miejscowość, dnia
GP2 - 7353 -
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ
BURMISTRZ GMINY
REFERAT ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA
ul.
Inwestor:
(imię i nazwisko lub nazwa inwestycji)
na podstawie art, 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz.U. Nr 89, poz. 414, z późniejszymi zmianami) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę:
na działce(działkach) nr
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych, nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
Do wniosku dołączam: projekt budowlany w trzech egzemplarzach, wraz z uzgodnieniami, opiniami i pozwoleniami, wymaganymi przepisami szczególnymi, dowód stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest wymagana zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r, o zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. Nr 89, poz. 415, z późniejszymi zmianami), specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu. Zgadzam się na przetwarzanie w ramach prowadzonego postępowania administracyjnego danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku (ustawa z dnia 29.08.99 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883 z 29.10.97 r.).
							(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
Dotyczy również decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę obiektu budowlanego lub jego części. Niepotrzebne skreślić. Opłata skarbowa w znaczkach skarbowych w wysokości 5,00 zł. (wniosek) + 0,50 zł. za każdy załącznik. Z opłaty skarbowej zwolnione są pozwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego, nauki, szkolnictwa i oświaty pozaszkolnej oraz zdrowia.

---