Cena zł 12-

Arłur Dziak • Wojciech Kuś

w

Ćwiczenia

gimnastyczne

zapobiegające

bólom

krzyża

Instytut Wydawniczy CRZZ

Artur Dziak • Wojciech Kuś

ą_

Ćwiczenia

gimnastyczne

zapobiegajqce

bólom

krzyża

Instytut Wydawniczy CRZZ Warszawa

PUBLIKACJA POWSTAŁA PRZY WSPÓŁPRACY TOWARZYSTWA KRZEWIENIA KULTURY FIZYCZNEJ

Przedmowa

Projekt okładki i strony tytułowej Jacek Neugebauer

Ilustracje Zbigniew Klarżuk

Redaktor Ireneusz Łapiński

Redaktor techniczny ]anina Roszkowska

Korektor Marta Cichońska

C COPYRIGHT BV INSTYTUT WYDAWNICZY

CENTRALNEJ RADY ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH,

WARSZAWA 19J7

INSTYTUT WYDAWNICZY CRZZ . WARSZAWA 1977

Wyd. I. Nakład 59750 + 250 egi. Ark. i*yd. 3,3, ark. druk. 3.33!Al

Oddano do sktodafiia 7.W.1W r. Podpisana do druku w /iitopadite 1977 l

Druk zakończona w grudnia 1977 r. Papier druk. so(. ki. V 70 g.

Nr prod. W*173!RKI77. Zam. 596/77. F-22. Cena zl 12.-

Drukarnia Instytutu Wydawniczego CftZZ

Bóle krzyża stanowiq prawdziwą plagę społeczną dzi­siejszych czasów. Dotknięci nimi zgłaszają się do leka­rzy prawie wszystkich specjalności. Sytuację pogarsza fakt, że cierpiącymi są w olbrzymiej większości ludzie młodzi, w pełni sił i wydolności fizycznej. Zniechęceni długotrwałymi dolegliwościami i brakiem poprawy po stosowanym leczeniu nierzadko chwytają się zupełnie irracjonalnych sposobów leczenia z nadzieją uwolnienia Się od przykrych dolegliwości.

Niebywały rozwój fizyczny młodzieży i akceleracja wzrostu z jednej strony, zaś z drugiej coraz częstsze wa­dy postawy oraz różnie zaawansowane bóle krzyża (cho­roby i dolegliwości przed wiekami prawie nieznanej) mu­szą nasuwać pewne refleksje.

Ludźmi z „silnym krzyżem" przepełniona jest cała na­sza literatura piękna, a szczególnie powieści historyczne Sienkiewicza czy Kossak. Tęga to literatura i tęgich w krzyżu przedstawiała bohaterów. Potrafili łamać podko­wy, ukręcać bykowi kark itp.

Inaczej dzisiaj. Cieplarniane nieomal warunki życia, bezruch i wyeliminowanie z zajęć prawie wszystkich prac fizycznych doprowadzają do tego, że nawet niewielkie wysiłki, u osób zupełnie zdrowych, powodują po pew­nym czasie powstanie bólów kręgosłupa, najczęściej tzw. „bólów krzyża".

Skarb państwa w Polsce wypłaca pól miliarda złotych na renty i zasiłki dla chorych z tym zespołem bólowym. Według przeprowadzonych wyliczeń polepszenie profi-

3

laictyki bólów krzyża może zaoszczędzić społeczeństwu 250 milionów złotych w zakresie rent oraz 2—3 miliardy złotych w zakresie wydatków no zasiłki chorobowe, le­czenie i wyrównanie strat zwiqzanych z absencjq w pra­cy chorych z zespołami bólowymi kręgosłupa.

Atlas dźwigający glob ziemski przed siedzibą Polskich Towarzystw Lekarskich w Alejach Ujazdowskich w War­szawie jakby na ironię przypomina o tym problemie, szy­dzi z ułomności przechodniów, a także przypomina o ko­nieczności działania - nie tylko lekarzom, właścicielom tej rzeźby.

Wbrew rozpowszechnionym poglądom bóle krzyża, jak­kolwiek stanowią niewątpliwie tzw. ,,chorobę cywilizacji", są uleczalne, a co więcej można skutecznie im zapobie­gać.

Książka, tłumacząc z jednej strony mechanizm pow­stawania choroby, jednocześnie uczy sposobów zapo­biegania dolegliwościom właściwym trybem życia i pro­stymi ćwiczeniami, wskazanymi przez lekarza.

Wstęp

K,edy w Londynie, w 1954 roku, w czasie dorocznego zebrania Królewskiego Towarzystwa Ortopedycznego po­dło pytań,e. co zrobić, by liczba chorych z bólami krzyża (około 30% wszystkich chorych ortopedycznych) uległa zmniejszeniu, odpowiedź brzmiała: - Nie mamy żadnej propozycji.

Niewiele istnieje problemów medycznych, wokół któ­rych panowałoby tyle zamieszania, niedomówień i fał­szywych poglądów, co w dziedzinie ostrych bólów krzyża mających w ponad 90% przypadków swe źródło w uszko-' dżemach lędźwiowych tarcz miedzykręgowych. Przyczyną tego jest niewątpliwie fakt, że zarówno w podręcznikach ortopedii, jak i neurologii, sprawom tym poświęca się z reguły mało uwagi i wszelkie opisy, tyczące się zarów­no etiologii, patogenezy tych bólów, jak i ich leczenia, a co ważniejsze zapobiegania, traktowane są margine­sowo lub w ogóle pomijane.

Bóle krzyża stanowią tak znamienną dla naszych cza­sów dolegliwość, że nasuwa się pytanie, dlaczego właś­nie ten odcinek narządu ruchu okazał się dla współcze­snego człowieka miejscem o zmniejszonej odporności.

Kiedy w odległym okresie oligoceńskim człowiek przy­brał stopniowo wyprostną postawę ciała, zmieniły się cał­kowicie funkcje statyczne i dynamiczne kręgosłupa.

Proces ten powtarza się w rozwoju osobniczym czło­wieka od momentu narodzin do chwili przybrania prrez dziecko postawy pionowej. Kręgosłup noworodka mc kształt litery „C" z wypukłością zwróconą ku tyłowi, nie

5

Ryc. 1 Kształtowanie się krzywizn kręgosłupa w życiu płodowym, pozapłodowym przebiega etapami w zależności od pozycji ciała przyjmowanej przez niemowlę (a-d)

ma charakterystycznych dla osobnika dojrzałego krzy­wizn — wygięcia ku przodowi w odcinku szyjnym i lędź­wiowym (lordoza) i ku tyłowi w odcinku piersiowym i krzy­żowym (kifoza).

Ponieważ w toku ewolucji na przestrzeni wieków krę­gosłup został należycie przygotowany do pełnienia swych funkcji w momencie przybrania przez człowieka postawy wyprostnej, przeto niewydolności funkcjonalnej kręgosłu­pa w czasach obecnych należy upatrywać głównie w nie­korzystnych warunkach jego rozwoju osobniczego, jakie stwarza współczesna cywilizacja.

Warunki życia i pracy współczesnego człowieka, zmniej­szenie ruchu i zwiqzany z tym niedorozwój lub przed­wczesne zwiotczenie mięśni, otyłość, nieznajomość pod­stawowych praw biomechaniki ciała etc, nieprawidłowy tryb życia oraz niewłaściwe wykonywanie ćwiczeń i pracy fizycznej - oto przyczyny przedwczesnego ,,zużywania" tarcz międzykręgowych i zwigzanych z tym bólów.

Co więcej - w społeczeństwie pokutuje wiele fałszy­wych wyobrażeń na temat prawidłowej postawy ciała. Najbardziej eleganckie i modne sylwetki ciała, według panujqcych obecnie kanonów mody, majq niestety osoby z bardzo płaskimi fizjologicznymi krzywiznami kręgosłu­pa. Kanony rzekomo prawidłowych postaw ciała sq w sprzeczności z zasadami zdrowia u osób wchodzqcych w trzeciq i czwartą dekadę życia. Od lat uznawana jako wzorcowa postawa „A", wg typów postaw opracowanych przez Browna na Uniwersytecie w Harwardzie, lansuje płaskie plecy i pośladki. Przedstawia osobników pozba­wionych fizjologicznych wygięć kręgosłupa z wyraźnie za-

6

7

Ryc. 2 Za prawidłowe z punktu widzenia fizjologii kręgosłupa lędźwiowego uznać można jedynie syiwetki b i c wg. klasyfikacji harwordzkiej

tartq lordozq lędźwiową. Z całą odpowiedzialnością mu­limy podkreślić, że dla osób w starszych przedziałach wieku za poprawne sylwetki można uznać tylko postawy i ..C .

To, że prawidłowo wykształcona i utrzymana lordoza lędźwiowa zabezpiecza człowieka przed przedwczesnym „zużyciem" tarcz międzykręgowych i bólem krzyża, ni* tylko nie znajduje ogólnego zrozumienia, ale takie nie-tłychanie powoli dociera do tych kręgów zawodowych, które odpowiadają za sprawność społeczeństwa.

Poczynając od zajęć wychowania fizycznego w szkole, młodemu człowiekowi, nie mającemu pojęcia o prawi-

dłowej postawie ciała i o tym, co mu wolno, a czego nie wolno, stosuje się solidną porcję ćwiczeń, skutecznie li­kwidujących lordozę lędźwiową. Sprawa, niestety, nie kończy się na zabiegach czynionych w szkole, gdyż ćwi­czenia, usposabiające do bólów krzyża, prześladują mło­dego człowieka w wojsku i na uczelni, w ramach zajęć wf. Co więcej, już dojrzałemu człowiekowi proponuje się to samo w ramach porannych gimnastyk przez radio, ścieżek zdrowia, spartakiad zakładowych itp. zabiegów, zalecanych w imię utrzymania czy przywrócenia zdrowia i sprawności fizycznej. Aby na tym się nie kończyło, na­wet jeśli człowiek trafi do szpitala, serwuje mu się róż­norodne podgłówki, które - jakkolwiek ułatwiają czyta­nie w pozycji leżącej - niestety, skutecznie likwidują lor­dozę na rzecz szkodliwej kifozy lędźwiowej.

Ćwiczeniami powodującymi katastrofalne następstwa są wszelkie skłony do przodu - tzw. dotykanie koniuszka­mi palców rqk podłogi, nieprawidłowo wykonywane siło­we ćwiczenia mięśni brzucha, polegające na przybiera­niu pozycji siedzącej z leżenia na plecach, różnorodne „wahadła", polegające na skłonach do przodu z ułożo­nym na plecach partnerem itp., itp.

Ćwiczenia te zawsze powodują szkodliwe rozciąganie więzadła podłużnego kręgosłupa, a tym samym uszka­dzają połączenia międzykręgowe. Naturalnie szkodliwe następstwa tych i innych ćwiczeń nie ujawniają się na­tychmiast, a w przypadkach dzieci i młodzieży dają o so­bie znać dopiero po latach. U osób dorosłych ćwiczenia te mogą szybko spowodować pojawienie się dolegliwości bólowych.

li

9

Nasza wiedza o bólach krzyża na przestrzeni lat ule­gała stopniowemu ukierunkowaniu. Jakkolwiek już sto­sunkowo dawno zwrócono uwagę na istnienie swoistych połączeń pomiędzy trzonami kręgów, to nie przypuszcza­no, że właśnie one odgrywają istotną rolę w powstawa­niu większości ostrych zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowego.

Leczenie chorych, cierpiących na bóle krzyża, stało się możliwe dopiero w drugiej połowie wieku XIX, w związku z postępami chirurgii i nowymi odkryciami me­dycyny.

Dopiero w początkach naszego wieku stwierdzono z całą pewnością, że główną przyczyną ostrych i nawraca­jących bólów krzyża oraz zespołu tzw. rwy kulszowej są uszkodzenia tarczy międzykręgowej i że dawniej znajdy­wane twory w kanale kręgowym, określane guzami, chrzą­stką itp, były zazwyczaj niczym innym, jak jądrem miaż-dżystym, przemieszczonym do światła kanału kręgowego.

Operacyjne leczenie bólów krzyża, dające w wielu przypadkach uwolnienie chorego od dolegliwości, stało się rozpowszechnione na dobre dopiero w latach czter­dziestych naszego stulecia.

Jednocześnie stwierdzono, że zmiany patologiczne tarcz międzykręgowych, powodujące bóle krzyża, są stosunko­wo rzadko spowodowane pojedynczym urazem, natomiast zwrócono uwagę na skłonność do występowania zmian wstecznych i zmniejszoną wytrzymałość tarcz międzykrę­gowych u osób zdrowych, żyjących w warunkach współ­czesnej cywilizacji.

10

Bóie krzyża, dające ostre dolegliwości, połączone nie­raz z burzliwymi objawami neurologicznymi, są schorze­niem nawracającym, przewlekłym, wymagającym długo­trwałego leczenia.

Aby istotę problemu uczynić bardziej zrozumiałą, na­leży na wstępie zaznajomić Czytelnika z podstawowymi wiadomościami dotyczącymi budowy i funkcji kręgosłupa.

Anatomia czynnościowa i fizjologia kręgosłupa lędźwiowego

Uwagi ogólne

Kręgosłup, stanowiąc centralną oś ciała, spełnia funk­cję podporową. Obciążenia, działające na poszczególne człony kręgosłupa, zwiększają się w miarę zbliżania do podstawy, którą jest miednica, przeto są największe w dolnych kręgach odcinka lędźwiowego.

Kręgi składają się z dwóch podstawowych części: ma­sywnego walcowatego trzonu oraz cienkiego i zróżnico­wanego łuku kręgowego. Obie części tworzą kanał krę­gowy, w którym przebiega rdzeń kręgowy.

Trzony kręgów, przystosowane do dźwigania ciężaru ciała, spełniają rolę podpory.

Zadaniem łuków jest mechaniczna osłona (z trzech stron) rdzenia kręgowego oraz zapewnienie połączeń sta­wowych poszczególnych kręgów. Wyrostki kolczyste i po­przeczne łuków są miejscami przyczepów więzcdet oraz

11

Ryc. 3 Krqg lędźwiowy widziany od góry (a), (b) umiejscowienie tarczy międzykręgowej wraz z jądrem miażdżystym

ramionami dźwigni dla mięśni kręgosłupa (zwiększenie momentu siły).

Odcinek lędźwiowy kręgosłupa składa się z pięciu kręgów o masywnych trzonach. Kręgosłup stanowi cen­tralną część składową całego narządu ruchu. Aby spro­stać zadaniom, musi jednocześnie być wytrzymały i ela­styczny oraz ruchomy w wielu płaszczyznach. W głównej mierze elastyczność zapewniają kręgosłupowi tarcze mię­dzy kręgowe. Są to twory leżące pomiędzy trzonami krę­gów na całej długości kręgosłupa.

Tarcze międzykręgowe

Mają one potrójną funkcję: łączą poszczególne trzo­ny kręgowe, wchodzą w skład stawów międzytrzonowych oraz przenoszą obciążenia - ciężar ciała. Dzięki swoistej

12

budowie (wysokie w szyjnym i lędźwiowym odcinku krę­gosłupa, gdzie ma on największą ruchomość) umożli­wiają określoną dynamikę kręgosłupa, a także określają jego kształt. Przodowygięcie szyjne i lędźwiowe związane jest m.in. z tym, że tarcze są wyższe z przodu. Tarcze międzykręgowe mają średnicę nieco większą od samych trzonów, przez co i nieznacznie wychodzą poza ich obrys, dzięki czemu kręgosłup przybiera kształt bambusa. Dłu­gość wszystkich tarcz międzykręgowych wynosi około 1/4 długości kręgosłupa.

Tarcza międzykręgowa u osobnika dorosłego składa się z trzech elementów: płytek chrzestnych pokrywających od góry i dołu, pierścienia włóknistego i jądra miażdży-stego.

W odcinku lędźwiowym pierścień włóknisty składa się z 10-12 płytek silnie przymocowanych do trzonów kręgo­wych. Są one grube w częściach bocznych, zaś cienkie i pasmowate od przodu i od tyłu.

Włókna warstw położonych wewnętrznie wnikają w ją­dro miażdżyste i łączą się z jego międzykomórkowym rusztowaniem, przez co nie stwierdza się wyraźnej róż­nicy między pierścieniem i jądrem.

Pierścień spełnia rolę hamulca bezpieczeństwa w przy­padku zamiaru wykonania ruchu o nadmiernej amplitu­dzie. Elastyczność pierścienia stanowi także o właściwym położeniu i kształcie jądra miażdżystego. Pierścień włók­nisty jest najważniejszym elementem stabilizującym krę­gosłup.

Jądro miażdżyste zajmuje około 50-60% objętości krążka w wymiarze poprzecznym i położone jest asyme-

13

Ryc. 4 Siły nacisku padajq na jqdro miażdżyste, a następnie są równomiernie rozkładane na cały pierścień włóknisty i płytki końco­we trzonów kręgów

trycznie - bliżej tylnego odcinka trzonu kręgu. Ma ono konsystencję półgalaretowatą, jest białe, błyszczące i przeświecające.

W miarę upływu lat dochodzi do coraz większego za­tarcia różnic między jqdrem a pierścieniem włóknistym wskutek przekształcenie żelu w tkankę włóknistą.

Jqdro miażd.-yste stanowi najbardziej wyspecjalizowa­ny i czynnościowo najważniejszy element krążka między-kręgowego.

Spełnia ono potrójną funkcjo:

1. stanowi punkt podparcia dla kręgu leżącego powy­żej (utrata tej zdolności jest początkiem całego łańcucha patologii kręgosłupa);

2. amortyzuje napięcia i naciski, przenosząc je rów­nomiernie na wszystkie strony - na cały pierścień włók­nisty i na płytki chrzestne trzonów kręgowych;

3) pośredniczy w wymianie płynów między tarczq a trzonami kręgowymi.

Zawartość wody w tarczy międzykręgowej zmienia się w zależności od wieku, a także wykonywanych zajęć. Większość badaczy jest zgodna co do tego, że zmiany uwodnieniu jądra stanowią początek łańcucha zmian prowadzących do definitywnego uszkodzenia tarczy mię­dzykręgowej, będącego punktem wyjścia dla zespołów bólowych krzyża.

Tarcza międzykręgowa przechodzi na przestrzeni życia kolejne zmiany morfologiczne, zaś w wieku dojrzałym za­chowanie prawidłowej jej struktury należy raczej do rzad­kości, przy czym zmiany dotyczą wszystkich składowych.

Zmniejszoną wytrzymałość na uszkodzenia oraz pierw­sze zmiany wsteczne i pęknięcia w tylno-bocznej części pierścienia włóknistego pojawiają się około dwudzieste­go roku życia. Pod wpływem przeciążeń kręgosłupa w szczeliny uszkodzenia wnikają masy jądra miażdżystego i z czasem, gdy pierścień stanie się odpowiednio cienki uwypuklają się w stronę kanału kręgowego, zaś po jego przerwaniu całkowitym przechodzą w bezpośrednią bli­skość rdzenia kręgowego i korzonków nerwowych.

Mimo że etiologia uszkodzenia tarcz międzykręgowych nie została do końca wyjaśniona, istnieją przekonywają­ce dowody na to, że mamy tu do czynienia ze zjawi­skiem „zużycia", z indywidualnym progiem wytrzymałości na sumujące się w ciągu lat naciski i obciążenia. Spo­strzeżenie to jest o tyle ważne, że daje podstawy sądzić, iż wdrożenie za młodu odpowiednich zasad życia co­dziennego, trybu pracy i odpoczynku, ćwiczeń mięśni i

M

'-:

treningu postowy przyczyni się wydatnie do zmniejszenia liczby uszkodzeń tarcz międzykręgowych, a tym samym będzie służyło profilaktyce zespołów bólowych kręgo­słupa.

Kanał kręgowy i jego zawartość

Zazwyczaj kanał kręgowy ma kształt trójkątny, ale czę­sto też przybiera kształt owalny, okrągły lub liścia koni­czyny. Od tyłu kanał jest zabezpieczony więzadłem żół­tym i łukami kręgów.

Ryc. 5 Różne kształty kanału kręgowego o - liściq koniczyny, b -tiójkatny, c — owalny

W kanale kręgowym odcinka lędźwiowego znajdują się opony i ich zawartość: płyn mózgowo-rdzeniowy oraz

nerwy odchodzące od rdzenia (w postaci tzw. ,,ogona końskiego").

Korzenie nerwowe po opuszczeniu opony biegną na pewnej przestrzeni w kanale kręgowym, zanim opuszczą go przez otwory międzykręgowe, Korzenie biegną ku do­łowi nieco bocznie, krzyżując się z 1/3 boczną tylnej po­wierzchni tarczy międzykręgowej powyżej kręgu, naprze­ciwko którego się pojawiły.

Biomechanika kręgosłupa lędźwiowego

Kręgosłup lędźwiowy poddawany jest na przestrzeni ży­cia różnym naciskom i obciążeniom, działającym w róż­nych płaszczyznach. Wbrew powszechnym wyobrażeniom poszczególne jego składowe różnie reagują na działa­jące siły. I tak kręgi nie doznają żadnych uszkodzeń pod wpływem sił nie przekraczających progu ich wytrzyma­łości, a co więcej, ulegają przerostowi i wzmocnieniu. To samo dzieje się z więzadlami.

Z punktu widzenia mechaniki istotne znaczenie na wy­trzymałość kręgosłupa ma nacisk osiowy. Wytrzymałość tę wyznaczają wielkość i kształt kręgów oraz układ krzy­wizn. W przekroju poziomym kręgosłup przypomina literę T, a więc układ znany w technice ze swej wytrzymałości. W przypadku usunięcia jednego z prostopadle połączo­nych elementów — wyrostków kolczystych — wytrzymałość kręgosłupa ulega sześciokrotnemu zmniejszeniu. Zwięk­szenie wytrzymałości kręgosłupa na nacisk osiowy zapew­niają też krzywizny strzałkowe, co potwierdza znana w

16

2 Cwirzenia jimncsty: /no

17

Ryc. 6 Wygięcie ku przodowi kręgosłupa lędźwiowego pozostaje głównie w związku z kształtem tarcz międzykręgowych, które w przedniej części sq wyższe (a); b — przekrój kręgosłupa ukazujący konał kręgowy

technice wytrzymałość betki esowatej. W porównaniu z belką prosta wytrzymałość jej zwiększa się siedemnasto-krotnie.

Maksymalna wytrzymałość kręgosłupa (sita nośna) człowieka dorosłego wynosi około 350 kg. Jest ona różna dla poszczególnych odcinków kręgosłupa. I tak na po­ziomie szyjnym wynosi około 113 kg, piersiowym - około 210 kg, zaś w lędźwiowym — około 400 kg.

W warunkach normalnych (bez działania dodatkowych obciążeń) wytrzymałość ta jest znacznie niższa od maksy-

Ryc. 7 Łuki kręgów wraz z wyrostkami poprzecznymi i kolczystymi tworzą belkę, która w przekroju pionowym przypomina znany z me­chaniki układ T (wg Tyimana)

rnalnej i wynosi, w odcinku szyjnym — około 50 kg, pier­siowym - około 75 kg, zaś lędźwiowym - około 125 kg.

Tarcze międzykręgowe podlegają wszelkim siłorn wy­wieranym no kręgosłup - typu ściskania kręgów, ich przesuwania itp. Stały nacisk na tarcze międzykręgowe wywiera też napięcie mięśniowe. Napięcie prostownika grzbietu dodatkowo ściska tarcze międzykręgowe; nie ustępuje ono całkowicie nawet podczas snu. W pozycji stojącej i siedzącej ciała tarcze międzykręgowe dźwigują ciężar głowy, tułowia i kończyn górnych, powiększony przez podnoszone ciężary.

Na kręgi lędźwiowe i ich tarcze międzykręgowe naj­większe naciski działają w pozycji siedzącej. I tak u czło­wieka o wadze 70 kg w pozycji siedzącej na trzeci krąg lędźwiowy działa siła 142 kg, w pozycji stojącej - 99 kg, zaś w pozycji leżącej - 20 kg.

Siły nacisku, działające na kręgosłup lędźwiowy, zna­cznie się zwiększają przy użyciu mechanizmu dźwigni na skutek użyv/ania rąk, gdyż wraz z tułowiem tworzą one

18

V

19

Ryc. 8 Bez względu na postawę ciała zadaniem tarcz między-kręgowych jest równoważenie i przenoszenie dzialajqcych w osi dłu­giej kręgosłupa sit i nacisków

długie ramię dźwigni. Ciężar podnoszonego przedmiotu zostaje zrównoważony skurczem mięśnia prostownika grzbietu, działającego na bardzo krótkim ramieniu dźwig­ni (stosunek 15 : 1). W przypadku podnoszenia ciężaru o wadze 45 kg musi być on zrównoważony skurczem mię­śni grzbietu o wartości 675 kg. Na tarcze międzykręgowe działa wówczas siła ponad 3/4 tony. W przypadku pod­noszenia ciężaru o wadze 90 kg na lędźwiowe tarcze międzykręgowe działa nacisk jednej tony.

Kręgosłup można rozpatrywać jako wieloczłonową ela­styczną kolumnę, wspieraną przez mięsnie przykręgosłu-powe, oraz przyczepione do niej dwie komory — jamę brzuszną i klatkę piersiową. Z chwilą wzrostu ciśnienia

Ryc. 9 Ciśnienie pamijqce wewnqtrz klatki piersiowej i jamy brzu­sznej stabilizuje kręgosłup oraz zmniejsza napięcia i naciski, pado-jqcc nań przy wysiłkach fizycznych

w jamie brzusznej i klatce piersiowej dochodzi do pod­parcia i stabilizacji kręgosłupa.

W czasie wysiłku fizycznego ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej jest niższe od ciśnienia w jamie brzusznej. W przypadku przedłużającego się wysiłku poziom jego ulega wahaniom z racji konieczności zaczerpnięcia powietrza, natomiast ciśnienie brzuszne może być utrzymywane na tym samym poziomie przez długi czas.

Skurcze mięśni międzykostnych oraz mięśni obręczy barkowej, usztywniające klatkę piersiową, umożliwiają przejęcie przez nie części nacisków działających na krę­gosłup piersiowy. Wskutek tego naciski działające na kręgosłup lędźwiowy zostają zmniejszone o 50%. W po-

20

21

dobny sposób odciqża iędźwiowy odcinek kręgosłupa ja­ma brzuszna, która usztywnia się w wyniku skurczów prze­pony i mięśni ścian brzucha. Mechanizm ten jest w sta­nie zmniejszyć naciski padające na lędźwiowe tarcze międzykręgowe o około 30%. Ochronne działanie tłoczni brzusznej w stosunku do części lędźwiowej kręgosłupa można wytłumaczyć na zasadzie dźwigni dwuramiennej, której punktem podparcia jest jqdro miażdżyste tarczy międzykręgowej. Mięśnie prostownika grzbietu, przycze­piające się do wyrostków kręgowych, zawiadują krótkim ramieniem dźwigni. Mięśnie ściany brzusznej (chodzi tu przede wszystkim o mięsień prosty brzucha) stanowią długie ramię dźwigni. W ten sposób stosunkowo niskie napięcie mięśni brzucha może być równoważone olbrzy­mia siłq, rozwijaną przez prostowniki grzbietu. Dzięki tej stabilizacji nacisk na lędźwiowe tarcze międzykręgowe, sięgający do 400 kg, nie powoduje uszkodzenia połq-czeti międzykręgowych.

Jeśli nacisk na kręgosłup przekroczy wartości krytycz­ne lub nie jest wystarczająco kompensowany, ulegajq zniszczeniu najpierw płytki graniczne, a następnie trzony kręgów oraz pozostałe składowe tarcz międzykręgowych.

Staw międzytrzonowy utworzony jest przez tarczę mię-dzykręgową oraz trzony sąsiednich kręgów. Wychylenia trzonów kręgów sq wprost proporcjonalne do wysokości tarczy. Wysokość tarczy jest zmienna i decyduje o niej jądro galaretowate, na które z kolei wpływa stopień za­wartości wody. W okresie wzrostu zawartość wody jest duża, do jej zmniejszenia dochodzi już po 25 roku życia, w wyniku czego ulega obniżeniu wysokość tarcz. Po-

dobnie wraz z wiekiem zmniejsza się stopień rozciągliwo­ści tarczy międzykręgowej.

W szyjnym odcinku kręgosłupa tarcze międzykręgowe są wysokie, a poszczególne kręgi mają znaczne wychyle­nia względem siebie. Zapewnia to odcinkowi szyjnemu dużq ruchomość zarówno w płaszczyźnie strzałkowej (ru­chy zginania i prostowania), czołowej (ruchy na bok), jak i poziomej (ruchy obrotowe).

W odcinku lędźwiowym kręgosłupa stosunek wysoko­ści krgżków międzykręgowych do średnicy trzonu umoż­liwia stosunkowo duży zakres ruchów. Z uwagi na usta­wienie powierzchni stawowych największy zakres maja ruchy zginania i prostowania, amplituda ruchów obroto­wych i ruchów na boki jest niewielka.

O ile kierunek ruchów zależy od ukształtowania po­wierzchni stawowych, to zakres ich ograniczają toreb­ki stawowe i układ więzadłowy, z nadrzędną kontrolą mięśni. Zakres ruchomości kręgosłupa zmienia się na przestrzeni życia, przy czym zmienność ta jest indywidu­alna. Największy zakres ruchu mają odcinki przodowy-gięte kręgosłupa (szyjny i lędźwiowy).

Jak już wspomniano, kręgosłup lędźwiowy ma zadzi-wiajqcy zakres ruchomości, jak na taką masywną struk­turę, co jest bezpośrednio zwiqzane z wysokością krqż-ków międzykręgowych. Odpowiednia wytrzymałość, nie­ściśliwość i stabilność jądra miażdżystego powoduje, że ruchy kręgów zachodzą dookoła ściśle określonego sta­łego punktu podparcia.

22

23

Przyczyny uszkodzeń tarcz między kręgowych

Najczęściej uszkodzeniu ulegają krqżki międzykręgo-we w dolnej okolicy szyjnej i lędźwiowej, czyli tam, gdzie znajdują się wtórne krzywizny kręgosłupa, stanowiące następstwo przyjęcia wyprostnej postawy ciała. Zwięk­szona ruchomość kręgów w tych odcinkach naraża tar­cze międzykręgowe na działanie większych naprężeń i nacisków niż gdzie indziej.

Wszystko wskazuje na to, że zwyrodnienie jąder miaż-dżystych tarcz międzykręgowych kręgosłupa lędźwio­wego należy do grupy schorzeń, które stanowią cenę, jakg płaci współczesny człowiek za przyjęcie w procesie ewolucji wyprostnej postawy ciała. Jakkolwiek u chorych z bólami krzyża nierzadko stwierdza się w wywiadzie ja­kiś przebyty uraz, to uszkodzenie tarczy najczęściej po­przedzają różnie nasilone objawy zwiastunowe.

Chociaż badania doświadczalne wykazują wielką od­porność zdrowych tarcz międzykręgowych na obciążenie, to jednakże wszystkie przechodzące bez wyraźnego efek­tu patologiczne naciski na tarcze zdrowe dają sumują­ce się szkodliwe następstwa w przypadku tarcz chorych.

Mimo że zazwyczaj uszkodzenie tarczy międzykręgowej stanowi typowe następstwo zużywania się tkanek, to prawdopodobnie niebagatelną rolę odgrywa tutaj wro­dzona predyspozycja organizmu. Ponieważ odcinek lędź­wiowy kręgosłupa stanowi jedno z najbardziej przecią­żonych miejsc całego kośćca, jest oczywiste, że każde

24

osłabienie naturalnej wytrzymałości tkanek na obciąże­nie szybko daje tu znać o sobie.

Wrodzona indywidualna wytrzymałość tarczy między­kręgowej na różnorodne obciążenia, na które wysta­wiony jest kręgosłup lędźwiowy na przestrzeni życia, de­cyduje o przedwczesnym wystąpieniu - bądź niewystą-pieniu - zmian zwyrodnieniowych i następowym uszko­dzeniu tarczy międzykręgowej. Raz zapoczątkowane zmiany tak osłabiają tarczę międzykręgową, że nawet niewielkie obciążenia doprowadzają do jej szybkiego uszkodzenia i wystąpienia dolegliwości bólowych.

Następstwa uszkodzenia tarczy międzykręgowej-bóle krzyża

Najpoważniejszym następstwem uszkodzenia tarczy międzykręgowej jest tyłowypchnięcie jądra miażdżyste-go w kierunku kanału kręgowego. W przypadkach, w których dochodzi do rozległego uszkodzenia tylnej czę­ści pierścienia włóknistego i do masywnego przemiesz­czenia jądra miażdżystego, wytworzona przepuklina jest tak duża, że może ucisnąć oponę twardą oraz włókna nerwowe. W krańcowych przypadkach może nawet dojść do całkowitego lub częściowego porażenia kończyn dol­nych oraz innych objawów neurologicznych. W przypad­kach mniej zaawansowanych dochodzi do zrostów wią­żących korzenie nerwowe z przepukliną, nawet wówczas. kiedy jej zawartość ulegnie zwapnieniu i zmniejszeniu do rozmiarów nieszkodliwych. Z chwilą utraty części

?r,

Ryc. 10 Uszkodzenie pierścienia włóknistego w miejscu typowym umożliwiające następowe tylowypchnięcie jego zawartości w kierun­ku kanału kręgowego. No razie doszło jedynie do napięcia i wy­brzuszenia więzadła podłużnego tylnego {i związanych z !ym bólów krzyża typu lumbago)

Ryc. 11 Ucisk korzonka rdzeniowego przez jadro miażdżyste, dal­szy etap uszkodzenia tartzy międzykręgowej {objaw rwy kulszowej)

tkanki jądra miażdżystego oraz obkurczenia pozostałej części na skutek odwodnienia i wtóknienia dochodzi rów­nież do zwężenia szpary międzykręgowej. Zaburzenie normalnych stosunków w stawach międzytrzonowych jest wtórnym ważnym następstwem uszkodzenia tarczy mię-dzykręgowej. Wypadnięte jądro miażdżyste lub jego część ulega rozpadowi, przestaje pełnić swoją funkcję w za­kresie stawów międzytrzonowych, co z kolei przyspiesza zużycie stawów międzykręgowych i doprowadza do ich zmian zwyrodnieniowych.

Najczęściej uszkodzeniu ulegają 4 i 5 tarcza między-kręgowa. Objawy uszkodzenia lędźwiowej tarczy między-kręgowej objawiają się w postaci bólów krzyża lub ner­wobólu kulszowego w zakresie jednej czy obu kończyn.

Uszkodzenie tarczy międzykręgowej może powodować kilka typów dolegliwości bólowych:

1. ból trudny do zlokalizowania, o różnym natężeniu i trwający nieprzerwanie. Jest typowe dla procesów zwy­rodnieniowych jądra miażdżystego i związanego z tym przeciążenia więzadel kręgosłupa;

2. ból promieniujący w określone miejsca okolicy krzy­ża i miednicy, typowy dla podrażnienia korzenia nerwo­wego przez przemieszczone jądro miażdżyste;

3. nagły ból o dużym natężeniu, unieruchamiający chorego. Ból ten może też rozpoczynać się łagodniej i chory może go znosić pod warunkiem przymusowego unieruchomienia tułowia — niespełnienie tego warunku powoduje napad ostrego bólu. Przyczyną tego bólu jest napięcie więzadła podłużnego tylnego lub zaklinowanie się części uszkodzonego jądra między tylnymi krawę-

26

27

dziami trzonów kręgowych. Ulgę w dolegliwościach przy­nosi dopiero obkurczenie i zmniejszenie się wypadnięte-go fragmentu jqdra lub jego powrót na swoje miejsce. W przypadku wypadnięcia jqdra do kanału kręgowego mogq nastqpić poważne powikłania neurologiczne;

4) W późniejszych stadiach choroby tarczy międzykrę-gowej, bóle sq łatwe do zlokalizowania, nasilają się pod wpływem ruchów, mijajq po ogólnym „rozluźnieniu" cia­ła lub położeniu się do łóżka. Wszelkie intensywne ru­chy powodujq nawrót ostrych dolegliwości.

Wszystkim zespołom bólów krzyża towarzyszy ochron­ny odruchowy kurcz mięśni grzbietu, majgcy na celu unieruchomienie odcinka sprawiajgcego ból.

Ryc. 12 Ból krzyża jest zazwyczaj najbardziej nasilany rano, przy opuszczaniu łóżka - wstępna lub zejściowa postać uszkodzenia tarczy międzykręgowej

Najbardziej bolesne i ograniczone sq ruchy zginania i prostowania kręgosłupa lędźwiowego. Chory stara się utrzymać takq pozycję ciała, w której tarcze mtędzykrę-gowe sq względnie stabilne, oraz wystrzega się ruchów, mogących przemieścić jqdro miażdzyste, a tym samym wywołać ostry ból.

Najczęściej dochodzi do spłaszczenia lordozy lędźwio­wej, zaś w niektórych przypadkach powstaje skrzywienie boczne kręgosłupa, skierowane wypukłością zazwyczaj w stronę miejsca drażnienia korzonków nerwowych.

Ryc. 13 Ból nasilajqcy się przy unoszeniu czy silnym prostowaniu kończyny dowodzi zaostrzenia procesu chorobowego

Ryc. 14 Silny ból, potqczony z odruchowq skolio-zq i transpozycjq tułowia oznacza moment tyloprze-mieszczenia się jqdra miażdżystego i wejście w stały kontakt z korzonkiem lub oponq twordq

Większości uszkodzeń lędźwiowego krqżka rniędzykrę-gowego towarzyszq objawy ze strony kończyn dolnych (bói, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni, zaniki mięś­niowe). Są one zwiqzane z podrażnieniem korzeni ner­wowych przez uszkodzone jqdro miażdzyste. Bóle promie-

cć

29

Ryc. 15 Sposób ostioinego wstawania z łóżka osoby cierpiqcej na ostry ból krzyża. Zwróć uwagę, że chory stara się utrzymać tułów w ,,jednym kawałku", zoś w ostatniej fazie wspiero się o nogę, by maksymalnie odciqżyć okolicę lędźwiową

niujqce do jednej lub obu nóg (rwa kulszowa) zwane sq potocznie „ischiasem". Towarzyszq im z reguły zabu­rzenia czucia (drętwienie, kłucia, a nawet przeczulica skóry). Nierzadko utrata czucia staje się nieodwracalna na skutek zwłóknienia części neuronów.

Lekkiego stopnia osłabienie siły mięśniowej oraz zani­ki mięśniowe zazwyczaj występujg w przebiegu długo-

Ryc, 16 Mechanizm wytworzenia się skrzywienia bocznego kręgo­słupa w przebiegu przemieszczenia jqdra miażdżystego tarczy mie-dzykręgowej

a - jeśli jqdro znajdzie się po stronie przyśrodkowej uciśniętego korzenia, skolioza wypukłością zwraca się w stronę zdrowo b - jeśli jądro znajdzie się no zewnątrz uciśniętego korzonka, sko­lioza wypukłością zwraca się w stionę chorą; mechanizm „ucieczki" korzenia od czynnika drażniącego (wg Armstronga)

30

31

trwałego drażnienia korzenia. W przypadkach poważ­niejszych dochodzi do dużego stopnia zaników mięśnio­wych, a nawet niedowładów.

Jednq z najbardziej charakterystycznych cech zespołu rwy kulszowej jest epizodyczność występowania ostrych objawów choroby. Zaostrzenia, nieraz o dramatycznym przebiegu, najczęściej sq trudne do wytłumaczenia z ra­cji przestrzegania przez zdecydowaną większość pacjen­tów odpowiedniego trybu życia i stosowania się do za­leceń lekarzy. Zaostrzenia związane sq zwykle z nagłym tyłoprzemieszczeniem jądra miażdżystego lub jego zakli­nowaniem (czy jego fragmentu). Obu tym sytuacjom z reguły towarzyszy atak ostrych bólów krzyża.

Ustąpienie dolegliwości występuje bądź nagle (cof­nięcie się zaklinowanego fragmentu jądra), bądź w mia­rę upływu czasu (wskutek adaptacji zmienionych choro­bowo tkanek).

Dalsza historia choroby chorego z uszkodzeniem tarczy międzykręgowej jest typowa i charakteryzuje się naprze­miennymi atakami bólów i względnego spokoju. W przy­padku nieleczenia napady ostrych bólów stają się coraz częstsze, dłuższe i zaburzają tryb życia na przestrzeni miesięcy, a nawet lat. Bóle występują często bez żadnej wyraźnej przyczyny, a wywołuje je nieraz zupełnie nie­winny ruch czy wysiłek. Zniechęceni brakiem poprawy chorzy tracą wiarę w możliwości leczenia.

Inne przyczyny bólów krzyża

Jakkolwiek prawdą jest, że przyczyn bólów krzyża mo­że być wiele, poczynając od banalnego zmęczenia mięś­ni grzbietu pracą fizyczną, a kończąc na urazach i pro­cesach zapalnych, to należy wyraźnie podkreślić, że z wyjątkiem rzadkich schorzeń, zazwyczaj typu nowotwo­rowego, żadna inna jednostka chorobowa nie doje cha­rakterystycznego połączenia ostrych napadowych bólów krzyża i nerwobólu kulszowego.

Stany chorobowe mogące niekiedy dawać bóle krzy­ża, imitujące uszkodzenie tarczy międzykręgowej, można pogrupować następująco:

1. wady wrodzone (typu nieprawidłowej budowy bądź ustawienia kręgów);

2. zmiany pourazowe (skręcenia, podwichnięcia, zła­mania);

3. zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa krzyżowo-Iędź-wiowego;

4. zapalenia kości i stawów (swoiste i nieswoiste);

5. nowotwory (kręgosłupa i kanału kręgowego);

6. zmiany w narządzie ruchu w przebiegu ciąży i po­łogu.

Chociaż wady wrodzone u osób z bólami krzyża spoty­ka się statystycznie nieco częściej niż u osób zdrowych, to większość badaczy wiąże to z wykonywaniem w przy­padkach istnienia dolegliwości zdjęć rentgenowskich kręgosłupa (w myśl zasady: ,,kto poszukuje, ten znaj­duje").

W chwili obecnej lekarze sq coraz bardziej wstrzemięź-

32

3 Ćwiczenia gimnastyczna

33

Ryc. 17 Inne przyczyny bólów krzyżn: a — szczelina tuku kręgu; b — kręgozmyk; c, d — wada roz­wojowa wyrostka poprzecznego krę­gu lędźwiowego. Z innych przyczyn należy wymienić nowotwory, stany zapalne i zwyrodnieniowe, bóle z przeciążenia itp. Należy jednakże pamiętać, że z reguły stany te dajq przewlekle i nękajqce bóle krzyża, zaś wyjqtkowo objawy ostrego boki krzyża z typową skolioza i transpo­zycją tułowia oraz objawy ucisku na korzenie czy oponę twardą.

Ryc. 18 Historia naturalna uszkodzonej tarczy międzykręgowej: etop I — pęknięcie pierścienia włóknistego; jqdro jest jeszcze nie uszkodzone i utrzymywane na miejscu przez siateczkę włóknistych nitek, spajających je z pierścieniem. Przemieszczone nieco jqdro napina jedynie i wypukła tylne wiązadło podłużne; etop U - odłuszczenie od kości więzadła podłużnego i powstanie przez to przepukliny jqdra;

etap III - kościotworzenie w miejscu odłuszczenia więzadła podłuż­nego, wapnienie samego jądra miażdżystego i stopniowe zmniej­szenie jego objętości i ruchomości

liwi w obarczaniu stwierdzonych odchyleń anatomicz­nych winq za bóle krzyża, gdyż najczęściej nie one po­wodują te dolegliwości. Z drugiej strony należy dodać, że chociaż wrodzone wady kręgosłupa zazwyczaj nie dajq dolegliwości bólowych, to jednak na pewno zabu­rzając mechanikę, wytrzymałość i wydolność kręgosłupa, mogą usposabiać do uszkodzenia tarczy międzykręgo­wej.

34

v

35

Wada wrodzona może więc być czynnikiem usposabia­jącym do uszkodzenia tarczy międzykręgowej.

Spośród przyczyn bólów krzyża pochodzenia urazowe­go (sumowanie mikrourazów działających na mniej war­tościową genetycznie część kręgu) na pierwsze miejsce wysuwa się przerwanie ciągłości utkania kostnego łuku kręgowego (złamanie) i następnie zsunięcie go ku przo­dowi (kręgozmyk). W zależności od stopnia ześlizgu, czyli przemieszczenia, kręgozmyk może powodować bóle krzy­ża, wynikające z napięcia więzadeł łączących kręgi lub też w wyniku ucisku korzeni.

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, będące wyrazem starzenia się układu kostnego, aczkolwiek występują również u ludzi młodych (np po przebytych chorobach i urazach), dają bóle okolicy lędżwiowo-krzyżowej, które można podzielić na dwie podstawowe grupy:

Ryc.^ 19 W przypadku przerwania pierścienia włóknistego i zerwa­nia nitek lqczqcych jqdra miażdżyste z pierścieniem istnlejq dwie możliwości:

o - jqdro, na skutek odpowiedniego leczenia, przestrzegania trybu życia itp. pozostanie na swoim miejscu;

b - pod wpływem nieostrożnych mchów, w tym zabiegów typu krę-garskiego i nieprawidłowego leczenia, zostanie przemieszczone w stronę kanału kręgowego

Ryc, 20 W przypadku zaklinowania się przemieszczonego jqdra miażdżystogo między tylnymi krawędziami trzonów sąsiednich krę­gów w ten sposób, że 2/3 jqdra znajduje się między trzonami, każ­da zmiana ustawienia kręgosłupa lędźwiowego powoduje polepsze­nie. I tak zniesienie lordozy lędźwiowej odblokowywuje jqdro i stwa­rza warunki do jego powrotu w obręb pierścienia włóknistego. Następowa hiperlordoza, powodując zwiększenie nacisku tylnych krawędzi trzonów no jqdro, wciska je na należne miejsce

1. bóle zlokalizowane tylko w okolicy lędżwiowo-krzy­żowej, zwykle umiarkowane, o charakterze łagodnym, na­silające się przy ruchach i ustępujące w spoczynku;

2. bóle okolicy lędżwiowo-krzyżowej, utrzymujące się stale mimo leczenia, niekiedy połączone z promieniowa­niem do kończyn dolnych.

Te ostatnie występują na tle bardzo zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Pomimo że dolegli­wości te są bardzo przykre przez swoją uporczywość, na ogół nie prowadzą do znaczniejszego upośledzenia funk­cji kręgosłupa i poddają się leczeniu zachowawczemu.

36

37

Ryc. 21 W przypadku zaklinowania się przemieszczonego jqdro miażdżystego między tylnymi krawędziami sqsiednieh trzonów kręgo­wych w ten sposób, że 2/3 jqdra znajduje się wewnqtrz kanału krę­gowego, każdo zmiana ustawienia kręgosłupa lędźwiowego może spowodować pogorszenie objawów, I tok zniesienie lordozy lędźwio­wej stwarza warunki wypadnięcia jqdra do kanału, zaś wytworzenie hiperlordozy wyciska jqdro do kanału kręgowego

Zapobieganie bólom krzyża i ich leczenie

lstotq zapobiegania bólom krzyża jest z jednej strony zmniejszenie obciążeń mechanicznych, działających na dolne tarcze międzykręgowe w ciągu życia, z drugiej zaś — zmiana natury tych obciążeń. Uzyskuje się to poprzez ćwiczenia określonych grup mięśniowych oraz naukę utrzymywania prawidłowej postawy ciało, zarówno w cza­sie pracy, jak i odpoczynku,

38

Ryc, 22 Wpływ ciężaru ciota na przodopochylenie miednicy i nie­korzystne ustawienie kręgosłupa lędźwiowego (hipcrloidoza)

Na pierwszy plan wysuwają się ćwiczenia mięśni brzu­cha i grzbietu. Poprawiając objętość, siłę i napięcie mię śni brzucha, zwiększamy skuteczność mechanizmu prze­noszenia napięć mechanicznych z kośćca na układ mięś­niowy.

Podwyższenie napięcia mięśni brzucha zwiększa ciś­nienie wewnątrzbrzuszne. Zwiększenie masy i siły czyni skurcze mięśni brzucha bardziej skutecznymi, a tym sa­mym zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne, przez co część sił, obciążających dolne tarcze międzykręgowe, przenosi się na dno miednicy i przeponę.

Innym następstwem zwiększenia siły mięśni brzucha jest lepsza stabilizacja kręgosłupa, który w okolicy lędź­wiowej jest podpierany od tyłu przez mięsień lędźwiowy, zaś od przodu przez ciśnienie wewnątrzbrzuszne, wywo-

39

Liczba i nasilenie ćwiczeń winno być każdorazowo do­stosowywane do aktualnych możliwości ćwiczqcego, z uwzględnieniem płci, wieku, warunków fizycznych itp. Ćwiczenia muszq być stopniowe (przechodzenie od lżej­szych do cięższych), proste (czyli nie wymagajqce spe­cjalnych pomocy i przyrzgdów) oraz niezbyt czasochłon­ne. Aby przyniosły pożądany skutek, muszą być wykony­wane systematycznie, co najmniej rsz dziennie.

Rye. 23 Ćvvicicni3 wyrabiające tzw. czucie ciała w przestrzeni, po­magające zachować prawidłową posiawę ciało

lane napięciem mięśni brzucha. Im silniejsze sq te mięś­nie, tym większe sq siły stabilizujqce kręgosłup lędźwio­wy.

Wszystkie ruchy kręgosłupa sq wywoływane i sterowa­ne przez wymienione mięśnie. Czynność to, a w szczegól­ności kontrola tych mięśni w czasie ruchu sq czynnikami niezwykle ważnymi, jeśli chodzi o ochronę kręgosłupa lędźwiowego.

Utrzymywanie odpowiedniej siły względnie wzmacnia­nie mięśni brzucho musi się odbywać poczqtkowo jedy­nie na drodze skurczów izometrycznych, czyli bez jedno­czesnych ruchów kręgosłupa lędźwiowego. Wszelkie ru­chy kręgosłupa, a szczególnie energiczne zginanie tu­łowia do przodu, sq przeciwwskazane.

40

Cechy właściwej postawy ciała

Oprócz wyćwiczonych i silnych mięśni grzbietu i brzu­cha podstawowe znaczenie w leczeniu przyczynowym bólów krzyża przypisuje się właściwej postawie ciała.

Wyprostna postawa ciała jest cechą znamienną czło­wieka i została przez niego przybrana przed około milio­nem lat (okres praczłowieka). Postawa ciała jest zmienna na przestrzeni życia, a ponadto podlega wpływom za­równo wewnętrznego, jak i zewnętrznego środowiska czło­wieka.

Zmiany postawy ciała w okresie wzrostu organizmu związane sq z rozwojem układu nerwowego, narządu ru­chu oraz z okresami szybkich wzrostów. Do szybkiego wzrostu dochodzi we wczesnym dzieciństwie oraz w okre­sie dojrzewania płciowego. Okresy szybkiego wzrostu do tycza głównie kończyn (szczególnie dolnych), gdy? krę gor.łup rośnie równomiernie (niewielkiego stopnia przy śpieszenie ma miejsce w okresie dojrzewania płciowego).

41

Ryc, 24 Ćwiczenie równowagi pomocne w wykształceniu prawidło­wej postowy ciała (a-c)

k\l(

Postawą określa się swobodny układ ciała w pozycji stojgcej, który człowiek może dowolnie zmieniać w po­stawy wymuszone. Postawa jest cechą charakterystyczng każdego człowieka, jest zewnętrznym odbiciem budowy i stanu czynnościowego narzgdu ruchu.

Postawa małego dziecka daje się określić z momentem podejmowania samodzielnych prób stania. W tym mo­mencie dziecko ma już wykształconą lordozę S2yjnq oraz zaznaczone tyłowygięcie obejmujące odcinek piersiowo-lędiwiowy kręgosłupa, w związku z czym ma miejsce ty­powe zaokrąglenie jego pleców. Dalsze zmiany ciała dziecka uzależnione sq głównie od kształtowania się lor-dozy lędźwiowej, a jednocześnie od zmniejszenia nad­miernie wypuklonego brzucha. Ostatecznemu wykształ­ceniu ulega przodowygięcie lędźwiowe, dopiero w 7-8

42

roku życia. Od tego momentu postawa ciała dziecka jest prawidłowa i charakteryzuje się dobrym napięciem mięś­niowym. Do pogorszenia, tzw. „zwiotczenia postawy", a co za tym idzie, uwypuklenia brzucha oraz zaokrąglenia pleców dochodzi ponownie w okresie dojrzewania płcio­wego, około 13-14 roku życia. Majqce u swego podłoża zmiany natury neurohormonalnej zwiotczenie postawy, pogarszające wybitnie sylwetkę ciała, kończy się z usta­niem okresu dojrzewania, po czym ponownie dochodzi do przyjęcia prawidłowej postawy ciała, cechującej się prawidłowym napięciem mięśniowym. W okresie tym do­chodzi do ostatecznego pogłębienia i uformowania lor-dozy lędźwiowej i towarzyszącego mu spłaszczenia brzu­cha.

Stan ten w najlepszym wypadku trwa do 30 roku życia, po którym (wg niektórych już po 25 roku życia) dochodzi do ponownego pogorszenia postawy w związku z po­woli postępującą utratą siły mięśniowej (głównie tłocz­nia i prostownik grzbietu), powiększeniem wagi ciała i następującym zwyrodnieniem tarcz międzykręgowych. Wszystko to razem sprawia, że dochodzi do pogorszenia postawy ciała, m.in. wystawania i „zwisania" brzucha (utrata kompensacyjnego działania tłoczni brzusznej) oraz zmniejszenia wzrostu.

Właściwa postawa ciała ma dobroczynny wpływ zarów­no na sylwetkę człowieka, jak na czynności narządów wewnętrznych, oraz - co jest równie ważne - wpływa dodatnio na psychikę chorego.

Prawidłowa postawa w spoczynku powinna się wyrażać tym, że:

1. kręgosłup jest utrzymywany w pozycji neutralnej, a więc bez zbędnego zginania, prostowania i skręcania tu­łowia;

2. nie występuje tzw. „postawa zmęczenia", wyraża­jąca się pogłębieniem fizjologicznych krzywizn. Mięśnie brzucha oraz prostownik grzbietu są stale odpowiednio napięte, unieruchamiając i odciążając kręgosłup;

3. zarówno w czasie siadania, jak i przy staniu kręgo­słup jest utrzymywany w płaszczyźnie pionowej, w wyni­ku czego siła ciężkości pada prostopadle na trzony krę­gów oraz tarcze między kręgowe, bez wytwarzania szko­dliwych sił ściskających;

4. w pozycji leżącej kręgosłup jest utrzymywany w po­łożeniu neutralnym (podobnie jak w czasie stania i sie­dzenia) i równo podparty na całej swej długości, tak aby wyeliminować szkodliwe naciski na tarcze międzykręgo-we.

Postawa ciała w czasie wysiłków i ruchów powinna się cechować tym, że:

1) w czasie ruchu kręgosłup jest precyzyjnie kontrolo­wany przez mięśnie, którymi zawiaduje sprawnie układ nerwowy - celem jego stabilizacji oraz określenia tzw. bezpiecznej amplitudy ruchów.

W tym miejscu należy dodać, że wykonywanie ruchów tułowia w zakresie ich pełnej amplitudy jest rzadko ko­nieczne. Prawidłowa i bezpieczna postawa ciała charak­teryzuje się utrzymywaniem neutralnej pozycji kręgosłupa celem stabilizacji środka ciężkości, przy którym kończyny zachowują maksimum sprawności. Jedynie w bardzo wy­jątkowych sytuacjach konieczne stają się ruchy kręgo-

44

<5

słupa w zakresie ich pełnej amplitudy celem uzyskania maksymalnego efektu działania.

Wszelkie gwałtowne ruchy kręgosłupa sq wyelimino­wane;

2) rodzaj i charakter wykonywanych ruchów określa stosunek kręgosłupa do podłoża. Celem utrzymania rów­nowagi ciała działanie siły ciężkości jest zgrane z ru­chami ciała. Dla przykładu, w czasie biegu kręgosłup zostaje pochylony do przodu w stawach biodrowych, przy czym nachylenie to jest proporcjonalne do szybkości. In­ne czynności wymagają innych ustawień kręgosłupa i w krańcowych przypadkach (np. przy skoku wzwyż) kręgo­słup może przez pewien czas znajdować się równolegle do podłoża w pozycji poziomej. Zasadniczo kręgosłup powinien być utrzymywany w takiej pozycji, w której siły, będące wypadkowa różnych napięć i obciążeń, na jakie jest wystawiony, padają wzdłuż jego długiej osi i rów­nocześnie utrzymywana jest równowaga ciała;

4) kręgosłup jako całość oraz jego poszczególne od­cinki harmonijnie uczestniczą w ruchach kończyn. Nie oznacza to wcale, że kręgosłup porusza się razem z koń­czynami, wprost przeciwnie, równowagę i wydolność za­pewniają najczęściej przeciwstawne ruchy tułowia. 1 tak, dla przykładu, w czasie chodu wyrzuceniu do przodu le­wej nogi towarzyszy jednocześnie wysunięcie w przód przeciwległej połowy ciała, dzięki czemu zapewniona jest równowaga ciała.

Jak już wspomniano, prawidłowa postawa ciała w wiel­kim stopniu zabezpiecza lędźwiowe tarcze międzykręgo-we przed mechanicznymi stresami. W przypadku właści-

rr

Ryc. 25 Ćwiczenie wyrabiojqce pm-widtowq postawę ciota i uczqce utrzy­mywania lordozy lędźwiowej

wej stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego, dzięki odpowie­dniemu napięciu mięśni, silny prostownik grzbietu oraz mięśnie brzucha przejmują wiele sił, które w przeciwnym wypadku zadziałałyby bezpośrednio na układ więzadło-wy i stawy kręgosłupa oraz na tarcze międzykręgowe.

Unikanie pogłębiania i spłaszczenia fizjologicznych krzywizn kręgosłupa lędźwiowego zapobiega jednocześ­nie szkodliwym naciskom na tylną część krążka między-kręgowego.

Ograniczenie i kontrolowanie ruchów kręgosłupa sa­mo w sobie zapobiega powtarzającym się naciskom i napięciom elastycznych wiązek pierścienia włóknistego oraz jądra miażdżystego. W szczególności uwalnia tarcze międzykręgowe od nadmiernych naprężeń, nacisków przy nie kontrolowanych ruchach. Tym sposobem utrzymywa­nie właściwej postawy ciała pomaga kontrolować i zmniejszać siły mechaniczne, które w sposób nieunik­niony działają na tarcze międzykręgowe, i konsekwentnie zmniejszyć skłonność do uszkodzenia tarczy w wyniku zu­życia.

4ti

4?

Ćwiczenia postawy ciała

Stan lędźwiowych tarcz międzykręgowych zmienia się w zależności od postawy ciała w ruchu i bezruchu. Po­stawa warunkuje siłę i rozległość mechanicznych napięć, działajqcych na tarcze, które sq bez przerwy uciskane.

Stopień i rodzaj sił zgniatających wyznacza kilka czynników, z których na pierwsze miejsce wysuwa się siła ciężkości oraz rodzaj i charakter ruchu. Doniosłość pra­widłowej postawy, to jest wzajemnego ułożenia trzonów kręgowych względem siebie i kręgosłupa w całości w osi pionowej, jest czynnikiem często nie docenianym. W po­zycji stojącej waga ciała rozkładana jest równomiernie na trzony kręgów i tarcze międzykręgowe. Tarcze między-kręgowe sq jedynymi tkankami miękkimi, biorącymi udział w dźwiganiu ciężaru ciała. W tej sytuacji działanie sił kompresji jest stosunkowo proste. Działajqce siły przeno-szq się przez środek tarcz międzykręgowych, których jq-dra miażdżyste rozkładają równomiernie siły na wszystkie strony, równoważąc siły zbliżające trzony kręgowe do siebie. Jeśli człowiek pochyli się w jakiejkolwiek płasz­czyźnie pionowej, powstaje wówczas system dźwigni, w wyniku czego siły padające na tarcze międzykręgowe ulegajq zwielokrotnieniu. Siły te wzrastajq w wyniku zmiany płaszczyzny ich działania. Nie padajq one już dłużej pod kqtem prostym na tarcze międzykręgowe i trzony kręgów, lecz pod kątem ostrym, w wyniku czego powstają siły ścinające, dążące do przemieszczania krę­gów. Siłom ścinającym przeciwstawiają się wszystkie ele-

48

menty kręgosłupa, tarcze międzykręgowe, więzadła, wy­rostki stawowe oraz mięśnie stabilizujqce kręgosłup. W odcinku lędźwiowym mięśniami tymi są prostownik grzbie­tu oraz mięśnie brzucha.

Zmiany wzajemnych stosunków tarcz, zachodzące przy ruchach kręgosłupa, odbijają się przede wszystkim na pierścieniu włóknistym krążka międzykręgowego. Zgina­nie, prostowanie, zginanie na boki i ruchy skrętne - roz­ciągają i napinają niektóre włókna pierścienia włókni­stego, przy czym napięcie ich jest proporcjonalne do amplitudy wykonywanego ruchu. We wszelkich ruchach bierze udział także i jądro miażdżyste. Żel jądra miaż-dżystego wplata się w siatkę tkanki włóknistej, która z boku wrasta w pierścień włóknisty i jest przyczepiona do osłaniających go z obu stron (od góry i od dołu) pły­tek chrzestnych. Ruchy kręgosłupa powodują jednocześ­nie napinanie włókien tej siatki włóknistej, gdyż przyle­gają one do osi, dookoła której zachodzi ruch.

Zdaniem niektórych wymienione siły, uzależnione czę­ściowo od ruchomości kręgosłupa oraz po części od po­stawy ciała - odchylenia od płaszczyzny pionowej - ty­powej dla danej osoby, mają wielki wpływ na „zużywa­nie" się tarcz międzykręgowych i jako takie są ważnym potencjalnym etiologicznym czynnikiem w jej uszkodze­niach.

Naturalnie wyłączenie wszystkich sił i napięć działa­jących na kręgosłup lędźwiowy jest niemożliwe, ale mo­żna siły te znacznie ograniczyć oraz zmniejszyć ich szko­dliwe następstwa przez zmianę kierunku tych sił i płasz-

t Ćwiczenia gimnostycini .q

czyzn działania, w których okazują się być najbardziej niszczące.

Bardzo poważną rolę w tym względzie odgrywa utrzy­mywanie właściwej postawy ciała, zarówno w czasie pra­cy, jak i w okresie spoczynku, w tym również snu. Natu­ralnie towarzyszyć temu musi równolegle wzmacnianie odpowiednich mięśni stabilizujących kręgosłup.

Trening postawy ciała u osób młodych

Nie ulega wątpliwości, że każdy system treningu przy­nosi pożytek, o ile trafia na pozytywnie nastawionych ćwiczących. Z wyjątkiem grup ochotników, jedynymi chęt­nymi do treningu postawy na szerszą skalę i w ciągu długiego okresu są ludzie młodzi w szkołach. Zresztą jest to najlepszy okres do treningu. Jeśli ćwiczeniami obejmie się dzieci i młodocianych odpowiednio wcześnie, oraz jeśli system ćwiczeń jest odpowiednio modyfikowany do rozwoju aż do okresu dojrzałości, nabędą oni fizycznych i psychicznych podstaw postawy, które pozostaną na ca­łe życie.

Niewłaściwa organizacja pracy umysłowej młodzieży w szkole w czasie zajęć lekcyjnych, jak również w świetli­cach szkolnych, powoduje przeciążenie układu nerwo­wego, wyrażające się obniżeniem jego sprawności w po­staci rozproszonej uwagi, wiercenia i kręcenia się na szkolnym stołku, znużenia, ziewania, przybierania nie­chlujnej, wadliwej postawy ciała czy wręcz garbienia się w wyniku obniżonego zmęczeniem napięcia mięśniowe­go

Jest rzeczą smutną, że tak wiele czasu szkoła poświęca

na rozwój i prawidłowe kształtowanie psychiki dziecka, a tak niewspółmiernie mało na jego rozwój fizyczny i wytworzenie prawidłowej postawy ciała.

W ostatnim okresie powoli postulaty lekarzy zostają spełniane i daje się zauważyć pewną poprawę w związ­ku z wprowadzeniem w życie odgórnych zarządzeń resor­towych *.

Jest dowiedzione, że nabycie za młodu prawidłowej postawy ciała w znacznym stopniu zabezpiecza człowie­ka przed dolegliwościami ze strony kręgosłupa lędźwio­wego.

Trening postawy ciała u osób dorosłych

Niewiele istnieje możliwości treningu postawy u osób dorosłych. Jakkolwiek działające tu i ówdzie ogniska TKKF coraz częściej grupują osoby dorosłe, pragnące za­chować sprawność fizyczną i prawidłową sylwetkę, to je­dnakże bardzo rzadko prowadzone ćwiczenia dostosowa­ne są do indywidualnych możliwości ćwiczących i odpo­wiednio nadzorowane. Kontrola lekarska ogranicza się w tych przypadkach do powierzchownego sprawdzania wydolności narządu krążenia, natomiast nigdzie od chęt­nych nie wymaga się opinii specjalisty ortopedy co do wydolności kandydata w aspekcie narządu ruchu. Co więcej, stosowane ćwiczenia nierzadko działają urazo-

Zai7qdzenie Ministra Oświaty i Wychowania z 4 sierpnia 1972 roku (nr KF 1-0171/1/72) w sprawie wprowadzenia wo wszystkich typach szkól ćwiczeń śródlekcyjnych oroz oi icinizocjl dużych przerw miedzylekcyjnych,

50

twórczo, doprowadzając prędzej czy póiniej do określo­nych szkód.

Dlatego w każdym przypadku grupowego czy indywi­dualnego podejmowania się' określonych, systematycz­nych ćwiczeń, zabaw i wysiłków fizycznych, konieczne jest uprzednie zasięgnięcie porady ortopedy.

Utrzymywanie prawidłowej postawy w domu

Jest rzeczą zadziwiającą, jak wiele istnieje w domu momentów codziennego życia, stojących w sprzeczności z zasadami dobrej postawy. Przecież już takie proste pra­ce, jak słanie łóżka, pranie, sprzątanie oraz inne zajęcia domowe, pociągając za sobą nieodłącznie zginanie tu­łowia oraz utrzymywanie pozycji pochylenia tułowia przez kilka godzin dziennie, muszą po upływie odpowiedniego czasu dawać określone ujemne skutki dla zdrowia.

Dlatego też od pewnego czasu świat lekarski informuje ogół społeczeństwa o potrzebie wykonywania większości prac i czynności w pozycji siedzącej, do czego koniecz­ne jest wyposażenie domu w odpowiednią liczbę właści­wych krzeseł, rozmieszczonych w różnych punktach mie­szkania.

W tym miejscu należy dodać, że równocześnie sprzęty domowe i miejsca wykonywania potocznych czynności do­mowych muszą być tak usytuowane, by umożliwiły pracę bez konieczności schylania się czy gorzej — w pochyle­niu tułowia ku przodowi. Wszelkie szafki i półki winny

Ryc. 26 Nieprawidłowa (a) i prawidłowa (b) pozycja ciała przy prasowaniu, szyciu itp. pracach domowycli

być umieszczone na wysokości tułowia, gdyż zarówno sięganie do góry (szczególnie po przedmioty ciężkie), jak i schylanie uniemożliwia utrzymywanie prawidłowej po­stawy ciała.

Krzesła winny być tak skonstruowane, by zapewnić możliwość siedzenia prosto, z jednoczesnym podparciem kręgosłupa lędźwiowego w pozycji jego fizjologicznej lor-dozy. Łóżka nie mogą się zapadać pod ciężarem ciała, zaś materace muszą być płaskie i sztywne. Co się tyczy łazienki, to niekiedy lepiej jest korzystać z pryszniców niż wchodzić do wanny, w której trzeba przybieroć szkodliwą pozycję zgięcia, sprzyjającą tyłowypychaniu jądra miaż-dżystego.

52

53

Ryc. 27 Nieprawodłowa (a) i prawidłowo (b) pozycja ciała przy czyszczeniu podłogi

Ryc. 28 Ponieważ wanno zmusza do przyjęcia wadliwej pozycji ciała, lepiej korzystać z prysznica

Wszelkie czynności wymagające pochylania tułowia ku przodowi winny być wykonywane sposobem zgięcia w sta­wach biodrowych i kolanowych, a nigdy zginania odcin­ka lędźwiowego kręgosłupa.

Postawa ciała przy pracy

Wielka różnorodność zawodów i prac wykonywanych przez ludzi stawia różne wymagania odcinkowi lędźwio­wemu kręgosłupa. Przyjęte klasyfikowanie poszczególnych grup czynności i zawodów jako: ciężkie, męczące, typu siedzącego itp. niestety nie koreluje w żadnym stopniu i napięciami i obciążeniami kręgosłupa lędźwiowego.

Ryc. 29 Prawidłowa (a) 1 nieprawidłowa (b) pozycja ciała za kierownicq

Dobra postawa kręgosłupa - to solidna stabilizacja kręgów w pozycji neutralnej dzięki odpowiedniemu na­pięciu mięśni, a więc takie ustawienie kręgosłupa, przy którym siła ciężkości wagi i bezwładności ciała przeno­szona jest wzdłuż długiej osi kręgosłupa. Ruchy kręgosłu­pa powinny być wykonywane pod kontrolą silnych mięś­ni. W przypadku wykonywania prac ciężkich może być trudno spełnić wymienione warunki, jednakże siłom prze­noszonym na kręgosłup zawsze można przeciwstawić sil­ne wspierające i stabilizujące go mięśnie.

54

55

Ryc. 30 Każdy ciężar dala należy podnosić „nogami" (b), a nie krzyżem (□)

Ryc. 31 Nieprawidłowo (mimo ugięcia nóg) pozycja ciała przy pracy łopatą. Aby praca ta nie powodowała dolegliwości bólowych, należy starać się pochylać tułów w stawach biodrowych, a nie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

Tak zwane zajęcia i prace typu siedzącego mogą też w sposób podstępny i niezauważalny powodować przyj­mowanie złych i szkodliwych postaw ciata. Zajęcia sie­dzące obejmują wiele rodzajów prac, zaś tendencja do wyłączenia pozycji stojącej przy pracy trwa nadal. Po-

mijając sprawę odpowiednich krzeseł, wyposażonych w domodelowane oparcia i umożliwiających obracanie cia­ła, także używane narzędzia i sprzęty winny być rozmie­szczone na odpowiedniej wysokości i w zasięgu ręki. Nie może mieć miejsca nachylanie się czy garbienie przy pracy; zaznaczyć trzeba, że zrozumienie tego napotyka

Ryc. 32 Nieprawidłowy sposób dźwigania ciężarów z uwagi na brak zaangażowania nóg i przerzucenia nacisków na odcinek lędź­wiowy kręgosłupa

nadal na trudności, z racji nawyków i przeświadczenia, że praca siedząca, oraz związane z lym unoszenie rąk są bardziej męczące niż ciągłe podrywanie i skręcanie tułowia. Często potrzebne są zupełnie zresztą nie kosz­towne adaptacje. Spełnienie prostych warunków, a nie­kiedy dodatkowo noszenie gorsetu umożliwia choremu kontynuowanie pracy zawodowej oraz prawidłowe two­rzenie się zrostu włóknistego kręgów na poziomie usz­kodzenia,

Ciężkie prace nieodmiennie związane są z większymi obciążeniami kręgosłupa lędźwiowego i w tych przypad­kach przestrzeganie odpowiedniej postawy ciała umoż­liwia wydatne zmniejszenie działających sił.

^c

57

Doniosłość prawidłowej postawy ciała przy pracach typu ciężkiego została w wielu krajach już dawno doce­niona, gdyż doświadczenie wykazało, że nauczanie pra­widłowego wykonywania różnych czynności i prac zwią­zanych z wysiłkiem fizycznym zapobiega stratom z powo­du absencji na tle bólów krzyża. Istnieją jednakże za­wody, które zazwyczaj pociągają za sobą napinanie od­cinka lędźwiowego kręgosłupa z powodu braku miej­sca czy też utrzymywania przymusowej szkodliwej pozy­cji ciała. Osoby wykonujące tego typu prace sq przede wszystkim narażone na uszkodzenie lędźwiowych tarcz międzykręgowych i jako takie winny być objęte szcze­gólną opieką lekarską,

Postawa ciała a wypoczynek

Sposób i system spędzania czasu wolnego ma duże znaczenie w całokształcie profilaktyki (i leczenia) bólów krzyża, a więc w odniesieniu zarówno do chorych, jak i potencjalnie chorych ludzi, Niestety, zbyt często zdarza się, że w ramach zajęć wypoczynkowych wiele osób po­dejmuje się czynności i ćwiczeń dla nich nie wskaza­nych, a nawet szkodliwych. Co więcej — wszelkie uwagi w tym względzie, wypowiadane przez środowisko lekar­skie, są mniej lub bardziej ignorowane. Z tego względu konieczne jest popularyzowanie w społeczeństwie zasad biomochaniki częściej uprawionych sportów i zajęć re-kreocyjno-sportowych, celem wyjaśnienia ich wpływu na człowieka zdrowego i chorego.

Ryc. 33 Właściwy sposób wypoczynku, odciqżajqcego odcinek lędźwiowy kręgosłupa

Ryc. 34 Właściwo pozycja ciała na prawidłowym łóżku (a) oraz pozycja nieprawidłowa na złym łóżku, umoiliwiajqcym zapadanie się pośladków, a tym samym znoszenie loidozy lędźwiowej

Warto w tym miejscu przedstawić tezę doktora Bugar-da z Francji: ,.Współczesny człowiek przestał się poru­szać. Prowadzi życie statyczne. Pracuje nieruchomo za maszyną lub biurkiem. Odbiera tom pewne bodźce. Za­miast - jak wymaga tego natura - odpowiadać na nie wyładowaniem energii motorycznej, musi je poniekąd hamować. Stąd poczucie niedosytu. Powstaje ono na skutek niemożności wyzwolenia energii za pomocą ru-

58

b9

chu. Stqd napięcie mięśni, prawdziwy niepokój fizyczny, uczucie kłuc^;a w plecach..."

Jednakże trzeba zdać sobie sprawę, jak wierutnym kłamstwem jest stwierdzenie, że u osób zdrowych prak­tycznie nie ma przeciwwskazań do żadnej gałęzi sportu pod warunkiem opanowania podstaw i właściwej tech­niki ich wykonywania. Po prostu w miarę upływu lar, w związku ze starzeniem się ciała, musimy coraz bardziej ograniczać wachlarz naszych zainteresowań i dostosowy­wać go krytycznie do istniejących możliwości.

U większości dorosłych nie da się pogodzić wykony­wania wielu zajęć sportowych i rekreacyjnych z utrzy­maniem prawidłowej postawy ciała ani wyeliminować obciążeń i nacisków, jakie one wywierają na kręgosłup lędźwiowy.

Postępowanie w przypadku bólów krzyża

Tarcza międzykręgowa, dotknięta zaawansowanym procesem chorobowym, w którego przebiegu doszło do przerwania pierścienia włóknistego oraz tyłowypchnięcia jądra miażdżystego, nigdy, pod wpływem żadnego lecze­nia, nie powróci do normy. Mimo to możliwe jest takie pokierowanie ewolucją procesów chorobowych, że doj­dzie do trwałego ustąpienia ostrych zespołów bólowych. Zejściem choroby jest wówczas zrost włóknisty trzonów kręgowych w miejscu uszkodzenia tarczy międzykręgo-wei.

61

Dlatego ceiem przewodnim leczenia uszkodzenia tar­czy między kręgowej jest stworzenie warunków dla wygo­jenia się uszkodzenia *.

We wczesnym okresie zwyrodnienia tarczy międzytrzo-nowej leczenie polega na zapobieganiu szkodliwym ru­chom w stawie międzytrzonowym i zabezpieczeniu cho­rych tkanek przed działaniem nadmiernych sit i nacisków. Młoda tkanka włóknista wymaga ochrony aż do momen­tu ostatecznego zorganizowania, co trwa do kilkunastu miesięcy. Proces ten w zasadzie zapewnia niebolesnq funkcję kręgosłupa lędźwiowego. W późnych okresach nie leczonej czy leczonej nieprawidłowo choroby tarczy międzykręgowej szanse na wytworzenie się zrostu włók­nistego trzonów kręgów stajq się coraz mniejsze, mimo stosowania unieruchomienia i chronienia kręgosłupa przed nadmiernymi napięciami i obciqżeniami. Może wówczas zachodzić nawet konieczność leczenia opera­cyjnego. Tak więc podstawową zasadą leczenia jest od­ciążenie kręgosłupa lędźwiowego w sensie unikania nadmiernych obciążeń i ruchów między trzonami kręgów w sąsiedztwie chorego miejsca.

Zależnie od nasilenia dolegliwości pacjent musi ogra­niczyć swój tryb życia. Krańcowym tego przykładem jest leżenie w łóżku (na plecach), bez zezwolenia na wsta­wanie.

W przypadkach dolegliwości mniej nasilonych zaleca

* Jedynie w niewieiu przypadkach konieczne jest operacyjne usu­nięcie jqdra miażdiystego; u zdeeydowonej większości chorych za-dowa!ajqce wyniki uzyskać można leczeniem zachowawczym.

się unikanie wysiłków fizycznych, wykonywania forsow­nych ruchów kręgosłupa itp. Między tymi dwoma biegu­nami znajduje się wiele form pośrednich, stosowanych w zależności od zaawansowania procesu chorobowego, objawów oraz skuteczności stosowanego leczenia. Do każdego przypadku podchodzi się indywidualnie, gdyż niezależnie od okresu choroby objawy mogą zmieniać się dosłownie z dnia na dzień, a poza tym różna jest osobnicza wrażliwość na ból.

W przypadku ostrych objawów bólowych leżenie w łóż­ku jest najwartościowszą, najprostszą i - niestety - naj­bardziej niedocenianą formą leczenia. Chory winien le­żeć na plecach z płaska poduszeczką pod głową. Łóżko powinno być równe i niepodatne (można to uzyskać pod­kładając deski pod materac z włosia). Zwykle w grę wchodzi tutaj leczenie szpitalne, z uwagi na konieczność zabiegów pielęgnacyjnych ciała w łóżku.

Pozycja ta skutecznie zabezpiecza zachowanie lordo-zy lędźwiowej, co jest podstawowym warunkiem powo­dzenia leczenia.

Sposób ten prawie zawsze przynosi poprawę; reżim taki - co prawda - nieraz musi być utrzymywany przez 2, do 3 tygodni. Z reguły po upływie 4-5 dni ostre ob­jawy ustępują, ?aś pozostałe dolegliwości mijają w cią­gu 2-3 tygodni. Naturalnie chory powraca do zajęć stopniowo, zwracając uwagę na oszczędzanie kręgosłu­pa lędźwiowego we wszystkich czynnościach dnia co­dziennego. Jeśli po upływie około czterech tygodni le­żenia w łóżku objawy nie ustępują całkowicie, rozważa się inne metody leczenia.

62

63

U chorych z dolegliy/ościami o średnim nasileniu za-sadniczq metodą leczenia sq gorsety ortopedyczne; le­żenie w łóżku potrzebne jest jedynie sporadycznie i po­lega wówczas na ograniczeniu aktywności fizycznej,

W tym sposobie leczenia ustąpienie dolegliwości nie oznacza również ustania procesu chorobowego, przeto chory musi prowadzić nadal tryb życia z odpowiednimi ograniczeniami. Dotyczą one nie tylko wyłączenia dźwi­gania ciężarów, podnoszenia przedmiotów, ale też cza­su siedzenia, stania i chodzenia.

Gorset noszony jest 4-6 miesięcy; w miarę uspokaja­nia się objawów choremu zezwala się na coraz większą aktywność i powrót do prawie normalnego trybu życia z zastrzeżeniem, że na zawsze nie wolno mu dźwigać ciężarów ani wykonywać prac w pozycji pochylenia tuło­wia do przodu.

Chorzy z dolegliwościami niewielkiego stopnia uskar­żają się na tępe pobolewania w okolicy krzyża lub w kończynach dolnych, trwające właściwie bezustannie z mniejszym lub większym nasileniem. Zaostrzenia bólów są niewielkie. Zasady leczenia tych chorych są podob­ne. Najczęściej chory nosi dobrze wymodelowany gor­set ortopedyczny, który nakłada rano, a zdejmuje przed położeniem się do łóżka. W warunkach domowych oraz w pracy musi wyeliminować ruchy dłuższego pochylania tułowia, przenoszenia sprzętów czy ciężkich narzędzi itp.

Niespodziewane nawroty ostrych bólów krzyża z jed­nej strony, zaś z drugiej długotrwałość choroby, a więc pozornie mała skuteczność metod leczenia powoduje, że niejednokrotnie chorzy gotowi sq poddać się wszel-

kim, nawet zupełnie irracjonalnym sposobom leczenia, byleby uzyskać ulgę w dolegliwościach.

Pomijając, oczywiście, bezskuteczne sposoby, jak; no­szenie króliczych skórek, picie ziół itp., w użyciu znajdu­je się wiele powszechnie stosowanych w medycynie za­biegów z zakresu leczenia fizykalnego, nie mających żadnej wartości w przypadkach bólów krzyża na tle usz­kodzenia krążka międzykręgcwego.

I tak: ciepło stosowane pod różnymi postaciami -zwy­kłe ciepło, promienie podczerwone, diatermie krótkofa­lowe, a także promienie ultrafioletowe nie przynoszą większego pożytku, a niekiedy nawet mogą nasilić ob­jawy chorobowe. Szeroko stosowane dawniej zabiegi fiz­joterapeutyczne uległy w większości zarzuceniu z chwi­lą stwierdzenia, że przyczyną dolegliwości jest ucisk na korzeń lub podrażnienie opony twardej, a nie hipotetycz­ne zmiany w tkankach okołokręgosłupowych w mięśniach, stawach międzykręgoslupowych itp. Naturalnie nie ozna­cza to, ie stosowanie ciepła na okolicę lędźwiową u nie­których chorych nie przynosi złagodzenia dolegliwości, ale nie należy na tym fakcie budować całej filozofii le­czenia fizykalnego, które w danym przypadku jest lecze­niem objawowym o bardzo wątpliwej skuteczności.

Masaż może przynosić uczucie pewnej ulgi na drodze zmniejszenia odruchowego skurczu mięśni, ale nie wpły­wa w żadnym stopniu na przebieg procesu chorobowe­go i — co więcej - w pewnych okresach choroby może ten proces nasilać.

Współczesne leczenie farmakologiczne opiera się głównie na podawaniu salicylanów, leków przeciwzapal-

6A

ni

nych i przeciwobrzękowych, witamin Bi i B₁₂ oraz leków rozluźniających. Wbrew wcześniejszym poglądom stoso­wanie wymienionych leków nie działa przyczynowo, a ich działanie objawowe jest także wqtp!iwe.

Miejscowe znieczulenie punktów bolesnych okolicy lędźwiowej też nie ma większego wpływu nie tylko na przebieg choroby, ale także na istniejące dolegliwości bólowe.

Chorym cierpigcym na bóle krzyża proponuje się czę­sto różnorodne zabiegi fizjoterapeutyczne noszqce cechy kręgarstwa. W tym miejscu należy wyjaśnić, że wszelkie manipulacje kręgarskie grożq ciężkimi, a często nieod­wracalnymi powikłaniami neurologicznymi, w przypadku spowodowania całkowitego wypchnięcia zablokowanego jqdra miażdżystego do kanału kręgowego.

Jak już wspomniano, moda na tzw. „szybkie i bezbo­lesne wyleczenie" znajduje wielu wdzięcznych odbiorców wśród osób dotkniętych bólami krzyża, zrażonych bra­kiem poprawy pod wpływem leczenia specjalistycznego. Co więcej, to leczenie specjalistyczne zawsze połqczone jest z jakimiś niewygodami, ograniczeniami czy nawet bólem (np, leżenie w łóżku, noszenie gorsetu, pobiera­nie zastrzyków itp.). Nic też dziwnego, że wiele osób chętnie poddaje się prymitywnym i wręcz humorystycz­nym w sensie naukowego uzasadnienia zabiegom ,,na­stawiania" kości i stawów miednicy i kręgosłupa. Wiele osób skłonnych jest dopatrywać się w tych zabiegach cech cudownego uzdrowienia w pr/ypadku jednoczesne­go, chwilowego zres>tq, polepszenia, opowiadać wszem wobec, że na sobie doświadczyli „błogosławionego wpły-

wu tych zabiegów". Pocieszajqce jest tylko, że wszyscy ci rzecznicy uzdrawiajqcego działania zabiegów fizykalnych i kręgarskich wkrótce doświadczajq ponownych ataków bólów, co ostudza nieco ich zapał do dalszych praktyk kręgarskich.

W rzeczywistości możliwe do przyjęcia dodatnie dzia­łanie biernych ruchów kręgosłupa i miednicy w przy­padkach uszkodzeń tarczy międzykręgowej daje się zu­pełnie prosto wytłumaczyć. Skutki tych ćwiczeń mogą być rzeczywiście dodatnie, ale tylko przejściowo, zaś je­śli będq ujemne — to trwale *.

Zważywszy, że z jednej strony istnieje nadzieja tylko czasowego zniesienia dolegliwości, zaś z drugiej — groź­ba trwałych zmian neurologicznych, trzeba mieć dużo zimnej krwi i być bardzo lekkomyślnym, by móc z czystym sumieniem brać się do takiego „leczenia" chorego.

Ćwiczenia osób dotkniętych bólami krzyża

Do ćwiczeń przystępuje się natychmiast po ustqpie-niu ostrego okresu bólowego.

Wynik stosowanych ćwiczeń uzależniony jest całkowi­cie od inteligencji chorego oraz od jego dobrych chęci

* Na tym samym zresztq opiera sic znany od lat proceder po-Lrzqsania chorego na plecach czy zawieszanie na trapezach umo­cowanych do framugj drzwi i pociqgonie za nogi. Metod stoso­wania wyciqgu istnieje wiefe, poczynając od wyciągu ręcznego przez dwie osoby, a kończąc na wymyślnie skonstruowanych me­chanizmach i stotach wyciągowych.

',6

61

i silnej woli. Z reguły lepsze wyniki uzyskuje się u osób młodych, u których łatwiej można wykształcić potrzebne nawyki oraz odruch postawy. \fj przypadku osób doro­słych często natrafia się na wielkie opory, tkwiqce w

68

•sna?

Ryc. 37 Ćwiczenia mięśni brzucha a - w pozycji stojącej (możliwe i zalecane do wykonania wielokrotnie w ciągu dnia bez względu na ubiór i wykonywaną pracą czy czynność) b, c, d, o - w pozycji leżącej na plecach

70

a) ( ^^\

e)

"m

Ryc. 38 Ćwiczenia mięśni brzucha i mięśni grzbietu w pozycji leżqcoj (a—e)

Ryc. 3° Ćwiczenia mięśni brzucha i mięśni grzbietu w pozycji pod­partego klęku (a-b)

72

73

Ryc. 41 Ćwiczenia właściwej postawy ciała Ca), oraz pochylanie tułowia w stawach biodrowych (b)

Ryc. 40 Ćwiczenia schylania się przy wyprostowanym kręgosłupie lędźwiowym

psychice, a utrudniające wytworzenie nowych stereoty­powych ruchów.

Chory powinien ćwiczyć początkowo przynajmniej 1-2 razy dziennie na podstawie wyraźnych zleceń leczącego go specjalisty. Ćwiczenia warto wspomagać zajęciami na pływalni, Półgodzinne lekcje pływania stylem klasycz­nym świetnie wyrabiają gorset mięśniowy, utrzymujący kręgosłup w prawidłowym ustawieniu, oraz zmniejszają szczególnie przykre dolegliwości bólowe.

Ćwiczenie I, W pozycji stojącej w trakcie wykonywa­nia głębokiego wdechu robimy poprzeczną fałdę na brzuchu.

74

Ryc. 42 Rozciąganie mięśni lędźwiowo-biodrowych w pozycji star­tującego biegacza celem poprawienia ustawienia miednicy (częsta przyczyno bólów krzyża, szczególnie u osób prowadzących siedzący tryb życia)

75

Ćwiczenie II. W pozycji stojącej wyciągnięte ręce opie­ramy na krześle czy stole; zwracając uwagę na prawid­łową postawę ciała, wykonujemy głęboki przysiad (siada­my na własnych piętach) i powrót do pozycji wyjścio­wej.

Ćwiczenie III. Leżąc na plecach z kolanami i biodrami zgiętymi jak na rysunku, napinamy mięśnie brzucha, uno­sząc biodra ku górze i utrzymując taką pozycję przez 10 sekund.

Ćwiczenie IV. Ułożenie ciała jak w poprzednim ćwicze­niu. Splecione palce rąk na brzuchu, uciskając go, sta­bilizują odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Przeciw temu oporowi unoszenie bioder ku górze.

Ćwiczenie V. Ten sam cel można osiągnąć, pozostając w klęku podpartym, opuszczając brzuch ku podłodze. Ćwiczenie powtarzamy kilka razy, zwracając uwagę, by nie powstawał tzw. „koci grzbiet".

Ćwiczenie VI. Leżąc na brzuchu z rękami wyciągnięty­mi do przodu, unosimy jednocześnie do góry głowę, tu­łów i stopy, tak aby ciało zostało oparte jedynie na brzu­chu. W tej pozycji należy utrzymać się przez 5 sekund i ćwiczenie powtórzyć kilka razy. W miarę poprawy siły mięśniowej można wykonywać tzw. ,,kołyskę".

Ćwiczenie VII. Leżąc na plecach, obejmujemy rękami kolana i przyciągamy je do klatki piersiowej, napinając i zwalniając napięcie mięśni. Podobnie postępujemy przyciągając do klatki piersiowej tylko jedną nogę, np. prawą przeciwną, pozostawiając w pozycji wyjściowej, tj. lekko zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym. To sa­mo ćwiczenie powtarzamy lewą nogą.

Ćwiczenie VIII. Leżąc na plecach ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych i stopami opar­tymi na podłodze, unosimy tułów ku górze, ręce mając splecione za głową.

Ćwiczenie IX. Chory leży na podłodze na plecach z rękami pod głową, nabiera powietrza, napina mięśnie brzucha i trzymając nogi wyprostowane w kolanach, unosi stopy na trzy sekundy pół metra ponad podłogę, po czym powoli je opuszcza. Ćwiczenie to powtarza się 10-20 razy.

To proste ćwiczenie nie stanowi specjalnego obciąże­nia i jest dobrze znoszone zarówno przez mężczyzn, jak i przez kobiety. W miarę upływu czasu należy ćwicze­nia nasilić przez obciążenie nóg ciężarkami (woreczki z piaskiem lub ciężkie buty). W miarę wzmacniania mięś­ni obciążenie można zwiększyć aż do maksymalnego, kióre dla mężczyzn wynosi 5-7 kilogramów, zaś dla ko­biet 3-5 kilogramów.

Ćwiczenie to jest dobrze tolerowane przez ogól pa­cjentów, tym bardziej że wszelkiego rodzaju ćwiczenia mięśni brzucha doskonale zmniejszają obwód w pasie, na czym tak obecnie każdemu zależy.

76

Zakończenie

O

Bóle krzyża (najczęściej na tle uszkodzenia tarczy mię-dzykręgowej) sta nowiq wypadkową działania wielu róż­nych czynników, tak wrodzonych, jak i nabytych.

Z reguły choroba rozpoczyna się bezobjawowo i do uszkodzenia jqdra, a następnie osłabienia tylnej części pierścienia dochodzi na długo przed wystąpieniem ostrych dolegliwości (po okresie pobolewania krzyża, uczucia „przemęczenia" itp.).

Dopiero ostateczne rozdarcie pierścienia włóknistego, które może być wywołane jakimś urazem, a częściej prze­ciążeniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa, umożliwia­jące tyłowypchnięcie fragmentów uszkodzonego jądra miażdżystego, daje typowy zespół objawów uszkodzenia tarczy międzykręgowej.

Ryc. 43 Ćwiczenia stosowane w ramach zajęć wychowania fizycz­nego, a mogące przynieść szkodę (a-d)

Bóle krzyża, z racji ich niebywałego rozpowszechnie­nia, znacznie obciążają budżet państwa z tytułu absen­cji w pracy i rosnącej z każdym rokiem liczby nowo przy­znawanych rent.

Wszystko wskazuje na to, że problem ten może stać się poważniejszy w nadchodzących latach, gdyż coraz więk­sza część społeczeństwa, prowadząca typowo „telewizo-rowy" tryb życia, z powodu bytowania w warunkach współczesnej cywilizacji, szukać będzie z jednej strony sposobów zapobiegania, zaś z drugiej - leczenia bó­lów krzyża.

Zapobiegać uszkodzeniom tarczy międzykręgowej moż­na dwojako: przez wyćwiczenie mięśni stabilizujących i kontrolujących kręgosłup oraz przez ćwiczenia właści­wej postawy ciała aż do odpowiedniego jej opanowania i utrzymania nawet w warunkach mało temu sprzyjają­cych.

78

79

Spis treści

Przedmowo 3

Wstęp .'.'..'. 5

Anatomio czynnościowa i fizjologia kręgosłupa lędźwiowego 11

Uwagi ogólne 11

Tarcze międzykręgowe 12

Kanał kręgowy i jego zawartość 1_D

Biomechanika kręgosłupa lędźwiowego 17

Przyczyny uszkodzeń tarcz międzykrpgowych 24

Następstwo uszkodzenia tarczy międzykregowej

— bóle krzyża 25

Inne przyczyny bólów krzyża , 33

Zapobieganie bólom krzyża i ich leczenie 38

Cechy właściwej postawy ciała 41

Cwicienia postawy ciała 43

Trening postawy ciała u osób młodych 50

Trening postawy ciała u osób dorosłych 51

Utrzymywanie prawidłowej postawy w domu 52

Postawa ciała przy pracy 55

Postawa ciała a wypoczynek 58

Postępowanie w przypadku bólów krzyża 61

Ćwiczenia osób dotkniętych bólami krzyża 67

Zakończenie 73

---