczy, a te z kolei rozkład glikoaenu na glukozę, lub dzięki działaniu na zewnątrz, np. zdo­bycie i spożycie pokarmu powoduje powrót poziomu cukru do normy.

Można by więc powiedzieć, że w metabolizmie sygnaliza­cyjnym obowiązuje ogólna zasada, iż zmienny jest świat zewnętrzny, a niezmienny — własny ustrój. Zasada ta od­nosi się nie tylko do receptorów, ale do wszystkich ogniw łańcucha wymiany sygnalizacyjnej. Podobnie jak recepto­ry przestają one reagować na powtarzające się sygnały.

Zarówno sygnały odbierane od otoczenia, jak i do niego wysyłane, jeśli powtarzają się w sposób monotonny, prowa­dzą do częściowego lub całkowitego przerwania wymiany sygnalizacyjnej z otoczeniem. Występuje wówczas rozpro­szenie uwagi, tj. osłabienie metabolizmu informacyjnego na określonym odcinku kontaktu z otoczeniem, zmęczenie, sen­ność i wreszcie sen, który jest przerwaniem tegoż metabo­lizmu informacyjnego na całej powierzchni kontaktu ze świa­tem otaczającym.

Struktura metabolizmu informacyjnego miałaby więc określony gradient trwałości; najmniejszy na styku z oto­czeniem zewnętrznym, największy na styku z otoczeniem wewnętrznym. Zmienność pierwszego jest łatwo tolerowana a drugiego bardzo trudno.

Odruch orientacyjny

Zmianę struktury wymiany sygnalizacyjnej z otoczeniem zewnętrznym określa się wg Pawiowa pojęciem odruchu orientacyjnego. Pod wpływem nowego bodźca zostaje na moment przerwana dotychczasowa aktywność ustroju (np. pod wpływem nagłego hałasu przerywa się na chwilę roz­mowę, nasłuchując, co hałas ten oznacza), następuje zwrot głowy, czasem też całego ciała, w kierunku źródła bodźca, dzięki czemu większy strumień sygnałów pada na powierz­chnię receptoryczną, w głowie bowiem mieszczą się tele-receptory, tj. narządy zmysłowe odbierające sygnały z od­ległości.

Obu tym komponentom odruchu orientacy]hego (prze­rwaniu aktualnej wymiany sygnalizacyjnej z otoczeniem a skierowaniu telereceptorów na źródło bodźca) towarzyszy wyładowanie wegetatywne w postaci przyspieszenia akcji serca, wzrostu ciśnienia krwi, zmiany rytmu oddechowego, zwiększenia potliwości skóry, zwłaszcza palców rąk i nóg, co prawdopodobnie zmienia opór elektryczny skóry (odruch skórnogalwaniczny).

Wyrazem zmiany czynności bioelektrycznej mózgu pod wpływem bodźca zewnętrznego jest reakcja zatrzymania, czyli przejście rytmu spoczynkowego alfa w rytm szybszy i mniej regularny (desynchronizacjaj, tj. w rytm beta.

Na tym kończyłaby się pierwsza faza odruchu orientacyj­nego. Druga faza, określana jako badawcza, może zacząć się dopiero po zapadnięciu zasadniczej decyzji, dotyczącej prawdopodobieństwa charakteru nowego bodźca. Są tu trzy możliwości — plus, minus i zero. W pierwszym wypad­ku występuje zbliżenie do źródła bodźca, w drugim ucieczka od niego, a w trzecim powrót do przerwanej przez bodziec aktywności. Tylko w pierwszym wypadku może dojść do eksploracji źródła bodźca, czyli do aktywności określanej jako faza badawcza odruchu orientacyjnego.

Co się tyczy subiektywnego obrazu wydarzeń wywoła­nych sygnałem otoczenia, to schematycznie przedstawić je można następująco: pierwszą reakcją jest uczucie niepokoju, które wahać się może od bardzo dyskretnego i zwiewnego uczucia niezadowolenia, że coś zakłóca stan istniejący, do silnego i gwałtownego uczucia zaskoczenia, wywołanego nagłym, niespodziewanym bodźcem. Siła reakcji wegetatyw­nej zwykle koreluje z siłą reakcji uczuciowej. Reakcja we­getatywna z towarzyszącym jej uczuciem nieokreślonego niepokoju występuje nawet wówczas, gdy bodziec orienta­cyjny nie dociera do świadomości. Utrzymuje się z reguły dłużej niż ruchowy komponent odruchu orientacyjnego. Zda­rza się, że tylko komponent wegetatywny i śladowe uczucie niepokoju są jedyną oznaką, że jakiś bodziec zewnętrzny zadziałał na ustrój.

Z codziennego doświadczenia wiadomo, że siła reakcji wegetatywnej i emocjonalnej na bodziec zewnętrzny nie jest tylko zależna od siły tegoż bodźca, ale też od stopnia jego niezwykłości i od aktualnego stanu, świadomości. Jakiś nie­zwykły szmer wywoła silniejszą reakcję orientacyjną niż znacznie głośniejszy hałas uliczny, do którego człowiek mie­szkający w mieście tak szybko się przyzwyczaja, że przesta­je nań reagować. W okresie zapadania w sen, gdy wymiana sygnalizacyjna z otoczeniem redukuje się do minimum, ten sam hałas uliczny, który w ciągu dnia przestał już działać, wywołuje bicie serca, uczucie gwałtownego lęku itp. Staje się więc z powrotem silnym bodźcem orientacyjnym, po­nieważ trafia na ustrój, który w tym momencie wycofywał się z wymiany sygnalizacyjnej i tym samym był nie przygo­towany do przyjmowania bodżców.

Podobna sytuacja zdarza się w nerwicach typu neurastenicznego: zwykłe bodźce, jak sygnał telefonu, przypadkowy dźwięk, czyjś głos, wywołują niewspółmiernie silną reakcję orientacyjną. Kontakt z otoczeniem, przykry już z powodu innych objawów nerwicowych, staje się wskutek tej nad­wrażliwości jeszcze przykrzejszy.

Niewspółmiernie gwałtowna reakcja orientacyjna wystę­puje też przy budzeniu się ze snu, ze stanu nieprzytomności, np. po narkozie, po ataku padaczkowym itp., w ostrych i przewlekłych zespołach psychoorganicznych, ogólnie mó­wiąc w tych przypadkach, gdy struktura wymiany sygnali­zacyjnej z otoczeniem jest wyraźnie naruszona. Głównym objawem tego naruszenia jest obniżenie zdolności selekcyj­nej układu sygnalizacyjnego. Bodźce, które normalnie zo­stają zatrzymane na samej powierzchni receptorycznej lub, co częściej się zdarza, już w pierwszych ogniwach łuku od­ruchowego, tutaj bez wyboru aktywizują cały układ sygna­lizacyjny. Z dwóch podstawowych czynności tegoż układu: pobudzenia i hamowania, ta ostatnia jest wrażliwsza, a pierwsza ulega zakłóceniom.

Zdolność selekcji bodźców otoczenia można wyobrazić so­bie w formie skali wartości, zmieniającej się każdorazowo zależnie od aktualnej sytuacji ustroju i jego środowiska. Według tej skali jedne sygnały są łatwiej przepuszczane, inne trudniej.

Sygnały o wartości bliskiej zeru są w normalnej wymia­nie sygnalizacyjnej z otoczeniem od razu odrzucane na po­wierzchni receptorycznej lub w dalszych ogniwach łuku od­ruchowego. Tylko w sytuacjach upośledzenia metabolizmu informacyjnego, wyżej wspomnianych, mogą one przebić barierę selekcyjną. Skala wartości ulega wówczas rozchwia­niu, a sygnały o małym znaczeniu mogą działać tak, jakby miały duże znaczenie i odwrotnie.

Sygnał otoczenia nie jest więc czymś całkiem nowym; działając na ustrój zostaje natychmiast oznaczony określo­ną Wartością i zależnie od decyzji wartościującej kształtują się jego dalsze losy. Może on w ogóle nie wywoływać re­akcji orientacyjnej lub może ją wywołać, a być nie spostrze­żony, może dotrzeć do świadomości (np. większość ruchów przy chodzeniu jest wywołana sygnałami nie docierającymi do świadomości), może też wywołać reakcję świadomą. Mo­że zostawić wyraźny ślad pamięciowy, świadomy lub nie­świadomy.

Antycypacja

Każdy sygnał otoczenia, który przebije się przez powierz­chnię receptoryczną, zmienia w mniejszym lub większym stopniu strukturę metabolizmu sygnalizacyjnego i jedno­cześnie go wzbogaca; sygnały otoczenia dla metabolizmu informacyjnego są tym, co pożywienie dla metabolizmu ener­getycznego. Z drugiej jednak strony musi on w jakimś stop­niu do tej struktury pasować; nie może być całkiem nowy; jego wartość zostaje od razu w pierwszym zetknięciu ozna­czona. W tym sensie ustrój antycypuje to, co może go spotkać ze strony otoczenia.

Naruszenie struktury zarówno metabolizmu energetycz­nego, jak i informacyjnego, stanowi zawsze pewne zagroże­nie dla ustroju, ponieważ nie wiadomo, czym skończy się zachwianie struktury. Subiektywnym sygnałem zagrożenia jest uczucie lęku. W przypadku zachwiania struktury ener-detycznej wymiany ze środowiskiem mówimy o lęku biolo­gicznym, a w przypadku zachwiania struktury informacyj­nej — o łęku dezintegracyjnym.

Siła reakcji lękowej jest proporcjonalna do stopnia gwał­towności zachwiania struktury. W przypadku metabolizmu energetycznego będzie ona większa np. przy braku tlenu niż przy braku pożywienia, przy gwałtownej dysfunkcji hor­monalnej niż przy łagodnej itp.

W przypadku metabolizmu informacyjnego silą reakcji lękowej jest tym większa, im dochodzący sygnał jest mniej prawdopodobny, a tym samym gorzej mieszczący się w do­tychczasowej strukturze interakcji z otoczeniem. Strzał z re­wolweru wywoła silniejszą reakcję orientacyjną niż tej sa­mej siły stuk motoru; w czasie wojny, gdy huk wybuchów bomb i pocisków staje się już czymś zwyczajnym, nagła cisza będzie tak silnym sygnałem, że może obudzić kogoś ze snu. Nagła ciemność wywołana zaćmieniem słońca da silniejszą reakcję lękową niż ciemność wywołana brakiem prądu elektrycznego. Zmiana percepcji otoczenia pod wpły­wem LSD lub innego środka halucynogennego, zażytego świadomie, wywoła słabszą reakcję lękową niż analogiczna zmiana występująca w chorobie psychicznej lub pod wpły­wem nieświadomego zatrucia substancją chemiczną wywo­łującą halucynacje.

Przewidywanie nie jest wyłącznie czynnością świadomą. Gdy idąc chodnikiem, nagle potkniemy się na jego nierówności, powstała reakcja lękowa jest wynikiem naruszenia struktury określonego wycinka interakcji z otoczeniem — funkcji chodzenia, opartej na prawdopodobieństwie, że dro­ga, po której się idzie, jest równa. Dzięki temu założeniu funkcja ta odbywa się automatycznie; gdy jest inaczej, np. na trudnej ścieżce górskiej, wówczas akt chodzenia jest wy­konywany przy całościowym zaangażowaniu układu sygna­lizacyjnego, tj. przy pełnym udziale świadomości.

Zwykle wystarczy drobny szczegół, pojedynczy znak, by rozpoznać znaną nam rzecz; jesteśmy zaskoczeni, gdy nasze przewidywanie się nie spełniło, gdy np. rozpoznany znajo­my okaże się obcą osobą. Skomplikowany łańcuch czynnoś­ci związany z analizą percepcyjną, polegający przypuszczal­nie na przyporządkowaniu wchodzących sygnałów istnieją­cym już zapisom pamięciowym, rozgrywa się poza sferą świadomości. Świadoma jest ostateczna decyzja; że obser­wowany przedmiot można zaliczyć do określonej kategorii zapisów pamięciowych.

Reakcja zaskoczenia, którą można traktować jako swoisty dla odruchu orientacyjnego rodzaj reakcji lękowej, jest pro­porcjonalna do dysproporcji między przewidywaną a fak­tyczną formą zakłócenia metabolizmu informacyjnego.

Rzutowanie w przyszłość, które na poziomie świadomości jest odczuwane jako zdolność przewidywania, jest istotną cechą metabolizmu informacyjnego, a idąc dalej, w ogóle metabolizmu, również energetycznego. Jest ono zasadniczą cechą przyrody ożywionej. Każda żywa istota od najprostszej jednokomórkowej do najbardziej skomplikowane] wielokomórkowej, jaką jest człowiek, realizuje swój plan genetyczny poprzez wymianę energii i informacji ze swoim środowiskiem, W zależności od warunków środowiskowych możliwości realizacji planu genetycznego kurczą się lub rozszerzają. Sam plan może zresztą ulec modyfikacjom pod wpływem środowiska. W jakim stopniu modyfikacja taka jest możliwa, jest wciąż sprawą dyskusyjną, W pojęciu pla­nu mieści się widzenie przyszłości, przewidywanie.

Realizm przyrody polega na ogólnej zgodności planu z mo­żliwościami środowiska. „Przewidując" dalsze etapy swego rozwoju, który może się realizować jedynie w ustawicznej wymianie ze środowiskiem, w pewnej przynajmniej mierze ustrój musi „przewidywać" zachowanie się środowiska w sto­sunku do siebie. "W ludzkiej świadomości ostro odcina się przeszłość, czyli to, co zostało już zrealizowane, co się już dokonało, od tego, co ma się dokonać, od przyszłości. Możliwe, że granica ta nie jest tak ostra w świecie zwie­rzęcym.

Współrzędna czasu, obok współrzędnych przestrzennych, stanowi najważniejszy element struktury metabolizmu in­formacyjnego, gdyż sygnał nerwowy jest jakościowo nie­zależny od rodzaju bodźców otoczenia, tak że obraz otacza­jącego świata tworzy się na zasadzie różnorodnego umiej­scowienia sygnałów nerwowych na siatce czasowo-przestrzennej. To ułożenie sygnałów stanowi aktualną strukturę czynnościową metabolizmu sygnalizacyjnego; poprzednia struktura musi być zburzona, a na jej miejsce zbudowana nowa. To ustawiczne burzenie i budowanie jest może naj­bardziej charakterystyczną cechą pracy układu sygnaliza­cyjnego.

Integracja i dezintegracja

Dezintegracja struktury metabolizmu informacyjnego, wy­wołana strumieniem sygnałów z zewnątrz ustroju lub z jego wnętrza, nakłada się na dezintegrację już istniejącą; w wy­niku nałożenia się obu może się ona sumarycznie zwiększyć lub zmniejszyć. Na przykład u człowieka skupionego nad pracą nowy bodziec na ogół zwiększa dezintegrację, roz­prasza go, a na odwrót, u człowieka odpoczywającego, roz­proszonego analogiczny bodziec może ją zmniejszyć, bo­wiem dzięki niemu może się wytworzyć nowa struktura metabolizmu informacyjnego (może powstać nowa myśl, nowe wrażenie, wspomnienie itp.).

W tym ujęciu lęk jako subiektywny wyraz zachwiania po­rządku metabolizmu informacyjnego towarzyszyłby stale człowiekowi od prawie niedostrzegalnego niepokoju przy zwykłym odruchu orientacyjnym do paniki wynikającej z całkowitego rozbicia istniejącego porządku, np, w przy­padku kataklizmu lub ostrej schizofrenii. Niektórzy psychia­trzy mówią o pogotowiu lękowym. W głównej mierze po­gotowie to, w różnym zresztą nasileniu, występuje u każde­go człowieka, będąc związane z istniejącym w metabolizmie informacyjnym pewnym rozchwianiem porządku. Im układ sygnalizacyjny jest bardziej precyzyjny i wymiana informa­cji z otoczeniem bardziej skomplikowana, tym utrzymanie stabilnej równowagi staje się trudniejsze.

Zaburzenia wegetatywne

Uwagi neuroanatomiczne i neurofizjologiczne

Układ nerwowy somatyczny i autonomiczny

Układ sygnalizacyjny zwykło się dzielić na: somatyczny i wegetatywny (autonomiczny). Pierwszy zajmuje się wy­mianą sygnałów z otoczeniem zewnętrznym, a drugi — z otoczeniem wewnętrznym. Podział ten nie jest całkiem ścisły, gdyż sygnały pochodzące z układu ruchowego (z mię­śni, stawów, więzadeł itd.), określane jako proprioceptywne, choć de facto pochodzą z wnętrza ciała, należą do domeny układu somatycznego, ponieważ stanowią rodzaj sprzężenia zwrotnego dla sygnałów wychodzących z ustroju, czyli dla wszelkich form ruchu. Z drugiej strony pewne reakcje we­getatywne, np. zblednięcie czy zaczerwienienie twarzy, wzmożona potliwość dłoni, rozszerzenie źrenic, zjeżenie się włosów itd., mogą być traktowane jako sygnały wysyłane w otoczenie, będąc niejednokrotnie ważną wskazówką orien­tacyjną co do stanu emocjonalnego. Mimo to traktuje się je jako reakcje wegetatywne, uważając, że ich manifesto­wanie się na zewnątrz jest sprawą drugorzędną i że w isto­cie należą one do wewnętrznego metabolizmu informacyj­nego.

Układ wegetatywny określa się też jako autonomiczny. Pojęcie to ma uwypuklić jego niezależność od świadomych procesów psychicznych, w szczególności od decyzji wyboru danej struktury czynnościowej, tj. od aktu woli. W prze­ciwstawieniu do układu wegetatywnego układ somatyczny nazywa się analogicznie układem wolicjonalnym. Wpraw­dzie wiele funkcji sterowanych przez układ somatyczny roz­grywa się poza sferą świadomości — funkcje zautomatyzowane, jak chodzenie, mówienie, pisanie itp., to jednak w ra­zie potrzeby mogą one z powrotem być świadomie sterowa­ne. Natomiast funkcje wegetatywne są funkcjami sensu stric­te autonomicznymi; nie można nimi kierować własną wolą.

Granica między funkcjami wolicjonalnymi a autonomicz­nymi nie jest jednakże ostra. Oddychanie, które jest właś­ciwie funkcją wegetatywną, nie jest jednak funkcją całko­wicie autonomiczną, gdyż może być zaŁeżne od aktu woli. Możliwe, że ta zależność wiąże się z funkcją mowy, w której oddychanie odgrywa ważną rolę.

Pod względem anatomicznym różnica między układem autonomicznym a somatycznym zaznacza się wyraźnie na obwodzie, w części centralnej zaciera się. Nie wdając się w szczegóły anatomiczne, różnicę tę można ująć jako więk­szą decentralizację układu autonomicznego. Jego jednostki sterujące — ciała komórkowe neuronów — mieszczą się bli­żej terenu oddziaływania, niż to się dzieje w układzie soma­tycznym. Terenem oddziaływania dla układu autonomiczne­go jest własny ustrój, jest to jakby wewnętrzny układ sygna­lizacyjny, sygnały są odbierane z różnych narządów ustroju i do nich z powrotem wysyłane. Natomiast dla układu soma­tycznego terenem oddziaływania iest środowisko zewnętrz­ne; stamtąd dochodzą sygnały i tira z kolei w formie ruchu są wysyłane.

Poruszając się na swoim terenie, układ autonamiczny jest jakby bezpieczniejszy, może bardziej do niego się zbliżyć, podczas gdy układ somatyczny oddala się od terenu obce­go i bardziej od niego izoluje,

Układ współczulny i przywspółczulny

Część przywspółczulna znajduje się bliżej narządów we­wnętrznych (niektóre skupiska komórek nerwowych miesz­czą się w samych narządach wewnętrznych lub w ich bez­pośredniej bliskości), a część współczulna jest zlokalizowana w większej odległości od terenu działania (skupiska komó­rek leżą przed kręgosłupem — zwoje przedkręgowe).

Ta różnica w lokalizacji, jak się zdaje, wynika z odmien­nego charakteru aktywności obu układów. Układ przywspółczulny wzmaga procesy anaboliczne, tj. budowy; wektor przemiany energetycznej jest skierowany do ustroju, substancja i energia otoczenia zostają przekształcone na swoistą

strukturę energetyczną i substancjalną ustroju.

Układ współczulny wzmaga procesy kataboliczne, tj. roz­padu; wektor wymiany energetycznej z otoczeniem jest skierowany na zewnątrz. Specyficzna dla ustroju struktura energetyczno-substancjalna zostaje zmieniona na niespecy­ficzną — na energię mechaniczną, cieplną, a stosunkowo proste substancje chemiczne wydalane z ustroju itp. Proces budowy jest bardziej skomplikowany, niż proces burzenia; ośrodki sterujące muszą więc znajdować się bliżej miejsca działania.

Druga różnica lokalizacyjna polega na tym, że układ współczulny łączy się z układem centralnym w jego części środkowej (piersiowo-lędźwiowej), a układ przywspółczulny w odcinkach skrajnych (głowowym i krzyżowym). To dziw­ne nieco połączenie z osią układu nerwowego może wynikać stąd, że układ współczulny jako pobudzający procesy de­strukcji najsilniej działa wówczas, gdy ustrój przygotowuje się do walki lub ucieczki. Duże masy mięśniowe muszą ulec wówczas aktywacji, a te właśnie grupują się głównie w środkowej części osi ciała. Natomiast układ przywspół­czulny, jako pobudzający procesy budowy, najsilniej działa wówczas, gdy ustrój przygotowuje się do funkcji pokarmo­wych i rozrodczych, a te lokalizują się w odcinku głowo­wym (otwór gębowy) i odcinku końcowym (odbyt pierwot­ny).

W osi centralnej układu nerwowego zaciera się rozróżnie­nie lokalizacyjne układu współczulnego i przywspółczulnego. Trudno jest ściśle określić, które skupiska komórek nerwowych należą do jednego, a które do drugiego układu. Lokalizacja obejmuje poszczególne funkcje, główne skupis­ka komórek nerwowych sterujących oddychaniem i krąże­niem znajdują się w dolnych odcinkach pnia mózgu (w rdze­niu przedłużonym i w moście), a ośrodki nerwowe dla prze­miany wodnej, węglowodanowej, tłuszczowej, termoregulacji, funkcji pokarmowych i rozrodczych itd. — w podwzgórzu. Ośrodki te sterują zarówno układem współczulnym, jak i przywspółczulnym. Procesy anaboliczne i kata­boliczne — konstrukcji i destrukcji — są tak ze sobą ze­spolone, że sterowanie nimi niezależnie od siebie jest nie­możliwe. Widać z tego, jak zespolone są ściśle ze sobą dwa przeciwstawne procesy; budowy i niszczenia, na nich bo­wiem opiera się dialektyka życia.

Podwzgórze i węchomózgowie

Podwzgórze uważa się za główny ośrodek funkcji wegeta­tywnych. Podwzgórze łączy się przez przysadkę mózgową z układem endokrynnym. Przysadka, podobnie jak podwzgó­rze w układzie wegetatywnym, odgrywa centralną rolę w układzie endokrynnym. Nie znaczy to, aby ośrodki we-netatywne znajdujące się w filogenetycznie starszych częś­ciach ośrodkowego układu nerwowego — w rdzeniu i pniu mózgowym — były mniej ważne; uszkodzenie ich (np. ośrod­ków oddychania i krążenia w rdzeniu przedłużonym) może prowadzić do śmierci. Równie w młodszych filogenetycznie częściach mózgu znajdują się ważne ośrodki wegetatywne; są one ściśle zespolone z ośrodkami somatycznymi (tj. ste­rującymi wymianą sygnałów ze światem otaczającym), tak że oddzielenie ich jest często niemożliwe. Na przykład draż­nienie pola ruchowego czy czuciowego w korze mózgowej wywoła jednocześnie zmiany naczynioruchowe w części ciała, której reprezentacja korowa została zadrażniona. Draż­nienie starszych filogenetycznie części kory mózgowej (węchomózgowia) wywołuje silne reakcje wegetatywne, ale jednocześnie zasadnicze postawy w stosunku do otoczenia — wściekłości, paniki, pobudzenia seksualnego.

Węch, który u człowieka jest zmysłem nie tak ważnym jak u innych ssaków, odgrywa, jak się zdaje, istotną rolę w filogenezie kory mózgowej. Sygnały węchowe determi­nują zasadniczą orientację w świecie otaczającym. Układ sygnalizacyjny węchowy tworzy jakby rdzeń, wokół które­go narasta najwyższy, tj. korowy poziom metabolizmu infor­macyjnego. Węchomózgowie człowieka tylko w małym stop­niu jest związane ze zmysłem węchu (bezpośrednio z nim związana jest opuszka węchowa, a prawdopodobnie też ją­dra migdałowate), niemniej filogenetycznie z niego się wy­wodzi. Węch jest jedynym zmysłem, którego sygnały nie biegną przez główną stację przekaźnikową, tj. przez wzgó­rze (thalamus), lecz wprost zmierzają do kory mózgowej, co również może wskazywać na jego specyficzne znaczenie.

Badania neurofizjologiczne przemawiają za tym, że draż­nienie węchomózgowia, a także podwzgórza wywołuje wraz z reakcjami wegetatywnymi silne przeżycia uczuciowe. Dla­tego też uważa się te części mózgu, przy zachowaniu całej ostrożności w lokalizowaniu funkcji psychicznych, za głów­ny ośrodek życia emocjonalnego.

Porównując mózg najniższych ssaków, np. gryzoni, z móz­giem człowieka, stwierdza się niewspółmiernie duży rozwój najwyżej uformowanych części kory mózgowej (neocortex) w porównaniu z filogenetycznie najstarszą częścią kory mózgowej (archicortex i mesocortex), tj. z węchomózgowiem, a także z podwzgórzem. Te części mózgu u najniższe­go i najwyższego ssaka są prawie identyczne. Skok filogenetyczny w rozwoju mózgu koncentruje się u człowieka na neocortex.

Nastawionych neuroanatomicznie i neurofizjologiczme psychiatrów powyższe fakty skłaniają do raczej smutnych refleksji na temat tzw. wyższych uczuć ludzkich. A obser­wując reakcje uczuciowe zwierząt wyższych (ssaków, pta­ków) niekiedy dochodzi się do przekonania, że ich życie uczuciowe jest bardziej harmonijne i szlachetniejsze niż człowieka. Dysproporcja między gwałtownym rozwojem „nowej" kory mózgowej a niezwykle powolnym rozwojem „starej" nie wpływałaby więc korzystnie na harmonię życia uczuciowego.

Wreszcie badania neurofizjologiczne nad pamięcią wska­zują na to, że dla utworzenia zapisu pamięciowego koniecz­ne jest przejście strumienia informacji przez węchomózgowie i podwzgórze, o trwałości zapisu pamięciowego decydu­je m.in. komponent uczuciowy.

Słuszne wydać się może popularne powiedzenie o kiero­waniu się w życiu węchem. Wokół struktur anatomicznych związanych z tym zmysłem skupiają się struktury sterujące podstawowymi zachowaniami o silnym ładunku emocjonal­nym (postawy ,,do" i ,,od"), a jednocześnie funkcjami we­getatywnymi i endokrynnymi. Filogenetycznie węch byłby zmysłem najważniejszy m w zasadniczej orientacji w świecie otaczającym.

Węch i smak, zmysły zresztą do siebie zbliżone, stanowią granicę między metabolizmem informacyjnym a energetycz­nym. Od nich ostatecznie zależy decyzja, czy dana część świata otaczającego może zostać wchłonięta i zamieniona na strukturę własną ustroju, czy też należy ją od siebie od­rzucić. Bodźce węchowe są też decydującymi sygnałami w doborze seksualnym. Wprawdzie znaczenie węchu i sma­ku u człowieka nie jest tak duże jak w świecie zwierzęcym, niemniej odgrywają one wyraźną rolę w doborze pokarmów, a także w doborze seksualnym.

Sygnały z innych zmysłów muszą przejść przez węcho-mózgowie, aby utrwalić się w pamięci. Wiadomo, że bodźce węchowe czy smakowe należą do tych, które najłatwiej nrzywołują wspomnienia z plastyczną żywością autentycznego przeżycia. Od struktur ośrodkowego układu nerwowego związanych ze zmysłem węchu i smaku, zależy więc decyzja wchłonięcia lub odrzucenia świata otaczającego nie tylko w sensie metabolizmu energetycznego, lecz też infor­macyjnego. Słusznie więc mówi się o ,,smaku" życia, gdyż wchłanianie tego, co wokół się dzieje, jest w strukturze morfologicznej i funkcjonalnej układu nerwowego dość ści­śle związane ze zmysłem węchu i smaku.

Sygnały dochodzące do kory mózgowej z różnych obwo­dowych pól receptorycznych spływają do węchomózgowia; tam prawdopodobnie zapada decyzja co do zasadniczej po­stawy: zbliżyć się, czy oddalić. Od tej decyzji zależy za­sadniczy ton uczuciowy przeżycia wywołanego wchodzą­cymi do mózgu sygnałami, a także ich utrwalenie w pa­lnięci.

Doświadczenia na zwierzętach i obserwacje neurochirur­giczne u ludzi zdają się przemawidć za tym, że zniszczenie węchomózgowia uniemożliwia tworzenie nowych zapisów pamięciowych, natomiast nie ginie pamięć zapisów wytwo­rzonych przed zabiegiem,

Dalsza droga strumienia sygnałów prowadzi z węchomóz­gowia do podwzgórza, gdzie zależnie od zapadłej w węcho-mózgowiu decyzji występuje z kolei rozkaz większej lub mniejszej mobilizacji ustroju. Przy decyzji ,,od" jest ona większa niż przy decyzji „do". Walka i ucieczka wymagają bowiem większego wysiłku niż przyjazne zbliżenie się. Po­stawa ,,do" nastawia układ wegetatywny w kierunku anabolicznym, a postawa ,,od" — w kierunku katabolicznym.

W ten sposób bodźce świata otaczającego rezonują się w całym ustroju, człowiek spostrzega świat nie tylko oczy­ma, uszami, węchem itd., ale też sercem, żołądkiem, jelitami., naczyniami krwionośnymi itd. We wszystkich narządach ustroju odzwierciedla się bowiem metabolizm informacyjny. Układ endokrynny poprzez podwzgórze i przysadkę mózgo­wą bierze czynny udział w przygotowaniu ustroju do tego, co ma za chwilę nastąpić. Szczególnie ważną rolę odgrywa tu tzw. oś przysadkowo-nadnerczowa (przysadka i kora nadnerczy), do której taką wagę przykłada Selye w swojej teorii stresu.

Teoria ta była dalszym rozwinięciem badań wybitnego fizjologa amerykańskiego Cannona nad zjawiskiem obserwo­wanym przez etnografów u niektórych plemion murzyńskich, tzw. śmierci woodoo. Lęk wyzwolony zaklęciem czarownika lub przekroczeniem tabu prowadzi do stanu skrajnej pro­stracji i w ciągu kilku dni do śmierci.

Marginesowe uwagi o medycynie naukowej

Badania nad zmianami fizjologicznymi i biochemicznymi, to­warzyszącymi różnego rodzaju stanom uczuciowym, stano­wią dziś rozległą dziedzinę wiedzy, tworzącą podstawę psychosomatyki. Koncepcja wpływu psychicznego na czynności somatyczne stanowiła ideę przewodnią medycyny przednaukowej. Na niej opierały się różnego rodzaju praktyki stosowane przez lekarzy-czarowników: zaklęcia, tańce ry­tualne, maski, czary itp., które miały choremu przywrócić zdrowie, a niekiedy zdrowemu zaszkodzić (w przypadku czarnej magii).

Powstanie medycyny naukowej było związane z rozdzie­leniem psyche od soma. Ciało bowiem musiało stać się przed­miotem podległym swobodnej manipulacji koniecznej do poznania zarówno jego struktury anatomicznej, jak i mecha­nizmów fizjologicznych i chemicznych. Stopień swobody ba­dacza wzrasta ze stopniem braku swobody badanego przed­miotu, Dziecko, chcąc lepiej zapoznać się z motylem, który zafascynował je na łące, stara się go schwycić, trzyma go w rączce, a potem nieraz zabija, by móc go mieć na zawsze i w dowolnej chwili go badać.

Studia lekarskie zaczynają się od anatomii i histologii, gdzie przedmiot badania musi być uśmiercony. Inaczej bo­wiem nie dałoby się poznać-morfologii ciała ludzkiego. Dzięki śmierci obraz morfologiczny zostaje utrwalony. Znika w nim ruch i dialektyka życia i śmierci — umierania i od­radzania się, charakterystyczna dla wszystkiego, co żywe.

Eksperyment naukowy, który stał się podstawą medycyny naukowej, opiera się na zasadzie: działam i obserwuję wy­nik mego działania. Im łatwiej przedmiotem obserwacji da się swobodnie manipulować, tym większe staje się pole dzia­łania dla eksperymentatora. W tym sensie łatwiej ekspery­mentować na przedmiotach martwych niż na żywych, na roślinach i zwierzętach niż na człowieku.

Dwa są główne błędy myślowe, które eksperymentator może łatwo popełnić: błąd granicy i błąd fałszywego determinizmu. Pierwszy polega na tym, że koncentrując się na obserwacji skutków własnego działania, zapomina on o gra­nicy oddzielającej badany układ od otoczenia i o swoistości praw rządzących w obrębie układu. Wydaje mu się, że jedy­ne prawa obowiązujące w obserwowanym układzie, to tylko te które sam odkrył dzięki naruszeniu granicy przez ekspe­ryment.

Drugi błąd związany jest z tym, że eksperymentator zbyt łatwo stawia znak równości między swoim działaniem a przyczyną, zapominając o tym, że każdy układ ma swoistą organizację czynnościową i że to, co obserwuje jako skutek własnego działania na badany układ, daje tylko fragmenta­ryczny, a nierzadko spaczony wgląd w prawdziwe mecha­nizmy działania układu. Jest to znany problem ,,czarnej skrzynki", działa się na nią w ten czy w inny sposób, co powoduje, że wyskakują z niej różne rzeczy, ale nadal nie wiadomo, co w skrzynce się naprawdę kryje. Eksperymen­tator jest inicjatorem zjawiska, bez jego działania nie mo­głoby ono powstać. On planuje przebieg wydarzeń, patrzy w przyszłość, a przedmiot obserwowany w ten czy inny spo­sób reaguje na jego działanie. Badający jest przyczyną, a ba­dany skutkiem. Przedmiot badany nie ma własnej przyszłoś­ci, bo jest ona w gestii badającego, jest skierowany w prze­szłość, a badane są przyczyny, które doprowadziły do ak­tualnego stanu. Tymczasem nie tylko w przyrodzie ożywio­nej, ale też nieożywionej i w urządzeniach technicznych problem przyszłości jest równie ważny dla charakterystyki badanego przedmiotu, jak problem jego przeszłości i aktual­nego stanu.

Przykładem nieliczenia się ze specyfiką metabolizmu in­formacyjnego i swoistością jego determinizmu są niektóre doświadczenia stosowane do niedawna z wielkim zapałem w psychologii eksperymentalnej. Zwierzęta doświadczalne, zwykle szczury (psychologowie bowiem preferują szczury, a neurofizjolodzy koty), poddawane są różnego rodzaju te­stom na inteligencję (labirynty itp.), dostosowanym raczej do człowieka niż do nich. Warto może wyobrazić sobie sy­tuację odwrotną: gdyby szczury badały zachowanie się czło­wieka testami dla nich specyficznymi, np. opartymi na bodź­cach węchowych i smakowych, nie wiadomo, jakby testo­wany człowiek w nich wypadł.

Przy rozpatrywaniu roli układu wegetatywnego i endokrynnego w ustroju dochodzi się nieuchronnie do refleksji nad znaczeniem czynników natury psychicznej, w szczegól­ności emocjonalnej, w funkcjonowaniu żywego ustroju, a w związku z tym — do uwag krytycznych, dotyczących niektórych metod naukowych stosowanych w medycynie współczesnej.

Integracja genetyczna, endokrynna i nerwowa

Na każdy ustrój wielokomórkowy można popatrzeć jak na społeczeństwo złożone z bardzo wielu jednostek (komórek). W miarę rozwoju filogenetycznego funkcje jednostek tej społeczności ulegają coraz większej specjalizacji. Powstają w ten sposób różnego rodzaju tkanki i narządy, mające różne cele i zadania. Mimo to jednak zachowany jest wspól­ny plan aktywności. Wszystkie komórki mają bowiem ten sam plan genetyczny.

Gdy pod wpływem nieznanych nam jeszcze czynników w jednej z nich. plan ten ulegnie modyfikacji, powstaje ko­mórka nowotworowa, która rozmnażając się tworzy obcą i często wrogą (w przypadku nowotworów złośliwych) spo­łeczność w macierzystym organizmie.

Jak dotychczas nie można jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu plan genetyczny wpływa na przy­szłość danego ustroju. W każdym razie nie może się on rozwinąć bez udziału środowiska. Istotą życia jest bowiem ustawiczna wymiana energetyczno-sygnalizacyjna między ustrojem a jego środowiskiem.

Nie wiemy, czym jest życie, lecz jeśli wg fizyka Schroedingera określimy je jako przeciwstawienie się entropii — dążeniu materii do bezwładnego ruchu cząsteczek, to wów­czas plan genetyczny można traktować jako ułatwienie w wysiłku życia. Bez przekaźnika genetycznego każdy ży­wy ustrój musiałby od początku zaczynać ewolucję przyro­dy ożywionej. A tak wchodzi w życie z gotowym planem po­rządku — negatywnej entropii.

Współcześni genetycy w przeciwieństwie do dawnych są skłonni przypisywać planowi genetycznemu większą pla­styczność. Bodźce otoczenia na zasadzie sprzężenia zwrotne­go modyfikują genetyczny plan aktywności. Od nich zależy, co i w jaki sposób z tego planu zostanie zrealizowane.

W miarę powstawania ustrojów wielokomórkowych i specializowania się poszczególnych komórek do wykonywania określonych funkcji plan genetyczny wymagał wzmacnia­nia tj. specjalnego systemu, który by integrował funkcje wielokomórkowej społeczności i jednocześnie przystosowy­wał je do sytuacji w świecie otaczającym. W ten sposób powstała integracja endokrynna, w której rolę sygnału speł­nia substancja chemiczna, rozchodząca się z krwią po całym ustroju i wywołująca reakcję w tych narządach, które sygnału tego oczekują. Jak wspomniano, jest to sygnał typu to whom it may concern — każdy może go odebrać, ale re­aguje tylko ten, którego dana wiadomość dotyczy.

Układ endokrynny nie jest systemem sygnalizacyjnym zbyt zwrotnym. Jego działanie jest stosunkowo powolne, a także precyzyjność wyzwalania właściwych reakcji nie­zbyt duża.

Znacznie precyzyjniej sprawą integracji wielomiliardowej społeczności komórkowej kieruje układ nerwowy. Sygnały szybciej i łatwiej trafiają tu do właściwych odbiorców. Nie­mniej układ endokrynny w trakcie rozwoju filogenetycznego nie zostaje wyrugowany przez układ nerwowy, rozwija się równolegle z tamtym, co prawda znacznie wolniej. Widocz­nie jest on potrzebny i nie mógł być przez układ nerwowy zastąpiony.

Sygnał wysyłany przez gruczoł dokrewny działa na cały ustrój, oczywiście najsilniej na ten narząd, do którego jest skierowany; działanie jego jest znacznie dłuższe niż impulsu. nerwowego. Tym samym stwarza on jakby tło, na którym mogą rozminąć się bardziej szczegółowe i zmienne aktyw­ności ustroju, sterowane już przez układ nerwowy. W życiu subiektywnym byłaby tu pewna analogia ze stanami uczu­ciowymi, które też stanowią tło dla bardziej szczegółowych i zmiennych przeżyć. Przeżycia te formalnie mogą być iden­tyczne, ale na skutek tego, że tło jest inne, stają się czymś innym. Na przykład ta sama rzecz, spostrzegana w smutku czy w radości lub z uczuciem nienawistnym czy przyjaznym, mimo że jest ta sama, wyda się zupełnie inna.

Symptomatologia zaburzeń wegetatywnych Skargi cielesne w chorobach somatycznych i nerwicach

Chory na nerwicę rzadko trafia wprost do psychiatry; zwy­kle kieruje się do lekarza chorób wewnętrznych lub innego specjalisty medycyny somatycznej, zależnie od typu swoich dolegliwości. Jest to zrozumiałe, bo tym, co chorego naj­więcej niepokoi i w czym, jego zdaniem, lekarz może mu pomóc, jest dolegliwość cielesna. Dolegliwości psychiczne — swoje niepokoje, smutki, urazy i kompleksy — może sam sobie próbować tłumaczyć i z nimi gorzej lub lepiej radzić; wobec bólu fizycznego staje bezradny. Ciało jest jakby bar­dziej na zewnątrz, łatwiej ulega uprzedmiotowieniu, dzięki czemu łatwiej jest je oddać w ręce lekarza.

Skargi cielesne, z jakimi zgłaszają się do lekarza chorzy na nerwice, są bardzo różnorodne i trudno je wszystkie wymienić. Jednak niektóre z nich częściej się powtarzają i są dla nerwic dość typowe. Poza tym sposób przedstawia­nia przez chorego dolegliwości jest dla nerwic dość charak­terystyczny, chory jest zazwyczaj bardziej zaniepokojony swoimi objawami, niż to się zdarza w chorobach czysto so­matycznych, poza tym jest z nimi jakby bardziej złączony, tzn. nie potrafi o niczym innym myśleć ani spojrzeć na nie bardziej obiektywnie. Chory somatycznie łatwiej oddziela od siebie swoje dolegliwości, mniej jest w nich emocjonalnie zaangażowany. Zarówno więc typ skarg, jak i sposób ich przedstawienia pozwalają na ogół od razu podejrzewać ner­wicę. Oczywiście nie jest to równoznaczne z jej rozpozna­niem, gdyż, jak już wspomniano, pod zespołem nerwicowym może się kryć poważna nieraz choroba somatyczna lub cho­roba psychiczna.

Do najczęstszych dolegliwości nerwicowych można zali­czyć bezsenność, bóle głowy, bóle serca, duszności, bóle brzucha, brak apetytu i związany z tym ubytek wagi, zabu­rzenia seksualne, bóle wędrujące, umiejscawiające się w róż­nych częściach ciała, mrowienia i drętwienia palców rąk i nóg.

Zaburzenia snu

Sen jest zjawiskiem w przyrodzie powszechnym. Zalicza się do podstawowego rytmu biologicznego, rytmu dnia i nocy; wysiłku i spoczynku. Drugim takim podstawowym ryt­mem jest rytm rozwoju odpowiadający porom roku: wiosna, lato, jesień życia.

Zasadniczą cechą snu jest znaczna redukcja wymiany energetyczno-informacyjnej ze środowiskiem. Następuje, zamknięcie się w sobie, aktywność zewnętrzna spada prawie do zera; człowiek korzysta z zapasów nagromadzonych w ciągu dnia (jeśli dzień jest okresem czuwania). Poza tle­nem niczego z zewnątrz się nie przyjmuje. Dopływ informa­cji jest też zredukowany do minimum. Metabolizm energe­tyczny przesuwa się wyraźnie w kierunku procesów anabolicznych; wchłania się i przekształca na strukturę własną ustroju to, co w ciągu dnia zostało zdobyte.

Nie wiadomo, w jakim stopniu przewaga procesów anabolicznych dotyczy też metabolizmu informacyjnego. Wciąż jeszcze bardzo mało wiemy o życiu psychicznym w czasie snu. Marzenia senne, występujące w sposób regularny, mniej więcej co jedną do półtorej godziny, o czym świadczy cha­rakterystyczny dla nich zapis elektroencefalograficzny,,tzw. REM (rapid eye moyements) — przyspieszenie rytmu bio­elektrycznego mózgu i wystąpienia szybkich ruchów gałek ocznych, są w pewnym sensie przejawem tendencji anabolicznych. Z fragmentów informacji nagromadzonych w ciągu poprzedniego dnia, a także znacznie bardziej odległych okre­sów życia, tworzą się sceny marzenia sennego, jakby krót­kie filmy. Jest to aktywność w pewnej mierze twórcza.

Jeśli analogicznie jak w metabolizmie energetycznym cechą tworzonych struktur czynnościowych jest ich swoi­stość, należałoby przyjąć, że marzenie senne bardziej oddaje prawdę o danym człowieku, jest strukturą bardziej swoistą niż obrazy powstałe na jawie, które formują się pod większą presją otaczającej rzeczywistości. Natomiast jest ono pozba­wione elementów wolicjonalnych, istotnych w każdym pro­cesie twórczym.

Zaburzenia snu należą do dolegliwości najczęściej spoty­kanych w psychiatrii. Ostre psychozy zarówno endogenne, jak organiczne zwykle zaczynają się od okresu bezsenności, toteż bezsenność jest niejednokrotnie pierwszym objawem zwiastunowym zbliżającej się psychozy. W psychozach organicznych, zwłaszcza w otępieniu starczym, następuje często odwrócony rytm snu, chory drzemie w ciągu dnia, a jest bardziej ożywiony w ciągu nocy. Wirusowe zapalenie móz­gu, występujące w sposób epidemiczny po pierwszej wojnie światowej, prowadziło do stanów śpiączkowych (stąd jego nazwa encephalitis lethargica).

Zaburzenia te wiązano z uszkodzeniem okolicy podwzgórzowej. Tam też Hess w latach trzydziestych na podstawie swych doświadczeń na zwierzętach lokalizował ośrodek snu. Przednia część podwzgórza jest związana z układem przywspółczulnym, a tylna — z układem współczulnym. Zniszcze­nie tylnej części podwzgórza, np. przez nowotwór, prowadzi do stanów śpiączkowych.

Analogiczne efekty, jak też różnego typu zaburzenia świa­domości dają uszkodzenia pnia mózgu (ściślej mówiąc rdze­nia przedłużonego, mostu i pnia), w którym na małej prze­strzeni skupiają się wszystkie drogi doprowadzające i od­prowadzające, skutkiem czego łatwo więc mogą ulec uszko­dzeniu, co prowadzi do zaburzeń świadomości. Rytm snu i czuwania może zatem równie dobrze zależeć od dopływu bodźców do kory mózgowej. Na tym stanowisku stali anta­goniści lokalizacyjnej koncepcji Hessa (m. in. szkoła pawłowowska).

Jak wykazały badania Moruzzlego i Magouna (1949), nie wszystkie drogi wstępujące mają wpływ na stan przytom­ności. Zniszczenie klasycznych dróg czuciowych, składają­cych się tylko z kilku neuronów i dochodzących do okre­ślonych pól receptorycznych w korze mózgowej, nie wpływa na stan przytomności. Natomiast zniszczenie układu siatecz-kowego, tj. dróg nerwowych zbudowanych z neuronów o krótkim aksonie, a tym samym składających się z bardzo wielu neuronów, znosi stan przytomności, a drażnienie ukła­du siateczkowego wywołuje reakcję obudzenia nawet w głę­bokim stanie śpiączkowym (komatycznym).

W przeciwieństwie do klasycznych dróg czuciowych układ siateczkowy stanowi drogę niespecyficzną, tj. impulsy po­chodzące z różnych narządów zmysłowych ulegają w nim wymieszaniu i w tej formie docierają do całej kory mózgowej i do wszystkich jej warstw (drogi klasyczne, tzw, specyficz­ne, docierają tylko do warstwy IV odpowiednich korowych pól receptorycznych).

Obecnie uważa się, że rytm snu i czuwania wiąże się z ak­tywnością układu siateczkowego, a ośrodek snu Hessa traktuje się jako część tego układu. Granica między stanem przy­tomności a nieprzytomności nie jest ostra. Stan maksymalnego napięcia uwagi i stan komatyczny, w którym już bodźce myślowe nie wywołują reakcji obudzenia, są krańcowymi biegunami continnum wyrażającego różne stany świadomo­ści. Od aktywności układu siateczkowego zależy aktualna pozycja między obu biegunami. Aktywność ta jest zależna nie tylko od sygnałów zmysłowych pochodzących z otocze­nia i z samego wnętrza ciała, lecz też od sygnałów pochodzą­cych z kory mózgowej (odgrywają one tu rolę sprzężenia zwrotnego). Poza tym aktywujący układ siateczkowy jest szczególnie wrażliwy na wszelkie zmiany chemizmu swego bezpośredniego otoczenia.

Na podstawie badań elektroencefalograficznych rozróżnia się w czasie snu różne fazy jego głębokości; wspomniany uprzednio REM, uważany za odpowiednik marzeń sennych, stanowi jedną z takich faz. We śnie, podobnie jak w stanie czuwania, istnieją więc różne stopnie nasilenia, co zgadza się z koncepcją continuum.

W nerwicach najczęściej spotyka się duże trudności w za­sypianiu. Natomiast dla cyklofrenii, zwłaszcza dla fazy de­presyjnej, charakterystyczne jest bardzo wczesne budzenie się. Chorzy nerwicowi kładą się spać z lękiem, sama myśl o bezsennej nocy, w czasie której przewalają się przez gło­wę najprzykrzejsze myśli i obrazy, spędza sen z oczu. Cho­rzy stosują różne sposoby, by sprowadzić sen: czytanie nud­nych książek, przysłowiowe liczenie owiec, spacery, kąpiel przed spaniem itp., na ogół bez większych efektów. Najmniej wysiłku wymaga zażycie środka nasennego, toteż są one stosowane w olbrzymich ilościach.

W krajach kapitalistycznych producenci środków nasen­nych szybko dochodzą do fortuny. Charakterystyczną cechą wszystkich leków, a zwłaszcza działających na układ nerwo­wy, jest to, że ustrój na ogół szybko się do nich adaptuje, toteż po krótszym lub dłuższym czasie działanie ich staje się coraz słabsze. Skutkiem tego, by sprowadzić upragniony sen, trzeba stosować coraz wyższe dawki środków nasennych i zmieniać ich rodzaj. Jeśli lek nasenny działa nadal w md­łych dawkach, to dzieje się to na zasadzie zmniejszenia na­pięcia lękowego, związanego z uporczywą myślą ,,czy tej nocy będę spał". Świadomość, że zażycie lekarstwa spro­wadzi sen, redukuje niepokój; chory ma pewność, że zaśnie, i rzeczywiście zasypia. Istotne jest tu nie tyle nasenne dzia­łanie leku, co przekonanie, że stanowi on skuteczną broń przeciw bezsenności. Na tej zasadzie może działać nasennie każdy środek, o którego skuteczności chory jest przeświad­czony, a który w rzeczywistości nawet nie ma działania na­sennego.

Bezsenna noc jest męczarnią, przede wszystkim dlatego, że bardzo chce się zasnąć. Jest ona odwrotnością sytuacji, gdy walczy się z sennością, gdy chce się za wszelką cenę nie dopuścić do zaśnięcia. Im bardziej chce się zasnąć, im wię­cej się o tym myśli, tym szansę są mniejsze.

Choć sen nie jest zjawiskiem tylko wegetatywnym, gdyż obejmuje właściwie wszystkie funkcje życiowe, niemniej obowiązuje w nim zasada autonomii; podobnie jak funkcje sensu stricto wegetatywne znajduje się on poza sferą dzia­łania woli. Co więcej, działanie wolicjonalne zakłóca prze­bieg czynności autonomicznych i zautomatyzowanych; jest to znany problem impotencji — im więcej się chce, tym mniej się może.

Poczucie bezsilności wyzwala lęk lub agresję, albo oba uczucia razem. Jest to reakcja w zasadzie infantylna, w ten sposób bowiem reaguje niemowlę (stąd wywodzi się jego krzyk, gdy jest głodne, gdy ma mokre pieluszki, gdy nie mo­że dosięgnąć czegoś rączką itd.). Bezsilność jest cechą wcze­snego dzieciństwa. W miarę rozwoju zdobywa się władzę nad otoczeniem, częściowo przynajmniej podporządkowuje się je własnej woli. Poczucie bezsilności i towarzyszące mu na za­sadzie dialektycznej sprzeczności poczucie wszechmocy, charakterystyczne dla okresu niemowlęcego, znikają lub przynajmniej zostają stłumione już w dzieciństwie. Zaburze­nia wegetatywne stawiają człowieka z powrotem w pozycji niemowlęcia, koncentruje się on bowiem na zjawiskach, wo­bec których jest bezsilny. Im większa jest bezsilność, tym silniejsze dążenie do władzy (do infantylnej wszechmocy), do kierowania wolą. To, co sprzeciwia się woli, budzi nega­tywne uczucia. Negatywne uczucia wzmagają zaburzenia wegetatywne, m. in. bezsenność. Powstaje typowe nerwico­we błędne koło. Dlatego też w leczeniu nerwicowej bezsen­ności istotny jest moment, w którym chorego przestaje nę­kać obawa, że nie zaśnie.

Nerwicowy lęk przed bezsenną nocą jest też lękiem przed samotnością. W nocy nasila się poczucie osamotnienia, czło­wiek zostaje sam ze swoimi myślami, lękami, groźnymi wi­zjami. Sama ciemność budzi niepokój, zmienia się obraz rzeczywistości; staje się on tajemniczy, groźny, człowiek czuje własną wobec niego bezsilność. Za dnia świat z powrotem staje się zwyklejszy i przystępniejszy. Niejednokrotnie dziecko kładąc się spać, musi przytulić się do swego misia lub do ręki matki czy ojca. Prawdopodobnie w ten sposób zmniejsza ono swój lęk przed nocą i samotnością. Neurotyk rzesto czuje się samotny, niezrozumiały przez swe otocze­nie zdany tylko na siebie. Tęskni za ,,dobrym misiem", do którego mógłby się przytulić i bezpiecznie w jego obecności zasnąć.

Chorzy często skarżą się, ze przez całą noc nie zmrużyli oka. Skarg takich nie można traktować dosłownie. Sen jest równie potrzebny do życia, jak powietrze, woda i pożywie­nie. Całkowity brak snu w ciągu 3—4 dób prowadzi z reguły do zaburzeń psychotycznych, polegających na tym, że treść marzenia sennego staje się rzeczywistością. Chory przez krótkie zazwyczaj okresy śni na jawie. Badania ekspery­mentalne nad snem zdają się wskazywać na to, że w po­wstaniu zaburzeń istotną rolę odgrywa faza REM, (marzenia sennego). Zaburzenia psychotyczne występują wówczas, gdy pozbawia się badanego tej fazy snu, tzn. budzi się go za każdym jej pojawieniem się w zapisie elektroencefalograficznym. Opisywane są wprawdzie przypadki bezwzględnej bez­senności, trwającej nawet latami, np. po zapaleniu mózgu lub ranie postrzałowej głowy. Przypadki te należą do rzad­kości i wymagałyby, jak się zdaje, weryfikacji.

Zazwyczaj chorzy podający, że ,,przez noc nie zmrużyli oka", śpią z częstymi przerwami; w ich świadomości zostają tylko okresy czuwania. Przekonanie ich o tym, że noc nie była całkowicie bezsenna, budzi u nich uzasadnione poczu­cie krzywdy, gdyż są tak wymęczeni walką z bezsennością, jakby rzeczywiście całą noc nie spali. Biologicznym celem snu jest wypoczynek. I nie jest istotne, ile godzin się śpi, tylko w jakim stanie się budzi. Można wstać wypoczętym po kilku godzinach snu, a nawet po jednej godzinie, a czuć się zmęczonym, rozbitym, „wyżętym" po kilkunastu godzinach snu. Stan porannego zmęczenia jest dość typowy dla nerwic, zwłaszcza typu neurastenicznego.

Sen w nerwicy nie przynosi odpoczynku. Dlaczego tak jest, trudno odpowiedzieć. Można przypuszczać, że stan nerwi­cowego napięcia — niepokój, przykre myśli, dolegliwości cielesne itd. — nie mija z chwilą udania się na spoczynek, a przeciwnie, nasila się z chwilą ustania aktywności dziennej. Sen między innymi charakteryzuje się przejściem z eksterocepcji na interocepcję, tzn. w czasie snu sygnały z wnę­trza ustroju nabierają większego znaczenia niż sygnały z zewnątrz.

Wstępem do snu jest odcięcie od bodźców otoczenia — wyszukanie możliwie zacisznego miejsca, przyjęcie pozycji ciała, w której aktywność ruchowa redukuje się do minimum i w której nie trzeba przeciwstawiać się sile ciężkości, tj. po­zycji leżącej, często zbliżonej do pozycji płodowej, przerwa­nie największego dopływu bodźców zewnętrznych przez zani­knięcie oczu itd. Przeżycia bólowe (a więc interoceptywne, które w ciągu dziennej aktywności zacierają się, przybierają w nocy na sile.

Normalny rytm aktywności i odpoczynku jest w nerwicy zachwiany. Pawłów tłumaczył zaburzenia nerwicowe roz­chwianiem równowagi między procesami pobudzenia i hamo­wania, Wyrażając tę myśl popularnym językiem, można stwierdzić, że nerwicowiec w ciągu dnia nie jest w pełni obudzony, a w czasie snu nie śpi dość głęboko.

Nie bez wpływu na samopoczucie i nastrój w ciągu dnia są marzenia senne poprzedzającej nocy. Sny w nerwicy są często koszmarne. Chory nieraz budzi się w nocy z uczuciem silnego lęku, z biciem serca, zlany potem. Napięcie emocjo­nalne i związane z nim wyładowania w układzie wegeta­tywne-endokrynnym , towarzyszące przykrym marzeniom sennym, mogą też tłumaczyć stan porannego wyczerpania,

Napięcie nerwicowe nie mija z chwilą udania się na spo­czynek. Przerwanie rutynowych zajęć dnia kieruje tory my­ślenia na tematykę konfliktową; bezczynność zwiększa nie­pokój, a ze wzrostem niepokoju wzrastają somatyczne do­legliwości; mięśnie nie rozluźniają się, są przygotowane do ucieczki lub walki. Prawdopodobnie w związku z utrzymu­jącym się napięciem mięśniowym występuje przed zaśnię­ciem nagłe zrywanie się całego ciała lub kończyn (noga lub ręka sama skacze) i drętwienie czy mrowienie palców rąk i nóg. W stanie nerwicowego napięcia trudno odrężyć się, nie można oderwać się od konfliktowych tematów i od upor­czywej myśli, „czy zasnę". Napięcie to powoduje, że chory często w ciągu nocy budzi się i że jego marzenia senne obra­cają się wokół konfliktów i wyrastają na podłożu emocjo­nalnym o znaku ujemnym, tj. uczuć lęku i agresji; stąd wy­raźna przewaga snów lękowych.

Zaraźliwość nerwicowych zaburzeń wegetatywnych

Bywają ludzie, którzy od młodych lat mają trudności ze spa­niem, często narzekają na bezsenność, nie mogą zasnąć, bu­dzą się wielokrotnie w ciągu nocy, rano wstają znużeni. Na trudne sytuacje życiowe reagują bezsennością. Analogicznie spotyka się ludzi, którzy od najmłodszych lat cierpią na bóle głowy, serca, żołądka, nie mają apetytu itp. W takich przy-padkach chronicznych i wybiórczych dolegliwości można by myśleć o wycinkowym upośledzeniu układu wegetatywne­go, o swojego rodzaju puncturn minoris resistentiae. W cho­robach somatycznych spotyka się również słabszą odporność pewnych układów, np. oddechowego, krążenia, pokarmowe­go itp. Skłonności do pewnych chorób występują niejedno­krotnie rodzinnie, stąd słuszne przypuszczenie o ich gene­tycznym podłożu.

W przypadku rodzinnego występowania zaburzeń układa wegetatywnego należy być ostrożniejszym w przyjmowaniu tła genetycznego. Na przykład fakt, że babka, matka i córka cierpią od młodych lat na bóle głowy, nie zawsze świadczy o tym, że mają one ku temu dziedziczną skłonność.

Dolegliwości nerwicowe są ,,zaraźliwe", tzn. od osób bli­skich przyjmuje się zwykle nieświadomie styl reagowania nerwicowego. Styl ten łatwo, zwłaszcza w młodym wieku, ulega utrwaleniu, tzn. gdy np. ból głowy raz wystąpi jako reakcja nerwicowa na trudną sytuację, to ma on szansę zawsze w przyszłości towarzyszyć konfliktowym sytuacjom. „Zaraźliwością" objawów nerwicowych można tłumaczyć mody na określone zaburzenia wegetatywne, jakie obserwu­je się w pewnych okresach historycznych czy w różnych krę­gach kulturowych. Na przykład omdlenia były tak częstym objawem nerwicowym u kobiet na przełomie wieków XIX i XX, jak obecnie bóle głowy czy serca.

„Zaraźliwość" objawów nerwicowych nie jest zjawiskiem łatwym do wytłumaczenia; nie chodzi tu w każdym razie o zwykłe naśladowanie, większości objawów nie da się świa­domie naśladować. Wyjaśnienia zjawiska należałoby szukać raczej w stanach hipnotycznych, w których, jak wiadomo, pod wpływem sugestii łatwo wywołać różnego rodzaju zmia­ny reakcji wegetatywnych i inne zaburzenia typu nerwico­wego, oraz w udzielaniu się zasadniczych postaw uczucio­wych („zaraźliwość" klimatu uczuciowego).

Zaburzenia łaknienia

Zaburzenia łaknienia w nerwicach występują w dwóch formach: jego braku lub nadmiaru. Brak łaknienia jest czę­stszy: prowadzi on do znacznych nawet spadków ciężaru ciała, oo jest dodatkowym źródłem niepokoju dla chorego, a także dla lekarza, nim ustali właściwe rozpoznanie. Nad­mierny apetyt jest najczęstszą przyczyną otyłości. W tych przypadkach objawy nerwicowe są zazwyczaj mniej ostre niż przy spadku ciężaru, natomiast przebieg nerwicy jest wprawdzie łagodny, ale przewlekły, a charakter jej utrwa­lony.

Podobnie jak potrzeba snu, tak i potrzeba jedzenia należą do podstawowych potrzeb zwierzęcych i ludzkich. Przyjmo­wanie pokarmu jest warunkiem wymiany energetycznej z otoczeniem. Jeśli jest ono niedostateczne, bilans energe­tyczny jest ujemny, ustrój więcej energii wydatkuje niż przyjmuje z otoczenia, co w końcu może doprowadzić do skrajnego wyniszczenia, a nawet śmierci (na tej zasadzie ujemnego bilansu opierały się hitlerowskie obozy zagłady — Vernichtungslager). Przy nadmiernym przyjmowaniu poży­wienia bilans energetyczny jest dodatni, nadmiar energii zo­staje zdeponowany w postaci tłuszczu.

W obu przypadkach działa nerwicowe błęde koło. Gdy wskutek napięcia nerwicowego traci się chęć do jedzenia, po pewnym czasie coraz mniejsze ilości pokarmu zaspokaja­ją głód, toteż w końcu chory może dosłownie nic nie jeść, a głodu nie odczuwać. W takich skrajnych sytuacjach (anorexia nervosa) dochodzi oczywiście do ogromnego wynisz­czenia. Gdy natomiast chory redukuje nerwicowe napięcie ustawicznym jedzeniem, jego apetyt przybiera charakter nerwicowy; je nie dlatego, że jest głodny, tylko dlatego, że jest zdenerwowany. Nadmiar ciężaru utrudnia mu wydatko­wanie energii (mniej się rusza), skutkiem czego jeszcze wię­cej przybiera na wadze.

U chorych nerwicowych zarówno z brakiem łaknienia, jak i z jego nadmiarem obserwuje się charakterystyczny sto­sunek emocjonalny do jedzenia. W jednym wypadku jest nim wstręt, jakby cała niechęć do życia skoncentrowała się na jedzeniu, w drugim zaś jedzenie staje się jedyną przyjem­nością życia, które na skutek nerwicy stało się szare i przy­kre.

podobnie jak w przypadku bezsenności, a także innych zaburzeń wegetatywnych, spotyka się ludzi, którzy od naj­młodszych lat cierpią na nadmierny apetyt lub jego brak. Ci co „kochają jeść", już od niemowlęcia wykazują zwykle nadwagę ciała, a ci co do jedzenia odnoszą się z niechęcią — niedowagę. Na pewno nie bez wpływu są tu skłonności dzie­dziczne. Obserwuje się rodziny grubasków i chudeszy. Oce­na wpływu genetycznego musi jednak być ostrożna. Nie­małą rolę odgrywa tu styl jedzenia panujący w danej rodzi­nie a ten między innymi zależy też od sytuacji ekonomicz­ne. Na ogół nie spotyka się ludzi grubych wśród ludzi bied­nych i ciężko pracujących fizycznie.

Według Freuda pierwszą fazą rozwoju libido jest faza oralna; otaczający świat wchłania się przez usta i akt ten iest źródłem erotycznej przyjemności. Poznawanie przed­miotów otoczenia zaczyna się od wkładania ich do ust. Cie­lesny związek z matką, zerwany w chwili urodzenia, zostaje przywrócony w każdym momencie karmienia i usta są tą częścią ciała, która przede wszystkim związek ten utrzymuje. Z matki rozszerza się łączność ze światem przez usta na inne przedmioty otoczenia. Emocjonalny stosunek do jedzenia, charakterystyczny dla nerwicowych zaburzeń łaknienia, jest zjawiskiem prawidłowym w okresie niemowlęctwa. Był­by to przykład nerwicowej regresji — cofnięcia się do wcześ­niejszych ontogenetycznie form zachowania się i przeży­wania.

Leczenie nerwicowe otyłości czy chudości nie może więc polegać na zwracaniu uwagi na problem jedzenia, np. przez zalecanie skomplikowanych diet tuczących czy odchudzają­cych, częste sprawdzanie, ile się waży, gdyż postępując w ten sposób pogłębia się emocjonalny stosunek do tego problemu. Natomiast ludzie otyli łatwo tracą na wadze, a chudzi przybierają, gdy znajdują się w warunkach, w któ­rych nie muszą zajmować się swoją dietą — w wojsku, w sa­natorium, w szpitalu itp.

Zaburzenia seksualne

Nerwicowe zaburzenia snu i łaknienia stanowią zagrożenie pierwszego prawa biologicznego, tj. zachowania własnego życia, nie można bowiem żyć bez wypoczynku i bez pokar­mu. W tym sensie są one czymś więcej niż tylko zaburzeniami wegetatywnymi. Funkcje związane z podstawowymi pra­wami biologicznymi są sterowane przez cały układ nerwowy, a nie tylko przez układ wegetatywny, niemniej właśnie dlatego, że są to funkcje zasadnicze dla zachowania życia własnego i życia gatunku, są one w głównej mierze autono­miczne i od woli niezależne.

Trzecią grupę tego typu zaburzeń stanowią zaburzenia seksualne; godzą one w drugie prawo biologiczne — zacho­wania życia gatunku. Najczęściej spotyka się w nerwicach zaburzenia o charakterze minusowym — obniżenie popędu i sprawności seksualnej, rzadziej o charakterze plusowym — w postaci wzmożonego popędu.

Wmożenie popędu ma charakter nerwicowy; szuka się wyładowania seksualnego dla zmniejszenia nerwicowego niepokoju; partnera seksualnego traktuje się jako przedmiot tego wyładowania, szybko się też nim nuży, stąd większa potrzeba zmiany i atrakcji. Często występuje autoerotyzm jako najłatwiejsza forma wyładowania. Nerwicowy chara­kter wzmożenia popędu sprawia, że podobnie jak w jego wzmożeniu pod wpływem alkoholu, co już Szekspir zauwa­żył, towarzyszy mu słabsze lub nieudane wykonanie.

Na ogół jednak nerwicy towarzyszy obniżenie nastroju, a z nim ogólnej dynamiki życiowej, co między innymi obja­wia się zmniejszeniem popędu seksualnego. Świat w nerwicy staje się przykry, drażniący, kontakt z nim bolesny. Ten sposób odbierania otoczenia koncentruje się na partnerze seksualnym, który jest tego świata najbliższym przedstawi­cielem; zaostrzają się konflikty, narasta niechęć i zobojętnie­nie, co oczywiście osłabia chęć erotycznego zbliżenia.

Sam akt seksualny jest sterowany głównie przez układ we­getatywny; tym samym jest aktem autonomicznym, od woli niezależnym. Nie można na rozkaz wywołać orgazmu, można tylko do niego doprowadzić za pomocą tych czy innych tech­nik, jak w wypadku autoerotyzmu czy gry miłosnej.

Z punktu widzenia pracy układu wegetatywnego można w akcie seksualnym rozróżnić dwie fazy: przywspółczulną, w której dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych w narządach płciowych (czego u mężczyzn wynikiem jest wzwód prącia) i do wzmożonego wydzielania gruczołów ślu­zowych (dzięki czemu zmniejsza się współczynnik tarcia), oraz fazę współczulną, która doprowadza do seksualnego wyładowania (wytrysk u mężczyzn, u kobiet szczytowa­nie), U mężczyzn najczęściej jest zaburzona pierwsza faza, u kobiet druga. Mężczyźni najczęściej cierpią na brak erekcji ( impotentia ), a kobiety na brak wyładowania (anorgasmia). Do rzadkości należy brak ejakulacji (wytrysku). W ta­kich przypadkach, zanim przyjmie się tło nerwicowe, należy wykluczyć zmiany organiczne. Natomiast dość często wy­stępuje osłabienie ejakulacji, zamiast wytrysku — wyciek. Wyciek taki zdarza się nawet bez erekcji.

Obniżenie przyjemności stosunku seksualnego jest dość typowe zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn cierpiących na merwice. Mężczyźni odczuwają w czasie stosunku i po nim zmęczenie; ich objawy nerwicowe nasilają się. Mężczyźni obawiają się, że stosunek może im zaszkodzić, w samym ak­cie seksualnym nie są emocjonalnie zaangażowani, nie po­trafią bowiem wyłączyć się z tematyki nerwicowej. Kobie­ty jeszcze ostrzej niż mężczyźni odczuwają brak przyjem­ności w stosunku. Akt seksualny może u nich budzić wręcz wstręt, co niejednokrotnie jest wyrazem stosunku uczucio­wego do partnera lub do życia seksualnego w ogóle.

Gdy kobieta zrazi się do swego partnera, co nierzadko zdarza się w małżeństwie, wówczas życie seksualne, dawniej miłe, staje się dla niej równie wstrętne jak jego przedstawi­ciel; jest to anorgazmia wtórna. Jeśli natomiast na skutek niepełnego rozwoju popędu seksualnego lub zahamowania go pod wpływem jakiegoś urazowego przeżycia, np. próby gwałtu, widoku aktu seksualnego u rodziców itd., kobieta nigdy nie odczuwa przyjemności w czasie stosunku, a nawet ma do niego wstręt, mówi się o anorgazmii pierwotnej, któ­ra jest oczywiście znacznie trudniejsza do leczenia niż wtó­rna.

Akt seksualny może być bolesny (dyspareunia), co, jeśli nie jest wywołane zmianami organicznymi, jak stan zapalny przydatków, pochwy, nadżerka szyjki macicy itd., może być traktowane jako objaw nerwicowy typu konwersji histe­rycznej.

Analogicznym objawem, ale o charakterze ruchowym, jest pochwica (vaginospasmus), objaw stosunkowo rzadki, ale popularny ze względów anegdotycznych. Niemożność rozłączenia się partnerów (penis capfiyus) bywa nierzadko powodem kompromitacji.

Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń wegetatyw­nych zaburzenia seksualne mogą wystąpić jako jedyny objaw nerwicy. Mówimy wtedy o nerwicy seksualnej. Wówczas me należy jednak koncentrować się tylko na sprawach seksualnych, lecz zbadać całą historię życia chorego, gdyż w niej nierzadko znaleźć można przyczynę zaburzenia. Poza tym zbytnie koncentrowanie się na objawie nerwicowym zwykle objaw ten nasila.

Zaburzenia seksualne dzieli się na pierwotne i wtórne. O pierwotnych mówi się wówczas, gdy występują od po­czątku (np. mężczyzna nigdy nie był zdolny do stosunku seksualnego, kobieta nigdy nie odczuwała przy stosunku przyjemności), a o wtórnych, gdy występują już po krót­szym lub dłuższym okresie prawidłowego funkcjonowania. Nie trzeba dodawać, że zaburzenia pierwotne są znacznie trudniejsze do leczenia.

Inne zaburzenia wegetatywne

W przeciwieństwie do omówionych zaburzeń, dolegliwości tego typu, co bóle i zawroty głowy, bóle serca, bóle brzu­cha, zaparcia stolca i biegunki, trudności w oddawaniu mo­czu, drętwienia, mrowienia, pieczenia palców rąk i nóg, bóle mięśniowe, zwłaszcza okolicy lędźwiowo-krzyżowej itp,, są bardziej wybiórcze, nie obejmują one całości ustroju i jego funkcji zasadniczych. Niemniej są one niejednokrotnie tak dokuczliwe, iż cała uwaga chorego na nich się koncentruje. Patofizjologiczny mechanizm tego typu zaburzeń wegeta­tywnych nie jest jeszcze dobrze poznany.

Jako ogólną zasadę można by przyjąć, że wiążą się one przede wszystkim ze skurczem mięśni gładkich. I tak bóle głowy w nerwicach mają najczęściej charakter naczynio-ruchowy, tj. są wywołane skurczami naczyń krwionośnych. Zdaniem niektórych autorów odgrywa też rolę w ich po­wstawaniu skurcz mięśni prążkowanych pokrywy czaszki. Nerwicowe zawroty głowy są wywołane zmianami naczynio-ruchowymi w układzie błędnikowym. Najczęstszą przy­czyną nerwicowych bólów serca są skurcze naczyń wieńco­wych, co uwydatnić się może w elektrokardiogramie (EKG). Bóle brzucha są wywołane spastycznymi skurczami mięśni gładkich w różnych odcinkach przewodu pokarmowego (przełyku, żołądka, dwunastnicy, jelita grubego, pęcherzyka żółciowego). Zaburzenia w oddawaniu stolca w postaci nawykowego zaparcia lub biegunek również są spowodowa­ne dysfunkcją ruchowego aparatu wegetatywnego. To samo dotyczy zaburzeń w oddawaniu moczu (częstomocz, niemożość oddania moczu w niektórych sytuacjach, np. w pu­blicznych ustępach). Również zaburzenia seksualne, o któ­rych była mowa, można w zasadzie sprowadzić do zaburzeń w skurczach mięśni gładkich, częściowo też prążkowanych. Rrak wzwodu jest wywołany niedostatecznym rozszerzeniem się przestrzeni naczyniowych prącia; częstą przyczyną bó­lów w czasie stosunku u kobiet (dysparcunia) są stany spastyczne mięsni gładkich pochwy i macicy, a także mięśni prążkowanych krocza. Częste u nerwicowców uczucie zim­na zwłaszcza rąk i stóp (zimne, wilgotne dłonie), wiąże się ze skurczem naczyń krwionośnych skóry i tkanki podskór­nej przy jednocześnie wzmożonej aktywności gruczołów po­towych, Skurczami naczyń krwionośnych należy też praw­dopodobnie tłumaczyć mrowienia, drętwienia, znieczulice w palcach rąk i nóg. Bóle krzyża, wędrujące bóle mięśnio­we w różnych częściach ciała, uczucie zmęczenia w oczach i drgania powieki, ogólne uczucie zmęczenia fizycznego — mają swą prawdopodobną przyczynę w zwiększonym napię­ciu odpowiednich mięśni prążkowanych.

Znaczną więc część omawianych tu zaburzeń wegetatyw­nych można sprowadzić do nieprawidłowej funkcji ruchu — przede wszystkim ruchu w zakresie narządów wewnętrz­nych, wykonywanego przez mięśnie gładkie, a dopiero na dalszym planie — ruchu manifestującego się na zewnątrz (zakres działania mięśni prążkowanych). W pierwszej gru­pie najczęściej spotyka się zaburzenia w mięśniach gład­kich naczyń krwionośnych i przewodu pokarmowego, w dru­giej zaś w mięśniach prążkowanych anty grawitacyjnych (utrzymujących wyprostną postawę i przeciwdziałających opadaniu części ciała, np. tułowia, głowy, powiek, pod wpły­wem siły ciężkości).

Chorzy na nerwicę często się skarżą, iż znaleźli się w śle­pej uliczce, że nie ma dla nich drogi wyjścia z sytuacji kon­fliktowej, że życie dla nich stanęło na miejscu itp. Analizu­jąc historię życia chorych rzeczywiście dochodzi się do wniosku, że zatrzymali się oni na drodze swego życia, że ich osobnicza ewolucja utknęła w martwym punkcie. Nadmiar wyładowania ruchowego jest jakby rekompensatą za to za­trzymanie się na drodze życia. Jest to oczywiście ujęcie ra­czej symboliczne, niemniej oddaje ono istotę ogólnej zasa­dy, że aktywność ruchowa jest zasadniczą cechą człowieka, jak i całego świata zwierzęcego. Gdy nie ma ona ujścia w działaniu celowym, wyzwala się ona w formach niecelowych, a często wręcz szkodliwych, np. niemowlę, skrępo­wane powijakami, pręży się i krzyczy; w zdenerwowaniu wykonuje się liczne, niepotrzebne ruchy. Gdy człowiek nie ma możliwości celowego działania, które jest realizacją jego planów, własnego ,,ja chcę", wówczas realizuje potrzebę aktywności w bezcelowych ruchach.

Powijakami, które krępują swobodę działania, lub zam­kniętymi drzwiami, przed którymi nerwowo spaceruje się czekając na ważne spotkanie, mogą być różnego rodzaju przeszkody, jak obowiązujące normy społeczne, lęk przed potępieniem przez otoczenie, niemożność wyboru między przeciwstawnymi planami aktywności itp. Najsilniej jednak działają nie te przeszkody, które są na zewnątrz, ale te, któ­re tkwią w samym człowieku.

Największa potrzeba działania występuje wówczas, gdy uczucia zbliżają się do jednego z dwóch przeciwstawnych biegunów — zespolenia się z otoczeniem w akcie seksual­nym lub do zniszczenia go w akcie mordu. Oba te szczyto­we rodzaje aktywności spotykają się z najsilniejszym opo­rem zarówno zewnętrznym, jak i wewnętrznym. W porówna­niu z innymi możliwymi formami aktywności mają one na ogół małe szansę realizacji. Uniemożliwienie ruchu zewnę­trznego powoduje, że aktywność wyładowuje się w ruchu wewnętrznym. Gdy w momencie złości z rozkoszą zabiłoby się swego chwilowego przeciwnika, wówczas nie tylko za­ciskają się pięści, ale też naczynia krwionośne, ściany prze­wodu pokarmowego itd. Gdy uczucia dochodzą do swych ekstremalnych biegunów, często przeplatają się z sobą, agre­sja jest źródłem rozkoszy, a akt seksualny łączy się z agre­sją.

Byłoby zbyt dużym uproszczeniem sprowadzić wszelkie zaburzenia wegetatywne występujące w nerwicach do wy­ładowania ruchowego we wnętrzu samego ustroju. Zabu­rzenia wegetatywne wynikają z mobilizacji całego ustroju do walki bądź ucieczki. Mobilizacja ta wiąże się z zasadni­czą postawą emocjonalną. Obejmuje ona wszystkie funkcje ustroju, a nie tylko ruchowe. Zmienia ona procesy bioche­miczne, fizjologiczne, a także psychiczne. Niemniej niemoż­ność wyładowania się na zewnątrz w celowym działania i przeniesienie ciężaru aktywności na ruch wewnętrzny od­daje, jak się zdaje, istotę zaburzeń wegetatywnych, spoty­kanych w nerwicach.

W każdym razie w leczeniu nerwic istotnym momentem iest zabieg odwrotny: zmiana ruchu wewnętrznego na ze­wnętrzny. Już samo wypowiedzenie kłopotów, dolegliwoś­ci konfliktów zmniejsza natężenie zaburzeń wegetatyw­nych, gdyż mowa jako jedna z form ruchu zewnętrznego dale ujście dla nie wyładowanej tendencji do działania, osła­biając tym samym wyładowanie się jej w ruchu wewnę­trznym. Podobne działanie ma zalecana w nerwicach praca fizyczna; wyładowanie w ruchu zewnętrznym zmniejsza na­tężenie ruchu wewnętrznego, który jest w dużej mierze przyczyną różnych cielesnych dolegliwości nerwicowych.

Jeśli zaburzenia wegetatywne są wyrazem mobilizacji ustroju, która towarzyszy negatywnym postawom uczucio­wym, to powstaje pytanie, jak wytłumaczyć fakt, iż trwają one miesiącami, a nawet latami.

Trzy czynniki odgrywają tu prawdopodobnie rolę. Nega­tywne postawy uczuciowe ulegają łatwo utrwaleniu. Mówi się o ,,zapiekłych uczuciach". Uczucia nienawiści do naj­bliższych, do całego świata, poczucie krzywdy, chęć zemsty, poczucie winy mogą tkwić w człowieku niemal przez całe życie, stwarzając tym samym stałe pogotowie do walki, któ­ra wprawdzie nie przychodzi, ale ustrój jest do niej zmobi­lizowany.

Procesy wegetatywne mają duży stopień inercji. W prze­ciwieństwie do układu somatycznego, który steruje stosun­kiem do otoczenia, układ wegetatywny, jako odpowiedzialny za porządek we wnętrzu ustroju, jest nastawiony na większą stabilność. Stąd zakłócenie powstałe w układzie wegetatyw­nym ma większe szansę utrzymywania się; wolniej wygasa niż zakłócenie w układzie somatycznym (tj. sterującym sto­sunkiem ze światem otaczającym).

Trzecim wreszcie czynnikiem jest prawdopodobnie wrodzona nadpobudliwość układu wegetatywnego. U jednych ludzi reakcje wegetatywne są stosunkowo słabe, u innych bardzo silne. Dość często obserwuje się tendencję do reago­wania określonymi zaburzeniami wegetatywnymi, np. bó­lami głowy, brzucha, atakami duszności itd., tak jakby pew­ny odcinek układu wegetatywnego był u danego człowieka bardziej podatny na ujemne wpływy otoczenia i stanowił główne ujście dla wyładowania aktywności ruchowej, o któ­rej uprzednio była mowa. Prawdopodobnie jest to wrodzo­na słabość jakiegoś odcinka układu wegetatywnego, choć nie można wykluczyć utrwalenia się pewnych wzorów zachowania we wczesnym okresie życia. Jak już wspomniano, istnieje bowiem pewna ,,zarażliwość" reakcji wegetatyw­nych. Taką „zaraźliwą" reakcją jest np. ziewanie. W czasie ostatniej wojny spotykało się nagminnie u żołnierzy, zwła­szcza angielskich i amerykańskich, zaburzenia wegetatyw­ne serca.

Interniści są skłonni rozpoznawać nerwice narządowe, np. serca, żołądka, jelita grubego itp., co wprawdzie z punk­tu widzenia psychiatrycznego nie jest słuszne, gdyż nerwica nie jest chorobą poszczególnego narządu, ale całego czło­wieka, niemniej zwrócenie uwagi na dysfunkcję układu we­getatywnego i zlokalizowanie tej dysfunkcji może czasem ułatwić postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne np. przez dokładniejsze zbadanie danego narządu i zapisanie le­ków działających wybiórczo na daną część układu wegeta­tywnego, choć w dalszej fazie leczenia zbytnia koncentra­cja na „dotkniętym" nerwicą narządzie może być wręcz szkodliwa.

Nie tak rzadko w praktyce lekarskiej spotyka się ludzi od dziecka cierpiących na określony typ zaburzeń wegeta­tywnych. Zwykle okazuje się, że jedno z ich rodziców miało analogiczne dolegliwości; w takich przypadkach trudno, jak już zaznaczono, rozstrzygnąć, czy dana skłonność była odziedziczona, czy też odwzorowana.

Niezwykle interesującym, choć niezbyt poznanym, zja­wiskiem jest meteoropatia. Polega ona na silnej reakcji ukła­du wegetatywnego, połączonej z uczuciem niepokoju, na zmiany atmosferyczne. Człowiek taki jest „żywym baro­metrem"; reaguje bólami głowy, biciem serca, ogólnym roz­biciem psychofizycznym, niepokojem, podnieceniem itp. na zmiany ciśnienia barycznego (najczęściej na niże) i dzięki temu może nieraz lepiej niż Wicherek przewidywać pogodę, Analogiczne nasilanie się objawów obserwuje się w reuma­tyzmie, choć może mieć ono inną genezę. Meteoropatia ty­pu wegetatywnego występuje dość często u neurotyków, a także u ludzi o konstytucjonalnie chwiejnym układzie wegetatywnym. Nie wiadomo, jakiego rodzaju sygnały dzia­łają tu na układ wegetatywny; niektóre badania wskazuje iż pewną rolę odgrywa jonizacja powietrza. W każdym ra­zie są to sygnały niedostępne świadomej percepcji. Analo­gicznie, jak się zdaje, zjawisko, tylko w znacznie silniejszym stopniu, występuje u zwierząt, dzięki czemu mogą przystosować się do zmian pogody. W jakimś sensie byłaby to zdolność przewidywania przyszłości.

Zaburzenia wegetatywne stanowią poważny problem współczesnej medycyny, o czym świadczyć może fakt, że większość leków działa na układ wegetatywny. Tak potężnie rozbudowana we współczesnej medycynie farmakoterapia jest w głównej mierze farmakoterapią układu wegetatyw­nego.

Egocentryzm

Dlaczego irytujący

Cechą charakterystyczną dla osób chorych na nerwicę jest ich przekonanie, że nie ma ludzi bardziej nieszczęśliwych i chorych niż oni. Wszelkie próby ukazania im cierpień in­nych ludzi kończą się niepowodzeniem. Gdy na oddziale wśród chorych nerwicowych znajduje się chory w obłożnym stanie, mimo że zdają sobie oni sprawę z powagi jego sytua­cji, to jednak uważają, że on cierpi mniej niż oni.

Ich charakterystyczny sposób mówienia, który nieraz po kilku zdaniach pozwala zorientować się, że ma się do czy­nienia z neurotykiem, polega głównie na eksponowaniu za­imków ,,ja", ,,mój" oraz przymiotników dosadnie malujących ogrom ich cierpienia. Cecha ta jest wprawdzie charaktery­styczna dla osobowości histerycznej, ale spotyka się ją za­sadniczo w każdej nerwicy.

Rozmawiając z chorym na nerwicę, odnosi się wrażenie, że jest on zamknięty w kokonie uprzedzonych przez siebie cierpień, konfliktów, urazów. Nie może się z niego wydostać, a świat otaczający nie dochodzi do niego bezpośrednio, ale poprzez skłębione nici jego urazowych nastawień. Zasadni­czym momentem w leczeniu jest rozbicie tego kokona ego­centryzmu. Gdy chory ujrzy, że nie tylko on cierpi na świe­cie, że nie jest najnieszczęśliwszy z ludzi, można mieć na­dzieję, że zaczął przełamywać swój egocentryczny opór i dzięki temu obiektywnie patrzeć na samego siebie.

Egocentryzm jest cechą, która najwięcej irytuje otoczenie, nie wyłączając lekarzy. Godzi ona bowiem w poczucie wspólnoty w widzeniu świata. Aczkolwiek każdy ma swój własny świat, to jednak jest on częścią świata wspólnego wszystkim ludziom (heraklitowskiego — koinos kosmos). To włączenie się w ludzką wspólnotę wymaga rezygnacji z tego, co najbardziej osobiste. Przeżycia najbardziej własne musza być obciosane, aby pasowały do przeżyć innych lu­dzi inaczej byłoby się narażonym na wykluczenie z kręgu ludzkiej wspólnoty, co spotyka psychotyków.

Świat chorych na nerwicę nie jest jednak ,,innym" świa­tem. Trapią ich te same konflikty, urazy, sprzeczne uczucia, co każdego człowieka; nawet ich dolegliwości zdarzają się, wprawdzie na czas znacznie krótszy, ludziom zdrowym. Dla­tego człowieka zdrowego irytuje, że ktoś podkreśla swoją „inność" zajmując się tylko sobą, gdy on sam musi z własnej „inności" rezygnować. Stąd biorą się rady dawane cho­rym'na nerwicę, w rodzaju: „trzeba się wziąć w garść", „każ­dy człowiek ma swoje zmartwienia", ,,nie trzeba tylko my­śleć o sobie" itp. Rady tego typu nie przynoszą im ulgi.

Centralny układ odniesienia

Nerwicowy egocentryzm jest w zasadzie tylko zaostrzeniem cechy normalnie występującej u każdego człowieka, a przy­puszczalnie u każdej żywej istoty obdarzonej zdolnością od­czuwania. Egocentryzm jest subiektywnym wyrazem faktu, iż jest się centralnym układem odniesienia. Każdą żywą istotę można bowiem uważać za układ, w którym energie i sygnały otoczenia zostają w swoisty i niepowtarzalny sposób zorganizowane; w ten sposób staje się ona punktem centralnym swego świata, gdyż świat ten swoiście porząd­kuje.

Punktem centralnym współrzędnych czasu i przestrzeni w tym układzie jest własne ,,ja". I od tego punktu mierzy się dystans czasu i przestrzeni. Bliższe jest to, z czym czło­wiek bezpośrednio się styka, niż to, co odległe, na co nie ma żadnego wpływu. Czas, w którym się żyje jest czasem własnym, a czas inny jest czasem obcym, w którym odle­głości stają się równie trudne do oceny, jak odległości prze­strzenne na krańcach horyzontu. Dla młodego człowieka, który nie przeżył ostatniej wojny, jest ona na ogół równie daleka, jak wojny napoleońskie, a odległość czasu między nimi dla niego się zaciera.

Współrzędną czasu dzieli się na przeszłość i przyszłość od punktu, którym jest własne ,,ja" w chwili obecnej. Po­dobnie punktem centralnym dla współrzędnych przestrzen­nych (przód-tył, góra-dół, strona lewa i prawa) jest własne aktualne położenie. Współrzędne czasu i przestrzeni odgry­wają zasadniczą rolę w metabolizmie zarówno energetycz­nym, jak i sygnalizacyjnym, według nich bowiem układa się własny porządek morfologiczny i czynnościowy ustroju. A punktem centralnym tych współrzędnych jest właśnie po­czucie własnego „ja". Dlatego można przypuszczać, że pierw­szym odczuciem żywej istoty jest poczucie egocentryzmu.

„Biorę" i „daję"

Poczucie, że jest się „pępkiem" świata, jest tym silniejsze, im bardziej przeważa postawa „biorę" nad postawą „daję". W pierwszym wypadku świat otaczający jest bowiem tym dającym, spełnia wszystkie potrzeby człowieka, jemu służy. W drugim natomiast wypadku świat otaczający staje na­przeciw niego jako równy partner, od którego nie można tylko brać, ale też trzeba mu coś dać z siebie. Wytwarza się pewnego rodzaju postawa animistyczna, która jest przeci­wieństwem postawy egocentrycznej; świat zaludnia się isto­tami podobnymi do własnego ,,ja", które mają swoje wyma­gania i swoje prawa. Interakcja z otoczeniem, w której raz się daje, a raz bierze, raz się kieruje, a raz jest się kie­rowanym, zmniejsza nasilenie postawy egocentrycznej, uczy rozpoznawać w otoczeniu jednostki podobne do siebie; pro­porcja „ja" i świat otaczający staje się bardziej realna,

Równowaga między „biorę" i „daję" jest w pewnej mierze analogiczna do równowagi między procesami anabolicznymi i katabolicznymi metabolizmu energetyczno-informacyjnego. Te same ilości energii i sygnałów są brane z otoczenia, co wysyłane do niego. W okresie wzrostu przeważają procesy anaboliczne (biorę) nad katabolicznymi (daję). Dlatego po­stawa egocentryczna w dzieciństwie i wczesnej młodości jest zjawiskiem naturalnym. Jako ogólną zasadę można przyjąć, że zmniejsza się ona w miarę rozwoju ontogenetycznego.

Trudno powiedzieć, czy analogiczny spadek postawy ego­centrycznej obserwuje się w rozwoju filogenetycznym, gdyż nie ma możliwości wejścia w świat przeżyć istot żywych poza człowiekiem. Można jednak przypuszczać, że rozwój układu sygnalizacyjnego ułatwia obiektywizację własnego stosunku do otoczenia, a tym samym — zmniejszenie ego­centryzmu. Zresztą obserwacja zwierząt zdaje się wskazywać na to, że na niższych szczeblach filogenezy zachowanie egocentryczne zaznacza się silniej niż na wyższych. Troska pieszczota pojawiają się dopiero u wyższych gatunków zwierząt.

Swoistość egocentryzmu nerwicowego

Każdy człowiek chory czuje się trochę jak dziecko, wyma­ga opieki otoczenia, jest bezradny, postawa „biorę" prze­waża u niego z konieczności nad postawą „daję". Każda choroba łączy się z pewną regresją do dziecięcego egocen­tryzmu. W nerwicy jednak egocentryzm znacznie wykracza poza te granice. Chory somatycznie nigdy nie jest tak skon­centrowany na swoim cierpieniu, jak chory z nerwicą i nie czuje się tak nieszczęśliwy, jak on.

Również egocentryzm dziecka ma inny charakter niż u chorego na nerwicę. Dziecko czuje się punktem central­nym swego świata, ale tego faktu nie podkreśla ani też nie jest z tego powodu nieszczęśliwe, W egocentryzmie nerwi­cowym jest wyraźna pretensja w stosunku do otoczenia — „nikt mnie nie rozumie", „nikt nie chce mi pomóc". Ego­centryzm dziecka jest postawą wyjściową, w której otocze­nie zapewnia macierzyńską opiekę; dziecko znajduje się w jego centrum, wszystkie jego potrzeby są spełnione. Jest to postawa, z której śmiało można wyjść na „podbój świata" — sięgać ręką po każdy przedmiot i wkładać go do ust, chcąc jakby w ten sposób wchłonąć w siebie cały otaczają­cy świat. W dalszym dopiero rozwoju wypadków przedmio­ty otoczenia stawiają opór, nie dają się uchwycić i pochło­nąć, mają swoje życie, są w oczach dziecka podobne do nie­go, z nimi zaczyna gaworzyć i bawić się; w ten sposób z po­stawy egocentrycznej przechodzi się w postawę animistycz­ną, będącą jej antytezą. Egocentryzm człowieka chorego jest wynikiem jego słabości, potrzeby opieki ze strony otocze­nia. Analogicznie przedstawia się egocentryzm starców; do­chodzi w nim jeszcze roszczenie w stosunku do otoczenia —„ ja mam prawo od nich wymagać troskliwości za to wszystko, co im dałem".

W chorobie somatycznej dochodzi do rozszczepienia mię­dzy chorą częścią ciała a resztą ustroju. Tak jakby był chory tylko pojedynczy narząd, a nie cały organizm. Rozszcze­pienie to wyraża się nawet w potocznej mowie, mówi się „mam chore serce, żołądek, płuca" itp., choć bliższe praw­dy byłoby określenie „jestem cały chory", gdyż każda cho­roba pociąga za sobą dysfunkcję całego ustroju. Rozszcze­pienie jest tu mechanizmem obronnym, dzięki któremu to co „złe" zostaje odrzucone, przestaje być integralną częścią całości, która daje poczucie własnego ,,ja". Całość ta po­zostaje zdrowa.

W początkach choroby somatycznej, nim powyższy me­chanizm zacznie działać, całościowe zagrożenie ustroju, ja­kie stanowi każda choroba, może wywołać objawy nerwico­we, o czym była wyżej mowa. Wówczas człowiek czuje się cały chory.

Analogiczny mechanizm obronny działa w ocenie własnej. gdy coś w naszym postępowaniu przez nas samych zostało potępione. Wówczas zostaje to odszczepione i położone na karb chwilowego działania w afekcie, przymusu zewnętrz­nego, braku rozeznania itd. Człowiek chory somatycznie jest jakby rozdzielony: na część chorą (może nią być nawet całe ciało), która jest mu obca i wroga, a jednocześnie blis­ka, gdy stale musi o niej myśleć i o nią się troszczyć, i na resztę, która pozostaje nie zmieniona, nadal zdrowa. Jego egocentryzm wynika z konieczności zajmowania się tą od­dzieloną częścią siebie, nie ma więc czasu na inne sprawy i nieraz jest zmuszony żądać pomocy otoczenia,

Przeciwieństwem jest choroba psychiczna, w której już odszczepienie „złego" nie działa, jest się nim objętym, prze­staje się być tym, kim się było, staje się kimś nowym, in­nym, obcym dawnemu sobie. Psychotyk nie może być ego­centrykiem, gdyż jego ,,ja" jest inne i jego świat jest inny.

Chory z nerwicą znajduje się na granicy między chorobą somatyczną a psychiczną. Nie może już on odszczepić części chorej od zdrowej, gdyż cały czuje się chory, niemniej sam fakt, że czuje się chory, świadczy o tym, że nie przeszedł na drugą stronę granicy, że ani jego ,,ja", ani jego świat nie stały się inne. Mimo że znajduje się on jeszcze we wspól­nym ludzkim świecie, czuje się w nim zagrożony, uważa, że "wszyscy są od niego zdrowsi i szczęśliwsi i dlatego pragnie zrozumienia i pomocy ze strony otoczenia. Jego kontakt ze światem otaczającym jest zawsze bolesny, gdyż nie ma, jak chory somatycznie, zdrowej części siebie, którą mógłby się normalnie z otoczeniem kontaktować, ani też nie żyje, jak chory psychicznie, w innym świecie, w którym proporcje są już całkiem odmienne.

Egocentryzm jest w nerwicy jedyną możliwą postawą, dyż chory czuje się chorym całościowo (jego „ja" jest chore w tym sensie, że „ja" cały jestem chory), musi więc przede wszystkim zajmować się sobą, po drugie — nie może zajmować się kimkolwiek ani czymkolwiek innym, gdyż każdy kontakt z otoczeniem jest bolesny. Ma on wrażenie, "jakby obdarto go ze skóry, wszystko go rani, gdyż każdy świadomy kontakt musi przejść przez integrujące „ja", a ono jest u niego chore.

Egocentryzm nerwicowy, który jest dla otoczenia szczególnie denerwujący, wprowadza nas, jak się zdaje, w istotę tei choroby, która wciąż nie jest jasna. By móc normalnie żyć, cieszyć się życiem i nim martwić, być szczęśliwym i cierpieć, interesować się światem i czuć się nim zmęczo­nym mieć cel w życiu i czuć jego bezsens — nie można być chorym. Człowiek chory wycofuje się z życia. Jak uprzednio zaznaczono, nawet w ciężkiej chorobie somatycznej nie wy­powiada się fatalnego „ja jestem chory", lecz stara się cho­rą część od siebie odrzucić, która przestaje być częścią pod­miotu — ,ja", a staje się przedmiotem, chętnie oddawanym opiece specjalistów. Natomiast w nerwicy można owo fa­talne „ja jestem chory" wypowiedzieć. W zasadzie więc ner­wicowiec czuje się jak chory ,,wzięty" chorobą, tzn. jak chory w ciężkim stanie somatycznym, który już nie potrafi chorej części od siebie odrzucić i czuje się całkowicie ogar­nięty chorobą. Oczywiście dla każdego lekarza takie stwier­dzenie jest szokujące, bo w przypadku nerwicy nie znajduje on żadnych obiektywnych zmian tłumaczących poczucie cho­roby, a w chorobie somatycznej są one widoczne.

Na czym polega to poczucie: ,,ja jestem chory", które zmusza człowieka do zajmowania się tylko sobą i swoim cierpieniem i odsuwa go od normalnego życia? W tym zda­nia najważniejszym słowem jest ,,ja". Określenie ,,chory" może bowiem, jak już powiedziano, dotyczyć części ciała lub całego ciała. Mówiąc ,,ja jestem zdrów" — człowiek na­dal jest tym, kim był, jego stosunek do świata się nie zmienia. ,,Jestem" — wyraża chwilę obecną. Nie ma człowieka, który by nie miał przejściowych objawów nerwicowych, nie czuł się obolały, nieszczęśliwy, roztrzęsiony, ale stan ten mija po kilku godzinach lub dniach. Dopiero słowo „ja" nadaje trwałości stanowi choroby. Im silniej jest ono zwią­zane z przymiotnikiem „chory", tym bardziej trzeba się sobą samym zajmować, nad sobą zastanawiać, tym trudniej jest ustawić siebie w normalnej relacji ze światem zewnętrznym bowiem „ja" wypełnia wszystko.

Jeśli to „ja" musi być osłonięte, chronione, otoczone opieką zarówno jego właściciela, jak i otoczenia, to może tylko świadczyć, iż zaszła jakaś zmiana, która ujawniła, że w ak­tualnej sytuacji to ,,ja" stało się niewydolne, że trzeba coś w nim lub w otoczeniu zmienić. Egocentryzm byłby więc objawem wskazującym na zakłócenie w relacji danego czło­wieka z jego środowiskiem, a nie tylko w nim samym.

Zaburzenie nie jest przelotne, gdyż wówczas nie trzeba byłoby koncentrować się stale na sobie. Jeśli w przelotnym zakłóceniu równowagi psychicznej przychodzi autorefleksja, to nie ma ona egocentrycznej utraty proporcji, w której własne „ja" wszystko przesłania. Analogicznie gdy człowiek idąc urazi się w nogę, na chwilę zwraca na nią uwagę, lecz gdy ból przejdzie, przestaje o niej myśleć. Zaburzenie jed­nak nie jest zupełnie stałe, gdyż wówczas wystąpiłoby przy­zwyczajenie do ułomności własnych i otoczenia, przestałoby się je widzieć.

Egocentryzm jest wyrazem buntu przeciw własnemu lo­sowi, jest w nim agresja w stosunku do siebie i do świata. Egocentryzm nie jest egoizmem, w którym siebie w pełni się akceptuje i walczy o swoje prawa z krzywdą nieraz in­nych ludzi.

W egocentryzmie stosunek do siebie jest ambiwalentny — „kocham i nienawidzę". Ten nadmierny ładunek uczuciowy skierowany do własnej osoby pochodzi stąd, że uczucia zo­stały zablokowane w swym ujściu na zewnątrz. Rozmawia­jąc z chorymi na nerwicę z reguły dochodzi się do ich kon­fliktów uczuciowych z najbliższym otoczeniem. Wyładowa­nie uczuć negatywnych w stosunku do najbliższych osób w czasie rozmów z lekarzem stanowi już pewne dla nich ujście i dzięki temu zmniejsza postawę egocentryczną cho­rego.

Drugim czynnikiem zmniejszającym postawę egocentrycz­ną jest uzyskanie w rozmowach z lekarzem spokojniejszego i obiektywniejszego spojrzenia na samego siebie. Zwiększa to poczucie własnej wartości. Egocentryzm bowiem wbrew pozorom nie jest wyrazem miłości do samego siebie. Własne ,,ja", którym chory wciąż się zajmuje i żąda, by inni się też nim interesowali, nie jest źródłem przyjemności, ale niepo­koju i ambiwalentnych uczuć, w których przeważają uczucia negatywne. Pewna stabilizacja stosunku uczuciowego do siebie, jaką uzyskuje się w rozmowach z lekarzem obiektywizację własnego autoportretu, wpływa na stosunek uczuciowy do otoczenia. Kochając siebie, łatwiej jest kochać innych. W znanej formule etycznej o miłości i bliźniego najtrudniejsza do spełnienia jest część druga: „jak siebie samego". Egocentryzm jest właśnie wyrazem wypaczonego stosunku do samego siebie.

Egocentryzm a ewolucja jednostki

Trzecim czynnikiem, który zmniejsza postawę egocentryczną jest znalezienie drogi wyjścia z impasu. W nerwicy zarówno sam chory, jak i jego otoczenie mają wrażenie, że kreci się on wokoło, że znalazł się w ślepej uliczce. Obowią­zujące w przyrodzie prawo ewolucji odnosi się nie tylko do całych gatunków, lecz też do każdej jednostki. Historię jej życia można nakreślić jako krzywą rozwoju, biegnącą od najprostszych form do najbardziej skomplikowanych. Czło­wiek należący do przyrody nie jest wyłączony spod praw ewolucji; od momentu poczęcia aż do śmierci musi się roz­wijać.

Rozwój polega na tworzeniu wciąż nowych form morfolo­gicznych i czynnościowych. U człowieka jednak dzięki nie­zwykłemu w porównaniu ze światem zwierzęcym rozwojo­wi układu sygnalizacyjnego ewolucja dotyczy przede wszy­stkim form czynnościowych. Człowiek może wciąż stwarzać nowe formy swej aktywności; konstrukcja jego układu ner­wowego jest tak bogata, że nigdy nie jest on w stanie wy­zyskać tkwiących w niej możliwości. Subiektywnie odczuwa się ewolucję własnych form czynnościowych jako potrzebę aktywności — aktywności twórczej, w której przekształca się zarówno siebie, jak i otaczający świat według własnego plany. Jest to wektor „nad", który obok wektora „do" i „od" określa zasadnicze kierunki ludzkiej aktywności. Jeśli ner­wicę będziemy traktować jako reakcję na zatrzymanie się w rozwoju, wówczas egocentryzm staje się zjawiskiem zro­zumiałym. Jest on kręceniem się wokół własnej osi człowie­ka, którego ruch naprzód został zahamowany. Wszelka ak­tywność twórcza, choćby w ramach stosowanej w lecznic­twie terapii zajęciowej, zmniejsza postawę egocentryczną, Ułatwia bowiem realizację tkwiącej w człowieku potrzeby przekształcania świata „na obraz i podobieństwo swoje".

Trzy czynniki odgrywające rolę w wyprowadzeniu chore­go z postawy egocentrycznej — uporządkowanie stosunku uczuciowego do otoczenia i do samego siebie oraz stworze­nie możliwości twórczej aktywności — dotyczą trzech pod­stawowych wektorów, w których, zamyka się ludzka aktyw­ność (zasadnicze postawy uczuciowe ,,do", ,,od" i postawa twórcza ,,nad"). Te same trzy czynniki mają zasadnicze zna­czenie w wyleczeniu z nerwicy. Jak wspomniano, ustępowa­nie egocentryzmu jest zwykle pierwszym sygnałem ustępo­wania nerwicy. Zrozumienie postawy egocentrycznej ułatwia zrozumienie istoty nerwicy jako zakłócenia trzech podsta­wowych. wektorów ludzkiej aktywności, które doprowadza do punktu martwego w krzywej rozwoju.

Błędne koło

Przykłady

Poczucie kręcenia się wkoło, znalezienia się w sytuacji bez wyjścia łączy się też z czwartym osiowym objawem ner­wicy, mianowicie z objawem błędnego koła. Objaw ten po­lega na zamknięciu się w nerwicowy krąg przyczyny i skut­ku. Kilka przykładów może zilustrować istotę zagadnienia.

Nerwicowy lęk wywołuje szereg zaburzeń wegetatyw­nych, te z kolei zwiększają uczucie lęku. Gdy np. ktoś nagle odczuje bóle głowy lub bicie serca, kurcze żołądka, jego niepokój wzrasta, boi się po prostu, że coś złego dzieje się w jego organizmie. Wzrost napięcia lękowego wzmaga obja­wy wegetatywne. Niemożność koncentracji uwagi kieruje uwagę chorego na sam proces uwagi i na czynniki zakłó­cające, skutkiem czego chory myśli o swojej niewydolności umysłowej i o tym, co mu w pracy przeszkadza; koncentra­cja uwagi staje się jeszcze gorsza. Drażliwość często spo­tykana w nerwicach wywołuje odpowiednią reakcję otocze­nia, która z kolei wzmaga wewnętrzne napięcie i rozdraż­nienie itd., teoretycznie ad infinitum. Poczucie krzywdy od­bija się na zachowaniu chorego w stosunku do otoczenia, na co otoczenie reaguje zazwyczaj negatywnym nastawieniem uczuciowym do chorego, co z kolei wzmaga poczucie krzyw­dy. Poczucie winy jest przyczyną doszukiwania się we wszy­stkim własnej winy, dzięki czemu ciężar poczucia winy roś­nie, a im jest on większy, tym silniejsza staje się tendencja do obciążania własnego sumienia. Nerwicowy egocentryzm powoduje odsuwanie się otoczenia od chorego, co znów zwiększa jego postawę egocentryczną, i jego wołanie o po­moc trafia na coraz większą pustkę, wskutek czego musi być coraz silniejsze. Lekarz zdezorientowany objawami nerwi­cowymi, gdy po wielu badaniach dochodzi do wniosku, że „to tylko nerwica", daje odczuć często nieświadomie swoje rozczarowanie choremu, co z kolei zwiększa objawy nerwi­cowe, gdyż chory znów czuje się nie zrozumiany i odtrąco­ny. Nasilenie objawów nerwicowych wzmaga negatywne nastawienie lekarza do chorego, a to znów zwiększa jego objawy nerwicowe,

Przykładów tego typu można by przytoczyć znacznie wię­cej. Każdy chory ma bowiem dla siebie typowe błędne koło, z którego wyjść nie może, bo im bardziej się wysila, by z niego się wyrwać, tym bardziej nerwicowy krąg wokół nie­go się zacieśnia.

Wysiłek chorego koncentruje się na tym, co mu najbar­dziej dokucza. A więc chory cierpiący na zaburzenia poten­cji będzie głównie na niej się koncentrował, wskutek czego objawy jej staną się jeszcze dokuczliwsze; analogicznie spra­wa będzie się przedstawiać z innymi zaburzeniami wegeta­tywnymi. Chory z natręctwami im silniej z nimi będzie wal­czył, tym one bardziej będą mu dokuczać. Chory z poczu­ciem krzywdy im usilniej będzie szukał sprawiedliwości, tym bardziej będzie się czuł pokrzywdzony. Chory drażli­wy będzie walczył z osobami i przedmiotami wywołującymi u niego rozdrażnienie, co tylko wzmoże jego stan rozdraż­nienia itd. Powiązanie członów przyczynowych w nerwico­wym kole jest tego rodzaju, że wzrost jednego powoduje wzrost następnego. Walcząc z dolegliwością nerwicową wy­wołuje się wzrost jednego z ogniw łańcucha przyczynowe­go, co w końcu prowadzi do nasilenia się objawu, z którym się walczy.

Sprzężenie zwrotne dodatnie

Sytuacja przypomina psa gryzącego swój ogon. Im silniej pies gryzie swój ogon, tym więcej go boli, tym bardziej jest poirytowany i jeszcze silniej gryzie. Jest to przykład dodatniego sprzężenia zwrotnego. W ujemnym sprzężeniu zwrotnym jego wzrost wywołuje spadek ilości sygnałów wysyłanych przez układ. Stabilność układu jest w ten spo­sób zachowana. (Na przykład w termostacie wzrost tempe­ratury ponad wyznaczoną normę powoduje spadek w wy­twarzaniu ciepła). W dodatnim sprzężeniu jest odwrotnie — jego wzrost powoduje wzrost sygnałów wysyłanych przez układ. (Wzrost temperatury w termostacie zamiast zmniej­szać, zwiększyłby ilość wytwarzanego ciepła. W przypadku psa sprzężeniem zwrotnym są bodźce bólowe biegnące od gryzionego ogona, które wywołują jeszcze silniejsze gryzie­nie. Układ o dodatnim sprzężeniu jest układem niestabilnym, dążącym do autodestrukcji.

Przykłady ,,błędnego koła" można spotkać nie tylko w przypadku nerwic, lecz też w innych zaburzeniach psy­chicznych, a także w medycynie somatycznej. Na przykład schizofrenik, odczuwający lęk przed ludźmi, odsuwa się od otoczenia, coraz bardziej zamyka się w swoim świecie, wskutek czego coraz trudniej mu do ludzi się zbliżyć, coraz większy lęk przed nimi czuje. Zapalenie nerek łączy się zwykle z anemią, która z kolei jest przyczyną gorszego utle­nienia tkanek i zmniejszenia odporności, co z kolei ujemnie wpływa na pierwotne schorzenie itp.

Wydaje się, że zjawisko błędnego koła jest charaktery­styczne dla każdej choroby. Każda choroba jest bowiem w jakimś sensie naruszeniem istniejącej równowagi ustroju, naruszeniem przekraczającym możliwości samoregulujące danego układu. Możliwości te polegają na działaniu ujemne­go sprzężenia zwrotnego, dzięki czemu układ odzyskuje za­chwianą stabilność. Człowiek nieznerwicowany w sytuacji konfliktowej może też wykazać objawy nerwicowe — nie­pokój, zaburzenia wegetatywne, rozdrażnienie, przygnębie­nie itp. Po pewnym czasie równowaga zostaje jednak przy­wrócona, gdyż zamiast jak neurotyk tkwić w sytuacji kon­fliktowej, zajmuje się on już czymś innym, życie toczy się dalej. Dopływ bodźców ujemnych zostaje w ten sposób zre­dukowany, a z czasem w ogóle przerwany. W przykładzie z psem odpowiadałoby to sytuacji, w której pies zamiast co­raz silniej gryźć swój ogon, poczuwszy ból zajmuje się np. przyjemnym obgryzaniem kości, dzięki czemu sygnały bó­lowe ulegają stopniowo wygaszeniu.

Nerwicowe błędne koło jest jedną z przyczyn, dla których tak trudno choremu wyjść z egocentrycznego kręcenia się wokół własnej osi. W terapii nerwic rozbicie błędnego koła jest ważnym momentem; umożliwia ono choremu wyjście naprzód, czyli skierowuje go na drogę ewolucji. Czasem wy­starczy podanie środków zmniejszających napięcie lękowe, aby osłabić jedno z ogniw błędnego koła (lęk nerwicowy). Niekiedy przejściowa zmiana warunków życia, rpzmowy z lekarzem, w którym chory znajduje oparcie i może przed nim wyładować swe tłumione uczucie i odnaleźć swą włas­ną wartość itp., mogą przyczynić się do przerwania utrwa­lonego błędnego koła.

---