Wykład 3. Grzybice skóry
Czynnik chorobotwórczy należy do królestwa roślin. Grzyby nie posiadają chlorofilu, to saprofity lub pasożyty. Systematyka według Linneusza:
Królestwo: Rośliny
Podkrólestwo: Tallophyty
Typ: Grzyby (Eumycetes)
Klasa:
Podstawczaki;
Workowce;
Pleśniaki;
Fungi imperfecti, Deuteromycetes (grzyby niedoskonałe - brak płciowych form rozmnażania)
Podrodziny:
Dermatophytes:
Rodzaj:
Mikrosporon (gatunek),
Trichophyton (gatunek),
Epidermophyton (gatunek).
Cryptococoidae
Rodzaj:
Candida (gatunek, np. albicans - najbardziej patogenny dla człowieka)
Budowa:
1 lub wielokomórkowe;
Komórka grzyba: jądro, cytoplazma, błona komórkowa, ściana komórkowa (zawiera mannan i celulozę).
Często elementy grzyba układają się w nici - strzępki (hyphae), a splot tych strzępek to grzybnia (mycelium).
Brak chlorofilu → saprofity lub pasożyty
Jako saprofity przebywają w ziemi lub na podłożu sztucznym, w fazie pasożytniczej na człowieku i zwierzęciu.
Krąg:
Ziemia → zakażają się drobne gryzonie → zakażają słomę w stajni → zwierzę → człowiek → wypadają włosy, złuszcza się naskórek → zakaża się ziemię.
Diagnostyka:
Grzyby w formie pasożytniczej, pobrane z materiału od pacjenta, mają bardzo skąpe formy życiowe (strzępki lub rozpadające się elementy strzępek).
Pobieranie materiału:
Włosy - trzeba wyrwać pęsetą (cześć zainfekowana w mieszku) nie wolno ucinać nożyczkami.
Łuski - z najbardziej zmienionych zapalnie okolic
Paznokcie - wyskrobać zmiany spod paznokci, obciąć dystalne części → rozmiękanie
Badanie bezpośrednie:
Ługowy najczęściej;
Barwiony rzadko;
Stwierdzenie czy grzyb jest, czy go nie ma.
W badaniu preparatu bezpośredniego trudno rozpoznać grzyba, dlatego resztę preparatu posiewa się na podłoże. Można tu stwierdzić tylko elementy grzyba, jaki to grzyb - nie wiemy.
Posiew na podłoże:
Agar Sabouraud - stwierdza, jaki to grzyb;
Dla dermatofitów po około 3 tygodniach powstaje kolonia.
Oceniamy kolor, wygląd, powierzchnię.
Czasem - badania biochemiczne (np.: fermentacja, asymilacja cukrów).
Pobieramy ezą cząstki grzyba i szukamy charakterystycznych form (służących do rozmnażania):
Artrospory - segmenciki, które odpadają od nitki (fragmentacja) - są widoczne w fazie pasożytniczej w materiale od pacjenta. Te segmenciki to czynnik, który, gdy spadnie na skórę, może rozwinąć kolonię.
W fazie saprofitycznej:
Mikroconidia - wyglądają jak bazie na gałązce, pączki lub jak winogrona. Każdy odpadający mikrokonidium na skórze może dać nowy grzyb.
Makrokonidia - Elementy wielokomórkowe.3 kształty, stąd wynika podział Dermatophytów:
Wrzecionowaty - szpiczasty na końcach - MICROSPORON.
Cygarowaty - oba końce zaokrąglone - TRICHOPHYTON;
Rakietowaty - jeśli grubsze na 1 końcu a na 2-gim szerszy -EPIDERMOPHYTON;
Chlamydospory - formy przetrwalnikowe, okrągłe, grubościenne na podłożach ubogich, w trudnych warunkach.
Diagnostyka wspomagająca:
Lampa Wooda - przenośna, fluorescencja w ciemnym pokoju.
Zakażające skórę człowieka grzyby spotykają się z obroną immunologiczną - głównie obrona komórkowa (IV typ alergii - wykrycie za pomocą próby śródskórnej z trychophytyną; 10-30 dni po zakażeniu próba jest dodatnia). Powstaje też mnóstwo przeciwciał, jednak bez praktycznego znaczenia.
Czynniki sprzyjające wystąpieniu grzybicy:
Stosowane przez dłuższy czas antybiotyki, sterydy, leki immunosupresyjne;
Cukrzyca;
AIDS;
Nowotwory.
Gdy wstępnie podejrzewamy grzybicę, ale jeszcze nie jest ona potwierdzona posiewem:
Mycosis pedum susp.
Tinea pedum susp.
Gdy już mamy posiew to rozpoznanie kliniczne pochodzi od nazwy tego grzyba i wtedy,np.:
Trichophytiasis pedum (gdy T. rubrum)
Epidermophytiasis pedum
DERMATOPHYTES
Keratynofilne (enzymy rozpuszczają keratynę);
Atakują naskórek, włosy, paznokcie;
W glebie, na posiew - faza saprofityczna;
Nić grzyba - hyphe /strzępka/ i splot nici - mycelium /grzybnia/;
Nić rozpada się, każdy fragment to ARTROSPORA → to widzimy w fazie pasożytniczej u człowieka;
Typy rozmnażania w fazie saprofitycznej:
Mikrokonidia;
Makrokonidia;
Chlamydospory.
RODZAJE:
Mikrosporon /włosy, naskórek/
Trichophyton /włosy, paznokcie, naskórek/
Epidermophyton /paznokcie, naskórek/
PATOGENEZA
1. Mycetismus - zatrucie np. muchomorem
2. Alergie na grzyby głównie pleśniowe /ok. 5% astmy oskrzelowej/
3. Mycotoksykozy - pokarm z pleśniami np. Aspergilus flavus /nowotwór wątroby/
4. Mykozy - zmiany chorobowe, w których występuje grzyb w organizmie
Organizm tworzy obronę Ab, ale słabą; obrona komórkowa 10-30 dni, diagnostyka śródskórna. Próba z wyciągiem z grzybów trychofityną do diagnostyki sarkoidozy a nie grzybicy.
Sarkoidoza: próba z trichofityną (-), próba tuberkulinowa (-)
JEDNOSKI CHOROBOWE
EPIDERMOPHYTIASIS INGUINALIS - Grzybica obrębna pachwin
Wywołana przez Epidermophyton Inguinale.
Lokalizacja:
Pachwiny,
Wewnętrzna powierzchnia ud,
Na powierzchni worka mosznowego.
Chorują ludzie o cienkiej, potliwej skórze.
Zmiany rumieniowe, na obrzeżu większe nasilenie zmian. Mogą być grudki, pęcherzyki, nadżerki, złuszczanie.
Do diagnostyki wystarczy preparat bezpośredni.
TINEA PEDUM - Grzybica stóp
Wywoływana przez głównie Trichophyton i Epidermophyton.
Sprzyja:
Praca w gumowym obuwiu - choroba zawodowa górników;
Potliwość stóp;
Chodzenie w obuwiu na sztucznym spodzie;
Duże grupy społeczne, np. wojsko - tu łatwo się szerzy.
Tzw. stopa sportowca czyli athlet's foot - w piśmiennictwie anglosaskim tak jest określana ta jednostka chorobowa.
4 warianty:
Varietas interdigitalis - Grzybica międzypalcowa:
Najczęściej między 4-5, 3-4 palcem (tutaj szczeliny są najwęższe i tutaj jest najciaśniej);
Maceracja naskórka, pęcherzyki, nadżerki po pękniętych pęcherzykach i złuszczające się nabłonki wokół nadżerek;
Świąd;
Wywołana przez T.rubrum lub T.mentagrophytes
Varietas dyshiorotica - Odmiana potnicowa:
Na podeszwie, wzdłuż podłużnego sklepienia;
Na podłożu rumieniowym liczne pęcherzyki, krosty i nadżerki.
Varietas desqamatica - Odmiana złuszczająca
Podeszwa wzdłuż sklepienia podłużnego;
Na rumieniowym podłożu złuszczanie naskórka;
Świąd;
Ciężko zróżnicować z łuszczyca dłoni i podeszew.
Varietas hyperkeratotica - Odmiana z nadmiernym rogowaceniem
Najczęściej na piętach;
Masywne zgrubienia rogowe, pękają, pozostają głębokie, bolesne fissury.
Powikłania grzybicy stóp:
W wyniku drapania róża (wtórna infekcja paciorkowcowa), mogąca nawracać przez całe życie. Po kilku nawrotach może dać słoniowaciznę nogi.
Odległe reakcje alergiczne - wiele antybiotyków pierwotnie pochodziło z grzybów, które miały wspólne grupy antygenowe z grzybami zakażającymi skórę i taki pacjent z bardzo długo nieleczoną grzybicą dostaje antybiotyk i może dojść do wstrząsu anafilaktycznego (np. po penicylinie) lub osutki, bo powstaje reakcja krzyżowa między lekiem i antygenem grzyba. W USA, gdy przepisuje się penicylinę → obowiązek sprawdzenia, czy pacjent nie ma grzybicy stóp.
Bardzo nasilona grzybica międzypalcowa może przejść w ognisko Eczema mycoticum - (wyprysku) alergenem jest składnik grzyba.
TINEA (MYCOSIS) UNGIUM - Grzybica paznokci
Te same grzyby, co w grzybicy stóp (najczęściej Trichophyton i Epidermophyton).
Może towarzyszyć grzybicy stóp i może występować niezależnie od niej.
Brak zmian zapalnych na wałach paznokciowych.
Paznokieć zajęty od wolnego brzegu.
Płytka nieprzezroczysta, zmienia kolor, bardzo często rogowacenie podpaznokciowe - to boli, bo paznokieć się podnosi i grubieje.
Płytka zaczyna się wykruszać.
Może dojść do całkowitego zniszczenia płytki (onycholiza);
Czynniki sprzyjające: zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych
Leczenie: p/grzybicze + naczyniowe
TRICHOPHYTIASIS - Grzybica strzygąca
Zakażone są włosy i mieszki włosowe.
Postać powierzchowna (superficialis)
Najczęściej T.violaceum;
Zakażenie tylko człowiek - człowiek;
Grzyb zawiera enzymy keratolityczne, wgryza się w środek włosa (Endotrix - zakażenie wewnątrzwłosowe);
Mały odczyn zapalny, odczyn leukocytarny bardzo mały;
Lokalizacje:
Trichophytiasis superficialis capitis - skóra głowy owłosionej.
Wśród zmian, nieznacznych objawów zapalnych i złuszczania występuje nierówne łamanie się włosów („grzybica strzygaca”).
Trichophytiasis superficialis barbae - broda, zarost. Zmiany jak na głowie owłosionej.
Trichophytiasis superficialis cutis glabrae - na skórze gładkiej.
Charakterystyczne okrągłe, owalne, medalionowate ogniska rumieniowe, na obwodzie nasilenie zapalenia - grudki, pęcherzyki, nadżerki, złuszczanie /czasem w środku zdrowe/
Postać głęboka (profunda)
T. mentagrophytes;
Często odzwierzęca;
Tu grzyb oplata włos w mieszku, ale na zewnątrz włosa.
Typ zakażenia EKTOTHRIX.
Tworzy się odczyn zapalny.
Kerion Celsi (kerion - z gr. plaster miodu; celsi - od nazwiska encyklopedysty - Kornelius Celsus) - inna nazwa na tę postać guzowatą.
Lokalizacje:
Trichophytiasis profunda capitis,
Trichophytiasis profunda barbae,
Trichophytiasis profunda cutis glabrae
We wszystkich trzech lokalizacjach jest jeden opis. To zawsze guz zapalny, w obrębie którego większość włosów ulega wyropieniu, te które są w mieszkach są bardzo obropiałe, można je wyjmować bez bólu, przy ucisku z mieszków wypływają krople ropy.
→ BŁĘDY!!!- ropa, krosty→ nie AB bo to sprzyja grzybicy
Jeśli klinicznie identyczny a zostanie wyhodowany Microsporon :
MICROSPORIASIS - analogicznie jak Trichophytiasis też superficialis et profunda:
Te same lokalizacje: głowy, brody, skóry gładkiej
Superficialis - najczęściej M.audouin /oduał/:
Ta grzybica przez dziesiątki lat nie występowała w Polsce, obecnie coraz częściej. Jest ona najbardziej zakaźna i oporniejsza na leczenie niż inne grzybice.
Profunda - M. canis.
Zakażenie mieszane ENDO-EKTOTHRIX
Lampa Wooda służy do wstępnej diagnostyki grzybic, głównie mikrosporiasis. Przy badaniu masowym materiał pobiera się na badanie z tych ognisk, które fluoryzują na zielono.
TINEA FAVOSA - Grzybica woszczynowa (inaczej parch - w staropolskim języku)
Nie ma jej w Polsce;
Wywołana przez T. Schönleini
Łuskowate strupy, krosty
Specyficzna woń → łysienie
7. TRICHOPHYTIASIS CHRONICA
Są pojedyncze przypadki, gdzie T. superficialis przebiega przewlekle, trwa długie lata z małymi objawami zapalnymi.
Prawdopodobnie u osób z zaburzeniami endokrynologicznymi, immunologicznymi.
Zakażenia grzybicze zmieniają się w czasie i miejscach.
REAKCJE TYPU „ID” - reakcje alergiczne odległe np.
Baktrerid - alergia na bakterie w zębach, bardzo długie bakteryjne zapalenie pęcherzyka żółciowego itp.
Mycid (albo Dermatophitid) - najczęściej w grzybicy stóp lub grzybicach głębokich (strzygących lub Mikrosporiazie), np. obrzęk twarzy i powiek a przyczyna tkwi w grzybicy stóp lub na rękach zmiany rumieniowo - pęcherzykowe, pękają, nadżerki, sączenia - to reakcja alergiczna typu ID na dłoniach, a grzybica jest na stopach, na palcach jej nie ma.
Grzybice głębokie pozostawiają bliznę.
CRYPTOCOCOIDAE (drożdżaki, grzyby drożdżoidalne)
Rodzaje:
CANDIDA, np. Candida albicans /Candidiosis np. mucosae oris, genitaliorum/;
PITYROSPORUM np. Pityrosporum ovale (Malasesia furfur);
Predyspozycje: cukrzyca, ciąża, zespół Cushinga, AB, sterydy, kacheksja nowotworowa
Dermatofity nie mają prawa znaleźć się na zdrowej skórze, natomiast Candidy, zwłaszca albicans, żyją sobie w niewielkiej ilości na ludzkiej skórze głownie w fałdach i błonach śluzowych. Są słabo wyposażone w enzymy keratolityczne, więc wola śluzówki, ale ostatecznie nawet na paznokciach mogą swoje zrobić.
Zajmuje raczej błony śluzowe, rzadziej skórę, bo ↓ aktywności enzymów keratolitycznych.
Diagnostyka:
Preparat bezpośredni - robimy rozmaz ze śluzówki (widać np. spory, komórki nabłonkowe, leukocyty) - jest to ocena ilościowa. Rozmaz mówi nam tylko, co ewentualnie jest w śluzówkach i wynik traktujemy z przymrużeniem oka.
Posiew na podłoże Sabouraund (rośnie bardzo szybko - 2 dni, dermatofity - 3 tygodnie).
Czasami dodatkowo szczepienie zwierząt.
Candida albicans wywołuje:
Candidiasis = Kandidiasis = Kandidosis
CANDIDIAZA BŁON ŚLUZOWYCH
Stomatitis candidomycetica (drożdżakowe zapalenie jamy ustnej) (pleśniawki = soor)
Najczęściej chorują noworodki, niemowlęta, ludzie starsi leczeni antybiotykami, sterydami, lekami immunosupresyjnymi.
Na śluzówce policzka białe naloty, przypominają zsiadłe mleko lub biały serek. Te naloty można zetrzeć, pod nimi śluzówka jest zaczerwieniona.
Glossitis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie języka)
Czerwony, obrzękły, powiększony język.
Na bocznych krawędziach odciski zębów.
Drobne, białe, serowate naloty lub wygląda jak biała kołderka.
Cheilitis candidamycetica ( drożdżakowe zapalenie czerwieni wargowej)
Brak białych nalotów;
Wargi obrzękłe z głębokimi popękaniami, fissury, nadżerki, sączenia, złuszczenia.
Angulus infectiosus - zajad
Mieszane bakteryjno - drożdżakowe zakażenie w kątach warg;
Zaczerwienienie i bolesne pęknięcia;
Sprzyja: źle dobrana lub brak protezy, z zaciekami śliny;
Vulvo - vaginitis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie sromu i pochwy)
Głównie w ciąży, zmiany pH w drogach rodnych i flory bakteryjnej w pochwie;
Objawy:
świąd,
serowate upławy /nadmierna wydzielina z dróg rodnych, tylko u ♀/;
śluzówka zaczerwieniona, obrzękła,
na szyjce macicy białe, serowate naloty
♀ zaraża noworodka grzybicą podczas porodu i powstaje u dziecka Stomatitis candidomycetica.
♀ zakaża też partnera seksualnego i rozwija się u niego - Balanitis et balanopostitis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie żołędzi i wewnętrznej blaszki napletka) - jest to bardzo częste u starszych mężczyzn chorych na cukrzycę.
Balanitis et Balanopositis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie żołędzi i wewnętrznej blaszki napletka)
Na żołędzi stan zapalny, białe naloty, nadżerki pod nalotami.
Sprzyja ciepły klimat (tam→obrzezanie), brak higieny, cukrzyca
CANDIDIAZA SKÓRY
Erosio interdigitalis - wyprzenie międzypalcowe
Występuje na dłoniach najczęściej między 3 a 4 palcem (najwęższa przestrzeń, zazwyczaj noszenie pierścionka - pod nim wilgoć, bo złe wysuszenie po umyciu rąk);
Opisywane jako choroba zawodowa u kobiet podczas Oktober Fest w Monachium. Kobiety myjące kufle mają mokre ręce, na kuflach jest ślina i łapią zakażenie.
Skóra czerwona, zmacerowana i potem pęka.
Intertrigo candidamycetica - wyprzenie drożdżakowe
W fałdach ciała: brzucha, podsutkowych;
Zmiany zapalne z nasileniem na obwodzie, zaczerwienienie, grudki, pęcherzyki i nadżerki, w otoczeniu satelitarne „odpryski” (na zdrowej skórze);
Sprzyja otyłość, cukrzyca
Onychia et perionychia candidamycetica ( drożdżakowe zakażenie paznokcia i wału paznokciowego)
Zazwyczaj najpierw wał paznokciowy jest zaczerwieniony, obrzękły, po ucisku wydobywa się z niego ropa. Potem zakażenie przechodzi stąd na płytkę:
Zmian barwy;
Nieprzezroczystość;
Rogowacenie podpaznokciowe;
Złuszczanie;
Należy zrobić pełną diagnostykę mykologiczną.
ZAPALENIA DROŻDŻAKOWE NIE WYWOŁANE PRZEZ CANDIDĘ:
1. Pityriasis versicolor - łupież pstry
Pityrosporum ovale - faza saprofityczna (niepatogenna);
Malassesia furfur - faza patogenna;
Sprzyja cienka, potliwa skóra;
Zmiany bardzo często wykrywane są przypadkowo na klatce piersiowej;
Plamki różowe, blado czerwone, rdzawe, lekko łuszczące się na klatce piersiowej i plecach.
Grzyb uszkadza melanocyty → biała plamka, uwidacznia się po opalaniu na słońcu w miejscach zajętych przez grzyba (stąd łupież pstry).
Występują też dyskretne zmiany skóry owłosionej
Jest to grzybica powierzchowna.
Leczenie: szampon Nizoral, leczy się bardzo łatwo.
Leki:
Griseofulvina - działa tylko na dermatofity
Nystatyna - tylko na drożdżaki (nie wchłania się z przewodu pokarmowego, stosujemy do ssania, do jamy ustnej, dopochwowo)
Obecnie wiele leków przeciwgrzybiczych nowej generacji ma szerokie spektrum.