Nowotwory wieku dziecięcego
Nowotworem może być dotknięte dziecko w każdym wieku;
Rejestruje się ok. 1325 nowych zachorowań u dzieci i młodzieży do lat 18 rocznie; (595 dla dziewcząt i 730 dla chłopców - dane z 1996 roku)
najwyższa zachorowalność przepada w pierwszych 4 latach (46-50%), a ponowny wzrost zapadalności jest po 14 roku życia - mówimy o dwóch szczytach zachorowalności.
Pierwszy wierzchołek (do 4 roku życia) tłumaczy się przewagą u małych dzieci guzów embrionalnych, rozwijających się w tkankach, których rozwój nie został całkowicie zakończony.
U dzieci powstają nowotwory pochodzenia mezenchymalnego (mięsaki);
W nazwie nowotworów złośliwych wieku dziecięcego dodany jest przyrostek „blastoma” tłumaczony na język polski jako: zarodkowy, niedojrzały, płodowy.
Nazwa odzwierciedla etapy rozwoju embrionalnego tkanek i narządów i niskie zróżnicowanie nowotworów, ponieważ zbudowane są z małych komórek zawierających okrągłe, silnie hyperchromatyczne jądra - wspólna nazwa - nowotwory drobnookrągło komórkowe (small round cell tumors).
Etiologia nowotworów wieku dziecięcego
W rozwoju neo dzieci onkogeneza i teratogeneza są ze sobą wzajemnie powiązane np. z nerczakiem płodowym współistnieją wady rozwojowe takie jak: aniridia, wady układu moczowego i hemihypertrophia ;
zaburzenia rozwojowe i nowotwory złośliwe rozwijają się na skutek rozkojarzenia ściśle ze sobą związanych procesów proliferacji i różnicowania.
Czynniki genetyczne:
Aberracje chromosomalne - np. trisomia 21 (zespół Downa) mogą wiązać się ze skłonnością do białaczek i wad rozwojowych;
inne aberracje - wiąże się z rozwojem specjalnych nowotworów
np. siatkówczak - chromosom 13q14;
nerczak płodowy - delecja 11p13
Rokownicze znacznie niektórych aberracji chromosomalnych np. w ostrej białaczce szpikowej t(8;21 jest dobrym znakiem prognostycznym, a t(9;22) złe rokowanie
Czynniki wirusowe:
przykładem jest wirus Epsteina-Barra (EBW) wywołuje mononukleozę zakaźną, która może być przyczyną rozwoju chłoniaków u osób z wrodzoną niewydolnością immunologiczną
Etiologia nowotworów wieku dziecięcego c.d.
Czynniki środowiskowe:
najczęściej wymienia się: napromieniowanie i rakotwórcze związki chemiczne
np. dietylostylbestrol podawany matkom w ciąży - powoduje raka pochwy w wieku pokwitania (8-27 lat)
Zaburzenia związane z upośledzoną czynnością układu immunologicznego
Najczęstsze nowotwory złośliwe w przedziale wiekowym
Leucaemia
Retinoblastoma
neuroblasoma
Nephroblasoma
Hepatoblastoma
Teratoma
mięsaki tkanek miękkich*
guzy mózgu
sarcoma Ewinga
Lymphoma
carcinoma hepatis
Osteosarcoma
ca glandulae thyreoideae
morbus Hodgkini
Typy i częstość występowania nowotworów u dzieci:
1. Białaczki - 35%
85% stanowią ostre białaczki limfoblastyczne
10-12% stanowią ostre białaczki szpikowe
3-4% stanowią przewlekłe białaczki szpikowe
Białaczki mogą wystąpić w każdym wieku:
najczęściej od 0-4 lat ok. 50%
w wieku od 2-7 lat ok. 49%
w wieku od 8-10 lat ok. 13%
w wieku od 11-13 lat ok. 20%
2. Nowotwory centralnego układu nerwowego - 20-25% (łącznie z okiem)
Występują najczęściej w wieku 2-3 i 5-7 lat
najczęściej są to guzy pochodzenia neuroektodermalnego, w tym różne typy glejaków stanowią 70-80% wszystkich neo cun:
30% stanowią gwiaździaki(astrocytoma,astroblastoma)
20% stanowią rdzeniaki (medulloblastoma)
Siatkówczak -retinoblastoma
glejak siatkówki- neuroepithelioma retinae
Stanowi 2,5-4% nowotworów wieku dziecięcego, często kojarzy się z zaburzeniami rozwojowymi oka i niedorozwojem umysłowym
ok. 5% przypadków ślepoty
Etiologia: nieznana
związana z mutacją genetyczną lub somatyczną
Mutacja genetyczna - powstaje w 1/3 (30-40%) przypadków - jako cecha autosomalna dominująca w 90%;
mutacja dotyczy chromosomu grupy D, sprzężenia genu z polimerycznym locus esterazy D umieszczonym w długim ramieniu 13 chromosomu (prążku 14)
Postać genetyczna retinoblastoma
Jest to postać wieloogniskowa i obustronna (35%)
rozwija się wcześniej (młodszy wiek zachorowania) niż jednoogniskowa
wykazuje skłonność do występowania nowotworów wtórnych (w obrębie i w innych umiejscowieniach - zdrowi nosiciele genu są zagrożeni mięsakami - osteosarcoma, nephroblastoma, carcinoma microcellulare pulmonis, melanoma malignum,)
istnieje możliwość samoistnej regresji - dotyczy to niewielkiej liczby przypadków (dokładne badanie oczu rodziców dziecka w celu wykrycia śladów regresji neo rodziców)
Postać jednoogniskowa retinoblastoma
związana z mutacją somatyczną, (zagrożenie u potomstwa - ok. 5%)
nie występuje rodzinnie;
uwarunkowana jest środowiskowo
stanowi ok. 70% przypadków, najczęściej w Afryce i Indiach;
nie istnieje skłonność do nowotworów wtórnych
Obraz kliniczny siatkówczaka
guz rzadko widoczny jest przy urodzeniu;
w 66% występuje <3 roku życia, ale przeciętny wiek rozpoznania wynosi 18 miesięcy;
objawy kliniczne zależą od kierunku wzrasta -nia guza : endofitycznie (do wewnątrz gałki - z siatkówki do ciała szklistego) - daje najbardziej charakterystyczne objawy: leucocoria -tzw. „kocie oko”, „koci blask”, objaw „białej źrenicy”
zez (strabismus)-gdy guz jest mały w pobliżu plamki żółtej i daje zaburzenia widzenia
Stwierdzenie zwapnień w guzie wewnątrzgałkowym u dziecka jest prawie patognomoniczne dla siatkówczaka
gdy guz wypełnia gałkę oczną - pojawiają się wylewy krwawe,jaskra, oczopląs, rozdęcie oka - nowotwór niszczy gałkę i wydobywa się z oczodołu w postaci krwawiącego guza;
egzofitycznie (na zewnątrz gałki) -najbardziej niebezpieczne jest wzrastanie wzdłuż nerwu wzrokowego do wewnątrz czaszki i naciekanie twardówki, (ten typ bywa późno rozpoznawany -gdy zaburzenia widzenia i wypychanie gałki z oczodołu)
drobnoogniskowy rozsiew w ciele szklistym
Szerzenie się nowotworu:
miejscowe -
nacieka nerw wzrokowy
wnika z nim do czaszki
przekracza twardówkę i nacieka ściany oczodołu
b) przerzuty odległe -
do mózgu,
kości czaszki i
szpiku kostnego
do regionalnych węzłów chłonnych (szyjne i przeduszne)
rzadko do wątroby i nerek
Badania kliniczne:
wziernikowanie oka - najważniejsze, umożliwia ocenę wielkości guza i stanu zaawansowania
ultrasonografia (USG) - ocena stanu opuszki nerwu wzrokowego
tomografia komputerowa (TC) - ocena mas w gałce ocznej
badanie zawartości dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie przedniej komory oka (podwyższone)
Obraz mikroskopowy:
zbudowany z niedojrzałych retinoblastów - czyli z okrągłych lub owalnych komórek o dużych hiperchromatycznych jądrach, prawie niedostrzegalnej cytoplazmie;
w nowotworach bardziej dojrzałych stwierdza się układy rozetowe;
podścielisko łącznotkankowe jest bardzo skąpe
ogniska martwicy i wapnienia;
Leczenie:
Chirurgiczne - gdy nie ma szans na leczenie zachowawcze, bo rozrost wieloogniskowy lub gdy guz przekracza równik gałki;
enukleacja lub egzentracja (wypatroszenie oczodołu z nerwem 8-12mm) - zawsze ocena linii cięcia;
zachowawcze - duża promieniowrażliwość, dlatego napromienianie energią jonizującą
terapia megawoltowa z zastosowaniem Co60, przyspieszacza liniowego lub betatronu (napromieniowanie ma na celu osiągnięcie dawki 35-50Gy - dawka ta niszczy nowotwór, a pozwala zachować widzenie)
fotokoagulacja i krioterapia
chemioterapia
Rokowanie:
zależne jest od stopnia zaawansowania klinicznego (np. I stopniu 100% wyleczenia)
konieczna jest długotrwała kontrola
w przypadkach samoistnego występowania ryzyko tego nowotworu u rodzeństwa wynosi 1-4%
jeżeli zachoruje dwoje dzieci, należy przypuszczać, że jedno z rodziców jest nosicielem
osoby, które chorowały na obuocznego siatkówczaka - nie powinny mieć dzieci !
osoby z jednoocznym guzem - ryzyko u dzieci wynosi 20%
dokładnie badać dzieci z zezem (dno oka)
3. Chłoniaki złośliwe - lymphoma malignum
11% wszystkich neo dzieci
1. Chłoniaki nieziarnicze - lymphoma malignum (non-Hodgkin lymphoma)
stanowią od 5-10% chorób nowotworowych
występują w każdym wieku (począwszy od okresu niemowlęcego), częściej u chłopców;
umiejscowienie pierwotne:
w 25% w śródpiersiu;
w 30-40% w jamie brzusznej;
10-30% w regionie głowy i szyi ( układ chłonny nosa i gardła);
nacieki w cun nie występują w początkowym okresie choroby;
3. Chłoniaki złośliwe - lymphoma malignum
11% wszystkich neo dzieci
2. Ziarnica złośliwa -Hodgkin lymphoma, lymphogranulomatosis maligna;
stanowi 2,5% nowotworów tej grupy
rzadko przed 4 rokiem życia, częściej około 15-20-letnich, częściej chłopcy;
najczęściej typ NS
postać LP - z przewagą limfocytów występuje rzadko i stwarza duże trudności diagnostyczne
umiejscowienie: zazwyczaj powyżej przepony, w ok. 80% w węzłach szyjno-nadobojczykowyc
4. Nerwiak zarodkowy -neuroblastoma
zwojak współczulny zarodkowy (7-8%)
wywodzi się z tkanki nerwowej współczulnej
w 90% przed ukończeniem 5 roku życia
może być zmianą wrodzoną, obserwowano go nawet u martwo urodzonych wcześniaków
w 30% poniżej jednego roku życia,
mniej niż 10% występuje po 10 roku życia
w okresie szkolnym spotyka się najczęściej dojrzałe postacie guza (ganglioneuroma)
opisano rodzinne występowanie (u 4 z 5 rodzeństwa z zaburzeniami chromosomalnymi)
są to trisomie długiego ramienia chromosomu 1 i 17 oraz translokacje i delecje chromosomów 2, 4, 9 i 12
Cytogenetyczne badania ujawniają amplifikację genu N-myc i częste delecje 1p35-36
Neuroblastoma (sympaticoblastoma)
Umiejscowienie ogniska pierwotnego:
2/3 przypadków to przykręgosłupowe zwoje autonomiczne układu nerwowego i nadnerczy;
60%-70%-80% okolica zaotrzewnowa (zwoje i nadnercza);
35% część rdzenna nadnercza;
15-20% śródpiersie tylne i zwoje współczulne szyjne;
5% zwoje współczulne ok. zaotrzewnowej;
bardzo rzadko - jama nosowa, gardło, zatoki
u 60-70% pacjentów w chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe do kości, wątroby, węzłów chłonnych, szpiku, skóry itp..
Postacie morfologiczne neuroblastoma:
Neuroblastoma - zbudowany z niezróżnicowanych komórek;
Ganglioneuroblastoma -postać zawierająca elementy dojrzałe i niedojrzałe;
Ganglioneuroma - guz tworzą komórki dojrzałe;
Dojrzewanie komórek neuroblastoma do komórek zwojowych uważa się za przyczynę tzw. samoistnej regresji - etiologia tego zjawiska nie jest znana.
Typy morfologiczne neuroblastoma
1. Neuroblastoma in situ -określamy guzek nadnercza zwykle makroskopowo niewidoczny, o budowie mikroskopowej typowego nerwiaka zarodkowego u dzieci i bez jakichkolwiek ognisk nowotworu poza nadnerczem
Zmiany wykryto w 1/200 przypadków sekcyjnych niemowląt do 3 miesiąca życia - to dowodzi, że większość zmian ulega spontanicznej regresji lub dojrzewaniu.
W nadnerczach osób dorosłych można spotkać ogniska zwapnień lub włóknienie (domniemane pozostałości po zmianach in situ, które uległy regresji
2. Neuroblastoma - obraz makroskopowy:
Guz przeważnie nieotorebkowany;
Rozmiary - od zmian mikroskopowych do guzów o masie >1000g
miękki, szarobiaławy, zbudowany z mas kruchych;
z żółtawymi ogniskami martwicy i wylewami krwawymi;
Ze zmianami torbielowatymi i zwapnieniami w guzie (widocznymi na radiogramach)
Obraz mikroskopowy:
atypowe neuroblasty, o małym zgęszczonym jądrze i bardzo wąskim rąbku cytoplazmy;
oznaki dojrzewania guza: zrazikowy układ komórek i tworzenie rozetek;
postacie bardziej dojrzałe - cytologicznie wykazują zdolność tworzenia delikatnych włókien oplatających komórki;
Immunohistochemia:
Komórki nowotworowe wykazują obecność:
Synaptofyzyny
NSE
Neurofilamentów
Chromograniny
Nie mają CD99 i wimentyny
Inne czynniki:
Amplifikacja N-myc - im więcej kopii tego onkogenu tym gorsze rokowanie
Ploidia guza - okołodiploidalna zawartość DNA związana jest ze złym rokowaniem
Guzy hiperdiploidalne lub okołotriploidalne u noworodków mają bardzo dobre rokowanie
3. Nerwiak zwojowy zarodkowy - ganglioneuroblastoma
Jest nowotworem złośliwym z dojrzewaniem neuroblastów do komórek zwojowych lub ich bezpośrednich prekursorów.
Mikroskopowo -komórki zwojowe są dużymi komórkami o obfitej, eozynochłonnej cytoplazmie z pęcherzykowym jądrem i dużymi jąderkami.
Gangioneuroblastoma rzadko występuje w rdzeniu nadnerczy
4. Nerwiak zwojowy - ganglioneuroma
Jest nowotworem łagodnym
Występuje u osób powyżej 10 roku życia
Umiejscowiony głównie w śródpiersiu tylnym i przestrzeni zaotrzewnowej
Makroskopowo : jest to guz twardy, dobrze odgraniczony, na przekroju białawoszary
Mikroskopowo: nie ma już neuroblastów, widoczne jest wrzecionowate podścielisko przypominające schwannoma lub neurofibroma, w którym leżą rozsiane komórki zwojowe niekiedy otoczone przez komórki satelitarne
Klasyfikacja Shimady (1984)
Klasyfikacja bierze pod uwagę:
charakter podścieliska,
stopień zróżnicowania,
MKI i
wiek pacjenta
A. Nowotwory bogatopodścieliskowe - zawierają dużą
ilość podścieliska „śchwannowskiego” zbudowanego z
wrzecionowatych komórek (S100+)
B. Nowotwory ubogopodścieliskowe: biorą pod uwagę:
stopień zróżnicowania - dziele na typy:
typ niedojrzały < niż 5% neuroblastów dojrzewających do
komórek zwojowych
typ dojrzewający > niż 5% neuroblastów dojrzewających
do komórek zwojowych
2. MKI -indeks mitotyczno-kariorekryczny -oznacza liczbę
mitoz + liczbę jąder piknotycznych i apoptotyczny
z cechami karyorrhexis oznaczaną w 5000 kom.noe
3. Wiek pacjenta
Klasyfikacja Shimady:
Klasyfikacja Joshiego (1992)
Jest mniej skomplikowana i uwzględnia wiek pacjenta z wyróżnieniem 3 typów histopatologicznych neuroblastoma:
I0 - do 10 mitoz/10 DPW i zwapnienia śródnowotworowe
II0 - do 10 mitoz/10 DPW lub zwapnienia
III0 - powyżej 10 mitoz/ 10DPW bez zwapnień
Odsetek przeżyć pięcioletnich wynosi dla I0 - 89%;
dla II0 - 77% i dla III0 - 33%
o dobrym rokowaniu : chorzy do 1 roku życia z guzami I0
oraz poniżej 1 roku z guzami II0
o złym rokowaniu : chorzy powyżej 1 roku życia z guzami II0
i wszyscy chorzy z guzami III0
Objawy kliniczne:
zależą od umiejscowienia guza - np. w jamie brzusznej lub w miednicy mogą wywołać niedrożność lub zakażenie dróg moczowych; w śródpiersiu -zaburzenia oddychania, zespół żyły głównej górnej, zespół Hornera itp..
często -pierwsze objawy związane są z przerzutami ( do szpiku kostnego, do kości - typ Hutchinsona; do wątroby - typ Peppera;
Przerzutu odległe w jednym miejscu (np. w wątrobie) przy braku radiologicznych przerzutów do kości niekoniecznie znamionują złe rokowanie
wydzielanie katecholamin: uderzenia krwi do głowy, tachykardia, poty, nadciśnienie, bóle głowy;
Zwiększone stężenie katecholamin w dobowej zbiórce moczu (VMA, HVA) potwierdza rozpoznanie kliniczne!
Stosunek kwasu wanilinomigdałowego do homowanilinowego mniejszy od 1 sugeruje gorsze rokowanie
Stadia zaawansowania klinicznego:
I0 -guz ograniczony do narządu lub okolicy, w której się rozwinął;
II0 -guz rozrasta się poza okolicę, lecz nie przekracza linii środkowej ciała, pojedyncze węzły chłonne mogą być zajęte;
III0 - guz rozwija się poza linię środkową ciała, węzły chłonne są obustronnie zajęte;
IV0 - odległe przerzuty krwiopochodne: kości długie (przynasadowo), kości czaszki, miednicy, kręgosłupa, płuca, jajniki, macica, serce;
Stopień IV S zaawansowania klinicznego
Występuje najczęściej u niemowląt i kojarzy się z lepszym rokowaniem i możliwością spontanicznego wyleczenia;
do tego stopnia zalicza się guzy w I0 i II0 zaawansowania z przerzutami do wątroby, tkanki podskórnej i szpiku kostnego;
ognisko pierwotne jest w postaci małego guzka;
w przeszłości większość zgonów dzieci z objawami IV0S była następstwem agresywnej radioterapii i chemioterapii, bardzo źle tolerowanej przez niemowlęta.
Nowotwory zarodkowe
Germ cell tumors
Nowotwory zarodkowe
Wywodzą się z komórek prekursorowych, którymi mogą być pierwotnie „zabłąkane” niezróżnicowane komórki zarodkowe lub wielopotencjalne komórki zarodkowe, które uniknęły oddziaływania czynników wpływających na różnicowanie i dojrzewanie
Dwa szczyty zachorowań :
w wieku poniżej 5lat -są to potworniaki oraz/albo guzy pęcherzyka żółtkowego /YST/
najczęściej umiejscowione są w okolicy krzyżowo- ogonowej i jajniku, rzadziej jądrze, śródpiersiu i wewnątrzczaszkowo
młodzieńczy - 15-20 roku życia
W zależności od miejsca występowania dzielimy na:
1. Nowotwory zarodkowe pozagonadalne
2. Nowotwory zarodkowe gonadalne
1. Nowotwory zarodkowe pozagonadalne
Najczęściej są to potworniaki, które mają gorsze rokowanie niż zlokalizowane w jajniku ( szczególnie - guzy lite);
Umiejscowione w okolicy krzyżowo-ogonowej, (najczęściej u dziewczynek) rzadziej spotykane w innych miejscach, m.in. w śródpiersiu, przestrzeni pozaotrzewnowej, w okolicy głowy i szyi (szczególnie w ok. szyszynki i oczodołu)
I szczyt zachorowań - ok. 2 roku życia (prawdopodobnie są to guzy wrodzone)
U niemowląt występują zwykle poza gonadami
II szczyt zachorowań - u młodzieży
Objawy kliniczne
Potworniaki są często guzami dużymi (średnicy ok. 10 cm)
Szeroka podstawą przyczepione do tkanek ok. krzyżowo-ogonowej, uwypuklają się na zewnątrz w linii środkowej ciała
W okresie płodowym duże potworniaki tej okolicy mogą być przyczyną wielowodzia lub obrzęku płodu
10 x częściej występują u nich wady wrodzone, które mogą być spowodowane uciskiem guza (niedrożny odbyt, rozszczep kręgosłupa) lub przetokami naczyniowymi wewnątrz guza;
Morfologia
Makroskopowo: są to guzy torbielowate lub lite (pobierać wycinki z ognisk martwicy aby wykluczyć zmiany złośliwe)
Mikroskopowo: większość ma typową dojrzałe tkanki, tkanki niedojrzałe są głównie pochodzenia neuroektodermalnego
Około 20% potworniaków okolicy krzyżowo-ogonowej zawiera komponent YST - częściej zdarza się to powyżej 1 roku życia.
Monitorowanie - przez oznaczenie AFP w surowicy krwi
2. Nowotwory zarodkowe gonadalne
W jądrze - nowotwory zarodkowe u dzieci poniżej 5 roku życia są rzadkie i są to albo potworniaki, albo YST.
Seminoma - w jądrze u dzieci i młodzieży praktycznie nie występuje
W jajniku u dziewcząt w wieku 4-10 lat większości są to guzy złośliwe o typach:
YST - Yolk sac tumor
Teratoma immaturum
Mixed malignant germ tumors
Gonadoblastoma
5.Nerczak płodowy - nephroblastoma, guz Wilmsa; (stanowi 6-11% neo dzieci)
Najczęstszy nowotwór w przedziale od 0-4 lat;
szczyt zachorowania w wieku 3 lat;
ok. 20% stwierdza się przed ukończeniem 1 rż.
70% stwierdza się do 4 rż.
5-10% przypadków - obustronny guz;
Występuje z wadami wrodzonymi:
przerostem połowy ciała - hemihypertrophia
z brakiem tęczówki - aniridia
zaburzeniami w układzie moczowo-płciowym
wady układu krążenia i układu kostnego;
Tzw. postacie specjalne:
Są to zmiany występujące w nerkach, które mogą być podłożem dla rozwoju nerczaka zarodkowego:
1. Nerczaki mezoblastyczne
2. Dobrze zróżnicowane nabłonkowe postacie nerczaka zarodkowego w nerce torbielowatej;
3. Ogniska guzowatej blastemy nerkowej;
4. Prążkowano-komórkowe, płodowe nerczaki zarodkowe;
Wrodzony nerczak mezoblastyczny
Występuje u niemowląt;
jest to niezłośliwa postać nowotworu, która może być mylnie rozpoznana jako prawdziwy guz Wilmsa;
właściwe rozpoznanie nerczaka mezoblastycznego stwarza dużą szansę wyleczenia u większości chorych, u których uzupełniające napromienianie i leczenie chemiczne nie są wskazane!!!
Mięsaki tkanek miękkich
(5-10% wszystkich nowotworów dzieci)
Mięśniakomięsak prążkowany - rhabdomyosarcoma RMS stanowi ok. 8% tzw. guzów litych dzieci, a 65-70% wszystkich guzów tkanek miękkich;
typy morfologiczne:
a) RMS embryonale
b) RMS botryoides
c) RMS alveolare
d) RMS pleomorphicum s. adultum
Rhabdomyosarcoma RMS c.d.
Występowanie: ok.60% przypadków występuje poniżej 5-6 roku życia; ok. 10% przypadków pojawia się u niemowląt; 1-2% to guzy wrodzone;
drugi szczyt między 14 a 18 rokiem życia - najczęściej są to guzy tułowia, kończyn, jąder i ok. zaotrzewnowej;
może wystąpić w każdej okolicy ciała;
najczęściej w okolicy głowy i szyi - ok. 30-40%
w okolicy moczowo-płciowej - ok. 30%
w obrębie tułowia i kończyn - ok. 20%
pozostałe umiejscowienia -ok. zaotrzewnowa, krocze i odbyt stanowią ok. 10% przypadków;
Tzw. okołooponowe postacie RMS
Zalicza się tu guzy o różnych punktach wyjścia, takich jak: zatoki boczne nosa, jamę nosowo- gardłową, ucho środkowe, wyrostek sutkowaty, okolica przeduszno-skroniowa itp..
Wspólną cechą jest:
1. Brak możliwości operacyjnego usunięcia;
2. Tendencja do naciekania podstawy mózgu;
3. Penetracja do centralnego układu nerwowego;
Objawy kliniczne postaci tzw. okołooponowych RMS
Wyciek krwisty z jamy nosowej lub ucha;
wypadanie mas nowotworowych z przewodów nosowych lub ucha
niedrożność przewodów nosowych;
zaburzenia połykania, szczękościsk, bóle,
znaczne zniekształcenie rysów twarzy
w przypadkach penetracji do jamy czaszki dołączają się objawy: porażenia nerwów czaszkowych, wymioty, bóle głowy, zaburzenia świadomości, oddychania i krążenia;
RMS pęcherza moczowego:
występuje u małych dzieci w wieku do 4 rż.
rozwija się z reguły w okolicy trójkąta pęcherza i wrasta do jego światła utrudniając odpływu moczu z towarzyszącym zakażeniem układu moczowego;
niekiedy całkowite zatrzymanie moczu
osiąga duże rozmiary i może być wyczuwalny nad spojeniem łonowym;
RMS pochwy:
rozwija się u małych dziewczynek;
powoduje plamienie i krwawienie z pochwy;
szybko wypełnia całą pochwę i wydostaje się na zewnątrz przez szparę sromową;
nacieka sąsiednie narządy - pęcherz moczowy i odbytnicę (objawy utrudnionego oddawania moczu i stolca);
RMS paratesticulare (jądra)
wywodzi się z elementów powrózka nasiennego i wtórnie nacieka jądro;
daje przerzuty do węzłów pachwinowych i biodrowych w odróżnieniu do guzów zarodkowych jądra, których pierwszym piętrem przerzutów są węzły paraaortalne;
RMS tułowia i kończyn:
rozwija się głęboko w obrębie masy mięśniowej
początkowo jako niebolesne uwypuklenie lub guz o niewyraźnych granicach, początkowo ruchomy w stosunku do kości;
szerzy się przez naciekanie - drobne ogniska niekiedy w znacznej odległości od guza, wzdłuż przebiegu mięśni i powięzi (co utrudnia radykalne usunięcie)
przerzuty: węzły chłonne, płuca, kości, cun, wątroba;
Nowotwory kości (stanowią ok.7%)
częstość występowania wzrasta z wiekiem;
szczyt zachorowania w II i III dekadzie życia;
początek choroby nietypowy i mylnie łączony z urazem;
u ok.30% chorych rozpoczynających leczenie - stwierdza się kliniczne i radiologiczne objawy uogólnienia procesu (przerzuty);
w każdym przypadku rozpoznanie ustala : klinicysta, radiolog i patolog;
Kostniakomięsak - osteosarcoma
jest najczęstszym nowotworem złośliwym kości
występuje u dzieci u młodzieży (M>K);
50% chorych wiek waha się w granicach 10-20 lat;
rzadko występuje u dzieci poniżej 5roku życia
nowotwór powstaje z komórek mezenchymalnych wytwarzających tkankę kostną i dlatego używa się określeń jak: mięsak kościotwórczy lub mięsak kościopochodny
Etiologia - nieznana
Czynniki usposabiające:
procesy wzrastania kości - szczególnie intensywne procesy wzrostu i przebudowy koś- ci u młodocianych powodują zaburzenia regeneracji i doprowadzają do rozwoju neo (neo powstaje w okolicach wzrostu kości)
promieniowanie jonizujące - neo po kilku lata w polu napromieniowania innego nowotworu;
współistnienie innego nowotworu np.retinoblastoma
uraz - to czynnik zwracający uwagę, ale go nie wywołujący
Umiejscowienie:
najczęściej w okolicach przynasadowych kości długich kończyn
w kości udowej - w 40%; piszczelowa - w 15%
bliższa część kości ramiennej - w 15%
kości talerza biodrowego
również w obrębie: kości ręki, stóp, twarzy, i pokrywy czaszki;
Objawy kliniczne:
pierwszym objawem jest ból i obrzęk tkanek;
ból (silne bóle nocne)- wyprzedzają występowania guza i ma charakter narastający, ciągły, doprowadzający do unieruchomienia kończyny,
patologiczne złamania;
zniekształcenie kończyny, skóra nad guzem ścieńczała, zaniki mięśniowe, fosf. zasadowa
w ok.30% przypadków odległe meta przed rozpoczęciem leczenia; przerzuty do płuc w 80%-w obwodowych częściach oraz wysięk do jamy opłucnowej; meta do układu kostnego - występuje rzadko;
Mięsak Ewinga - sarcoma Ewinga
Guz opisany przez Jamesa Ewinga w 1921 roku jako odrębna jednostka patologiczno-kliniczna i wydzielony do grupy guzów drobnokomórko- wych kości;
histogeneza mięsaka - nadal nie jest wyjaśniona sugeruje się na podstawie badań mikr.elektron. że guz wywodzi się z pierwotnych i niezróżnicowanych komórek mezenchymy szpiku kostnego;
Etiologia - nieznana; czynniki usposabiające:
Proces wzrostu kości;
uraz - często podawany w wywiadzie, ale jedynie „uwidacznia” guz
rasa - niezwykle rzadko u dzieci murzyńskich w USA
inne czynniki: promieniowanie jonizujące i występowanie rodzinne;
stan zapalny - u ok. 40% chorych zgłaszających się do leczenia występują objawy stanu zapalnego, a sam obraz kliniczny sprawia duże kłopoty w różnicowaniu ze stanem zapalnym;
Występowanie i umiejscowienie:
u młodzieży w wieku dojrzewania - 40%, ale rozpoznawany jest u dzieci poniżej 10 rż. - 30% także u młodych dorosłych;
umiejscowienie - w kościach długich - w 60%;
najczęściej w kości udowej i ramiennej
w 40% w kościach płaskich: miednicy, łopatki
może występować w kości piszczelowej, żebrach mostku
umiejscowienie obwodowe (dystalne) kości ręki, stopy, nadgarstka, - lepsze rokowanie
Obwodowy niedojrzały guz neuroektodermalny - peripheral primitive neuroektodermal tumor /PNET/
Jest to złośliwy nowotwór tkanek miękkich występujacy głównie u dzieci /ok. 14%/i osób młodych /70-80%/
Zwany jest również pozaszpikowym guzem Ewinga lub guzem Askina;
Cechą charakterystyczną guzów PNET i mięsaka Ewinga /w 85%/ jest zrównoważona translokacja t(11;22)(q24;12) oraz wyrażone w różnym stopniu cechy różnicowania neuroektodermalnego na poziomie morfologicznym, immunologicznym i ultrastrukturalnym;
Rzadziej występują translokacje z innymi chromosomami niż 11, ale we wszystkich udział bierze gen EWS na chromosomie 22.
W rozpoznaniu pomaga diagnostyka molekularna (wykazanie produktu genu fuzyjnego metodą RT PCR lub translokacji EWS metodą FISH na skrawkach parafinowych).
Klinika PNET
Typowym objawem jest szybko rosnący guz
Zwykle bolesny, w większości umiejscowiony głęboko w tkankach miękkich tułowia (obszar okołokręgosłupowy) lub kończyny dolne;
Zmiany zlokalizowane na klatce piersiowej (również w żebrach, opłucnej i płucach) - nazywamy guzem Askina;
Nowotwory typu PNET są wrażliwe na chemioterapię - lepsze wyniki leczenia uzyskuje się stosując leczenie chirurgiczne z chemio- i radioterapią.
Przerzuty występują do kości, płuc, wątroby i węzłów chłonnych - w momencie ustalenia rozpoznania stwierdza się je u ok. 25-50% chorych.
Różnicowanie z neuroblastoma - za neuroblastoma przemawia wiek poniżej 5 roku życia oraz podwyższony poziom katecholamin w surowicy i w moczu.
Morfologia PNET
Makroskopowo: w tkance guza widoczne są ogniska martwicy - gdy nacieka kości- trudno z pewnością ustalić punkt wyjścia
Mikroskopowo: lite pola lub zraziki otoczone cienko- ściennymi naczyniami krwionośnymi
Obraz typu guza Ewinga: monotonny i zależy od stopnia zróżnicowania neuroendokrynnego - komórki małe, o skąpej cytoplazmie, jądro z wyraźną błoną jądrową i rozproszoną chromatyną oraz małym jąderkiem; liczne mitozy;
Obraz typu neuroepithelioma - cytoplazma komórek jest bardziej eozynochłonna, z nieco większym polimorfizmem jąder i z kilkoma jąderkami, a chromatyna bardziej gruboziarnista; w bardziej dojrzałych guzach - tworzenie rozetek Hormera-Wrighta lub Flexnera-Wintersteina
Glikogen częściej występuje w nisko zróżnicowanych guzach -nie ma znaczenia diagnostycznego.
14