Ostra niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa:
Sytuacja, kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatnej wymiany O2 i CO2 między otoczeniem a tkankami.
Niewydolność oddechowa - przyczyny:
1. Choroby związane głównie z retencją CO2
Zaburzenie czynności ośrodka oddechowego:
hipowentylacja ośrodkowa
organiczne uszkodzenie ośrodka oddechowego (guz, udar)
zatrucia lekami
przedłużone działanie anestetyków
Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:
z. Guillan-Barré
stwardnienie rozsiane
miastenia
zapalenie rogów tylnych
ciężkie wyniszczenie
urazy rdzenia kręgowego
zatrucie jadem kiełbasianym
hipokaliemia
hipofosfatemia
leki zwiotczajace
niedoczynność tarczycy
otyłość
skolioza
wysięk otrzewnowy
wysięk opłucnowy
zwłóknienie opłucnej
złamanie żeber
2. Choroby związane głównie z utrudnionym natlenieniem:
odma opłucnowa
niedodma
zapalenie płuc
astma oskrzelowa
COPD
ARDS
zatorowość płucna
rozstrzenie oskrzeli
zwłóknienie płuc
Niewydolność oddechowa:
Postać obturacyjna
Postać nieobturacyjna
restrykcyjna
hipodynamiczna
Niewydolność oddechowa - objawy:
Bezdech
tachypnoe >35/min
duszność
oddech paradoksalny
pobudzenie, splątanie
tachykardia, nadciśnienie
sinica
uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
Niewydolność oddechowa - rozpoznanie:
Pulsoksymetria
gazometria krwi tętniczej - kwasica oddechowa ↓pO2, ↓pH, ↑pCO2, ↑HCO3
RTG klatki piersiowej
spirometria
tomografia komputerowa
badanie bakteriologiczne
Hipoksemia - najczęstsze przyczyny:
zaburzenie V/Q - daremna wentylacja (zatorowość, obkurczanie łożyska płucnego)
wzrost przecieku nieutlenowanej krwi przez płuca Qs/Qt - daremna perfuzja (niedodma, obrzęk, odma), jeśli wynosi >30% nie można go skorygować zwiększeniem FiO2
utrudniona dyfuzja
hipowentylacja
Hiperkapnia:
Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33 w warunkach prawidłowych
anatomiczna przestrzeń martwa Vd = 2ml/kg m.c.
wentylacja pęcherzykowa VA
VA = f (Vt - Vd)
Dlaczego tachypnoe prowadzi do pogorszenia wydolności oddechowej i hiperkapni?
Wentylacja pęcherzykowa:
Dlatego, że prowadzi do zmniejszenia wentylacji pęcherzykowej
VA = f (Vt - Vd)
Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l u chorego 70 kg (Vd=140 ml)
f=30, Vt=200 ml f=10, Vt=600 ml
(200-140)x30=1800 ml
(600-140)x10=4600 ml
Ostra niewydolność oddechowa - leczenie:
Tlenoterapia:
czynna
bierna
DO2=CI x (1,3 x Hb x SaO2)+0,0031 x PaO2
Krzywa dysocjacji hemoglobiny:
Przesunięcie w prawo (kwasica, hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy danym PaO2 mniejsza ilość tlenu jest związana z hemoglobiną, więcej tlenu uwalnia się do tkanek (efekt Bohra)
Przesunięcie w lewo (zasadowica, hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) - przy danym PaO2 większa ilość tlenu jest związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest oddawane tkankom
Systemy podawania tlenu:
Przepływ l/min FiO2
Cewniki donosowe 1-5 0,21-0,4
maski twarzowe 8-15 0,4-0,6
maski Venturiego 4-12 0,3-0,5
maski bez oddechu
zwrotnego 4-10 0,4-1,0
respirator 20-100 0,21-1,0
Toksyczność tlenu:
Toksyczne zredukowane metabolity - wolne rodniki - O2, H2O2, OH-
One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają błony komórkowe, surfaktant
Należy unikać FiO2>0,6
Niedodma absorpcyjna
Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego u pacjentów z COPD
Zwłóknienie pozasoczewkowe u noworodków
Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej - Po co?
Bo:
wysychają błony śluzowe
czynność rzęsek jest zahamowana
zalega wydzielina
powstają ogniska niedodmy
powstają owrzodzenia błony śluzowej
dochodzi do skurczu oskrzeli
dochodzi do infekcji
Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej:
32oC, wilgotność względna 80%
nawilżacze
kondensatory wilgotności - „sztuczne nosy”
Fizykoterapia:
Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej połowy ciała u pacjentów po operacjach, u chorych wentylowanych respiratorem z patologią jednego płuca - ułożenie na boku - gorsze płuco ma być wyżej)
oklepywanie
masaż wibracyjny
ćwiczenia oddechowe - dmuchanie w butelkę z wodą
nauka oddychania przeponą
zachęcanie do kaszlu
nebulizacja
odsysanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki
obniżanie temperatury ciała
Wentylacja mechaniczna - wskazania:
Jeżeli oddech własny pacjenta nie wystarcza do utrzymania adekwatnej wentylacji pęcherzykowej (PaCO2>55 -60mm Hg, Vd/Vt>0,6)
Vd = Vt x
jeżeli PaO2<60 mm Hg podczas oddechu przez maskę twarzową , gdzie FiO2>0,5
Jeżeli pacjent nie jest w stanie utrzymać prawidłowej czynności „pompy wentylacyjnej” płuc:
VC<15 ml/kg (norma 65-75)
VT<4ml/kg (norma 6 ml/kg)
maksymalne ciśnienie wdechu>-25 cm H2O (norma74-100 w wartościach ujemnych)
częstość oddechów >35/min (norma 8-20)
Wczesne powikłania intubacji:
uszkodzenie zębów
aspiracja wydzieliny z jamy ustnej
intubacja do przełyku
krwawienie z nosa, tylnej ściany gardła
przesunięcie rurki do oskrzela
Późne powikłania intubacji:
zaleganie wydzieliny
zatkanie rurki
uszkodzenie krtani, tchawicy
zapalenie zatok obocznych nosa (>25%)
Uszkodzenie krtani, tchawicy jako późne powikłanie intubacji
Przyczyny:
mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie, ruchy oddechowe, kaszel)
ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący niedokrwienie warstwy podśluzówkowej, martwicę.
Najczęściej uszkodzenie dotyczy:
okolicy strun głosowych, chrząstek nalewkowatych
tylnej ściany głośni
okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy
Uszkodzenie krtani, tchawicy jako późne powikłanie intubacji
Ciśnienie w mankiecie ma być < 20 mm Hg, a rurka nie może być ani za mała ani za duża.
Czas trwania intubacji a częstość powikłań
5-10 dni 4%
10-24 dni 14%
Zalety tracheostomii:
Lepsza tolerancja przez pacjenta
mniejsza przestrzeń martwa
łatwiejsze odsysanie wydzieliny i pielęgnacja jamy ustnej
możliwość odżywiania doustnego
brak powikłań w obrębie krtani
możliwość mówienia
lepsza stabilizacja rurki
Wady tracheostomii:
procedura zabiegowa
krwawienie, krwiak
odma opłucnowa, śródpiersiowa
zakażenie
zwężenie tchawicy
przetoka przełykowa
Częstość powikłań jest mniejsza przy wykonaniu tracheotomii przezskórnej.
Co to jest opór?
ΔP = R x V
PIP - Ppl = R x V
Opór dróg oddechowych u pacjentów zaintubowanych wynosi 4-6 cm H2O/l/s
Co to jest podatność?
Jest to zmiana objętości towarzysząca zmianie ciśnienia
U pacjentów wentylowanych mechanicznie prawidłowa podatność statyczna płuc wynosi 50-70 ml/cm H2O
Ciśnienie szczytowe - od czego zależy:
opór
podatność
przepływ
objętość
Wentylacja objętościowo-zmienna, czyli wentylacja o programowanej objętości
Rodzaje wentylacji mechanicznej:
Rodzaj wentylacji (kontrolowana, wspomagana)
częstość oddechów (12-14/min, ale pod kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)
objętość oddechowa (ok.10 ml/kg)
Pamiętaj o podatności rur łączących
4 ml/cm H2O
n.p. PIP =20 cm H2O, Vt=700 ml to rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml
Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej:
FiO2 ≥ 0,3
przepływ wdechowy 30-40l/min
I : E - 1:2
PEEP (positive end expiratory pressure)
PEEP (dodatnie ciśnienie w końcowej fazie wydechu)
PEEP powoduje:
otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie utrzymuje je w stanie otwarcia
zwiększa czynnościową pojemność zalegająca (FRC)
upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc (rekrutacja pęcherzyków)
zmniejszenie przecieku płucnego
zapobiega zapadaniu się pęcherzyków
w końcowej fazie wydechu poprawia V/Q
zwiększa powierzchnię wymiany gazowej
Niekorzystne działanie PEEP:
Zmniejszenie rzutu serca (↓powrotu żylnego, bo ↑ciśnienia w klatce piersiowej)
↓ RR, ↓ perfuzji serca, nerek, trzewi
↑ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych)
↑ ADH
Optymalny PEEP:
to taki, które poprawia utlenowanie krwi, nie wpływa znacząco na objętość wyrzutową serca, czyli zwiększa DO2.
Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H2O
Aby poprawić rzut serca w czasie stosowania wentylacji z PEEP należy:
zoptymalizować wypełnienie łożyska naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)
stosować leki inotropowe (dopamina, dobutamina)
Wentylacja wspomagana - SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)
Zalety SIMV:
unikanie zasadowicy oddechowej
zmniejszenie zapotrzebowania na sedację i środki zwiotczające
obniżenie średniego ciśnienia w drogach oddechowych
przyspieszenie odłączenia od respiratora
zapobieganie zanikom mięśniowym
Wady SIMV:
wzmożenie pracy oddychania
zmęczenie mięśni oddechowych
zwiększone ryzyko dekompensacji układu krążenia (zwiększenie zapotrzebowania na tlen)
Powikłania wentylacji mechanicznej:
Zmniejszenie rzutu serca (↓powrotu żylnego, bo ↑ciśnienia w klatce piersiowej)
↓ RR, ↓ perfuzji serca, nerek, trzewi
↑ ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych)
↑ADH
↑płucnego oporu naczyniowego
barotrauma (należy unikać PIP>40 cm H20)
CPAP (continuous positive airway pressure)
Korzystne działanie CPAP:
Poprawa oksygenacji, bo ↑ FRC
ułatwiony stałym przepływem gazów wdech, zmniejszenie wysiłku oddechowego
mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie dodatnie w układzie
poprawa upowietrznienia niedodmowych partii płuc
zmniejszenie przecieku płucnego
normalizacja V/Q
CPAP - wskazania:
pourazowe stłuczenie płuc
pooperacyjne zaburzenia wymiany gazowej(niedodma, zwłaszcza po zabiegach w nadbrzuszu)
obrzęk płuc
zapalenie płuc
odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
IRDS
CPAP - powikłania:
Podobnie jak PEEP (związane ze ↑ ciśnienia w klatce piersiowej)
gromadzenie powietrza w przewodzie pokarmowym
zapalenie spojówek
uszkodzenie skóry twarzy
klaustrofobia i panika
CMV- czynność oddechowa podstawowa kontrolowana dla w miarę zdrowych płuc (krwiak, udar, niewydolność pochodzenia centralnego).
SIMV- zsynchronizowana wentylacja z pacjentem; respirator kontroluje czynność i wspomaga dodatkowo w przerwach gdy pacjent nie robi oddechu.
PSV- wentylacja wspomagana z ciśnieniem
CPAP- stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych + 7cm H2O
FLOW - BY
SIMV + PSV - tryb mieszany
Monitorowanie wentylacji mechanicznej:
Ciśnienie(alarm okluzji, alarm rozłączenia)
Nagły wzrost ciśnienia w drogach oddechowych:
zagięcie rur
zagięcie rurki intubacyjnej
zatkanie światła rurki wydzieliną
przepuklina mankietu uszczelniającego
Nagły spadek ciśnienia w drogach oddechowych:
rozłączenie
przeciek
opróżnienie mankietu uszczelniającego
nieprawidłowe działanie respiratora
Alarm okluzji - 10 cm H2O powyżej PIP
Alarm rozłączenia - 5 cm H2O powyżej PEEP
Monitorowanie wentylacji mechanicznej:
objętość, częstość oddechów i wentylacja minutowa
alarm bezdechu i włączanie wentylacji rezerwowej (>15s)
stężenie O2 w gazach wdechowych
temperatura gazów wdechowych
alarmy logistyczne (braku zasilania, niskiego ciśnienia gazu na wlocie)
alarmy o niezdolności respiratora do pracy (uszkodzenie układu kontroli elektronicznej lub mechanicznej)
Pooperacyjna niewydolność oddechowa - leczenie:
monitorowanie saturacji krwi tętniczej w okresie pooperacyjnym (3 doby po operacji w nadbrzuszu, 4 po torakotomiach)
tlenoterapia
znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe
fizykoterapia
jak najwcześniejsza rehabilitacja
Stan astmatyczny:
Skurcz oskrzeli
duszność wydechowa (pułapki powietrzne - ↑FRC), hiperkapnia
↓V/Q - hipoksja
zwiększona praca oddychania
tachykardia
↑ciśnienia w tętnicy płucnej
kwasica oddechowa
↓rzutu serca
Stan astmatyczny - leczenie:
Tlenoterapia, jak najpóźniej respirator
nawodnienie
uspokojenie chorego (bez leków)
β -mimetyki w nebulizacji (salbutamol, terbutalina)
β - mimetyki we wlewie (Salbutamol 0,5 mg, a następnie 5-20 μg/min, Terbutalina 0,5 mg s.c.)
bromek ipratropium (Atrovent) w nebulizacji
hydrocortison 200 mg co 6h, metylprednisolon 50-125 mg co 6h
aminofilina - kontrowersyjna, 3 mg/kg przez 30 min, infuzja 0,5 kg/h
adrenalina 0,2-1,0 mg i.v
MgSO4 - bolus 4g, wlew 0,4g/h
halotan
ketamina
Odma opłucnowa:
zamknięta - otwór, przez który przedostało się powietrze zamyka się (może nie wymagać interwencji)
otwarta - po urazie klatki piersiowej (ciśnienie w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu, płuco nie może się rozprężyć)
wentylowa - powietrze dostaje się do opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w czasie wydechu, spadnięcie płuca, przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową, ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie rzutu, zatrzymanie krążenia
Odma opłucnowa - objawy:
nagła i szybko narastająca duszność
nadmierne wypełnienie żył szyjnych
odgłos opukowy, brak szmeru pęcherzykowego po stronie odmy
tachykardia
RTG brak rysunku płucnego, przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową
Odma opłucnowa - postępowanie:
Odmę wentylową należy jak najszybciej zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II lub III międzyżebrzu).
Nie wolno podłączyć chorego z podejrzeniem odmy do respiratora przed jej odbarczeniem
wprowadzić dren do jamy opłucnej i połączyć z układem ssącym (drenaż czynny lub bierny)
Drenaż bierny - dren do słoja z wodą, ustawionego co najmniej 50 cm poniżej klatki piersiowej
drenaż czynny - powietrze jest usuwane czynnie, jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy zacisnąć dren, wykonać RTG klatki piersiowej. Jeśli płuco jest prawidłowo rozprężone, dren można usunąć 12-24h po zaciśnięciu drenu
Odma opłucnowa - drenaż czynny