Ćwiczenia indywidualne.
Plan pracy:
Ćwiczenia bierne
a) wskazania do prowadzenia ćwiczeń
b) przeciwwskazania do prowadzenia ćwiczeń
c) metodyka ćwiczeń biernych
2) Ćwiczenia czynno-bierne
a) wskazania do ćwiczeń czynno-biernych
b) przeciwwskazania do ćwiczeń czynno-biernych
c) metodyka ćwiczeń czynno-biernych
3) Ćwiczenia samowspomagane
a) wskazania do ćwiczeń samowspomaganych
4) Ćwiczenia czynne w odciążeniu
a) wskazania do ćwiczeń czynnych w odciążeniu
b)przeciwwskazania do ćwiczeń czynnych w odciążeniu
5) Ćwiczenia czynne wolne
a)wskazania do ćwiczeń czynnych wolnych
6) Ćwiczenia czynne oporowe
a) wskazania do ćwiczeń czynnych oporowych
b) przeciwwskazania do ćwiczeń czynnych oporowych
c) metody stawiania oporu
7) Ćwiczenia synergistyczne
8) Ćwiczenia relaksacyjne
a) pozycje relaksacyjne
9) Ćwiczenia w czynnościach samoobsługi
a) testy czynnościowe
10) Pionizacja i nauka chodzenia
Celami ćwiczeń składających się na kinezyterapię o oddziaływaniu miejscowym jest odbudowa potencjału siły mięśniowej w osłabionych zespołach dynamicznych i poprawa wskaźników zakresów ruchów w stawach, w których proces chorobowy ich wielkości zmniejszył.
Ćwiczenia bierne.
Zasadniczym celem tych ćwiczeń, jeśli to możliwe, jest zamiana ruchu biernego na czynny. Tam gdzie wyznaczniki patologiczne przekreślają takie możliwości, ćwiczenia bierne spełniają rolę czynnika podtrzymującego sprawność kilku składowych narządów ruchu takich jak mięśnie, więzadła czy stawy utrzymując odpowiednio ich długość, elastyczność i ruchomość. Mogą też opóźnić postęp zmian degeneracyjnych wynikających z nieczynności albo z istoty procesu patologicznego.
Fizjologicznie - znaczenie ćwiczeń biernych - polega na wspomaganiu działania mechanizmu tzw. „pompy mięśniowej”. Pełnosprawny mięsień podczas pracy - skurczu - wywiera nacisk na układ żylny zlokalizowany w jego obrębie. System zastawek żylnych, przepuszczających krew tylko w kierunku serca, wykorzystuje to napięcie do sprawniejszego przepływu krwi żylnej z obwodu. Zyskuje na tym odżywienie (trofika) tkanek obwodowych tzn. mięśni, torebek stawowych, stawów jako takich i skóry. W konsekwencji, ćwiczenia bierne zapobiegają zesztywnieniom stawowym, obrzękom zastoinowym, pośrednio odleżynom i wielu innym niekorzystnym zagrożeniom wynikającym z procesu chorobowego.
Pozytywne oddziaływanie ćwiczeń biernych wyraża się przede wszystkim w utrzymywaniu naturalnej długości i elastyczności mięśni. Porażone albo częściowo niesprawne zespoły dynamiczne, wskutek bodźcowej roli ruchu mają tendencję do zmniejszania wyżej wymienionych cech co rzutuje ujemnie na elementy więzadłowo - torebkowe stawów, w których stopniowo ograniczony jest zakres ruchu.
Jednak podstawowym zadaniem ćwiczeń biernych ze względu na użyteczność w kinezyterapii jest oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy przez udrażnianie szlaków torowania głównie proprioceptywnego, zwanego inaczej czuciem głębokim. Uzyskuje się je albo przez docisk na powierzchnie stawowe w trakcie wykonywania ćwiczeń, albo przez pełne rozciągnięcie mięśnia w obrębie stawu, w okolicy którego znajdują się przyczepy.
Wskazania do prowadzenia ćwiczeń biernych:
porażenia i niedowłady mięśni szkieletowych
zwiększone patologicznie napięcie mięśniowe inaczej napięcie spastyczne
nie utrwalone ograniczenia ruchomości w stawach
zła trofika tkanek miękkich w częściach narządów ruchu objętych procesem patologicznym
potrzeba utrzymania odpowiedniej długości i elastyczności w mięśniach szkieletowych.
Przeciwwskazania:
stany pourazowe po złamaniach kości długich z niepełnym zrostem
stany zapalne stawów różnego pochodzenia
stany po zwichnięciu i innych urazach stawowych i śródstawowych
urazy skóry, mięśni, innych tkanek miękkich oraz stany bezpośrednio po zabiegach operacyjnych przed wyjęciem szwów. Każdorazowo decyzja o podjęciu (lub nie) ww. ćwiczeń należy do lekarza leczącego,
występowanie bólu podczas ćwiczenia.
Metodyka ćwiczeń biernych:
ruch prowadzony jest za pomocą sił zewnętrznych, głównie przez rękę terapeuty,
stabilizacja właściwego odcinka narządu ruchu (części kończyny) ma zapewnić wykonywanie ruchu biernego tylko w obrębie mobilizowanego stawu. Ruch nie może być „przenoszony” na inne sąsiednie przeguby stawowe. Przy znacznie zwiększonym napięciu mięśniowym można do właściwej stabilizacji wykorzystywać innych osób
odciążenie lub chwyt ćwiczonej części ciała musi być wygodny dla pacjenta, pewny a przez to bezpieczny
ruch należy prowadzić w pełnym, biernym, fizjologicznym zakresie zgodnie z normą dla danego stawu
liczba powtórzeń w jednej płaszczyźnie i serii od 30 do 50
ćwiczenia w ciągu dnia należy prowadzić (dla jednego ruchu) od jednej do trzech serii. Obowiązuje zasada, że przy większym nasileniu działania czynnika patologicznego i rozleglejszych w związku z tym zmianach - stosuje się większą dawkę ćwiczeń
obowiązuje zasada bezpośredniego oddziaływania. Jeżeli ma być np. usprawniany staw biodrowy to przyłożenie ręki (terapeuty) do ćwiczonej kończyny musi być umiejscowione na udzie. Chwyt np. za goleń jest w tej konkretnej sytuacji niewłaściwy. Pozbawiony ochronnego napięcia mięśniowego porażonych mięśni uda - staw kolanowy - może ulec podczas tak wykonywanych ćwiczeń deformacji. Postępowanie w ten, niewłaściwy sposób określany bywa oddziaływaniem pośrednim albo ćwiczeniem „przez dwa stawy”.
Ćwiczenia czynno-bierne.
Nadmierne napięcie mięśni - wywołane unieruchomieniem (jako metodą leczenia z wyboru), bólem lub innymi czynnikami kwalifikuje do prowadzenia ćwiczeń czynno-biernych. Ruch prowadzony jest biernie, a zadaniem które się stawia pacjentowi jest czynne rozluźnienie mięśni w tej części narządu ruchu, która jest ćwiczona. Kluczem do uzyskania żądanych efektów terapeutycznych jest właściwa współpraca pacjenta z terapeutą, która musi się opierać na bardzo dobrym kontakcie psychicznym co wypływać musi z pewnego zaufania.
Fizjologicznym uzasadnieniem prowadzenia tych ćwiczeni jest konieczność rozbicia „odruchowego koła bólu”. Ból wywołuje silne bodźce aferentne (dośrodkowe), które trafia do odpowiednich analizatorów ośrodka układu nerwowego, gdzie na zasadzie reakcji zwrotnej, nerwowymi drogami eferentnymi (odśrodkowymi), wysyłane są bodźce trafiające przez ośrodki ruchowe do mięśni. Wskutek działania tej impulsacji wzrasta obronne napięcie mięśniowe w okolicy, w której zlokalizowany jest proces chorobowy. Ogranicza ono możliwość wykonywania jakichkolwiek ruchów czynnych dowolnych oraz powoduje najczęściej docisk na powierzchnie stawowe konkretnego stawu.
Wskazania do ćwiczeń czynno biernych:
stany po chirurgicznych zabiegach rekonstrukcyjnych w narządzie ruchu
choroby reumatoidalne
unieruchomienie kończyny za pomocą redresyjnych
stany atrofii tkankowej
demineralizacja kości
Przeciwwskazania:
czynne procesy zapalne w obrębie stawów
świeże blizny pooperacyjne lub inne rany, gdzie ruch mógłby stanowić czynnik utrudniający gojenie
stany wymagające bezwzględnego unieruchomienia, takie jak po zwichnięciach czy po złamaniach. Wybór momentu aktywizacji ruchowej zależy od lekarza prowadzącego pacjenta.
Metodyka ćwiczeń czynno-biernych:
pozycje wyjściowe, rodzaje stabilizacji - dobieranie według tych samych zasad jak w ćwiczeniach biernych
ruch prowadzi się w niepełnym zakresie a jego wartości graniczne wyznaczają odczucia bólowe. Wykonując ten rodzaj ćwiczeń należy doprowadzić ruch do granicy bólu i bardzo wolno próbować ją przekroczyć. Wiele tutaj zależy od indywidualnej tolerancji bólowej każdego pacjenta
tempo ćwiczeń bardzo wolne, zezwalające pacjentowi na koncentrację psychologiczną i w jej wyniku na rozluźnienie odpowiednich grup mięśni
liczba powtórzeń ćwiczenia od 10 do 15 w jednej serii. Praktycznie najlepiej jest w jednej sesji terapeutycznej stosować od 3 do 5 serii po 10 powtórzeń. Przerwy między seriami 2-3 min należy wykorzystać na rozluźnienie ćwiczonych mięśni np. przez masaż. Wskazane jest, by w czasie przerwy wykonywać krótką serię ćwiczeń czynnych oporowych w obrębie sąsiedniego stawu np. jeżeli tym rodzajem ćwiczeń są mobilizowane zespoły dynamiczne w stawie biodrowym, w którym umiejscowione jest schorzenie, to w przerwie trzeba wykonać serię ćwiczeń oporowych zginaczy i prostowników stawu kolanowego tej samej kończyny. Przyczepy obu tych grup mięśniowych znajdujące się nad stawem biodrowym wpływają na rozluźnienie, które pozwala uzyskać lepszy efekt terapeutyczny w działaniu podstawowym
ćwiczenia czynno bierne należy prowadzić przy wspomaganiu ich środkami fizykoterapii, obniżającymi napięcie mięśniowe a często pod osłoną leków przeciwbólowych.
Ćwiczenia samowspomagane.
Stanowią łącznik pomiędzy grupą ćwiczeń biernych i czynnych. Dla niesprawnych grup mięśniowych, których siła oceniana testem oscyluje między stopniami 0-2 będą to odpowiednie działania bierne, czynno-bierne, czy nawet czynne w odciążeniu.
Wspomaganie ruchu może mieć charakter bezpośredni albo pośredni. Pierwszy z tych działań polega na tym, że zdrowa kończyna górna ręką chwyta kończynę przeciwną, porażoną np. wskutek udaru mózgowego i „ćwiczy” ją „prowadząc” ruch wznosu przez zgięcie w zespole stawowym barkowo-ramiennym w takim zakresie ruchu jaki jest możliwy do wykonania. Najczęściej jednak ten rodzaj ćwiczeń jest wykorzystywany w sytuacjach kiedy jedna ręka „ćwiczy” drugą, niesprawną w ruchach wyprostu w stawie promieniowo-nadgarstkowym, stawach śródręczno-palcowych, międzypaliczkowych palców II-V i kciuka przy współobecności napięć spastycznych wynikających z ogniska chorobowego zlokalizowanego w ośrodkowym układzie nerwowym.
Ćwiczenia samowspomagane pośrednie są najczęściej wykonywane przy wykorzystaniu systemu bloczkowego, który pozwala na działania bardziej wszechstronne i precyzyjne choć trzeba powiedzieć, że ta forma terapii bardziej angażuje czasowo fizjoterapeutę, który musi pomóc pacjentowi założyć odpowiednie oprzyrządowanie. Powinien on także kontrolować jakość wykonywanych ćwiczeń przynajmniej w początkowym okresie ich prowadzenia.
Wskazania do wykonywania ćwiczeń samowspomaganych:
poprawa trofiki przez zwiększenie efektywności działania „pompy mięśniowej”
utrzymanie zakresu ruchów w stawach (w ograniczonym przedziale)
zapobieganie niekorzystnym zmianom wynikającym z bezruchu
wydłużenie w czasie oddziaływania terapeutycznego u pacjentów z pełną świadomością mogących ćwiczyć samodzielnie
w ćwiczeniach samowspomaganych pośrednich prowadzonych z użyciem systemu bloczkowego należy stosować zasady metodyczne. Odnosi się to głównie do wskazań jak podwieszać i stabilizować odpowiednie części ciała.
Minusem tej formy ćwiczeń jest fakt, że ruch nie jest w nich prowadzony w pełnym zakresie. Wynika to z niedoskonałości systemu bloczkowego w działaniach pośrednich albo z obawy przed bólem w ćwiczeniach bezpośrednich.
Ćwiczenia czynne w odciążeniu.
Tą grupę ćwiczeń stosuje się głównie w celu poprawy wskaźników siły w osłabionych z różnych przyczyn zespołach mięśniowych. Kwalifikują się tutaj te mięśnie, które nie są w stanie pokonać oporu wyrażonego ciężarem (masą) odpowiednich części ciała. Ich siła oceniana testem oscyluje wokół stopnia 2 i zamknięta jest granicami -2 do +2. Wynika z tego , że głównym zadaniem ćwiczeń czynnych w odciążeniu jest zwiększenie możliwości siłowych aktywizowanego zespołu dynamicznego do wielkości stopnia 3 w takim samym co wyżej systemie oceny.
Istotne jest ich znaczenie dla psychiki pacjenta, które polega na przekroczeniu granicy niemożności wykonania czynnego ruchu. Choć jest on jeszcze nie w pełni użyteczny dla utylitarnych funkcji to już stanowi „nagrodę” za wysiłek włożony w dotychczasową terapię. To z kolei mobilizuje do dalszych, jeszcze większych starań, tak by osiągnąć pełnię możliwości siłowych w usprawnianych zespołach mięśniowych.
Wskazania do prowadzenia ćwiczeń czynnych w odciążeniu:
uzyskanie poprawy wskaźników siły mięśniowej w tych zespołach dynamicznych, które wskutek np. unieruchomienia kończyny opatrunkiem gipsowym, posiadają zmniejszony potencjał w tym zakresie,
likwidacja nie utrwalonych tzw. miękkich ograniczeń ruchu w stawach
zapobieganie powstawaniu ograniczeń ruchu przez stosowanie ich jako kontynuacji ćwiczeń biernych, prowadzonej już bez fizycznego udziału terapeuty
możliwość wykonywania ruchu czynnego przy współobecności niepełnych zrostów kostnych po urazach, najczęściej kończyn dolnych. Jeżeli lekarz prowadzący pacjenta zdecyduje się po uzyskaniu zrostu klinicznego na zabezpieczenie złamanej kończyny tylko szyną gipsową, to z jego aprobatą można rozpocząć takie ćwiczenia, oczywiście po uprzednim zdjęciu łuski zabezpieczającej
możliwość wykonywania ruchu czynnego przy współobecności bólu o mniejszej intensywności. Odciążenie za pomocą systemu bloczkowego zmniejsza (często znacznie) te odczucia umożliwiając tym samym zwiększenie zakresu wykonywanego ruchu
uzyskanie aktywizacji psychicznej pacjenta dzięki możliwości samodzielnego wykonywania ćwiczeń bez fizycznego udziału terapeuty
Przeciwwskazania:
konieczność bezwzględnego unieruchomienia odpowiedniej części ciała
silne odczucia bólowe różnego pochodzenia i przy różnej lokalizacji tkankowej (mięśnie, stawy i tkanki okołostawowe)
ostre stany zapalne głównie stawów i tkanek okołostawowych
stany bezpośrednio po urazach
Wskazówki metodyczne:
odciążenie można uzyskać przez: ręce terapeuty (jest to najlepszy sposób odciążania jako, że nic nie jest w stanie zastąpić najprecyzyjniejszego biomanipulatora ale jednocześnie bardzo nieekonomiczny, dlatego praktycznie użytecznym jest taki tryb postępowania, w którym terapeuta w ciągu pierwszych dwóch, trzech dni odciąża odpowiednie części ciała ręcznie, uczy pacjenta wykonywania potrzebnych czynności, by następnie zastosować system bloczkowy) system bloczkowy, wykonywanie ruchów na tzw. płaszczyznach poślizgowych lub za pomocą wrotek terapeutycznych, ćwiczenia w wodzie,
dobierając pozycję wyjściową należy tak ułożyć pacjenta, by płaszczyzna wykonywanego ruchu była równoległa do podłoże. Powyższa zasada nie odnosi się do ruchów rotacyjnych,
stabilizacja, podobnie jak w poprzednio opisanych rodzajach ćwiczeń, ma uniemożliwić przenoszenia ćwiczonego ruchu poza staw, w którym ma być on wykonywany. W systemie bloczkowym stabilizuje się żądane części ciała podwieszkami bądź skórzanymi pasami do podłoża. Przy ćwiczeniach wykonywanych ręką terapeuty korzysta się także z wyżej opisanych przyborów albo stabilizuje ręcznie,
odciążenie za pomocą podwieszek musi być pełne, tzn. wygodne i bezpieczne. Chcąc osiągnąć ten cel, trzeba stosować odpowiednią liczbę podwieszek (minimum dwie dla kończyn i pięć dla tułowia przy podwieszeniu „pływającym”),
punkt zaczepienia podwieszek odciążających poprzez linki na kratach sufitowych (lub górnych w U. G. U. L.-ach) powinien się znajdować zawsze w osi stawu, w którym zachodzi ruch. Na przykład przy ćwiczeniach zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym w płaszczyźnie strzałkowej będzie to pozycja wyjściowa leżąc na boku nie ćwiczonym, a obie podwieszki odciążające poprzez linki winny być zaczepione dokładnie nad krętażem większym kości udowej, który w tym konkretnym przypadku jest wyznacznikiem osi stawu biodrowego dla ćwiczonych ruchów. W pozycji leżąc tyłem przy ćwiczeniach odwodzenia i przywodzenia w omawianym stawie taką rolę spełnia kolec biodrowy przedni górny i nad nim powinny być zawieszone poprzez linki obie podwieszki,
przesunięcie punktu zawieszenia kończyny w linii prostopadłej do osi długiej ćwiczonej kończyny w kierunku wykonywanego ruchu wspomaga ten ruch. Identyczne rezultaty można osiągnąć podczas ćwiczeń stawu biodrowego przesuwając punkt zaczepu podwieszek odciążających znad stawu w górę (dogłowowo) lub w dół (w stronę stopy) ćwiczonej kończyny dolnej.
W pierwszym przypadku wydłuża się wahadło wykonywanego ruchu co ułatwia zadanie, a w drugim jest odwrotnie. Skrócenie linek na których mocowane są podwieszki odciążające utrudnia ćwiczenie,
ruch należy prowadzić w pełnym zakresie przy każdym powtórzeniu
liczba powtórzeń ruchu w jednej płaszczyźnie i w jednej osi - duża, mierzona nie liczbą powtórzeń, a czasem ich wykonywania. Powinien on wynosić 3-5 min dla każdego ruchu
ze względu na wyraźnie zmniejszoną siłę mięśni należy stosować działania bezpośrednie, gdyż ćwiczenie „przez dwa stawy” może spowodować deformacje w sąsiednich stawach.
Ćwiczenia czynne wolne.
Ćwiczenia czynne wolne są na ogół krótkotrwałym łącznikiem, za pomocą którego osłabione zespoły mięśniowe przeprowadza się do ćwiczeń czynnych w odciążeniu do ćwiczeń z dawkowanym oporem. Ich odpowiednikiem w systematyce ćwiczeń, w kulturze fizycznej są ćwiczenia kształtujące odgrywające istotną rolę w aplikacji ruchu na lekcjach szkolnych dla dzieci i młodzieży.
Kwalifikują się do ich prowadzenia te grupy mięśniowe, których siła oceniana testem równa się 3. Znaczy to, że odpowiedni zespół dynamiczny posiada taki potencjał siłowy, który umożliwia wykonanie ruchu czynnego w pełnym zakresie, typowym dla danego stawu, z pokonaniem oporu masy części ciała, przeciwstawiającej się temu ruchowi. Jako przykład może tu posłużyć ruch wyprostu w stawie kolanowym w pozycji wyjściowej w siadzie z podudziami zwieszonymi swobodnie w dół. Wykonanie tej czynności nie oznacza, że pacjent może swobodnie robić wielokrotnie przysiady, ale potwierdza, że mięsień czworogłowy uda (poza dwustawową głową prostą, która w tej pozycji ma gorsze warunki do pracy ze względu na zbliżenie przyczepów) swobodnie pokona ciężar goleni. Ten stopień możliwości siłowych w wielu przypadkach umożliwia już czynną stabilizację stawów nad którymi są „rozpięte” pracujące zespoły mięśniowe. A to jest już bardzo użyteczne przy wykonywaniu wielu czynności użytkowych.
Wskazania do prowadzenia ćwiczeń czynnych wolnych
utrzymanie bądź poprawa ruchomości stawów,
kształtowanie koordynacji ruchowej tak w ruchach prostych jednoosiowych i jednopłaszczyznowych, jak i złożonych
utrzymanie wskaźników siły mięśniowej w osłabionych grupach mięśni
likwidacja wzmożonego spoczynkowego napięcia mięśni powstałego wskutek zmęczenia ćwiczeniami albo w efekcie obawy przed pojawieniem się bólu,
uzyskanie poprawy koordynacji nerwowo-mięśniowej,
uruchomienie działań wspomagających „pompę mięśniową”
Wskazówki metodyczne:
pozycja wyjściowa do ćwiczeń taka, jaką przyjmuje pacjent podczas testowanie tego ruchu s stopniu 3 skali testu
do ćwiczeń ruchów prostych jednoosiowych i jednopłaszczyznowych należy tak dobrać pozycję wyjściową pacjenta, by była ona zawsze prostopadła do podłoża,
tempo ćwiczeń dostosowane do funkcjonalnych możliwości chorego. Należy zwracać uwagę na to, by szybkość ruchów nie zaburzała płynności i rytmiczności kolejnych powtórzeń zadania ruchowego
poprawę koordynacji nerwowo-mięśniowej można spróbować uzyskać poprzez odpowiednie przyspieszenie tempa ćwiczeń i stopniowe przechodzenie od ruchów prostych do bardziej złożonych koordynacyjnie
Ćwiczenia czynne oporowe
Ćwiczenia tej grupy są ważną składową programu działań w kinezyterapii miejscowej ponieważ od niej w znacznej mierze zależy końcowy efekt leczniczy wyrażony powrotem funkcji. Siła mięśni zbliża się do granicy normy albo ją osiąga. Dla potrzeb kinezyterapii miejscowej ćwiczy się zespoły mięśniowe, a nawet pojedyncze mięśnie czy ich części, dobierając właściwe w takich przypadkach pozycje wyjściowe, które odpowiadają pozycjom z testu w stopniu skali 3. Ćwiczenia czynne oporowe to nic innego tylko ćwiczenia wolne z dodatkowym, odpowiednio dawkowanym oporem zewnętrznym.
Wskazania do prowadzenia ćwiczeń czynnych oporowych:
doprowadzenie do normy wskaźników siły mięśniowej albo zmniejszenie do minimum osłabienia mięśni niewydolnych w tym względzie zespołach dynamicznych. Ten cel odnosi się do sytuacji, kiedy osłabienie jest wynikiem np. unieruchomienia w opatrunku gipsowym a także wtedy gdy zaniki powstały w następstwie procesów patologicznych
opóźnienie efektywności procesów patologicznych wywołujących osłabienie mięśni
uzyskanie kompensacyjnych przerostów siły w nie objętych procesem chorobowym grupach mięśni
uzyskanie „przerzutów” napięć mięśniowych do części ciała znajdujących się czasowo ze względów leczniczych w unieruchomieniu,
uzyskanie poprawy w koordynacji nerwowo-mięśniowej
zwiększenie sygnalizacji aferentnej w celu rozszerzenia pobudzenia reprezentacji ćwiczonych ruchów w odpowiednich polach projekcyjnych kory mózgowej,
poprawa tzw. wytrzymałości miejscowej ćwiczonych mięśni co zwiększa możliwość wykonywania zadań ruchowych w czasie,
poprawa samopoczucia psychicznego pacjentów
Przeciwwskazania:
takie jak w innych formach ćwiczeń czynnych; decyzja należy tu do lekarza prowadzącego
wszystkie schorzenia (dodatkowe), które upośledzają krążenie obwodowe
W omawianej grupie ćwiczeń opór można dozować przez:
ręce terapeuty. Nie jest wtedy konieczne określanie wielkości siły za pomocą dynamometrów. Opór dozuje się ręcznie, „na wyczucie” stosownie do możliwości pacjenta i ze zmiennym nasileniem w różnych przedziałach zakresu ruchu,
obciążenie bezpośrednie. Polega na mocowaniu w odpowiednich miejscach ciała obciążeń o znanej wielkości i w różny sposób. Wykorzystać do tego można specjalne woreczki albo przylepce zwane popularnie „rzepami”,
obciążenie pośrednie przez wykorzystanie systemu bloczkowego,
prowadzenie ćwiczeń oporowych na urządzeniach specjalnych. Należą do nich siłownie typu „Atlas” czy „Herkules”,
wielkość oporu w poszczególnych fazach ruchu musi być zmienna i tak dobrana, by nie zaburzała koordynacji ruchu wyrażonej jego płynnością,
im większy opór, tym większa liczba powtórzeń i odwrotnie. Zasada ta określa zależność, która zachodzi między siłą a wytrzymałością, przy czym obie te zdolności kondycyjne kształtowane są za pomocą ćwiczeń oporowych,
dobór odpowiedniej pozycji wyjściowej determinuje lepsze wykorzystanie możliwości siłowych ćwiczonego zespołu dynamicznego. Stabilne pozycje wyjściowe zwiększają jego potencjał w tym względzie. Natomiast zła stabilizacja stwarza możliwość przerzutu synergistycznego do odległych terytorialnie zespołów dynamicznych w celu wykonania zadanego zadania ruchowego,
wielkość siły dynamicznej którą zespół dynamiczny może rozwinąć, zależy od wielkości kątowej pozycji stawu. Na ogół w skrajnych pozycjach zakresu ruchu możliwości siłowe mięśnia wykonującego ruch są mniejsze. Na przykład zginacze stawu łokciowego największą siłę rozwijają w sytuacji zgięcia tego stawu do kąta 80o, 90o. Przy pełnym wyproście i zgięciu są one odpowiednio mniejsze,
prowadząc ćwiczenia oporowe w oparciu o skurcz izotoniczny z zastosowaniem systemu bloczkowego, należy tak dobierać pozycję wyjściową pacjenta, by linka łącząca opór z ćwiczoną częścią ciała była ustawiona prostopadle do osi długiej ćwiczonej kończyny w połowie zakresu ruchu w stawie, który jest ćwiczony,
ciężar użyty w charakterze oporu poprzez system bloczków i linek musi być odprowadzony poza powierzchnię stanowiska, na którym znajduje się pacjent. Obciążenie nie może „wisieć” nad chorym. Jest to wymóg bezpieczeństwa.
Ćwiczenia synergistyczne.
Pojęcie synergii oznacza współdziałanie wielu czynników skuteczniejsze od sumy ich oddzielnych działań. Potwierdzają ten fakt doświadczenia obserwowane we współpracy zespołów mięśniowych co ma istotne znaczenie między innymi w kinezyterapii.
Wykonanie dowolnego ruchu celowego zabezpieczone jest czynnością licznych zespołów mięśniowych. Ruch jest efektem rozwijania siły przez zespół agonistów (mięśnie bezpośrednio odpowiedzialne za ruch przy jednoczesnym odruchowym rozluźnieniu w grupie antagonistów. Tę czynność wspomagają nieraz odległe grupy mięśniowe zwane właśnie synergistami. Ich współdziałanie sprowadza się w warunkach prawidłowych najczęściej do stabilizacji stawów, co ułatwia wykonanie ruchu podstawowego. Oprócz tego synergia polega na dostosowawczej zmianie napięcia w grupie agonistów podczas wykonywania ruchu, w zależności od różnej wielkości oporów zewnętrznych. Wyróżniamy następujące rodzaje synergizmów:
Bezwzględne - są to wrodzone, utrwalone w procesie filogenezy reakcje neuromięśniowe występujące u każdego osobnika już w momencie urodzenia. Należy tutaj wymienić odruch ssania czy obronne polegające na cofaniu ręki przy zadziałaniu czynnika bólowego.
Względne - cechą charakterystyczną synergizmów względnych jest fakt, iż są one osobniczo różne. Znaczy to, że u jednego pacjenta lepszy efekt napięciowy np. w mięśniu czworogłowym uda daje aktywizacja (w postaci ćwiczenia czynnego z oporem) jakiejś odległej terytorialnie grupy mięśniowej, a u drugiego identyczny cel osiąga się dzięki aktywizacji innej.
Ipsilateralne - tak nazywa się ćwiczenia synergistyczne, w których do pobudzenia żądanego mięśnia wykorzystuje się ruchy tą kończyną, w której się on znajduje.
Kontralateralne - są to ćwiczenia synergistyczne, w których do pobudzenia żądanego mięśnia wykorzystuje się ruchy przeciwną kończyną.
Za pomocą omawianej grupy ćwiczeń nie można osiągnąć efektu wzmacniania mięśni. Pozwalają one jedynie na opóźnianie występowania prostych zaników z nieczynności np. wskutek unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym. A to znacząco wspomaga w przyspieszeniu usuwania ujemnych skutków wynikających z takiego sposobu leczenia.
Ćwiczenia relaksacyjne.
Relaksacja zajmuje się nie tylko patologicznymi zmianami w tkankach i narządach poszczególnych składowych organizmu, ale wkracza także w sferę psychiki. Dlatego, w pewnym uproszczeniu, można działania relaksacyjne podzielić na dwie grupy.
Pierwsza to tzw. ćwiczenia relaksacyjno-koncentrujące, z których jedne służą bardziej profilaktyce, niż terapii schorzeń. Wywodzą się z Indii i Japonii bowiem chodzi tu o oddziaływania za pomocą systemu „jogi” i „zen”. Oprócz ćwiczeń które można zaliczyć do „klasycznej” kinezyterapii, w systemach stosuje się działania mające wpływ na świadomość, podświadomość czy wreszcie na sterowanie tzw. „energią życiową”. Wszystko to jest silnie związane z procesami psychicznymi opartymi o medytacje czy nawet o mistykę.
Druga podgrupę w grupie pierwszej stanowią systemy ćwiczeń dla których najbardziej reprezentatywne są metoda Jacobsona oraz trening autogenny Schulza przy czym w obu chodzi o uzyskanie rozluźnienia napięcia całego ciała i powiązanie go ze sferą psychiczną. Oba te systemy używane są do oddziaływania na różnego rodzaju stresy, nerwice czy nawet depresje - często jako środek dopełniający farmakoterapię i inne sposoby leczenia.
Druga główna grupa działań relaksacyjnych jest związana z narządem ruchu już bardzo konkretnie, który dzięki odpowiednim ćwiczeniom ma, najszybciej jak to można, osiągnąć stan „równowagi” po zwiększonych wysiłkach fizycznych. W sporcie wyczynowym tego typu relaksacja nazywana jest odnową biologiczną. Dla potrzeb kinezyterapii taka definicja omawianego rodzaju ćwiczeń jest niewystarczająca. Często bowiem u pacjentów występują zmiany patologiczne, „zmęczenia” części ciała niezwiązane z przedawkowaniem wysiłków fizycznych. Jako przykład może posłużyć kończyna, która z różnych względów, leczona jest unieruchomieniem opatrunkiem gipsowym. Obrzęki będące efektem zmian zastoinowych w krążeniu obwodowym to właśnie przykład takiego „zmęczenia”, któremu trzeba przeciwdziałać także za pomocą działań relaksacyjnych. Dlatego dla potrzeb kinezyterapii działania relaksacyjne dzielą się na takie, które oddziaływują na całe ciało pacjenta i te nacelowane na pojedynczy staw, grupę mięśni czy kończynę.
Dobór właściwej pozycji wyjściowej ćwiczonego stanowi wymóg o podstawowym znaczeniu przy czym najlepsze są pozycje leżąc ze względu na dobre podparcie (odciążenie) całego ciała. Oto propozycje niektórych z nich:
leżąc na twardym podłożu z kończynami górnymi i dolnymi ustawionymi w niewielkim odwiedzeniu. Stawy kolanowe ugięte. Naturalne krzywizny ciała podparte małymi poduszkami dają poczucie wygody, komfortu. Pozwala to na pełne rozluźnienie mięśni.
pozycja leżąc na boku (np. prawym). Kończyny górna i dolna lewa podparte i odciążone, tułów ustawiony tak, by nie powodować ucisku na okolicę serca. Głowa spoczywa na poduszce i nie może być uniesiona za wysoko.
pełne podwieszenie ciała na podwieszkach leżąc tyłem. Każda część ciała spoczywa na osobnej podwieszce zamocowanej do ram nad łóżkiem ćwiczonego. Jeżeli do połączenia z ramą wykorzysta się linki to podwieszenie nazywa się „pływającym”.
pozycja „pół leżąc-pół siedząc”. Głowa, okolica stawów kolanowych, stóp i kończyny górne podparte na podwieszkach. Oddychanie torem piersiowym jest w takiej pozycji łatwiejsze, ponieważ mniejsza masa uciska na okolicę pleców, ale ruch przepony jest częściowo utrudniony przez opadanie trzewi
Wskazania do stosowania ćwiczeń relaksacyjnych to wszystkie stany wymagające czynnego odpoczynku ogólnego i miejscowego.
Przeciwwskazania praktycznie nie występują. Ze względu na niewielki stopień wykorzystywania w nich pracy mięśni mogą być prowadzone w każdej grupie wiekowej i prawie każdym przypadku. Natomiast faktycznym przeciwwskazaniem jest brak czasu terapeutów do ich prowadzenia.
Wskazówki metodyczne:
początkowe zajęcia należy poświęcić na naukę przyjmowania właściwych pozycji wyjściowych. Ta uwaga nie dotyczy sytuacji, w których ćwiczenia relaksacyjne prowadzone są miejscowo,
po opanowaniu odpowiednich ułożeń przechodzi się do nauki odpowiednich ruchów. Oparte są one na prostych koordynacyjnie czynnościach, naprzemiennych napięciach i rozluźnieniach żądanych grup mięśniowych.
tempo ćwiczeń wolne. Komendy podawane głosem spokojnym, sugestywnym, przy czym należy jasno precyzować rodzaj ruchu i sposób wykonania,
działanie ćwiczeń powinno się wspomagać środkami fizykoterapii głównie z grupy ciepłolecznictwa i masażu klasycznego i wirowego.
Ćwiczenia relaksacyjne można prowadzić na łóżku chorego, ale najlepiej jest wybrać miejsce ćwiczeń poza salą chorych, z wyłączeniem drażniących bodźców akustycznych i świetlnych. Mogą im towarzyszyć dyskretne podkłady muzyczne oparte na melodiach lubianych przez pacjenta. Klimatyzacja ma też znaczenie w osiąganiu pozytywnego wyniku terapii. Ubiór pacjenta powinien być lekki, nie krępujący ruchów. Ćwiczenia może wykonywać sam pacjent, bez udziału terapeuty. Trzeba jednak przedtem nauczyć zasad prawidłowego postępowania.
Ćwiczenia w czynnościach samoobsługi.
Nazwa tych ćwiczeń zapożyczona z języka angielskiego, w którym określa się je mianem daily living therapy. Najczęściej w naszym języku określa się tę grupę działań jako czynności życia codziennego co znaczeniowo myli dlatego, że takie pojęcie jest bardzo szerokie, bowiem obejmuje wszystkie funkcje wykonywane na co dzień. Zaliczyć tu można np. czytanie książek, oglądanie programów telewizyjnych, palenie papierosów czy podziwianie wschodów i zachodów słońca. A tego na ogół nie uczy żadna „szkoła” terapeutyczna. Wydaje się, że termin ćwiczenia „w czynnościach samoobsługi” najlepiej oddaje istotę tej terapii.
Pacjent nie jest zainteresowany poprawą jednostkowych wskaźników sprawności fizycznej. Interesują go głównie możliwości funkcjonalne nabyte, ewentualnie odzyskane, w trakcie leczenia. Poza tym wielki potencjał możliwości tkwiący w kompensacji, którą dysponuje organizm ludzki sprawia, że niejednokrotnie przy niewielkim zakresie ruchu i małej sile mięśniowej wykonanie prostych, a niezbędnych życiowych czynności może być zadowalające. W celu ustalenia rozległości braków i wynikających z tego faktu potrzeb funkcjonalnych należy za pośrednictwem indywidualnych prostych testów dokonać oceny pacjenta pod kątem potrzebnych mu, życiowo ważnych czynności. Dane uzyskane za pomocą takich badań informują, których czynności chory nie może wykonać co stanowi o konkretnym zakresie terapii.
Testy czynnościowe powinny dotyczyć następujących działań:
umiejętności wykonywania różnych chwytów z uwzględnieniem ich podziału
z zakresu higieny osobistej (mycie się, szeroko rozumiana kosmetyka)
związanych ze spożywaniem posiłków
związanych z ubieraniem się i rozbieraniem
specjalnych - związanych z nauką dzieci i młodzieży szkolnej i z ewentualna praca zawodową populacji pracujących.
Podczas badania należy na podstawie diagnozy ustalić czy zmiany patologiczne występujące w kończynie górnej mają charakter trwały, nieodwracalny czy też można liczyć na pełny powrót sprawności funkcjonalnej. Ten wzgląd dyktuje strategię działań kinezyterapeutycznych. W pierwszym przypadku terapie należy oprzeć o różnego rodzaju ortozy, aparaty i ruchy „trickowe” co może pozwolić na choćby częściowe odzyskanie utraconych sprawności. Istotną pozycją postępowania w tak prowadzonej terapii jest adaptacja przedmiotów codziennego użytku do aktualnych funkcjonalnych możliwości pacjenta. Jako przykład może tutaj posłużyć pogrubianie uchwytów sztućców, piór, ołówków, wydłużanie trzonków użytecznych przedmiotów czy konstrukcja specjalnych uchwytów (np. podwójne uszka w naczyniach do picia płynów). W drugim przypadku tzn. kiedy rozpoznanie pozwala prognozować pełny powrót możliwości funkcjonalnych kończyn górnych, procedura terapeutyczna jest o wiele prostsza. Wystarczają na ogół osobiste rzeczy pacjenta używane w wykonywaniu wymienionych czynności, które czasowo przy pomocy bardzo prostych środków (wata opatrunkowa, bandaże elastyczne) można modyfikować w zależności od konkretnych potrzeb.
Placówki rehabilitacyjne leczące mniejszą liczbę pacjentów wymagających terapii w czynnościach samoobsługi posiadają w salach ćwiczeń indywidualnych specjalne tzw. tablice vademecum, na których pogrupowane były stosowne urządzenia z zakresu jednoimiennych czynności użytkowych np. urządzenia elektryczne czy z obszaru hydrauliki w domu. Obecnie, w krajach zasobniejszych materialnie, w działach kinezyterapii znajdują się na wyposażeniu przybory funkcjonalne ułatwiające wykonywanie potrzebnych życiowo czynności w różnych kształtach, rozmiarach i odpowiedniej ilości, które są wypożyczane pacjentom do nauki samoobsługi.
Przygotowanie do nauki chodzenia.
Będzie ono różne w zależności od stopnia upośledzenia sprawności fizycznej chorego. Im pacjent będzie sprawniejszy ogólnie i im mniejsze będą zaburzenia w układzie narządu ruchu, tym łatwiejsza będzie nauka chodzenia i szybsze przywrócenie zdolności chodzenia. Dlatego też cały program usprawniania, poprzedzający naukę chodzenia powinien dążyć do utrzymania lub do przywrócenia dobrej sprawności ogólnej chorego.
Jeżeli pacjent przez dłuższy czas nie chodził (2 miesiące lub dłużej), konieczne jest stopniowe przystosowanie go do pozycji pionowej. Szczególnie jest to wskazane u osób starszych i z zaburzeniami w układzie krążenia.
Pionizację chorego przeprowadza się najłatwiej na specjalnym stole. Codziennie zwiększa się stopniowo kąt pochylenia stołu i czas trwania pionizacji zwracając uwagę na zachowanie się tętna i oddechu pacjenta. W tym czasie zaleca się choremu ćwiczenia oddechowe i proste ćwiczenia kończyn dolnych aby oderwać jego uwagę od zmiany położenia. Czas trwania pionizacji chorego na stole pionizacyjnym wynosi 15-30 min dziennie. Przy braku stołu do pionizacji przystosowanie chorego do pozycji pionowej zaczynamy od siadania na łóżku, a następnie przeprowadzamy stopniowe próby stania przy łóżku przy pomocy dwóch osób. Z chwilą gdy pacjent znosi dobrze pozycję pionową, nie ma zawrotów głowy, duszności, przystępujemy do samej nauki chodzenia. Przed przystąpieniem do nauki chodzenia kinezyterapeuta wspólnie z lekarzem musi ocenić stan elementów narządu ruchu, które decydują o możności chodzenia, a mianowicie: zakres ruchów w stawach kończyn dolnych, siłę mięśni kończyn dolnych, długość i ustawienie kończyn dolnych, stan stawów i mięśni tułowia i kończyn górnych, sprawność ośrodkowego układu nerwowego, wydolność.
W miarę możliwości dąży się, ażeby w poszczególnych fazach chodu ruch odbywał się we właściwych stawach i aby działały odpowiednie mięśnie. Przy zmianach nieodwracalnych konieczne jest wypracowanie i rozwinięcie mechanizmów zastępczych.
W przypadku braku działania zginaczy biodra, porażenia całej kończyny dolnej lub usztywnienia całego stawu biodrowego faza wykroku odbywa się przez uniesienie miednicy i rotację jej wokół biodra zdrowego oraz wysunięcie biodra chorego do przodu. Ruchy te wykonują mięśnie tułowia, które w powyższych przypadkach należy szczególnie wzmocnić.
Pacjent z usztywnionym stawem kolanowym lub brakiem czynnej stabilizacji kolana uczy się chodzić podobnie z tym, że jeżeli działają zginacze biodra wykrok jest znacznie ułatwiony.
Do nauki chodzenia należy również nauczenie pacjenta chodzenia po schodach. Schody do nauki chodzenia powinny być różnej wysokości od bardzo niskich aż do takich które spotyka się w tramwajach lub pociągach. Przy zmianach patologicznych tylko w jednej nodze wchodzi się na schody zazwyczaj stawiając najpierw zdrową, a następnie dostawiając chorą nogę. Schodzi się zaś ze schodów najpierw chorą nogą a potem zdrową.
Paraplegicy wchodzą po schodach trzymając się z jednej strony poręczy, a drugą ręką opierając się na kuli i jednocześnie wciągając obie nogi. W ten sposób pacjent zdobywa pełną umiejętność chodzenia.
Bibliografia:
„Kinezyterapia tom 2” pod red. Andrzeja Zembatego Państwowe Wydawnictwo Lekarskie
„Kinezyterapia” Kazimiera Milanowska Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich Warszawa 1985
„Fizjoterapia dla medycznych studiów zawodowych - wydział fizjoterapii” pod red. Mariana Weissa i Andrzeja Zembatego Państwowy Zakład wydawnictw Lekarskich
Mistyka - prąd religijno-filozoficzny występujący na gruncie różnych kultur i religii, w którym uznaje się możliwość ponadzmysłowego, bezpośredniego kontaktu duszy człowieka z bóstwem, zwłaszcza za pomocą intuicji i objawienia jako najwyższych form poznania.
W USA określane są mianem - activities of daily living (ADL's)
1