Wykład 3. Grzybice skóry

Czynnik chorobotwórczy należy do królestwa roślin. Grzyby nie posiadają chlorofilu, to saprofity lub pasożyty. Systematyka według Linneusza:

Królestwo: Rośliny

Podkrólestwo: Tallophyty

Typ: Grzyby (Eumycetes)

Klasa:

1. Podstawczaki;

2. Workowce;

3. Pleśniaki;

4. Fungi imperfecti, Deuteromycetes (grzyby niedoskonałe - brak płciowych form rozmnażania)

Podrodziny:

• Dermatophytes:

Rodzaj:

• Mikrosporon (gatunek),

• Trichophyton (gatunek),

• Epidermophyton (gatunek).

• Cryptococoidae

Rodzaj:

• Candida (gatunek, np. albicans - najbardziej patogenny dla człowieka)

Budowa:

• 1 lub wielokomórkowe;

• Komórka grzyba: jądro, cytoplazma, błona komórkowa, ściana komórkowa (zawiera mannan i celulozę).

• Często elementy grzyba układają się w nici - strzępki (hyphae), a splot tych strzępek to grzybnia (mycelium).

• Brak chlorofilu → saprofity lub pasożyty

Jako saprofity przebywają w ziemi lub na podłożu sztucznym, w fazie pasożytniczej na człowieku i zwierzęciu.

Krąg:

Ziemia → zakażają się drobne gryzonie → zakażają słomę w stajni → zwierzę → człowiek → wypadają włosy, złuszcza się naskórek → zakaża się ziemię.

Diagnostyka:

Grzyby w formie pasożytniczej, pobrane z materiału od pacjenta, mają bardzo skąpe formy życiowe (strzępki lub rozpadające się elementy strzępek).

Pobieranie materiału:

• Włosy - trzeba wyrwać pęsetą (cześć zainfekowana w mieszku) nie wolno ucinać nożyczkami.

• Łuski - z najbardziej zmienionych zapalnie okolic

• Paznokcie - wyskrobać zmiany spod paznokci, obciąć dystalne części → rozmiękanie

1. Badanie bezpośrednie:

• Ługowy najczęściej;

• Barwiony rzadko;

• Stwierdzenie czy grzyb jest, czy go nie ma.

W badaniu preparatu bezpośredniego trudno rozpoznać grzyba, dlatego resztę preparatu posiewa się na podłoże. Można tu stwierdzić tylko elementy grzyba, jaki to grzyb - nie wiemy.

2. Posiew na podłoże:

• Agar Sabouraud - stwierdza, jaki to grzyb;

• Dla dermatofitów po około 3 tygodniach powstaje kolonia.

• Oceniamy kolor, wygląd, powierzchnię.

• Czasem - badania biochemiczne (np.: fermentacja, asymilacja cukrów).

• Pobieramy ezą cząstki grzyba i szukamy charakterystycznych form (służących do rozmnażania):

1. Artrospory - segmenciki, które odpadają od nitki (fragmentacja) - są widoczne w fazie pasożytniczej w materiale od pacjenta. Te segmenciki to czynnik, który, gdy spadnie na skórę, może rozwinąć kolonię.

W fazie saprofitycznej:

2. Mikroconidia - wyglądają jak bazie na gałązce, pączki lub jak winogrona. Każdy odpadający mikrokonidium na skórze może dać nowy grzyb.

3. Makrokonidia - Elementy wielokomórkowe.3 kształty, stąd wynika podział Dermatophytów:

• Wrzecionowaty - szpiczasty na końcach - MICROSPORON.

• Cygarowaty - oba końce zaokrąglone - TRICHOPHYTON;

• Rakietowaty - jeśli grubsze na 1 końcu a na 2-gim szerszy -EPIDERMOPHYTON;

1. Chlamydospory - formy przetrwalnikowe, okrągłe, grubościenne na podłożach ubogich, w trudnych warunkach.

• Diagnostyka wspomagająca:

• Lampa Wooda - przenośna, fluorescencja w ciemnym pokoju.

Zakażające skórę człowieka grzyby spotykają się z obroną immunologiczną - głównie obrona komórkowa (IV typ alergii - wykrycie za pomocą próby śródskórnej z trychophytyną; 10-30 dni po zakażeniu próba jest dodatnia). Powstaje też mnóstwo przeciwciał, jednak bez praktycznego znaczenia.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu grzybicy:

1. Stosowane przez dłuższy czas antybiotyki, sterydy, leki immunosupresyjne;

2. Cukrzyca;

3. AIDS;

4. Nowotwory.

Gdy wstępnie podejrzewamy grzybicę, ale jeszcze nie jest ona potwierdzona posiewem:

Mycosis pedum susp.

Tinea pedum susp.

Gdy już mamy posiew to rozpoznanie kliniczne pochodzi od nazwy tego grzyba i wtedy,np.:

Trichophytiasis pedum (gdy T. rubrum)

Epidermophytiasis pedum

DERMATOPHYTES

• Keratynofilne (enzymy rozpuszczają keratynę);

• Atakują naskórek, włosy, paznokcie;

• W glebie, na posiew - faza saprofityczna;

• Nić grzyba - hyphe /strzępka/ i splot nici - mycelium /grzybnia/;

• Nić rozpada się, każdy fragment to ARTROSPORA → to widzimy w fazie pasożytniczej u człowieka;

• Typy rozmnażania w fazie saprofitycznej:

1. Mikrokonidia;

2. Makrokonidia;

3. Chlamydospory.

RODZAJE:

• Mikrosporon /włosy, naskórek/

• Trichophyton /włosy, paznokcie, naskórek/

• Epidermophyton /paznokcie, naskórek/

PATOGENEZA

1. Mycetismus - zatrucie np. muchomorem

2. Alergie na grzyby głównie pleśniowe /ok. 5% astmy oskrzelowej/

3. Mycotoksykozy - pokarm z pleśniami np. Aspergilus flavus /nowotwór wątroby/

4. Mykozy - zmiany chorobowe, w których występuje grzyb w organizmie

Organizm tworzy obronę Ab, ale słabą; obrona komórkowa 10-30 dni, diagnostyka śródskórna. Próba z wyciągiem z grzybów trychofityną do diagnostyki sarkoidozy a nie grzybicy.

Sarkoidoza: próba z trichofityną (-), próba tuberkulinowa (-)

JEDNOSKI CHOROBOWE

1. EPIDERMOPHYTIASIS INGUINALIS - Grzybica obrębna pachwin

• Wywołana przez Epidermophyton Inguinale.

• Lokalizacja:

• Pachwiny,

• Wewnętrzna powierzchnia ud,

• Na powierzchni worka mosznowego.

• Chorują ludzie o cienkiej, potliwej skórze.

• Zmiany rumieniowe, na obrzeżu większe nasilenie zmian. Mogą być grudki, pęcherzyki, nadżerki, złuszczanie.

• Do diagnostyki wystarczy preparat bezpośredni.

2. TINEA PEDUM - Grzybica stóp

• Wywoływana przez głównie Trichophyton i Epidermophyton.

Sprzyja:

• Praca w gumowym obuwiu - choroba zawodowa górników;

• Potliwość stóp;

• Chodzenie w obuwiu na sztucznym spodzie;

• Duże grupy społeczne, np. wojsko - tu łatwo się szerzy.

• Tzw. stopa sportowca czyli athlet's foot - w piśmiennictwie anglosaskim tak jest określana ta jednostka chorobowa.

4 warianty:

1. Varietas interdigitalis - Grzybica międzypalcowa:

• Najczęściej między 4-5, 3-4 palcem (tutaj szczeliny są najwęższe i tutaj jest najciaśniej);

• Maceracja naskórka, pęcherzyki, nadżerki po pękniętych pęcherzykach i złuszczające się nabłonki wokół nadżerek;

• Świąd;

• Wywołana przez T.rubrum lub T.mentagrophytes

2. Varietas dyshiorotica - Odmiana potnicowa:

• Na podeszwie, wzdłuż podłużnego sklepienia;

• Na podłożu rumieniowym liczne pęcherzyki, krosty i nadżerki.

1. Varietas desqamatica - Odmiana złuszczająca

• Podeszwa wzdłuż sklepienia podłużnego;

• Na rumieniowym podłożu złuszczanie naskórka;

• Świąd;

• Ciężko zróżnicować z łuszczyca dłoni i podeszew.

1. Varietas hyperkeratotica - Odmiana z nadmiernym rogowaceniem

• Najczęściej na piętach;

• Masywne zgrubienia rogowe, pękają, pozostają głębokie, bolesne fissury.

Powikłania grzybicy stóp:

• W wyniku drapania róża (wtórna infekcja paciorkowcowa), mogąca nawracać przez całe życie. Po kilku nawrotach może dać słoniowaciznę nogi.

• Odległe reakcje alergiczne - wiele antybiotyków pierwotnie pochodziło z grzybów, które miały wspólne grupy antygenowe z grzybami zakażającymi skórę i taki pacjent z bardzo długo nieleczoną grzybicą dostaje antybiotyk i może dojść do wstrząsu anafilaktycznego (np. po penicylinie) lub osutki, bo powstaje reakcja krzyżowa między lekiem i antygenem grzyba. W USA, gdy przepisuje się penicylinę → obowiązek sprawdzenia, czy pacjent nie ma grzybicy stóp.

• Bardzo nasilona grzybica międzypalcowa może przejść w ognisko Eczema mycoticum - (wyprysku) alergenem jest składnik grzyba.

3. TINEA (MYCOSIS) UNGIUM - Grzybica paznokci

• Te same grzyby, co w grzybicy stóp (najczęściej Trichophyton i Epidermophyton).

• Może towarzyszyć grzybicy stóp i może występować niezależnie od niej.

• Brak zmian zapalnych na wałach paznokciowych.

• Paznokieć zajęty od wolnego brzegu.

• Płytka nieprzezroczysta, zmienia kolor, bardzo często rogowacenie podpaznokciowe - to boli, bo paznokieć się podnosi i grubieje.

• Płytka zaczyna się wykruszać.

• Może dojść do całkowitego zniszczenia płytki (onycholiza);

Czynniki sprzyjające: zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych

Leczenie: p/grzybicze + naczyniowe

4. TRICHOPHYTIASIS - Grzybica strzygąca

Zakażone są włosy i mieszki włosowe.

1. Postać powierzchowna (superficialis)

• Najczęściej T.violaceum;

• Zakażenie tylko człowiek - człowiek;

• Grzyb zawiera enzymy keratolityczne, wgryza się w środek włosa (Endotrix - zakażenie wewnątrzwłosowe);

• Mały odczyn zapalny, odczyn leukocytarny bardzo mały;

Lokalizacje:

1. Trichophytiasis superficialis capitis - skóra głowy owłosionej.

Wśród zmian, nieznacznych objawów zapalnych i złuszczania występuje nierówne łamanie się włosów („grzybica strzygaca”).

2. Trichophytiasis superficialis barbae - broda, zarost. Zmiany jak na głowie owłosionej.

3. Trichophytiasis superficialis cutis glabrae - na skórze gładkiej.

Charakterystyczne okrągłe, owalne, medalionowate ogniska rumieniowe, na obwodzie nasilenie zapalenia - grudki, pęcherzyki, nadżerki, złuszczanie /czasem w środku zdrowe/

1. Postać głęboka (profunda)

• T. mentagrophytes;

• Często odzwierzęca;

• Tu grzyb oplata włos w mieszku, ale na zewnątrz włosa.

• Typ zakażenia EKTOTHRIX.

• Tworzy się odczyn zapalny.

• Kerion Celsi (kerion - z gr. plaster miodu; celsi - od nazwiska encyklopedysty - Kornelius Celsus) - inna nazwa na tę postać guzowatą.

Lokalizacje:

1. Trichophytiasis profunda capitis,

2. Trichophytiasis profunda barbae,

3. Trichophytiasis profunda cutis glabrae

We wszystkich trzech lokalizacjach jest jeden opis. To zawsze guz zapalny, w obrębie którego większość włosów ulega wyropieniu, te które są w mieszkach są bardzo obropiałe, można je wyjmować bez bólu, przy ucisku z mieszków wypływają krople ropy.

→ BŁĘDY!!!- ropa, krosty→ nie AB bo to sprzyja grzybicy

5. Jeśli klinicznie identyczny a zostanie wyhodowany Microsporon :

MICROSPORIASIS - analogicznie jak Trichophytiasis też superficialis et profunda:

• Te same lokalizacje: głowy, brody, skóry gładkiej

• Superficialis - najczęściej M.audouin /oduał/:

Ta grzybica przez dziesiątki lat nie występowała w Polsce, obecnie coraz częściej. Jest ona najbardziej zakaźna i oporniejsza na leczenie niż inne grzybice.

• Profunda - M. canis.

• Zakażenie mieszane ENDO-EKTOTHRIX

Lampa Wooda służy do wstępnej diagnostyki grzybic, głównie mikrosporiasis. Przy badaniu masowym materiał pobiera się na badanie z tych ognisk, które fluoryzują na zielono.

6. TINEA FAVOSA - Grzybica woszczynowa (inaczej parch - w staropolskim języku)

• Nie ma jej w Polsce;

• Wywołana przez T. Schönleini

• Łuskowate strupy, krosty

• Specyficzna woń → łysienie

7. TRICHOPHYTIASIS CHRONICA

• Są pojedyncze przypadki, gdzie T. superficialis przebiega przewlekle, trwa długie lata z małymi objawami zapalnymi.

• Prawdopodobnie u osób z zaburzeniami endokrynologicznymi, immunologicznymi.

Zakażenia grzybicze zmieniają się w czasie i miejscach.

REAKCJE TYPU „ID” - reakcje alergiczne odległe np.

• Baktrerid - alergia na bakterie w zębach, bardzo długie bakteryjne zapalenie pęcherzyka żółciowego itp.

• Mycid (albo Dermatophitid) - najczęściej w grzybicy stóp lub grzybicach głębokich (strzygących lub Mikrosporiazie), np. obrzęk twarzy i powiek a przyczyna tkwi w grzybicy stóp lub na rękach zmiany rumieniowo - pęcherzykowe, pękają, nadżerki, sączenia - to reakcja alergiczna typu ID na dłoniach, a grzybica jest na stopach, na palcach jej nie ma.

Grzybice głębokie pozostawiają bliznę.

CRYPTOCOCOIDAE (drożdżaki, grzyby drożdżoidalne)

Rodzaje:

• CANDIDA, np. Candida albicans /Candidiosis np. mucosae oris, genitaliorum/;

• PITYROSPORUM np. Pityrosporum ovale (Malasesia furfur);

• Predyspozycje: cukrzyca, ciąża, zespół Cushinga, AB, sterydy, kacheksja nowotworowa

Dermatofity nie mają prawa znaleźć się na zdrowej skórze, natomiast Candidy, zwłaszca albicans, żyją sobie w niewielkiej ilości na ludzkiej skórze głownie w fałdach i błonach śluzowych. Są słabo wyposażone w enzymy keratolityczne, więc wola śluzówki, ale ostatecznie nawet na paznokciach mogą swoje zrobić.

• Zajmuje raczej błony śluzowe, rzadziej skórę, bo ↓ aktywności enzymów keratolitycznych.

Diagnostyka:

1. Preparat bezpośredni - robimy rozmaz ze śluzówki (widać np. spory, komórki nabłonkowe, leukocyty) - jest to ocena ilościowa. Rozmaz mówi nam tylko, co ewentualnie jest w śluzówkach i wynik traktujemy z przymrużeniem oka.

2. Posiew na podłoże Sabouraund (rośnie bardzo szybko - 2 dni, dermatofity - 3 tygodnie).

3. Czasami dodatkowo szczepienie zwierząt.

Candida albicans wywołuje:

• Candidiasis = Kandidiasis = Kandidosis

CANDIDIAZA BŁON ŚLUZOWYCH

1. Stomatitis candidomycetica (drożdżakowe zapalenie jamy ustnej) (pleśniawki = soor)

• Najczęściej chorują noworodki, niemowlęta, ludzie starsi leczeni antybiotykami, sterydami, lekami immunosupresyjnymi.

• Na śluzówce policzka białe naloty, przypominają zsiadłe mleko lub biały serek. Te naloty można zetrzeć, pod nimi śluzówka jest zaczerwieniona.

2. Glossitis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie języka)

• Czerwony, obrzękły, powiększony język.

• Na bocznych krawędziach odciski zębów.

• Drobne, białe, serowate naloty lub wygląda jak biała kołderka.

3. Cheilitis candidamycetica ( drożdżakowe zapalenie czerwieni wargowej)

• Brak białych nalotów;

• Wargi obrzękłe z głębokimi popękaniami, fissury, nadżerki, sączenia, złuszczenia.

4. Angulus infectiosus - zajad

• Mieszane bakteryjno - drożdżakowe zakażenie w kątach warg;

• Zaczerwienienie i bolesne pęknięcia;

• Sprzyja: źle dobrana lub brak protezy, z zaciekami śliny;

5. Vulvo - vaginitis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie sromu i pochwy)

• Głównie w ciąży, zmiany pH w drogach rodnych i flory bakteryjnej w pochwie;

• Objawy:

• świąd,

• serowate upławy /nadmierna wydzielina z dróg rodnych, tylko u ♀/;

• śluzówka zaczerwieniona, obrzękła,

• na szyjce macicy białe, serowate naloty

• ♀ zaraża noworodka grzybicą podczas porodu i powstaje u dziecka Stomatitis candidomycetica.

• ♀ zakaża też partnera seksualnego i rozwija się u niego - Balanitis et balanopostitis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie żołędzi i wewnętrznej blaszki napletka) - jest to bardzo częste u starszych mężczyzn chorych na cukrzycę.

6. Balanitis et Balanopositis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie żołędzi i wewnętrznej blaszki napletka)

• Na żołędzi stan zapalny, białe naloty, nadżerki pod nalotami.

• Sprzyja ciepły klimat (tam→obrzezanie), brak higieny, cukrzyca

CANDIDIAZA SKÓRY

1. Erosio interdigitalis - wyprzenie międzypalcowe

• Występuje na dłoniach najczęściej między 3 a 4 palcem (najwęższa przestrzeń, zazwyczaj noszenie pierścionka - pod nim wilgoć, bo złe wysuszenie po umyciu rąk);

• Opisywane jako choroba zawodowa u kobiet podczas Oktober Fest w Monachium. Kobiety myjące kufle mają mokre ręce, na kuflach jest ślina i łapią zakażenie.

• Skóra czerwona, zmacerowana i potem pęka.

2. Intertrigo candidamycetica - wyprzenie drożdżakowe

• W fałdach ciała: brzucha, podsutkowych;

• Zmiany zapalne z nasileniem na obwodzie, zaczerwienienie, grudki, pęcherzyki i nadżerki, w otoczeniu satelitarne „odpryski” (na zdrowej skórze);

• Sprzyja otyłość, cukrzyca

3. Onychia et perionychia candidamycetica ( drożdżakowe zakażenie paznokcia i wału paznokciowego)

• Zazwyczaj najpierw wał paznokciowy jest zaczerwieniony, obrzękły, po ucisku wydobywa się z niego ropa. Potem zakażenie przechodzi stąd na płytkę:

• Zmian barwy;

• Nieprzezroczystość;

• Rogowacenie podpaznokciowe;

• Złuszczanie;

• Należy zrobić pełną diagnostykę mykologiczną.

ZAPALENIA DROŻDŻAKOWE NIE WYWOŁANE PRZEZ CANDIDĘ:

1. Pityriasis versicolor - łupież pstry

• Pityrosporum ovale - faza saprofityczna (niepatogenna);

• Malassesia furfur - faza patogenna;

• Sprzyja cienka, potliwa skóra;

• Zmiany bardzo często wykrywane są przypadkowo na klatce piersiowej;

• Plamki różowe, blado czerwone, rdzawe, lekko łuszczące się na klatce piersiowej i plecach.

• Grzyb uszkadza melanocyty → biała plamka, uwidacznia się po opalaniu na słońcu w miejscach zajętych przez grzyba (stąd łupież pstry).

• Występują też dyskretne zmiany skóry owłosionej

• Jest to grzybica powierzchowna.

• Leczenie: szampon Nizoral, leczy się bardzo łatwo.

Leki:

Griseofulvina - działa tylko na dermatofity

Nystatyna - tylko na drożdżaki (nie wchłania się z przewodu pokarmowego, stosujemy do ssania, do jamy ustnej, dopochwowo)

Obecnie wiele leków przeciwgrzybiczych nowej generacji ma szerokie spektrum.

5

---