SPECJALIZACJA EPIDEMIOLOGICZNA

mgr Barbara Dąbrowska

Temat: Organizacja i funkcjonowanie bloku operacyjnego:

1. Warunki architektoniczne bloku operacyjnego i ich wpływ na występowanie zakażenia u pacjentów operowanych

2. Źródła drobnoustrojów w środowisku bloku operacyjnego;

• personel bloku operacyjnego

• środowisko nieożywione sali operacyjnej

• stosowane procedury

Profilaktyka zakażeń powstających w czasie trwania zabiegu;

• organizacja bloku operacyjnego- lokalizacja, wyposażenie, transport pacjentów, materiałów, ruch personelu w obszarze bloku operacyjnego

• przygotowanie pacjenta do zabiegu

• przygotowanie zespołu operacyjnego do zabiegu

• chirurgiczne mycie rąk

• odzież ochronna, właściwa technika operacyjna

• postępowanie z bielizną operacyjną

• postępowanie z odpadami

• mikrobiologiczna kontrola bloku operacyjnego

• Plan pracy personelu

• Plan zabiegów operacyjnych

• Standardy postępowania aseptycznego i antyseptycznego;

• przeciwdziałanie i kontrola zakażeń szpitalnych

• postępowanie z pacjentem zakażonym

• Nadzór epidemiologiczny i mikrobiologiczny nad zakażeniami miejsca operowanego;

• nadzór mikrobiologiczny jako element kontroli zakażeń szpitalnych

• warunki wpływające na gatunek czynnika etiologicznego miejsca operowanego

• czynniki wpływające na jakość wyników badań nadzoru mikrobiologicznego

• czynniki ryzyka wystąpienia zakażeniami miejsca operowanego( związane z pacjentem; związane z pacjentem)

Forma zajęć - wykład

Czas realizacji - 15 godzin

Literatura:

1. Bielecki K.: Zakażenia chirurgiczne. Blok operacyjny, 2002

2. Ciuruś M.J.: Pielęgniarstwo operacyjne. Makmed, Lublin 2007

3. Ciuruś M.J.: Procedury higieny w placówkach ochrony zdrowia. Instytut Problemów Ochrony Zdrowia Sp.z.o.o, Warszawa 2013

4. Ciuruś M.J.: Praktyczne aspekty higieny bloku operacyjnego. Materiały z konferencji naukowo-szkoleniowej,; Blok Operacyjny - organizacja i funkcjonowanie.” Warszawa 2000

5. Domański R.: Wybrane zagadnienia z zakresu projektowania Bloków Operacyjnych. Materiały z konferencji naukowo-szkoleniowej, ; Blok Operacyjny - organizacja i funkcjonowanie.” Warszawa 2004

6. Dzierżanowski D, Jeljaszewicz J (red).: Zakażenia szpitalne. Medica Press, Bielsko-Biała 1999

7. Fleischer M, Bober - Gheek B.: Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego. Urban Partner , Wrocław 2006

Temat: Warunki architektoniczne i ich wpływ na występowanie zakażenia u pacjenta operowanego.

Usytuowanie bloku operacyjnego, odpowiednie zaplanowanie architektoniczne poszczególnych pomieszczeń i zapewnienie właściwej łączności pomiędzy nimi, wpływa na organizację pracy personelu i profilaktykę zakażeń szpitalnych. Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia „blok operacyjny powinien być terytorialnie oddzielony od reszty szpitala oraz mieć strefy o narastającym stopniu czystości od wejścia na blok do sal operacyjnych”.

Blok operacyjny powinien być usytuowany;

• w miejscu pozwalającym na szybki transport pacjenta z izby przyjęć, oddziałów szpitalnych

• w pobliżu oddziału intensywnej terapii

• obok sali wybudzeń

• w pobliżu działu diagnostycznego (rtg, tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny)

- w pionie nad centralną sterylizacją

Układ pomieszczeń tworzących blok operacyjny powinien zapewniać zachowanie strefy brudnej, czystej i jałowej oraz wymusić jednokierunkowy ruch personelu, pacjentów i jałowego materiału. Aby zapewnić jednokierunkowość, w bloku operacyjnym powinno być oddzielne wejście i wyjście dla pacjenta. Pomieszczenia bloku operacyjnego pomiędzy poszczególnymi strefami powinny być zamykane samoczynnie na zasadzie zamków samozatrzaskowych. Symbolika kolorów - w krajach Unii Europejskiej w ochronie zdrowia pełnią kolory służące do umownego różnicowania rzeczy, stref tzw; jałowych, , czystych i brudnych. Kolor zielony oznacza strefę jałową, kolor niebieski i biały - czystą, kolor żółty i czerwony - strefę brudną

Pomieszczenia wchodzące w skład bloku operacyjnego:

• Śluza dla personelu (damska , męska)

• Śluza dla pacjentów ( jedna przeznaczona do przyjęcia pacjenta do bloku operacyjnego, druga do wyprowadzenia pacjenta do sali wybudzeń)

• Śluza dla materiałów aptecznych, bielizny z pralni itp.

• Sale operacyjne ( z umywalnią, pokojem wprowadzeń do znieczulenia i pokojem wyprowadzenia po wykonanym zabiegu operacyjnym)

• Magazynki jałowego sprzętu przy salach operacyjnych

• Magazyn jałowego sprzętu (centralny)

• Magazynek środków czystościowych i środków dezynfekcyjnych

• Pokój pielęgniarki oddziałowej (kierownika) bloku operacyjnego

• Pokój pielęgniarki oddziałowej (kierownika) anestezjologii

• Pokoje rekreacyjne dla personelu bloku operacyjnego

• Kuchenka

• Pokój przeznaczony do rejestracji wykonanych operacji (wyposażony w komputer)

• Podręczne laboratorium

• Myjnia obuwia używanego w blokach operacyjnych

• Myjnia stołów operacyjnych (blatów i wózków)

• Brudownik (magazyn brudnej bielizny)

• Magazyn sprzętu i aparatury medycznej

• Pomieszczenie porządkowe

Wymogi architektoniczne bloku operacyjnego Wyposażenie bloku operacyjnego.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 2 lutego 2011 r.

w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej

XI. Blok operacyjny

    1. W skład bloku operacyjnego wchodzą:

1) co najmniej jedna sala operacyjna, mająca bezpośrednie połączenie z częścią brudną bloku operacyjnego dla usuwania zużytego materiału, z zachowaniem ruchu jednokierunkowego;

2) śluza dla pacjenta, przez którą pacjenci są dowożeni do bloku operacyjnego;

3) śluzy szatniowe, przez które przechodzą pracownicy;

4) śluza materiałowa przeznaczona do dostarczania oraz krótkotrwałego przechowywania czystych i sterylnych materiałów;

5) pomieszczenie przygotowawcze dla pracowników wyposażone w stanowisko chirurgicznego mycia rąk, przez które pracownicy wchodzą do sali operacyjnej;

6) pomieszczenie przygotowania pacjenta;

7) sala wybudzeń, o ile nie została zorganizowana poza blokiem operacyjnym;

8) pomieszczenia dla pracowników z pomieszczeniem higieniczno-sanitarnym;

9) magazyn sprzętu i aparatury;

10) magazyn czystej bielizny;

11) magazyn brudnej bielizny;

12) pomieszczenie porządkowe.

    2. Układ pomieszczeń bloku operacyjnego powinien umożliwiać zachowanie zasady rozdziału pracowników, pacjentów i materiału czystego od brudnego materiału zużytego, brudnych narzędzi, brudnej bielizny i odpadów pooperacyjnych.

    3. Dopuszcza się dostarczanie czystych i sterylnych materiałów do bloku operacyjnego przez śluzę dla pacjenta, o której mowa w ust. 1 pkt 2.

    4. Dopuszcza się możliwość ewakuacji brudnych narzędzi, brudnego sprzętu, brudnej bielizny oraz odpadów tą samą drogą, którą dostarcza się materiał czysty i sterylny, pod warunkiem zastosowania szczelnych opakowań transportowych.

    5. Dopuszcza się wspólne pomieszczenie lub wydzielone miejsce przygotowania pacjenta dla kilku sal operacyjnych.

Śluza dla personelu;

• zapewnia personelowi odpowiednie warunki do przebrania się przed wejściem na blok operacyjny

• uniemożliwia wejście na blok osobom niepowołanym (zamek szyfrowy)

• oddzielenie strefy brudnej od czystej - zapobieganie krzyżowaniu się dróg i stref

Prawidłowa śluza dla personelu powinna składać się z dwóch części;

• brudnej (rozbieralnia) - strefa brudna

• czystej (ubieralnia) - strefa czysta

Niedozwolone jest wchodzenie do bloku operacyjnego bez przebranie się w czyste ubranie operacyjne i czyste zdezynfekowane obuwie oraz wychodzenie z bloku operacyjnego w zielonym ubraniu operacyjnym i ponowne wchodzenie do bloku bez zmiany ubrania i obuwia.

Śluza dla pacjentów;

• zapewnia higienę w obrębie bloku operacyjnego

• uniemożliwia wprowadzanie łóżka lub wózka szpitalnego do sali operacyjnej

• uniemożliwia wejście do bloku osobom niepowołanym (bez przebrania)

• oddziela strefę brudną od czystej i jałowej - zapobieganie krzyżowaniu się dróg i stref.

W śluzie dla pacjentów pielęgniarka z oddziału przekazuje pielęgniarce anestezjologicznej pacjenta, który jest przenoszony na wózek z bloku operacyjnego.

W nowych szpitalach, w centralnych blokach operacyjnych stosuje się śluzy mechaniczne- blat do przenoszenia pacjentów z łóżka szpitalnego na blat ze stołu operacyjnego

Niedopuszczalne jest wjeżdżanie łóżkiem z oddziału bezpośrednio do sali operacyjnej a także wchodzenie personelu z oddziału do bloku operacyjnego bez całkowitego przebrania się.

Śluza dla materiałów;

• zapewnia higienę w obrębie bloku operacyjnego

• uniemożliwia wprowadzenie do bloku operacyjnego opakowań zbiorczych (magazynowych)oraz aparatury medycznej bez przeprowadzenia dezynfekcji powierzchni aparatu a szczególnie kółek

• uniemożliwia wejście do bloku osobom niepowołanym (bez przebrania, np. pracownikom transportu wewnętrznego)

• oddzielenie strefy brudnej od czystej - zapobieganie krzyżowaniu się dróg

W śluzie dla materiałów rozpakowuje się sprzęt i materiały pochodzące z apteki, magazynu, pralni itp. Dalszy transport do odpowiednich magazynków powinien odbywać się czystym wózkiem z bloku operacyjnego.

Sale operacyjne;

Ze względów organizacyjnych i sanitarnych, przy każdej sali operacyjnej powinna znajdować się

- umywalnia

• pokój wprowadzenia

• pokój wyprowadzenia

• magazynek podręczny sali operacyjnej

Umywalnia jest pomieszczeniem, w którym personel przygotowuje się do zabiegu operacyjnego. Podstawowe wyposażenie umywalni to;

• umywalki lub korytka

• dozowniki z płynnym mydłem (łokciowe)

• dozowniki ze środkiem do chirurgicznej dezynfekcji rąk(łokciowe)

• podajniki z ręcznikami jednorazowego użytku

• podajniki z jałowymi szczoteczkami do paznokci.

• lustra, zegar ścienny

• wieszaki na fartuchy ołowiane, foliowe.

Woda powinna być włączana przy pomocy włącznika łokciowego, nożnego, lub uruchomiana przy pomocy fotokomórki. Drzwi wejściowe do sali operacyjnej powinny być otwierane automatycznie lub półautomatycznie.

Pokój wprowadzeń służy do bezpośredniego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego oraz do wykonania znieczulenia lub lokalnego poza salą operacyjną.

W pokoju wprowadzeń należy dyskretny sposób rozebrać pacjenta z koszuli i niezwłocznie nakryć go prześcieradłem respektując prawo pacjenta do intymności. Niedopuszczalne jest, aby pacjent był niepotrzebnie obnażany przed znieczuleniem ogólnym. Obnażanie chorego sprzyja jego wychłodzeniu, a to zwiększa ryzyko powikłań septycznych.

Pokój wyprowadzeń służy do wyprowadzenia pacjenta z sali operacyjnej. W przypadku zabiegów septycznych może pełnić funkcję śluzy. W tym pomieszczeniu przygotowuje się roztwory środków dezynfekcyjnych przeznaczonych do dezynfekcji narzędzi chirurgicznych i sprzętu anestezjologicznego.

Magazynek przy sali operacyjnej stanowi zaplecze dla danej sali operacyjnej, w którym powinny być zmagazynowane minimalne ilości najczęściej używanych artykułów medycznych i sprzętu specjalistycznego typowego dla danej sali. Sprzęt przechowywany w magazynku powinien się znajdować w zamkniętych szafach, aby uniemożliwić gromadzenie się kurzu na zewnętrznej powierzchni jałowych pakietów i innych jałowych opakowań. Przechowywanie jałowego sprzętu w zamkniętych szafach lub szufladach wpływa na przedłużenie okresu używalności sprzętu.

Sala operacyjna jest miejscem szczególnym w bloku operacyjnym, musi więc spełniać odpowiednie warunki zapewniające bezpieczne dla pacjenta przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. W celu ograniczenia ryzyka zakażenia pacjenta, w sali operacyjnej powinien obowiązywać wzmożony reżim sanitarny.

W nowoczesnych współcześnie budowanych blokach operacyjnych sale operacyjne są klimatyzowane. Nie posiadają kaloryferów, które często były siedliskiem kurzu i brudu, nie posiadają okien, które można otworzyć celem przewietrzenia. Jeżeli są okna to powinny być zamknięte na stałe.

Klimatyzacja w sali operacyjnej pozwala;

• utrzymać odpowiednią temperaturę - w Polsce 24-25oC dorośli, 25-28oC dzieci

• utrzymać odpowiednia wilgotność powietrza - w Polsce w granicach 55-60%

• doprowadzić do sali operacyjnej oraz do pola operacyjnego powietrze świeże i czyste

(pozbawione bakterii, pyłów i gazów)

• zapewnić równomierny przepływ powietrz przez salę operacyjna

• eliminować do minimum wiry i wtórne ruchy powietrz

• zapewnić stały, niski poziom pyłów i mikroorganizmów

• zapewnić szybkie odprowadzenie gazów anestezjologicznych oraz przykrych zapachów i gazów powstających w procesie koagulacji i cięcia tkanek.

Systemy klimatyzacyjne doprowadzają czyste, przefiltrowane w filtrach tzw. absolutnych oraz w filtrach pośrednich powietrze, w takich ilościach i z taka częstością, aby „stężenie” ilości bakterii w 1 m3 osiągnęło zalecane minimum, odpowiadające klasie czystości danego pomieszczenia.

Kryterium podziału na klasy czystości stanowi jednostka KBE, odpowiadająca Jednostce Tworzącej Kolonię (JTK) bakteryjną. Według danych Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej(29.11.1984r), sale operacyjne i pomieszczenia przyległe, stanowiące Blok operacyjny, dzielą się na 3 klasy czystości.

I klasa - do 70 JTK/m3 to pomieszczenia o najwyższej klasie czystości

• sale operacyjne wysokoaseptyczne, w których przeprowadzane są transplantacje, operacje serca, mózgu, leczy ciężkie oparzenia

• boksy jałowe

• pracownie płynów infuzyjnych

• sale łóżkowe specjalne dla chorych z oparzeniami

II klasa - do 300 JTK/m3

• sale operacyjne aseptyczne i septyczne

• sale operacyjne w zespole operacyjnym

• sale wcześniaków

• pokoje przygotowania pacjentów i lekarzy

III klasa - do 700 JTK/m3

• sale porodowe

• sale zabiegowo - operacyjne

• sterylizatornie, część czysta i brudna

• sale endoskopii

• sale RTG

• pracownie diagnostyczne

W zależności od klasy czystości mogą być zastosowane odpowiednie metody usuwania zanieczyszczeń powietrza. Metoda wyporowa z tłokiem powietrznym o przepływie laminarnym zalecana jest dla pomieszczeń I klasy. Metoda z wyporowa strefą centralna może być stosowana w salach operacyjnych II klasy czystości. Nawiew turbulentny może być stosowany dla sal III klasy czystości.

Sala operacyjna powinna być dobrze oświetlona przez równomierne rozmieszczenie źródła światła w całym suficie. Obudowy świetlówek nie mogą wystawać poza powierzchnię sufitu. Lampy bezcieniowe zabezpieczające oświetlenie pola operacyjnego powinny posiadać uchwyty wymienne przystosowane do sterylizacji w temperaturze 121oC.

Ściany sali operacyjnej powinny być gładkie, łatwe do mycia i dezynfekcji. Najlepsze są panele ze stali nierdzewnej. Negatoskopy, tablice sygnalizacyjne powinny być wbudowane w ścianę . Zapobiega to gromadzeniu kurzu i ułatwia dezynfekcję.

Podłoga w sali operacyjnej powinna być wykonana z tworzywa elektrostatycznego, gładkiego, dobrze zaspoinowanego, aby nie było w niej najdrobniejszych szczelin. Obecnie preferowane są kauczukowe wykładziny typu nora-odporne, przyjazne dla środowiska. Połączenie ze ścianą wykładziny powinno być półokrągłe i zachodzić około 10 do 15 cm na ścianę ułatwiając dokładne mycie i dezynfekcję oraz zapobiegając gromadzeniu się nieczystości w tzw. kątach.

Powierzchnia sali operacyjnej powinna wynosić co najmniej 35 m2 wysokość 3.3m.

Sala operacyjna powinna być wyposażona wyłącznie w niezbędny, mobilny sprzęt, który łatwo można wywieźć czy przesunąć w czasie mycia i dezynfekcji sali operacyjnej.

Niezbędne podstawowe wyposażenie sali operacyjnej stanowią:

• stół operacyjny

• aparat do znieczulenia, ssak elektryczny lub próżniowy

• diatermia chirurgiczna

• kolumna chirurgiczna i anestezjologiczna

• lampa bezcieniowa

• negatoskop

• stoliki do narzędzi ; większy służący do rozłożenia zestawu i mniejszy podręczny tzw. Mayo

• podręczne stoliki dla pielęgniarki operacyjnej i anestezjologicznej

• drobny sprzęt; wiadra na zużyte gaziki oraz stelaże z workami na brudną bieliznę i odpady pooperacyjne

Stanowisko zespołu ekspertów Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa w sprawie zastosowania lamp bakteriobójczych UV w zakładach opieki zdrowotnej z dnia 1.02.2008 roku.

Aktualnie nie ma przesłanek merytorycznych, a od 1 lipca 2005 na mocy rozporządzenia (Dz. U. 2005.116.985), nie ma również wymogów prawnych do stosowania promieniowania UV do dezynfekcji powierzchni i sprzętu w pomieszczeniach w obszarze medycznym. Obecnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra zdrowia z dnia 10 listopada 2006 w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. 2006;213;1568)nie zawiera wymogów stosowania lamp bakteriobójczych w zakładach opieki zdrowotnej.

Promieniowanie UV może być stosowane do dezynfekcji wody oraz powietrza w zakładach opieki zdrowotnej w ściśle określonych warunkach. Podczas dezynfekcji powietrza w pomieszczeniach nie należy stosować promienników podsufitowych. Jeżeli zachodzi potrzeba dezynfekcji powietrza w pomieszczeniu, wskazane jest stosowanie przepływowych lamp UV o wydajności dostosowanej do jego wielkości, wyposażonych w automatyczny pomiar czasu pracy oraz filtr eliminujący ewentualne, obniżające skuteczność procesu, zanieczyszczenia powietrz. Przepływowe lampy UV mogą być stosowane w obecności przebywających w pomieszczeniu ludzi. Szczególne obszary, w których wskazane jest stosowanie takich lamp to pomieszczenia pozbawione klimatyzacji, w których wykonywane są zabiegi operacyjne, przebywają pacjenci wymagający izolacji, a także w pomieszczeniach apteki szpitalnej lub centralnej sterylizatorni wymagające podwyższonej czystości powietrza.

Mając powyższe uzasadnienie na uwadze, należy zaprzestać eksploatować podsufitowych lamp UV z jednoczesnym zakupem odpowiedniej liczby przenośnych lamp przepływowych UV o wysokiej wydajności dostosowanej do wielkości pomieszczenia, dla celów dezynfekcji powietrza w sytuacjach szczególnych.

Magazyn jałowego sprzętu jest miejscem w którym są magazynowane wyjałowione zestawy narzędzi, pakiety z bielizna operacyjną, pakiety z materiałem dodatkowym oraz sprzęt jednorazowego użycia. Przechowywane na regałach, w koszach, w szafach pyłoszczelnych Dobrze, gdy magazyn ten jest zlokalizowany nad centralna sterylizacja i połączony za pomocą jałowej windy. Magazyn ten jest niezbędny, gdyż sala operacyjna nie może pełnić funkcji magazynu.

Magazyn sprzętu i aparatury medycznej - na sali operacyjnej nie może być gromadzona nadmierna ilość aparatury medycznej, gdyż utrudnia to codzienne mycie i dezynfekcje sal operacyjnych. Aparatura, która jest rzadko używana lub zapasowa powinna być przechowywana w magazynie.

Brudownik - służy do gromadzenia nieczystości po zabiegu operacyjnym celem ich przekazania do brudnej części sterylizacji (narzędzia), pralni (bielizna operacyjna), utylizacji(odpady papierowe i foliowe). Powinny tam znajdować się wózki transportowe przeznaczone oddzielnie do narzędzi, bielizny i odpadów.

Pomieszczenie porządkowe - przeznaczone do przechowywania sprzętu i środków przeznaczonych do sprzątania. Wózki do sprzątania z oznaczeniem do danego pomieszczenia, srodki myjące i dezynfekujące, środki ochrony osobistej.

Pomieszczenia dla pracowników z węzłem sanitarnym - pokoje rekreacyjne , pokoje dyżurowe, pokoje dla kadry kierowniczej.

Sala wybudzeń - sala wybudzeń powinna być usytuowana obok bloku operacyjnego i należeć do strefy czystej. Przebywają tam pacjenci po wszystkich zabiegach operacyjnych w danym dniu, średnio od 1 do 2 godzin, w zależności od wykonanego zabiegu. Tworzone są również oddziały pooperacyjne.

Temat: Źródła drobnoustrojów w środowisku bloku operacyjnego

Większość zakażeń pooperacyjnych (zapalenie otrzewnej, ropnie narządów, zakażenie ran) jest spowodowanych własną florą pacjenta. Źródłem zakażeń egzogennych może być; personel bloku operacyjnego i stosowane przez niego nieprawidłowo procedury, środowisko nieożywione sali operacyjnej.

Personel bloku operacyjnego

Personel bloku operacyjnego nie przestrzegający reżimu sanitarnego może być głównym źródłem drobnoustrojów w sali operacyjnej. Wraz ze złuszczającym się naskórkiem i wydzieliną górnych dróg oddechowych uwalniane są do środowiska przede wszystkim gronkowce w tym Staphylococcus aureus i paciorkowce np. Streptococcus pyogenes.

Najczęściej popełniane przez personel błędy zwiększające ryzyko zakażenia pacjenta to;

• rzadkie lub nieodpowiednie mycie rąk; brak dezynfekcji rąk lub niedokładna dezynfekcja, noszenie biżuterii, długie pomalowane paznokcie, sztuczne paznokcie

• praca bez rękawiczek higienicznych

• nieodpowiedni ubiór personelu w sali operacyjnej; czapka nie nakrywająca wszystkich włosów, maska chirurgiczna nie nakrywająca ust-nosa-brody, nie zmienione lub brudne ubranie operacyjne, nieodpowiednie ubranie operacyjne, nie zmienione obuwie

• nadmierna liczba osób przebywających w sali operacyjnej

• choroby personelu; zakażenia górnych dróg oddechowych, nosicielstwo zwłaszcza szczepu MRSA, zmiany skórne uniemożliwiające skuteczne mycie i dezynfekcje rak, uszkodzenia skóry rak, zmiany chorobowe(czyrak, zastrzał)

• wchodzenie do bloku operacyjnego w prywatnym lub szpitalnym ubraniu i w nie zmienionym obuwiu oraz wychodzenie z bloku operacyjnego w ubraniu operacyjnym i nie zmieniony obuwiu

• wjeżdżanie do bloku operacyjnego wózkiem lub łóżkiem z oddziału szpitalnego

Środowisko nieożywione sali operacyjnej

Środowisko sali operacyjnej jest rezerwuarem drobnoustrojów, które mogą być przyczyną zakażeń egzogennych miejsca operowanego powstałych w czystym polu operacyjnym. Potencjalnie patogenne szczepy mogą być obecne w powietrzu, na powierzchniach suchych

i w środowisku wilgotnym np. Eschericha coli, Enterobacter.

Powietrze i powierzchnie suche są najczęściej źródłem bakterii Gram - dodatnich (gronkowców, paciorkowców) obecnych w kurzu, złuszczonym naskórku, kropelkach wydzieliny dróg oddechowych i włóknach materiału, z którego wykonano odzież ochronną. Źródłem pałeczek gram ujemnych może być środowisko wilgotne.

W „czystym” powietrzu w otwartej ranie o powierzchni 65 cm2 osadza się w ciągu godziny około 100 cząstek zawierających przynajmniej 1 komórkę bakteryjną ( w większości są to bakterie o niskiej patogeniczności np. Staphylococcus epidermidis). Jeżeli ich liczba osiągnie wartość krytyczną ( około 100 000 CFU/g tkanki) może dojść do rozwoju infekcji.

Po skolonizowaniu skóry pacjenta (10 -10 5 cfu/cm2) przez Staphylococcus epidermidis, nawet bardzo wyrafinowane techniki aseptyczne nie pozwalają na ich całkowite usuniecie przed zabiegiem operacyjnym. Drobnoustroje te są źródłem zakażenia związanego z linia naczyniową. cięciem chirurgicznym lub implantacją ciała obcego.

Źródłem drobnoustrojów w sali operacyjnej może być;

• trzymanie w sali operacyjnej rzadko używanej aparatury medycznej i innego sprzętu, na którym gromadzi się kurz

• nakrywanie aparatury medycznej serwetami

• nieodpowiednie okrycie jałowym pokrowcem aparatury medycznej używanej w czasie trwania zabiegu operacyjnego (aparat rtg, mikroskop operacyjny, ultrasonograf sródoperacyjny itp.) lub nie stosowanie żadnych jałowych pokrowców.

• źle wysterylizowane narzędzia, sprzęt medyczny

• nieprawidłowo dezynfekowane wyposażenie, powierzchnie np.: stół operacyjny, diatermie chirurgiczne, lampa bezcieniowa, aparat do znieczulenia ściany, podłogi itp.

• nie przestrzeganie czasu efektywnego działania środka dezynfekcyjnego stosowanego do powierzchni, szczególnie między zabiegami

• źródła pylenia: bawełna i celuloza pochodząca z fartuchów operacyjnych, obłożenia pola operacyjnego i gazików; rękawice chirurgiczne pudrowane drobno zmieloną skrobia kukurydzianą; włókna materiałów syntetycznych, złuszczone komórki naskórka

Stosowane procedury

Przyczyną zakażeń w bloku operacyjnym może być brak odpowiednich standardów i procedur. Powinny one być opracowane i dostosowane do warunków i potrzeb danego bloku operacyjnego.

W każdym bloku operacyjnym powinna być opracowana i wdrażana standardowa procedura higienicznego, chirurgicznego mycia i dezynfekcji rąk. Najlepiej aby była opracowana

w formie algorytmu i dostępna w miejscach , gdzie wykonuje się mycie i dezynfekcje rąk.

Ponadto powinny być zapewnione środki myjące i dezynfekujące odpowiedniej jakości oraz wystarczająca ilość ręczników jednorazowego użycia.

Procedura postępowania z narzędziami, bielizna operacyjną, odpadami

Procedura dotycząca przyjęcia, transportu przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego

Wskazane byłoby również opracowanie procedur dotyczących przygotowania personelu do zabiegu operacyjnego z uwzględnieniem ubrania operacyjnego, obuwia, prawidłowego nakładania czapki i maski chirurgicznej, pracy w rękawiczkach higienicznych, oraz systematyczne szkolenie.

Niezbędne są procedury dotyczące sprzątania sali operacyjnej między zabiegami i gruntownego sprzątania w danym dniu po zabiegach operacyjnych.

Temat: Profilaktyka zakażeń powstających w czasie trwania zabiegu

Organizacja bloku operacyjnego-lokalizacja, wyposażenie, transport pacjentów, materiałów, ruch personelu w obszarze bloku operacyjnego.

Właściwa lokalizacja bloku operacyjnego w zakładzie opieki zdrowotnej ma znaczny wpływ na profilaktykę zakażeń powstałych w czasie trwania zabiegu. Blok operacyjny powinien być usytuowany na jednej kondygnacji, z dala od oddziałów stwarzających ryzyko zakażenia. Sala wybudzeń lub oddział pooperacyjny powinien znajdować się obok bloku operacyjnego i połączony śluzą. Dużym błędem jest lokalizowanie sali intensywnej opieki medycznej w bloku operacyjnym lub lokalizacja oddziału intensywnej opieki medycznej zbyt blisko bloku operacyjnego i połączenie z blokiem operacyjnym.

Sprzęt stanowiący wyposażenie sali operacyjnej musi być:

• prosty w swojej konstrukcji gdyż gładka powierzchnia ułatwia mycie i dezynfekcje

• wytrzymały na częste mycie i dezynfekcję

• zaopatrzony w kółka

• wykonany ze stali, której nie trzeba malować

W transporcie pacjentów obowiązuje ruch jednokierunkowy zapobiegający krzyżowania się dróg. Pacjent w śluzie przekładany jest na wózek transportowy z bloku operacyjnego i transportowany do pokoju wprowadzeń a następnie do sali operacyjne. Po zabiegu tym samym wózkiem jest transportowany przez śluzę do sali wybudzeń. Wózki transportowe są myte i dezynfekowane oraz przykryte czystym jednorazowy prześcieradłem. Brudne łóżko, którym pacjent był przywieziony na blok operacyjny powinno być umyte i zdezynfekowane najlepiej w stacji łóżek i zaopatrzone w świeżą pościel. Bardzo ważne jest, aby pacjent trafił do czystego, zdezynfekowanego i ogrzanego łóżka. Następnie tym samym łóżkiem pacjent powinien być przewieziony do oddziału lub oddziału intensywnej opieki medycznej.

W bloku operacyjnym powinna być śluza dla materiałów. Pracownik transportu wewnętrznego wjeżdża wózkiem transportowym do pomieszczenia przed śluza materiałową, wyjmuje leki, środki opatrunkowe i płyny infuzyjne z dużych opakowań i wstawia wszystko wraz z receptariuszem do śluzy- szafy dwustronnie otwieranej. Pracownik bloku operacyjnego wyjmuje i przekłada na wózek transportowy bloku operacyjnego i rozwozi do magazynków. Dopuszczalny jest również transport materiałów przez śluzę pacjenta.

Ruch personelu w obszarze bloku operacyjnego powinien odbywać się od strefy brudnej do czystej i jałowej z zachowaniem zasad obowiązujących w poszczególnej strefie. Personel wchodząc do śluzy przebiera się w rozbieralni należącej do strefy brudnej, następnie przechodzi do ubieralni należącej już do strefy czystej, gdzie nakłada czyste ubranie operacyjne, obuwie , maskę i czapkę. Po wyjściu z ubieralni wchodzi do strefy jałowej, w której obowiązuje ścisły reżim sanitarny. Po zakończeniu pracy należy, wychodząc z bloku ze strefy jałowej należy rozebrać się w rozbieralni ubrań operacyjnych należącej do strefy czystej i przejść do rozbieralni należącej do strefy brudnej.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu w dniu poprzedzającym zabieg i w dniu zabiegu ma istotne znaczenie w zapobieganiu zakażenia miejsca operowanego. Kąpiel całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem miejsca operowanego np.; założenie gazika nasączonego alkoholowym roztworem środka antyseptycznego do pępka przed laparoskopią. Umycie głowy, obcięcie paznokci i zmyciu lakieru z płytek paznokciowych. Sprawdzenie czy domyte są nogi, pępek, czy nie ma zmian ropnych. W dniu operacji usunięcie owłosienia ze skóry pola operacyjnego za pomocą strzygarki chirurgicznej z wymiennym ostrzem lub przy użyciu kremu do depilacji. Najlepiej aby tą czynność wykonać tuż prze przywiezieniem pacjenta na blok operacyjny. W sali operacyjnej ułożenie pacjenta na czysty zdezynfekowanym stole operacyjnym przykrytym jednorazowym nieprzemakalny prześcieradłem. Zapobieganie zbędnemu oziębieniu pacjenta; przykrywanie prześcieradłem, stosowanie materacyków elektrycznych itp. Cewnikowanie pęcherza moczowego z zachowaniem jałowości.

Mycie i dezynfekcja pola operacyjnego;

• przygotować zestaw do mycia i dezynfekcji pola operacyjnego

• mycie pola operacyjnego w rękawiczkach w kierunku od środka na zewnątrz

• dezynfekcja pola operacyjnego w jałowych rękawiczkach okrężnymi ruchami od środka na zewnątrz

Najczęściej popełniane błędy podczas dezynfekcji pola operacyjnego;

• trzymanie suchych gazików (tupferków) przez chirurga w zdezynfekowanej ręce

• nie przestrzeganie zalecanego czasu dezynfekcji skóry

• stosowanie zbyt malej ilości środka antyseptycznego

• dezynfekcja skóry źle ogolonej

• dezynfekcja skory nie umytej wodą z mydłem

• dezynfekcja skóry ruchami poziomymi lub pionowymi

• osuszanie zdezynfekowanej powierzchni pola operacyjnego jałowymi gazikiem lub serwetką

• obkładanie mokrego pola operacyjnego jałowymi serwetami operacyjnymi

Stosowanie do zabezpieczenia jałowości pola operacyjnego jałowych foli chirurgicznych zapobiegających przedostawaniu się bakterii.

Przygotowanie zespołu operacyjnego do zabiegu, dzież ochronna

• przebrani się w czyste ubranie operacyjne, czyste zdezynfekowane obuwie operacyjne

• nałożenie maski, czapki

• higieniczne mycie i dezynfekcja rak

• pielęgniarka operacyjna instrumentująca i pomagająca; sprawdzenie czystości sali operacyjnej, temperatury, wilgotności, przygotowanie zestawów narzędzi, materiału dodatkowego, płynów, środków dezynfekcyjnych, przygotowanie aparatury, dokumentacji

• pielęgniarka anestezjologiczna; sprawdzenie czystości sali operacyjnej, temperatury, przygotowanie aparatu do znieczulenia; zestawu do intubacji, leków do znieczulenia, płynów

• przygotowanie wystarczającej liczby materiału , leków, płynów, narzędzi itp. do danego zabiegu , aby uniknąć wychodzenia z sali operacyjnej.

Popełniane błędy;

• pomijanie higienicznego mycia i dezynfekcji rąk

• praca w sali operacyjnej przed zabiegiem bez maski i czapki lub tylko w czapce

• nie sprawdzanie czystości sali operacyjnej, temperatury

• przygotowanie niewystarczającej liczby materiału, leków, narzędzi itp.

Chirurgiczne mycie rąk

Chirurgiczne mycie rąk w bloku operacyjnym stosuje się przed wszystkimi zabiegami operacyjnymi i dotyczy ono chirurgów wszystkich specjalności oraz pielęgniarek operacyjnych instrumentujących.

Celem chirurgicznego mycia rąk jest;

• szybkie pozbycie się flory przejściowej

• obniżenie liczby drobnoustrojów bytujących na stale w warstwie skóry

• utrzymanie niskiego poziomu drobnoustrojów na rękach w ciągu co najmniej 3 godzin po nałożeniu jednorazowych jałowych rękawic ochronnych.

Chirurgiczne mycie rąk przebiega dwuetapowo.

W I etapie wykonuje się wydłużone mycie rąk trwające od 3-5 minut z dodatkowym myciem nadgarstków i przedramion rąk, aż do zgięcia łokciowego, przy zastosowaniem techniki Ayliffe. Dwukrotne nabieranie odpowiednie dawki mydła Oczyszczenie paznokci jednorazowa szczoteczka tylko do pierwszego zabiegu w danym dniu. Dokładny osuszenie ręcznikiem jednorazowego użytku lub jałowym.

W II etapie wykonuje się dwukrotną dezynfekcję skóry dłoni, nadgarstków i przedramion aż do zgięcia łokciowego. Wcierając każdorazowo odpowiednia dawkę preparatu. Łączny czas dezynfekcji powinien trwać maksymalnie 5 minut.

Popełniane błędy;

• niedokładne osuszanie rąk po chirurgicznym myciu

• niedokładne odkażanie (jednokrotna dezynfekcja)

• zbyt krótki czas odkażania (nie do całkowitego wyschnięcia rąk

Właściwa technika operacyjna.

• nie rozrywanie i miażdżenie tkanek

• uszkodzenia tkanek (krwiak, niedokrwienie, zbyt duże napięcie tkanek)

• nie stosowanie do cięcia tkanek szerokiej końcówki noża elektrycznego

• nie przedłużanie czasu zabiegu

• nie pozostawianie tzw. pustych przestrzeni podczas szycia kolejnych warstw ściany

• niecałkowite zamknięcie rany i jej niedokładne przykrycie opatrunkiem na bloku operacyjnym

• unikanie przypadkowego skażenia rany (np.; dotknięcie jałowym narzędziem maski, uszkodzenie rękawiczki))

• nie zmienianie rękawiczek do założenia opatrunku

Postępowanie z bielizną operacyjną

Bielizna operacyjna jest wyrobem medycznym i musi spełniać postanowienia Dyrektywy 93/42/EWG i 89/686/EWG. Zgodnie z polskimi normami( PN-EN 13795:2011 i PN-EN ISO 22610:2007) bielizna operacyjna (obłożenia i fartuchy chirurgiczne)-barierowa:

1. musi posiadać doświadczalnie udokumentowana niezmienność właściwości materiału barierowego podczas produkcji i obróbki

2.musi być wykonana z tkaniny lub włókniny stanowiącej barierę dla zakażeń

3. barierowość została określona przez normę jako:

- odporność na penetrację mikrobiologiczną (na sucho i na mokro)

- odporność na penetracje płynów

- niepylenie

- adhezja (przyleganie)

- czystość mikrobiologiczna

- czystość od materii cząstkowej

- odporność na przedziurawienie i rozerwanie

Normy PN-EN 13795 i PN-EN ISO 22610;

• opisują wymogi, które musi spełniać bielizna operacyjna- współczynnik barierowości na poziomie IB=6(w warunkach na mokro)

• stawiają wymóg doświadczalnego udokumentowania właściwości materiału barierowego podczas produkcji i obróbki( np. nieodpowiednie szycie, cerowanie, pranie, czy sterylizacja mogą zniszczyć właściwości bariery i w związku z tym bielizna przestaje spełniać wymogi normy)

Bielizna operacyjna bawełniana nie spełnia żadnego z wymogów opisanych w ustawie o wyrobach medycznych, nie spełnia dyrektyw unijnych ani norm.

W bloku operacyjnym powinna być stosowana tylko bielizna operacyjna jednorazowego użytku lub wielokrotnego użytku spełniająca te wymogi.

Po zakończonym zabiegu operacyjnym bielizna z tkaniny służąca do obłożenia pola operacyjnego, obłożenia stolików z narzędziami oraz fartuchy operacyjne muszą być włożone do mocnych worków polietylenowy(odpowiedniego koloru) zawieszonych na stelażu. Bezpośrednio po zabiegu bielizna musi być wywieziona z sali operacyjnej do magazynu brudnej bielizny, następnie do pralni. Każdy worek umocowany na stelażu powinien mieć wywinięty mankiet ułatwiający bezpieczne zamkniecie. Do transportu należy zabezpieczyć dodatkowym drugim workiem polietylenowym odpowiedniego koloru zgodnie z obowiązującą procedurą .

Można również stosować worki „AOUAFILM”, które po wrzuceniu do maszyny piorącej ulegają biodegradacji.

W przypadku stosowania bielizny jednorazowego użytku- umieszczanie w workach koloru czerwonego i transport w dwóch workach do utylizacji.

Postępowanie z odpadami

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 30 lipca 2010 r.w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi(Dz. U. z dnia 4 sierpnia 2010 r.)

Na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. z 2007 r. Nr 39, poz. 251, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. 1. Rozporządzenie dotyczy odpadów medycznych:

  1)   o kodach 18 01 02*, 18 01 03* i 18 01 82*;

  2)   o kodach 18 01 06*, 18 01 08*, 18 01 10*;

  3)   o kodach 18 01 01, 18 01 04, 18 01 07, 18 01 09.

§ 3. 1. Odpady medyczne, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1, z wyjątkiem odpadów o ostrych końcach i krawędziach, zbiera się do worków jednorazowego użycia z folii polietylenowej, koloru czerwonego, nieprzezroczystych, wytrzymałych, odpornych na działanie wilgoci i środków chemicznych, z możliwością jednokrotnego zamknięcia.

4. Worki jednorazowego użycia umieszcza się na stelażach lub w sztywnych pojemnikach (jednorazowego lub wielokrotnego użycia) w sposób pozwalający na uniknięcie zakażenia osób mających kontakt z workiem lub pojemnikiem. Odpady medyczne poszczególnych rodzajów, określonych w ust. 1-3, należy w miarę możliwości grupować.

5. Odpady medyczne o ostrych końcach i krawędziach zbiera się w pojemnikach jednorazowego użycia, sztywnych, odpornych na działanie wilgoci, mechanicznie odpornych na przekłucie bądź przecięcie. Zasady oznaczania kolorami poszczególnych rodzajów odpadów medycznych stosuje się odpowiednio.

6. Pojemniki lub worki należy zapełniać do 2/3 ich objętości w sposób umożliwiający ich bezpieczne zamknięcie. Niedopuszczalne jest otwieranie raz zamkniętych pojemników lub worków jednorazowego użycia.

§ 4. Każdy pojemnik i każdy worek z odpadami medycznymi powinien posiadać widoczne oznakowanie identyfikujące zawierające:

  1)   kod odpadów w nich przechowywanych;

  2)   adres zamieszkania lub siedzibę wytwórcy odpadu;

  3)   datę zamknięcia.

Postępowanie z odpadami medycznymi oraz ostrymi przedmiotami

Niebezpieczne odpady medyczne zwane „odpadami zakaźnymi” są to odpady, o których wiadomo, że zawierają żywe drobnoustroje chorobotwórcze i ich toksyny raz inne formy zdolne do przeniesienia materiału genetycznego, lub co do których istnieją wiarygodne podstawy do przyjęcia, że wywołują choroby zakaźne u ludzi.

Kod 180103

- zużyte ostre przedmioty(igły, ostrza, druty, śruby itp.)

- zużyty materiał opatrunkowy( gaziki, bandaże, opatrunki gipsowe itp.)

- zużyte materiały medyczne (obłożenie jednorazowego użytku, jednorazowe fartuchy, dreny, cewniki, strzykawki itp.)

Ostre przedmioty po zakończonym zabiegu umieszczamy w jednorazowym sztywnym plastikowym pojemniku z pokrywą znajdującym się w Sali operacyjnej. Pojemnik ten napełniamy tylko do 2/3 objętości i szczelnie zamykamy oraz podpisujemy datę zamknięcia i inicjały osoby zamykającej.

Pojemnik należy wymieniać na nowy nie rzadziej niż jeden raz dziennie.

Zużyty materiał opatrunkowy, obłożenia jednorazowego użytku, jednorazowe fartuchy umieszczamy w workach polietylenowych koloru czerwonego umieszczonych w pojemnikach, na stelażach.

Po każdy zabiegu operacyjnym worki są transportowane do brudownika w bloku operacyjnym.

Postepowanie ze szczątkami ludzkimi

Kod 180102

Materiał biologiczny - tkanki pooperacyjne, szczątki ludzkie umieszczamy w nieprzemakalnym worku polietylenowym koloru czerwonego, opisujemy.

Transport do wyznaczonego miejsca przechowywania, składowanie w zamrażarce. Klasyfikacja odpadów na zakaźne- niebezpieczne (kolor czerwony), specjalne - niebezpieczne(kolor żółty), pozostałe - nie niebezpieczne(kolor niebieski). Postępowanie zgodnie z procedurą opracowaną w danym zakładzie opieki zdrowotnej.

Mikrobiologiczna kontrola bloku operacyjnego

Rutynowe badania środowiska obejmujące mikrobiologiczną kontrolę czystości powietrza i powierzchni oraz stały nadzór nad personelem bloku operacyjnego nie mają uzasadnienia. Nieruchomy sprzęt i przedmioty wyjątkowo rzadko wywołują zakażenia chirurgiczne. W przypadku pojawienia się ogniska epidemicznego np.;stapphylococcus aureus wystarczy wykonać posiewy z nosa.

Mikrobiologiczna kontrole powietrza można wykonać metodą sedymedacji lub zderzeniową. Każda z tych metod pozwala określić liczbę żywych drobnoustrojów (CFU - colony forming unit) w 1 m3 badanego powietrza.

Metoda sedymedacji jest metoda półilościową, w której otwarte płytki z podłożem stałym (3-5) należy pozostawić na 30 minut, umieszczając je na otwartej przestrzeni.

Metoda zderzeniowa wymaga zastosowania próbnika powietrz, w którym na umieszczone wewnątrz aparatu płytki z podłożem kierowany jest strumień zasysanego powietrza.

Plan pracy personelu Personel bloku operacyjnego można podzielić na dwie grupy:

1. Personel stały: pielęgniarki operacyjne, pielęgniarki anestezjologiczne, lekarze anestezjolodzy, sprzątaczki (salowa)

2. Personel zmienny: lekarze chirurdzy (wszystkich specjalności), stażyści, studenci, uczestnicy kursów doskonalących, kwalifikacyjnych i specjalizacyjnych)

Podstawa należytego wykorzystania bloku operacyjnego jest zaplanowanie odpowiedniej liczby kompetentnych, wykształconych pielęgniarek operacyjnych i anestezjologicznych, które powinny być zatrudnione w liczbie umożliwiającej bezproblemowe ułożenie każdego, bieżącego planu pracy zwanego grafikiem. Planując liczbę pielęgniarek należy wziąć pod uwagę: zadania podstawowe i zadania dodatkowe pielęgniarek operacyjnych i anestezjologicznych.

Do każdego zabiegu operacyjnego, na każdym dyżurze powinny być przydzielone dwie pielęgniarki operacyjne (instrumentująca i pomagająca) i jedna pielęgniarka anestezjologiczna. W żadnym wypadku roli pielęgniarki pomagającej nie może pełnić osoba, która nie jest do tego merytorycznie przygotowana tj; salowa, sanitariusz, sprzątaczka zatrudniona przez firmę sprzątającą. Nie znają oni zasad aseptyki, wykonują brudne zadania takie jak: sprzątanie sal operacyjnych, toalet, brudowników, wymiana brudnej bielizny itp., często pracują w brudnych ubraniach, nie przestrzegają zasad higienicznego mycia i dezynfekcji rąk, nie są szkolone w zakresie obsługi aparatury medycznej.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1999 roku w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej nie miało zastosowania do bloków operacyjnych. Dlatego też była duża dowolność w planowaniu i ustalaniu obsady pielęgniarek operacyjnych i anestezjologicznych. Zadania pielęgniarki operacyjnej pomagającej wykonywane były przez salowe (sprzątaczki), sanitariuszy lub pielęgniarki anestezjologiczne i lekarzy anestezjologów.

W dniu 18.10.2012 roku przekazano do konsultacji społecznych projekt rozporządzenia MZ w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami w którym znalazły się zapisy dotyczące norm w blokach operacyjnych w przygotowaniu których uczestniczyło Ogólnopolskie Stowarzyszenie Instrumentariuszek. Zaproponowano następujący zapis: § 6. Minimalne normy zatrudnienia:1) w bloku operacyjnym - wynoszą na 1 czynny stół operacyjny (1 pacjent), co najmniej 1pielęgniarkę albo położną operacyjną i 1 pielęgniarkę albo położną asystującą pielęgniarce albo położnej operacyjnej;

W ramach konsultacji społecznych zgłoszono 32 uwagi przez stowarzyszenia, związki zawodowe i indywidualnie pielęgniarki operacyjne. Zwrócono uwagę, iż ta druga pielęgniarka/położna asystująca pielęgniarce/położnej operacyjnej również powinna być operacyjna.

W ostatecznej wersji rozporządzenia, które weszło w życie w dniu 28.12.2012 roku nie uwzględniono proponowanych zapisów:

§ 4 ust. 3. W przypadku bloku operacyjnego przy ustalaniu minimalnej normy na 1 stół operacyjny w trakcie zabiegu operacyjnego (1 pacjent) uwzględnia się przepisy § 1 ust. 1 pkt 1-4 i 8

§ 1. 1. Przy ustalaniu minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych, zwanych dalej „minimalnymi normami”, w podmiocie leczniczym niebędącym przedsiębiorcą, zwanym dalej „podmiotem”, wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, uwzględnia się:

1) zakres i rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych, w tym świadczeń profilaktycznych;

2) liczbę pacjentów obejmowanych opieką w danym roku;

3) wyposażenie, w szczególności w sprzęt i aparaturę medyczną, techniczną oraz środki transportu i łączności;

4) harmonogram czasu pracy;

8) stan zatrudnienia i organizacji pracy w jednostkach lub komórkach organizacyjnych nieudzielających świadczeń zdrowotnych.

Niezależnie od rodzaju, liczby zabiegów i wyposażenia przy każdym zabiegu operacyjnym powinny pracować minimum dwie pielęgniarki operacyjne.

Pracodawcy uwzględniając zapis mówiący o stanie zatrudnienia i organizacji pracy w innych jednostkach nieudzielających świadczeń zdrowotnych będą nadal przydzielać np. sanitariuszom, salowym zadania pielęgniarki operacyjnej pomagającej.

Zadania pielęgniarki operacyjnej nadal będą wykonywane przez pielęgniarki/położne z innych oddziałów, nie przeszkolone i nie przygotowane do tej roli.

Faktycznie, za zamkniętymi drzwiami bloków operacyjnych znieczulony pacjent nie jest świadomy tego, iż naraża się jego życie i zdrowie przydzielając do pomocy pielęgniarce operacyjnej osoby nieuprawnione, niewykwalifikowane, nieprzeszkolone.

Ogólnopolskie Stowarzyszenie Instrumentariuszek stanowczo sprzeciwia się takim praktykom i głośno domaga się przestrzegania standardu dwóch pielęgniarek operacyjnych do każdego zabiegu operacyjnego w trosce o bezpieczeństwo pacjenta.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą 

§ 2.

6)

pielęgniarka anestezjologiczna - pielęgniarkę, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pielęgniarkę, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarkę w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki;

§ 4.

11.	Pielęgniarką oddziałową oddziału szpitala wymienionego w ust. 1 lub 2 powinna być pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

§ 9.

9)

lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną;

Liczba sprzątaczek powinna być tak zaplanowana, aby zabezpieczyć mycie i dezynfekcję między zabiegami i gruntowne mycie i dezynfekcje sal operacyjnych po zakończonych zabiegach planowych w danym dniu, oraz na dyżurach.

Personel zmienny; Lekarze chirurdzy wyznaczani są przez ordynatorów do danego zabiegu, najczęściej jest to operator i jeden lub dwóch asystujących.

Kierownictwo bloku operacyjnego powinno wiedzieć, ile osób dodatkowo znajduje się aktualnie na bloku. Osoby szkolące się powinny tak być rozmieszczone tak, aby w każdej sali przebywało od 1 do 2 osób dodatkowych. Niedopuszczalne jest , aby do bloku operacyjnego wchodził każdy, kto chce, bez wiedzy kierownictwa.

Plan zabiegów operacyjnych Przygotowanie planu operacyjnego najczęściej należy do kierownika bloku operacyjnego lub dyżurnego lekarza anestezjologa. Przyjmują oni zapotrzebowanie na poszczególne zabiegi z oddziałów i przygotowują realny do wykonania program operacji na dany dzień. Program ten jest oddzielny dla każdej sali. Kierownik, pielęgniarki oddziałowe przekazują plany zabiegów personelowi i przydzielają zadania do wykonania w danym dniu.

Kolejność planowanych zabiegów operacyjnych ma istotne znaczenie w zapewnieniu bezpieczeństwa operowanemu i ograniczenie ewentualnych zakażeń szpitalnych pochodzących z sali operacyjnej. Zabiegi, które przypuszczalnie będą zabiegami septycznymi, zaznacza się w programie operacyjnym i wykonuje jako ostatnie w danej sali operacyjnej. Można również zaplanować kilka kolejnych zabiegów septycznych w tej samej sali. Ogromne znaczenie ma również planowanie w pierwszej kolejności zabiegów uważanych za „czyste chirurgicznie' (przepukliny, żylaki kończyn dolnych), a w dalszej kolejności uważanych za „brudne chirurgicznie” (resekcja żołądka, resekcja jelit itp.)

Wskazane jest również , aby w salach kardiochirurgicznych, ortopedycznych, chirurgii naczyń nie planować zabiegów septycznych. Nie należy wyodrębniać tzw. sal do zabiegów septycznych. Każda sala operacyjna może być w każdej chwili salą septyczną. Każdego pacjenta należy traktować jako potencjalne źródło zakażenia.

Standardy postępowania aseptycznego i antyseptycznego Aseptyka to postępowanie polegające na posługiwaniu się materiałem i narzędziami wyjałowionymi, tj, pozbawionymi drobnoustrojów.

Do bloku operacyjnego, ze sterylizacji przekazywane są wysterylizowane pakiety bielizny operacyjnej, zestawy narzędzi w kontenerach lub pojedyncze w papiero-folii oraz inny materiał dodatkowy z oznaczoną datą sterylizacji i zewnętrznym wskaźnikiem kontroli ekspozycji. Od daty sterylizacji liczony jest czas ważności posterylizacyjnej uzależniony od rodzaju opakowania i warunków przechowywania.

Obecnie czas przechowywania sterylnych pakietów ustalany jest przez kierownika sterylizacji, zespół do spraw zakażeń i oddziałowe bloków operacyjnych na podstawie „Ogólnych wytycznych 2011 sterylizacji zasobów medycznych” indywidualnie dla danej jednostki medycznej. Uzależniony on jest od warunków przechowywania i rodzaju opakowania.

Zasady przechowywania na bloku operacyjnym sterylnych pakietów:

• w magazynie sterylnym z klimatyzacją, temperatura 20oC - 30oC (pomieszczenie suche)

• unikać ekspozycji na promienie słoneczne, z dala od okna

• przechowywać w zamkniętych szafach lub szufladach usytuowanych 30 cm od podłogi

• układać swobodnie i segregować według daty sterylizacji

• ograniczyć do minimum dotykanie, przenoszenie, przesuwanie

• przed otwarciem pakietów sterylnych umyć i zdezynfekować higienicznie ręce

• po opróżnieniu szafy lub półki wykonać dezynfekcje tego miejsca, odczekać aż wyschnie i dopiero układać następne

• magazyn sterylny, w którym przechowywane są sterylne pakiety należy codziennie sprzątać i dezynfekować

Inny stosowany do zabiegów materiały dodatkowe jednorazowego użytku, wysterylizowane przez producenta posiadają na opakowaniu datę ważności.

W magazynie sterylnym systematycznie kontrolowane są daty ważności i pakiety oraz zestawy narzędzi po terminie są przekazywane do ponownej sterylizacji. Niedopuszczalne jest , aby w magazynie sterylnym znajdował się materiał nie sterylny.

Pielęgniarka operacyjna za każdym razem przygotowując się do zabiegu sprawdza daty sterylizacji, wskaźniki zewnętrzne i czy pakiet nie jest uszkodzony. Pielęgniarka operacyjna instrumentująca po rozpakowaniu pakietu lub zestawu sprawdza zabarwienie wskaźnika chemicznego umieszczonego wewnątrz. Pielęgniarka operacyjna pomagająca umieszcza wskaźniki lub gotowe naklejki z data ważności w protokole pielęgniarki operacyjnej.

Antyseptyka- postępowanie mające na celu zapobieganie zakażeniu. Procedura postępowania z narzędziami po zabiegu operacyjnym opracowana i dostosowana do warunków danego bloku operacyjnego. W nowoczesnych szpitalach, w których funkcjonują centralne sterylizatornie rozpięte narzędzia po zabiegu operacyjnym w sali operacyjnej umieszczane są na siatkach z używanych kontenerów, zamykane w nich i niezwłocznie przekazywane do sterylizacji, gdzie są myte, dezynfekowane, płukane i suszone w maszynie myjąco- dezynfekującej.

Dezynfekcja chemiczna na bloku operacyjnym przeprowadzana z zastosowaniem środka dezynfekcyjnego nie powodującego ścinania białka, o szerokim spektrum działania.

Najczęściej popełniane błędy podczas manualnej dezynfekcji narzędzi chirurgicznych:

• nie przestrzeganie zaleceń producenta dotyczących stężenia środków dezynfekcyjnych- używanie do dezynfekcji niewłaściwych naczyń

• częściowe zanurzenie narzędzi w roztworze środka dezynfekcyjnego

• używanie do dezynfekcji naczyń, które nie były myte i dezynfekowane

• nie przestrzeganie ściśle określonego czasu dezynfekcji

• wykorzystywanie roztworu roboczego przez zbyt długi okres czasu.

Postępowanie z pacjentem zakażonym W przypadku konieczności wykonania zabiegu operacyjnego u pacjenta skolonizowanego lub zakażonego drobnoustrojami alarmowymi ( w tym u pacjenta ze zgorzelą gazową)można zastosować dodatkowe środki ostrożności. Celem zastosowania dodatkowych środków ostrożności jest - ograniczenie infekcji do sali operacyjnej, w której był wykonywany zabieg operacyjny - zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażeń zakładowych.

1. Wykonać zabieg operacyjny w ostatniej kolejności o ile jest to możliwe

2. Wskazane stosowanie bielizny jednorazowego użycia

3. Praca w rękawiczkach higienicznych, podwójne rękawiczki chirurgiczne

4. Po zabiegu w sali operacyjnej narzędzi chirurgiczne włożyć do pojemnika z roztworem dezynfekcyjnym o szerokim zakresie działania, po zakończeniu dezynfekcji zapakować do szczelnego pojemnika transportowego

5. Odzież chirurgiczna, obuwie - fartuchy, maski czapki, ubranie operacyjne zdjąć przed opuszczeniem sali operacyjnej i przebrać się w czyste wcześniej przygotowane na tzw. wózku septycznym- dotyczy całego zespołu operacyjnego

6. Rękawiczki zdjąć przed opuszczeniem sali operacyjnej

7. Bielizna operacyjna i odpady medyczne- worki szczelnie zamknąć, wywieźć do brudownika

8. Gruntowne sprzątanie sali operacyjnej. Personel sprzątający przed opuszczeniem sali powinien się przebrać tak jak zespół operacyjny

9. Salę operacyjną należy wyłączyć z użytkowania na 1 godzinę jeśli jest klimatyzacja. Salę operacyjną bez klimatyzacji powinno się wyłączyć do końca dnia (możliwie jak najdłużej)

Nadzór epidemiologiczny i mikrobiologiczny nad zakażeniami miejsca operowanego. Czynniki ryzyka zakażenia miejsca operowanego;

- rodzaj pola operacyjnego; pole czyste, czysto-skażone, skażone, brudne

rodzaj procedury operacyjnej; kardiologiczna, urologiczna, gastrologiczna, ortopedyczna, z użyciem ciała obcego- protezy, cewnika

- czynniki ze strony pacjenta; wiek, niedożywienie, nadwaga, przewlekłe choroby, po przewlekłej antybiotykoterapii lub w trakcie immunosupresji

- czynniki ze strony środowiska szpitalnego; architektura bloku operacyjnego, wyniki badań czystości środowiska szpitalnego

Obecnie w zapobieganiu występowaniu zakażenia miejsca operowanego stosuje się antybiotykową profilaktykę okołooperacyjną. Celem jej jest działanie profilaktyczne polegające na podaniu antybiotyku przed przylgnięciem bakterii do tkanek lub białek gospodarza, zanieczyszczających pole operacyjne lub zmniejszenie liczby kolonizujących bakterii w polu operacyjnym.

W zależności od specyfiki zabiegu można zastosować profilaktykę

• „jednego uderzenia” - jedna dawka antybiotyku podczas wprowadzania do znieczulenia

• ultrakrótką- jedna dawka antybiotyku na około 2 godziny przed zabiegiem, natomiast druga i trzecia w dniu zabiegu

• krótkoterminowa- pierwsza dawka na dwie godziny przed zabiegiem, kolejne dawki od 24 do 72 godzin po zabiegu

Zakażenie miejsca operowanego - występuje do 30 dni po zabiegu operacyjnym lub do 12 miesięcy po zabiegu z wszczepieniem ciała obcego - implantu Rodzaje - zakażenie miejsca nacięcia powierzchowne, głębokie oraz narządu lub przestrzeni.

Zakażenie miejsca nacięcia powierzchowne dotyczy skóry lub/i tkanki podskórnej w miejscu cięcia. Kryteria diagnostyczne; przynajmniej jeden z poniższych;

• ropny wyciek z miejsca nacięcia potwierdzony lub nie potwierdzony laboratoryjnie

• wyizolowany patogen z posiewu płynu lub tkanki pobranej w warunkach aseptycznych z miejsca nacięcia

• przynajmniej jeden z objawów klinicznych stanu zapalnego; ból, tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, wzrost ocieplenia stwierdzony przez lekarza i chirurg celowo otworzył miejsce nacięcia pomimo ujemnego wyniku posiewu

• rozpoznanie powierzchownego zakażenia miejsca nacięcia zostało postawione przez chirurga lub badającego lekarza.

Nie podlega rejestracji naciek zapalny około szwu. Zakażenie miejsca po drenie winno być rejestrowane jako zakażenie skory i tkanek miękkich

Zakażenie miejsca nacięcia głębokie- dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich (np. powięzi, mięśni) i przynajmniej jeden z poniższych kryteriów;

• ropny wyciek z głębszych warstw nacięcia ale nie z narządów lub przestrzeni

• głębokie nacięcie samoistnie rozeszło się lub zostało celowo otwarte przez chirurga w sytuacji pojawienia się przynajmniej jednego z objawów zapalenia; gorączka powyżej 38oC, ograniczony ból lub tkliwość nawet przy ujemnym posiewie

• ropień lub inne cechy zakażenia obejmujące głębsze warstwy nacięcia stwierdzono bezpośrednim badaniem, podczas reperacji lub w badaniu histopatologicznym czy radiologicznym

• rozpoznanie głębokiego zakażenia miejsca nacięcia zostało postawione przez chirurga lub badającego lekarza

Zakażenie miejsca nacięcia powierzchowne i głębokie należy rejestrować jako głębokie

Zakażenie miejsca operowanego narządu / przestrzeń dotyczyć może każdego narządu lub przestrzeni poza miejscem nacięcia, które w trakcie operacji było naruszone oraz przynajmniej jednego z poniższych kryteriów;

• ropny wyciek z drenu, który jest umiejscowiony poprzez odrębne nacięcie w narządzie/ przestrzeni

• wyizolowano patogen z aseptycznie pobranego posiewu płynu lub tkanki z obszaru zakażonego

• ropień lub inne oznaki zakażenia w obrębie narządu/ przestrzeni, które są stwierdzone bezpośrednim badaniem, podczas reoperacji lub badaniem histopatologicznym czy radiologicznym

• rozpoznanie zakażenia narządu/ przestrzeni zostało postawione przez chirurga lub badającego lekarza

19

---