ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH FORMULARZ SKŁADANIA/ODBIERANIA ZAMÓWIEŃ NA PLIKI KEDU AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 01. NIP (wpisać bez kresek) 02. REGON 03. PESEL 04. IMIĘ PIERWSZE 05. NAZWISKO 06. NAZWA SKRÓCONA DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZAMÓWIENIE 01. PESEL 02. IMIĘ PIERWSZE 03. NAZWISKO 04. RODZAJ DOKUMENTU 1- dowód osobisty, 2- paszport 05. SERIA I NUMER DOKUMENTU DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ODBIERAJĄCEJ ZAMÓWIENIE* 01. PESEL 02. IMIĘ PIERWSZE 03. NAZWISKO 04. RODZAJ DOKUMENTU 1 - dowód osobisty, 2 - paszport 05. SERIA I NUMER DOKUMENTU * wypełnić przy odbiorze plików KEDU

ZAMÓWIENIE NIP IDENTYFIKATOR WEWNĘTRZNY PŁATNIKA** TYP DOKUMENTU RODZAJ DOKUMENTU OKRES ROZLICZENIOWY*** DATA WPŁYWU OD - DO *** ID WSADU ** Wypełnić na podstawie aplikacji interakcyjnej *** Przy zamówieniu dokumentów rozliczeniowych wypełnić okres rozliczeniowy Przy zamówieniu dokumentów zgłoszeniowych wypełnić data wpływu od - do DATA I PODPISY PRZY SKŁADANIU ZAMÓWIENIA ……………………………………. ……………………………………. Podpis składającego Data i podpis przyjmującego DATA I PODPISY PRZY ODBIORZE ZAMÓWIENIA ……………………………………. ……………………………………. Podpis odbierającego Data i podpis wydającego

---