Katedra i Zakład Nr karty

Stomatologii Zachowawczej Data 30.05.08

Akademii Medycznej w Gdańsku

KARTA CHOROBY (karta dydaktyczna)

Nazwisko i imię Leszek STRÓŻYK

Data i miejsce urodzenia 4.07.1984

Adres ul. Ikara 10/IV/7, 81-197 Gdynia

WYWIAD:

- Wywiad ogólny:

Pacjent ogólnie zdrowy. W wywiadzie neguje alergię na środki znieczulające, nie przyjmuje na stałe żadnych leków.

- Wywiad stomatologiczny

W chwili obecnej pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości bólowych. Zgłosił się celem sanacji jamy ustnej.

B. Badanie przedmiotowe (stan obecny)

Badanie zewnątrzustne

- czaszka…………………………….. prawidłowego kształtu, niebolesna opukowo

- powłoki skórne twarzy……………. prawidłowo napięte, zabarwione, bez wykwitów patologicznych, brak blizn

- czerwień wargowa………………… prawidłowo zabarwiona, prawidłowego zarysu, kąty ust wolne od zmian, prawidłowej wilgotności

- ujścia nerwu trójdzielnego………... nadoczodołowe, podoczodołowe, bródowe obustronnie uciskowo niebolesne

- węzły chłonne……………………… podżuchwowe gr. A, B, C oraz podbródkowe obustronnie

niewyczuwalne

- staw skroniowo-żuchwowy……….. obustronnie przeskoki oraz trzaski w końcowej fazie przywodzenia, tor odwodzenia esowaty

- inne objawy nie stwierdzono

Badanie wewnątrzustne

• błona śluzowa……………………. gładka, różowa, wilgotna, lśniąca, bez wykwitów

• przedsionek jamy ustnej………… prawidłowo wysklepiony, przebieg linii demarkacyjnej prawidłowy przyczep wędzidełek

wargi górnej i dolnej oraz policzków śluzówkowy

• ujścia ślinianek przyusznych…… obustronnie drożne

• podniebienie twarde…………….. średnio wysklepione, symetryczne, bez wykwitów; szew podniebienny

wyraźnie zaznaczony, zmarszczki podniebienne prawidłowo zaznaczone

• podniebienie miękkie i języczek.. podniebienie symetryczne, bez wykwitów; języczek prawidłowo ruchomy

przy fonacji

• migdałki i łuki podniebienne…….. migdałki podniebienne widoczne spoza łuków podniebienno językowych, bez nalotu,

prawidłowym zabarwieniu,

• język………………………………. symetryczny, bez nalotu, wielkość i ruchomość prawidłowa, nie pobrużdżony

• dno jamy ustnej………………….. symetryczne, bez zmian patologicznych; ujścia ślinianek podjęzykowych

i podżuchwowych drożne

• zgryz……………………………… przewieszony prawostronny, stłoczenia w odcinku siekaczy dolnych i górnych

• stan przyzębia…………………… prawidłowy, brak złogów kamienia

• inne objawy………………………. brak

C. Badania dodatkowe

Wskaźniki epidemiologiczne

PUWz 17

Pz 7 Pp 10

Uz 1

PWz 16

Pp pocz 0

^pz ^pp

^pp pocz

(osoby do 18 r. i)
%pow. z Pl 0

% pow. z Kr 0

liczba K> 6mn 0

liczba zębów starych 31

*Użytkowanie protezy

G D

-

-

1-p. część. 2-p. całk.

Zgryz

0

0-norma 1-pat. nieznacz 2-pat. znaczna

ZĄB BADANY: (rodzaj, wielkość, umiejscowienie, klasa, dno ubytku, niedorozwój szkliwa, inne zmiany patologiczne).

Ząb 26 - prawidłowo wykształcony, osadzony na szczycie wyrostka. Na powierzchni żującej zęba 26 widoczne nieszczelne wypełnienie amalgamatowe, wokół którego stwierdza się przebarwienie szkliwa. Na powierzchni podniebiennej zęba w bruździe guzka Carabellego widoczny ubytek próchnicowy.

Stan przyzębia brzeżnego:

Przyzębie zdrowe. Brak obrzęku i zaczerwienienia. Zarys przyzębia brzeżnego prawidłowy.

BADANIA POMOCNICZE:

Reakcja na chlorek etylu: dodatnia prawidłowa

Reakcja na prąd elektryczny: nie badano

Reakcja na opukiwanie: ujemna

Opis zdjęcia rentgenowskiego:

(anatomia zęba z uwzględnieniem jam zęba, anatomia przyzębia, obecność zmian patologicznych w tkankach zęba i tkankach przyzębia)

Brak wskazań klinicznych - nie wykonano

ROZPOZNANIE:

Caries profunda facies masticatoria et palatina d. 26

PLANOWANIE LECZENIA:

1. Szczegółowe (dotyczy zęba leczonego):

1. Usunięcie nieszczelnego wypełnienia amalgamatowego

2. Całkowite opracowanie ubytku

3. Przepłukanie i osuszenie ubytku

4. Założenie podkładu leczniczego na bazie Ca(OH)₂ oraz izolującego (karboksylowy)

5. Założenie wypełnienia stałego

6. Dopasowanie wypełnienia w zgryzie

2. Ogólne (zachowawcze, chirurgiczne, protetyczne, periodontologiczne, ortodontyczne):

1. Leczenie zachowawcze zębów (17, 15, 14, 34, 45, 47)

2. Instruktaż higieny jamy ustnej

ROKOWANIE:

Biorąc pod uwagę prawidłową reakcję zęba 26 na badanie chlorkiem etylu, odpowiednią higienę jamy ustnej pacjenta i regularne wizyty kontrolne u stomatologa, rokowanie jest pomyślne.

30.05.2008	Data
26	Ząb
Caries profunda facies masticatoria et caries media facies palatina	Rozpoznanie
Badanie żywotności miazgi, w znieczuleniu nasiękowym (Ubistesin 4%) usunięcie nieszczelnego wypełnienia na powierzchni żującej, całkowite opracowanie ubytków na powierzchni żującej oraz podniebiennej, przepłukanie i osuszenie ubytków, na dokomorową ścianę ubytku na powierzchni żującej założono podkład na bazie Ca(OH)2 (Life) oraz cement karboksylowy, wypełnienie obu ubytków materiałem kompozytowym Herculite kolor A2 (materiał własny studenta). Instruktaż higieny jamy ustnej.	Zabieg

2

PRZEBIEG LECZENIA

PRZEBIEG LECZENIA

---