ZAPALENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH

Budowa węzła chłonnego:

Węzeł jest otoczony torebką łącznotkankowa. Tuż pod torebką znajduje się zatoka brzeżna, do której wpływa limfa przez naczynia chłonne doprowadzające. Od strony wnęki węzła odchodzą naczynia odprowadzające chłonkę do większych naczyń limfatycznych, przewodu piersiowego i krwi. Do wnęki wchodzi też tętnica unaczyniająca węzeł i opuszczające go naczynie żylne. W węźle można wyróżnić część korową i rdzenną. Kora zawiera grudki limfatyczne, w których po stymulacji pojawiają się ośrodki rozmnażania. Grudki zawierają głównie limfocyty B, strefa międzygrudkowa - limfocyty T. W zatokach, głównie rdzennych, znajdują się wolne limfocyty oraz makrofagi fagocytujące cząstki obce.

Powiększenie węzłów chłonnych

1. Powiększenie ograniczone - zlokalizowane - sugeruje chorobę miejscowa

2. Powiększenie układowe - sugeruje chorobę układową, w tym nowotwory układu chłonnego

3. Wielkość węzła - u dorosłych za istotnie powiększone uważa się węzły o średnicy większej lub równej 1cm

4. Konsystencja:

• twarde, stwierdza się w chorobach nowotworowych - chłoniakach i przewlekłych białaczkach,

• w ostrych białaczkach - dość miękkie,

• miękkie - w gruźlicy, ostrym zapaleniu węzłów

• przetoki charakterystyczne dla gruźlicy i promienicy.

Bolesność palpacyjna węzłów sugeruje ich niedawne, szybkie powiększenie, typowe dla zapalenia.

Przesuwalność względem skóry i podłoża - niezmienione węzły są łatwo przesuwalne. Przewlekły proces zapalny lub proces nowotworowy powodują łączenie węzłów w pakiety i utratę ich przesuwalności.

Główne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych:

1. Zakażenia

• Zakażenia bakteryjne: gruźlica, kiła, zakażenia paciorkowcowe, gronkowcowe, bruceloza, tularemia, błonica, trąd.

• Zakażenia wirusowe: cytomegalia, mononukleoza zakaźna, HIV, HSV, wirus ospy wietrznej i półpaśca, różyczka, odra, WZW

• Zakażenia pierwotniakowe: toksoplazmoza

• Zakażenia grzybicze- histoplazmoza, kokcydiomykoza, blastomykoza, toruloza

• Zakażenia riketsjami

Choroby o podłożu immunologicznym

• Toczeń rumieniowaty układowy

• Reumatoidalne zapalenie stawów

• Mieszana choroba tkanki łącznej

• Nadwrażliwość na leki: hydantoina, hydralazyna, sole złota

• Nowotwory pierwotne układu limfatycznego

• chłoniak Hodgkina,

• chłoniaki nieziarnicze,

• przewlekła białaczka limfatyczna,

• ostra białaczka limfoblastyczna

• Przerzuty nowotworowe guzów litych

• Choroby spichrzeniowe

• choroba Gauchera,

• Niemana-Picka,

• Fabry'ego

• Choroby endokrynologiczne: nadczynność tarczycy

• Inne:

• Sarkoidoza

• Histiocytoza X (nowotwór złośliwy histiocytów)

Odczyn ze strony grudek chłonnych strefy korowej

• Strefa ta stanowi domenę limfocytów B, lecz w ich pobudzeniu niezwykle ważną role odgrywają również komórki dendrytyczne grudek, prezentujące na swej powierzchni antygeny.

• Pierwotne grudki chłonne odpowiadają skupiskom drobnych, regularnych limfocytów B.

• Pobudzone (wtórne) grudki zawierają w strefie centralnej ośrodek rozmnażania, złożony z limfocytów B ulegających proliferacji pod wpływem kontaktu z antygenem i stymulacji ze strony limfocytów T.

• Wśród limfocytów B ośrodków rozmnażania wyróżniamy mniejsze komórki o silnie sfałdowanych jadrach (centrocyty) i duże komórki o bardziej regularnych obrysach jader, z wyraźnymi, zwykle peryferyjnie położonymi jąderkami (centroblasty).

• Limfocyty B przemieszane są często z makrofagami, pożerającymi obumierające centroblasty, co daje ogniskowy obraz "gwiaździstego nieba".

• Grudki otacza strefa płaszcza (mantle zone), złożona z drobniejszych limfocytów B

• Niestałym i raczej wyjątkowym zjawiskiem jest obecność trzeciego, najbardziej zewnętrznego obszaru, czyli strefy brzeżnej (marginal zone).

Odczyn strefy przykorowej

• W obszarze tym przeważają limfocyty T, zwłaszcza CD4+.

• Towarzysza im nieliczne komórki B oraz sieć wyspecjalizowanych komórek dendrytycznych (interdigitating dendritic cells) o fenotypie nieco odmiennym, niż ich odpowiedniki w grudkach chłonnych.

• Naczynia żylne strefy przykorowej odznaczają się wysokimi śródbłonkami, a ich proliferacja jest częstym wyrazem pobudzenia zapalnego tego obszaru węzła.

• Odczyny strefy przykorowej mogą przyjmować postać grudkowa, z tworzeniem skupisk limfocytów T o nieco bardziej nieregularnych kształtach i jaśniejszym wejrzeniu pod małym powiększeniem, niż grudki B.

• Ponadto spotyka się rozlane pobudzenie obszaru parakortykalnego oraz odczyny, w których dochodzi do wybiórczego pobudzenia komórek dendrytycznych

• Selektywne pobudzenie strefy przykorowej z reguły wywoływane jest przez infekcje wirusowe, reakcje zapalne na nowotwory i reakcje alergiczne, w tym reakcje na leki.

Odczyn zatokowy

• Zatoka brzeżna drenowana jest przez siec zatok rdzennych, które w przywnękowej części węzła przeplatają się z plazmocytarnymi sznurami rdzennymi.

• Komórki śródbłonka chłonnego wyścielające zatoki posiadają właściwości żerne.

• Prototypem reakcji ze strony zatok jest ich "histiocytoza" (sinus histiocytosis).

• To nieswoiste zjawisko polega na nagromadzeniu histiocytów w poszerzonych zatokach i zwykle ma u swego podłoża nowotwór lub ognisko infekcji w obszarze drenowanym przez węzeł.

MONONUKLEOZA ZAKAŹNA

• Stosunkowo niegroźna i samoograniczająca się postać infekcji wirusem Ebsteina i Barr, jaką jest mononukleoza zakaźna, objawia się powiększeniem węzłów chłonnych i śledziony, gorączką i bólem gardła.

• Rozpoznanie ustala się w oparciu o korelację obrazu klinicznego z wynikami badania rozmazu krwi i testem serologicznym

• W przypadkach przebiegających nietypowo, szczególnie pod postacią izolowanego powiększenia węzłów chłonnych, może dojść do usunięcia węzła w celu diagnostycznym głównie z myślą o wykluczeniu chłoniaka.

• W początkowym etapie choroby obserwuje się nieswoiste pobudzenie grudek chłonnych. Po kilku dniach punkt ciężkości reakcji zapalnej przesuwa się w obszar przykorowy. Polega ona na uderzającym rozplemie komórek morfologicznych odpowiadających immunoblastom (w mononukleozie rozplemowi ulegają „mononukleary”), które tworzą skupiska, a miejscami rozległe ławice.

• Towarzyszą im liczne limfocyty

• Immunoblasty wyróżnia wysoka aktywność mitotyczna, a niejednokrotne pewne cechy atypii, co w połączeniu z możliwym zatarciem architektonicznym wymaga różnicowania z chłoniakiem.

TOKSOPLAZMOZA

• Zmiany węzłowe obejmują najczęściej układ chłonny karku.

• Charakterystyczny obraz histologiczny:

1. nasilony odczyn grudkowy z fagocytozą resztek martwiczych komórek

2. drobne ziarniniaki nabłonkowokomórkowe („baby granuloma”) położone często na obrzeżach ośrodków rozmnażania lub w ich obrębie. Nie ulegają one martwicy.

3. Odczyn zatokowy z poszerzeniem naczyń brzeżnych i promienistych przez limfocyty B zbliżone morfologicznie do monocytów (limfocyty monocytoidalne)

• Odczyn serologiczny Sabina - Feldmana jest przeważnie dodatni.

• W odróżnieniu od oportunistycznej toksoplazmozy serca (myocarditis) czy mózgu (encephalitis) toksoplazmoza węzłów chłonnych nie musi łączyć się z uprzednim upośledzeniem odporności, a sam mikroorganizm jest trudny do wykrycia.

CHOROBA KOCIEGO PAZURA (cat scratch disease)

• Zmiany ropiejące i ziarniniakowe węzła

• Wnikają bakterie z kociego pazura

• Zmiany skórne odczyn w węzłach chłonnych

• Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych po kilkunastu dniach od zadrapania przez kota

• Czynnik etiologiczny: bakterie przenoszone przez koty (Rochalimaea henselae, Afipia feis)

• Choroba ustępuje samoistnie lub po podaniu antybiotyku, bardzo rzadko może ulec uogólniniu

HIV - doczytać z poprzedniego wykładu o zmianach odczynowych węzłów chłonnych

ZAPALENIE ZIARNINAKOWE

• Zapalenia ziarniniakowe są wyrazem udziału w procesie zapalnym reakcji immunologicznej nadwrażliwości typu późnego (komórkowego).

• Dawniej zapalenia takie nazywano swoistymi ze względu na charakterystyczny obraz mikroskopowy z tworzeniem ziarniniaków.

• Ziarniniak = ziarnina uformowana w formę guzka, a czasem sporego guza.

• Wyróżniamy ziarniniaki dookoła ciała obcego. Takim jest np. ziarniniak dookoła szwów chirurgicznych, czy tez wokół ziaren talku (w jamie otrzewnej po zabiegu chirurgicznym, lub np. w płucach u narkomanów).

• Częsty u nas (ze względu na rozprzestrzenienie próchnicy zębów) jest ziarniniak okołowierzchołkowy zęba związany z przejściem "leczonego" zapalenia miazgi na otoczenie korzenia zęba. Ziarniniak taki zawiera prócz typowej ziarniny komórki olbrzymie dookoła ciała obcego.

• Drugim typem jest ziarniniak nablonkowatokomórkowy powstający na drodze immunologicznej

• Makrofagi po pochłonięciu czynnika sprawczego (np. bakterii gruźlicy) prezentują pochłonięte antygeny limfocytom T.

• Te nie tylko aktywują dalsze limfocyty T (poprzez IL-2), ale tez produkują interferon g, który powoduje zmianę morfologii i czynności makrofagów zmieniając je w tzw. komórki nabłonkowate.

• Makrofagi takie mają obfitą cytoplazmę i mniej już są skłonne do fagocytozy, za to produkują całą gamę cytokin.

• Niektóre z makrofagów tworzą komórki olbrzymie tzw. komórki Langhansa.

• Skupienie komórek nabłonkowatych, z obecnością (lub bez) komórki olbrzymiej i peryferycznie rozmieszczonych limfocytów tworzy drobny guzek nazywany gruzełkiem (tuberculum).

Standardowym występowaniem gruzełków i zapalenia ziarniniakowatego jest gruźlica. W gruźlicy gruzełek w częściach centralnych ulega martwicy serowatej

Obecnie wiemy, że zapalenie ziarniniakowe oprócz gruźlicy występuje także w innych jednostkach chorobowych. Zaliczamy tu niektóre choroby zakaźne: trąd, kiła, choroba kociego pazura, zapalenie węzłów chłonnych, krezkowych, tularemia, rodoncjoza, itp.

W każdym przypadku powinniśmy dążyć do sprecyzowania czynnika etiologicznego, uzupełniając badanie morfologiczne badaniami serologicznymi, wyhodowaniem bakterii lub techniką PCR czy hybrydyzacją In situ.

Przykłady zapaleń ziarniniakowych:

1. Bakteryjne

• Gruźlica (Mycobacterium tuberculosis)

• Trąd (Mycobacterium leprae)

• Kilak (Treponema pallidum) .

• Choroba kociego pazura (Bartonella henselae)

• Pasożytnicze

• Schistosomiaza (Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum)

• Grzybicze

• Histoplazmoza (Histoplasma capsulatum)

• Blastomykoza

• Kryptokokoza (Cryptococcus neoformans)

• Kokcydioidomykoza (Coccidioides immitis)

• Związane z metalami nieorganicznymi i pyłami

• Pylica krzemowa (silicosis)

• Pylica berylowa (berylliosis)

• Związane z ciałem obcym

• Szwy chirurgiczne, implanty piersi, protezy naczyniowe

• O nieznanym charakterze

• Sarkoidoza

SARKOIDOZA

• Sarkoidoza jest wieloukładową chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii, najczęściej występującą u młodych dorosłych pod postacią zajęcia węzłów chłonnych wnęk płucnych, płuc, narządu wzroku i skóry, ale może występować także w innych narządach.

• Na obraz histologiczny zmian narządowych składają się guzki z komórek nabłonkowatych, bez cech serowacenia.

• Zapadalność na sarkoidozę nie jest możliwa do jednoznacznej oceny ze względu na dużą liczbę przypadków bezobjawowych. Spośród krajów europejskich najwyższa liczba zachorowań na sarkoidozę występuje w Szwecji (64 przypadki/100 tys.). W Polsce szacuje się liczbę zachorowań na 10 przypadków/100 tys. ludności.

• Statystycznie częściej choroba występuje u kobiet, szczególnie w wieku miedzy 25-34 r. życia

• Zapadalność na sarkoidozę ma również pewien związek z genetyka. Obecnie opisano na świecie ponad 450 przypadków sarkoidozy rodzinnej. Choroba występuje wtedy częściej u kobiet w obrębie jednej rodziny - w układzie matka-córka lub siostra-siostra.

• Mimo upływu ponad 130 lat od czasu pierwszych opisów choroby, etiologia sarkoidozy nadal pozostaje nieznana. Ze względu na występujące najczęściej w przebiegu choroby zajęcie płuc i okolicznych węzłów chłonnych bierze się pod uwagę udział czynnika, który dostaje się do organizmu drogą wziewną. Jednak żadne z wieloletnich badan nie doprowadziło do identyfikacji tego czynnika - czy to alergenu środowiskowego czy to czynnika zakaźnego.

• Podstawowym badaniem diagnostycznym u większości chorych na sarkoidozę jest bronchoskopia, pozwalająca na uzyskanie potwierdzenia histopatologicznego choroby przez biopsje śluzówki oskrzela, węzłów chłonnych wnęk płucnych lub transbronchialną biopsję płuca.

• W przypadku powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia bez lub z niewielkim powiększeniem węzłów wnęk nieocenione usługi oddaje mediastinoskopia.

• W trudniejszych diagnostycznie przypadkach wykorzystuje się biopsje płuca oraz biopsje innych narządów, zajętych procesem chorobowym.

• Najczęstszą nieprawidłowością u chorych z aktywną postacią choroby jest umiarkowany spadek bezwzględnej liczby limfocytów, a często także neutrofilów we krwi obwodowej

• Może towarzyszyć temu trombocytopenia lub/i eozynofilia.

• Anemia hemolityczna i pancytopenia występują sporadycznie.

• OB jest zwykle umiarkowanie podwyższone.

• Z odchyleń w badaniu biochemicznym surowicy spotyka się podwyższone stężenie białka całkowitego, białka C, immunoglobulin, obecność kompleksów immunologicznych, rzadziej - wzrost stężenia parametrów wątrobowych, głównie fosfatazy alkalicznej. Typowa dla sarkoidozy jest hiperkalcemia lub/i hiperkalciuria jako rezultat nadmiernej produkcji 1,25-dihydroksywitaminy D3 (kalcytriolu) przez aktywowane makrofagi w ziarniniakach sarkoidalnych.

KIŁA (syphilis)

• Choroba weneryczna wywołana przez infekcję krętkiem bladym (Spirochaeta pallida, Treponema pallidum) szerząca się drogą kontaktu płciowego (kiła nabyta) lub przez przeniesienie zakażenia z chorej kobiety na dziecko w czasie życia płodowego (kiła wrodzona)

KIŁA NABYTA - Dzielimy ją na wiele stadiów:

• po 3 tygodniowym okresie wylęgania następuje kiła I-rzędowa surowiczoujemna,

• od 6 tygodnia od zakażenia mówi się o kile I-rzędowej surowiczododatniej,

• powyżej 9 tygodnia rozpoznaje się kiłę II-rzędową początkowo wczesną, potem nawrotową

• po 5 latach mówi się o kile III-rzędowej - objawowa, późna

• Między okresami kiły objawowej chory znajduje się w stadium tzw. kiły utajonej (brak objawów klinicznych, (+) odczyn serologiczny)

• W każdym okresie kiły występują charakterystyczne objawy chorobowe:

1. kiła I-rzędowa: kiłowa zmiana pierwotna (wrzód twarzy), powiększenie węzłów limfatycznych, głównie pachwinowych (zależnie od lokalizacji wrzodu). Te zmiany mogą ustępować samoistnie.

2. kiła II rzędowa: objawy znamionujące uogólnienie się procesu zapalnego. Na skórze narządów płciowych, dłoniach, w stopach, fałdach skórnych, błonach śluzowych (np. gardła) pojawia się osutka kiłowa, łysienie plamiste, odbarwienie skóry, wszystkie węzły są powiększone.

3. kiła III-rzędowa: pojedyncze zmiany skórne położone powierzchownie lub głęboko - guzki kilakowate (kilaki). Kilaki występują w całym organizmie czyniąc ogromne spustoszenie w kościach, stawach, OiOUN (kiłowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wiąd rdzenia, porażenie postępujące)

• Kiłowa zmiana pierwotna: (objaw pierwotny)

• stwardnienie pierwotne

• wrzód twardy

• pierwszy objaw występujący po około 3-tygodniowym okresie wylęgania

• najczęstsze umiejscowienie: zewnętrzne narządy płciowe lub poza płciowo (wargi, palce)

• pojedyncze owrzodzenie o brzegach głębokich, podstawie twardej, nacieczonej, dnie lśniącym, niebolesne, zakaźne!

• Osutka kiłowa

• zmiany skórne, swoiste w kile II-rzędowej

• występuje na skórze i błonach śluzowych

• wyróżniamy osutki: 1) plamiste, 2) plamistogrudkowe, 3) grudkowe (łuszczycowe, liszajowe) 4) grudkowo przerostowe, 5) krostkowe

• szczególnie zakaźne są tzw. grudki przerostowe, sączące i lepieże płaskie

KIŁA WRODZONA

• zakażenie następuje w czasie życia płodowego

• wyróżniamy wczesną i późną

• Wczesna - może nastąpić śmierć płodu lub urodzenie dziecka niezdolnego do życia

• zmiany skórne przypominają kiłę II-rzędową u dorosłych

• twarz starcza

• głębokie pęknięcia ust

• zmiany na błonach śluzowych

• sapka kiłowa

• nos siodełkowy

• zmiany w narządach wewnętrznych jamy brzusznej, kościach, stawach, płucach

• Późna:

• triada Hutchinsona (ślepota - zapalenie rogówki, głuchota, zęby Hutchinsona)

• opróżnienie rozwoju umysłowego i fizycznego

• znamiona kostne: nos siodełkowaty, szablaste podudzia, zęby Hutchinsona

• blizny wokół ust.

---