Przeciwdepresyjne:

Amitryptylina

amitriptyline
antidepressivum
N06AA

Działanie: Lek z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, wykazujący działanie uspokajające i przeciwlękowe. Pełny efekt terapeutyczny obserwuje się po kilkunastu dniach stosowania. Mechanizm działania: hamowanie wychwytu norepinefryny i serotoniny przez neurony OUN. Amitryptylina wykazuje zrównoważony wpływ na wychwyt obu amin. Ma działanie silnie cholinolityczne zarówno w OUN, jak też na obwodzie. Podana p.o. wchłania się dobrze, a jej dostępność biologiczna wynosi 50-60%. W ok. 95% wiąże się z białkami osocza. t_1/2 wynosi 10-22 h. U osób w wieku podeszłym t_1/2 może być dłuższy. Ulega biotransformacji w wątrobie m.in. do czynnego metabolitu nortryptyliny, wpływającej pobudzająco na napęd psychomotoryczny, wydalanej z moczem. t_1/2 nortryptyliny wynosi 20-44 h. Jest wydzielana do pokarmu kobiecego.

Wskazania: Depresje, zwłaszcza pochodzenia endogennego z równoczesnym pobudzeniem psychoruchowym (lęk, niepokój ruchowy). Stany depresyjne w przebiegu schizofrenii, psychoz schizoafektywnych równocześnie z neuroleptykami. Wspomagające leczenie przewlekłego bólu.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek, równoczesne stosowanie inhibitorów MAO, okres bezpośrednio po zawale serca. Ostrożnie stosować w przypadku jaskry z zamkniętym kątem przesączania, rozrostu gruczołu krokowego (działanie cholinolityczne), zaburzeń rytmu (migotanie przedsionków, w przebiegu niewydolności serca, w chorobie niedokrwiennej serca, znacznym nadciśnieniu i niedociśnieniu tętniczym, w nadczynności tarczycy), choroby Addisona, porfirii, padaczki, podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, niewydolności wątroby i(lub) nerek, a także u chorych w wieku podeszłym, z chorobami układu krwiotwórczego oraz w zatruciach lekami lub innymi środkami o działaniu depresyjnym na OUN bądź z lekami o działaniu cholinolitycznym. W przypadku przewlekłego stosowania kontrolować morfologię krwi, próby wątrobowe, parametry wydolności nerek oraz okresowo EKG. Nie zaleca się podawania dzieciom do 12. rż.

Interakcje: Zmniejsza działanie sympatykolityków, nasila działanie sympatykomimetyków. Równoczesne stosowanie z sympatykomimetykami może doprowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia krwi (nawet w przypadku małych dawek dodawanych np. do leków miejscowo znieczulających). Cymetydyna, haloperydol, perfenazyna, chlorpromazyna, doustne środki antykoncepcyjne wydłużają t_1/2, natomiast barbiturany przyspieszają eliminację amitryptyliny. Poprzez hamowanie perystaltyki amitryptylina może powodować zaburzenia wchłaniania innych równocześnie stosowanych doustnie leków. Osłabia działanie leków obniżających ciśnienie tętnicze (klonidyny i -metylodopy). Podawanie inhibitorów MAO podczas stosowania amitryptyliny może być przyczyną drgawek, hiperpireksji, a także śpiączki. Alkohol zwiększa stężenie amitryptyliny we krwi i nasila depresyjne działanie leku na OUN.

Działania niepożądane: Zazwyczaj obserwuje się na początku leczenia lub gdy stosuje się duże dawki. Najczęściej występują objawy ze strony układu krążenia: hipotonia ortostatyczna, niedociśnienie, tachykardia, niedotlenienie m. sercowego, zaburzenia rytmu (rzadziej częstoskurcz nadkomorowy, migotanie komór - głównie u chorych z organiczną chorobą serca) i przewodzenia (wydłużenie ST, QT, zespołu QRS), pogłębienie niewydolności serca. Zaburzenia psychiczne: splątanie, dezorientacja (głównie w wieku podeszłym), niepokój psychoruchowy, halucynacje, lęk, bezsenność, koszmarne sny, pogłębienie stanów psychotycznych. Zaburzenia neurologiczne: neuropatia obwodowa, zaburzenia czucia (parestezje), ataksja, drżenia, zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego, szum w uszach, nieprawidłowy zapis EEG, zaburzenia akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia mikcji lub całkowite zatrzymanie oddawania moczu. Odczyny alergiczne: osutka, pokrzywka, świąd skóry, wybroczyny, nadwrażliwość na światło, gorączka polekowa. Układ krwiotwórczy: supresja szpiku z wtórną agranulocytozą, małopłytkowością. Układ pokarmowy: nudności, wymioty, zaburzenia łaknienia, bóle w nadbrzuszu, suchość i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, czarny język, zaparcia. Zaburzenia ze strony gruczołów wydzielania wewnętrznego: powiększenie piersi i mlekotok u kobiet, zaburzenia potencji, obrzęk jąder, zaburzenia stężenia glukozy w surowicy. Inne: zaburzenia czynności wątroby, żółtaczka, zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała, nadmierna potliwość. Podczas stosowania i.v. obserwowano bolesność w miejscu iniekcji, zakrzepy, zatory żylne, zakrzepowe zapalenie żył.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie podawać w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Dawkowanie indywidualne w zależności od stanu klinicznego, tolerancji i warunków leczenia. Dorośli i dzieci po 12. rż.: p.o. początkowo 50-75 mg/d, a następnie stopniowo zwiększa się dawkę do optymalnej dawki terapeutycznej (w warunkach ambulatoryjnych do 150 mg/d, u pacjentów hospitalizowanych do 200 mg/d). Maksymalna dawka 300 mg/d. Czas podawania leku zależy od indywidualnej reakcji chorego. Po uzyskaniu poprawy klinicznej prowadzi się leczenie podtrzymujące, zwykle podaje się 50-100 mg/d. Lek powinno się odstawiać stopniowo. W wieku podeszłym zwykle stosuje się mniejsze dawki (2/3 lub 1/2 normalnej dawki). Zazwyczaj lek stosuje się 2-3 razy na dobę. W rzadkich przypadkach raz na dobę na noc.

Uwagi: Chorym na depresję nie należy zapisywać większych ilości leku ze względu na zagrożenie próbą samobójczą (zwykle przepisuje się ilość potrzebną na tydzień kuracji). W początkowym okresie leczenia lub w przypadku podawania dużych dawek nie wolno prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn.

Dezypramina

desipramine
antidepressivum
N06AA

Działanie: Lek psychotropowy o działaniu przeciwdepresyjnym, będący czynnym metabolitem imipraminy. Hamuje wychwyt zwrotny neuroprzekaźników, zwłaszcza norepinefryny, w OUN. W porównaniu z imipraminą działa znacznie silniej pobudzająco na aktywność psychoruchową, a poprawa kliniczna następuje szybciej. Po podaniu p.o. wchłania się szybko, podlega efektowi pierwszego przejścia. t_max wynosi 4-6 h, stopień wiązania z białkami - 90%. Przenika do pokarmu kobiecego. Metabolizm wątrobowy, głównym metabolitem jest hydroksydezypramina wykazująca aktywność farmakologiczną i podlegająca inaktywacji przez sprzęganie z kwasem glukuronowym. Wydalanie z moczem. t_1/2 wynosi 7-60 h.

Wskazania: Zespoły depresyjne z zahamowaniem psychomotorycznym, ale bez objawów lęku i niepokoju. Stosowana w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych może zwiększać ryzyko przejścia depresji w manię.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek, równoległe stosowanie inhibitorów MAO (stosowanie należy rozpocząć co najmniej 2 tyg. po zakończeniu leczenia inhibitorami MAO), okres bezpośrednio po zawale serca. Ostrożnie stosować u chorych na jaskrę z zamkniętym kątem przesączania, z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego (działanie cholinolityczne). Należy także zachować ostrożność u osób z zaburzeniami rytmu (migotanie przedsionków w przebiegu niewydolności serca), w chorobie niedokrwiennej serca, znacznym nadciśnieniu i hipotonii, w nadczynności tarczycy, w chorobie Addisona, porfirii, u chorych na padaczkę, w podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym, w niewydolności wątroby i(lub) nerek, w wieku podeszłym, w chorobach układu krwiotwórczego, w zatruciach substancjami działającymi depresyjnie na OUN lub lekami o działaniu cholinolitycznym. Nie zaleca się stosowania u dzieci.

Interakcje: Zmniejsza działanie sympatykolityków, nasila działanie sympatykomimetyków. Równoległe stosowanie z sympatykomimetykami może doprowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego (nawet w przypadku małych dawek np. leków miejscowo znieczulających). Cymetydyna, haloperydol, perfenazyna, chlorpromazyna, doustne środki antykoncepcyjne wydłużają t_1/2, natomiast barbiturany i fenytoina przyspieszają eliminację leku. Poprzez hamowanie perystaltyki może powodować zaburzenia wchłaniania innych równocześnie stosowanych doustnych leków. Osłabia działanie leków hipotensyjnych (klonidyny i -metylodopy). Równoczesne podawanie inhibitorów MAO może być przyczyną drgawek, hiperpireksji, a także śpiączki. Nie stwierdzono interakcji z etanolem.

Działania niepożądane: Zazwyczaj obserwuje się je na początku leczenia lub gdy stosuje się duże dawki. Najczęściej występują objawy ze strony układu krążenia: hipotonia ortostatyczna, niedociśnienie, tachykardia, cechy niedotlenienia m. sercowego, zaburzenia rytmu serca (rzadziej częstoskurcz nadkomorowy, migotanie komór - głównie u chorych z organiczną chorobą serca) i przewodzenia (wydłużenie ST, QT, zespołu QRS), pogłębienie niewydolności serca. Zaburzenia psychiczne: splątanie, dezorientacja (głównie w wieku podeszłym), niepokój psychoruchowy, halucynacje, lęk, bezsenność, koszmarne sny, pogłębienie stanów psychotycznych. Zaburzenia neurologiczne: neuropatia obwodowa, zaburzenia czucia, ataksja, drżenia, zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego, szum w uszach, nieprawidłowy zapis EEG, zaburzenia akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia oddawania moczu lub całkowite zatrzymanie moczu. Odczyny alergiczne: osutka, pokrzywka, świąd skóry, wybroczyny, nadwrażliwość na światło, gorączka polekowa. Układ krwiotwórczy: supresja szpiku z wtórną agranulocytozą, małopłytkowość. Układ pokarmowy: nudności, wymioty, zaburzenia łaknienia, bóle w nadbrzuszu, suchość i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, czarny język, zaparcia. Zaburzenia ze strony gruczołów wydzielania wewnętrznego: powiększenie piersi i mlekotok u kobiet, zaburzenia potencji, obrzęk jąder, zaburzenia stężenia glukozy w surowicy. Inne: zaburzenia czynności wątroby, żółtaczka, zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała, nadmierna potliwość.

Ciąża i laktacja: Nie stosować w ciąży, a szczególnie w I trymestrze. Zawsze rozważyć korzyści z podawania leku i zagrożenie dla płodu. Podczas leczenia nie karmić piersią.

Dawkowanie: P.o. Dorośli. Początkowo 25-50 mg/d, stopniowo dawki można zwiększać do optymalnej dawki terapeutycznej 100-150 mg/d w 2 dawkach podzielonych (rano i w południe). Podanie leku na noc może wywołać bezsenność. U osób w wieku podeszłym należy zmniejszyć dawkę do 1/3 stosowanej zwykle dawki. Poprawa kliniczna widoczna jest po 7-14 dniach od rozpoczęcia kuracji.

Uwagi: Zaleca się systematyczną kontrolę morfologii krwi (szczególnie podczas objawów zakażenia górnych dróg oddechowych, gorączki, bólu gardła), wskaźników czynności wątroby, EKG, ciśnienia tętniczego oraz EEG. U chorych z silnymi objawami depresji próby samobójcze są integralną częścią obrazu klinicznego. W związku z tym podczas leczenia nadal istnieje niebezpieczeństwo podjęcia takiej próby aż do momentu wystąpienia wyraźnej poprawy stanu chorego. Ze względu na upośledzenie sprawności psychofizycznej (szczególnie na początku leczenia i przy dużych dawkach) chory nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Podczas leczenia nie wolno spożywać alkoholu.

Doksepina

doxepin
antidepressivum, anxiolyticum
N06AA

Działanie: Lek przeciwdepresyjny o budowie trójpierścieniowej, pochodna dibenzoksepiny, wykazująca działanie przeciwlękowe i uspokajające. Wykazuje słabsze działanie przeciwdepresyjne i znacznie słabsze cholinolityczne niż amitryptylina. Doksepina podana w godzinach wieczornych ułatwia zasypianie. Podana p.o. wchłania się szybko, maksymalne stężenie w surowicy osiąga 1-3 h po podaniu. Ulega biotransformacji w organizmie i jest wydalana przez nerki i przewód pokarmowy.

Wskazania: Nerwice z objawami somatycznymi, bezsennością, zespoły depresyjne (depresje psychotyczne) z objawami niepokoju, z wysokim poziomem lęku, faza depresyjna psychozy maniakalno-depresyjnej, stany napięcia i niepokoju. Rzadziej w premedykacji przed zabiegami chirurgicznymi i diagnostycznymi bez znieczulenia ogólnego. Depresja lub pobudzenie w chorobie alkoholowej.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek, leczenie inhibitorami MAO (do 2 tygodni wstecz), jaskra, łagodny rozrost gruczołu krokowego z zaburzeniami oddawania moczu, choroby układu krążenia (m.in. zaburzenia przewodnictwa), niedrożność jelit, ciężkie zaburzenia czynności wątroby, omamy. Nie zaleca się podawania dzieciom do 12. rż.

Interakcje: Zmniejsza działanie sympatykolityków, nasila działanie sympatykomimetyków; równoczesne stosowanie z sympatykomimetykami może doprowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego (nawet w przypadku małych dawek dodawanych do leków miejscowo znieczulających). Cymetydyna, haloperydol, perfenazyna, chlorpromazyna, doustne środki antykoncepcyjne wydłużają t_1/2, natomiast barbiturany przyspieszają eliminację. Poprzez hamowanie perystaltyki, doksepina może powodować zaburzenia wchłaniania innych równocześnie stosowanych doustnie leków. Osłabia działanie leków hipotensyjnych (klonidyny i -metylodopy). Podawanie inhibitorów MAO podczas stosowania leku może być przyczyną drgawek, hiperpireksji, a także śpiączki. Alkohol może nasilać depresyjne działanie leku na OUN.

Działania niepożądane: Zwykle słabo zaznaczone lub w początkowym okresie leczenia (ew. po stosowaniu dużych dawek). Mniejsza kardiotoksyczność i słabsze działanie epileptogenne niż amitryptyliny. Główną dolegliwością występującą w początkowym okresie leczenia jest nadmierna senność. Działanie cholinotyczne: suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji, retencja moczu. Ze strony OUN: senność, sporadycznie może wystąpić dezorientacja, zaburzenia czucia, niezborność, objawy pozapiramidowe. Rzadziej: objawy alergiczne, objawy ze strony układu krążenia (obniżenie ciśnienia, przyspieszenie tętna), ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, zaparcia).

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Indywidualnie. Dorośli: p.o. 30-300 mg/d zwykle w 3 dawkach podzielonych. U chorych z łagodnymi objawami zaleca się początkowo 30 mg/d, u chorych z objawami umiarkowanymi lub ciężkimi dawka początkowa wynosi 75 mg/d. U ciężko chorych, gdy depresja jest objawem dominującym, może być wskazane podanie 400 mg/d (tylko u chorych hospitalizowanych). Niektórym chorym z zaburzeniami snu podawać mniejszą dawkę rano, a zwiększyć dawkę wieczorną. Można też całkowitą dawkę dobową (do 150 mg) podawać jednorazowo przed snem. Dzieci po 12. rż. 0,5 mg/kg mc./d, w razie konieczności dawkę można stopniowo zwiększyć do 1 mg/kg mc./d. Chorzy w wieku podeszłym: zwykle 1/3 dawki dla dorosłych. Działanie uspokajające leku ujawnia się po kilku dawkach, działanie przeciwdepresyjne po 10-14 dniach leczenia.

Uwagi: W początkowym okresie leczenia lub w przypadku podawania dużych dawek nie wolno prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn. Podczas leczenia nie należy spożywać alkoholu.

Klomipramina

clomipramine
antidepressivum
N06AA

Działanie: Lek o działaniu psychotropowym z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Wykazuje wyraźne działanie przeciwdepresyjne, wpływając na wszystkie komponenty zespołu depresyjnego, w tym na spowolnienie psychoruchowe, lęk, obniżenie nastroju; działa słabo uspokajająco. Mechanizm działania: hamowanie zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny do odpowiednich neuronów. Wychwyt serotoniny jest hamowany w większym stopniu niż po zastosowaniu innych leków przeciwdepresyjnych. Wykazuje działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów cholinergicznych typu M (M₁, M₂), receptorów histaminowych (silniej w stosunku do H₁ niż do H₂), receptorów adrenergicznych  (silniej w stosunku do _ niż do _) oraz do receptorów serotoninowych (silniej w stosunku do 5-HT₂ niż do 5-HT₁). Główny metabolit N-demetyloklomipramina silniej hamuje neuronalny wychwyt noradrenaliny niż serotoniny. Podana p.o. wchłania się całkowicie, maksymalne stężenie w surowicy osiąga po 2-6 h, natomiast maksymalne stężenie N-demetyloklomipraminy występuje po 4-14 h. Po podaniu kolejnej dawki występują znaczne wahania stężenia maksymalnego. Z białkami osocza wiąże się w ok. 97,6%. t_1/2 po podaniu p.o., i.m., i i.v. wynosi 19-37 h (średnio 32 h), natomiast w przypadku przedawkowania może ulec znacznemu wydłużeniu. t_1/2 N-demetyloklomipraminy wynosi 54-77 h. Stężenie w stanie stacjonarnym osiąga po 7 dniach od rozpoczęcia leczenia bez względu na przyjęty schemat dawkowania.

Wskazania: Zespoły depresyjne o różnej etiologii i symptomatologii (endogenne, reaktywne, nerwicowe, organiczne, maskowane postaci depresji), depresje w przebiegu schizofrenii (w skojarzeniu z neuroleptykiem) i zaburzeń osobowości, zespoły depresyjne przedstarcze, starcze, w przebiegu przewlekłych stanów bólowych i przewlekłych chorób psychosomatycznych, zespoły natręctw, fobie i napady paniki, porażenie przysenne, katapleksja, halucynacje przysenne w narkolepsji. Leczenie moczenia nocnego (u dzieci po 5. rż. pod warunkiem wykluczenia przyczyn organicznych) jako lek pomocniczy. Wspomagająco w leczeniu przewlekłego bólu.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek, okres bezpośrednio po zawale serca, poważne zaburzenia rytmu serca, niewydolność wątroby i(lub) nerek, zatrucia lekami (środkami) o działaniu depresyjnym na OUN, alkoholem, preparatami o działaniu cholinolitycznym, ostre zatrzymanie oddawania moczu, ostre stany majaczeniowe, nieleczona jaskra, łagodny rozrost gruczołu krokowego z retencją moczu, zwężenie odźwiernika, porażenna niedrożność jelit, równoczesne stosowanie inhibitorów MAO (lub w ciągu ostatnich 2 tyg.). Można stosować, zachowując środki ostrożności w przypadku rozrostu gruczołu krokowego bez retencji moczu, w chorobach wątroby i nerek, przy obniżonym progu drgawkowym, w zaburzeniach hemostazy, w chorobach m. sercowego (szczególnie w zaburzeniach przewodnictwa). W przypadku współistnienia bloku przedsionkowo-komorowego I° lub innych zaburzeń przewodnictwa, podczas leczenia klomipraminą należy często kontrolować EKG, u pacjentów, u których stwierdza się bloki wyższego stopnia lub niejasno rozgraniczone nadkomorowe lub komorowe zaburzenia przewodzenia nie należy stosować klomipraminy.

Interakcje: W przypadku równoległego stosowania leków o działaniu cholinolitycznym należy brać pod uwagę nasilenie objawów ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (głównie objawy majaczeniowe - delirium). Jednoczesne podawanie leków hamujących wychwyt zwrotny serotoniny, metylfenidatu, neuroleptyków, alprazolamu, disulfiramu i cymetydyny, może spowodować zwiększenie (do tej pory stabilnego) stężenia klomipraminy w surowicy (zaleca się zmniejszenie dawki). Barbiturany i fenytoina przyspieszają eliminację leku. Podanie klomipraminy może znacznie nasilić działanie sympatykomimetyków głównie działających zwężająco na naczynia, stosowanych np. łącznie z lekami miejscowo znieczulającymi, oraz leków stymulujących podawanych w narkolepsji. 2 tyg. przed wprowadzeniem klomipraminy należy odstawić inhibitory MAO (dotyczy to także wprowadzania do leczenia inhibitorów MAO). Może osłabiać działanie hipotensyjne leków typu guanetydyny, klonidyny. U pacjentów leczonych klonidyną istnieje ryzyko ponownego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi (rebound effect). Podczas stosowania klomipraminy działanie leków przeciwarytmicznych szczególnie z grupy Ia (chinidyna, prokainamid, dizopiramid) i z grupy III (amiodaron, sotalol) może ulec nasileniu. Ponieważ lek jest słabym antagonistą dopaminy, może nasilać wydzielanie prolaktyny. W niewielkim stopniu potęguje działanie alkoholu.

Działania niepożądane: Występują rzadziej i są mniej nasilone niż w przypadku amitryptyliny. Najczęściej obserwuje się: suchość błony śluzowej jamy ustnej, hipotonię ortostatyczną, zaburzenia akomodacji, zaparcia, zwiększenie częstotliwości rytmu serca. W przypadku przedawkowania: senność, śpiączka, niepokój, osłupienie, ataksja, drgawki, częstoskurcz, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie tętnicze, depresja oddechowa. W zatruciu należy próbować usunąć lek, prowokując wymioty lub wykonując płukanie żołądka, przetransportować do szpitala, zapewnić podtrzymanie podstawowych czynności życiowych. Nie stosować fizostygminy ze względu na zmniejszenie progu drgawkowego i możliwości wystąpienia drgawek. Podstawowe czynności życiowe należy monitorować przez kilka dni.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Podczas stosowania leku nie karmić piersią.

Dawkowanie: Stosować indywidualnie w zależności od stanu klinicznego, tolerancji leku. Dorośli - leczenie depresji, zespołów natręctw, fobii: p.o. początkowo 50-75 mg/d w 2-3 dawkach podzielonych lub 0,5 tabl. 75 mg o przedłużonym działaniu wieczorem. W ciągu 1. tyg. dawkę dobową można zwiększać stopniowo do 100-150 mg/d. W ciężkich przypadkach można zwiększyć dawkę do 300 mg/d (tylko w lecznictwie zamkniętym). Po uzyskaniu poprawy klinicznej należy zmniejszyć stopniowo dawkę do 50-100 mg/d lub 0,5 tabl. 75 mg o przedłużonym działaniu. Porażenie przysenne, katapleksja, halucynacje przysenne w narkolepsji: p.o. 25-75 mg/d. Przewlekłe stany bólowe: dawkę dostosować indywidualnie (10-150 mg/d) w zależności np. od równocześnie podawanych leków przeciwbólowych. Chorzy w wieku podeszłym: zwykle leczenie rozpoczyna się p.o. dawką 10 mg/d, następnie zwiększa stopniowo, tak aby dobową dawkę optymalną (30-50 mg) osiągnąć po ok. 10 dniach leczenia i utrzymać ją przez cały okres leczenia. Dzieci: początkowo p.o. 10 mg/d, stopniowo zwiększać, tak aby po ok. 10 dniach dojść do dawki 20 mg/d u dzieci w wieku 5-7 lat, 20-50 mg w wieku 8-14 lat, i 50 mg lub więcej u dzieci po 14. rż. Moczenie nocne: p.o. średnio 25-50 mg przyjmowane po południu lub wczesnym wieczorem. Lęk napadowy: p.o. początkowo 10 mg/d, wskazane stosowanie w skojarzeniu z pochodną benzodiazepiny. W zależności od indywidualnej tolerancji leku, dawkę można zwiększyć aż do uzyskania pożądanej reakcji, równocześnie zaprzestając stopniowo stosowania pochodnej benzodiazepiny. Dawka dobowa jest osobniczo zmienna i wynosi 25-100 mg. W razie konieczności można zwiększyć dawkę do 150 mg/d. Wskazane jest nieprzerywanie leczenia przed upływem pół roku, natomiast dawki należy zmniejszać stopniowo.

Uwagi: Zaleca się systematyczną kontrolę morfologii krwi (zwłaszcza podczas objawów zakażenia górnych dróg oddechowych, gorączki, bólu gardła), wskaźników czynności wątroby, EKG, ciśnienia tętniczego, ewentualnie EEG. U chorych z silnymi objawami depresji próby samobójcze są integralną częścią obrazu klinicznego, w związku z tym podczas leczenia nadal istnieje niebezpieczeństwo podjęcia takiej próby aż do momentu wystąpienia wyraźnej poprawy stanu pacjenta. Podawanie leku w dużych dawkach może spowodować obniżenie progu drgawkowego i nasilenie napadów drgawkowych, w związku z tym powinno się rozważyć równoczesne stosowanie leku przeciwdrgawkowego. Chory ze względu na osłabienie zdolności reagowania (szczególnie na początku leczenia i po dużych dawkach) nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Podczas leczenia nie wolno spożywać alkoholu.

Wenlafaksyna

venlafaxine
antidepressivum
N06AX

Działanie: Wenlafaksyna należy do grupy leków przeciwdepresyjnych o nowej strukturze. Jest mieszaniną racemiczną dwóch aktywnych enancjomerów. Zarówno wenlafaksyna, jak i jej główny aktywny metabolit - O-demetylowenlafaksyna to silne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny oraz słabe inhibitory wychwytu zwrotnego dopaminy. Po podaniu jednorazowym i w przypadkach stosowania przewlekłego zmniejszają reaktywność -adrenergiczną. U zwierząt wenlafaksyna nie wykazuje powinowactwa do cholinergicznych receptorów muskarynowych, histaminowych H₁ czy _-adrenergicznych. Nie hamuje aktywności monoaminooksydazy (MAO). Po podaniu p.o. lek dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego (ok. 92%), jednocześnie posiłek nie ma istotnego wpływu na wchłanianie leku i wartość maksymalnego stężenia. Podlega efektowi „pierwszego przejścia” przez wątrobę. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga 2,4 h po podaniu wenlafaksyny w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu; t_max postaci o przedłużonym uwalnianiu wynosi 6 h h, a dla O-demetylowenlafaksyny (ODV) - 8,8 h. Metabolizowana w wątrobie głównie z udziałem izoenzymu CYP2D6 do głównego metabolitu ODV oraz CYP3A3/4 do N-demetylowenlafaksyny. t_1/2 wenlafaksyny w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu wynosi 5 h, O-demetylowenlafaksyny - 11 h, a t_1/2 postaci o przedłużonym uwalnianiu - 15 h. Wiązanie z białkami osocza ok. 30%. Około 87% dawki wydalane w ciągu 48 h przez nerki. U chorych z zaburzeniem czynności nerek dochodzi do zmniejszenia klirensu i wydłużenia t_1/2 wenlafaksyny i jej głównego metabolitu ODV, najbardziej zauważalne jest to u chorych z klirensem kreatyniny <30 ml/min.

Wskazania: Wszystkie typy depresji, w tym zaburzenia depresyjne z lękiem. Leczenie uogólnionych zaburzeń lękowych. Leczenie fobii społecznej. Leczenie zespołu lęku napadowego, z agorafobią lub bez agorafobii. Zapobieganie nawrotom depresji lub wystąpieniu nowych epizodów.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na wenlafaksynę. Leku nie należy stosować u chorych leczonych obecnie lub w trakcie ostatnich 2 tyg. inhibitorami monoaminooksydazy (MAOI). Leczenie wenlafaksyną należy przerwać co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia IMAO. Należy zachować ostrożność u chorych z niewydolnością nerek, wątroby, napadami padaczki w wywiadzie, cukrzycą (może być konieczne dostosowanie dawek insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych). Chorych leczonych wenlafaksyną należy wnikliwie obserwować podczas leczenia pod kątem nasilenia objawów depresji i wystąpienia myśli i(lub) prób samobójczych. Szczególnie wnikliwie należy obserwować chorych ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie. Należy zachować ostrożność i regularnie kontrolować chorych w podeszłym wieku, szczególnie stosujących diuretyki lub ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową z innych powodów, z zaburzeniami oddawania moczu, jaskrą z zamykającym się kątem przesączania, podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym, z chorobami serca (zaburzenia przewodzenia, dławica piersiowa, niedawno przebyty zawał serca), z niskim lub wysokim ciśnieniem krwi. W trakcie leczenia należy okresowo oznaczać stężenie cholesterolu, a w razie stwierdzenia hipercholesterolemii rozważyć zmianę sposobu leczenia na inny lek. Ostrożnie stosować u chorych ze zwiększoną skłonnością do krwawień ze względu na częstsze występowanie krwawień z błon śluzowych i skóry. Podczas leczenia należy systematycznie kontrolować ciśnienie tętnicze u chorych otrzymujących dawki większe niż 200 mg/d. W czasie pierwszych tygodni leczenia wenlafaksyną u chorych może wystąpić niepokój ruchowy/akatyzja; u chorych tych zwiększanie dawki leku może być szkodliwe. W razie wystąpienia osutki, pokrzywki lub innych reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie leku. W razie wystąpienia manii u chorych z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej należy odstawić lek. Nie należy stosować u dzieci i młodzieży do 18. rż. ze względu na brak danych oraz częstsze występowanie zachowań samobójczych i wrogości.

Interakcje: Zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cymetydyny; nie stosować wenlafaksyny jednocześnie z lekami przeciwdepresyjnymi z grupy inhibitorów monoaminooksydazy (MAOI) ani w przypadkach, gdy stosowano MAOI w ciągu ostatnich 2 tyg. poprzedzających terapię wenlafaksyną. Stosowanie równolegle z agonistami receptorów 5-HT (tryptanami) lub wybiórczymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) może powodować wystąpienie zespołu serotoninowego. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania innych leków wpływających na OUN (wenlafaksyna zwiększa stężenie osoczowe równolegle stosowanego haloperydolu, klozapiny). Ostrożnie stosować w skojarzeniu z lekami przeciwpsychotycznymi lub z grupy SSRI ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu neuroleptycznego lub serotoninowego. Wenlafaksyna nie jest wskazana w monoterapii i leczeniu skojarzonym otyłości. Nie zaleca się równoległego stosowania wenlafaksyny z lekami zmniejszającymi masę ciała (np. fenterminą). - i -sympatykomimetyki (np. adrenalina, noradrenalina) w przypadku zastosowania w iniekcjach podskórnych lub do dziąsła mogą powodować komorowe zaburzenia rytmu serca, z powodu zwiększenia pobudliwości serca. Wenlafaksyna w połączeniu z - i -sympatykomimetykami w przypadku dożylnej drogi podania może powodować napadowe nadciśnienie tętnicze z możliwymi zaburzeniami rytmu serca. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z produktami zawierającymi dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) może prowadzić do nasilenia działania serotoninergicznego z częstszym występowaniem działań niepożądanych. Zaleca się ostrożność podczas stosowania wenlafaksyny u chorych poddawanych elektrowstrząsom, ponieważ w tej grupie chorych odnotowano przedłużenie aktywności drgawkowej. Zachować ostrożność podczas równoległego stosowania leków zwiększających ryzyko krwawień (leki przeciwkrzepliwe, warfaryna, kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ). Zachować ostrożność podczas kojarzenia z lekami hamującymi CYP2D6 (chinina, paroksetyna, fluoksetyna, fluwoksamina, perfenazyna, haloperydol, lewomepromazyna). U osób leczonych substratami CYP2D6 stosować ostrożnie. U chorych wolno metabolizujących z udziałem enzymu CYP2D6 lub otrzymujących leki hamujące izoenzym CYP3A3/4 (ketokonazol, erytromycyna, itrakonazol, rytonawir) można się spodziewać zwiększenia stężenia wenlafaksyny.

Działania niepożądane: Często: zwiększone stężenie cholesterolu we krwi (szczególnie związane z długotrwałym leczeniem i prawdopodobnie przy stosowaniu dużych dawek), utrata masy ciała, nadciśnienie, rozszerzenie naczyń krwionośnych (najczęściej zaczerwienienie twarzy), wybroczyny, wydłużony czas krwawienia, krwawienie z błon śluzowych, niezwykłe sny, bezsenność, senność, nerwowość, osłabienie , astenia/zmęczenie, zaburzenia ejakulacji/orgazmu (mężczyźni), brak orgazmu, zaburzenia erekcji, zmniejszenie popędu seksualnego, zaburzenia oddawania moczu (w szczególności parcie na mocz), ziewanie, zmniejszone łaknienie, zaparcia, nudności, wymioty, suchość błony śluzowej jamy ustnej, senność, zawroty głowy, ból głowy, zwiększenie napięcia mięśniowego, parestezje, uspokojenie, drżenie, pocenie się (w tym poty nocne), zaburzenia akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia. Niezbyt często: zaburzenia orgazmu (kobiety), krwotok miesiączkowy, reakcje nadwrażliwości na światło, nieprawidłowe wyniki aktywności enzymów wątrobowych, pobudzenie, apatia, omamy, hiponatremia, zwiększenie masy ciała, niedociśnienie, niedociśnienie ortostatyczne, omdlenia, zapalenie skóry, reakcje uczuleniowe na światło, wysypka, łysienie, zatrzymanie moczu, zaburzenia smaku, bruksizm (zgrzytanie zębami w czasie snu), biegunka, szum w uszach, zaburzenia rytmu, w tym tachykardia, drgawki kloniczne mięśni. Rzadko: zapalenie wątroby, reakcje maniakalne, myśli/zachowania samobójcze oraz niepokój psychomotoryczny/akatyzja, krwotoki (w tym krwotok mózgowy), krwawienie z przewodu pokarmowego, zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), małopłytkowość, napady drgawkowe, złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół serotoninowy. Bardzo rzadko: zwiększone stężenie prolaktyny, reakcja anafilaktyczna, stany majaczeniowe, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa i Johnsona, swędzenie, świąd, pokrzywka, rabdomioliza, zapalenie trzustki, eozynofilia płucna z objawami, takimi jak duszność, ból w klatce piersiowej, jaskra z zamkniętym kątem przesączania, ostra jaskra, wydłużenie odstępu QRS i QT, migotanie komór, tachykardia komorowa (w tym torsade de pointes), niewydolność serca, nieprawidłowy skład krwi (w tym agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, neutropenia i pancytopenia), reakcje pozapiramidowe (w tym dystonia i dyskinezja), opóźniona dyskinezja. W przypadku nagłego odstawienia leku występują objawy odstawienne (zawroty głowy, zaburzenia snu, zaburzenia czucia, parestezje, pobudzenie lub niepokój, nudności i(lub) wymioty, drżenie, splątanie, pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, niestabilność emocjonalna, drażliwość, zaburzenia widzenia); zwykle ustępują one w ciągu 2 tyg., ale mogą się utrzymywać także 2-3 mies. Po przedawkowaniu: zaburzenia świadomości, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, senność, drgawki, zmiany w zapisie EKG (wydłużenie odstępu QT, blokada odnogi pęczka Hisa, wydłużenie QRS), tachykardia lub bradykardia, śpiączka, zgon. Brak swoistego antidotum, hemodializa jest nieskuteczna, należy podać węgiel aktywowany, wykonać płukanie żołądka oraz stosować leczenie objawowe.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Brak odpowiednich badań obejmujących kobiety w ciąży. Stosować w ciąży wyłącznie w razie zdecydowanej konieczności. U noworodków, które w III trymestrze ciąży były narażone na działanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wystąpić mogą objawy odstawienne, zaburzenia oddechowe, drgawki, niedociśnienie, hipoglikemia, przedłużający się płacz. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Lek stosowany jest p.o. w trakcie posiłku; tabletki lub kapsułki połykać w całości. Leczenie szpitalne lub ambulatoryjne depresji. Zalecana dawka początkowa postaci o natychmiastowym uwalnianiu u dorosłych wynosi 75 mg/d w 2 dawkach podzielonych, po 3-4 tyg. leczenia dawkę można zwiększyć do 150 mg/d w 2 dawkach podzielonych; u chorych na ciężką depresję wymagających szybkiego działania leku można rozpocząć dawkowanie od 150 mg/d w 2 lub 3 dawkach podzielonych, a następnie zwiększać maksymalnie o 75 mg/d co 2-3 dni do maksymalnej dawki 375 mg/d. W przypadku preparatów o przedłużonym uwalnianiu początkowo stosować 75 mg raz na dobę, w razie braku poprawy- 150 mg lub 225 mg raz na dobę do maksymalnej dawki 375 mg/d; dawki należy zwiększać w odstępach co najmniej 2 tyg. W razie braku odpowiedzi klinicznej po 2-4 tyg. nie należy spodziewać się korzyści z kontynuowania leczenia. Leczenie należy kontynuować co najmniej przez 4-6 mies. w celu zapobieżenia nawrotowi. Wykazano skuteczność wenlafaksyny w trakcie długotrwałego (do 12 mies.) leczenia. Zaburzenia lękowe uogólnione. 75-225 mg raz na dobę przez okres do 8 tyg. Fobia społeczna. 75 mg raz na dobę, w razie braku skuteczności można nie częściej niż co 4 dni zwiększać dawkę do 150 mg/d lub do maksymalnej dawki 225 mg/d. Leczenie kontynuować do 12 tyg. Zaburzenie lękowe z napadami lęku z agorafobią lub bez niej. Dawka początkowa 37,5 mg raz na dobę, po 4-7 dniach dawkę można zwiększyć do 75 mg raz na dobę. W razie braku efektu terapeutycznego dawkę zwiększać nie częściej niż co 4 dni do maks. 225 mg/d. Jeżeli leczenie trwało dłużej niż 1 tydz. lek należy odstawiać stopniowo, aby uniknąć objawów odstawiennych. Jeżeli leczenie trwało dłużej niż 6 tyg., odstawianie powinno trwać 2-3 tyg. Dawkę należy zmniejszać o 75 mg/d co 1 tydz. U chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny =<30 ml/min) lub poddawanych hemodializie należy zmniejszyć dawkę o 50%; u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby konieczne jest zmniejszenie dawki o 50%; u chorych z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki o więcej niż 50% i zachować ostrożność. U chorych w podeszłym wieku lub z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi należy stosować mniejszą niż zwykle zalecana dawkę początkową.

Uwagi: Podczas stosowania leku nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu.

Reboksetyna

reboxetine
antidepressivum
N06AX

Działanie: Pochodna morfoliny, silny, wybiórczy inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny wykazujący działanie przeciwdepresyjne. W niewielkim stopniu wpływa na zwrotny wychwyt serotoniny, nie wpływa na wychwyt dopaminy. Nie ma znaczącego powinowactwa do receptorów adrenergicznych oraz muskarynowych. Działanie leku pojawia się po ok. 10-20 dniach stosowania. Dostępność biologiczna wynosi co najmniej 60% (pokarm nie wpływa na jej wartość), t_max - 2 h. Reboksetyna przenika do płynów ustrojowych, w 97% wiąże się z białkami osocza u osób młodych, a w 92% - u starszych. Metabolizm zachodzi w wątrobie z udziałem cytochromu P-450 (prawdopodobnie CYP3A4) na drodze O-dealkilacji, hydroksylacji i utleniania. t_1/2 wynosi 13 h. Wydalanie następuje z moczem (78% dawki) i kałem, głównie w postaci metabolitów. U osób w podeszłym wieku lub z niewydolnością nerek albo wątroby t_1/2 ulega 2-3-krotnemu wydłużeniu.

Wskazania: Depresja.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Przeciwwskazana u osób w podeszłym wieku i dzieci. Ostrożnie u chorych z retencją moczu, rozrostem gruczołu krokowego, jaskrą zamykającego się kąta przesączania, chorobami serca, z napadami drgawek w wywiadzie (w razie wystąpienia napadu drgawek leczenie należy przerwać). Podczas stosowania leku istnieje ryzyko podjęcia próby samobójczej przez chorego. W przypadku przedawkowania wdrożyć leczenie objawowe.

Interakcje: Nie stosować jednocześnie z inhibitorami MAO, azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi, antybiotykami makrolidowymi, fluwoksaminą czy innymi lekami hamującymi aktywność cytochromu P-450. Ostrożnie w skojarzeniu z lekami o małym indeksie terapeutycznym metabolizowanymi przez CYP3A4 i CYP2D6 (m.in. niektóre leki przeciwarytmiczne, przeciwpsychotyczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, cyklosporyna). W skojarzeniu z alkaloidami sporyszu może nastąpić wzrost ciśnienia tętniczego, a stosowana łącznie z diuretykami może nasilić ich efekt hipokaliemiczny. Nie nasila wpływu alkoholu na czynności poznawcze.

Działania niepożądane: Suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcie, bezsenność, nadmierne pocenie się, zawroty głowy. Rzadziej objawowy częstoskurcz, hipotonia ortostatyczna, parestezje, utrudnione oddawanie moczu u mężczyzn, impotencja.

Ciąża i laktacja: Kategoria X. Nie stosować u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: P.o. Dorośli zwykle 4 mg 2 razy na dobę, maksymalnie do 12 mg/d. U chorych z niewydolnością nerek lub wątroby 2 mg 2 razy na dobę, w razie dobrej tolerancji dawkę można zwiększyć.

Uwagi: Reboksetyna może upośledzać sprawność psychofizyczną, mimo że w badaniach klinicznych nie stwierdzono takiego działania. Zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługi maszyn w ruchu.

Fluoksetyna

fluoxetine
antidepressivum
N06AB

Działanie: Wybiórczy inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny w neuronach presynaptycznych, nie przypomina swoją budową klasycznych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych, czteropierścieniowych). Nie wpływa na receptory adrenergiczne, noradrenergiczne, serotoninergiczne, muskarynowe, histaminowe i receptory GABA. Podany p.o. wchłania się dobrze i całkowicie (co najmniej w 85%), t_max wynosi 6-8 h. Wiąże się z białkami w ok. 95%. W organizmie ulega całkowitej biotransformacji przez izoenzym CYP 2D6 w wątrobie, a jednym z aktywnych metabolitów jest norfluoksetyna. t_1/2 fluoksetyny wynosi ok. 1-3 dni po pierwszej dawce, po następnych dawkach ok. 4-6 dni, a t_1/2 norfluoksetyny - ok. 4-16 dni. Podczas stosowania kolejnych dawek stężenie fluoksetyny i pochodnej norfluoksetyny stopniowo się zwiększa, a po 2-3 tyg. osiąga stan stacjonarny; wykrywalne stężenia w osoczu stwierdza się po upływie 5 okresów półtrwania od zaprzestania stosowania leku. Wydalana w postaci metabolitów w 60% z moczem, w 16% z kałem. Przenika do pokarmu kobiecego, osiągając w nim do 25% stężenia w surowicy.

Wskazania: Zespoły depresyjne (endogenne, psychogenne) z równoczesnym zahamowaniem psychomotorycznym, depresja z lękiem, depresje oporne na inne leki. Bulimia. Stosowana także w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Nie stosować równolegle z inhibitorami MAO ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego (należy zachować odstęp 14-dniowy między ostatnią dawką inhibitorów MAO a pierwszą dawką fluoksetyny, natomiast po zaprzestaniu leczenia fluoksetyną należy przed włączeniem inhibitorów MAO odczekać przynajmniej 5 tyg., jeśli fluoksetynę stosowano przewlekle lub w dużych dawkach) ani innymi lekami o działaniu serotoninergicznym. W przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości leczenie należy przerwać. Zachować szczególną ostrożność u osób z farmakologicznie kontrolowaną padaczką oraz u osób z drgawkami w wywiadzie; nie stosować u osób z padaczką oporną na leczenie. Zachować ostrożność podczas wykonywania elektrowstrząsów u chorych leczonych fluoksetyną - donoszono o przedłużających się napadach padaczkowych. Rozpoczynając leczenie chorych należy obserwować do czasu wystąpienia działania przeciwdepresyjnego (1-3 tyg.) pod kątem manii; ze szczególną ostrożnością stosować u osób ze stanami maniakalnymi w wywiadzie; w przypadku wystąpienia manii lek należy odstawić. W niewydolności wątroby i(lub) nerek należy dostosować dawki fluoksetyny. Należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami układu krążenia, cukrzycą (może powodować hipoglikemię, a po odstawieniu hiperglikemię; dostosować dawki leków przeciwcukrzycowych), krwawieniami w wywiadzie lub przyjmujących leki mogące powodować wylewy podskórne czy krwawienia z przewodu pokarmowego lub dróg rodnych. Zgłaszano przypadki hiponatremii, zwykle u osób w podeszłym wieku oraz u osób przyjmujących leki moczopędne lub zmniejszające objętość krwi krążącej. Zachować ostrożność, stosując równolegle leki działające na OUN lub silnie wiążące się z białkami osocza ze względu na możliwość interakcji. Nie stosować u dzieci. W czasie leczenia może nastąpić zmniejszenie masy ciała. Podczas leczenia nie należy spożywać alkoholu.

Interakcje: Rozważając konieczność zastosowania leku wchodzącego w interakcje z fluoksetyną, zawsze należy wziąć pod uwagę długi okres eliminacji fluoksetyny i jej aktywnego farmakologicznie metabolitu. Stosowanie równolegle z inhibitorami MAO może powodować wystąpienie zespołu serotoninergicznego. Nie należy równocześnie podawać innych leków o działaniu serotoninergicznym (m.in. stosowanie równolegle z agonistami receptorów 5-HT [tryptanami] może powodować wystąpienie zespołu serotoninowego). Podczas równoległego stosowania z lekami oddziałującymi na OUN istnieje możliwość zwiększenia stężenia we krwi takich leków, jak: karbamazepina, haloperydol, klozapina, diazepam, alprazolam, sole litu, fenytoina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina, dezypramina); należy zachować ostrożność, rozważyć zmianę sposobu dawkowania i obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia działań niepożądanych. W razie jednoczesnego podawania lub podawania w okresie 5 tyg. po odstawieniu fluoksetyny leków metabolizowanych przez CYP 2D6 z małym wskaźnikiem terapeutycznym (np. enkainid, flekainid, winblastyna, karbamazepina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Preparaty zawierające ziele dziurawca stosowane z fluoksetyną mogą nasilać działania niepożądane. Istnieje możliwość interakcji fluoksetyny z lekami silnie wiążącymi się z białkami osocza; należy monitorować stężenie równolegle stosowanej digoksyny. U pacjentów stosujących leki przeciwzakrzepowe należy kontrolować parametry krzepnięcia. Nie stwierdzono interakcji fluoksetyny z alkoholem, chlorotiazydem, sekobarbitalem i tolbutamidem.

Działania niepożądane: Częste: bóle i zawroty głowy, niepokój, senność lub bezsenność, uczucie osłabienia, drżenia mięśni, nudności, dyspepsja, biegunka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, jadłowstręt, wzmożona potliwość, zmniejszenie masy ciała. Niezbyt często: trudności z koncentracją i myśleniem, niezwykłe sny, depersonalizacja, drgawki, wymioty, osłabienie, dreszcze, rozszerzenie naczyń krwionośnych, zaburzenia czynności układu krążenia, niedociśnienie, nadciśnienie, omdlenia, dławica piersiowa, zawał serca, tachykardia, niedokrwienie mózgu, wybroczyny, osutka, zaburzenia widzenia, poszerzenie źrenic, zaburzenia smaku, zaburzenia funkcji sfery seksualnej (opóźniony wytrysk, impotencja, anorgazmia u kobiet), hiperprolaktynemia, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia częstości oddawania moczu, zatrzymanie moczu. Rzadkie: mania, hipomania, halucynacje, psychozy, pobudzenie, śpiączka, depresja, obrzęk mózgu w wyniku hiponatremii, małopłytkowość, leukopenia, pancytopenia, dysfagia, zaburzenia przewodzenia i powstawania bodźców w sercu, zakrzepowe zapalenie żył, nadwrażliwość na światło, reakcje przypominające chorobę posurowiczą, obrzęk naczynioruchowy, ziewanie, bóle stawów, limfadenopatia, świąd, pokrzywka, łysienie, gorączka, miastenia, miopatia, zapalenie mięśni, priapizm, po odstawieniu fluoksetyny - zespół odstawienny (zawroty i bóle głowy, parestezje, lęk, nudności), nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby, hiponatremia, hipokaliemia, zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. Bardzo rzadkie: zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, zapalenie naczyń. Donoszono o złuszczającym zapaleniu skóry związanym ze stosowaniem fluoksetyny. Podając jednocześnie inne leki serotoninergiczne, sole litu, L-tyroksynę, L-tryptofan, nieselektywne inhibitory MAO obserwowano objawy tzw. zespołu serotoninowego. Objawia się m.in.: zaburzeniami świadomości, niepokojem, dreszczami, gorączką, drżeniami mięśni (także mioklonie), biegunką, wygórowaniem odruchów ścięgnistych, zaburzeniami koordynacji motorycznej. W przypadku stwierdzenia powyższych objawów i wykluczenia innego czynnika etiologicznego (infekcja, zaburzenia metaboliczne), należy przerwać leczenie i zastosować leczenie objawowe. Stosowanie leku może nasilać tendencje samobójcze. W przypadku przedawkowania leczenie objawowe, podać węgiel aktywowany z sorbitolem, ewentualnie wywołać wymioty lub wykonać płukanie żołądka.

Ciąża i laktacja: W ciąży stosować jedynie w przypadku, gdy spodziewanie korzyści z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Fluoksetyna przenika do pokarmu kobiecego; nie zaleca się stosowania w okresie laktacji, należy rozważyć zaprzestanie karmienia piersią.

Dawkowanie: P.o., niezależnie od posiłków. Dorośli. Zaburzenia depresyjne. 20 mg/d rano. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. 20-60 mg/d (początkowo 20 mg/d, po kilku tygodniach można stopniowo zwiększyć do 60 mg/d). Dawki większe niż 20 mg/d należy podawać w dawkach podzielonych. Bulimia. 60 mg raz na dobę rano. Maksymalna dawka w zespołach opornych na leczenie wynosi 80 mg/d. U chorych w wieku podeszłym lub z małą masą ciała stosować maks. 60 mg/d. U chorych z niewydolnością nerek należy rozważyć modyfikację dawkowania - zmniejszenia dawki lub wydłużenie odstępów między dawkami. U chorych z niewydolnością wątroby należy zmniejszyć dawkę lub wydłużyć odstępy między podaniem kolejnych dawek.

Uwagi: Ze względu na kliniczną poprawę obserwowaną dopiero po ok. 2 tyg. leczenia, chorych z myślami samobójczymi należy od początku leczenia otoczyć szczególną opieką. Należy zwrócić uwagę na możliwość uzależnienia od leku. Chociaż w badaniach lek nie upośledzał zdolności psychomotorycznych zdrowych ochotników, należy unikać prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń w ruchu do czasu upewnienia się, że zachowanie i odruchy nie uległy pogorszeniu.

Fluwoksamina

fluvoxamine
antidepressivum
N06AB

Działanie: Lek przeciwdepresyjny wykazujący zrównoważony wpływ na napęd psychoruchowy. Hamuje wybiórczo wychwyt zwrotny serotoniny przez neurony mózgowia, minimalnie wpływa na układ noradrenergiczny. Wykazuje minimalną zdolność wiązania z receptorami -adrenergicznymi, -adrenergicznymi, histaminowymi, muskarynowymi, dopaminergicznymi czy serotoninergicznymi. Działanie przeciwdepresyjne można obserwować już w pierwszym tygodniu stosowania. Podana p.o. wchłania się szybko i całkowicie; t_max wynosi 3-8 h. In vitro fluwoksamina wiąże się z białkami osocza w ok. 80%. t_1/2 po podaniu pojedynczej dawki wynosi ok. 13-15 h, a po 10-14 dniach stosowania, po osiągnięciu stanu stacjonarnego wynosi 17-22 h. Lek ulega metabolizmowi w wątrobie, głównie w wyniku oksydacyjnej demetylacji co najmniej do 9 metabolitów wydalanych przez nerki. Dwa główne metabolity nie wykazują istotnej klinicznie aktywności farmakologicznej.

Wskazania: Leczenie depresji i objawów zaburzeń depresyjnych. Leczenie objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Nie stosować równolegle z inhibitorami MAO (leczenie fluwoksaminą można rozpocząć 14 dni po zaprzestaniu leczenia nieselektywnymi IMAO lub 1 dzień po zaprzestaniu leczenia selektywnymi IMAO; leczenie IMAO można rozpocząć co najmniej 7 dni po zaprzestaniu podawania fluwoksaminy). Chorych na depresję należy wnikliwie obserwować podczas leczenia pod kątem nasilenia objawów depresji i wystąpienia myśli i(lub) prób samobójczych. W razie zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych należy odstawić lek. Ostrożnie podawać chorym z drgawkami w wywiadzie, w razie wystąpienia drgawek lek odstawić. W przypadku wystąpienia zespołu serotoninowego, należy zaprzestać podawania fluwoksaminy i zastosować leczenie objawowe. Stosując lek u osób w podeszłym wieku, należy zachować ostrożność, a dawki zwiększać w większych odstępach czasu. Nie stosować w leczeniu depresji u dzieci. Zachować ostrożność, stosując selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny u pacjentów przyjmujących równolegle leki wpływające na czynność płytek krwi (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz z krwawieniami w wywiadzie.

Interakcje: Nie stosować równolegle z IMAO. Fluwoksamina może wydłużać czas eliminacji leków metabolizowanych w reakcji utleniania w wątrobie i zwiększać ich stężenie - klinicznie istotne interakcje mogą zachodzić z lekami o małym indeksie terapeutycznym (np. warfaryną, fenytoiną, teofiliną, cyklosporyną, takryną, matadonem, klozapiną, karbamazepiną), jak również z pochodnymi benzodiazepiny. Nie zaleca się stosowania równoległego z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi i neuroleptykami, zwłaszcza metabolizowanymi przez izoenzym CYP1A2 cytochromu P-450, ze względu na możliwość zwiększenia ich stężeń w osoczu. Podczas równoległego stosowania propranololu równolegle z fluwoksaminą zwiększa się jego stężenie w osoczu; zaleca się zmniejszenie dawki propranololu. Zachować ostrożność podczas stosowania w skojarzeniu wybiórczych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SI-5HT) z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, pochodne fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym kwas acetylosalicylowy) oraz u chorych z krwawieniami w wywiadzie ze względu na ryzyko wystąpienia podskórnych wylewów krwawych i plamicy. Podczas leczenia skojarzonego z warfaryną może dojść do zwiększenia stężenia warfaryny i wydłużenia czasu protrombinowego; u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe należy monitorować czas protrombinowy i w razie potrzeby modyfikować ich dawkowanie. Podczas leczenia skojarzonego z tiorydazyną może wystąpić toksyczne działanie na serce. Nie obserwowano interakcji z digoksyną ani atenololem. Sole litu i prawdopodobnie tryptofan nasilają działanie serotoninergiczne fluwoksaminy, podczas równoległego stosowania należy zachować ostrożność. Leczenie skojarzone fluwoksaminą i innymi lekami wpływającymi na metabolizm serotoniny (np. z tryptanami, SI-5HT) może doprowadzić do zespołu serotoninowego. Podczas stosowania fluwoksaminy nie należy spożywać alkoholu.

Działania niepożądane: Najczęściej nudności, czasem z wymiotami, zwykle ustępujące w ciągu pierwszych 2 tyg. leczenia. Niektóre z wymienionych objawów są objawami choroby i nie muszą być związane ze stosowaniem fluwoksaminy. Często: astenia, ból głowy, złe samopoczucie, kołatanie serca, zwiększenie częstotliwości rytmu serca, ból brzucha, brak łaknienia, zaparcia, biegunka, suchość błony śłuzowej jamy ustnej, dyspepsja, pobudzenie, niepokój, zawroty głowy, bezsenność, nerwowość, nadmierna senność, drżenia, nadmierne pocenie się. Nieczęsto: hipotonia ortostatyczna, bóle stawów, mięśni, ataksja, splątanie, objawy pozapiramidowe, omamy, zaburzenia (opóźnienie) ejakulacji, wysypka, świąd. Rzadko: zaburzenia czynności wątroby, drgawki, mania, mlekotok, nadwrażliwość na światło, pojedyncze przypadki hiponatremii, krwawienia. Rzadko donoszono o objawach występujących po nagłym odstawieniu leku: parestezje, bóle głowy, nudności, zawroty głowy, niepokój; są one łagodne, zwykle ustępują samoistnie; należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki leku przed zaprzestaniem leczenia. Sporadycznie zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała. Przedawkowanie. Najczęściej występują nudności, wymioty, biegunka, nadmierna senność, zawroty głowy. Mogą wystąpić także tachykardia, bradykardia, hipotonia, zaburzenia czynności wątroby, drgawki, śpiączka. Niezwykle rzadko zgon. Leczenie: brak swoistego antidotum, leczenie objawowe, płukanie żołądka, kilkakrotne podanie węgla aktywowanego.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. W ciąży można stosować tylko w przypadkach, gdy korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: P.o. popijając wodą raz na dobę, wieczorem; tabl. przyjmować w całości, nie rozgryzać. Dawkę większą niż 150 mg/d zaleca się podawać w 2-3 dawkach podzielonych. Depresja. Początkowo 50-100 mg raz na dobę, wieczorem; następnie, w zależności od reakcji chorego, można stopniowo zwiększać dawkę dobową do dawki skutecznej - zwykle 100 mg/d, nie przekraczając dawki maks. 300 mg/d. Leczenie przeciwdepresyjne należy prowadzić co najmniej 6 mies. po ustąpieniu objawów. Zapobieganie nawrotom depresji. 100 mg/d. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Dorośli. Początkowo 50 mg/d przez 3-4 dni; następnie dawkę stopniowo zwiększać do dawki skutecznej, zwykle 100-300 mg/d; dawka maks. 300 mg/d. Dzieci od 8. rż. i młodzież. Początkowo 25 mg/d; dawkę można zwiększać o 25 mg co 4-7 dni do maks. 200 mg/d. Po uzyskaniu poprawy leczenie kontynuować indywidualnie dobraną najmniejszą skuteczną dawką. Brak danych określających jednoznacznie czas trwania leczenia. Ze względu na przewlekły charakter zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych leczenie farmakologiczne u chorych, którzy pozytywnie zareagowali na leczenie warto kontynuować ponad 10 tyg. W razie braku poprawy po 10 tyg. leczenia rozważyć zasadność stosowania fluwoksaminy. Chorzy z niewydolnością nerek lub wątroby powinni zaczynać leczenie od małych dawek i pozostawać pod stałą kontrolą. U chorych w wieku podeszłym leczenie należy rozpoczynać od mniejszych dawek i wolniej zwiększać dawki.

Uwagi: W przypadku dużych dawek może wystąpić nadmierna senność - zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn w ruchu.

Paroksetyna

paroxetine
antidepressivum
N06AB

Działanie: Silny i wybiórczy inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (5-hydroksytryptaminy). Uważa się się, że w wyniku wybiórczego hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny w neuronach mózgowych paroksetyna wykazuje działanie przeciwdepresyjne i jest skuteczna w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, fobii społecznej, zaburzenia lękowego uogólnionego, zaburzenia stresowego pourazowego, zaburzenia lękowego z napadami lęku. Pod względem struktury chemicznej nie można jej zaklasyfikować do tradycyjnych leków trój- i czteropierścieniowych. Wykazuje niewielkie powinowactwo do receptorów adrenergicznych alfa i beta, dopaminowych D₂, serotoninowych 5-HT₁ i 5-HT₂ i histaminowych H₁. Po podaniu p.o. wchłania się łatwo, podlega efektowi „pierwszego przejścia”. Farmakokinetyka leku jest nieliniowa; nie ulega ona zmianie podczas długotrwałego stosowania. t_1/2 jest zmienny i najczęściej wynosi ok. 24 h. Stężenie leku w stanie stacjonarnym ustala się po ok. 7-14 dniach po rozpoczęciu leczenia. U osób w podeszłym wieku, z ciężką niewydolnością nerek lub wątroby stężenia leku we krwi są większe. Jest metabolizowana w procesie utleniania i metylacji, a jej metabolity mają charakter polarny i są łatwo eliminowane. Wydalanie następuje głównie z moczem, częściowo również z kałem.

Wskazania: Leczenie epizodu depresyjnego, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, zaburzenia lękowego z napadami lęku z agorafobią lub bez niej, fobii społecznej, zaburzenia lękowego uogólnionego, zaburzenia stresowego pourazowego.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Nie stosować równolegle z inhibitorami MAO; stosowanie paroksetyny można rozpocząć 2 tyg. po zakończeniu stosowania nieodwracalnych inhibitorów MAO i 24 h po zakończeniu stosowania odwracalnych inhibitorów MAO; leczenie inhibitorami MAO można rozpocząć co najmniej 1 tydz. po zakończeniu leczenia paroksetyną. Nie stosować równolegle z tiorydazyną lub pimozydem. Nie zaleca się stosowania u osób do 18. rż. Chorych na depresję należy wnikliwie obserwować podczas leczenia pod kątem nasilenia objawów depresji i wystąpienia myśli i(lub) prób samobójczych; szczególnie duże ryzyko zachowań związanych z samobójstwem występuje u młodych dorosłych. Również w przypadku innych zaburzeń, w leczeniu których stosowana jest paroksetyna, ryzyko samobójstwa może być zwiększone; należy zachować odpowiednie środki ostrożności. Zwiększanie dawki leku u osób z objawami akatyzji może być szkodliwe. W przypadku wystąpienia zespołu serotninowego należy przerwać podawanie paroksetyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Stosować ostrożnie u osób z manią w wywiadzie; należy przerwać leczenie u osób, u których rozpoczyna się faza maniakalna. Stosować ostrożnie u osób z ciężką niewydolnością nerek lub niewydolnością wątroby. U chorych na cukrzycę konieczna może być modyfikacja dawkowania insuliny i(lub) doustnych leków hipoglikemizujących. Stosować ostrożnie u chorych na padaczkę. Lek należy odstawić w przypadku wystąpienia napadu drgawek. Stosować ostrożnie u chorych na jaskrę z zamykającym się kątem przesączania lub jaskrą w wywiadzie. Należy zachować ostrożność u osób z chorobami serca, ryzykiem hiponatremii. Stosować ostrożnie u osób otrzymujących równolegle doustne leki przeciwzakrzepowe, leki wpływające na czynność płytek lub inne leki zwiększające ryzyko krwawienia oraz u osób z krwawieniami w wywiadzie lub stanami predysponującymi do wystąpienia krwawienia. Lek może wywołać objawy odstawienia.

Interakcje: Stosowanie równolegle z lekami serotoninegricznymi może prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego. Paroksetyna może zwiększać stężenie pimozydu we krwi; nie stosować równolegle. Podczas stosowania równolegle z inhibitorami enzymów metabolizujących leki należy stosować dolny zakres dawkowania paroksetyny. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania paroksetyny podczas stosowania równolegle z induktorami enzymów metabolizujących leki. Paroksetyna może zwiększać stężenie procyklidyny we krwi; w razie wystąpienia objawów antycholinergicznych należy zmniejszyć dawkę procyklidyny. Paroksetyna może nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych i zwiększać ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność podczas równoległego stosowania z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, lekami wpływającymi na czynność płytek lub zwiększającymi ryzyko krwawienia. Stosowanie paroksetyny równolegle z lekami przeciwpadaczkowymi nie wpływa na ich farmakokinetykę. Paroksetyna jest inhibitorem CYP2D6 i może wpływać na stężenia leków metabolizowanych przez ten izoenzym. Nie zaleca się równoległego stosowania paroksetyny i metoprololu u osób z niewydolnością serca. Podczas leczenia paroksetyną należy unikać spożywania alkoholu.

Działania niepożądane: Bardzo często: nudności, zaburzenia seksualne. Często: zmniejszenie apetytu, zaparcia, biegunka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, senność, bezsenność, pobudzenie, zawroty głowy, drżenie, niewyraźne widzenie, ziewanie, nadmierne pocenie się, osłabienie, zwiększenie masy ciała. Niezbyt często: nieprawidłowe krwawienie (zwyke w obrębie skóry i błon śluzowych), splątanie, omamy, objawy pozapiramidowe, drgawki, tachykardia zatokowa, przemijające zmiany ciśnienia tętniczego, wysypka, świąd, zatrzymanie moczu. Rzadko: hiponatremia (szczególnie u osób w podeszłym wieku - może mieć związek z nieprawidłowym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego [SIADH] w tej grupie chorych), mania, lęk, depersonalizacja, napady paniki, akatyzja, bradykardia, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, hiperprolaktynemia i mlekotok, ból stawów, ból mięśni. Bardzo rzadko: małopłytkowość, reakcje alergiczne, zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego, zespół serotoninowy, jaskra zamkniętego kąta, krwawienia z przewodu pokarmowego, zaburzenia czynności wątroby, nadwrażliwość na światło, priapizm, obrzęki obwodowe. W pojedynczych przypadkach objawy pozapiramidowe. Po nagłym odstawieniu paroksetyny występowały niekiedy zawroty głowy, parestezje, lęk, zaburzenia snu (m.in. barwne marzenia senne), drżenia, nudności, wzmożona potliwość, stany splątania. Zwykle dolegliwości ustępowały samoistnie i nie wymagały wdrożenia leczenia objawowego. Podczas odstawiania leku zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek lub wydłużenie przerwy pomiędzy dawkami, podając tę samą dawkę co 2. dzień. U dzieci obserwowano także nasilenie zachowań związanych z samobójstwem, samouszkodzenia i zwiększoną wrogość.

Ciąża i laktacja: Kategoria D. W przypadku stosowania w I trymetrze ciąży paroksetyna zwiększa ryzyko wystąpienia niektórych wad rozwojowych płodu. U kobiet w ciąży stosować wyłącznie w razie zdecydowanej konieczności. Nie stosować w okresie karmienia piersią, chyba że oczekiwane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.

Dawkowanie: P.o., raz na dobę, rano, podczas posiłku. Epizod depresyjny. Zwykle 20 mg/d. W razie potrzeby dawkę można zwiększać stopniowo o 10 mg/d; dawka maks. - 50 mg/d. Leczenie należy prowadzić co najmniej przez 6 mies. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Początkowo 20 mg/d, dawkę można zwiększać stopniowo o 10 mg/d, zalecana dawka podtrzymująca - 40 mg/d, dawka maks. - 60 mg/d; leczenie powinno trwać przynajmniej kilka mies. Zaburzenie lękowe z napadami lęku. Początkowo 10 mg/d, dawkę można zwiększać stopniowo o 10 mg/d; zalecana dawka podtrzymująca - 40 mg/d, dawka maks. - 60 mg/d; leczenie powinno trwać przynajmniej kilka mies. Fobia społeczna, zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie stresowe pourazowe. 20 mg/d, w razie potrzeby dawkę można zwiększać stopniowo o 10 mg/d; dawka maks. - 50 mg/d. Należy unikać nagłego odstawiania leku. U osób w podeszłym wieku dawka maks. wynosi 40 mg/d. U osób z ciężką niewydolnością nerek lub niewydolnością wątroby dawkowanie należy ograniczyć do dolnego zakresu dawek.

Uwagi: Zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń mechanicznych.

Sertralina

sertraline
antidepressivum
N06AB

Działanie: Wybiórczy, silny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny o działaniu przeciwdepresyjnym. W minimalnym stopniu wpływa na wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny. Podawany w dawkach terapeutycznych blokuje wychwyt zwrotny serotoniny w płytkach krwi. Nie wywiera wpływu na przekaźnictwo nerwowe, w którym mediatorem są katecholaminy. Nie hamuje monoaminooksydazy. Przewlekłe podawanie sertraliny powoduje zmniejszenie liczby i reaktywności receptorów noradrenergicznych w mózgowiu, jednak w odróżnieniu od innych leków przeciwdepresyjnych nie powoduje zwiększenia masy ciała, a u niektórych pacjentów może powodować jej zmniejszenie. Nie wykazano działania uzależniającego ani niebezpieczeństwa nadużywania leku. Nie stwierdza się także działania sedatywnego ani osłabienia sprawności psychomotorycznej. Po podawaniu p.o. przez 2 tyg. w jednorazowej dawce 50-200 mg/d, maksymalne stężenie leku w osoczu występuje po ok. 4,5-8,4 h. Stan stacjonarny pojawia się po 7 dniach podawania. Pokarm zasadniczo nie wpływa na dostępność biologiczną. Średni t_1/2 wynosi ok. 26 h. Lek wiąże się z białkami osocza w 98%. Ulega szybkiemu metabolizmowi w wątrobie, główny metabolit - N-demetylo-sertralina nie wykazuje działania przeciwdepresyjnego. Zarówno sertralina, jak i N-demetylosertralina ulegają szybko biotransformacji (dezaminacja oksydacyjna z późniejszą redukcją, hydroksylacja i sprzężenie z kwasem glukuronowym), a ich metabolity są wydalane przez nerki i z kałem w równych ilościach. Mniej niż 0,2% sertraliny jest wydalane w niezmienionej postaci z moczem. Niewydolność wątroby powoduje wydłużenie okresu eliminacji.

Wskazania: Zaburzenia depresyjne, również z objawami lęku. Kontynuacja leczenia sertraliną po uzyskaniu poprawy klinicznej zapobiega zarówno nawrotom objawów, jak i pojawieniu się kolejnych, nowych epizodów depresyjnych. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne u dorosłych i dzieci; w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych stosowanie leku przez 24 mies. charakteryzuje się skutecznością i dobrą tolerancją. Lęk napadowy z agorafobią lub bez niej. Pourazowe zaburzenia stresowe. Fobia społeczna.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Nie stosować u osób otrzymujących pimozyd. Nie stosować u osób otrzymujących inhibitory MAO obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tyg.; od zakończenia leczenia sertraliną do rozpoczęcia podawania inhibitora MAO musi upłynąć przynajmniej 2 tyg. Stosować ostrożnie u osób otrzymujących inne leki o działaniu serotoninergicznym. Należy unikać podawania sertraliny u osób z nieopanowaną padaczką. Ostrożnie u osób z niewydolnością wątroby, niestabilną chorobą wieńcową, niedawno przebytym zawałem serca oraz u osób otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, wpływające na czynność płytek lub inne mogące zwiększyć ryzyko krwawienia. Chorych na depresję należy wnikliwie obserwować podczas leczenia pod kątem nasilenia objawów depresji i wystąpienia myśli i(lub) prób samobójczych.

Interakcje: Synergizm podczas równoległego podawania z lekami o działaniu serotoninergicznym; może wystąpić zespół serotoninergiczny. Sertralina może zwiększać stężenie pimozydu we krwi. Cymetydyna zmniejsza klirens sertraliny. Stosowanie równolegle z agonistami receptorów 5-HT (tryptanami) może zwiększać ryzyko wystąpienia niektórych działań niepożądanych i powodować wystąpienie zespołu serotoninowego. Należy unikać stosowania wyciągów z dziurawca u osób leczonych sertraliną. Izoniazyd zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego. Jednoczesne stosowanie ze związkami litu może nasilać drżenia. Sertralina może zwiększyć stężenie leków metabolizowanych przez CYP2D6 (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, winblastyna, enkainid, flekainid, propafenon); zachować ostrożność podczas równoległego stosowania u dzieci sertraliny i substratów CYP2D6. Podawana w dawce 200 mg/d nie hamuje hydroksylacji endogennego kortyzolu, metabolizmu karbamazepiny, terfenadyny. Nie wykazuje istotnego klinicznie wpływu na stężenie w surowicy fenytoiny, warfaryny, tolbutamidu, diazepamu; nie wzmaga efektów działania: karbamazepiny, fenytoiny, haloperydolu. Dawki do 200 mg nie nasilały działania alkoholu, jednak nie zaleca się spożywania napojów alkoholowych podczas leczenia sertraliną. Nie stwierdza się interakcji z atenololem, glibenklamidem i digoksyną. Nie ma badań dotyczących stosowania równolegle terapii elektrowstrząsowej. Sertralina nie jest inhibitorem CYP3A4, 2C9, 2C19, 1A2.

Działania niepożądane: Bardzo często: bezsenność, senność, zawroty głowy, biegunki i(lub) luźne stolce, suchość w ustach, nudności. Niezbyt często: zwiększenie apetytu, objawy depresyjne, euforia, omamy, migrena, omdlenia, rozszerzenie źrenic, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, łysienie, obrzęk okołooczodołowy, świąd, plamica, bóle stawów, kurcze mięśniowe, nietrzymanie moczu, obrzęki obwodowe, podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, zmiana masy ciała. Często: jadłowstręt, pobudzenie, lęk, bóle głowy, niedoczulica, zaburzenia ruchowe, parestezje, drżenia, zaburzenia widzenia, szumy uszne, kołatania serca, uderzenia gorąca, ziewanie, bóle brzucha, zaparcie, niestrawność, wymioty, wzmożone pocenie się, wysypka, zaburzenia seksualne, nieregularne miesiączki, astenia, bóle w klatce piersiowej, zmęczenie. Rzadko: leukopenia, małopłytkowość, reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny, hiperprolaktynemia, niedoczynność tarczycy, zespół nadmiernego wydzielania wazopresyny, hiponatremia, agresja, zmniejszenie libido, koszmaty senne, zaburzenia psychomotoryczne, śpiączka, drgawki, mimowolne skurcze mięśni, zespół serotoninowy, nieprawidłowe krwawienia, skurcz oskrzeli, zapalenie trzustki, ciężkie zaburzenia czynności wątroby, obrzęk naczyniowy, obrzęk twarzy, reakcje nadwrażliwości na światło, ciężkie choroby skóry, pokrzywka, zatrzymanie moczu, priapizm, mlekotok, ginekomastia, nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, zaburzenia czynności płytek, zwiększenie stężenia cholesterolu. W przypadku przedawkowania sertralina charakteryzuje się szerokim marginesem bezpieczeństwa (donoszono jednak o zgonach spowodowanych przedawkowaniem sertraliny w skojarzeniu z innymi lekami i alkoholem); występują objawy serotoninowe; leczenie objawowe i podtrzymujące, nie zaleca się prowokowania wymiotów; dializa i hemodializa najprawdopodobniej nie są skuteczne.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Brak odpowiednich badań; lek stosować u kobiet w ciąży wyłącznie, gdy spodziewane korzyści z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko. Nie stosować w okresie karmienia piersią. Kobiety w wieku rozrodczym otrzymujace sertralinę powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji.

Dawkowanie: P.o. Dorośli. Depresja i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. 50 mg raz na dobę. Lęk napadowy, pourazowe zaburzenia stresowe, fobia społeczna. Początkowo 25 mg/d, po tyg. leczenia dawka powinna być zwiększona do 50 mg/d. We wszystkich wskazaniach dawkę można w razie potrzeby zwiększać stopniowo w ciągu kilku tyg. o 50 mg do maksymalnej dawki 200 mg/d. Działanie leku obserwuje się już w ciągu pierwszych 7 dni, jednak pełny efekt kliniczny zostaje osiągnięty po 2-4 tyg. leczenia (w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych pełny efekt może być osiągnięty dopiero po dłuższym stosowaniu). Wielkość dawki należy dostosować indywidualnie i podawać najmniejsze dawki zapewniające utrzymanie poprawy klinicznej. Dawka większa lub równa 150 mg/d może być stosowana maksymalnie przez 2 mies. Zmiana dawki nie powinna się odbywać w czasie krótszym niż w odstępach tygodniowych z uwagi na długi t_1/2. U osób z niewydolnością wątroby konieczne może być zmniejszenie dawek lub zwiększenie odstępów pomiędzy dawkami. Nie ma konieczności modyfikacji dawkowania u osób z niewydolnością nerek. Dzieci. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Dzieci 6.-12. rż. początkowo 25 mg/d, 13.-17. rż. - 50 mg/d; w razie potrzeby dawkę można zwiększać stopniowo; dawka maks. - 200 mg/d.

Uwagi: Badania kliniczne wykazały, iż lek nie wpływa na sprawność psychoruchową; ponieważ jednak leki przeciwdepresyjne mogą upośledzać koncentrację, przed zastosowaniem należy o tym poinformować pacjenta.

Citalopram

citalopram
antidepressivum
N06AB

Działanie: Silny i wybiórczy inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny. Nie wywiera żadnego wpływu bądź działa minimalnie na wychwyt norepinefryny, dopaminy i kwasu γ-aminomasłowego. Nie wykazuje powinowactwa lub ma minimalne powinowactwo do receptorów: serotoninergicznych 5-HT_1A i 5-HT₂, dopaminergicznych D₁ i D₂, adrenergicznych _, _ i , cholinergicznych typu muskarynowego, benzodiazepinowych i opioidowych. W związku z tym znacznie rzadziej wywołuje działania niepożądane. Chociaż citalopram nie wiąże się z receptorami opioidowymi, potęguje efekt analgetyczny powszechnie stosowanych opioidów. Nie upośledza funkcji poznawczych (intelektualnych) i sprawności psychomotorycznej, nie wywiera działania sedatywnego. Citalopram nie zmniejsza wydzielania śliny w teście z użyciem pojedynczej dawki u ochotników. U zdrowych ochotników lek nie wywiera znaczącego wpływu na parametry układu krążenia. Citalopram nie wpływa na osoczowe stężenie prolaktyny i hormonu wzrostu. Jest niemal całkowicie wchłaniany niezależne od rodzaju spożywanego pokarmu (t_max - średnio 3 h). Dostępność biologiczna po podaniu p.o. wynosi ok. 80%. Wiązanie z białkami osocza wynosi poniżej 80%, zarówno dla citalopramu, jak i jego głównych metabolitów. Metabolizowany do aktywnych związków: demetylocitalopramu, didemetylocitalopramu, N-tlenku citalopramu, oraz nieczynnej biologicznie pochodnej deaminowanej kwasu propionowego. Wszystkie metabolity są inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, działającymi krócej, słabiej i mniej swoiście niż związek macierzysty. Nie przyczyniają się one do ogólnego działania przeciwdepresyjnego leku. W osoczu przeważa citalopram w niezmienionej postaci. Biologiczny t_1/2 citalopramu wynosi ok. 36 h. Wydalanie: głównie przez wątrobę (85%), ok. 15% przez nerki (12-23% dawki dobowej w postaci niezmienionej). Stan stacjonarny pojawia się po 1-2 tyg. Nie ma ścisłej zależności między stężeniem osoczowym a efektem terapeutycznym czy występowaniem działań niepożądanych. U osób w podeszłym wieku wykazano wydłużenie t_1/2 leku i zmniejszenie klirensu spowodowane wolniejszym metabolizmem. U chorych z niewydolnością wątroby citalopram jest wydalany wolniej, t_1/2 wydłuża się ok. 2-krotnie, stężenie w stanie stacjonarnym zwiększa się mniej więcej 2-krotnie. U osób z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek wydalanie citalopramu zachodzi wolniej, jednak nie wpływa to w poważniejszy sposób na farmakokinetykę leku. Długotrwałe przyjmowanie leku nie powoduje tolerancji.

Wskazania: Leczenie depresji. Profilaktyka nawrotów zaburzeń depresyjnych nawracających. Zespół lęku napadowego z agorafobią lub bez agorafobii.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Nie stosować u dzieci (zbyt mała ilość danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania u dzieci). Niewydolność nerek (klirens kreatyniny <20 ml/min). Chorych na depresję należy wnikliwie obserwować podczas leczenia pod kątem nasilenia objawów depresji i wystąpienia myśli i(lub) prób samobójczych.

Interakcje: Nie stosować z inhibitorami MAO-A (moklobemid) oraz B (selegilina) ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Leczenie citalopramem można rozpocząć dopiero 14 dni po odstawieniu niewybiórczych inhibitorów MAO i co najmniej po upływie jednej doby od odstawienia wybiórczych. Leczenie inhibitorami MAO można podjąć 7 dni po zaprzestaniu podawania citalopramu. Również stosowanie równolegle z agonistami receptorów 5-HT (tryptanami) może powodować wystąpienie zespołu serotoninowego. Ostrożnie stosować równolegle z metoprololem (powoduje 2-krotne zwiększenie stężenia metoprololu), cymetydyną (powoduje umiarkowane zwiększenie stężenia citalopramu). Z solami litu nie wykazano istotnych interakcji, ale ponieważ lit nasila neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne, należy zachować ostrożność podczas równoległego stosowania tych leków. Nie zaobserwowano interakcji podczas równoczesnego przyjmowania citalopramu i: alkoholu, lewomepromazyny, karbamazepiny, pochodnych benzodiazepiny, neuroleptyków, leków przeciwbólowych, przeciwhistaminowych, preparatów przeciwnadciśnieniowych, -adrenolityków.

Działania niepożądane: Obserwowane podczas leczenia citalopramem działania niepożądane mają zwykle charakter łagodny i przejściowy. Zazwyczaj pojawiają się podczas pierwszych 2 tyg. terapii i zmniejszają się w trakcie jej kontynuowania. Najczęściej obserwowanymi działaniami niepożądanymi w czasie stosowania citalopramu były: nudności, suchość jamy ustnej, zwiększona potliwość, drżenia mięśniowe, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (biegunki, zaparcia), zaburzenia ejakulacji, bóle i zawroty głowy, senność, bezsenność, drażliwość, lęk, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia widzenia, hipotonia ortostatyczna, kołatanie serca, zaburzenia oddawania moczu.

Ciąża i laktacja: Nie stosować w ciąży i okresie karmienia piersią (ograniczone doświadczenia kliniczne, dotyczące stosowania u kobiet w ciąży i przenikania do pokarmu kobiecego).

Dawkowanie: P.o. raz na dobę, o dowolnej porze dnia, niezależnie od posiłków. Początkowo w leczeniu depresji 20 mg/d, w leczeniu lęku napadowego przez 1. tydz. 10 mg/d, następnie 20 mg/d. W zależności od indywidualnej reakcji chorego na leczenie oraz nasilenia objawów dawkę można zwiększyć maksymalnie do 60 mg/d. Leczenie depresji należy prowadzić co najmniej przez 6 mies. w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby. Chorzy w podeszłym wieku - zalecana dawka 20 mg/d, maksymalna dawka dobowa 40 mg/d. Chorzy z niewydolnością wątroby - dawkę zmniejszyć do 30 mg/d. Chorzy z niewydolnością nerek - w przypadku nieznacznej lub umiarkowanej niewydolności nerek modyfikacja dawkowania nie jest konieczna, w ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny <20 ml/min) - brak danych klinicznych.

Uwagi: Citalopram nie wpływa na zdolności intelektualne i sprawność psychoruchową, jednak u osób leczonych lekami psychotropowymi mogą występować zaburzenia koncentracji i uwagi zarówno ze względu na samą chorobę, jak i na przyjmowane leki. Z tego powodu należy przestrzegać chorych przed pogorszeniem zdolności do prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn.

Mianseryna

mianserin
antidepressivum
N06AX

Działanie: Czteropierścieniowy lek przeciwdepresyjny, pochodna piperazynoazepiny. Antagonista receptora _-adrenergicznego, nasila przemianę noradrenaliny w mózgu, nie hamuje wychwytu zwrotnego noradrenaliny obwodowo, działa antagonistycznie wobec niektórych receptorów serotoninergicznych oraz receptorów H₁, praktycznie pozbawiony jest działania cholinolitycznego.Wykazuje także działanie przeciwlękowe, uspokajające, poprawia jakość snu poprzez jego wydłużenie i pogłębienie, praktycznie nie wykazuje wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Podana p.o. wchłania się bardzo szybko, dostępność biologiczna, ze względu na efekt pierwszego przejścia, wynosi 20-30%. t_max wynosi 2-3 h po podaniu, w ok. 90-95% wiąże się z białkami osocza. Stan stacjonarny osiąga po ok. 6 dniach stosowania. Powstające wskutek metabolizmu wątrobowego demetylomianseryna i 8-hydroksymianseryna wykazują aktywność farmakologiczną. Eliminacja jest dwufazowa, uśredniony t_1/2 wynosi ponad 21 h. Wydalana głównie przez nerki, w postaci metabolitów wolnych lub skoniugowanych, zaledwie kilka procent w postaci niezmienionej; nieznaczne ilości wydalane są z kałem.

Wskazania: Zespoły depresyjne.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, zespół maniakalny, ciężka niewydolność wątroby. W przypadku wystąpienia hipomanii u osób z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, żółtaczki, drgawek lub zaburzeń hematologicznych należy przerwać stosowanie mianseryny. U chorych na cukrzycę stosować ostrożnie, kontrolując dawki leków stosowanych równolegle. Zachować ostrożność lub nie stosować leku u chorych na padaczkę. Mimo znacznie mniejszego działania kardiotoksycznego, w porównaniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, stosować ostrożnie u osób z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi. Chociaż lek praktycznie nie wykazuje działania cholinolitycznego, należy zachować ostrożność i częściej kontrolować chorych z jaskrą z zamykającym się kątem przesączania oraz z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego. Chorych na depresję należy wnikliwie obserwować podczas leczenia pod kątem nasilenia objawów depresji i wystąpienia myśli i(lub) prób samobójczych. W celu uniknięcia powikłań hematologicznych, na początku leczenia należy przeprowadzać pełne badanie morfologiczne krwi co 4 tyg. przez 3 mies., szczególnie wnikliwie należy obserwować chorych z występującymi zaburzeniami hematologicznymi. W przypadku wystąpienia takich objawów, jak ból gardła, zapalenie jamy ustnej i gardła, gorączka, należy przerwać leczenie i wykonać pełne badanie morfologiczne krwi, a w razie konieczności przerwać leczenie. Ze względu na brak odpowiedniego doświadczenia klinicznego nie stosować u dzieci.

Interakcje: Nie podawać równolegle z niewybiórczymi inhibitorami MAO (podawanie mianseryny należy rozpocząć dopiero po 2-tygodniach od odstawienia niewybiórczych inhibitorów MAO). Nie stosować równolegle z innymi lekami przeciwdepresyjnymi. Równoległe stosowanie z niektórymi lekami przeciwdrgawkowymi, przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi może hamować czynność szpiku kostnego. Mianseryna nasila działanie barbituranów i anksjolityków. Nie stwierdzono interakcji z: betanidyną, klonidyną, metylodopą, guanetydyną, propranololem (także w skojarzeniu z hydralazyną). W przypadku równoległego stosowania leków przeciwnadciśnieniowych, należy kontrolować ciśnienie tętnicze. Mianseryna może wpływać na metabolizm pochodnych kumaryny, należy kontrolować parametry krzepliwości krwi. Nie stosować równolegle z fenytoiną, fenobarbitalem, prymidonem, karbamazepiną; można stosować z nowszymi lekami przeciwpadaczkowymi, np. wigabatryną. Podczas stosowania leku nie należy spożywać alkoholu.

Działania niepożądane: Najczęściej: nadmierne uspokojenie i senność na początku leczenia. Wystąpić mogą także: skazy krwotoczne, drgawki, hipomania, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia czynności wątroby, bóle stawowe, obrzęki, zawroty głowy, ginekomastia, patologiczna laktacja, zwiększenie masy ciała, zespół niespokojnych nóg, wysypka, drżenia mięśniowe, wzmożone pocenie się, w pojedynczych przypadkach bradykardia. Może także wystąpić niedokrwistość aplastyczna, granulocytopenia lub agranulocytoza. W razie przedawkowania objawy ograniczają się zwykle do dłużej trwającej sedacji czy śpiączki, natomiast zwykle nie obserwuje się zaburzeń rytmu serca, drgawek, ostrego spadku ciśnienia tętniczego, niewydolności nerek. Leczenie polega głównie na płukaniu żołądka i postępowaniu objawowym.

Ciąża i laktacja: Kategoria B. Nie stwierdzono szkodliwego działania na płód i niemowlę. Lek można stosować w ciąży tylko wtedy, gdy korzyści wynikające z leczenia przewyższają potencjalne zagrożenie dla płodu. Lek w niewielkich ilościach przenika do pokarmu kobiecego, nie zaleca się karmienia piersią w czasie leczenia mianseryną.

Dawkowanie: Dorośli. P.o. początkowo 30-40 mg/d w dawkach podzielonych, następnie stopniowo można zwiększać, dostosowując dawki do stanu klinicznego chorego. Zwykle optymalna dawka terapeutyczna wynosi 60-90 mg/d. Maksymalna dawka dobowa wynosi 180 mg/d. Stosowanie dawek większych niż 90 mg/d jest możliwe jedynie w warunkach szpitalnych. W podeszłym wieku stosuje się dawkę początkową 30 mg/d, a następnie ostrożnie ją zwiększa pod ścisłą kontrolą. W przypadku zaburzeń czynności wątroby i(lub) nerek należy zmniejszyć dawkę lub wydłużyć odstęp między dawkami. Dawkę dobową można podać w dawkach podzielonych lub jednorazowo na noc; tabletek nie należy rozgryzać czy kruszyć. Zazwyczaj poprawę kliniczną obserwuje się po 10-14 dniach leczenia.

Uwagi: Podczas stosowania leku (zwykle w pierwszych dniach leczenia), chorzy nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn w ruchu.

Mirtazapina

mirtazapine
antidepressivum
N06AX

Działanie: Lek przeciwdepresyjny blokujący receptory adrenergiczne i serotoninergiczne (NaSSA). Nasila neuroprzekaźnictwo noradrenergiczne oraz serotoninergiczne za pośrednictwem receptorów 5-HT_1A poprzez hamowanie ośrodkowych autoreceptorów i heteroreceptorów _-adrenergicznych oraz postsynaptycznego blokowania receptorów 5-HT₂ i 5-HT₃. Lek nie wpływa na zwrotny wychwyt noradrenaliny i serotoniny. W warunkach in vitro mirtazapina wykazuje niewielkie powinowactwo z ośrodkowymi i obwodowymi receptorami dopaminergicznymi, cholinergicznymi i muskarynowymi, ma jednak silne powinowactwo do ośrodkowych i obwodowych receptorów histaminowych H₁. Wydaje się jednak, że przeciwhistaminowe działanie leku jest równoważone przez nasilenie przekaźnictwa noradrenergicznego, jeśli lek jest podawany w dawce co najmniej 15 mg/d, czyli w zalecanym zakresie dawek. Pojedyncza dawka 15 lub 30 mg wywiera korzystny wpływ na typowe zaburzenia snu występujące w depresji, w tym na zwiększoną częstość budzenia się w ciągu nocy, redukcję ilości snu wolnofalowego oraz latencji REM. Nie ma szczegółowych doniesień dotyczących działania mirtazapiny na układ sercowo-naczyniowy u ludzi. W zalecanym zakresie dawek (15-45 mg) farmakokinetyka mirtazapiny ma charakter liniowy. Dostępność biologiczna po podaniu p.o. wynosi 50%, t_max - ok. 2 h, t_1/2 - 20-40 h, co pozwala na stosowanie leku raz na dobę. W 85% wiąże się z białkami osocza. Lek osiąga stałe stężenie w osoczu krwi po 3-4 dniach stosowania. Metabolizm zachodzi głównie w wyniku demetylacji i oksydacji. Wydalanie następuje z moczem i kałem. U chorych z niewydolnością wątroby i(lub) nerek klirens mirtazapiny ulega zmniejszeniu, zwiększając dawkę należy zachować ostrożność. Wiek, płeć i przyjmowanie posiłków o dużej zawartości tłuszczów nie wpływają na parametry farmakokinetyczne mirtazapiny.

Wskazania: Epizod dużej depresji.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. W przypadku wystąpienia objawów zakażenia należy przerwać leczenie i wykonać badanie morfologii krwi obwodowej z obrazem odsetkowym. Ostrożnie u osób z padaczką i zespołem psychoorganicznym, niewydolnością wątroby lub nerek, chorobami serca (zaburzenia przewodnictwa, dławica piersiowa, niedawno przebyty zawał serca), niedociśnieniem tętniczym, zaburzeniami oddawania moczu, jaskrą z zamykającym się kątem przesączania i zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym, niedrożnością przewodu pokarmowego, cukrzycą. W przypadku wystąpienia żółtaczki należy przerwać leczenie. U chorych na schizofrenię może dojść do zaostrzenia objawów psychotycznych. Podczas stosowania w leczeniu fazy depresyjnej zaburzenia dwubiegunowego może nastąpić przejście do fazy maniakalnej; należy wówczas przerwać leczenie. Chorych na depresję należy wnikliwie obserwować podczas leczenia pod kątem nasilenia objawów depresji i wystąpienia myśli i(lub) prób samobójczych. Nagłe przerwanie długotrwałego leczenia może spowodować niepokój, pobudzenie, nudności, ból głowy, złe samopoczucie. Osoby w podeszłym wieku są bardziej narażone na wystąpienie działań niepożądanych. Nie stosować u osób z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lappa, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Interakcje: Mirtazapiny nie należy podawać pacjentom przyjmującym aktualnie inhibitory monoaminooksydazy lub którzy przyjmowali IMAO w okresie ostatnich 2 tyg. Lek może nasilać działanie uspokajające pochodnych benzodiazepiny i innych leków uspokajających. Może również nasilać hamujące działanie alkoholu na OUN; podczas leczenia należy unikać spożywania alkoholu. Równoległe stosowania innych leków serotoninergicznych (np. SSRI) może spowodować wystąpienie zespołu serotoninowego; podczas równoległego stosowania zachować ostrożność. Nie stwierdza się interakcji pomiędzy mirtazapiną i solami litu. Paroksetyna nie wpływa na farmakokinetykę mirtazapiny. Ketokonazol zwiększa stężenie i AUC mirtazapiny; należy zachować ostrożność podczas równoległego stosowania mirtazapiny i silnych inhibitorów CYP3A4. Karbamazepina zmniejsza stężenie mirtazapiny we krwi; należy rozważyć zwiększenie jej dawki w przypadku równoległego stosowania induktorów CYP3A4. Cymetydyna może zwiększać dostępność biologiczną mirtazapiny. Mirtazapina nie wpływa na farmakokinetykę rysperydonu, paroksetyny, karbamazepiny, amitryptyliny, cymetydyny. Mirtazapina może w niewielkim stopniu zwiększać INR u osób leczonych warfaryną; zaleca się kontrolę czasu protrombinowego.

Działania niepożądane: Często: zwiększenie apetytu, zwiększenie masy ciała, senność (zwykle w kilku pierwszych tyg. leczenia), zawroty głowy, bóle głowy, obrzęk. Niezbyt często: nudności. Rzadko: ostre zahamowanie czynności szpiku (eozynofilia, granulocytopenia, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, małopłytkowość), hiponatremia (najczęściej u osób w podeszłym wieku), mania, dezorientacja, omamy, lęk, bezsenność, koszmary senne, niezwykłe sny, drgawki, drżenia, mioklonie, parestezje, zespół niespokojnych nóg, niedociśnienie tętnicze, suchość w jamie ustnej, biegunka, zwiększenie aktywności aminotransferaz, wysypka, bóle mięśni i stawów, uczucie zmęczenia. Nagłe przerwanie leczenia może powodować objawy zespołu odstawienia. W przypadku przedawkowania zahamowanie czynności OUN, tachykardia, nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze. W przypadku przyjęcia dawek znacznie większych niż terapeutyczne może wystąpić zgon. Leczenie objawowe i podtrzymujące, węgiel aktywowany; rozważyć płukanie żołądka.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie zaleca się stosowania mirtazapiny u kobiet w ciąży lub w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Dawka początkowa 15-30 mg/d. Dawka podtrzymująca 15-45 mg/d. Lek można podawać raz na dobę (najlepiej bezpośrednio przed snem) lub w 2 dawkach podzielonych (większa dawka wieczorem). Działanie leku pojawia się po 1-2 tyg. stosowania.

Uwagi: Lek może upośledzać zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn.

Moklobemid

moclobemide
antidepressivum
N06AG

Działanie: Lek przeciwdepresyjny. W sposób odwracalny hamuje monoaminooksydazę, zwłaszcza typu A (MAO-A). Hamuje rozpad dopaminy, serotoniny i norepinefryny, przez co zwiększa ich stężenie w szczelinie synaptycznej. Poprawia aktywność psychomotoryczną, nastrój, jakość snu, zmniejsza dysforię, brak napędu, trudności w koncentracji, wyczerpanie. Łagodzi również objawy związane z fobią społeczną. Jest pozbawiony właściwości sedatywnych, nie upośledza koncentracji uwagi. Podany p.o. wchłania się całkowicie z przewodu pokarmowego, największe stężenie osiąga po 1 h. W 50% jest wiązany przez białka osocza krwi. Metabolizowany w wątrobie, podlega efektowi pierwszego przejścia. Wysycenie dróg metabolicznych w ciągu 1. tyg. stosowania prowadzi do istotnego klinicznie zwiększenia całkowitej dostępności biologicznej leku. t_1/2 wynosi ok. 1-2 h. Wydalany w 99% przez nerki w postaci nieczynnych metabolitów.

Wskazania: Leczenie zaburzeń depresyjnych i fobii społecznej.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na moklobemid, ostre zaburzenia orientacji (splątanie). Ze względu na brak doświadczenia klinicznego nie stosować u dzieci. Szczególną ostrożność zachować u chorych z guzem chromochłonnym lub nadczynnością tarczycy, ze względu na możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego. Chorzy z tendencjami samobójczymi, podobnie jak w przypadku przyjmowania innych leków przeciwdepresyjnych, powinni być pod ścisłą obserwacją. Moklobemid może zaostrzyć objawy wytwórcze u chorych z depresją w przebiegu schizofrenii lub psychozy schizoafektywnej.

Interakcje: Moklobemidu nie stosować łącznie z selegiliną i petydyną. Moklobemid nasila działanie opioidowych leków przeciwbólowych (wykazano to w badaniach na zwierzętach). W razie jednoczesnego stosowania może być konieczne zmniejszenie dawek obu leków. Może nasilać i wydłużać czas działania leków sympatykomimetycznych. Cymetydyna zwalnia metabolizm moklobemidu (zwiększa jego stężenie we krwi). U pacjentów stosujących moklobemid, podobnie jak w przypadku skojarzonego leczenia z innymi preparatami przeciwdepresyjnymi, należy zachować szczególną ostrożność, gdy jednocześnie podawany jest inny preparat zwiększający stężenie serotoniny (dotyczy to w szczególności klomipraminy). Podany jednocześnie z dekstrometorfanem może wywołać ciężkie objawy niepożądane ze strony OUN. Ponieważ w trakcie leczenia może występować nadwrażliwość na tyraminę, pacjentom zaleca się unikanie jedzenia dużych ilości bogatych w nią potraw (czekolada, wędzone mięso i ryby, ser żółty, przetwory soi, wyciąg z drożdży).

Działania niepożądane: Zaburzenia snu, pobudzenie psychomotoryczne, uczucie niepokoju, rozdrażnienie, lęk, zawroty i bóle głowy, zaburzenia widzenia, drżenie kończyn, reakcje alergiczne (świąd, osutka), uczucie suchości w jamie ustnej, dolegliwości ze strony układu pokarmowego, rzadko zaburzenia świadomości, które ustępują po odstawieniu leku. Niektóre z tych objawów mogą pojawić się w związku z samą depresją czy fobią społeczną i w tych przypadkach utrzymanie leczenia może spowodować ustąpienie wymienionych objawów. W przypadku przedawkowania dominuje senność, zaburzenia orientacji, nudności. Brak swoistego leczenia. Przedawkowanie moklobemidu, podobnie jak innych leków przeciwdepresyjnych w połączeniu z innymi lekami, działającymi na OUN, może być groźne dla życia.

Ciąża i laktacja: Kategoria B. Może być stosowany w przypadku zdecydowanej konieczności. Przenika do pokarmu kobiecego (około 1/30 przyjętej dawki).

Dawkowanie: Zespoły depresyjne: p.o. 300-600 mg/d w 2-3 dawkach podzielonych. Dawka początkowa wynosi 300 mg/d, a następnie w przypadkach ciężkiej depresji może być zwiększona do 600 mg/d (w 1. tyg. leczenia nie zaleca się zwiększania dawki - w tym okresie zwiększa się stopniowo dostępność biologiczna leku). Aby osiągnąć pełny efekt leczniczy, preparat należy stosować nie krócej niż przez 4-6 tyg. Dawkę leku można zmniejszyć w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na leczenie. Fobia społeczna: p.o. 600 mg/d w 2 dawkach rano i po południu. Leczenie rozpoczyna się od dawki 300 mg/d, zwiększając ją stopniowo do 600 mg w 4. dniu podawania leku. Taką dawkę stosuje się przez 8-12 tyg., po czym ocenia się skuteczność leczenia i celowość przewlekłego stosowania moklobemidu. Jeżeli okaże się, że leczenie jest skuteczne, można rozważyć możliwość kontynuowania leczenia, gdyż fobia społeczna jest chorobą przewlekłą, a badania kliniczne potwierdzają skuteczność moklobemidu podawanego długotrwale. U chorych z ciężką niewydolnością wątroby lub podczas kuracji lekami hamującymi monooksygenazę mikrosomalną dawkę należy zmniejszyć do 1/2 lub 1/3. W niewydolności nerek nie jest wymagana zmiana dawkowania.

Uwagi: Stosowanie moklobemidu nie upośledza czynności wymagających skupienia uwagi (np. prowadzenie pojazdów mechanicznych). Na początku leczenia należy jednak zwracać uwagę na możliwe indywidualne reakcje na lek.

Tianeptyna

tianeptine
antidepressivum
N06AX

Działanie: Lek o działaniu przeciwdepresyjnym, anksjolitycznym i redynamizującym. Wybiórczo zwiększa wychwyt zwrotny serotoniny w neuronach kory mózgowej i hipokampa, pobudza aktywność elektryczną komórek piramidowych w hipokampie, przyspiesza odzyskanie przez nie aktywności po funkcjonalnym zahamowaniu. Tłumi reakcje osi podwzgórze-przysadka mózgowa-nadnercza, wzmagając odporność na stres i zmniejszając jego szkodliwe następstwa. Poprawia uwagę, pamięć, i procesy uczenia się. Nie działa sedatywnie i psychostymulująco. Nie powoduje uzależnienia. Podana p.o. wchłania się szybko, po ok. 1 h osiąga maksymalne stężenie w surowicy. Lek charakteryzuje się dużą dostępnością biologiczną (ok. 99%). Dystrybucja w ustroju dokonuje się szybko. Z białkami osocza wiąże się w ok. 94%. t_1/2 wynosi 2,5 h. Ulega w znacznym stopniu biotransformacji w ustroju bez udziału cytochromu P-450 (procesy N-demetylacji i -oksydacji). Metabolity są usuwane z organizmu głównie przez nerki. U pacjentów w podeszłym wieku i(lub) z niewydolnością nerek t_1/2 eliminacji wzrasta o ok. 1 h.

Wskazania: Leczenie zespołów depresyjnych.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek. Nie podawać w skojarzeniu z niewybiórczymi inhibitorami MAO; należy odczekać 2 tyg. przed rozpoczęciem leczenia tianeptyną, przed zmianą tianeptyny na inhibitor MAO wymagana jest przerwa 24 h. Nie stosować u dzieci do 15. rż.

Interakcje: Nie stosować z niewybiórczymi inhibitorami MAO.

Działania niepożądane: Zwykle tianeptyna jest dobrze tolerowana. W niektórych przypadkach obserwowano: bóle brzucha, nudności, osłabienie, wymioty, zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, utratę apetytu, bóle mięśniowo-stawowe, zawroty i bóle głowy, bezsenność lub senność, kołatania serca, drżenia mięśni, utrudnienie oddychania.

Ciąża i laktacja: Nie podawać w ciąży i okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Dorośli: p.o. zwykle podaje się 37,5 mg/d w 3 dawkach podzielonych przed posiłkami. U chorych po 70. rż. i(lub) z niewydolnością nerek dawkę należy zmniejszyć do 25 mg/d w 2 dawkach podzielonych. Lek stosuje się co najmniej przez 6 mies.

Uwagi: Nie ma potrzeby modyfikacji dawek u chorych z uzależnieniem alkoholowym lub w przebiegu marskości wątroby. Ze względu na możliwość osłabienia zdolności reagowania, lek należy podawać ostrożnie chorym prowadzącym pojazdy lub obsługującym maszyny w ruchu.

Neuroleptyki:

Chlorpromazyna (chlorowodorek chlorpromazyny)

chlorpromazine
neurolepticum
N05AA

Działanie: Alifatyczna pochodna fenotiazyny o silnym działaniu przeciwpsychotycznym i uspokajającym (zwłaszcza na początku leczenia), a także przeciwautystycznym, przeciwlękowym oraz umiarkowanym działaniu przeciwwymiotnym. Wywiera hamujący wpływ na ośrodek termoregulacji, pobudza wydzielanie prolaktyny. Chlorpromazyna jest antagonistą receptorów dopaminowych, hamuje zatem przekaźnictwo zależne od dopaminy w układzie limbicznym i nigrostriatalnym. Ponadto blokuje receptory 5-HT₂ (jednak słabiej niż neuroleptyki atypowe), receptory adrenergiczne _ (z czym wiążą się ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, a także w pewnym stopniu działanie uspokajające i depresyjne). Wykazuje także działanie cholinolityczne (blokada receptorów muskarynowych) i przeciwhistaminowe (blokuje receptory H₁). Wchłania się dobrze zarówno po podaniu p.o., jak i i.m. Podana p.o. ulega efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę. Pokarm nie wpływa na dostępność biologiczną leku podanego p.o. Działanie pojawia się już 15-30 min po podaniu i.m. i 30-60 min po podaniu p.o. Wiąże się z białkami osocza w ok. 90-95%. Dobrze przenika przez barierę krew-mózg, łożysko oraz do pokarmu kobiecego. t_1/2 wynosi ok. 30 h. Podlega szybkiej biotransformacji w wątrobie, w postaci nieaktywnych metabolitów jest wydalana przez nerki i przewód pokarmowy.

Wskazania: Schizofrenia przebiegająca z silnymi objawami podniecenia i niepokoju ruchowego i nasilonymi objawami wytwórczymi. Stosowana także w celu opanowania stanu maniakalnego, niepokoju w innych psychozach niż schizofreniczne (psychozy wieku podeszłego, psychozy egzogenne). Jako środek przeciwwymiotny (choroba lokomocyjna, choroba popromienna), w premedykacji przed zabiegami operacyjnymi jako lek uspokajający i przeciwwymiotny oraz we wprowadzeniu do hipotermii. Jest także stosowana w zaburzeniach zachowania u dzieci (zaburzenia emocjonalne, agresja, nadpobudliwość) oraz w tężcu jako lek pomocniczy (często w skojarzeniu z barbituranami) i w objawach abstynencji w toksykomanii.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek i inne pochodne fenotiazyny, zatrucie środkami o działaniu depresyjnym na OUN (m.in. barbiturany, opioidowe leki przeciwbólowe, alkohol) oraz środkami fosforoorganicznymi. Przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny, ciężka niewydolność wątroby. Zachować ostrożność w przypadku: padaczki, choroby niedokrwiennej serca znacznego stopnia, świeżego zawału serca, niewydolności serca i zaburzeń czynności układu oddechowego. Leku nie należy stosować u chorych z zaburzeniami czynności układu pozapiramidowego typu parkinsonowskiego, chorych na myasthenia gravis, w jaskrze z zamykającym się kątem przesączania, łagodnym rozroście gruczołu krokowego, zaburzeniach mikcji, w chorobie Addisona, w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, hipotyreozie, guzie chromochłonnym, zaburzeniach hemopoezy, ostrej niedokrwistości, nowotworach sutka, przewlekłych chorobach wątroby. Nie stosować u dzieci i młodzieży z objawami mogącymi wskazywać na występowanie zespołu Reye`a.

Interakcje: Podawanie razem z innymi neuroleptykami potęguje ich działanie przeciwpsychotyczne i zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Cymetydyna hamuje metabolizm i zwiększa dostępność biologiczną, węglan litu zwiększa ryzyko powikłań mózgowych (złośliwy zespół neuroleptyczny), powoduje hiperglikemię. Równoczesne podawanie z lekami -adrenolitycznymi nasila ich działanie hipotensyjne. W hipotonii indukowanej chlorpromazyną nie stosować epinefryny ze względu na paradoksalny spadek ciśnienia. Stosowanie w skojarzeniu z lekami o działaniu cholinolitycznym (atropina i in.) zwiększa ryzyko majaczenia i osłabia działanie przeciwpsychotyczne. Podawanie chlorpromazyny z alkoholem i różnymi lekami o działaniu depresyjnym na OUN (np. barbiturany) nasila ich działanie depresyjne na OUN i zwiększa ryzyko powikłań oddechowych. Leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, fenytoina) mogą zmniejszać jej działanie przeciwpsychotyczne, z kolei ich działanie przeciwdrgawkowe ulega osłabieniu. Podawanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi zmniejsza ich działanie. Działanie przeciwpsychotyczne chlorpromazyny ulega osłabieniu w razie jednoczesnego stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, a także łącznego stosowania sympatykomimetyków, leków moczopędnych, lewodopy, leków przeciwparkinsonowskich o działaniu cholinolitycznym, leków zobojętniających sok żołądkowy i przeciwprątkowych. Nie należy podawać z lekami mielotoksycznymi ze względu na zwiększone ryzyko upośledzenia hemopoezy (fenylbutazon, aminofenazon, chloramfenikol) oraz z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi (większe ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych, zapalenia żył, nasilenia hiperprolaktynemii). Inhibitory MAO osłabiają działanie uspokajające chlorpromazyny i nasilają jej działania niepożądane. Preparaty o działaniu nootropowym mogą nasilać działanie przeciwpsychotyczne oraz zmniejszać nasilenie działań niepożądanych.

Działania niepożądane: Ze strony OUN: senność, upośledzenie koncentracji, nadmierne zahamowanie ruchowe, zaburzenia snu, depresja. Zaburzenia neurologiczne: zespół parkinsonowski (spowolnienie ruchowe, drżenie, wzmożenie napięcia mięśni, osłabienie mimiki, ślinotok) ustępujący po zmniejszeniu dawki i(lub) dołączeniu leków cholinolitycznych, przeciwparkinsonowskich, ostry zespół dyskinetyczny, napady drgawek, hipotermia. Dość często obserwuje się także: akatyzję (przymusowy niepokój ruchowy), zespoły dystoniczne (głównie u przewlekle leczonych po nagłym odstawieniu lub znacznym zmniejszeniu dawki) oraz zaburzenia regulacji temperatury ciała, ze złośliwą hipertermią włącznie, apatia. Po długim okresie leczenia (miesiące lub lata) mogą wystąpić tzw. późne dyskinezy (ruchy mimowolne, atetotyczne, balistyczne, okrężne tułowia). Poważnym zagrożeniem jest złośliwy zespół neuroleptyczny (zahamowanie ruchowe, stan osłupienia ze zwiększeniem napięcia mięśni szkieletowych, pojedyncze ruchy mimowolne, drżenia, hipertermia, tachykardia, tachypnoë, wahania ciśnienia tętniczego, zaburzenia ze strony układu autonomicznego: zaczerwienienie twarzy, poty, ślinotok, zaburzenia przytomności włącznie ze śpiączką, leukocytoza, odwodnienie, dyselektrolitemia). Zespół ten występuje u 0,5-2% leczonych. Do innych objawów niepożądanych należą zaburzenia wegetatywne: zatrzymanie moczu, zaparcia, suchość błon śluzowych, zaburzenia akomodacji. Ponadto może wystąpić tzw. ośrodkowy zespół antycholinergiczny (pobudzenie psychoruchowe, splątanie, omamy), szczególnie w skojarzeniu z lekami cholinolitycznymi. Układ krążenia: niedociśnienie, głównie w początkowym okresie leczenia lub po stosowaniu pozajelitowym dużych dawek, ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, niemiarowość, zaburzenia przewodzenia w EKG (wydłużenie PQ, QT, pojawienie się fali U, spłaszczenie lub odwrócenie załamka T). Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, hiper- lub hipoglikemia, glikozuria. Mogą wystąpić zaburzenia funkcji seksualnych - impotencja, osłabienie libido, a także zwiększenie masy ciała i wzmożone pragnienie. Zaburzenia hematologiczne: granulocytopenia, agranulocytoza, eozynofilia, leukopenia, niedokrwistość hemolityczna lub aplastyczna, małopłytkowość. Układ pokarmowy: przewlekłe zaparcia (wskutek działania cholinolitycznego) prowadzące do zaparć nawykowych, rzadko nudności i wymioty. Cholestaza (najczęściej pomiędzy 2. a 4. tyg. leczenia spowodowana skurczem przewodów żółciowych na podłożu alergicznym) - dolegliwości przypominają WZW, jednak w badaniach laboratoryjnych obserwuje się znacznie zwiększoną aktywność markerów cholestazy. Dolegliwości ustępują stopniowo po odstawieniu leku. Inne: alergie skórne, fotodermatozy, zmiany barwnikowe (przebarwienia powłok, złogi barwnika w rogówce i siatkówce oka).

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie stosować w I trymestrze ciąży. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: P.o. Dorośli: w psychiatrii: 25 mg 3 razy na dobę, stopniowo zwiększając do dawki optymalnej (zwykle 200-600 mg/d). Początkową dawkę maksymalną 800 mg (lub większą, gdy wcześniej byli leczeni chlorpromazyną) podaje się tylko w warunkach szpitalnych. Ambulatoryjnie początkowo stosuje się 10 mg 3 razy na dobę, stopniowo zwiększając do łącznej dawki 200-300 mg/d. Po okresie stabilizacji (zazwyczaj do 6 mies.), redukuje się stopniowo dawki do dawki podtrzymującej 50-200 mg/d podawanej przez 2-3 lata po pierwszym epizodzie psychozy lub przez 5 lat (czasem dłużej) w przypadku nawrotów. U osób w wieku podeszłym lub z organicznym uszkodzeniem OUN dawka dobowa jest równa połowie dawki optymalnej. Przeciwwymiotnie: 10-25 mg 3-4 razy na dobę. Premedykacja: 25-50 mg 3-4 h przed operacją (z niewielką ilością wody) lub 50 mg przed wprowadzeniem do znieczulenia. Tężec: w zależności od stanu klinicznego 25-50 mg 3-4 razy na dobę (często razem z barbituranami). Dzieci: p.o. 2.-14. rż. 1-2 mg/kg mc./d w 3-4 dawkach podzielonych, 15.-18. rż. 75-150 mg/d w 3 dawkach podzielonych, maksymalna dawka - 300 mg/d. I.m.: poważne zaburzenia zachowania z nasilonymi objawami psychotycznymi lub zaburzeniami neurologicznymi: dorośli 25-50 mg co 6-8 h; nasilone epizody maniakalne i ostre zespoły psychozy schizofrenicznej: 25 mg jednorazowo, w razie potrzeby powtórzyć po 1 h; nudności i wymioty niepodatne na leczenie innymi lekami: dzieci 0,5 mg/kg mc. co 6-8 h (maksymalnie 40 mg u dzieci do 5. rż., 75 mg 5.-12. rż.), po 12. rż. i dorośli 25 mg (w razie potrzeby co 6-8 h). Premedykacja: jednorazowo 1-2 h przed zabiegiem dzieci 0,5 mg/kg mc., dorośli 12,5-25 mg. I.v. nasilone epizody maniakalne: dorośli 20-100 mg w 500 ml fizjologicznego roztworu NaCl z szybkością 0,5 mg/min. Pomocniczo w tężcu dzieci 0,5 mg/kg mc. co 6-8 h, dorośli 25-50 mg co 6-8 h z szybkością 0,5 mg/min. Uporczywa czkawka 25-50 mg z szybkością 1 mg/min. W przypadku wstrzyknięć i.m. lub i.v. chory powinien pozostawać w pozycji leżącej podczas podawania leku i 30 min po podaniu. Lek należy podawać powoli, kontrolując stan chorego.

Uwagi: U osób nadwrażliwych objawy zatrucia mogą pojawić się już po dawce 1 mg/kg mc. W zatruciu przeciwwskazane jest podawanie lidokainy, epinefryny (może spowodować nagłe i ciężkie niedociśnienie). Podczas długotrwałego leczenia należy brać pod uwagę możliwość rozwinięcia się zaburzeń czynności układu pozapiramidowego (do parkinsonizmu polekowego włącznie). Należy kontrolować morfologię krwi, próby czynnościowe wątroby, narząd wzroku (także w lampie szczelinowej). Unikać kontaktu leku ze skórą - reakcje alergiczne. W przypadku nagłego wystąpienia objawów infekcji (ból gardła, gorączka) należy zawsze brać pod uwagę możliwość rozwinięcia się agranulocytozy. Z uwagi na zmniejszenie zdolności koncentracji podczas leczenia nie wolno prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn, spożywać napojów alkoholowych.

Lewomepromazyna

levomepromazine
neurolepticum
N05AA

Działanie: Alifatyczna pochodna fenotiazyny wykazująca zbliżone do chlorpromazyny działanie przeciwpsychotyczne, silniejsze działanie uspokajające, a także przeciwdepresyjne. Działa głównie antagonistycznie w stosunku do receptorów dopaminergicznych w OUN, ale podobnie jak inne neuroleptyki wykazuje także działanie antagonistyczne w stosunku do innych układów neuroprzekaźnikowych. Jest jednym ze starszych neuroleptyków, jej siła działania przeciwpsychotycznego jest umiarkowana, jednak ze względu na działanie uspokajające, przeciwdepresyjne i stosunkowo słaby wpływ na układ pozapiramidowy jest chętnie stosowana.

Wskazania: Schizofrenia z objawami pobudzenia ruchowego i obniżonym nastrojem, zespół maniakalny, zespoły depresyjne z towarzyszącym lękiem i niepokojem. W innych psychozach stosowana w celu opanowania stanów podniecenia i pobudzenia psychoruchowego. Wspomagająco w niektórych objawach towarzyszących padaczce i w niedorozwoju umysłowym. W małych dawkach w leczeniu zespołów lękowych (pojedyncza dawka wieczorna w zaburzeniach snu). Stosowana też w premedykacji do zabiegów operacyjnych oraz jako lek wspomagający w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych lub w ostrych bólach terminalnych.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek i inne pochodne fenotiazyny, upośledzenie czynności wątroby, choroby układu krwiotwórczego, niewydolność serca, stany zagrażające nagłym wystąpieniem ciężkiego niedociśnienia, choroba Parkinsona, w wywiadzie przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny, ciąża i okres karmienia piersią, zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, narkotykami.

Interakcje: Nie stosować w skojarzeniu z inhibitorami MAO. Stosowanie równolegle z lekami obniżającymi ciśnienie (szczególnie z inhibitorami konwertazy angiotensyny i guanetydyną) może spowodować wystąpienie ortostatycznego spadku ciśnienia tętniczego. Pochodne benzodiazepiny, leki nasenne, przeciwbólowe i stosowane w znieczuleniu ogólnym, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, lewodopa, cholinolityki mogą nasilać depresyjne na OUN i(lub) cholinolityczne działanie lewomepromazyny.

Działania niepożądane: Patrz chlorpromazyna. Lek nie jest zalecany u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia oraz w podeszłym wieku. W porównaniu z innymi neuroleptykami częściej może wywołać działania niepożądane ze strony układu autonomicznego - spadek ciśnienia tętniczego, w tym także ortostatyczny, zaburzenia w EKG, tachykardia, zaparcia. U osób nadwrażliwych objawy zatrucia mogą się pojawić już po dawce 1 mg/kg mc. W zatruciu przeciwwskazane jest podawanie lidokainy i epinefryny.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Dawkę należy dostosować indywidualnie. Dorośli: p.o. w psychozach początkowo 25-50 mg/d, następnie stopniowo zwiększać do optymalnej dawki terapeutycznej, zwykle 150-250 mg/d w dawkach podzielonych. Maksymalna dawka lecznicza wynosi 600 mg/d. Dawka podtrzymująca wynosi zwykle 50-200 mg/d. I.m. lub i.v. stosować ostrożnie, początkowo 75-100 mg/d w 3-4 dawkach podzielonych , maksymalnie 150-250 mg/d w dawkach podzielonych po rozcieńczeniu. 25 mg i.m. = 50 mg p.o.

Uwagi: W wyjątkowych przypadkach podaje się pozajelitowo. Podczas podawania i.m. lub i.v. chory powinien pozostawać w pozycji leżącej do 30 min po podaniu; po każdej iniekcji zmieniać miejsce podania leku. Podawać wolno i kontrolować przez cały czas stan ogólny chorego. W przypadku długotrwałego leczenia należy brać pod uwagę możliwość rozwinięcia się zaburzeń czynności układu pozapiramidowego. Należy kontrolować morfologię krwi, próby czynnościowe wątroby, narząd wzroku (także w lampie szczelinowej). Unikać kontaktu leku ze skórą - reakcje alergiczne. W przypadku nagłego wystąpienia objawów zakażenia (gorączka, ból gardła) należy brać pod uwagę możliwość rozwinięcia się agranulocytozy. Z uwagi na zmniejszenie zdolności koncentracji podczas leczenia nie wolno prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn, spożywać napojów alkoholowych.

Promazyna

promazine
neurolepticum
N05AA

Działanie: Łagodny neuroleptyk z grupy alifatycznych pochodnych fenotiazyny, wykazujący silne działanie uspokajające zwłaszcza na początku leczenia, słabe działanie przeciwwytwórcze, przeciwlękowe i słabe przeciwautystyczne. Wywiera słaby wpływ na układ wegetatywny i pozapiramidowy, działa też umiarkowanie przeciwwymiotnie. Jest antagonistą receptorów dopaminowych i podobnie jak inne neuroleptyki hamuje neuroprzewodnictwo w układzie limbicznym i nigrostriatalnym. Stosunkowo silnie blokuje receptory _-adrenergiczne (działanie uspokajające, hipotonia ortostatyczna), wykazuje umiarkowane działanie przeciwhistaminowe (blokuje receptory H₁) oraz cholinolityczne (blokada receptorów muskarynowych). Pobudza sekrecję prolaktyny. Dobrze wchłania się z miejsca podania zarówno po podaniu p.o., jak i i.m. Podlega szybkiej biotransformacji w wątrobie. Nieaktywne metabolity są wydalane przez nerki lub z kałem. Przenika przez łożysko i do pokarmu kobiecego.

Wskazania: Psychozy wieku podeszłego z równoczesnym pobudzeniem psychomotorycznym, rzadziej w innych psychozach, np. somatogennych z objawami lęku i niepokoju. Rzadko stosowana w schizofrenii. Jest stosowana także objawowo w leczeniu nudności i wymiotów.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek i inne pochodne fenotiazyny, zatrucie lekami o działaniu depresyjnym na OUN (m.in. barbiturany, opioidowe leki przeciwbólowe), środkami fosforoorganicznymi, alkoholem, w wywiadzie przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny, ciężka niewydolność wątroby. Względne przeciwwskazanie stanowią: choroba niedokrwienna serca znacznego stopnia, świeży zawał serca, niewydolność serca. Ostrożnie stosować w przypadku zaburzeń czynności układu oddechowego, u chorych z zaburzeniami czynności układu pozapiramidowego, dyskinezami, w myasthenia gravis, jaskrze z zamykającym się kątem przesączania, łagodnym rozroście gruczołu krokowego, zaburzeniach mikcji, u dzieci, w chorobie Addisona, w czynnej chorobie wrzodowej, hipotyreozie, guzie chromochłonnym, zaburzeniach hemopoezy, ostrej niedokrwistości, nowotworach sutka, przewlekłych chorobach wątroby.

Interakcje: Podawanie razem z innymi neuroleptykami nasila ich działanie antypsychotyczne i zwiększa ryzyko działań niepożądanych, cymetydyna zwiększa dostępność biologiczną leku, węglan litu zwiększa ryzyko powikłań mózgowych, powoduje hiperglikemię. Równoczesne podawanie z -adrenolitykami może nasilać ich działanie hipotensyjne. W hipotonii indukowanej promazyną nie należy stosować epinefryny ze względu na paradoksalny spadek ciśnienia. Podawanie z lekami o działaniu cholinolitycznym (atropina i in.) zwiększa ryzyko majaczenia i osłabia działanie przeciwpsychotyczne. Podawanie leku z alkoholem, lekami o działaniu depresyjnym na OUN zwiększa ich działanie uspokajające i ryzyko działań toksycznych oraz powikłań oddechowych. Leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, fenytoina) zmniejszają jej działanie przeciwpsychotyczne, a ich działanie przeciwdrgawkowe może ulegać zmniejszeniu. Podawanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi zmienia profil działania przeciwzakrzepowego. Osłabienie działania promazyny może wystąpić w trakcie jednoczesnego stosowania: trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitorów MAO, sympatykomimetyków, preparatów moczopędnych, leków zobojętniających sok żołądkowy, leków przeciwprątkowych, lewodopy i leków antyparkinsonowskich o działaniu cholinolitycznym. Nie należy podawać z lekami mielotoksycznymi ze względu na zwiększone ryzyko upośledzenia hemopoezy (fenylbutazon, aminofenazon, chloramfenikol) oraz z doustnymi preparatami antykoncepcyjnymi (większe ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych, zapalenia żył, nasilenie wydzielania prolaktyny).

Działania niepożądane: Występują rzadziej i są na ogół słabiej nasilone niż chlorpromazyny. Ze strony OUN: senność, upośledzenie koncentracji, nadmierne zahamowanie motoryczne, zaburzenia snu, depresja. Lek powoduje zaburzenia czynności układu pozapiramidowego, takie jak: zespół parkinsonowski (spowolnienie ruchów, drżenie, wzmożenie napięcia mięśniowego pochodzenia pozapiramidowego). Obserwowano także: akatyzję (przymusowy niepokój ruchowy), ostry zespół dyskinetyczny (napadowe, przymusowe ruchy), późne dyskinezy, zespoły dystoniczne (głównie u przewlekle leczonych po nagłym odstawieniu lub znacznym zmniejszeniu dawki) oraz napady drgawek. Może wywołać zaburzenia termoregulacji (hipo-, hipertermia), a także złośliwy zespół neuroleptyczny (zahamowanie ruchowe, stan osłupienia ze wzrostem napięcia mięśni szkieletowych, pojedyncze ruchy mimowolne, drżenia, hipertermia, tachykardia, tachypnoë, wahania ciśnienia tętniczego, zaburzenia ze strony układu autonomicznego: zaczerwienienie twarzy, poty, ślinotok, zaburzenia przytomności włącznie ze śpiączką, leukocytoza, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe). Zaburzenia wegetatywne: zatrzymanie moczu, zaparcia, suchość błon śluzowych, zaburzenia akomodacji. Układ krążenia: hipotensja głównie w początkowym okresie leczenia lub po stosowaniu pozajelitowym dużych dawek, hipotonia ortostatyczna, tachykardia, niemiarowość, zaburzenia w EKG (wydłużenie PQ, QT, pojawienie się fali U, spłaszczenie lub odwrócenie załamka T). Zaburzenia ze strony gruczołów wydzielania wewnętrznego oraz zaburzenia metaboliczne: mlekotok, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, hiper- lub hipoglikemia, glikozuria, zaburzenia libido, impotencja, wzmożone pragnienie. Zaburzenia hematologiczne: granulocytopenia, agranulocytoza, eozynofilia, leukopenia, niedokrwistość hemolityczna lub aplastyczna, małopłytkowość. Układ pokarmowy: przewlekłe zaparcia (działanie cholinolityczne leku) prowadzące do zaparć nawykowych, bardzo rzadko nudności i wymioty. Cholestaza (najczęściej pomiędzy 2. a 4. tyg. leczenia spowodowana skurczem przewodów żółciowych na podłożu alergicznym). Inne: alergie skórne, fotodermatozy, zmiany barwnikowe (przebarwienia powłok, złogi barwnika w rogówce i siatkówce oka), złośliwa hipertermia, zwiększenie masy ciała.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Dorośli: p.o. początkowo 50-75 mg/d, zwiększać stopniowo do optymalnej dawki (zwykle 300-800 mg/d w dawkach podzielonych). Maksymalna dawka lecznicza wynosi 1 g/d w dawkach podzielonych. W przewlekłym leczeniu dawka podtrzymująca wynosi 50-150 mg/d. I.m. w stanach pobudzenia 50 mg, powtarzając w razie konieczności co 6-8 h, u osób w wieku podeszłym 25 mg (podawać głęboko i.m.). Dzieci: 2-5 mg/kg mc./d. Zwykle p.o. 4.-9. rż. 30-150 mg/d w dawkach podzielonych, 10.-14. rż. 30-400 mg/d w dawkach podzielonych.

Uwagi: Podczas leczenia chorzy nie powinni prowadzić pojazdów i obsługiwać maszyn, nie wolno spożywać napojów alkoholowych. Niektóre preparaty (niezarejestrowane w Polsce) zawierają embonian promazyny; 10 mg chlorowodorku promazyny = 15 mg embonianu promazyny.

Perazyna

perazine
neurolepticum
N05AB

Działanie: Piperazynowa pochodna fenotiazyny, wykazująca umiarkowane działanie uspokajające, przeciwautystyczne, przeciwwytwórcze, w słabym stopniu działanie aktywizujące. Nieznacznie wpływa na układ pozapiramidowy i wegetatywny. Wykazuje również działanie przeciwhistaminowe, spazmolityczne i przeciwwymiotne. Perazyna jest uważana w Polsce za lek pierwszego rzutu w leczeniu zespołów urojeniowych ze względu na małą toksyczność i zrównoważony profil działania.

Wskazania: Różne postaci schizofrenii z niezbyt nasilonymi objawami psychozy, bez silnych oznak pobudzenia, szczególnie gdy nie jest konieczne szybkie osiągnięcie silnego efektu neuroleptycznego. W leczeniu podtrzymującym przewlekłych postaci schizofrenii. Także w psychozach egzogennych i psychozach wieku podeszłego.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek lub inne pochodne fenotiazyny, stany śpiączkowe wywołane lekami o działaniu depresyjnym na OUN (leki psychotropowe, alkohol), stany depresyjne, niewydolność wątroby i nerek, zatrucie środkami fosforoorganicznymi, alkoholem, w wywiadzie przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny, ciężka niewydolność wątroby. Względne przeciwwskazanie stanowią: choroba niedokrwienna serca znacznego stopnia, świeży zawał serca, niewydolność serca. Ostrożnie stosować w przypadku zaburzeń czynności układu oddechowego (POChP), u chorych z zaburzeniami czynności układu pozapiramidowego, dyskinezami, w myasthenia gravis, jaskrze z zamykającym się kątem przesączania, łagodnym rozroście gruczołu krokowego, zaburzeniach mikcji, u dzieci, w chorobie Addisona, w czynnej chorobie wrzodowej, hipotyreozie, guzie chromochłonnym, zaburzeniach hemopoezy, ostrej niedokrwistości, nowotworach sutka, przewlekłych chorobach wątroby.

Interakcje: Podawanie razem z innymi neuroleptykami nasila ich działanie przeciwpsychotyczne i zwiększa ryzyko działań niepożądanych, cymetydyna zwiększa dostępność biologiczną perazyny, węglan litu zwiększa ryzyko powikłań mózgowych, powoduje hiperglikemię, zmniejsza stężenie perazyny we krwi, równoczesne podawanie z -adrenolitykami nasila ich działanie hipotensyjne. W hipotonii indukowanej perazyną nie stosować epinefryny ze względu na paradoksalny spadek ciśnienia. Z lekami o działaniu cholinolitycznym (atropina i in.) zwiększa ryzyko majaczenia i osłabia działanie przeciwpsychotyczne. Podawanie perazyny z alkoholem, lekami o działaniu depresyjnym na OUN zwiększa ich działanie uspokajające i ryzyko powikłań oddechowych. Leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, fenytoina) zmniejszają jej działanie przeciwpsychotyczne, a ich działanie przeciwdrgawkowe ulega zmniejszeniu. Podawanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi zmienia profil działania przeciwzakrzepowego. Osłabienie działania neuroleptycznego perazyny podczas jednoczesnego stosowania: trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, sympatykomimetyków, leków zobojętniających sok żołądkowy, moczopędnych, przeciwprątkowych, lewodopy, leków cholinolitycznych stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona. Nie podawać z lekami mielotoksycznymi ze względu na zwiększone ryzyko zaburzeń hemopoezy (fenylbutazon, aminofenazon, chloramfenikol) oraz z doustnymi preparatami antykoncepcyjnymi (większe ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych, zapalenia żył, nasilenie wydzielania prolaktyny). Inhibitory MAO osłabiają działanie uspokajające perazyny i nasilają występujące po niej działania niepożądane. Preparaty o działaniu nootropowym nasilają działanie przeciwpsychotyczne oraz zmniejszają ryzyko działań niepożądanych.

Działania niepożądane: Ze strony OUN: upośledzenie koncentracji, nadmierne zahamowanie motoryczne, zaburzenia snu, depresja. Stosunkowo rzadko wywołuje działania niepożądane ze strony układu pozapiramidowego: zespół parkinsonowski (spowolnienie ruchów, drżenie, wzmożenie napięcia mięśniowego). Obserwowano także: akatyzję (przymusowy niepokój ruchowy), ostry zespół dyskinetyczny (napadowe, przymusowe ruchy), późne dyskinezy (głównie u przewlekle leczonych po nagłym odstawieniu lub znacznym zmniejszeniu dawki). Może również wystąpić złośliwy zespół neuroleptyczny oraz napady drgawek i zaburzenia regulacji temperatury ciała. Zaburzenia wegetatywne: zatrzymanie moczu, zaparcia, suchość błon śluzowych, zaburzenia akomodacji. Wpływ na układ krążenia jest niewielki głównie w początkowym okresie leczenia lub po pozajelitowym stosowaniu dużych dawek, hipotonia ortostatyczna, tachykardia, niemiarowość, zaburzenia przewodzenia w EKG. Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne: mlekotok, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, hiper- lub hipoglikemia, glikozuria, impotencja, zaburzenia libido, zwiększenie masy ciała, wzmożone pragnienie. Zaburzenia hematologiczne: granulocytopenia, agranulocytoza, eozynofilia, leukopenia, niedokrwistość hemolityczna lub aplastyczna, małopłytkowość. Układ pokarmowy: przewlekłe zaparcia (działanie cholinolityczne leku) prowadzące do zaparć nawykowych, bardzo rzadko nudności i wymioty. Cholestaza (najczęściej pomiędzy 2.-4. tyg. leczenia spowodowana skurczem przewodów żółciowych na podłożu alergicznym) - dolegliwości przypominają WZW, jednak w badaniach laboratoryjnych obserwuje się znacznie zwiększony poziom markerów cholestazy. Dolegliwości ustępują stopniowo po odstawieniu leku. Inne: alergie skórne, fotodermatozy, zmiany barwnikowe (przebarwienia powłok, złogi barwnika w rogówce i siatkówce oka), złośliwa hipertermia.

Ciąża i laktacja: Nie wolno stosować w I trymestrze ciąży, ostrożnie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: P.o. dorośli początkowo 50-100 mg/d, a następnie stopniowo zwiększać dawkę do dawki optymalnej do 300 mg/d w dawkach podzielonych u chorych leczonych ambulatoryjnie oraz 200-600 mg/d u chorych leczonych w warunkach szpitalnych. Maksymalna dawka terapeutyczna wynosi 800-1000 mg/d w dawkach podzielonych. W leczeniu przewlekłym dawka podtrzymująca wynosi 75-300 mg/d. I.m. zwykle 50-150 mg/d, po czym można przejść na podawanie preparatów doustnych.

Uwagi: Podczas leczenia chorzy nie powinni prowadzić pojazdów lub obsługiwać maszyn. Nie wolno spożywać alkoholu. W trakcie podawania i.m. chory powinien leżeć i pozostać jeszcze w tej pozycji przez 30 min, po każdej iniekcji zmieniać miejsce podania leku. Podawać powoli i kontrolować przez cały czas stan ogólny chorego. W zatruciu przeciwwskazane jest podawanie lidokainy i katecholamin. W razie długotrwałego leczenia brać pod uwagę możliwość rozwinięcia się zaburzeń czynności układu pozapiramidowego (parkinsonizm polekowy). Należy kontrolować morfologię krwi, czynność wątroby, narząd wzroku (także w lampie szczelinowej).

Perfenazyna

perphenazine
neurolepticum
N05AB

Działanie: Neuroleptyk z grupy pochodnych piperazynowych fenotiazyny o szerokim spektrum działania przeciwpsychotycznego. Działa silnie na objawy wytwórcze oraz antyautystycznie. Skuteczna szczególnie w przypadkach, w których dominują podniecenie, omamy, stępienie uczuciowe, zmanierowanie.

Wskazania: Ostre i przewlekłe psychozy (schizofrenia), wykazuje działanie uspokajające, zmniejsza nasilenie objawów wytwórczych psychozy, może poprawiać podatność chorych na psychoterapię. Uporczywa czkawka, nudności i wymioty u dorosłych w przebiegu różnych chorób, zarówno somatycznych, jak i psychogennych. Sporadycznie jest stosowana w małych dawkach w leczeniu niektórych zaburzeń nerwicowych, ułatwia opanowanie lęku i napięcia związanego z natręctwami, w leczeniu lęków na podłożu organicznym, bólów głowy na podłożu emocjonalnym, świądu opornego na leczenie, lęków związanych z zabiegami chirurgicznymi, w leczeniu zespołu abstynencji u osób uzależnionych od narkotyków, zespołów bólowych opornych na leczenie.

Przeciwwskazania: Patrz również chlorpromazyna. Nadwrażliwość na lek. Stany depresyjne, upośledzenie czynności krwiotwórczej szpiku, leukopenia, agranulocytoza, uszkodzenie czynności wątroby. Nie stosować u chorych w stanie śpiączki, pacjentów otrzymujących duże dawki leków o działaniu depresyjnym na OUN, chorych z podejrzeniem lub rozpoznanym uszkodzeniem podkorowych struktur mózgu. Nie stosować u dzieci przed 14. rż. i u osób pobudzonych w wieku podeszłym.

Interakcje: Podawanie razem z lewodopą powoduje antagonizm czynnościowy, cymetydyna zwiększa biologiczną dostępność leku, węglan litu zwiększa ryzyko powikłań mózgowych, powoduje hiperglikemię, zmniejsza stężenie perfenazyny we krwi. Równoczesne podawanie z -adrenolitykami nasila ich działanie hipotensyjne, z lekami o działaniu cholinolitycznym (atropina i in.) zwiększa ryzyko majaczenia i osłabia działanie przeciwpsychotyczne. Podawanie perfenazyny z alkoholem i różnymi lekami o działaniu depresyjnym na OUN zwiększa ich działanie uspokajające i ryzyko powikłań oddechowych. Leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, fenytoina) zmniejszają działanie przeciwpsychotyczne perfenazyny, a ich działanie przeciwdrgawkowe ulega zmniejszeniu. Podawanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi zmienia profil działania przeciwzakrzepowego.

Działania niepożądane: Zaburzenia ze strony OUN: zaburzenia pozapiramidowe zależne od dawki, jednak istnieją różnice osobnicze: opistotonus, szczękościsk, kręcz szyi, kręcz tylny karku, drętwienie kończyn, niepokój ruchowy, napad przymusowego patrzenia z rotacją gałki ocznej, hiperrefleksja, zblednięcie emocjonalne, toniczny kurcz mm. żwaczy, niewyraźna mowa, dysfagia, akatyzja, parkinsonizm, ataksja. Inne objawy ze strony OUN: zaburzenia w składzie białek płynu mózgowo-rdzeniowego, napady drgawek szczególnie u osób z nieprawidłowym EEG lub z podobnymi zaburzeniami w wywiadzie, bóle głowy, ostry zespół neuroleptyczny. Senność głównie podczas pierwszych 2 tyg. leczenia. Zaburzenia zachowania: paradoksalne nasilenie objawów psychozy, paradoksalne pobudzenie, stany splątania, bezsenność. Hiperrefleksję opisywano u noworodków, jeśli stosowano pochodne fenotiazyny podczas ciąży. Zaburzenia ze strony układu autonomicznego: suchość w ustach lub nadmierne ślinienie, nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, jadłowstręt, retencja lub nietrzymanie moczu, poliuria, przekrwienie błony śluzowej nosa, bladość, rozszerzenie lub zwężenie źrenic, widzenie zamazane, jaskra, nadmierne pocenie się, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie, niekiedy zmiany częstotliwości rytmu serca. Zaburzenia wegetatywne są rzadkie u chorych otrzymujących perfenazynę w dawce mniejszej niż 24 mg/d. Rzadko obserwowana niedrożność porażenna jelit podczas leczenia pochodnymi fenotiazyny może prowadzić do poważnych powikłań i zgonu. Reakcje uczuleniowe: pokrzywka, rumień, wyprysk, dermatitis exfoliativa, świąd, fotodermatozy, astma, gorączka, reakcja anafilaktyczna, obrzęk krtani, obrzęk naczynioruchowy; kontaktowe zapalenie skóry u pielęgniarek podających lek; w bardzo rzadkich przypadkach indywidualna idiosynkrazja lub nadwrażliwość na fenotiazyny może spowodować obrzęk mózgu, zapaść i śmierć. Zaburzenia ze strony układu wydzielania wewnętrznego: mlekotok, umiarkowane powiększenie gruczołów piersiowych, ginekomastia u mężczyzn po dużych dawkach, zaburzenia miesiączkowania, brak miesiączki, zaburzenia libido, zaburzenia ejakulacji, fałszywie dodatni test ciążowy, hiper-, hipoglikemia, glikozuria, zespół nieadekwatnego wydzielania ADH (SIADH). Układ sercowo-naczyniowy: hipotonia ortostatyczna, tachykardia (głównie po szybkim zwiększeniu dawki), bradykardia, omdlenia, zawroty głowy, zmiany w EKG nieswoiste (chinidynopodobne), zwykle odwracalne. Zaburzenia hemopoezy: agranulocytoza, leukopenia, niedokrwistość hemolityczna, plamica małopłytkowa, pancytopenia. Agranulocytoza jest obserwowana najczęściej między 4. a 10. tyg. leczenia. W tym okresie chorzy powinni być dokładnie obserwowani (nagłe pojawienie się bólu gardła lub innych objawów zakażenia). Wystąpienie pancytopenii jest wskazaniem do natychmiastowego przerwania leczenia. Nie dotyczy to wystąpienia niewielkiego zmniejszenia liczby leukocytów. Eozynofilia. Inne zaburzenia: zmiany pigmentowe w skórze, rogówce i siatkówce, zmętnienie soczewki, retinopatia barwnikowa, keratopatia nabłonkowa. Także: obrzęki obwodowe, paradoksalny spadek ciśnienia tętniczego po podaniu epinefryny, wysoka gorączka, zespół toczniopodobny, zwiększenie apetytu, zwiększenie masy ciała, polifagia, światłowstręt, osłabienie mięśni. Uszkodzenie wątroby (cholestaza), żółtaczka (najczęściej w 2.-4. tyg. leczenia) w następstwie reakcji nadwrażliwości, przypominające obrazem klinicznym WZW, jednak w badaniach laboratoryjnych cechy żółtaczki zaporowej - zwykle objawy są odwracalne. Działania niepożądane po zastosowaniu i.m. są dość rzadkie i przejściowe. Najczęściej opisywane są zawroty głowy i hipotonia.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Indywidualnie w zależności od odpowiedzi klinicznej i tolerancji pacjenta. Należy podawać najmniejsze skuteczne dawki. Dorośli. Psychozy: 4-8 mg 2-3 razy na dobę, maksymalna dawka p.o. w warunkach ambulatoryjnych wynosi 32 mg/d w dawkach podzielonych, w warunkach szpitalnych 64 mg/d w dawkach podzielonych. Leczenie p.o. może trwać kilka mies. Po uzyskaniu poprawy klinicznej dawkowanie należy stopniowo zmniejszać. W wypadku pogorszenia stanu psychicznego można przejściowo zastosować leczenie pozajelitowe. Stany napięcia i niepokoju 2-4 mg w 3 dawkach podzielonych. Wymioty: 8-16 mg/d w dawkach podzielonych. Enantan perfenazyny: zarówno początkowo, jak i w leczeniu podtrzymującym głęboko im. 50-200 mg (zwykle 100 mg) co 14-30 dni.

Uwagi: W początkowym okresie leczenia obserwować pacjentów. Upośledza zdolność koncentracji - podczas stosowania leku nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

Chlorprotiksen

chlorprothixene
anxiolyticum, neurolepticum
N05AF

Działanie: Neuroleptyk z grupy pochodnych tioksantenu, wykazujący głównie silne działanie uspokajające i przeciwlękowe oraz słabe działanie przeciwwytwórcze i przeciwautystyczne. Jego działanie przeciwdepresyjne jest kontrowersyjne, wykorzystuje się go jednak w leczeniu depresji z objawami niepokoju i lęku. Działa również przeciwhistaminowo i przeciwwymiotnie. Nie obserwowano uczucia znużenia i senności. W trakcie długotrwałego stosowania może wywoływać nieznaczne objawy pozapiramidowe. Obniża ciepłotę ciała.

Wskazania: Psychozy endogenne i organiczne, szczególnie z pobudzeniem i niepokojem ruchowym, agresywnością. Stosowany jako lek dodatkowy z innymi neuroleptykami o profilu aktywizującym. Jest wskazany w leczeniu depresji z objawami lęku, a także, w mniejszych dawkach, zaburzeń typu nerwicowego. Rzadziej w niepokoju, lęku i bezsenności w zaburzeniach nerwicowych i psychosomatycznych. Psychozy alkoholowe.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek. Zatrucie alkoholem, lekami o działaniu depresyjnym na OUN, stany depresyjne, ostra niewydolność serca, ciężkie choroby wątroby i nerek.

Interakcje: Nasila działanie alkoholu i leków o działaniu depresyjnym na OUN. Nasila działanie hipotensyjne -adrenolityków.

Działania niepożądane: Spadek ciśnienia, bóle i zawroty głowy, bezsenność, niepokój, zaburzenia widzenia, objawy pozapiramidowe. Suchość błon śluzowych, zaburzenia rytmu. Skórne reakcje alergiczne. W rzadkich przypadkach po długotrwałym leczeniu obserwowano granulocytopenię i agranulocytozę oraz uszkodzenie wątroby. Lek może spowodować (rzadko) zaburzenia miesiączkowania i osłabienie libido.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Indywidualnie w zależności od wskazań i tolerancji na lek. Nerwice: 15 mg 1-3 razy na dobę, zaburzenia psychotyczne 50-100 mg 2-4 razy na dobę, maksymalnie do 600 mg/d; dawkę dobową należy podzielić tak, aby większą część podać wieczorem przed snem. Dzieci: 1-2 mg/kg mc./d.

Uwagi: Ze względu na możliwość zmniejszenia koncentracji i spowodowania senności lek należy podawać ostrożnie osobom prowadzącym pojazdy lub obsługującym maszyny. Podczas leczenia nie spożywać alkoholu.

Flupentyksol

flupentixol
neurolepticum
N05AF

Działanie: Neuroleptyk, pochodna tioksantenu; w małych dawkach (do 3 mg p.o.) wykazuje działanie przeciwdepresyjne, przeciwlękowe i aktywizujące; w większych dawkach działa silnie przeciwpsychotycznie, aktywizująco i przeciwlękowo. W małych i średnich dawkach (p.o. do 24 mg/d, i.m. do 100 mg co 2 tyg.) nie działa uspokajająco; stosowanie większych dawek wiąże się z występowaniem nieswoistego działania uspokajającego. Wykazuje również działanie przeciwautystyczne. Działanie przeciwpsychotyczne związane jest z antagonizmem względem receptorów dopaminergicznych i wtórnym wpływem na inne układy neuroprzekaźnikowe. Po podaniu p.o. dostępność biologiczna wynosi ok. 40%, t_max - ok. 4 h. t_1/2 wynosi ok. 35 h. I.m. stosuje się dekanian flupentyksolu; po podaniu ulega on enzymatycznemu rozkładowi do cis(Z)-flupentiksolu i kwasu dekanowego. t_max nie przekracza tygodnia, stężenie leku we krwi zmniejsza się stopniowo w miarę jego uwalniania się z miejsca podania. Pod względem farmakokinetycznym dawka 40 mg dekanianu flupentyksolu podawana co 2 tyg. odpowiada 10 mg/d flupentyksolu podawanego p.o. Metabolity flupentyksolu są nieaktywne. Wydalanie następuje głównie z kałem i w niewielkiej części z moczem. Flupentyksol przenika przez łożysko i w niewielkiej ilości do pokarmu kobiecego.

Wskazania: P.o. Depresja z towarzyszącym lękiem, uczuciem osłabienia i brakiem inicjatywy. Przewlekłe nerwice z lękiem, depresją i spadkiem aktywności. Zaburzenia psychosomatyczne z poczuciem wyczerpania. Schizofrenia i inne psychozy, zwłaszcza z takimi objawami jak: omamy, urojenia i zaburzenia toku myślenia oraz z objawami towarzyszącymi: apatią, anergią, obniżonym nastrojem i skłonnością do izolacji. I.m. Leczenie podtrzymujące w schizofrenii oraz w innych psychozach, szczególnie z takimi objawami jak: omamy, urojenia, zaburzenia toku myślenia, z towarzyszącymi objawami apatii, depresji, wycofywania się i braku energii. W tej postaci lek jest szczególnie przydatny w leczeniu podtrzymującym u chorych, którzy nie stosują się do zaleceń związanych z przyjmowaniem przepisywanych im leków.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub pochodne tioksantenu, zapaść krążeniowa, ostre zatrucie alkoholem, barbituranami oraz związkami opioidowymi, stany śpiączkowe, przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny, uszkodzenia układu pozapiramidowego, guz chromochłonny nadnerczy, nieprawidłowa morfologia krwi obwodowej (leukopenia, granulocytopenia). Ze względu na brak odpowiednich badań nie zaleca się stosowania u dzieci. Stosować ostrożnie u osób z zespołem psychoorganicznym, ze skłonnością do drgawek, z ciężką niewydolnością wątroby, chorych na padaczkę, chorobę Parkinsona, porfirię, ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego. Nie zaleca się stosowania u osób z nadpobudliwością lub wzmożonym napędem psychoruchowym, ponieważ wpływ aktywizujący leku może prowadzić do nasilenia tych objawów. Jeżeli chory otrzymywał uprzednio leki lub neuroleptyki o działaniu uspokajającym, należy stopniowo zmniejszając dawkę, zaprzestawać ich podawania. Konieczna może być modyfikacja dawkowania leków hipoglikemizujących. Podczas długotrwałego stosowania leku należy okresowo oceniać możliwość zmniejszenia dawek podtrzymujących. W przypadku wystąpienia objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego należy zaprzestać podawania flupentyksolu i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Interakcje: Flupentyksol może nasilać działanie alkoholu, barbituranów i innych środków działających hamująco na OUN. Neuroleptyki mogą nasilać lub osłabiać działanie leków przeciwnadciśnieniowych. Równoległe stosowanie neuroleptyków i preparatów litu zwiększa ryzyko powikłań neurotoksycznych. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki mogą wzajemnie hamować swój metabolizm. Flupentyksol może osłabiać działanie lewodopy oraz leków adrenergicznych. Równoległe stosowanie metoklopramidu lub piperazyny zwiększa ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych.

Działania niepożądane: W czasie podawania p.o. dawek do 3 mg/d działania niepożądane występują rzadko i mają niewielkie nasilenie. Najczęściej występuje bezsenność; rzadko: zawroty i bóle głowy, drżenie mięśniowe, bezsenność, drażliwość, uczucie senności, suchość jamy ustnej, biegunka; bardzo rzadko: zaparcie, niestrawność, nudności; sporadycznie: objawy pozapiramidowe, głównie sztywność mięśniowa i hiperkinezja, zaburzenia koncentracji uwagi, kołatanie serca, zmniejszenie libido, zwiększenie masy ciała, zatrzymanie moczu, świąd, zapalenie skóry. Po zastosowaniu większych dawek największą częstość i nasilenie działań niepożądanych obserwuje się w początkowym okresie leczenia; zmniejszają się one podczas stosowania leku. Mogą wystąpić objawy pozapiramidowe (akatyzja, parkinsonizm, drżenie mięśniowe, hipokinezja, dystonie), szczególnie na początku leczenia; w celu opanowania tych objawów wystarczające jest zwykle zmniejszenie dawki i(lub) podanie leków stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona (nie należy rutynowo stosować ich zapobiegawczo); w przypadku uporczywej akatyzji można stosować pochodne benzodiazepiny lub propranolol; w przypadku długotrwałego stosowania mogą wystąpić późne dyskinezy (należy wówczas zmniejszyć dawkę lub przerwać podawanie flupentyksolu; leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona nie znoszą objawów późnych dyskinez); ponadto mogą wystąpić bóle i zawroty głowy, zaburzenia mowy, bardzo rzadko napad przymusowego patrzenia ze zwrotem gałek ocznych; sporadycznie złośliwy zespół neuroleptyczny. Obserwowano też bezsenność i niepokój psychoruchowy, zwłaszcza gdy leczenie flupentyksolem rozpoczyna się u chorych otrzymujących uprzednio neuroleptyki działające silnie uspokajająco. Rzadziej występują: pobudzenie psychoruchowe, nadmierna senność, uczucie znużenia, objawy depresyjne, spadki ciśnienia tętniczego, ślinotok, nudności, suchość jamy ustnej, zaparcie, biegunka, zwiększenie masy ciała, zaburzenia akomodacji oka. Bardzo rzadko: nadmierna potliwość, wysypka, świąd, bóle stawów, utrudniona koncentracja, zaburzenia pamięci, brak lub zwiększenie łaknienia, zaburzenia połykania, agresja, kołatanie serca, zaburzenia oddawania moczu, impotencja, przejściowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, żółtaczka. Lek w dużych dawkach może wykazywać silne działanie uspokajające. Stosowanie dużych dawek u kobiet może być przyczyną zaburzeń miesiączkowania i mlekotoku. W przypadku przedawkowania: senność, śpiączka, objawy pozapiramidowe, drgawki, niedociśnienie, wstrząs, hipertermia lub hipotermia; leczenie objawowe i podtrzymujące.

Ciąża i laktacja: Nie stosować w ciąży, o ile spodziewane korzyści wynikające z leczenia nie przewyższają potencjalnego ryzyka dla płodu. U zwierząt nie stwierdzono wpływu leku na proces reprodukcji i częstość występowania uszkodzeń płodów. Wpływ flupentyksolu stosowanego w dawkach terapeutycznych u kobiet w okresie laktacji na organizm niemowlęcia karmionego piersią jest mało prawdopodobny; podczas leczenia można w razie potrzeby kontynuować karmienie piersią; zaleca się obserwację stanu niemowlęcia.

Dawkowanie: P.o. Depresja, nerwica depresyjna, zaburzenia psychosomatyczne. Dorośli. Początkowo 1 mg raz na dobę rano lub w 2 dawkach podzielonych; w razie potrzeby po tyg. dawkę można zwiększyć do 2 mg/d; dawki dobowe >2 mg podawać w dawkach podzielonych, maks. do 3 mg. Działanie flupentiksolu pojawia się często po 2-3 dniach stosowania; jeżeli po tyg. stosowania w dawce 3 mg/d nie stwierdza się efektów leczenia, należy zaprzestać stosowania leku. U osób w podeszłym wieku zaleca się stosowanie dawek 0,5-1,5 mg/d. Schizofrenia i inne psychozy. Dorośli. Indywidualnie w zależności od stanu pacjenta; początkowo należy stosować małe dawki, następnie należy je stopniowo zwiększać tak szybko, jak to jest możliwe, aż do uzyskania optymalnej dawki terapeutycznej (ocena na podstawie odpowiedzi leczniczej). Dawkę podtrzymującą można podawać raz na dobę rano. Początkowo stosuje się 3-15 mg/d w 2-3 dawkach podzielonych; dawkę zwiększa się w razie potrzeby; dawka maks. - 30 mg/d; dawka podtrzymująca - zwykle 6-18 mg/d. U osób w podeszłym wieku stosuje się zazwyczaj dawki zbliżone do dolnych zakresów zalecanych dawek. U osób z niewydolnością nerek można podawać dawki zwykle stosowane. U osób z niewydolnością wątroby zaleca się stosowanie dawek zbliżonych do dolnych zakresów zalecanych dawek i oznaczanie stężenia leku w osoczu. I.m. podawać w górną zewnętrzną część pośladka; jeżeli objętość podawanego leku przekracza 2 ml należy go podzielić i podać w 2 miejsca. Dorośli. Indywidualnie w zależności od odpowiedzi na leczenie. W leczeniu podtrzymującym stosuje się 20-40 mg (1-2 ml) co 2-4 tyg.; u niektórych chorych konieczne jest stosowanie większych dawek lub skrócenie odstępów między wstrzyknięciami. W przypadku rozpoczęcia stosowania flupentyksolu i.m. u osoby otrzymującej dotychczas flupentyksol p.o. należy podawać czterokrotność dobowej dawki p.o. co 2 tyg.; przez 1. tydz. należy kontynuować podawanie leku p.o. w zmniejszanej stopniowo dawce; następnie dawkowanie ustala się indywidualnie w zależności od reakcji chorego. U osób w podeszłym wieku początkowo należy stosować 1/4-1/2 dawki zwykle stosowanej. U osób z niewydolnością nerek można podawać dawki zwykle stosowane. U osób z niewydolnością wątroby zaleca się ostrożne stosowanie i oznaczanie stężenia leku w osoczu. Nie zaleca się podawania leku w dawce 20 mg/ml chorym, u których wymagane jest uspokojenie.

Uwagi: Flupentyksol może upośledzać sprawność psychofizyczną; do czasu ustalenia indywidualnej reakcji na lek w początkowej fazie leczenia nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać maszyn. Podczas leczenia nie należy spożywać alkoholu.

Klozapina

clozapine
neurolepticum
N05AH

Działanie: Neuroleptyk z grupy atypowych leków przeciwpsychotycznych, pochodna dibenzodiazepiny wykazująca działanie uspokajające, przeciwpsychotyczne i umiarkowane przeciwautystyczne, łagodzi objawy wytwórcze schizofrenii. Praktycznie nie działa na układ pozapiramidowy, nie zwiększa także wydzielania prolaktyny, działa silnie cholinolitycznie, przeciwhistaminowo, antyserotoninergicznie, stosunkowo słabiej niż klasyczne neuroleptyki (haloperydol, chlorpromazyna) blokuje receptory dopaminergiczne D₂, silnie działa na receptory D₄. Bezpośrednio po podaniu wywołuje uspokojenie, następnie hamuje objawy pobudzenia i agresję, natomiast po 1-3 tyg. rozwija się działanie przeciwpsychotyczne. W trakcie przewlekłego stosowania leku stopniowo zmniejsza się jego działanie uspokajające. Podany p.o. wchłania się w 90-95% niezależnie od przyjmowanych pokarmów, jednak ze względu na efekt "pierwszego przejścia" bezwzględna dostępność biologiczna wynosi 50-60%. Maksymalne stężenie we krwi osiąga po ok. 2,1 h (0,4-4,2 h). W 95% wiąże się z białkami osocza. Eliminacja jest dwufazowa, a średni t_1/2 wynosi 12 h (6-26 h). Prawie całkowicie ulega biotransformacji w ustroju. W ok. 50% wydalana przez nerki w postaci metabolitów, w ok. 30% przez przewód pokarmowy.

Wskazania: Z powodu ryzyka powikłań ze strony układu krwiotwórczego jest stosowana wyłącznie u chorych na psychozy schizofreniczne, którzy nie reagują na inne leki stosowane w schizofrenii bądź ich nie tolerują. Obecnie klozapinę można podawać tylko chorym z prawidłowym wzorem odsetkowym i prawidłową liczbą białych krwinek i możliwością wykonywania u nich systematycznych kontroli obrazu morfologicznego krwi.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na klozapinę lub którykolwiek składnik preparatu, występująca w przeszłości, wywołana przez czynniki toksyczne lub przez reakcję idiosynkrazji, granulocytopenia i(lub) agranulocytoza (z wyjątkiem granulocytopenii i[lub] agranulocytozy wskutek przebytej chemioterapii), zaburzenia czynności szpiku kostnego, padaczka niepoddająca się leczeniu, psychoza alkoholowa i inne psychozy wywołane przez czynniki toksyczne, zatrucia lekami, stany śpiączkowe, zapaść krążeniowa i(lub) zahamowanie czynności OUN niezależnie od jej przyczyny, ciężka niewydolność nerek lub serca (np. zapalenie m. sercowego), czynna choroba wątroby, której towarzyszą nudności, anoreksja lub żółtaczka; postępująca choroba wątroby, niewydolność wątroby, porażenna niedrożność jelit. Nie należy rozpoczynać leczenia klozapiną u osób, u których nie ma możliwości wykonywania regularnych badań krwi ani u osób otrzymujących leki zwiększające znacznie ryzyko wystąpienia agranulocytozy. Nie zaleca się stosowania róznolegle z lekami przeciwpsychotycznymi w postaci depot. Zaleca się monitorowanie chorych na cukrzycę lub osób o zwiększonym ryzyku jej wystąpienia. Leczenia nie wolno rozpocząć, jeśli początkowa liczba leukocytów wynosi <3500/l lub liczba granulocytów obojętnochłonnych <2000/l. W ciągu pierwszych 6 mies. leczenia konieczna jest kontrola morfologii krwi i obrazu odsetkowego raz w tyg., następnie raz w miesiącu w czasie stosowania leku i 4 tyg. po zakończeniu leczenia, pod warunkiem utrzymywania się wartości prawidłowych. W przypadku zmniejszenia liczby leukocytów lub granulocytów obojętnochłonnych bądź wystąpienia objawów zakażenia należy się kierować zarejestrowanymi materiałami producenta, a także aktualnymi szczegółowymi zaleceniami dotyczącymi stosowania klozapiny. Nie stosować u osób, u których przerwano podawanie leku z powodu zbyt małej liczby leukocytów lub neutrofili. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia eozynofilii lub małopłytkowości (szczegółowe informacje - patrz zarejestrowane materiały producenta). Leczenie należy przerwać również w razie podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii, chorego należy skierować do kardiologa; chorzy, u których choroby te były spowodowane stosowaniem klozapiny nie powinni ponownie otrzymywać tego leku. Nie stosować u osób z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania. Stosować ostrożnie u osób otrzymujących leki wywołujące zaparcia, z chorobami okrężnicy w wywiadzie, chorych poddawanych w przeszłości zabiegom chirurgicznym w dolnej części brzucha. Jeśli wystąpi zaparcie należy je aktywnie leczyć. U osób ze stabilnymi zaburzeniami czynności wątroby należy kontrolować aktywność enzymów wątrobowych. W przypadku zwiększenia ich aktywności ponad 3-krotność górnej granicy normy lub jeśli wystąpi żółtaczka, należy przerwać leczenie klozapiną. Należy rozważyć możliwość przerwania leczenia klozapiną u osób, u których czynne leczenie hiperglikemi jest nieskuteczne. Podczas leczenia należy unikać unieruchamiania pacjenta. Stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego oraz chorych na jaskrę z zamykającym się kątem przesączania. Klozapinę należy odstawiać stopniowo.

Interakcje: Nie stosować równolegle z lekami o znacznym działaniu hamującym na szpik kostny. Klozapiny nie wolno stosować z neuroleptykami o przedłużonym działaniu (wykazującymi potencjalne działanie mielosupresyjne), gdyż w razie konieczności (granulocytopenia) nie mogą być szybko usunięte z ustroju. Podczas leczenia nie należy spożywać alkoholu. Klozapina może nasilać działanie leków hamujących OUN (np. opioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwhistaminowe, pochodne benzodiazepiny). Równoległe stosowanie klozapiny z pochodnymi benzodiazepiny i innymi lekami psychotropowymi zwiększa ryzyko zapaści. Należy zachować ostrożność podczas równoległego stosowania z lekami o działaniu antycholinergicznym, hipotensyjnym lub hamującym czynność układu oddechowego. Klozapina może zmniejszać działanie -adrenolityków. Kofeina, fluwoksamina, paroksetyna i citalopram mogą zwiększać stężenie klozapiny we krwi. Zwiększenie stężenia klozapiny we krwi może również wystąpić po zaprzestaniu palenia tytoniu. Induktory cytochromu P-450 (m.in. karbamazepina, fenytoina, ryfampicyna, omeprazol) mogą zmniejszać stężenie klozapiny. Stosowanie równolegle z walproinianem może spowodować wystąpienie drgawek. Równoległe stosowanie soli litu i innych środków działających na OUN zwiększa ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego. Klozapina może zwiększyć stężenie w osoczu leków wiążących się w znacznym stopniu z białkami (np. digoksyna).

Działania niepożądane: Zaburzenia hematologiczne: leukopenia (granulocytopenia, agranulocytoza); ujawnia się ona przede wszystkim w pierwszym okresie leczenia (szczyt pomiędzy 4. a 18. tyg. leczenia), podczas dłuższego stosowania występuje rzadziej; także eozynofilia, leukocytoza, niedokrwistość, małopłytkowość, trombocytoza. Klozapina wywołuje silne ośrodkowe działanie cholinolityczne (możliwość powstania zaburzeń świadomości z zachowaniami agresywnymi), z czym wiąże się zwiększone ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych; ponadto może wywołać senność, uspokojenie, zawroty i bóle głowy, nieostre widzenie, drżenie, sztywność, akatyzję, objawy pozapiramidowe, splątanie, majaczenie; bardzo rzadko późne dyskinezy u osób otrzymujących klozapinę w skojarzeniu z innymi lekami przeciwpsychotycznymi. Układ wegetatywny: hipersekrecja śliny (zwłaszcza w nocy), suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji, przekrwienie błony śluzowej nosa, nadmierna potliwość, nietrzymanie moczu, hipertermia. Rzadko obserwowano złośliwy zespół neuroleptyczny. Lek może spowodować zwiększenie masy ciała. Układ krążenia: ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, zmiany w EKG, nadciśnienie, omdlenia; w pojedynczych przypadkach zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia, wysięk osierdziowy, zapalenie m. sercowego, kardiomiopatia, zatrzymanie czynności serca. Rzadko zakrzepy z zatorami. Bardzo rzadko zapaść oddechowa. Układ pokarmowy: nudności, wymioty, niedrożność jelit, dysfagia, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych; rzadko zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna; bardzo rzadko piorunująca martwica wątroby, ostre zapalenie trzustki. Układ moczowo-płciowy: śródmiąższowe zapalenie nerek, priapizm, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu. Rzadko hiperglikemia (u niektórych chorych znaczna, związana z kwasicą ketonową, śpiączką hiperosmolarną i zgonem) i nasilenie istniejącej cukrzycy. W przypadku przedawkowania leczenie objawowe.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. U kobiet w ciąży stosować ostrożnie. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: P.o. Rozpoczęcie leczenia: w 1. dniu 12,5 mg 1-2 razy na dobę, w 2. dniu 25 mg 1-2 razy na dobę. W przypadku dobrej tolerancji leku, dawkę dobową można powoli zwiększać o 25-50 mg, aż do uzyskania w ciągu 2-3 tyg. dawki do 300 mg/d. W razie potrzeby dawkę dobową nadal można zwiększać o 50-100 mg co 3-4 dni lub, lepiej, w odstępach tygodniowych. U chorych w podeszłym wieku zaleca się rozpoczęcie leczenia od małych dawek (w 1. dniu 12,5 mg raz na dobę), a także niezwiększanie dawki o więcej niż 25 mg na dobę. U większości chorych działanie przeciwpsychotyczne uzyskuje się, podając 300-450 mg/d w dawkach podzielonych. U niektórych chorych konieczne jest stosowanie dawek do 600 mg/d. Dawka dobowa może być podzielona nierówno, z większą dawką przed snem. Dawka maksymalna wynosi 900 mg/d (nie należy zwiększać dawki o więcej niż 100 mg/d). Należy pamiętać, że stosowanie dawki większej niż 450 mg/d zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych (zwłaszcza drgawek). Dawka podtrzymująca. Po uzyskaniu optymalnego efektu u wielu chorych leczenie można kontynuować, podając mniejsze dawki. Zaleca się ostrożne zmniejszanie dawki i kontynuację leczenia podtrzymującego co najmniej przez 6 mies. Jeżeli dawka nie przekracza 200 mg/d, celowe może być podawanie leku raz na dobę, wieczorem. Zakończenie leczenia. Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przez 1-2 tyg. W przypadku konieczności nagłego odstawienia leku (np. w razie leukopenii), należy obserwować, czy u pacjenta nie pojawiły się ponownie objawy psychotyczne lub objawy związane ze stymulacją cholinergiczną, tj. bóle głowy, nudności, wymioty i biegunka. Ponowne rozpoczynanie leczenia. Jeżeli przerwa w podawaniu leku jest dłuższa niż 2 dni, licząc od ostatniej dawki, leczenie należy zacząć od nowa, stosując w 1. dniu dawkę początkową 12,5 mg 1-2 razy na dobę. W razie dobrej tolerancji dawki początkowej, osiąganie dawek terapeutycznych może się odbywać szybciej, niż w pierwszym cyklu leczenia. Jednak u chorych, u których poprzednio w początkowej fazie leczenia wystąpiło zatrzymanie czynności serca lub czynności oddechowej i u których następnie ustalono dawkę terapeutyczną, należy bardzo ostrożnie, stopniowo zwiększać dawkę. Zmiana poprzednio stosowanych neuroleptyków na klozapinę. Rozpoczynając leczenie klozapiną chorych, którzy otrzymują neuroleptyki p.o., należy najpierw odstawić już stosowany neuroleptyk, zmniejszając stopniowo jego dawki przez ok. 1 tydz. Po całkowitym odstawieniu stosowanego dotychczas neuroleptyku, po upływie co najmniej 24 h, można rozpocząć leczenie klozapiną. W zasadzie nie zaleca się jednoczesnego podawania klozapiny i klasycznych neuroleptyków. Lek może być przyjmowany niezależnie od posiłku.

Uwagi: Podczas leczenia nie należy prowadzić pojazdów lub obsługiwać urządzeń mechanicznych.

Kwetiapina

quetiapine
neurolepticum
N05AH

Działanie: Pochodna benzotiazepiny zaliczana do atypowych leków przeciwpsychotycznych. Łączy się z wieloma receptorami w mózgu. Działanie przeciwpsychotyczne wynika głównie z blokady receptorów dopaminergicznych i serotoninergicznych 5-HT₂. Największe powinowactwo wykazuje do receptorów histaminowych H₁, receptorów δ oraz _-adrenergicznych, znaczące zaś - do receptorów serotoninowych 5-HT₂, _-adrenergicznych, dopaminergicznych D₂ oraz - w mniejszym stopniu - D₁ i 5-HT_1A. Wykazuje też niewielkie powinowactwo do receptorów benzodiazepinowych i cholinergicznych M₁. Po długotrwałym podawaniu kwetiapiny nie obserwuje się nadwrażliwości receptora D₂, czym różni się ona od standardowych leków przeciwpsychotycznych. Lek wykazuje słabe działanie kataleptyczne w dawkach skutecznie blokujących receptor dopaminowy D₂. Długotrwale podawana kwetiapina wykazuje selektywność wobec układu limbicznego poprzez tworzenie blokady depolaryzacyjnej neuronów mezolimbicznych lecz nie nigrostriatalnych, zawierających dopaminę. W minimalnym stopniu wywołuje objawy dystonii u małp z rodziny Cebus uwrażliwionych na haloperydol lub nieprzyjmujących wcześniej żadnych preparatów. Po podaniu p.o. t_max wynosi 1-1,5 h, dostępność biologiczna - ok. 9%. Lek wiąże się z białkami osocza w 83%. Metabolizm zachodzi w wątrobie (cytochrom P-450 izoenzym 3A4) głównie na drodze sulfoksydacji i oksydacji do ponad 20 metabolitów. Główne metabolity są nieaktywne. W postaci niezmienionej wydalane jest ok. 5% dawki leku. Wydalanie następuje z moczem (ok. 73%) i kałem (ok. 21%). t_1/2 wynosi ok. 7 h. Stan stacjonarny osiągany jest w ciągu 1-2 dni stosowania leku. U chorych po 65. rż. klirens jest mniejszy o 30-50%. U chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 10-30 ml/min) klirens jest mniejszy o 25%, jednak nie ma to istotnego wpływu na stężenie leku we krwi. U chorych z upośledzoną czynnością wątroby klirens kwetiapiny jest o ok. 25% mniejszy niż u zdrowych ochotników.

Wskazania: Ostre lub przewlekłe zaburzenia psychiczne, w tym schizofrenia. Leczenie objawów maniakalnych w przebiegu choroby dwubiegunowej (monoterapia lub leczenie skojarzone).

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Lek należy odstawić w przypadku wystąpienia podczas leczenia objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego (hipertermia, sztywność mięśniowa, zaburzenia czynności układu autonomicznego, zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej) lub późnych dyskinez. Nie badano skuteczności i bezpieczeństwa leku u dzieci. Stosować ostrożnie u chorych ze współistniejącymi chorobami serca lub naczyń (w tym układu naczyniowego mózgu) lub skłonnością do występowania niedociśnienia, u chorych stosujących leki wydłużające odstęp QTc (zwłaszcza w przypadku osób w podeszłym wieku), u chorych na padaczkę lub w przypadku współistnienia stanów, w których obniżony jest próg drgawkowy. U osób w podeszłym wieku zaleca się ostrożność i monitorowanie stanu chorych w początkowym okresie leczenia. Podczas leczenia kwetiapiną zalecana jest okresowa kontrola okulistyczna w celu wykrycia rozwoju zaćmy. Zaleca się monitorowanie chorych na cukrzycę lub osób o zwiększonym ryzyku jej wystąpienia. Lek należy odstawiać stopniowo ze względu na bardzo rzadko występujące objawy odstawienne (nudności, wymioty, bezsenność), niebezpieczeństwo nawrotu objawów psychotycznych oraz zaburzeń ruchowych (akatyzja, dystonia, dyskinezja).

Interakcje: Może nasilać działanie alkoholu i leków wpływających hamująco na OUN. Fluoksetyna (inhibitor CYP3A4 i CYP2D6), imipramina (inhibitor CYP2D6) i cymetydyna (nieswoisty inhibitor enzymów układu P450) nie zmieniają farmakokinetyki kwetiapiny. Równoległe stosowanie silnych inhibitorów izoenzymu CYP3A4 cytochromu P-450 (itrakonazol, ketokonazol, flukonazol, antybiotyki z grupy makrolidów, np. erytromycyna, nefazodon, inhibitory proteazy HIV, sok grejpfrutowy) powoduje istotne zwiększenie AUC kwetiapiny i jest przeciwwskazane. Karbamazepina i inne leki indukujące enzymy wątrobowe (barbiturany, ryfampicyna, glikokortykosteroidy) zwiększają klirens kwetiapiny (np. fenytoina - swoisty induktor CYP3A4 - do 5 razy) i zmniejszają jej stężenie osoczowe. W razie jednoczesnego stosowania tych grup leków może być konieczne zwiększenie dawki kwetiapiny; po odstawieniu leków z tej grupy lub zastąpienia ich lekiem nieindukującym enzymów wątrobowych (np. kwasem walproinowym) konieczne może być natomiast zmniejszenie dawki kwetiapiny. Rysperydon i haloperydol nie wpływają istotnie na farmakokinetykę kwetiapiny, natomiast tiorydazyna zwiększa jej klirens. Równoległe stosowanie kwasu walproinowego i kwetiapiny nie powoduje istotnych klinicznie zmian w farmakokinetyce obu leków. Kwetiapina nie ma istotnego wpływu na farmakokinetykę fenazonu. Kwetiapina nie wpływa na farmakokinetykę soli litu, ale podczas równoczesnego stosowania soli litu z kwetiapiną mogą wystąpić nieprawidłowe wskaźniki czynności tarczycy. , Zachować ostrożność podczas stosowania z lekami, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT.

Działania niepożądane: Najczęściej występują: senność (blokowanie receptorów H₁ - zwykle podczas pierwszych 2 tyg. leczenia), zawroty głowy, bóle głowy. Często: leukopenia, omdlenia, zwiększenie częstotliwości rytmu serca, ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego (blokowanie receptorów _-adrenergicznych), suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcia, niestrawność, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (ALT, AST), łagodne osłabienie, obrzęki obwodowe, zwiększenie masy ciała, zapalenie błony śluzowej nosa. Niezbyt często: eozynofilia, reakcje nadwrażliwości, zwiększenie aktywności GGT, zwiększenie stężenia triglicerydów i cholesterolu całkowitego we krwi, napady padaczki, wydłużenie odstępu QTc (nie potwierdzono przetrwałego wydłużenia QTc). Rzadko złośliwy zespół neuroleptyczny, priapizm, żółtaczka. Bardzo rzadko neutropenia, hiperglikemia, zaostrzenie cukrzycy, późne dyskinezy, zapalenie wątroby, obrzęk naczyniowy, zespół Stevensa i Johnsona. Kwetiapina może zmniejszać stężenie T4 i fT4 (na początku leczenia po zastosowaniu małych dawek) i T₃ i rT₃ (po zastosowaniu dużych dawek), bez wpływu na stężenie tyreoglobuliny i TSH. W przypadku przedawkowania: senność, zawroty głowy, spadek ciśnienia tętniczego ze znacznym przyspieszeniem rytmu serca, blok przedsionkowo-komorowy, utrata przytomności. Brak swoistego antidotum. W przypadku zatrucia należy prowadzić leczenie podtrzymujące i objawowe, rozważyć płukanie żołądka, podanie węgla aktywowanego i środka przeczyszczającego.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Ze względu na brak odpowiednich badań stosować u kobiet w ciąży wyłącznie wówczas, gdy przewidywane korzyści z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Zaleca się unikanie stosowania w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Podawać p.o. 2 razy na dobę, niezależnie od posiłków. Schizofrenia. Całkowita dawka dobowa wynosi w 1. dniu 50 mg, w 2. - 100 mg, w 3. - 200 mg, w 4. zaś - 300 mg. W następnych dniach zalecana dawka dobowa wynosi 300-450 mg. W zależności od reakcji chorego na lek dawka może wynosić od 150 do 750 mg/d w 2 dawkach podzielonych. Objawy maniakalne w chorobie dwubiegunowej. Całkowita dawka dobowa wynosi w 1. dniu 100 mg, w 2. - 200 mg, w 3. - 300 mg, w 4. zaś - 400 mg, następnie dawkę można zwiększać o maks. 200 mg/d do dawki 800 mg/d w 6. dniu. Dawka podtrzymująca wynosi 200-800 mg/d (zwykle 400-800 mg/d).U osób z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek wskazane może być rozpoczęcie leczenia od dawki 25 mg/d; dawkę należy zwiększać codziennie o 25-50 mg do osiągnięcia dawki terapeutycznej. U chorych w podeszłym wieku początkowo należy stosować 25 mg/d, a następnie dawkę zwiększać codziennie o 25-50 mg do osiągnięcia dawki terapeutycznej, która jest zwykle mniejsza niż u młodszych chorych.

Uwagi: Kwetiapina, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia, może powodować senność, zawroty głowy i omdlenia. Nie należy wówczas prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych.

Olanzapina

olanzapine
neurolepticum
N05AH

Działanie: Atypowy lek przeciwpsychotyczny z grupy pochodnych tienobenzodiazepiny wykazujący powinowactwo do licznych układów receptorowych: serotoninowych (5-HT_2A/2C, 5-HT₃, 5-HT₆), dopaminowych (D₁, D₂, D₃, D₄, D₅), cholinergicznych receptorów muskarynowych (M₁-M₅), _-adrenergicznych i histaminowych H₁. Wykazuje większe powinowactwo do receptora 5-HT_2A niż do receptora D₂. Szczegółowy mechanizm działania nie jest znany, prawdopodobnie jest związany z działaniem antagonistycznym na receptory dopaminowe i 5-HT₂. Olanzapina wykazuje także działanie przeciwmaniakalne i stabilizujące nastrój. W badaniach elektrofizjologicznych wykazano, że olanzapina wybiórczo redukuje pobudzającą czynność neuronów dopaminergicznych układu mezolimbicznego, mając jednocześnie niewielki wpływ na drogi w prążkowiu zaangażowane w czynności motoryczne. Olanzapina redukuje warunkowy odruch unikania w dawkach mniejszych niż wymagane do wywołania katalepsji. Wykazuje korzystny wpływ zarówno na negatywne, jak i pozytywne objawy schizofrenii. Lek dobrze się wchłania po podaniu p.o., t_max wynosi 5-8 h, pokarm nie wpływa na jej wchłanianie. W ok. 40% ulega metabolizmowi podczas pierwszego przejścia. W ok. 93% wiąże się z białkami osocza. Metabolizm zachodzi w wątrobie (sprzęganie i utlenianie). Głównym metabolitem jest nieaktywny 10-N-glukuronid, który nie przenika przez barierę krew-mózg. Izoenzymy CYP1A2 i 2D6 cytochromu P-450 biorą udział w tworzeniu metabolitów N-demetylowego i 2-hydroksymetylowego, które u zwierząt wykazują mniejszą aktywność niż olanzapina. Główna aktywność farmakologiczna związana jest z działaniem leku macierzystego. Po podaniu p.o. średni t_1/2 u zdrowych osób różni się w zależności od wieku i płci (u młodych zdrowych osób wynosi ok. 34 h, jest dłuższy u osób w podeszłym wieku [ok. 52 h], u kobiet lub u osób niepalących). U osób z zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min) nie stwierdzono znamiennych różnic w średnim okresie półtrwania w fazie eliminacji oraz w klirensie leku. Lek wydalany jest w ok. 57% przez nerki, przede wszystkim w postaci metabolitów.

Wskazania: Długoterminowe leczenie podtrzymujące chorych na schizofrenię, u których stwierdzono dobre wyniki leczenia olanzapiną w początkowej fazie terapii. Leczenie średnio nasilonych i ciężkich epizodów manii w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Zapobieganie nawrotom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u pacjentów, u których w terapii epizodu manii uzyskano dobrą odpowiedź na leczenie olanzapiną.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu; u chorych z ryzykiem wystąpienia jaskry z zamykającym się kątem przesączania. Zachować ostrożność u chorych z napadami drgawkowymi w wywiadzie lub poddanych czynnikom obniżającym próg drgawkowy, z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, niedrożnością porażenną jelit, u chorych z małą liczbą leukocytów i(lub) granulocytów obojętnochłonnych, u chorych z zahamowaniem czynności i(lub) toksycznym uszkodzeniem szpiku indukowanym lekami w wywiadzie, z zahamowaniem czynności szpiku spowodowanym chorobą współistniejącą, radio- bądź chemioterapią i u chorych z hipereozynofilią lub chorobą mieloproliferacyjną. Zaleca się monitorowanie chorych na cukrzycę lub osób o zwiększonym ryzyku jej wystąpienia. W przypadku wystąpienia objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego lub znacznego niewyjaśnionego podwyższenia temperatury ciała należy przerwać podawanie wszystkich leków przeciwpsychotycznych, w tym olanzapiny. Zachować ostrożność podczas stosowania leku u chorych ze zwiększoną aktywnością ALT i AST, objawami zaburzenia czynności wątroby lub stosujących leki o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym. W przypadku zwiększenia aktywności ALT i(lub) AST należy rozważyć zmniejszenie dawki leku; w przypadku zapalenia wątroby należy przerwać stosowanie leku. W przypadku wystąpienia późnych dyskinez należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Nie wykazano związku między wydłużeniem odstępu QT a stosowaniem leku, zaleca się jednak ostrożność w przypadku stosowania olanzapiny w skojarzeniu z lekami wydłużającymi odstęp QT, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem m. sercowego, zmniejszonym stężeniem potasu lub magnezu. U osób starszych leczonych olanzapiną obserwowano niezbyt częste przypadki niedociśnienia ortostatycznego; zaleca się okresowe pomiary ciśnienia tętniczego u osób po 65. rż. Ze względu na bardzo rzadkie przypadki występowania zakrzepów z zatorami w układzie żylnym, zaleca się wcześniejsze rozpoznanie czynników ryzyka zakrzepów, takich jak unieruchomienie pacjenta i podejmowanie odpowiednich działań prewencyjnych. Nie stosować u osób z objawami psychozy i(lub) zaburzeniami zachowania spowodowanymi otępieniem, ponieważ lek w tej grupie chorych zwiększa śmiertelność i ryzyko występowania epizodów naczyniowo-mózgowych (udar, przejściowy atak niedokrwienny). Nie zaleca się stosowania w leczeniu psychozy wywołanej przyjmowaniem agonistów dopaminy przez osoby z chorobą Parkinsona. Nie należy nagle przerywać stosowania leku, ponieważ bardzo rzadko powodowało to wystąpienie ostrych objawów (poty, drżenie, bezsenność, lęk, nudności lub wymioty); zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki. Nie przeprowadzono odpowiednich badań dotyczących stosowania leku u osób do 18. rż. U chorych z nietolerancją laktozy nie należy stosować preparatów zawierających ją w swoim składzie.

Interakcje: Indukcja CYP1A2 (palenie tytoniu, karbamazepina) może przyspieszać metabolizm olanzapiny i zmniejszać jej stężenie w surowicy; należy monitorować stan kliniczny chorego i w razie potrzeby rozważyć zwiększenie dawki. Zmniejszenie aktywności CYP1A2 podczas stosowania fluwoksaminy prowadzi do istotnego zwiększenia stężenia olanzapiny w surowicy; w przypadku stosowania równolegle z fluwoksaminą lub innymi inhibitorami CYP1A2 (cyprofloksacyna, ketokonazol) należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej olanzapiny. Węgiel aktywowany zmniejsza dostępność biologiczną olanzapiny podawanej p.o.; należy go stosować co najmniej 2 h przed podaniem lub po podaniu olanzapiny. Fluoksetyna (inhibitor CYP2D6), leki zobojętniające sok żołądkowy, cymetydyna nie wpływają istotnie na farmakokinetykę olanzapiny. Olanzapina może działać antagonistycznie względem agonistów dopaminy. Olanzapina w badaniach in vitro nie hamuje aktywności głównych izoenzymów CYP450, dlatego nie należy oczekiwać istotnych interakcji z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (CYP2D6), warfaryną (CYP2C9), teofiliną (CYP1A2) lub diazepamem (CYP3A4, CYP2C19). Nie stwierdzono interakcji z biperydenem, walproinianem, solami litu. Etanol nie wpływa na farmakokinetykę olanzapiny. Ze względu na działanie ośrodkowe leku należy zachować ostrożność podczas stosowania w skojarzeniu z innymi lekami działającymi na OUN oraz alkoholem.

Działania niepożądane: Bardzo często senność, zwiększenie masy ciała (korelacja z dawką początkową >= 15 mg i mniejszym początkowym BMI chorego), zaburzenia chodu i upadki u chorych na chorobę Alzheimera, nasilenie objawów parkinsonizmu i omamy u chorych na chorobę Parkinsona, zwiększenie stężenia prolaktyny w osoczu (ginekomastia i mlekotok występują jednak rzadko). Często eozynofilia, zwiększenie apetytu, zwiększenie stężenia glukozy we krwi (u niektórych chorych znaczne, związane z kwasicą ketonową, śpiączką hiperosmolarną i zgonem), zwiększenie stężenia triglicerydów w osoczu, zawroty głowy, akatyzja, parkinsonizm, dyskinezy, hipotonia ortostatyczna, zaparcia, suchość w ustach, przemijające, bezobjawowe zwiększenie aktywności AST i ALT, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia, astenia, obrzęki; u chorych na chorobę Alzheimera także zapalenie płuc, podwyższona temperatura ciała, letarg, rumień, halucynacje wzrokowe, nietrzymanie moczu. Niezbyt częste: bradykardia z niedociśnieniem lub bez niego, omdlenia, wydłużenie odstępu QT, nadwrażliwość na światło, zwiększenie aktywności CPK. Po wprowadzeniu na rynek donoszono o występowaniu następujących działań niepożądanych: rzadko leukopenia, drgawki, zapalenie wątroby, osutka, zwiększenie aktywności aminotransferaz; bardzo rzadko małopłytkowość, neutropenia, reakcje alergiczne (reakcja anafilaktoidalna, obrzęk naczynioruchowy, świąd, pokrzywka), hiperglikemia lub nasilenie objawów cukrzycy z towarzyszącą sporadycznie kwasicą ketonową lub śpiączką (część z tych przypadków zakończyła się zgonem), hipertriglicerydemia, hipercholesterolemia, hipotermia, złośliwy zespół neuroleptyczny, parkinsonizm, dystonia, późne dyskinezy, zapalenie trzustki, trudności w oddawaniu moczu, priapizm, rabdomioliza, wydłużenie odstępu QTc, częstoskurcz komorowy lub migotanie komór oraz nagły zgon, zakrzep z zatorem, zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej, zwiększenie stężenia całkowitego bilirubiny. W przypadku przedawkowania: częstoskurcz, pobudzenie lub agresywność, dyzartria, różne objawy pozapiramidowe, zaburzenia świadomości (od sedacji do śpiączki włącznie), rzadziej także inne objawy. Nie ma swoistego antidotum, stosuje się leczenie objawowe i podtrzymujące; nie zaleca się prowokowania wymiotów. Można wykonać płukanie żołądka i podać węgiel aktywowany. W przypadku hipotonii nie należy stosować adrenaliny, dopaminy ani innych środków sympatykomimetycznych wykazujących aktywność -agonistyczną, ponieważ mogą spowodować dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Ze względu na brak odpowiednich badań zaleca się stosowanie w ciąży wyłącznie w przypadku, gdy spodziewana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Podczas leczenia olanzapiną nie należy karmić piersią.

Dawkowanie: P.o., niezależnie od posiłków. Leczenie schizofrenii: początkowo zwykle 10 mg/d. Epizody manii: w monoterapii początkowo zwykle 15 mg raz na dobę, w leczeniu skojarzonym - 10 mg/d. Zapobieganie nawrotom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych: początkowo 10 mg/d. W razie wystąpienia nowego epizodu manii, epizodu mieszanego lub epizodu depresji należy kontynuować leczenie olanzapiną, w razie potrzeby dostosować jej dawkę i jeżeli istnieją wskazania kliniczne, zastosować dodatkowe leczenie objawów afektywnych. We wszystkich wskazaniach dawkę dobową należy ustalać w zależności od stanu klinicznego chorego i może ona wynosić 5-20 mg/d. Zwiększenie dawki ponad zalecaną dawkę początkową jest dopuszczalne tylko po ponownej ocenie stanu klinicznego i powinno być dokonywane nie częściej niż co 24 h. Przed zakończeniem leczenia należy stopniowo zmniejszać dawkę. U chorych w podeszłym wieku nie ma konieczności rutynowego zmniejszenia dawki początkowej; w razie potrzeby można rozważyć zastosowanie dawki początkowej 5 mg/d. U osób z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej do 5 mg/d. U niektórych chorych metabolizm olanzapiny może być wolniejszy w związku z jednoczesnym występowaniem różnych czynników (np. płeć żeńska, podeszły wiek, niepalenie papierosów); u osób tych należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej i jej ostrożne zwiększanie.

Uwagi: Podczas stosowania olanzapiny nie należy spożywać alkoholu. Należy zachować szczególną ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych.

Haloperydol

haloperidol
neurolepticum
N05AD

Działanie: Silny lek neuroleptyczny z grupy pochodnych butyrofenonu o silnym działaniu uspokajającym i słabym (kontrowersyjnym) antyautystycznym. Działa silnie przeciwpsychotycznie. Zmniejsza niepokój, pobudzenie psychoruchowe. Działa silnie na objawy wytwórcze schizofrenii. Zmniejsza napęd psychoruchowy, zwiększa sekrecję prolaktyny. Wykazuje także działanie przeciwwymiotne, silnie hamuje nudności i czkawkę. Blokuje receptory dopaminergiczne, szczególnie typu D₂. Może wywołać wyraźne zaburzenia pozapiramidowe oraz depresję. Podany p.o. wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie w surowicy po ok. 2-6 h, jego dostępność biologiczna po podaniu p.o. wynosi ok. 70%. W ok. 90% wiąże się z białkami surowicy. t_1/2 wynosi 12-24 h. Kumuluje się w ustroju, przede wszystkim w wątrobie. Wydalany jest powoli przez przewód pokarmowy, a w niewielkiej ilości przez nerki. W przypadku postaci dépôt maksymalne stężenie leku utrzymuje się od 3. do 20. dnia po podaniu.

Wskazania: Podstawowy preparat w leczeniu psychoz schizofrenicznych, ostrych i przewlekłych, z bogatymi objawami wytwórczymi, niepokojem, agresywnością. Jest skuteczny w leczeniu stanów maniakalnych, psychoz egzogennych i stanów majaczenia alkoholowego. Wskazaniem są też: pobudzenie psychoruchowe i organiczne zaburzenia osobowości u pacjentów w wieku podeszłym, a także wymioty oporne na typowe leczenie (np. w trakcie chemioterapii, po zabiegach operacyjnych), przed zabiegami operacyjnymi lub porodem celem zmniejszenia uczucia lęku i niepokoju, wymioty pochodzenia ośrodkowego. Wspomagająco w leczeniu przewlekłego bólu. Ponadto wskazanie stanowią: pląsawica Huntingtona i Sydenhama (u dzieci), ostra i przewlekła pląsawica u dorosłych, zespół Gillesa de la Tourette'a, pląsawica mała, kurczowy kręcz karku, tiki.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek, stany śpiączkowe po stosowaniu leków działających depresyjnie na OUN lub po nadużyciu alkoholu, choroba Parkinsona, ostra niewydolność serca, okres bezpośrednio po zawale serca, choroba Addisona, leukopenia, małopłytkowość, uszkodzenie nerek, przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny, wiek do 3. rż. Przeciwwskazania względne: ciężkie choroby wątroby, nadczynność tarczycy, organiczne uszkodzenie mózgu. U chorych na padaczkę w razie zastosowania haloperydolu nie należy odstawiać leków przeciwpadaczkowych, stosowanie formy dépôt jest przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe (ryzyko krwawienia).

Interakcje: Nasila działanie alkoholu, barbituranów, narkotyków i innych leków o działaniu depresyjnym na OUN. Po spożyciu alkoholu możliwe wystąpienie objawów pozapiramidowych. Nasila działanie leków obniżających ciśnienie tętnicze (z wyjątkiem klonidyny i guanetydyny, w stosunku do których wykazuje działanie antagonistyczne). Kwas walproinowy, doustne leki przeciwkrzepliwe nasilają działanie haloperydolu. Podawany razem z lekami przeciwzakrzepowymi powoduje wydłużenie czasu protrombinowego. Lek może zmniejszać działanie lewodopy. Nasila działanie leków cholinolitycznych. Leki indukujące enzymy mikrosomalne (barbiturany, fenytoina) mogą zmniejszać aktywność haloperydolu. W przypadku równoczesnego podawania z solami litu istnieje zwiększone ryzyko powikłań neurotoksycznych. W trakcie przewlekłego leczenia lekami przeciwparkinsonowskimi dochodzi do osłabienia działania haloperydolu i zwiększenia ryzyka wystąpienia późnych dyskinez. W przypadku hipotonii po zastosowaniu haloperydolu nie należy stosować katecholamin ze względu na ryzyko paradoksalnego obniżenia ciśnienia tętniczego. W trakcie jednoczesnego stosowania z magnezem podawanym i.v. możliwe jest wystąpienie depresji oddechowej i spadku ciśnienia tętniczego.

Działania niepożądane: Podobne do działań niepożądanych chlorpromazyny, wykazuje jednak zdecydowanie słabsze działanie cholinolityczne, rzadziej też występują objawy ze strony układu krążenia, natomiast występują silniejsze i częstsze zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego: zespół parkinsonowski (spowolnienie ruchów, drżenie, wzmożenie napięcia mięśniowego). Stosunkowo często może też wystąpić akatyzja (przymusowy niepokój ruchowy), ostry zespół dyskinetyczny, późne dyskinezy. Obserwowano też zespoły dystoniczne (głównie u przewlekle leczonych, po nagłym odstawieniu lub nagłym zmniejszeniu dawki), hipo-, hipertermia, apatia, a także napady drgawkowe. Może również spowodować złośliwy zespół neuroleptyczny (zahamowanie ruchowe, stan osłupienia ze zwiększeniem napięcia mięśni szkieletowych, pojedyncze ruchy mimowolne, drżenia, hipertermia, częstoskurcz, tachypnoë, wahania ciśnienia krwi, zaburzenia ze strony układu autonomicznego: zaczerwienienie twarzy, poty, ślinotok, zaburzenia świadomości włącznie ze śpiączką, zwiększenie liczby leukocytów, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe). Zaburzenia wegetatywne: zatrzymanie moczu, zaparcia, suchość błon śluzowych, zaburzenia akomodacji. Rzadziej niż w przypadku chlorpromazyny - spadek ciśnienia tętniczego (również ortostatyczny), częstoskurcz, niemiarowość, rzadko zaburzenia w EKG (wydłużenie PQ, QT, wystąpienie fali U, spłaszczenie lub odwrócenie załamka T). Zaburzenia endokrynne i metaboliczne: mlekotok, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, hiper- lub hipoglikemia, glikozuria, impotencja, zaburzenia libido, zwiększenie masy ciała, wzmożone pragnienie. Zaburzenia hematologiczne: granulocytopenia, agranulocytoza, eozynofilia, leukopenia, niedokrwistość hemolityczna lub aplastyczna, małopłytkowość. Układ pokarmowy: przewlekłe zaparcia (działanie cholinolityczne leku) prowadzące do zaparć nawykowych, bardzo rzadko nudności i wymioty. Cholestaza najczęściej pomiędzy 2. a 4. tyg. leczenia, spowodowana skurczem przewodów żółciowych na podłożu alergicznym, dolegliwości przypominają WZW, jednak w wynikach badań laboratoryjnych obserwuje się znacznie zwiększone stężenia markerów cholestazy. Dolegliwości ustępują stopniowo po odstawieniu leku. Inne: rzadko alergie skórne, fotodermatozy, złośliwa hipertermia. Skóra: reakcje alergiczne, zmiany trądzikowate na skórze, wypadanie włosów.

Ciąża i laktacja: Kategoria D. Nie stosować w ciąży i okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Dawki dobierać indywidualnie. P.o. dorośli początkowo 0,5-3 mg 2-3 razy na dobę, w przypadkach cięższych 3-5 mg 2-3 razy na dobę, następnie zwiększać stopniowo; maksymalna dawka dobowa wynosi 60 mg, nie zaleca się jednak stosowania dawek większych niż 30 mg/d. Po opanowaniu ostrej fazy choroby należy kontynuować leczenie, podając przewlekle dawkę indywidualnie dostosowaną w zależności od reakcji chorego, zwykle 1-10 mg/d. U osób w wieku podeszłym dawki są zazwyczaj mniejsze i wynoszą 30-50% dawki zwykle stosowanej. W wymiotach, przewlekłym leczeniu bólu zwykle 2-3 mg/d. Dzieci po 3. rż.: zaleca się stosowanie kropli. Początkowo podaje się 25-50 g/kg mc./d, następnie w razie potrzeby dawkę stopniowo zwiększać, a po uzykaniu odpowiedniego efektu terapeutycznego zmniejszyć do najmniejszej skutecznej. I.m. dorośli: zwykle podaje się w dawce jednorazowej 2-10 mg; można powtarzać podanie dawki 5 mg co 6-8 h, nie więcej niż 30 mg/d. Po opanowaniu objawów należy rozpocząć leczenie postaciami podawanymi p.o. W przypadku wymiotów dawka wynosi 1-2 mg. Nie zaleca się stosowania leku i.m. u dzieci. W postaci dépôt lek podaje się głęboko i.m. w duże grupy mięśni zwykle w dawce 50-150 mg co 3-4 tyg. Stosowanie formy dépôt powinno być poprzedzone podawaniem haloperydolu p.o. co najmniej przez 7 dni. Jednorazowa dawka postaci depôt nie powinna przekraczać 10-15-krotnej dawki dobowej podawanej p.o. W razie konieczności można zwiększyć dawkę leku lub skrócić czas pomiędzy iniekcjami do 2 tyg.

Uwagi: Ze względu na zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej szczególnie na początku leczenia chorzy nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Podczas leczenia nie wolno spożywać napojów alkoholowych. Podczas długotrwałego leczenia wskazana kontrola morfologii krwi, parametrów czynności wątroby oraz wartości glikemii.

Sulpiryd

sulpiride
neurolepticum
N05AL

Działanie: Neuroleptyk z grupy benzamidów wykazujący działanie antyautystyczne, aktywizujące i przeciwdepresyjne. Zajmuje ważną pozycję wśród leków przeciwpsychotycznych ze względu na szybki wpływ na omamy, zaburzenia myślenia, zahamowanie psychoruchowe, nastrój depresyjny. Uważany jest za jeden z silniejszych leków przeciwautystycznych. Zajmuje pośrednie miejsce pomiędzy tymoleptykami i neuroleptykami, toteż może być z powodzeniem stosowany w leczeniu psychoz z depresją oraz w schizofrenii. Jeśli istnieją wskazania, może być równocześnie stosowany z preparatami o działaniu przeciwlękowym lub przeciwdepresyjnym. Działa przeciwwymiotnie, poprawia nastrój. Wykazuje wybiórcze blokowanie ośrodkowych receptorów D₂, zwłaszcza w układzie mezolimbicznym. Podany p.o. wchłania się w ciągu ok. 4,5 h. Dostępność biologiczna po podaniu p.o. wynosi ok. 25-35%. Z białkami osocza wiąże się mniej niż 40% dawki, a stężenie w surowicy jest proporcjonalne do podanej dawki. t_1/2 w fazie eliminacji wynosi ok. 7 h. Przez barierę krew-mózg i do pokarmu kobiecego przenika w niewielkim stopniu (0,1% dawki doustnej), przez barierę łożyska przenika w śladowych ilościach.

Wskazania: Schizofrenia o przewlekłym przebiegu z wyraźnie zaznaczonymi objawami osiowymi i upośledzoną aktywnością, stany depresyjne w przebiegu schizofrenii, depresje reaktywne, depresje objawowe w przebiegu przewlekłych psychoz, depresje inwolucyjne, przewlekłe psychozy paranoidalne, przewlekłe psychozy alkoholowe. Znajduje zastosowanie w leczeniu nerwicy i niektórych zespołów lękowych. Jest podawany w przebiegu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz w colitis ulcerosa, stosowany jest w migrenie, zawrotach głowy o różnej etiologii; także w upośledzeniu umysłowym u chorych na padaczkę. U dzieci stosuje się w psychozach i poważnych zaburzeniach zachowania.

Przeciwwskazania: Lek jest przeciwwskazany u chorych z objawami niepokoju ruchowego, pobudzeniem, agresywnością. Ponadto: guz chromochłonny, niektóre choroby układu krążenia. Należy ostrożnie stosować w ciężkiej niewydolności nerek, chorobie Parkinsona, w nadciśnieniu tętniczym, u chorych na padaczkę.

Interakcje: Lewodopa osłabia lub znosi działanie neuroleptyczne sulpirydu. Lek działa synergistycznie z lekami hipotensyjnymi, nasila (zwłaszcza w większych dawkach) działanie leków wpływających depresyjnie na OUN (leki przeciwhistaminowe, opioidy, barbiturany, pochodne benzodiazepiny, alkohol).

Działania niepożądane: Występują rzadko i są słabo nasilone. Najczęściej obserwuje się przejściową, ale znaczną hiperprolaktynemię. W rzadkich przypadkach obserwuje się nadmierne uspokojenie i senność lub pobudzenie, ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia pozapiramidowe. Podany wieczorem utrudnia zasypianie. Podczas stosowania większych dawek może wystąpić ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, suchość w jamie ustnej, zwiększenie masy ciała, hipertermia, bóle i zawroty głowy.

Ciąża i laktacja: Kategoria B. W ciąży jedynie w przypadku bezwzględnych wskazań. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Dorośli: p.o. 100-200 mg/d, w psychozach 200-1600 mg/d. Migrena: 100-200 mg/d przez 15 dni, leczenie powtarza się w ciągu 3-4 mies. W chorobach układu pokarmowego 300-450 mg/d przez 1-2 tyg., a następnie w leczeniu podtrzymującym 150 mg/d przez 3 tyg. Dzieci: 5-10 mg/kg mc./d.

Uwagi: Podczas leczenia należy okresowo kontrolować obraz krwi i parametry czynności wątroby. Lek osłabia zdolność koncentracji (podczas leczenia nie wolno prowadzić pojazdów lub obsługiwać maszyn). W trakcie stosowania sulpirydu nie wolno spożywać alkoholu. Leku nie powinno się podawać w godzinach wieczornych ze względu na możliwość wystąpienia zaburzeń snu.

Rysperydon

risperidone
neurolepticum
N05AX

Działanie: Atypowy lek przeciwpsychotyczny, pochodna benzizoksazolu. Wykazuje duże powinowactwo do receptorów serotoninowych (5-HT₂), dopaminowych (D₂), adrenergicznych (_ i słabsze do _) oraz histaminowych (H₁). Nie wykazuje powinowactwa do receptorów cholinergicznych oraz -adrenergicznych. Silne blokowanie receptorów dopaminowych D₂ powoduje zmniejszenie objawów wytwórczych schizofrenii; rysperydon w porównaniu z klasycznymi neuroleptykami słabiej hamuje czynności ruchowe i wykazuje słabsze działanie kataleptyczne. Zrównoważone antagonistyczne działanie na receptory serotoninowe i dopaminowe w OUN może zmniejszać ryzyko wystąpienia pozapiramidowych działań niepożądanych oraz rozszerzyć działanie terapeutyczne na objawy negatywne schizofrenii oraz na objawy zaburzeń afektywnych. Rysperydon dobrze się wchłania po podaniu p.o., całkowita dostępność biologiczna wynosi ok. 70%, t_max - 1-2 h, pokarm nie wpływa na wchłanianie leku. Po wstrzyknięciu i.m. mikrokapsułek o przedłużonym uwalnianiu początkowo zostaje uwolniona mała dawka leku (<1%), po czym następuje 3-tygodniowy okres latencji. Główne uwalnianie rysperydonu zaczyna się po 3 tyg. i kończy się po 7 tyg. Wstrzykiwanie leku co 2 tyg. zapewnia utrzymywanie się stężenia terapeutycznego 4-6 tyg. od ostatniego wstrzyknięcia. Wchłanianie leku z mikrokapsułek o przedłużonym uwalnianiu jest całkowite. Rysperydon wiąże się z białkami osocza w 88%, a 9-hydroksyrysperydonu - w 77%. Metabolizowany w wątrobie przez izoenzym CYP2D6 cytochromu P-450 do czynnego 9-hydroksyrysperydonu, a także w przebiegu N-dealkilacji. t_1/2 po podaniu p.o. wynosi 3 h, a 9-hydroksyrysperydonu - ok. 24 h. Stan stacjonarny rysperydonu osiągany jest u większości chorych po 24 h, a 9-hydroksyrysperydonu - po 4-5 dniach. Wydalany w 70% z moczem i w ok. 14% z kałem, przy czym 35-45% dawki wydala się z moczem w postaci rysperydonu i 9-hydroksyrysperydonu, a pozostały odsetek w postaci nieczynnych metabolitów. Właściwości farmakokinetyczne rysperydonu i jego metabolitów są podobne u dzieci i osób dorosłych. Niewydolność wątroby nie wpływa na stężenie leku we krwi. U osób w podeszłym wieku lub z niewydolnością nerek wydalanie leku następuje wolniej, a stężenie frakcji czynnej może być większe.

Wskazania: Schizofrenia (w tym pierwszy epizod), ostre i przewlekłe psychozy schizofreniczne, inne stany psychotyczne, w których dominują objawy wytwórcze (omamy, urojenia, wrogość, podejrzliwość) i(lub) negatywne (zaburzenia afektu, emocjonalne i społeczne wycofywanie się, zubożenie wypowiedzi). Łagodzenie zaburzeń afektywnych (depresja, poczucie winy, niepokój) związanych ze schizofrenią. Zapobieganie nawrotom u chorych na przewlekłe psychozy schizofreniczne. Leczenie manii w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Leczenie zaburzeń zachowania i innych zachowań destrukcyjnych u dzieci, młodzieży i osób dorosłych z upośledzeniem umysłowym, u których dominują objawy zachowań destrukcyjnych (agresywność, impulsywność, skłonność do samookaleczeń) oraz gdy niefarmakologiczna terapia psychospołeczna nie przynosi pożądanego efektu. Preperat w postaci mikrokapsułek o przedłużonym uwalnianiu stosuje się dodatkowo w utrzymywaniu klinicznej poprawy u chorych, którzy pozytywnie zareagowali na początkowe leczenie rysperydonem w postaci do stosowania p.o. lub innym lekiem przeciwpsychotycznym.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Ostrożnie u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego (niewydolność serca, zawał serca, zaburzenia przewodnictwa, wydłużony odstęp QTc, odwodnienie, hipowolemia, choroby naczyń mózgowych); u chorych tych wskazane może być wolniejsze zwiększanie dawki; w razie wystąpienia niedociśnienia należy rozważyć zmniejszenie dawki leku. Należy zachować ostrożność u chorych na padaczkę lub poddanych czynnikom obniżającym próg drgawkowy, u chorych na chorobę Parkinsona, u chorych z gruczolakiem przysadki lub innymi zależnymi od prolaktyny nowotworami. W przypadku wystąpienia objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego lub znacznego, niewyjaśnionego podwyższenia temperatury ciała należy przerwać podawanie wszystkich leków przeciwpsychotycznych, w tym rysperydonu. Zaleca się monitorowanie chorych na cukrzycę lub osób o zwiększonym ryzyku jej wystąpienia. W przypadku wystąpienia późnych dyskinez należy rozważyć odstawienie leku. Nie oceniano skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku w leczeniu schizofrenii u dzieci do 15. rż., epizodów maniakalnych u dzieci i młodzieży do 18. rż. oraz w leczeniu zaburzeń zachowania i zachowań destrukcyjnych u dzieci do 5. rż. U osób w podeszłym wieku z otępieniem starczym otrzymujących rysperydon odnotowano zwiększenie śmiertelności. Większą śmiertelność odnotowano w grupie otrzymującej rysperydon z furosemidem w porównaniu do grupy kontrolnej otrzymującej sam rysperydon lub sam furosemid. Należy zachować szczególną ostrożność u chorych w podeszłym wieku leczonych furosemidem, innymi diuretykami lub odwodnionych. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia incydentów naczyniowo-mózgowych rysperydon nie jest zalecany do leczenia zaburzeń zachowania u osób w wieku podeszłym z otępieniem starczym. Leczenie ostrych psychoz w tej grupie chorych powinno być ograniczone do bardzo krótkiego czasu. Preparatów rysperydonu zawierających laktozę nie należy stosować u chorych z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lappa, zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy.

Interakcje: Może nasilać działanie alkoholu i leków wpływających hamująco na OUN. Może działać antagonistycznie wobec lewodopy i innych agonistów receptorów dopaminowych. Karbamazepina i inne środki indukujące enzymy wątrobowe zmniejszają stężenie czynnej frakcji rysperydonu w osoczu. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, pochodne fenotiazyny oraz niektóre -adrenolityki zwiększają stężenie rysperydonu w osoczu, nie zmieniając jednak stężenia frakcji czynnej. Fluoksetyna i paroksetyna zwiększają stężenie leku w osoczu, w mniejszym stopniu mogą wpływać na stężenie frakcji czynnej. Stosowanie równolegle z lekami wiążącymi się silnie z białkami osocza nie wpływa na odsetek wiązania z białkami żadnego z tych leków. Nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji z digoksyną, erytromycyną, galantaminą, donepezilem, amitryptyliną, cymetydyną, ranitydyną, solami litu, kwasem walproinowym, reboksetyną. Leku w postaci roztworu doustnego nie należy popijać lub rozcieńczać herbatą bądź napojami typu cola.

Działania niepożądane: Często: pobudzenie psychoruchowe, bezsenność, lęk, bóle głowy, sedacja (zwykle o niewielkim nasileniu, częściej u dzieci i młodzieży). Niezbyt często: senność, uczucie nadmiernego zmęczenia, zawroty głowy, osłabienie koncentracji, drżenie, sztywność mięśni, spowolnienie ruchowe, niepokój ruchowy, ostra dystonia, zaparcia, niestrawność, nudności, wymioty, bóle brzucha, zaburzenia widzenia, nieżyt błony śluzowej nosa, osutka i inne reakcje alergiczne, obrzęki, objawy zwiększenia stężenia prolaktyny we krwi (ginekomastia, mlekotok, zaburzenia cyklu miesięcznego), zaburzenia erekcji (w tym priapizm), zaburzenia ejakulacji, zaburzenia orgazmu, nietrzymanie moczu. Rzadko: zmniejszenie liczby neutrofilów i(lub) płytek krwi, udar mózgu, przemijające napady niedokrwienne, odruchowy częstoskurcz, wydłużenie odstępu QT, komorowe zaburzenia rytmu (w tym torsades de pointes), zatrzymanie czynności serca, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego (szczególnie w początkowej fazie leczenia), nadciśnienie, nagły niewyjaśniony zgon, obrzęki, zwiększenie masy ciała, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Bardzo rzadko: zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego, hiperglikemia lub nasilenie objawów cukrzycy, polidypsja (zatrucie wodne), późne dyskinezy, złośliwy zespół neuroleptyczny, kurcze mięśni, zaburzenia regulacji temperatury W postaci mikrokapsułek o przedłużonym uwalnianiu: reakcja w miejscu wstrzyknięcia. W przypadku przedawkowania senność, nasilona sedacja, nasilone objawy ze strony układu pozapiramidowego, częstoskurcz, obniżenie ciśnienia tętniczego, rzadko wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca. Nie ma swoistego antidotum - leczenie objawowe i podtrzymujące.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Ze względu na brak odpowiednich badań zaleca się stosowanie rysperydonu u kobiet w ciąży wyłącznie w przypadku, gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Nie należy karmić piersią w czasie leczenia rysperydonem.

Dawkowanie: Schizofrenia. Lek stosuje się raz na dobę lub w 2 dawkach podzielonych. Zwykle w 1. dniu leczenia 2 mg/d, w 2. dniu 4 mg/d, następnie dawkę można zwiększać w zależności od potrzeby; u niektórych chorych wskazane może być wolniejsze zwiększanie dawki i zastosowanie mniejszych dawek początkowych i podtrzymujących. Najczęściej stosowana docelowa dawka leku wynosi 4-6 mg/d. Dawki większe niż 10 mg/d nie wykazują większej skuteczności, mogą natomiast zwiększać częstość występowania pozapiramidowych działań niepożądanych. Nie należy przekraczać dawki 16 mg/d. W razie konieczności uzyskania sedacji można równolegle zastosować pochodną benzodiazepiny. U chorych w podeszłym wieku oraz z niewydolnością nerek i(lub) wątroby dawka początkowa wynosi 0,5 mg 2 razy na dobę. Dawkę można stopniowo zwiększać (mniej więcej co tydz.) o 0,5 mg do dawki 1-2 mg 2 razy na dobę. Epizody maniakalne w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Dorośli. Początkowo 2 mg/d, dawkę można zwiększać w razie potrzeby o 1 mg co 24 h. Najczęściej docelowa dawka leku wynosi 2-6 mg/d. U osób w podeszłym wieku należy stosować mniejsze dawki początkowe i wolniej zwiększać dawkę. Leczenie zaburzeń zachowania i innych zachowań destrukcyjnych. Dzieci i młodzież o mc. <50 kg - początkowo 0,25 mg raz na dobę,osoby o mc. >50 kg - 0,5 mg raz na dobę; w razie potrzeby dawkę można zwiększać o 0,25 mg/d co 2. dzień; optymalna dawka 0,5 mg/d; rozpiętość dawek 0,25-0,75 mg/d. Dorośli. o mc. >50 kg - 0,5 mg raz na dobę; w razie potrzeby dawkę można zwiększać o 0,5 mg/d co 2. dzień; optymalna dawka 1 mg/d; zakres dawek 0,5-1,5 mg/d. Lek należy odstawiać stopniowo. W postaci mikrokapsułek o przedłużonym uwalnianiu. I.m. głęboko, na zmianę w mięśnie pośladkowe co 2 tyg. Dorośli: 25 mg co 2 tyg., dawka maks. - 50 mg co 2 tyg. Chorzy nieleczeni wcześniej rysperydonem powinni otrzymać początkowo przez kilka dni preparat do stosowania p.o. w celu określenia tolerancji leku przed pierwszym wstrzyknięciem. U chorych leczonych rysperydonem p.o. co najmniej przez 2 tyg. należy rozważyć zastosowanie następującego schematu. Chorzy leczeni p.o. rysperydonem w dawce <=4 mg/d powinni otrzymać dawkę 25 mg i.m., chorzy przyjmujący dawkę p.o. >4 mg/d powinni otrzymać 37,5 mg i.m. Zwiększenie dawki z 25 mg na 37,5 mg lub z 37,5 mg na 50 mg należy rozważyć po stosowaniu co najmniej przez 4 tyg. wcześniej ustalonej dawki. Efektów zmiany dawki nie należy spodziewać się wcześniej niż 3 tyg. po wstrzyknięciu leku. Po pierwszym wstrzyknięciu leku należy przez 3 tyg. zapewnić wystarczająco skuteczne leczenie przeciwpsychotyczne, podając lek w postaci do stosowania p.o. Po tym okresie należy zaprzestać podawania leku p.o. lub w klinicznie uzasadnionych przypadkach w trakcie ustalania optymalnej dawki tymczasowo podawać p.o. dodatkowo 4 mg/d. Chorzy w podeszłym wieku: 25 mg co 2 tyg. W przypadku konieczności zastosowania leku u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i(lub) nerek zaleca się podanie rysperydonu p.o. w dawce początkowej 0,5 mg 2 razy na dobę przez 1. tydz. oraz 1 mg 2 razy na dobę lub 2 mg raz na dobę przez 2. tydz. Jeśli dawka 2 mg/d jest dobrze tolerowana, to lek można podawać w postaci wstrzyknięć i.m. w dawce 25 mg co 2 tyg.

Uwagi: Podczas stosowania rysperydonu nie należy spożywać alkoholu, prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych.

Zyprazydon

ziprasidone
neurolepticum
N05AE

Działanie: Atypowy lek przeciwpsychotyczny, pochodna piperazyny. Mechanizm działania nie jest dokładnie znany, prawdopodobnie polega na blokowaniu receptorów D₂ i 5-HT_2A oraz hamowaniu wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny w synapsach. Wykazuje również powinowactwo do receptorów 5-HT_2C, 5-HT_1D i 5-HT_1A oraz H₁ i _-adrenergicznych. Po podaniu p.o. dobrze się wchłania, t_max wynosi 6-8 h. Pokarm 2-krotnie zwiększa wchłanianie leku. W 99% wiąże się z białkami osocza. Po podaniu i.m. t_max wynosi 0,5-1 h, stan stacjonarny osiągany jest po 1-3 dniach stosowania. Lek jest metabolizowany w wątrobie przez oksydazę aldehydową (redukcja) oraz izoenzym CYP3A4 cytochromu P450 oraz prawdopodobnie CYP1A2 (utlenianie). We krwi występują 4 główne metabolity: sulfotlenek benzoizotiazolopiperazyny (BITP), sulfon BITP, sulfotlenek zyprazydonu i S-metylodihydrozyprazydonu. Dwa ostatnie metabolity mogą wpływać, obok związku macierzystego, na wydłużenie odstępu QT. W niezmienionej postaci wydalane jest <1% z moczem i <4% z kałem. t_1/2 w fazie eliminacji wynosi 6-7 h po podaniu p.o. lub i.v., 8-10 h po podaniu i.m.

Wskazania: P.o. Schizofrenia. I.m. Konieczność szybkiego opanowania pobudzenia ruchowego u chorych na schizofrenię w przypadku przeciwwskazań do podania p.o.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, wydłużenie odstępu QTc (również wrodzone), świeży zawał serca, niewyrównana niewydolność serca, leczenie zaburzeń rytmu serca lekami przeciwarytmicznymi klasy IA i III. Nie stosować równolegle z lekami mogącymi wydłużać odstęp QT. Ostrożnie u osób z istotną kliniczne bradykardią oraz osób z drgawkami w wywiadzie. Przed rozpoczęciem leczenia należy wyrównać ewentualną hipokaliemię i(lub) hipomagnezemię. W trakcie leczenia należy monitorować czynność serca, szczególnie w przypadku chorych z objawami wskazującymi na możliwość wystąpienia zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes, np. zawroty głowy, kołatanie serca, omdlenie. W przypadku wydłużenia podczas leczenia odcinka QTc >500 ms należy zaprzestać podawania leku. Nie stosować u osób do 18. rż. Leczenie i.m. nie powinno trwać dłużej niż 3 dni. Nie zaleca się podawania i.m. u osób w podeszłym wieku. Ze względu na zawartość cyklodekstryny należy zachować ostrożność, podając lek i.m. chorym z niewydolnością nerek. Zaleca się monitorowanie chorych na cukrzycę lub osób o zwiększonym ryzyku jej wystąpienia.

Interakcje: Nie stosować równolegle z lekami mogącymi wydłużać odstęp QTc (m.in. sotalol, chinidyna, inne leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, cisapryd, sertindol, trójtlenek arsenu, tiorydazyna, chlorpromazyna, droperydol, pimozyd, sparfloksacyna, moksyfloksacyna, lewometadyl, halofantryna, meflochina, pentamidyna, dolasetron, probukol, takrolimus). Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania innych leków działających na OUN oraz leków mogących zmieniać stężenia elektrolitów we krwi (np. leków moczopędnych). Inhibitory (np. ketokonazol) lub induktory (np. karbamazepina) CYP3A4 mogą wpływać na metabolizm zyprazydonu; związane z tym zmiany parametrów farmakokinetycznych leku nie mają prawdopodobnie znaczenia klinicznego. Leki zobojętniające sok żołądkowy i cymetycyna nie wpływają na farmakokinetykę zyprazydonu. Zyprazydon nie wpływa na farmakokinetykę soli litu i doustnych środków antykoncepcyjnych; prawdopodobnie nie wpływa również na stężenia leków metabolizowanych przez cytochrom P-450.

Działania niepożądane: Po podaniu p.o. najczęściej występowała senność, po podaniu i.m. także ból w miejscu podania, nudności i zawroty głowy. Ponadto mogą wystąpić: ból głowy, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie ortostatyczne, bradykardia, tachykardia, zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenia dyspeptyczne, wzdęcia, nadmierne wydzielanie śliny, wymioty, zwiększone pragnienie, kurcze mięśni, ból stawów, akatyzja, pobudzenie ruchowe, dystonia, zespół pozapiramidowy, drżenia, wzmożone napięcie, sztywność mięśni, parestezje, zaburzenia mowy, późne dyskinezy, kurcz głośni, nieżyt błony śluzowej nosa, zwiększone pocenie się, osutka, pokrzywka, zaburzenia widzenia; rzadko migrena, obrzęk języka, eozynofilia, zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej, ból mięśni, miastenia, koszmary senne, zaburzenia chodu, ataksja, bezruch, omamy, neuropatia, porażenie, łuszczyca, zapalenie spojówek, suchość oka, ból podczas oddawania moczu, nietrzymanie moczu, impotencja. W przypadku niektórych wymienionych działań niepożądanych związek przyczynowy ze stosowaniem leku jest niepewny. Lek może wydłużać odstęp QTc, co może powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca (m.in. torsade de pointes) i(lub) nagły zgon. W czasie stosowania zyprazydonu może dojść do wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego, wymagającego natychmiastowego odstawienia leku i rozpoczęcia intensywnego leczenia objawowego. Atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą powodować hiperglikemię lub nasilenie objawów cukrzycy z towarzyszącą sporadycznie kwasicą ketonową lub śpiączką (część z tych przypadków zakończyła się zgonem); związek pomiędzy występowaniem tych objawów a stosowaniem zyprazydonu nie jest ostatecznie wyjaśniony.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie zaleca się stosowania w ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym powinny podczas leczenia stosować skuteczną metodę antykoncepcji. Podczas leczenia nie należy karmić piersią.

Dawkowanie: P.o. lek przyjmuje się podczas posiłku. Początkowo zwykle 40 mg 2 razy na dobę. W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 80 mg 2 razy na dobę; może ona być stosowana od 3. doby leczenia. Dawka podtrzymująca zwykle 20 mg 2 razy na dobę, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Zwykle nie ma konieczności modyfikacji dawki u osób w podeszłym wieku lub z niewydolnością nerek. Należy rozważyć zmniejszenie dawki u osób z upośledzoną czynnością wątroby. I.m. Zwykle dawka początkowa 10 mg, w zależności od efektu działania, dawkę można powtarzać co 2 h do maks. 40 mg/d. U niektórych chorych dawka początkowa 20 mg, w razie potrzeby po 4 h można podać dawkę 10 mg i powtórzyć ją po kolejnych 2 h. Nie należy przekraczać dawki 40 mg/d. Postaci i.m. nie należy podawać dłużej niż 3 dni. W przypadku konieczności długotrwałego leczenia należy możliwie szybko rozpocząć podawanie leku p.o. w dawce 80 mg 2 razy na dobę. U osób z upośledzoną czynnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki.

Uwagi: Lek może upośledzać zdolność do prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługi maszyn w ruchu.

Benzodiazepiny:

Alprazolam

alprazolam
anxiolyticum
N05BA

Działanie: Triazolowa pochodna benzodiazepiny wykazująca działanie anksjolityczne, nasenne, uspokajające, miorelaksacyjne i przeciwdrgawkowe. Należy do grupy pochodnych benzodiazepiny o pośrednim czasie działania. Mechanizm działania pochodnych benzodiazepiny nie został dokładnie wyjaśniony;miejscem ich działania jest makromolekularny kompleks obejmujący receptory GABA_A, receptory benzodiazepinowe i kanały chlorkowe. Receptory benzodiazepinowe przez allosteryczną interakcję z receptorami GABA_A powodują otwarcie kanałów chlorkowych i zwiększają przenikanie jonów chlorkowych do wnętrza neuronów. Pochodne benzodiazepiny, działając poprzez układ GABA-ergiczny, nasilają hamujące działanie GABA w OUN, głównie na układ limbiczny, podwzgórze i wzgórze. Alprazolam podany p.o. wchłania się dobrze i szybko. t_max wynosi 0,7-2,1 h. Stan stacjonarny występuje po 2-3 dniach stosowania. t_max po podaniu tabl. o przedłużonym działaniu wynosi 5-11 h. W ok. 80% wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminami. t_1/2 wynosi 11-16 h, u chorych w podeszłym wieku lub z marskością wątroby - 19 h, u chorych otyłych - 22 h. t_1/2 po podaniu tabl. o przedłużonym działaniu wynosi 11,2 h. Metabolizowany w wątrobie, głównie do czynnego -hydroksyalprazolamu (jego aktywność biologiczna jest o połowę mniejsza niż alprazolamu) i nieaktywnego benzofenonu. Alprazolam oraz jego metabolity są wydalane w 80% z moczem, w 7% z kałem.

Wskazania: Krótkotrwałe (do 4 tyg.) leczenie umiarkowanych lub ciężkich stanów lękowych. Zaburzenie lękowe uogólnione. Lęk napadowy z agorafobią lub bez niej. Zespoły lękowo-depresyjne.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na alprazolam, inne pochodne benzodiazepiny lub którykolwiek składnik preparatu, ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi lub przeciwlękowymi, myasthenia gravis, ciężka niewydolność oddechowa, zespół bezdechu sennego, ciężka niewydolność wątroby, jaskra z zamykającym się kątem przesączenia, łagodny rozrost gruczołu krokowego. Nie zaleca się stosowania u chorych do 18. rż. Przeciwwskazane jest równoległe stosowanie alprazolamu z ketokonazolem lub itrakonazolem. Należy zachować szczególną ostrożność u chorych w podeszłym wieku, wyniszczonych, z nadwagą, chorobami nerek, wątroby, płuc, lub padaczką. Stosowanie alprazolamu długotrwale lub w dużych dawkach, podobnie jak innych pochodnych benzodiazepiny, wiąże się z ryzykiem uzależnienia psychicznego i fizycznego. Zaprzestanie podawania pochodnych benzodiazepiny wiąże się często z wystąpieniem zespołu „odbicia” objawiającego się trwającymi przez 1-2 dni bezsennością i stanem niepokoju. Objawy abstynencyjne (m.in. lęk, zaburzenia snu, drażliwość, depresja, bóle i skurcze mięśni, brak łaknienia) występują często w ciągu kilku dni po zaprzestaniu stosowania pochodnych benzodiazepiny, czasem już w okresach między dawkami lub podczas zmniejszania dawki. Po długotrwałym stosowaniu lub podawaniu wielokrotnych dawek obserwuje się osłabienie działania uspokajającego i wpływu na aktywność psychoruchową w wyniku rozwoju tolerancji. Pochodne benzodiazepiny mogą powodować następczą niepamięć, a także wystąpienie reakcji paradoksalnych (stan ostrego pobudzenia, bezsenność, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforia, objawy psychotyczne); w przypadku ich pojawienia się należy przerwać leczenie. U chorych z zaburzeniami depresyjnymi pochodne benzodiazepiny można stosować tylko w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi w celu opanowania bezsenności i lęku antycypacyjnego. Podczas długotrwałego podawania należy kontrolować morfologię krwi obwodowej, wykonać badania biochemiczne, badanie ogólne moczu.

Interakcje: Leki i substancje działające hamująco na OUN (leki neuroleptyczne, nasenne, przeciwlękowe, opioidowe leki przeciwbólowe, przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, psychotropowe, przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, znieczulające, alkohol etylowy) mogą nasilać działanie alprazolamu. W przypadku stosowania opioidowych leków przeciwbólowych i alprazolamu może wystąpić euforia prowadząca do nasilenia uzależnienia psychicznego. Równoległe podawanie alprazolamu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi powoduje zwiększenie ich stężenia w osoczu. Karbamazepina i teofilina mogą zmniejszać siłę działania pochodnych benzodiazepiny. Alprazolam w dawce >4 mg/d zwiększa stężenie imipraminy (o ok. 31%) i dezypraminy (o ok. 20%). Stosowanie alprazolamu równolegle z wybiórczymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (np. fluoksetyna, fluwoksamina) powoduje wydłużenie t_1/2 alprazolamu. Równoległe podawanie alprazolamu z digoksyną (zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku) może powodować zwiększenie jej stężenia w osoczu. Inhibitory izoenzymu CYP3A cytochromu P-450, np. azolowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, itrakonazol), cymetydyna, fluoksetyna mogą istotnie zmniejszać klirens alprazolamu i wydłużać jego t_1/2. Doustne środki antykoncepcyjne, antybiotyki makrolidowe, (np. erytromycyna, klarytromycyna) nefazodon, dekstroproksyfen mogą zmniejszać klirens alprazolamu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania pochodnych benzodiazepiny u chorych przyjmujących lewodopę, ponieważ mogą one zmniejszać jej skuteczność. Palenie tytoniu może zmniejszać działanie sedatywne pochodnych benzodiazepiny.

Działania niepożądane: Najczęściej obserwuje się senność. Mogą także wystąpić: amnezja, zaburzenia funkcji poznawczych, lęk w ciągu dnia, napięcie, napady lęku, wczesne ranne budzenie, obniżenie nastroju, drażliwość, bezsenność, pobudzenie. Bóle i zawroty głowy, akatyzja, bóle mięśni, zmiany napięcia mięśni, sztywność mięśni, kurcze, drżenia mięśniowe, zaburzenia koordynacji ruchów, pamięci, dyzartria, ruchy mimowolne, parestezje. Zaburzenia popędu seksualnego, częstoskurcz, spadek ciśnienia tętniczego, omdlenia, zaburzenia naczynioruchowe, uczucie gorąca, zaparcia, biegunki, zwiększenie lub zmniejszenie wydzielania śliny, dyskomfort w jamie brzusznej, zwiększony apetyt lub jego brak, zakażenia górnych dróg oddechowych, ból w klatce piersiowej, tachypnoë, szum w uszach, nieostre widzenie, skórne odczyny alergiczne, wzmożona potliwość, zmiana masy ciała, zaburzenia mikcji, zaburzenia miesiączkowania, obrzęki, zakażenia. Bardzo rzadko: drgawki, omamy, depersonalizacja, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.W pojedynczych przypadkach mogą wystąpić reakcje paradoksalne. Przedawkowanie może się objawiać sennością, zaburzeniami świadomości, koordynacji ruchowej, osłabieniem odruchów, rozszerzeniem źrenic, niewyraźną mową, jak również tachykardią, niedociśnieniem oraz zahamowaniem czynności ośrodka oddechowego. Leczenie: monitorowanie oddechu, tętna i ciśnienia tętniczego, płukanie żołądka, podawanie płynów i.v. oraz zachowanie drożności dróg oddechowych. W przypadku znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego należy podawać leki wazopresyjne. W ciężkich zatruciach pochodnymi benzodiazepiny oprócz leczenia objawowego zaleca się podanie flumazenilu (wybiórczego antagonisty receptorów benzodiazepinowych) w celu częściowego lub całkowitego odwrócenia sedacji wywołanej przez te leki. Należy pamiętać o ryzyku wystąpienia drgawek po podaniu flumazenilu, zwłaszcza u chorych długotrwale przyjmujących pochodne benzodiazepiny lub w przypadku przedawkowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Stosowanie diurezy wymuszonej lub hemodializy jest nieskuteczne.

Ciąża i laktacja: Kategoria D. Nie stosować w ciąży. Leczenie należy zakończyć odpowiednio wcześniej przed planowaną ciążą. Jeżeli kobieta przyjmowała lek w czasie ciąży, u noworodka mogą wystąpić objawy odstawienne. Podawanie leku w III trymestrze lub w okresie porodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu dziecka wiotkiego (floppy infant syndrome), charakteryzującego się u noworodka hipotonią, hipotermią, zaburzeniami oddychania i odruchu ssania. W przypadku przyjmowania leku w ciąży w dużych dawkach i przez długi czas może dojść do uzależnienia i wystąpienia objawów odstawiennych u noworodka. Pochodne benzodiazepiny przenikają do pokarmu kobiecego. Nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Należy ustalić najmniejszą skuteczną dawkę i stosować leczenie najkrócej, jak to możliwe. W przypadku niektórych chorych wymagających stosowania większych dawek należy je zwiększać stopniowo (najpierw zwiększa się dawkę wieczorną, a w następnie poranną). U osób w podeszłym wieku, z chorobami wątroby lub u chorych, którzy dotychczas nie otrzymywali leków uspokajających stosuje się mniejsze dawki. Większe dawki zaleca się pacjentom uprzednio leczonym anksjolitykami, lekami przeciwdepresyjnymi, nasennymi lub w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego. P.o. Zaburzenie lękowe uogólnione, stany lękowe umiarkowane i ciężkie, stany lękowe występujące w depresji: tabletki początkowo 0,25-0,5 mg 3 razy na dobę, tabletki SR 1 mg raz na dobę lub w 2 dawkach podzielonych, dawka podtrzymująca 0,5-3 mg/d w dawkach podzielonych, dawka maksymalna - 4 mg/d w dawkach podzielonych. Dawkę maksymalną osiąga się w ciągu 3-4 dni. U chorych z zaawansowanymi chorobami wątroby, osób w podeszłym wieku i chorych wyniszczonych rozpoczynać leczenie od tabletek 0,25 mg 2-3 razy na dobę lub tabletek SR - 0,5-1 mg raz na dobę lub 2 dawkach podzielonych. Lęk napadowy. Zgodnie z zaleceniami poducentów leku początkowo należy stosować tabl. 0,5 mg 3 razy na dobę, tabletki SR 1 mg raz na dobę lub w 2 dawkach podzielonych, w zależności od reakcji chorego dawkę należy zwiększać stopniowo co 3-4 dni nie więcej niż o 1 mg. Zazwyczaj dawka wynosi 5-6 mg/d, dawka maksymalna - 10 mg/d w 3-4 dawkach podzielonych. Eksperci zalecają doraźne stosowanie alprazolamu w leczeniu lęku napadowego. Zgodnie z zaleceniami ekspertów z APA należy stosować 5-6 mg/d, wg ekspertów polskich - 2-6 mg/d. W długotrwałym leczeniu lęku napadowego alprazolam w dawce 1,5-8 mg stosuje się tylko wówczas, gdy trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i inhibitory wychwytu serotoniny są nieskuteczne. Po ustąpieniu napadów można podjąć próbę odstawienia leku pod ścisłą kontrolą lekarską (należy się liczyć z możliwością nawrotu choroby i[lub] pojawienia się objawów zespołu abstynencyjnego). Zmniejszanie dawki należy zawsze przeprowadzać stopniowo, pod ścisłą kontrolą lekarską, nie szybciej niż o 0,5 mg co 3 dni, przez dłuższe okresy w przypadku chorych osłabionych; najpierw należy zmniejszać dawkę południową. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych zmniejszać dawkę stopniowo, rozważyć odstawienie leku. Przekraczanie dawek terapeutycznych nie zwiększa skuteczności leczenia, może natomiast nasilać działania niepożądane. Leczenie powinno trwać tak krótko, jak to możliwe.

Uwagi: Alprazolam, zwłaszcza na początku leczenia, może zmniejszać zdolność koncentracji, dlatego nie zaleca się stosowania u osób prowadzących pojazdy mechaniczne lub obsługujących urządzenia mechaniczne w ruchu. W trakcie dalszego leczenia ograniczenia powinny być rozważane indywidualnie. Podczas leczenia nie należy spożywać alkoholu. Należy poinformować chorego o tym, że pochodne benzodiazepiny mogą powodować psychiczne i fizyczne uzależnienie, jak również o tym, że zarówno przed zwiększeniem dawki, jak i nagłym jej zmniejszeniem powinni się skonsultować z lekarzem prowadzącym.

Lorazepam

lorazepam
anxiolyticum
N05BA

Działanie: Pochodna benzodiazepiny o pośrednim czasie działania wykazująca działanie anksjolityczne, nasenne, uspokajające, umiarkowane działanie przeciwdrgawkowe i miorelaksacyjne. Mechanizm działania pochodnych benzodiazepiny nie został dokładnie wyjaśniony; miejscem ich działania jest makromolekularny kompleks obejmujący receptory GABA_A, receptory benzodiazepinowe i kanały chlorkowe. Receptory benzodiazepinowe przez allosteryczną interakcję z receptorami GABA_A powodują otwarcie kanałów chlorkowych i zwiększają przenikanie jonów chlorkowych do wnętrza neuronów. Pochodne benzodiazepiny, działając poprzez układ GABA-ergiczny, nasilają hamujące działanie GABA w OUN, głównie na układ limbiczny, podwzgórze i wzgórze. Lorazepam p.o. dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego; t_max wynosi 1-2 h. Dostępność biologiczna wynosi 90%. Lek w 85% wiąże się z białkami osocza, t_1/2 wynosi 9-19 h i nie ulega istotnym zmianom u osób w podeszłym wieku. Lorazepam metabolizowany jest w wątrobie do nieczynnych pochodnych. Wydalany jest powoli przez nerki w postaci glukuronianów.

Wskazania: Krótkoterminowe (do 4 tyg.) leczenie objawów lęku towarzyszących zaburzeniom somatycznym. Zaburzenia snu: bezsenność, trudności w zasypianiu, krótki sen. W premedykacji, w celu zniesienia stanu napięcia i wywołania niepamięci wstecznej. W rehabilitacji w celu zmniejszenia napięcia mięśni. Stosowany jako lek dodatkowy w lęku i niepokoju w psychozach, do opanowywania akatyzji i innych ostrych działań pozapiramidowych poneuroleptycznych, w leczeniu katatonii.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lorazepam, inne pochodne benzodiazepiny lub którykolwiek składnik preparatu, myasthenia gravis, jaskra z zamykającym się kątem przesączania, ciężka niewydolność oddechowa, zespół bezdechu sennego. Nie stosować równolegle ze skopolaminą. Należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku, u chorych osłabionych, chorych z niewydolnością wątroby i(lub) nerek, niewydolnością oddechową. Stosowanie lorazepamu długotrwale lub w dużych dawkach, podobnie jak innych pochodnych benzodiazepiny, wiąże się z ryzykiem uzależnienia psychicznego i fizycznego. Zaprzestanie podawania pochodnych benzodiazepiny wiąże się często z wystąpieniem zespołu „odbicia” objawiającego się trwającymi przez 1-2 dni bezsennością i stanem niepokoju. Objawy abstynencyjne (m.in. lęk, zaburzenia snu, drażliwość, depresja, bóle i skurcze mięśni, brak łaknienia) występują często w ciągu kilku dni po zaprzestaniu stosowania pochodnych benzodiazepiny, czasem już w okresach między dawkami lub przy zmniejszaniu dawki. Po długotrwałym stosowaniu lub podawaniu wielokrotnych dawek obserwuje się osłabienie działania uspokajającego i wpływu na aktywność psychoruchową w wyniku rozwoju tolerancji. Pochodne benzodiazepiny mogą powodować następczą niepamięć. Mogą też powodować wystąpienie reakcji paradoksalnych (stan ostrego pobudzenia, bezsenność, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforia, objawy psychotyczne); w przypadku ich pojawienia się należy przerwać leczenie. U chorych z zaburzeniami depresyjnymi pochodne benzodiazepiny można stosować tylko w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi w celu opanowania bezsenności i lęku antycypacyjnego. W przypadku długotrwałego stosowania wskazane jest kontrolowanie morfologii krwi obwodowej i czynności wątroby.

Interakcje: Występuje synergizm działania w trakcie równoległego podawania z lekami zwiotczającymi mięśnie. Lorazepam nasila działanie etanolu, leków o działaniu depresyjnym na OUN (pochodne morfiny, barbiturany, leki przeciwdepresyjne, leki uspokajające, neuroleptyki, leki przeciwhistaminowe, klonidyna). W przypadku równoległego stosowania lorazepamu ze skopolaminą obserwowano częstsze występowanie sedacji, omamów i zaburzeń zachowania. Opisywano depresję oddechową, osłupienie i niedociśnienie tętnicze w przypadku równoczesnego podania loksapiny i lorazepamu. W przypadku równoległego stosowania lorazepamu i klonazepamu opisywano znaczną sedację, ślinotok, ataksję i zgon. Po równoczesnym zastosowaniu haloperydolu i lorazepamu opisywano wystąpienie bezdechu, śpiączki, bradykardii, zaburzeń rytmu serca, zatrzymania serca i zgon. W trakcie równoległego stosowania lorazepamu i kwasu walproinowego lub probenecydu zmniejsza się klirens lorazepamu - dawka lorazepamu powinna być w takim przypadku zredukowana o 50%. Disulfiram może nasilać działanie lorazepamu. Równoległe podawanie lorazepamu z digoksyną (zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku) może powodować zwiększenie jej stężenia w osoczu. Równoległe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i lorazepamu powoduje zwiększenie klirensu lorazepamu. Lorazepam może nasilać działania toksyczne zydowudyny. Cisapryd powoduje przejściowe zwiększenie wchłaniania. Należy zachować ostrożność podczas stosowania pochodnych benzodiazepiny u chorych przyjmujących lewodopę, ponieważ mogą one zmniejszać jej skuteczność. Palenie tytoniu może zmniejszać działanie sedatywne pochodnych benzodiazepiny.

Działania niepożądane: Senność, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, niekiedy zaburzenia koordynacji ruchowej, zaburzenia widzenia, suchość w ustach, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, biegunka, zaparcia). Rzadko: leukopenia, zwiększenie aktywności LDH w surowicy, splątanie, obniżenie nastroju, zaburzenia łaknienia, bóle głowy, spadek ciśnienia tętniczego, skórne reakcje nadwrażliwości ze świądem, zaczerwienienie twarzy. Zaburzenia oddychania, bezdech. Czasem obserwowano reakcje paradoksalne. Przedawkowanie może się objawiać sennością, zaburzeniami świadomości, koordynacji ruchowej, osłabieniem odruchów, niewyraźną mową, jak również tachykardią, niedociśnieniem oraz zahamowaniem czynności ośrodka oddechowego. Leczenie: monitorowanie oddechu, tętna i ciśnienia tętniczego, płukanie żołądka, podawanie płynów i.v. oraz zachowanie drożności dróg oddechowych. Duży spadek ciśnienia tętniczego wymaga podawania leków wazopresyjnych. W ciężkich zatruciach pochodnymi benzodiazepiny oprócz leczenia objawowego zaleca się podanie flumazenilu (wybiórczego antagonisty receptorów benzodiazepinowych) w celu częściowego lub całkowitego odwrócenia sedacji wywołanej przez te leki. Należy pamiętać o ryzyku wystąpienia drgawek po podaniu flumazenilu, zwłaszcza u chorych długotrwale przyjmujących pochodne benzodiazepiny lub w przypadku przedawkowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. W przypadku przedawkowania: głęboka senność, śpiączka oraz depresja oddychania.

Ciąża i laktacja: Kategoria D. Lorazepam przenika przez łożysko. Nie stosować w ciąży. Leczenie należy zakończyć odpowiednio wcześniej przed planowaną ciążą. Podawanie leku w III trymestrze lub w okresie porodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu dziecka wiotkiego (floppy infant syndrome), charakteryzującego się u noworodka hipotonią, hipotermią, zaburzeniami oddychania i odruchu ssania. Lorazepam przenika do pokarmu kobiecego. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Należy ustalić najmniejszą skuteczną dawkę i stosować leczenie najkrócej jak jest to możliwe. Zmniejszanie dawki należy zawsze przeprowadzać stopniowo, pod ścisłą kontrolą lekarską. P.o. Dorośli. W stanach lęku i napięcia psychicznego: zwykle 1 mg 2-3 razy na dobę, w wyjątkowych przypadkach dawkę można zwiększyć do 2,5 mg 2-3 razy na dobę. W leczeniu lęku napadowego zgodnie z zaleceniami ekspertów z APA należy stosować 2-6 mg/d; zgodnie z zaleceniami ekspertów polskich - 1-3 mg/d. W długotrwałym leczeniu lęku napadowego stosować tylko, gdy trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i inhibitory wychwytu serotoniny są nieskuteczne. W bezsenności: 1-4 mg 1-2 h przed snem. W premedykacji: 2-4 mg. Dawkę tę w uzasadnionych przypadkach można zwiększyć, nie przekraczając 10 mg/d. U chorych w podeszłym wieku 1-2 mg/d.

Uwagi: Lorazepam może upośledzać sprawność psychofizyczną i funkcje poznawcze. W okresie stosowania i do 5 dni po zakończeniu leczenia nie należy prowadzić pojazdów i obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu. Podczas leczenia nie spożywać alkoholu. Należy poinformować chorego, że pochodne benzodiazepiny mogą powodować psychiczne i fizyczne uzależnienie, jak również o tym, że zarówno przed zwiększeniem dawki, jak i jej nagłym zmniejszeniem powinni się skonsultować z lekarzem prowadzącym.

Nitrazepam

nitrazepam
antiepilepticum, hypnoticum
N05CD

Działanie: Długo działająca pochodna benzodiazepiny o umiarkowanie silnym powinowactwie do receptorów. Wykazuje silne działanie nasenne, a także przeciwdrgawkowe, anksjolityczne i zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych. Mechanizm działania pochodnych benzodiazepiny nie został dokładnie wyjaśniony; miejscem ich działania jest makromolekularny kompleks obejmujący receptory GABA_A, receptory benzodiazepinowe i kanały chlorkowe. Receptory benzodiazepinowe przez allosteryczną interakcję z receptorami GABA_A powodują otwarcie kanałów chlorkowych i zwiększają przenikanie jonów chlorkowych do wnętrza neuronów. Pochodne benzodiazepiny, działając poprzez układ GABA-ergiczny, nasilają hamujące działanie GABA w OUN, głównie na układ limbiczny, podwzgórze i wzgórze. Po podaniu p.o. wchłania się z przewodu pokarmowego w ok. 95%, jednak występują duże różnice osobnicze we wchłanianiu leku. t_max wynosi 2-3 h. Nitrazepam w ok. 87% wiąże się z białkami osocza. Metabolizowany w wątrobie głównie do nieczynnej pochodnej aminowej (5%), a następnie po acetylacji do pochodnej 7-acetamidowej (5-10%). Oba metabolity ulegają hydroksylacji. Hydroliza pierścienia benzodiazepiny prowadzi do powstania 2-amino-3-hydroksy-5-nirobenzofenonu. t_1/2 nitrazepamu wynosi 18-36 h; w przypadku niewydolności wątroby ulega wydłużeniu; marskość wątroby może wpływać na zmniejszenie klirensu nerkowego postaci niezwiązanej nitrazepamu. t_1/2 czynnych metabolitów nitrazepamu wynosi 40 h. Metabolity wydalane są głównie z moczem, 20% dawki wydalane jest z kałem. Około 5% dawki wydala się w postaci niezmienionej.

Wskazania: Krótkotrwałe (do 4 tyg.) leczenie bezsenności: trudności w zasypianiu, częste nocne przebudzenia.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na nitrazepam, inne pochodne benzodiazepiny lub którykolwiek składnik preparatu, ostra niewydolność oddechowa, zespół bezdechu sennego, zaburzenia oddychania, ciężka niewydolność wątroby, porfiria, ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, przeciwbólowymi, przeciwdepresyjnymi, neuroleptykami i solami litu. Należy zachować szczególną ostrożność u chorych predysponowanych do jaskry z zamkniętym kątem przesączania, chorych na myasthenia gravis, z przewlekłymi stanami skurczowymi oskrzeli, z niewydolnością wątroby i(lub) nerek oraz chorych z zaburzeniami osobowości. Zgodnie z zaleceniami producenta leku nie należy stosować u dzieci. Stosowanie nitrazepamu długotrwale lub w dużych dawkach, podobnie jak innych pochodnych benzodiazepiny, wiąże sie z ryzykiem uzależnienia psychicznego i fizycznego. Zaprzestanie podawania pochodnych benzodiazepiny wiąże się często z wystąpieniem zespołu „odbicia” objawiającego się trwającymi przez 1-2 dni bezsennością i stanem niepokoju. Objawy abstynencyjne (m.in. lęk, zaburzenia snu, drażliwość, depresja, bóle i skurcze mięśni, brak łaknienia) występują często w ciągu kilku dni po zaprzestaniu stosowania pochodnych benzodiazepiny, czasem już w okresach między dawkami lub podczas zmniejszania dawki. Po 7 dniach stosowania nitrazepamu bezsenność z odbicia utrzymuje się przez 3 następne noce. Po długotrwałym stosowaniu lub podawaniu wielokrotnych dawek obserwuje się osłabienie działania uspokajającego i wpływu na aktywność psychoruchową w wyniku rozwoju tolerancji. Po 3 tyg. stosowania nitrazepamu rozwija się znaczna tolerancja. Pochodne benzodiazepiny mogą powodować następczą niepamięć, dlatego w celu zmniejszenia ryzyka jej wystąpienia pacjent powinien mieć zapewniony nieprzerwany 7-8-godzinny sen po przyjęciu leku. Pochodne benzodiazepiny mogą powodować wystąpienie reakcji paradoksalnych (stan ostrego pobudzenia, bezsenność, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforia, objawy psychotyczne); w przypadku ich pojawienia się należy przerwać leczenie. U chorych z zaburzeniami depresyjnymi pochodne benzodiazepiny można stosować tylko w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi w celu opanowania bezsenności i lęku antycypacyjnego.

Interakcje: Występuje synergizm działania w trakcie równoległego stosowania z lekami o działaniu depresyjnym na OUN (barbiturany, leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, neuroleptyki, leki przeciwdrgawkowe, znieczulające, przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, opioidowe leki przeciwbólowe), etanolem i lekami zwiotczającymi mięśnie. Równoległe stosowanie leków przeciwpadaczkowych, zwłaszcza barbituranów lub hydantoiny, może nasilać działania niepożądane. Nitrazepam stosowany równolegle z lewodopą osłabia jej działanie. Leki przeciwhistaminowe oraz doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny mogą wpływać na metabolizm leku, przedłużać jego wydalanie i nasilać jego działanie. Cymetydyna, ranitydyna, omeprazol zmniejszają klirens leku i przedłużają jego działanie. Ryfampicyna zmniejsza stężenie nitrazepamu we krwi. Również karbamazepina może zmniejszać siłę działania pochodnych benzodiazepiny. Leki zobojętniające sok żołądkowy (np. wodorotlenek magnezu, glinu) opóźniają wchłanianie nitrazepamu. Równoległe podawanie nitrazepamu z digoksyną (zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku) może powodować zwiększenie jej stężenia w osoczu. W przypadku równoległego stosowania nitrazepamu z opiodiowymi lekami przeciwbólowymi należy zmniejszyć ich dawki. Disulfiram hamuje metabolizm nitrazepamu. Palenie papierosów może zmniejszać działanie sedatywne pochodnych benzodiazepiny.

Działania niepożądane: Najczęściej senność w ciągu następnego dnia. Ponadto mogą wystąpić zmęczenie, osłabienie, pogorszenie sprawności intelektualnej, osłabienie siły mięśniowej, zawroty głowy, niezborność, zaburzenia chodu, splątanie, dyzartria, drżenie rąk. Rzadko: suchość błony śluzowej jamy ustnej, wzmożone pragnienie, obrzmienie języka, metaliczny posmak w ustach, czkawka, zwiększone lub zmniejszone łaknienie, zmiana masy ciała, nudności, wymioty, zaparcia, biegunki, uszkodzenie wątroby, zaburzenia oddawania moczu, nietrzymanie moczu, spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, zaburzenia oddychania, zaburzenia widzenia, zapalenie spojówek, bezsenność, nadwrażliwość na światło, skurcze mięśniowe, bóle głowy, bóle stawów, osłabienie popędu seksualnego, zaburzenia miesiączkowania, ginekomastia, skórne zmiany alergiczne, nieprawidłowości morfologii krwi obwodowej (niedokrwistość, agranulocytoza, leukopenia, neutropenia, małopłytkowość). Przedawkowanie może objawiać się sennością, zaburzeniami świadomości, koordynacji ruchowej, osłabieniem odruchów, niewyraźną mową, jak również tachykardią, niedociśnieniem oraz zahamowaniem czynności ośrodka oddechowego. Leczenie: monitorowanie oddechu, tętna i ciśnienia tętniczego, płukanie żołądka, podawanie płynów i.v. oraz zachowanie drożności dróg oddechowych. W przypadku znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego należy zastosować leki wazopresyjne. W ciężkich zatruciach pochodnymi benzodiazepiny oprócz leczenia objawowego zaleca się podanie flumazenilu (wybiórczego antagonisty receptorów benzodiazepinowych) w celu częściowego lub całkowitego odwrócenia sedacji wywołanej przez te leki. Należy pamiętać o ryzyku wystąpienia drgawek po podaniu flumazenilu, zwłaszcza u chorych długotrwale przyjmujących pochodne benzodiazepiny lub w przypadku przedawkowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nitrazepam przenika przez łożysko. Nie zaleca się podawania w ciąży, lek jest przeciwwskazany w I trymestrze. Leczenie należy zakończyć odpowiednio wcześniej przed planowaną ciążą. Jeżeli kobieta przyjmowała lek w czasie ciąży, u noworodka mogą wystąpić objawy odstawienne. Podawanie leku w III trymestrze lub w okresie porodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu dziecka wiotkiego (floppy infant syndrome), charakteryzującego się u noworodka hipotonią, hipotermią, zaburzeniami oddychania i odruchu ssania. Nitrazepam przenika do pokarmu kobiecego. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Należy ustalić najmniejszą skuteczną dawkę i stosować leczenie najkrócej jak to możliwe. Zmniejszanie dawki należy zawsze przeprowadzać stopniowo, pod ścisłą kontrolą lekarską. P.o. Dorośli. Zgodnie z zaleceniami producenta 5-10 mg 20-30 min przed snem. Chorzy w podeszłym wieku: początkowo 2,5 mg przed snem, w razie konieczności dawkę można zwiększyć do 5 mg. Zgodnie z zaleceniami polskich ekspertów zwykle należy stosować 5 mg, maksymalnie - 10 mg, u chorych w podeszłym wieku 5 mg. U dzieci 1-5 mg/d. Po zakończeniu leczenia nitrazepam należy odstawiać stopniowo. Stosować nie dłużej niż 4 tyg.

Uwagi: Nitrazepam może upośledzać sprawność psychofizyczną, dlatego w trakcie leczenia nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu. Podczas leczenia nie należy spożywać alkoholu. Należy poinformować chorego, że pochodne benzodiazepiny mogą powodować psychiczne i fizyczne uzależnienie, jak również o tym, że zarówno przed zwiększeniem dawki, jak i jej nagłym zmniejszeniem powinni się skonsultować z lekarzem prowadzącym.

Chlordiazepoksyd

chlordiazepoxide
anxiolyticum, sedativum
N05BA

Działanie: Długo działająca pochodna benzodiazepiny o silnym działaniu uspokajającym i anksjolitycznym. Wykazuje również działanie nasenne oraz umiarkowane działanie przeciwdrgawkowe i miorelaksacyjne. Mechanizm działania pochodnych benzodiazepiny nie został dokładnie wyjaśniony; miejscem ich działania jest makromolekularny kompleks obejmujący receptory GABA_A, receptory benzodiazepinowe i kanały chlorkowe. Receptory benzodiazepinowe przez allosteryczną interakcję z receptorami GABA_A powodują otwarcie kanałów chlorkowych i zwiększają przenikanie jonów chlorkowych do wnętrza neuronów. Pochodne benzodiazepiny, działając poprzez układ GABA-ergiczny, nasilają hamujące działanie GABA w OUN, głównie na układ limbiczny, podwzgórze i wzgórze. Chlordiazepoksyd dobrze się wchłania po podaniu p.o.; t_max wynosi 8 h, t_1/2 - 5-30 h; t_1/2 znacznie wydłuża się u chorych w podeszłym wieku oraz u chorych z ciężką niewydolnością wątroby. Lek jest metabolizowany w wątrobie, m.in. do mniej aktywnego demoksepamu (t_1/2 - 14-95 h), a następnie w niewielkiej ilości jest metabolizowany do czynnego oksazepamu (t_1/2 -3-21 h). Wydalany powoli, głównie z moczem, w 1-2% w postaci niezmienionej, w 3-6% w postaci sprzężonej. Przenika przez łożysko, do pokarmu kobiecego oraz do żółci.

Wskazania: Krótkotrwałe (do 4 tyg.) leczenie stanów lękowych. Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, wzmożone napięcie mięśniowe o różnej etiologii, leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego, choroby układu ruchu (zespół szyjno-barkowy), bezsenność.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na chlordiazepoksyd, inne benzodiazepiny lub którykolwiek składnik preparatu, myasthenia gravis, jaskra z zamykającym się kątem przesączania, ciężka niewydolność oddechowa. Nie stosować u dzieci do 6. rż. Należy zachować szczególną ostrożność u chorych w podeszłym wieku i osłabionych (zwiększone ryzyko ataksji lub nadmiernej sedacji), w przypadku upośledzenia czynności wątroby i(lub) nerek, w porfirii. Pochodne benzodiazepiny stosowane długotrwale lub w dużych dawkach powodują ryzyko uzależnienia psychicznego i fizycznego. Zaprzestanie podawania pochodnych benzodiazepiny wiąże się często z wystąpieniem zespołu „odbicia” objawiającego się trwającymi przez 1-2 dni bezsennością i stanem niepokoju. Objawy abstynencyjne (m.in. lęk, zaburzenia snu, drażliwość, depresja, bóle i skurcze mięśni, brak łaknienia) występują często w ciągu kilku dni po zaprzestaniu stosowania pochodnych benzodiazepiny, Po długotrwałym stosowaniu lub podawaniu wielokrotnych dawek obserwuje się osłabienie działania uspokajającego i wpływu na aktywność psychoruchową w wyniku rozwoju tolerancji. Pochodne benzodiazepiny mogą powodować następczą niepamięć, a także reakcje paradoksalne (stan ostrego pobudzenia, bezsenność, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforia, objawy psychotyczne); w przypadku ich pojawienia się należy przerwać leczenie. U chorych z zaburzeniami depresyjnymi pochodne benzodiazepiny można stosować tylko w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi w celu opanowania bezsenności i lęku antycypacyjnego. Nie przeprowadzono długoterminowych badań (dłuższych niż 4 mies.) nad skutecznością leku. W przypadku długotrwałego stosowania leku wskazana jest okresowa kontrola morfologii krwi obwodowej i czynności wątroby.

Interakcje: Nasila działanie leków wpływających depresyjnie na OUN (barbiturany, pochodne fenotiazyny, inhibitory MAO, opioidów, leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, leków przeciwhistaminowych, klonidyny, leków uspokajających), etanolu. Występuje synergizm działania w przypadku równoległego podawania z lekami zwiotczającymi mięśnie. Wzmaga antycholinergiczne działanie atropiny, leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwhistamionowych. Cymetydyna i doustne środki antykoncepcyjne zwiększają stężenie chlordiazepoksydu we krwi. Chlordiazepoksyd może nasilać toksyczność leków przeciwpadaczkowych. Równoległe podawanie chlordiazepoksydu z digoksyną (zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku) może powodować zwiększenie jej stężenia w osoczu. Karbamazepina może zmniejszać siłę działania pochodnych benzodiazepiny. Disulfiram zmniejsza klirens osoczowy i wydłuża t_1/2 chlordiazepoksydu. Chlordiazepoksyd zmniejsza działanie lewodopy. Równoczesne podawanie chlordiazepoksydu i leków zobojętniających sok żołądkowy zawierających wodorotlenek magnezu lub glinu zmniejsza szybkość wchłaniania chlordiazepoksydu. Palenie tytoniu może zmniejszać działanie sedatywne pochodnych benzodiazepiny. Chlordiazepoksyd może zwiększać stężenie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Działania niepożądane: Senność, zmęczenie, ataksja, zawroty głowy, nudności, zaparcia, omdlenia, niedociśnienie, które ustępują po zmniejszeniu dawki, upośledzenie sprawności psychofizycznej oraz funkcji poznawczych. Rzadko objawy paradoksalne. Inne: nadwrażliwość na światło, alergiczne zmiany skórne, objawy pozapiramidowe, zaburzenia miesiączkowania, zmiany popędu seksualnego. Sporadycznie leukopenia, agranulocytoza, żółtaczka. Przedawkowanie może się objawiać sennością, zaburzeniami świadomości, koordynacji ruchowej, osłabieniem odruchów, niewyraźną mową, jak również częstoskurczem, niedociśnieniem oraz zahamowaniem czynności ośrodka oddechowego. Leczenie: monitorowanie oddechu, tętna i ciśnienia tętniczego, płukanie żołądka, podawanie płynów i.v. oraz zachowanie drożności dróg oddechowych. Rzadko po przedawkowaniu wystąpić może nadmierne pobudzenie chorych; nie należy w takich wypadkach stosować u nich barbituranów. W ciężkich zatruciach pochodnymi benzodiazepiny oprócz leczenia objawowego zaleca się podanie flumazenilu (wybiórczego antagonisty receptorów benzodiazepinowych) w celu częściowego lub całkowitego odwrócenia sedacji wywołanej przez te leki. Należy pamiętać o ryzyku wystąpienia drgawek po podaniu flumazenilu, zwłaszcza u chorych długotrwale przyjmujących pochodne benzodiazepiny lub w przypadku przedawkowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Dializa ma ograniczoną wartość w leczeniu przedawkowania.

Ciąża i laktacja: Kategoria D. Nie zaleca się podawania w ciąży, lek jest przeciwwskazany w I trymestrze. Leczenie należy zakończyć odpowiednio wcześniej przed planowaną ciążą. Jeżeli kobieta przyjmowała lek w czasie ciąży, u noworodka mogą wystąpić objawy odstawienne. Podawanie leku w III trymestrze lub w okresie porodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu dziecka wiotkiego (floppy infant syndrome), charakteryzującego się u noworodka hipotonią, hipotermią, zaburzeniami oddychania i odruchu ssania. Pochodne benzodiazepiny przenikają do pokarmu kobiecego. Nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Należy ustalić najmniejszą skuteczną dawkę i stosować leczenie najkrócej jak to możliwe. P.o. Dorośli. Zwykle 5-10 mg 2-4 razy na dobę. U chorych hospitalizowanych początkowo 50-100 mg/d, w razie konieczności maksymalnie do 300 mg/d w 3-4 dawkach podzielonych, następnie dawkę należy stopniowo zmniejszyć do dawki podtrzymującej. U chorych w podeszłym wieku 5-20 mg/d. Dzieci po 6. rż.: 0,5 mg/kg mc./d w dawkach podzielonych, najczęściej 5 mg 2-4 razy na dobę, w niektórych przypadkach można zwiększyć do 10 mg 2-3 razy na dobę. W alkoholowym zespole abstynencyjnym: 50-100 mg, maksymalnie do 300 mg/d lub do ustąpienia objawów. U osób z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i(lub) nerek należy zmodyfikować dawki. Dawkę należy zmniejszać stopniowo, pod ścisłą kontrolą lekarską.

Uwagi: Ze względu na upośledzenie zdolności koncentracji w trakcie leczenia nie należy prowadzić pojazdów i obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu. Podczas leczenia nie należy spożywać alkoholu. Należy poinformować chorego, że pochodne benzodiazepiny mogą powodować psychiczne i fizyczne uzależnienie, jak również o tym, że zarówno przed zwiększeniem dawki, jak i jej nagłym zmniejszeniem powinni się skonsultować z lekarzem prowadzącym.

Diazepam

diazepam
antiepilepticum, anxiolyticum, sedativum
N05BA

Działanie: Długo działająca pochodna benzodiazepiny wykazująca silne działanie przeciwdrgawkowe, uspokajające, anksjolityczne, nasenne i miorelaksacyjne. Mechanizm działania pochodnych benzodiazepiny nie został dokładnie wyjaśniony; miejscem ich działania jest makromolekularny kompleks obejmujący receptory GABA_A, receptory benzodiazepinowe i kanały chlorkowe. Receptory benzodiazepinowe przez allosteryczną interakcję z receptorami GABA_A powodują otwarcie kanałów chlorkowych i zwiększają przenikanie jonów chlorkowych do wnętrza neuronów. Pochodne benzodiazepiny, działając poprzez układ GABA-ergiczny, nasilają hamujące działanie GABA w OUN, głównie na układ limbiczny, podwzgórze i wzgórze. Diazepam hamuje odruchy rdzeniowe. Po podaniu p.o. wchłania się całkowicie i szybko z przewodu pokarmowego, zwłaszcza gdy podawany jest z pokarmem; t_max wynosi 30-90 min. t_max po podaniu i.v. wynosi 5 min, po podaniu i.m. lek wchłania się ze znacznym opóźnieniem i efekt jego działania jest mniejszy. t_max po podaniu p.r. wynosi ok. 30 min. Dostępność biologiczna diazepamu podanego we wlewce doodbytniczej jest zbliżona do 100%. Lek w 98-99% wiąże się z białkami osocza. Rozpuszcza się w tłuszczach, dzięki czemu działanie pojawia się szybciej niż w przypadku leków nierozpuszczalnych w tłuszczach. Metabolizowany jest w wątrobie przez utlenianie do czynnych metabolitów: oksazepamu, temazepamu i demetylodizepamu (nordiazepamu). Powstawanie metabolitów jest przyczyną przedłużonego do 2-5 dni działania leku. t_1/2 diazepamu wynosi 20-50 h, demetylodiazepamu - 30-200 h, 3-hydroksydiazepamu - 5-20 h, oksazepamu - 6-20 h. t_1/2 diazepamu ulega wydłużeniu u chorych z niewydolnością wątroby i(lub) nerek, u wcześniaków, noworodków i chorych w podeszłym wieku. Lek wydalany jest głównie z moczem w postaci metabolitów sprzężonych z kwasem glukuronowym lub siarkowym. Diazepam oraz jego metabolity przenikają przez barierę krew-mózg, łożysko i do pokarmu kobiecego.

Wskazania: Doraźne i krótkotrwałe (do 4 tyg.) stanów lękowych, które mogą być również związane z bezsennością. Leczenie objawów nagłego odstawienia alkoholu. Lek uspokajający w premedykacji. Leczenie stanów zwiększonego napięcia mięśniowego. Pomocniczo jako lek przeciwdrgawkowy w leczeniu niektórych typów padaczki. P.r. Należy do podstawowych leków w leczeniu stanu padaczkowego. U dzieci stosowany w leczeniu drgawek gorączkowych. Rzucawka ciężarnych. W anestezjologii: premedykacja do zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych, sedacja pooperacyjna. Tężec. Stany ze zwiększonym napięciem mięśniowym. Lęk napadowy.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na diazepam, inne pochodne benzodiazepiny lub którykolwiek składnik preparatu, myasthenia gravis i inne choroby płytki nerwowo-mięśniowej, jaskra z zamykającym się kątem przesączania, ciężka, ostra niewydolność oddechowa, przewlekła niewydolność oddechowa (hiperkapnia), zwłaszcza w stadium zaostrzenia, zespół bezdechu sennego, ciężka niewydolność wątroby, ataksja pochodzenia rdzeniowego i mózgowego, ostre zatrucie lekami działającymi depresyjnie na OUN lub alkoholem, uzależnienie od alkoholu lub innych środków uzależniających. Preparaty do podawania p.o. są przeciwwskazane u dzieci do 3. rż. Postaci do stosowania p.r. nie należy stosować u noworodków, szczególnie u noworodków z oznakami wcześniactwa. Podawanie leku niemowlętom do 6. mż. jest dopuszczalne tylko w przypadkach zagrożenia życia. Należy zachować szczególną ostrożność u chorych z niewydolnością nerek i(lub) wątroby, przewlekłymi stanami skurczowymi oskrzeli, u chorych w podeszłym wieku i osłabionych. Hipoalbuminemia może nasilać działanie leku. Diazepam, podobnie jak inne pochodne benzodiazepiny, stosowany długotrwale powoduje ryzyko uzależnienia psychicznego i fizycznego. Zaprzestanie podawania pochodnych benzodiazepiny wiąże się często z wystąpieniem zespołu „odbicia” objawiającego się trwającymi przez 1-2 dni bezsennością i stanem niepokoju. Objawy abstynencyjne (m.in. lęk, zaburzenia snu, drażliwość, depresja, bóle i skurcze mięśni, brak łaknienia) występują często w ciągu kilku dni po zaprzestaniu stosowania pochodnych benzodiazepiny, czasem już w okresach między dawkami lub podczas zmniejszania dawki. Po długotrwałym stosowaniu lub podawaniu wielokrotnych dawek obserwuje się osłabienie działania uspokajającego i wpływu na aktywność psychoruchową w wyniku rozwoju tolerancji. Pochodne benzodiazepiny mogą powodować następczą niepamięć, a także wystąpienie reakcji paradoksalnych (stan ostrego pobudzenia, bezsenność, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforia, objawy psychotyczne); w przypadku ich pojawienia się należy przerwać leczenie. U chorych z zaburzeniami depresyjnymi pochodne benzodiazepiny można stosować tylko w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi w celu opanowania bezsenności i lęku antycypacyjnego.

Interakcje: Synergizm działania w trakcie równoległego stosowania z lekami o działaniu depresyjnym na OUN (barbiturany, leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, neuroleptyki, leki przeciwdrgawkowe, znieczulające, przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, opioidowe leki przeciwbólowe), etanolem i lekami zwiotczającymi mięśnie. Równoczesne stosowanie z fenobarbitalem w leczeniu stanu padaczkowego zwiększa niebezpieczeństwo depresji układu oddechowego. Premedykacja z zastosowaniem diazepamu pozwala na zmniejszenie dawek fentanylu i jego pochodnych. Równoległe podawanie diazepamu z digoksyną (zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku) może powodować zwiększenie jej stężenia w osoczu. Lek przyspiesza eliminację i może hamować działanie lewodopy. Izoniazyd, fluwoksamina, fluoksetyna, doustne środki antykoncepcyjne, cymetydyna (ale nie ranitydyna) oraz leki przeciwhistaminowe zwiększają stężenie diazepamu i nasilają jego działanie. Karbamazepina i teofilina mogą zmniejszać siłę działania diazepamu. Disulfiram zmniejsza klirens osoczowy, wydłuża t_1/2 diazepamu i nasila jego działanie. Omeprazol zwiększa stężenie diazepamu i jego t_1/2. Ryfampicyna zmniejsza działanie diazepamu. Leki zobojętniające sok żołądkowy zawierające wodorotlenek magnezu i(lub) glinu podawane z diazepamem mogą zmniejszać szybkość jego wchłaniania i opóźniać początek jego działania, nie wpływają jednak na ilość wchłoniętego leku. Antykoagulanty zmniejszają wiązanie diazepamu i demetylodiazepamu z białkami osocza i powodują zwiększenie stężenia wolnej frakcji leku. Aminofilina zmniejsza działanie diazepamu (zwłaszcza uspokajające).

Działania niepożądane: Najczęściej zmęczenie, senność, zmniejszenie sprawności intelektualnej i szybkości reakcji, osłabienie siły mięśniowej, zawroty głowy, niezborność ruchów, zaburzenia chodu, dezorientacja, spowolniona mowa, drżenie rąk. Rzadko: suchość błon śluzowych jamy ustnej, wzmożone pragnienie, obrzmienie języka, metaliczny posmak, czkawka; zwiększone lub zmniejszone łaknienie, zmiana masy ciała, nudności, zaparcia, biegunka, uszkodzenie wątroby; zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu, trudności w oddawaniu moczu, obrzęki; obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, wzmożone wydzielanie oskrzelowe, spłycenie oddechu; zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, oczopląs, nieostre widzenie); zaburzenia czucia, nadpobudliwość, euforia, bóle głowy, nadwrażliwość na światło, skurcze mięśniowe, bóle stawów; osłabienie popędu seksualnego, zaburzenia miesiączkowania, ginekomastia, skórne reakcje nadwrażliwości, zapalenie spojówek, niedokrwistość, leukopenia, neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość. Po podaniu i.v. mogą wystąpić ból i zapalenie żył, a szybkie podanie i.v. obarczone jest ryzykiem depresji ośrodka oddechowego. Przedawkowanie może się objawiać sennością, zaburzeniami świadomości, koordynacji ruchowej, osłabieniem odruchów, niewyraźną mową, jak również tachykardią, niedociśnieniem oraz zahamowaniem czynności ośrodka oddechowego i śpiączką. Leczenie: monitorowanie oddechu, tętna i ciśnienia tętniczego, płukanie żołądka, podawanie płynów i.v. oraz zachowanie drożności dróg oddechowych. W ciężkich zatruciach pochodnymi benzodiazepiny oprócz leczenia objawowego zaleca się podanie flumazenilu (wybiórczego antagonisty receptorów benzodiazepinowych) w celu częściowego lub całkowitego odwrócenia sedacji wywołanej przez te leki. Należy pamiętać o ryzyku wystąpienia drgawek po podaniu flumazenilu, zwłaszcza u chorych długotrwale przyjmujących pochodne benzodiazepiny lub w przypadku przedawkowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Stosowanie dializy ma ograniczoną wartość.

Ciąża i laktacja: Kategoria D. Nie zaleca się podawania w ciąży, lek jest przeciwwskazany w I trymestrze. Leczenie należy zakończyć odpowiednio wcześniej przed planowaną ciążą. Jeżeli kobieta przyjmowała lek w czasie ciąży, u noworodka mogą wystąpić objawy odstawienne. Podawanie leku w III trymestrze lub w okresie porodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu dziecka wiotkiego (floppy infant syndrome), charakteryzującego się u noworodka hipotonią, hipotermią, zaburzeniami oddychania i odruchu ssania. Diazepam przenika do pokarmu kobiecego. Nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie: Należy ustalić najmniejszą skuteczną dawkę i stosować leczenie najkrócej jak to możliwe. Zmniejszanie dawki należy zawsze przeprowadzać stopniowo, pod ścisłą kontrolą lekarską. P.o. Dorośli. Leczenie nasilonego lęku: 2-10 mg 2-4 razy na dobę. W lęku uogólnionym diazepam można stosować w dawce 5-15 mg/d, gdy buspiron, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i inhibitory wychwytu serotoniny nie są skuteczne. Bezsenność związana z nasilonym lękiem: 5-15 mg przed zaśnięciem. Leczenie objawów nagłego odstawienia alkoholu: 10 mg 3-4 razy na dobę w ciągu pierwszej doby, a następnie dawkę można zmniejszyć do 5 mg 3-4 razy na dobę. W premedykacji: 5-15 mg przed zabiegiem. Stany zwiększonego napięcia mięśniowego 2-15 mg/d w dawkach podzielonych. Jako lek przeciwdrgawkowy: 2-10 mg 2-4 razy na dobę. U chorych po 65. rż. oraz u chorych osłabionych: początkowo 2-2,5 mg 1-2 razy na dobę, następnie dawki można zwiększać w zależności od tolerancji leku przez chorego. Dzieci po 3. rż. Stany lękowe, stany zwiększonego napięcia mięśniowego, jako lek przeciwdrgawkowy: 1-2,5 mg 3-4 razy na dobę lub 0,12-0,8 mg/kg mc./d w 3-4 dawkach podzielonych lub 3,5-24 mg/m² pc./d w 3-4 dawkach podzielonych; następnie dawkę można stopniowo zwiększać w zależności od skuteczności i tolerancji leku. Zgodnie z zaleceniami polskich ekspertów w stanach lękowych u dzieci po 6. rż. należy stosować 0,5 mg/kg mc. Pozajelitowo. Podając diazepam i.v. nie należy mieszać go z innymi lekami. I.m. podawać głęboko, w duże grupy mięśniowe; i.v. lek należy podawać do dużych żył, powoli, z szybkością 2,5-5 mg/min; nie należy wstrzykiwać pozanaczyniowo. Przed podaniem i.v. konieczne jest rozcieńczenie 2 ml roztworu diazepamu co najmniej 50 ml 0,9% roztworu NaCl lub 5% glukozy. W psychiatrii (ostre stany lękowe, niepokój psychoruchowy). Dorośli zwykle 2-20 mg i.v. lub i.m. Stany zwiększonego napięcia mięśniowego. Dorośli. 10 mg raz lub 2 razy na dobę i.v. lub i.m. W premedykacji. Dorośli. 10-15 mg i.m. 30 min przed zabiegiem lub 5-10 mg powoli i.v. bezpośrednio przed zabiegiem. Stan padaczkowy. Dorośli. Początkowo 10-20 mg w powolnym wstrzyknięciu i.v. z szybkością 0,5-1 ml (2,5-5 mg)/min. Dzieci. 5-10 mg i.v. W razie potrzeby wstrzyknięcie można powtórzyć po 30 min lub podawać lek we wlewie kroplowym i.v. w dawce 100 mg w 500 ml 0,9% roztworu NaCl lub 5% glukozy z szybkością 40 ml/h. Maksymalna dawka dobowa 80-120 mg. Zbyt szybkie podanie leku i.v. grozi depresją oddechową i spadkiem ciśnienia tętniczego. Dzieci: 6. mż.-7. rż. 0,1-0,3 mg/kg mc./d w 2-4 dawkach podzielonych (2.-3. rż. do 4 mg/d; 4.-7. rż. do 6 mg/d); 8.-18. rż. 2,5-10 mg/d pozajelitowo. P.r. W czasie podawania leku i przez 15 minut po jego podaniu chory powinien leżeć na brzuchu. Dorośli: początkowo 5-10 mg, w razie braku skuteczności dawkę powtórzyć po 10-15 min, do dawki 30 mg. Niemowlęta po 7. mż. do 0,5 mg/kg mc.; dzieci o mc. 10-15 kg - 5 mg; dzieci o mc. >15 kg - 10 mg; jeśli drgawki nie ustępują, należy powtórzyć dawkę po 10-15 min. U dzieci z dużym ryzykiem nawrotów drgawek gorączkowych podaje się diazepam w mikrowlewkach doodbytniczych co 8 h w czasie gorączki >38,5 °C, zachowując dawkowanie jak wyżej. Premedykacja i okres pooperacyjny. Dorośli: w dniu poprzedzającym operację - 10-20 mg; 30-60 min przed znieczuleniem ogólnym - 5-10 mg; po operacji - 5-10 mg. U osób w wieku podeszłym, z niewydolnością nerek i(lub) wątroby, z niewydolnością serca, niewydolnością oddechową należy stosować mniejsze dawki; początkowo 5 mg/d, w przypadku dobrej tolerancji dawkę można stopniowo zwiększać.

Uwagi: Po podaniu diazepamu i w ciągu 24 h po podaniu leku, nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu. W okresie stosowania leku nie wolno spożywać nawet niewielkich ilości alkoholu (do 36 h po przyjęciu leku). Należy poinformować chorego, że pochodne benzodiazepiny mogą powodować psychiczne i fizyczne uzależnienie, jak również o tym, że zarówno przed zwiększeniem dawki, jak i nagłym jej zmniejszeniem powinni się skonsultować z lekarzem prowadzącym.

Klorazepan dipotasowy

clorazepate dipotassium
anxiolyticum
N05BA

Działanie: Długo działająca pochodna benzodiazepiny. Mechanizm działania pochodnych benzodiazepiny nie został dokładnie wyjaśniony; miejscem ich działania jest makromolekularny kompleks obejmujący receptory GABA_A, receptory benzodiazepinowe i kanały chlorkowe. Receptory benzodiazepinowe przez allosteryczną interakcję z receptorami GABA_A powodują otwarcie kanałów chlorkowych i zwiększają przenikanie jonów chlorkowych do wnętrza neuronów. Pochodne benzodiazepiny, działając poprzez układ GABA-ergiczny, nasilają hamujące działanie GABA w OUN, głównie na układ limbiczny, podwzgórze i wzgórze, ale także w obrębie kory mózgowej, hipokampa, móżdżku, rdzenia i innych struktur OUN. Po podaniu p.o. klorazepan dipotasowy szybko się wchłania z przewodu pokarmowego i w ok. 80 % ulega szybkiej przemianie do aktywnego metabolitu N-demetylodiazepamu (nordiazepamu). t_max wynosi 0,5-2 h. Również po podaniu pozajelitowym szybko jest przekształcany do nordiazepamu. Dostępność biologiczna po podaniu i.m. wynosi ok. 100%. Działanie pojawia się 15 min po podaniu pozajelitowym, maksymalne działanie występuje po 45-60 min i trwa do 2,5 h. Nordiazepam w 97-99% wiąże się z białkami osocza; jego t_1/2 wynosi 50-75 h, ulega znacznemu wydłużeniu w chorobach wątroby (do 110 h) i u chorych w podeszłym wieku. Ze względu na długi t_1/2 nordiazepam ulega kumulacji. W wątrobie nordiazepam ulega częściowej przemianie do czynnego biologicznie oksazepamu, który jest następnie sprzęgany z kwasem glukuronowym. Klorazepan dipotasowy wydalany jest głównie z moczem (62-67%); z kałem wydala się 15-19% dawki.

Wskazania: P.o. Krótkotrwałe (do 4 tyg.) leczenie w stanach lęku i niepokoju. Łagodzenie ostrych objawów alkoholowego zespołu abstynencyjnego. Pomocniczo w padaczce, zwłaszcza z napadami częściowymi złożonymi. I.v., i.m. Stany lęku i niepokoju, stany pobudzenia ruchowego i agresji, alkoholowy zespół abstynencyjny, również z majaczeniem. Jako lek wspomagający w skurczach tonicznych w tężcu oraz w padaczce, zwłaszcza z napadami częściowymi złożonymi i w przerywaniu stanu padaczkowego.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na klorazepan dipotasowy, inne pochodne benzodiazepiny lub którykolwiek składnik preparatu, myasthenia gravis, ciężka niewydolność oddechowa, zespół bezdechu sennego, ciężka niewydolność wątroby, jaskra z zamykającym się kątem przesączania, wstrząs ze znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego, zatrucie opioidowymi lekami przeciwbólowymi, barbituranami, alkoholem i innymi środkami działającymi hamująco na OUN. Nie stosować u dzieci do 12. rż. Niewydolność wątroby i(lub) nerek hamują metabolizm i wydalanie klorazepanu, prowadząc do wydłużenia jego działania, u chorych z niewydolnością wątroby należy zachować szczególną ostrożność ze względu na niebezpieczeństwo rozwoju encefalopatii wątrobowej. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania leku u osób, u których podejrzewa się skłonność do nadużywania leków lub alkoholu. Stosowanie klorazepanu dipotasowego długotrwale lub w dużych dawkach, podobnie jak innych pochodnych benzodiazepiny, wiąże się z ryzykiem uzależnienia psychicznego i fizycznego. Zaprzestanie podawania pochodnych benzodiazepiny wiąże się często z wystąpieniem zespołu „odbicia” objawiającego się trwającymi przez 1-2 dni bezsennością i stanem niepokoju. Objawy abstynencyjne (m.in. lęk, zaburzenia snu, drażliwość, depresja, bóle i skurcze mięśni, brak łaknienia) występują często w ciągu kilku dni po zaprzestaniu stosowania pochodnych benzodiazepiny. Pochodne benzodiazepiny mogą powodować następczą niepamięć, a także wystąpienie reakcji paradoksalnych (stan ostrego pobudzenia, bezsenność, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforia, objawy psychotyczne); w przypadku ich pojawienia się należy przerwać leczenie. U chorych z zaburzeniami depresyjnymi pochodne benzodiazepiny można stosować tylko w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi w celu opanowania bezsenności i lęku antycypacyjnego. Podczas dłuższego stosowania należy okresowo przeprowadzać badania czynnościowe wątroby.

Interakcje: Klorazepan dipotasowy nasila działanie innych leków działających hamująco na OUN (m.in. opioidowe leki przeciwbólowe, barbiturany, niektóre leki przeciwdepresyjne, leki nasenne, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, inne leki uspokajające, neuroleptyki, środki znieczulające, przeciwpadaczkowe, leki przeciwlękowe). Klonidyna może nasilać depresyjne działanie klorazepanu na OUN. Szczególnie niebezpieczne jest spożywanie alkoholu w okresie leczenia klorazepanem, gdyż może spowodować depresję ośrodka oddechowego i zgon. Lek działa synergistycznie z lekami zwiotczającymi mięśnie. Cisapryd nasila przejściowo działanie, zwiększając szybkość wchłaniania klorazepanu. Cymetydyna nasila działanie klorazepanu. Karbamazepina może zmniejszać siłę działania pochodnych benzodiazepiny. Równoległe podawanie klorazepanu z digoksyną (zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku) może powodować zwiększenie jej stężenia w osoczu. Interakcje z fenytoiną są trudne do przewidzenia - może wystąpić zwiększenie jej stężenia w surowicy i nasilenie objawów niepożądanych; możliwe jest także zmniejszenie stężenia fenytoiny lub brak interakcji. Klorazepan osłabia działanie lewodopy. Metabolizm leku u palaczy tytoniu oraz osób przyjmujących leki przeciwdrgawkowe jest na ogół przyspieszony. Leki zobojętniające sok żołądkowy (wodorotlenki i sole glinu i magnezu) opóźniają wchłanianie klorazepanu, niekiedy znacznie, dostępność biologiczna leku na ogół nie ulega zmianie. Inhibitory MAO można stosować po ok. 2-tygodniowej przerwie w leczeniu.

Działania niepożądane: Najczęściej senność. Rzadko: bóle i zawroty głowy, uczucie znużenia, drażliwość, niezborność ruchowa, podwójne widzenie, niewyraźna mowa, obniżenie nastroju, zaburzenia świadomości. Bardzo rzadko: bezsenność, przemijająca osutka, zaburzenia ze strony układu moczowo-płciowego, drżenie mięśniowe. Sporadycznie: nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby i nerek oraz zmniejszenie hematokrytu. W pojedynczych przypadkach obniżenie ciśnienia tętniczego. Niekiedy zwiększenie masy ciała, zmiany popędu seksualnego, zaburzenia miesiączkowania i zahamowanie owulacji, suchość błon śluzowych jamy ustnej, uczucie pełności w nadbrzuszu i zaparcie. Sporadycznie reakcje paradoksalne. Przedawkowanie może objawiać się sennością, zaburzeniami świadomości, koordynacji ruchowej, osłabieniem odruchów, niewyraźną mową, jak również tachykardią, niedociśnieniem oraz zahamowaniem czynności ośrodka oddechowego. Leczenie: monitorowanie oddechu, tętna i ciśnienia tętniczego, płukanie żołądka, podawanie płynów i.v. oraz zachowanie drożności dróg oddechowych. Duży spadek ciśnienia tętniczego wymaga podawania leków wazopresyjnych. W ciężkich zatruciach pochodnymi benzodiazepiny oprócz leczenia objawowego zaleca się podanie flumazenilu (wybiórczego antagonisty receptorów benzodiazepinowych) w celu częściowego lub całkowitego odwrócenia sedacji wywołanej przez te leki. Należy pamiętać o ryzyku wystąpienia drgawek po podaniu flumazenilu, zwłaszcza u chorych długotrwale przyjmujących pochodne benzodiazepiny lub w przypadku przedawkowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Ciąża i laktacja: Nie zaleca się podawania w ciąży, lek jest przeciwwskazany w I trymestrze. Leczenie należy zakończyć odpowiednio wcześniej przed planowaną ciążą. Jeżeli kobieta przyjmowała lek w ciąży, u noworodka mogą wystąpić objawy odstawienne. Podawanie leku w III trymestrze lub w okresie porodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu dziecka wiotkiego (floppy infant syndrome), charakteryzującego się u noworodka hipotonią, hipotermią, zaburzeniami oddychania i odruchu ssania. Lek i jego metabolity przenikają do pokarmu kobiecego. Klorazepan dipotasowy nie powinien być stosowany w okresie karmienia piersią. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy leczenie klorazepanem dipotasowym.

Dawkowanie: Czas stosowania leku nie powinien być dłuższy niż 4 tyg., włącznie z okresem stopniowego zmniejszania dawki. P.o. Dorośli. Objawowe leczenie lęku: 5-30 mg/d, zazwyczaj w jednorazowej dawce 15 mg, najkorzystniej przed snem. W razie konieczności dawkę można stopniowo zwiększyć do 60 mg/d (maks. 90 mg/d) w dawkach podzielonych. U chorych w wieku podeszłym oraz osłabionych: początkowo 5-10 mg/d. Łagodzenie ostrych objawów alkoholowego zespołu abstynencyjnego: 1. doba - dawka początkowa 30 mg, następnie 15 mg 2-4 razy na dobę; 2. doba - 15-30 mg co 8 h, 3. doba - 7,5-15 mg co 8 h; 4. doba - 5-10 mg co 8 h. W następnych dobach dawkę należy stopniowo zmniejszać, aż do odstawienia po uzyskaniu normalizacji stanu pacjenta. Dzieci. Stosować jedynie w wyjątkowych przypadkach w dawce 0,5 mg/kg mc./d w dawkach podzielonych. Pomocniczo w padaczce. Dorośli i dzieci po 12. rż. początkowo 7,5 mg co 8 h; w razie konieczności dawkę można zwiększać co tydz. o 7,5 mg/d do dawki maks. 60 mg/d. Głęboko i.m. lub i.v. w postaci powolnego wstrzyknięcia do dużej żyły lub we wlewie i.v. Ostre stany lęku, stany pobudzenia psychoruchowego lub agresji: 20-200 mg/d, w razie konieczności leczenie należy kontynuować, stosując preparat do podawania p.o. Alkoholowy zespół abstynencyjny z majaczeniem: 50-100 mg co 3-4 h. W przypadku konieczności dalszego pozajelitowego stosowania leku po 2-3 dniach dawkę należy zmniejszyć o połowę. Leczenie wspomagające w tężcu. W przypadkach niewymagających tracheotomii: 120-500 mg/d we wlewie i.v.; w ciężkim tężcu z oddechem wspomaganym - 500-2000 mg/d we wlewie i.v.

Uwagi: Lek może zaburzać sprawność psychofizyczną, dlatego w trakcie leczenia nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu. W trakcie leczenia nie wolno spożywać alkoholu.

---