Toksoplazmoza wrodzona i nabyta u dzieci - praca poglądowa

Congenital and acquired toxoplasmosis in children

Dorota Nichthauser-Chajęcka

z Kliniki Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew

Toxoplasma gondi jest kosmopolitycznym pierwotniakiem poliksenicznym, bezwzględnym pasożytem wewnątrzkomórkowym. Podział systematyczny umieszcza ją w typie Apicomplexa, klasie: Sporozoea.

Po raz pierwszy została opisana przez Nicolle i Manceaux w 1908 roku u afrykańskiego gryzonia Clenodactylus gondi.

Epidemiologia

Zakażenie Toxoplasma gondi jest rozpowszechnione na całym świecie wśród ludzi i zwierząt (szczury, psy, koty, bydło, owce, kury, świnie).W populacji ludzkiej częstość zakażenia waha się zależnie od klimatu, sposobu odżywiania oraz warunków sanitarno-epidemiologicznych od 5 do 90%.

Zarażenie człowieka może nastąpić drogą:

- pokarmową - przez spożycie zakażonego, surowego lub niedogotowanego mięsa zawierającego cysty. (Najczęściej źródłem zakażenia jest mięso wieprzowe, baranie, kozie, rzadko wołowe). Inne źródło zakażenia stanowią oocysty znajdujące się w wodzie, glebie, na warzywach zanieczyszczonych fekaliami kota. Zakaźne dla człowieka mogą być też inne wydzieliny i wydaliny zarażonych zwierząt jak: mleko, ślina, nasienie, mocz, kał,

- łożyskową - zakażenie płodu podczas czynnej infekcji u matki w czasie ciąży,

- inne drogi zarażenia - poprzez transfuzję krwi, przeszczep zakażonych narządów, w czasie pracy z materiałem zakaźnym u personelu laboratoryjnego.

Cykl rozwojowy i budowa Toxoplasma gondii

Rozwój pasożyta w organizmie żywiciela może przebiegać dwiema drogami. U żywiciela pośredniego (człowiek, niektóre ssaki i ptaki) następuje tylko rozwój bezpłciowy - schizogonia. Rozwój płciowy - gametogonia może zachodzić tylko w komórkach nabłonkowych błony śluzowej jelita cienkiego kotowatych (Felidae), w tym kota domowego.

W czasie schizogonii powstaje postać zwana trofozoitem. Rozwój pasożyta w cyklu bezpłciowym może przebiegać w komórkach wielu narządów żywiciela.

W obrębie trofozoitu macierzystego w wyniku podziału powstają dwie komórki siostrzane, które po podziale pozostają dalej ze sobą w pewnym kontakcie na jednym z biegunów. W wyniku ostrej inwazji w komórce żywiciela szybko mnożące się trofozoity, tworzą pseudocysty - zawierające dużo komórek potomnych zwanych endozoitami lub tachyzoitami.

Początkowo po wniknięciu do ustroju żywiciela trofozoity namnażają się szybko w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego i enterocytach. Potem po wielokrotnej reprodukcji, drogą krwi i limfy, wewnątrz monocytów oraz granulocytów obojętnochłonnych przedostają się do odległych narządów. Tam następują kolejne podziały. W wyniku tego komórki żywiciela ulegają zniszczeniu, a uwolnione wtedy tachyzoity atakują następne komórki. Proces ten prowadzi do powstania w organizmie żywiciela, w różnych narządach i tkankach ognisk zapalnych i martwiczych. U osobnika (żywiciela) z prawidłowo przebiegającymi mechanizmami odpornościowymi faza ostra inwazji przechodzi w przewlekłą. W wyniku rozwoju odpowiedzi immunologicznej gospodarza powstają cysty - owalne twory zawierające duże ilości trofozoitów - zwane: cystozoitami lub bradyzoitami. Bradyzoity nie ulegają tak dynamicznym podziałom jak tachyzoity, ale są nie mniej od nich patogenne. Cysty otoczone są własną otoczką i błoną komórkową zniszczonej komórki żywiciela. Po pewnym czasie zostają otoczone tkanką łączną i ulegają wysyceniu solami wapnia.

Cysty utrzymują się w organizmie żywiciela prawdopodobnie przez całe życie, stanowiąc przewlekłą formę zakażenia. W czasie obniżenia odporności u żywiciela np. w przypadku immunosupresji, radioterapii, AIDS może dojść do reaktywacji pasożyta - pękania cyst i uwalniania toksoplazm. Szybkość wytwarzania cyst, ich pękania i zakażania dalszych komórek gospodarza zależą również od inwazyjności szczepu T. Gondi.

Żywicielem ostatecznym pasożyta jest kot domowy i inne kotowate. Kot zaraża się spożywając zakażone cystami mięso. Postaciami inwazyjnymi dla kota mogą być sporozoity, tachyzoity lub bradyzoity. Toksoplazmy penetrują do komórek nabłonka jelita cienkiego żywiciela ostatecznego, gdzie tworzą postać schizonta. Schizonty ulegają podziałom na trofozoity zwane merozoitami. Po kilkakrotnych podziałach, część merozoitów przekształca się w gametocyty a następnie w makro- i mikrogamety. Z nich po połączeniu powstają zygoty-oocysty. Oocysty wydalane są do światła jelita. Oocysta w ciągu 3 tygodni przekształca się w sporocystę, z której po podziałach powstają 4 sporozoity - formy zakaźne. W czasie pierwotnej infekcji kot może wydalać z kałem miliony oocyst dziennie przez 1-3 tygodnie. Sporozoity powstałe z oocyst stanowią postać inwazyjną zarówno dla żywiciela ostatecznego jak i pośredniego. Oocysty po wydaleniu mogą pozostać zakaźne przez ponad rok, a w sprzyjających warunkach - przy odpowiedniej wilgotności i temperaturze mogą przebywać w glebie nawet ok. 2 lat.

Patomorfologia

W ostrej toksoplazmozie nabytej czy wrodzonej, zmiany histopatologiczne mogą dotyczyć prawie wszystkich narządów i tkanek. Martwica makro- i mikroskopowa może występować w wielu narządach: sercu, płucach, całym przewodzie pokarmowym, mięśniach szkieletowych, mięśniu macicy, wątrobie i śledzionie. W zakażeniu ostrym można stwierdzić wewnątrzkomórkowo obecność tachyzoitów, a w obszarach martwicy mogą być stwierdzane również zewnątrzkomórkowo. W zakażeniu przewlekłym (utajonym) w tkankach można wykryć obecność cyst z odczynem lub bez odczynu ze strony tkanki. W postaci wrodzonej najczęściej opisuje się zmiany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego i narządu wzroku. W toksoplazmozie nabytej w występującym często zapaleniu węzłów chłonnych stwierdza się charakterystyczne zmiany opisane przez Piringer-Kuchinka.

Oprócz wyżej wymienionych narządów, pasożyta znajdowano również w jądrach, wątrobie, trzustce, gruczole krokowym, nadnerczach nerkach, szpiku kostnym, jajnikach i tarczycy. W każdym z tych narządów zmiany mogą się wahać od obecności pasożytów bez żadnej reakcji do nacieków zapalnych z ogniskową lub rozlaną martwicą.

Toksoplazmoza wrodzona

Występowanie toksoplazmozy wrodzonej szacuje się na 1-4 przypadki na 1000 noworodków. W Polsce rocznie stwierdza się ok. 200-400 przypadków toksoplazmozy wrodzonej. Zakażenie płodu następuje głównie w czasie czynnej infekcji u matki. Obecnie kwestionuje się możliwość przeniesienia zakażenia do płodu od matki z przewlekłą postacią choroby (obecność przeciwciał IgG, bez wzrostu ich miana u matki). Możliwość zakażenia płodu wzrasta z czasem trwania ciąży; zależy od przepuszczalności łożyska, zjadliwości pasożyta, stanu układu odpornościowego matki i płodu.

Ryzyko przeniesienia zakażenia od świeżo zainfekowanej matki wynosi średnio 30-40%.

Ryzyko zakażenia płodu w: I trymestrze ciąży wynosi 17-25%, w II trymestrze - 25-54%, w III trymestrze ciąży od 60-90%.

Zarażenie płodu następuje zwykle kilka tygodni po zarażeniu matki. Im w późniejszym okresie ciąży choruje matka, tym krótszy jest czas potrzebny do zakażenia płodu, ale stopień ciężkości choroby jest odwrotnie proporcjonalny do okresu ciąży, w którym nastąpiło zakażenie u matki. Na przebieg kliniczny choroby u dziecka z toksoplazmozą wrodzoną, nie ma wpływu, to czy u zakażonej matki występowały jakiekolwiek objawy kliniczne choroby, czy też zakażenie miało przebieg całkowicie bezobjawowy.

Płody zakażone we wczesnym okresie (I trymestr ciąży) ulegają zwykle poronieniu, lub umierają w okresie noworodkowym z powodu różnych zmian patologicznych wywołanych zakażeniem. Zakażenie płodu w środkowym lub ostatnim trymestrze ciąży może doprowadzić do skutków o nasileniu od bez-, lub skąpo objawowego przebiegu do wystąpienia różnych ciężkich objawów klinicznych.

Należy zaznaczyć, że najczęściej toksoplazmoza wrodzona może występować jako postać bezobjawowa. Dotyczy to wg różnych autorów 75-85% noworodków, zazwyczaj urodzonych o czasie. U tych dzieci zmiany chorobowe mogą ujawnić się w następnych miesiącach, latach a nawet w wieku dojrzałym (dotyczy to głównie zmian w narządzie wzroku).

Obraz kliniczny toksoplazmozy wrodzonej nie jest jednorodny. Brak jest objawów patognomicznych dla tej jednostki chorobowej.

Postać klasyczna:

Triada Sabina - Pinkertona, w której wyróżnia się:

1. Zapalenie siatkówki i naczyniówki (Chorioretinitis),

2. Wodogłowie lub małogłowie,

3. Zwapnienia śródczaszkowe.

Rzadko jest opisywana w całości. Stwierdzenie dwu lub jednego z objawów dotyczących OUN lub narządu wzroku jest wskazaniem do wykonania badań u noworodka w kierunku toksoplazmozy wrodzonej. Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym w toksoplazmozie wrodzonej mogą mieć różnorodny charakter i nasilenie. Od nikłych zmian neurologicznych do ciężkiej encefalopatii najcięższą postacią kliniczną toksoplazmozy wrodzonej w OUN jest torbielowatość mózgu (hydranencephalia). Postać tę należy różnicować z zespołem bardzo znacznego wodogłowia. Wodogłowie może być izolowanym objawem klinicznym choroby. Może być wyrównane, lub mieć charakter postępujący, wymagający odbarczenia. Małogłowie może być następstwem ciężkiego uszkodzenia mózgu. Część dzieci z mikrocefalią wykazuje tylko niewielki ubytek czynności poznawczych, inne mogą przejawiać różny stopień upośledzenia rozwoju intelektualnego. Niektóre z dzieci z małogłowiem będącym wynikiem toksoplazmozy wrodzonej, ale która była rozpoznana i leczona, mają szansę na prawidłowy rozwój.

Do innych objawów neurologicznych spotykanych u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną należą: drgawki o różnym charakterze - napady motoryczne ogniskowe, grand mal i petit mal oraz drżenia mięśniowe. Zmiany chorobowe w rdzeniu kręgowym i opuszce mogą prowadzić do porażeń kończyn, trudności w połykaniu i zaburzeń oddychania. Zajęcie podwzgórza i przysadki może powodować różnorodne zaburzenia wewnątrzwydzielnicze. Opisywano też: obrzęk śluzakowaty, hipernatremię z moczówką prostą, przedwczesne dojrzewanie płciowe, częściową niedoczynność przedniej części przysadki.

Wynikiem zajęcia OUN mogą być również: głuchota, różnego stopnia zaburzenia rozwoju psychoruchowego lub opóźnienie rozwoju umysłowego.

U 1/3 dzieci z toksoplazmozą wrodzoną można wykazać zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym. Są one niespecyficzne: wzrost poziomu białka, umiarkowana pleocytoza, rzadko niewielkie obniżenie stężenia glukozy. Czasem udaje się wyizolować pasożyta bezpośrednio z płynu mózgowo-rdzeniowego. Można też określić poziom przeciwciał w płynie m-r, ale obecnie nie stosuje się już tej metody rutynowo w diagnostyce toksoplazmozy.

Zmiany w OUN, ze względu na brak możliwości regeneracji tkanki nerwowej są nieodwracalne. Zakażone komórki obumierają i w miejscach ognisk martwiczo-zapalnych powstają zwapnienia. Zwapnienia dotyczą najczęściej: jądra ogoniastego, zwoju naczyniowego i wyściółki komór. Mogą one jednak występować w całym mózgu.

Podobnie nieodwracalny charakter mają także zmiany w narządzie wzroku.

Zmiany w narządzie wzroku, obok zmian neurologicznych należą do klasycznego obrazu toksoplazmozy wrodzonej. Do zmian tych należą: małoocze lub niedorozwój gałek ocznych, a nawet brak gałki ocznej, mała rogówka, przetrwała tętnica ciała szklistego, przetrwała błona źreniczna. Zmiany w siatkówce i naczyniówce poprzedzone są wysiękiem do ciałka szklistego. Zmiany te występują w postaci pojedynczych, głębokich ognisk zapalnych czasem o charakterze krwotocznym. Zmiany dotyczące nerwu wzrokowego mogą prowadzić do upośledzenia lub nawet utraty wzroku. Poza tym mogą występować zmiany w przedniej komorze oka w postaci obecności komórek i białka, zrostów tylnej komory oka. Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego prowadzi do jaskry. Zmiany dotyczące mięśni zewnętrznych oka prowadzą do rozwoju zeza, oczopląsu, upośledzenia widzenia. W patologii zmian ocznych wywołanych przez T. gondii można wyróżnić dwa mechanizmy:

- aktywne mnożenie się trofozoitów oraz

- pękanie cyst umieszczonych w naczyniówce.

Ten pierwszy mechanizm jest zjawiskiem dość rzadkim, zdarzającym się w ostrych postaciach wrodzonych jak i nabytych.

Częściej mechanizm patogenetyczny związany jest z pękaniem cyst umiejscowionych w różnych odcinkach siatkówki i naczyniówki i jest on wynikiem dawniej przebytego zakażenia. To też zmiany oczne w toksoplazmozie zarówno wrodzonej jak też nabytej mogą ujawnić się długi czas po zakażeniu. Prawie wszystkie osoby z wrodzoną nie leczoną toksoplazmozą w wieku dojrzałym wykazują zmiany w siatkówce i naczyniówce oka. U 1/2 z nich może wystąpić ciężkie upośledzenie wzroku.

Poza klasycznymi objawami opisanymi powyżej, można w objawowej toksoplazmozie wrodzonej stwierdzić szereg innych objawów podmiotowych i przedmiotowych, które nie są jednak charakterystyczne tylko dla tego zakażenia.

Wcześniactwo dotyczy 25-50% dzieci z objawową postacią choroby, ponadto notuje się opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego. Dzieci te rodzą się często z objawami uogólnionej infekcji. Może występować: hepatosplenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie płuc, skaza krwotoczna małopłytkowa, niedokrwistość, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, lub inne objawy uszkodzenia układu nerwowego, przedłużająca się żółtaczka, trudności w karmieniu, wymioty, biegunka. Zmiany skórne w postaci różnorodnych, nie charakterystycznych wysypek, oraz wybroczyny, wylewy podskórne, związane z małopłytkowością.

Toksoplazmoza nabyta

Zakażenie nabyte w dużej mierze ma charakter bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Objawy kliniczne opisywane są u 5-20% pacjentów.W zależności od dominujących objawów opisuje się kilka postaci choroby. Zakażenie następuje poprzez kontakt z odchodami kota (zawarte w kale oocysty), spożycie zakażonego mięsa, surowego zakażonego mleka itp. Okres wylęgania wynosi ok. 2 tygodni. Przebieg może być ostry, podostry lub przewlekły.

Najczęściej notuje się:

- postać węzłową, której głównym objawem jest powiększenie kilku węzłów chłonnych, głównie szyjnych, ale też dotyczyć może węzłów podżuchwowych, karkowych, pachowych oraz rzadziej pachwinowych. Zmiany dotyczyć mogą również węzłów chłonnych śródpiersia, krezki i pozaotrzewnowych. Średnica powiększonych węzłów może wynosić ok. 3 cm. Węzły mogą być bolesne, lecz nie wykazują tendencji do ropienia i tworzenia przetok. Obok powiększenia węzłów chłonnych może występować osłabienie, stany podgorączkowe lub gorączka, apatia, zlewne pocenie się, bóle i zawroty głowy, bóle mięśniowo-stawowe. Na skórze mogą pojawiać się wysypki o charakterze plamisto-grudkowym. Zajęciu węzłów chłonnych podbrzusza z towarzyszącą gorączką mogą towarzyszyć objawy imitujące zapalenie wyrostka robaczkowego.

Czasem choroba przybiera postać mononukleozopodobną cechującą się: gorączką, złym samopoczuciem, bólem gardła, głowy i mięśni powiększeniem szyjnych węzłów chłonnych, oraz obecnością atypowych limfocytów we krwi obwodowej.

Znacznie rzadziej niż postać węzłowa, występuje w fazie ostrej choroby:

- postać brzuszna - cechująca się pogorszeniem łaknienia, bólami brzucha, wymiotami, powiększeniem wątroby, śledziony, węzłów chłonnych krezkowych, oraz żółtaczką.

Niektórzy autorzy wyróżniają: postać rzekomogrypową - cechującą się takimi objawami jak: bóle mięśniowo-stawowe, ogólne rozbicie, osłabienie, bóle głowy, stany gorączkowe bez limfadenopatii.

Postać oczna lub oczno-węzłowa mogą występować jako izolowane postacie lub towarzyszyć innym zmianom narządowym. Zmiany w narządzie wzroku opisane zostały powyżej jako, że postać oczną toksoplazmozy częściej utożsamia się z chorobą wrodzoną. Chociaż rzadziej niż w przypadku choroby wrodzonej, zmiany w narządzie wzroku opisywane są również w zakażeniu nabytym. Proces zapalny obejmuje warstwy wewnętrzne siatkówki na całej jej grubości, i przylegającą naczyniówkę. Rzadko w toksoplazmozie nabytej jest atakowany nerw wzrokowy. Toksoplazmoza oczna ma charakter przewlekły, dający nawroty. Poszerzające się zmiany bliznowate na dnie oczu powodują ubytki w polu widzenia i obniżenie ostrości wzroku.

W obrazie krwi w toksoplazmozie można zaobserwować niedokrwistość normocytową i hemolityczną. Z innych zmian hematologicznych stwierdza się obecność erytroblastów we krwi obwodowej, małopłytkowość, skazę krwotoczną, czasem nietypowe limfocyty.

Odporność w toksoplazmozie

Czynnikiem kontrolującym inwazję Toksoplasma gondii u ludzi jest odpowiedź immunologiczna humoralna oraz komórkowa. Ten drugi mechanizm odpornościowy ma zasadnicze znaczenie w walce organizmu z pasożytem. W likwidacji toksoplazm najważniejszą rolę spełniają limfocyty T (CD8+), które działają poprzez swoją aktywność cytotoksyczno-supresorową w stosunku do komórek zakażonych przez pasożyta, a także przez wydzielanie cytokin takich jak interferon gamma. Limfocyty T (CD4+) pełnią funkcje pomocnicze. Wśród nich limfocyty Th2 powodują wytwarzanie swoistych przeciwciał, limfocyty Th1 poprzez wydzielanie cytokin aktywują makrofagi oraz powodują namnażanie limfocytów cytotoksycznych. W odpowiedzi na inwazję pasożytniczą uczestniczą też komórki NK (natural killer), LAK (lymfokine activated killer), a także niespecyficzne komórki efektorowe jak: monocyty, leukocyty obojętnochłonne, makrofagi. Te ostatnie mogą działać samodzielnie lub są aktywowane przez cytokiny (głównie przez interferon gamma i TNF - alfa-tumor necrosis factor).

Zakażenie Toksoplasma gondii powoduje powstanie przeciwciał w grupach IgG, IgM, IgA, IgE przeciw różnym białkom pasożyta. Przeciwciała te nie zapewniają dostatecznej ochrony przed zjadliwymi odmianami pasożyta. Ich efekt jest znaczący dopiero we współdziałaniu z odpornością komórkową.

Rozpoznanie

Ustalenie właściwego rozpoznania w toksoplazmozie zarówno wrodzonej jak i nabytej wymaga wykonania wielu badań diagnostycznych. Choroba ma przebieg zwykle bezobjawowy lub nie charakterystyczny, a postacie jawne także często przebiegają bez objawów patognomonicznych. Badania diagnostyczne w kierunku toksoplazmozy u dzieci należy przeprowadzić w następujących sytuacjach:

- u noworodków matek zakażonych toksoplazmozą w czasie ciąży,

- u noworodków z objawami uogólnionego zakażenia, po wyłączeniu innych przyczyn infekcji,

- u niemowląt i dzieci z objawami neurologicznymi i brakiem postępu w rozwoju psychomotorycznym,

- u dzieci z wrodzonymi wadami narządu wzroku, zapaleniem siatkówki i naczyniówki, osłabieniem ostrości wzroku, zezem,

- w przypadku stwierdzenia zwapnień wewnątrzczaszkowych,

- u dzieci z limfadenopatią lub/i hepatosplenomegalią po wyłączeniu innych ich przyczyn,

- u dzieci z niewyjaśnionymi stanami gorączkowymi.

Każdy przypadek podejrzenia wrodzonej lub nabytej toksoplazmozy wymaga potwierdzenia laboratoryjnego (dowody serologiczne, histologiczne lub biologiczne). Konieczne jest również wykonanie szeregu specjalistycznych badań diagnostycznych. Kryteria rozpoznania toksoplazmozy w Polsce zostały opracowane przez Dzbeńskiego i Januszkiewicza.

Metody służące do wykrywania obecności i przebiegu zakażenia Toxoplasma gondii można podzielić na bezpośrednie mające na celu izolację pasożyta lub wykrycie jego antygenu oraz metody pośrednie wykorzystujące właściwości immunogenne pasożyta, badające reakcje odpowiedzi immunologicznej zarówno humoralnej (wykrywanie przeciwciał, różnicowanie klas przeciwciał), jak i komórkowej organizmu żywiciela na inwazję pasożytniczą (test skórny, transformacji blastycznej, rozetkowy). Największe znaczenie diagnostyczne ma izolacja Toxoplasma gondii z materiału pobranego od zakażonego pacjenta. Materiał stanowią tkanki i płyny ustrojowe, takie jak: krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, leukocyty, łożysko, płyn gałkowy i inne. Izolacja i identyfikacja pasożyta następuje przez wszczepienie podejrzanego materiału myszy. Obecnie stosuje się również izolację pasożyta w hodowli tkankowej. Ze względu na pracochłonność metod biologicznych, oraz długi czas oczekiwania na wynik (ok. 6 tygodni) metody te są stosowane dość rzadko. Do innych metod bezpośrednich zaliczyć można poszukiwanie tachyzoitów w materiale biopsyjnym, płynach ustrojowych, w szpiku czy też w materiale sekcyjnym. W celu uwidocznienia pasożytów wykorzystuje się różne metody barwienia (eozyną, hematoksyliną, metodą Giemzy, ponadto metody immunofluorescencji pośredniej, immunohistochemiczne). Duże znaczenie diagnostyczne ma stwierdzenie krążącego, rozpuszczalnego antygenu Toxoplasma we krwi i płynach ustrojowych (płyn owodniowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, wewnątrzgałkowy). Krążący antygen występuje we krwi w ostrej fazie pierwotnego zakażenia niezależnie od obecności swoistych przeciwciał i może się pojawiać w przypadkach wznowy. Cennym badaniem jest badanie histologiczne węzła chłonnego w przypadku toksoplazmozy węzłowej - w badaniu tym można uwidocznić charakterystyczne zmiany zapalne opisane przez Piringer-Kuchinka.

W praktyce najważniejsze znaczenie w diagnostyce toksoplazmozy mają metody serologiczne. Polegają one na wykrywaniu swoistych przeciwciał, które powstają w odpowiedzi na zakażenie i mogą być skierowane przeciwko cytoplazmie lub błonie komórkowej pasożyta. Przy czym na początku inwazji powstają przeciwciała skierowane przeciwko antygenom błonowym, w następnej kolejności przeciwko antygenom cytoplazmatycznym.

Metody serologiczne należą do metod pośrednich.

Przeciwciała klasy IgG pojawiają się w surowicy po 1-2 tygodniach od zakażenia, ich miano narasta w ciągu 6-8 tygodni do wartości około 1:1000 lub więcej, a następnie stopniowo, powoli opada w przeciągu miesięcy lub lat. Niskie miana (1:16-1:64) utrzymują się zazwyczaj do końca życia. Badając przeciwciała tej klasy, należy zwrócić uwagę na dynamikę zmienności mian. Przy podejrzeniu zakażenia T. gondii miano przeciwciał należy oceniać co 3-4 tygodnie. Kilkakrotny wzrost miana świadczy o aktywnym zakażeniu. Podejrzewając u noworodka toksoplazmozę wrodzoną przeciwciała klasy IgG oznacza się bezpośrednio po porodzie zarówno u matki jak i u dziecka z krwi pępowinowej. Jeżeli miana przeciwciał IgG są takie same, lub niższe u dziecka, to prawdopodobnie dziecko nie jest zakażone, gdyż przeciwciała IgG przechodzą przez łożysko i mogą pochodzić od matki. W przypadku wyższego poziomu przeciwciał klasy IgG u dziecka niż u matki należy podejrzewać zakażenie wrodzone. W obu przypadkach badanie poziomu przeciwciał należy skontrolować po 3 tygodniach.

Przeciwciała klasy IgM pojawiają się wcześnie po zakażeniu, zwykle już po tygodniu i w ostrej infekcji ich miano zmniejsza się szybciej niż IgG. Utrzymują się zwykle około 4 miesięcy. W bardzo niskich mianach znajdowane są nawet po roku. Stwierdzenie wysokiego miana IgM w surowicy dziecka powyżej 1 roku życia może świadczyć o zakażeniu nabytym. Przeciwciała klasy IgM nie przechodzą przez łożysko, toteż wykrycie ich we krwi pępowinowej w znaczącym mianie zwykle świadczy o zakażeniu wewnątrzmacicznym. Brak przeciwciał klasy IgM we krwi pępowinowej noworodka przy wysokim mianie IgG nie jest dowodem na brak zakażenia wrodzonego (wysoki poziom IgG może być przyczyną blokowania produkcji IgM). Niskie stężenia swoistych przeciwciał w surowicy krwi u noworodków mogą być spowodowane niskim stężeniem całkowitej puli surowiczej immunoglobuliny G. Dlatego też u noworodków z podejrzeniem wrodzonej toksoplazmozy, u których we krwi nie wykryto swoistych przeciwciał klasy IgM należy oznaczyć udział przeciwciał toksoplazmowych klasy IgG w całkowitej puli surowiczych IgG (antibody-load).

Obecnie coraz większe znaczenie w diagnostyce serologicznej ma ocena przeciwciał klasy IgA oraz IgE.

Przeciwciała klasy IgA pojawiają się u dzieci z wrodzoną toksoplazmozą i u osób dorosłych w czasie ostrej infekcji , nieco później niż IgM. Są wykrywane do 9 miesięcy od zakażenia, a u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną nawet do ukończenia pierwszego roku życia. Wykrycie przeciwciał klasy IgA podobnie jak IgM we krwi płodu jest dowodem na zakażenie toksoplazmozą i jest wykorzystywane w diagnostyce jako marker inwazji wrodzonej. Przeciwciała te bowiem nie przechodzą przez łożysko.

Przeciwciała IgA przeciw antygenowi błonowemu P30 wykorzystywane są w diagnostyce prenatalnej i pomocne są w wykrywaniu zakażenia wrodzonego, gdyż pojawiają się już w 23 tygodniu ciąży. IgA-P30 wykorzystuje się też do diagnostyki ostrej fazy toksoplazmozy nabytej.

Przeciwciała klasy IgE podobnie jak IgA pojawiają się w ostrej fazie nieco później niż IgM, również u dzieci z zakażeniem wrodzonym. Obecnie coraz częściej wykorzystuje się wykrywanie tej klasy przeciwciał szczególnie w diagnostyce toksoplazmozy wrodzonej.

Pierwszym zastosowanym w diagnostyce toksoplazmozy odczynem serologicznym był wprowadzony przez Sabina i Feldmana w 1948 roku odczyn barwny. Polega on na pochłanianiu barwnika błękitu metylenowogo przez tachyzoity Toxoplasma gondii (w teście tym używa się żywych toksoplazm). W obecności dopełniacza i specyficznych przeciwciał klasy IgG i IgM - tachyzoity nie barwią się. Odczyn ten jest wysoce czuły i swoisty, jednak nie różnicuje klas przeciwciał, poza tym może powodować zakażenia wśród personelu laboratoryjnego, dlatego obecnie nie używa się go powszechnie, ale nadal jest stosowany jako test referencyjny.

Odczyn immunoenzymatyczny (ELISA) wykrywa wszystkie typy przeciwciał (IgG, IgM, IgA i IgE). Testy immunoenzymatyczne badające przeciwciała w klasie IgM i IgA są wykorzystywane do diagnostyki toksoplazmozy wrodzonej. Ostatnio wprowadzono do diagnostyki Test IgE - ELISA (diagnostyka zakażenia wrodzonego). Metoda immunoenzymatyczna jest wysoce czuła i swoista.

Odczyn ELIFA (VIDAS Toxo-IgG, VIDAS Toxo-IgM) - w teście tym stosuje się błony mikroporowate. Test ten bada swoistość przeciwciała metodą immunoprecypitacji i charakterystykę izotopu przeciwciała metodą immunofiltracji z zastosowaniem przeciwciał znakowanych enzymem. Metoda ta wykrywa przeciwciała klasy IgG,IgM i ma szczególne zastosowanie w diagnostyce toksoplazmozy wrodzonej.

Odczyn immunofluorescencji pośredniej - IFA wykrywa przeciwciała skierowane przeciwko antygenom powierzchniowym pasożyta, i różnicuje je między sobą (w odróżnieniu od odczynu Sabina-Feldmana). Test ten jest czuły, powtarzalny. Wadą tej metody jest występowanie wyników fałszywie dodatnich, spowodowanych obecnością przeciwciał przeciwjądrowych lub czynnika reumatoidalnego. Testem tym bada się przeciwciała klasy IgG (IgG-IFA), oraz IgM (IgM-IFA).

Test aglutynacji immunoabsorbcyjnej (ISAGA) - umożliwia wykrycie swoistych przeciwciał przeciwko Toxoplasma gondii za pomocą aglutynacji z odpowiednim antygenem. Odczyn ten wykrywa przeciwciała klasy IgM, IgA, IgE. Obecnie dostępne są testy ISAGA PLUS IgA/IgM, IgE-ISAGA są one czułe i swoiste. Wykrywanie przeciwciał techniką ISAGA PLUS IgA/IgM ma szczególne znaczenie w diagnostyce wczesnego okresu zakażenia T. gondii, metoda ta ma też zastosowanie w diagnostyce toksoplazmozy wrodzonej. Wykrywanie przeciwciał klasy IgE testem ISAGA jest przydatne w różnicowaniu wczesnego i przewlekłego okresu toksoplazmozy oraz w reaktywacji toksoplazmozy wrodzonej.

Odczyny pośredniej hemaglutynacji (IHA), odczyn wiązania dopełniacza (OWD), charakteryzują się wysoką czułością, nie dają jednak informacji o ostrym stadium inwazji, a na początku zakażenia mogą dawać wynik ujemny, toteż nie stosuje się tych testów w diagnostyce zakażenia wrodzonego ani w badaniach przesiewowych kobiet ciężarnych.

U pacjentów z dominującymi objawami ze strony narządu wzroku czy ośrodkowego układu nerwowego w surowicy krwi stężenie swoistych przeciwciał może być niskie ze względu na istnienie bariery naczyniowo-ocznej, czy izolowanej produkcji przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym. W takiej sytuacji można wyliczyć współczynnik korelacji, porównując miano przeciwciał w badanym płynie ustrojowym z ich mianem w surowicy.

Współczynnik ten nosi miano wskaźnika Patasmana:

Znamienny współczynnik (C) wynosi 8 i powyżej dla oka, 4 lub powyżej dla OUN w zakażeniach wrodzonych. Miano IgG określa się w odczynie Sabina-Feldmana.

Obecnie oprócz testów serologicznych, badających swoistą humoralną odpowiedź immunologiczna, możliwe jest przeprowadzenie badań oceniających odpowiedź komórkową, swoistą i nieswoistą - badania subpopulacji limfocytów, test transformacji blastycznej, badanie procesów fagocytozy.

Znaczenie historyczne ma nie wykonywany obecnie test śródskórny według Frenkla - test ten nie pozwalał na ocenę - czy inwazja ma charakter ostry czy przewlekły, natomiast mógł wywołać wstrząs anafilaktyczny u osób nadwrażliwych.

W diagnostyce toksoplazmozy duże możliwości daje zastosowanie technik biologii molekularnej. Wykrywanie DNA pasożyta metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) ma szczególne znaczenie w sytuacjach, kiedy wykonywane rutynowo badania serologiczne mogą nie dawać jednoznacznej odpowiedzi diagnostycznej. Dotyczy to szczególnie dzieci z nieprawidłową odpornością (AIDS, immunosupresja, niektóre noworodki), chorych z postacią mózgową lub oczną toksoplazmozy, w diagnostyce prenatalnej. Metodą PCR można badać: krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn owodniowy, płyn wewnątrzgałkowy, łożysko i inne tkanki i płyny ustrojowe. Metoda ta jest bardzo swoista, umożliwia wykrycie DNA pasożyta nawet w bardzo skąpym materiale i w krótkim czasie.

Inne badania laboratoryjne przeprowadzane w diagnostyce toksoplazmozy, chociaż nie są charakterystyczne, jednakże mogą wnieść pewne dane do całości rozpoznania.

Badanie morfologii krwi może wykazać: niedokrwistość, leukocytozę lub leukopenię, limfocyty nietypowe, obecność erytroblastów, eozynofilię, trombocytopenię.

W przypadkach z uszkodzeniem wątroby - podwyższony poziom transaminaz i bilirubiny.

W przypadkach ciężkich posocznic toksoplazmozowych można obserwować wzrost aktywności dehydrogenazy kwasu mlekowego nawet do wartości kilku tysięcy IU/I.

Przy podejrzeniu toksoplazmowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w toksoplazmozie wrodzonej jak i nabytej wykonuje się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Zmiany w płynie są mało charakterystyczne: płyn może być ksantochromiczny, pleocytoza jednojądrzasta, podwyższona. Poziom białka nieco podwyższony posiewy bakteriologiczne i w kierunku grzybów ujemne. W płynie można wykazać produkcję swoistych przeciwciał przeciw T. gondii klasy IgG i IgM. Rzadko można w płynie mózgowo-rdzeniowym wykryć obecność tachyzoitów.

Poza wyżej wymienionymi metodami diagnostyki laboratoryjnej do ustalenia właściwego rozpoznania, konieczne jest wykonanie innych badań dodatkowych, których zakres zależy od obrazu klinicznego choroby u poszczególnych pacjentów.

Badania radiologiczne: duże znaczenie w diagnostyce zmian wewnątrzczaszkowych ma tomografia komputerowa z podaniem środka cieniującego. W badaniu tym można uwidocznić: zwapnienia, określić wielkość komór, obrazować czynne zmiany zapalne, ropnie i torbiele mózgu. Metoda rezonansu magnetycznego (MRI) jest bardziej czuła od tomografii. Badaniem o powszechnym, szerokim zastosowaniu jest USG, stosowane zarówno w diagnostyce prenatalnej, pozwalające wykryć uszkodzenia płodu, jak i USG przezciemiączkowe u niemowląt pozwalające na ocenę zmian wewnątrzczaszkowych w toksoplazmozie wrodzonej. Badanie Rtg czaszki umożliwia ocenę zwapnień wewnątrzczaszkowych.

Badanie okulistyczne jest obowiązkowym badaniem u każdego dziecka z podejrzeniem toksoplazmozy wrodzonej jak i nabytej. W przypadkach podejrzenia zmian ocznych wykonuje się badanie płynu wewnątrzgałkowego na obecność przeciwciał toksoplazmowych lub antygenu T. gondii. Dzieci z toksoplazmozą wrodzoną, a także dzieci z toksoplazmozą nabytą, ze zmianami ocznymi wymagają stałej opieki okulistycznej.

Badanie neurologiczne - zwłaszcza gdy występują objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Ocena rozwoju psychoruchowego u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną powinna być przeprowadzana co 2-3 miesiące w 1 roku życia, a następnie kontynuowana w zależności od stanu klinicznego dziecka.

Poza tym u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną konieczne jest przeprowadzenie badania słuchu i ocena psychologiczna.

Leczenie toksoplazmozy u dzieci

W leczeniu toksoplazmozy najwcześniej bo już w 1941 roku zastosowano sulfonamidy, a w 1953 roku do leczenia włączono pirymetaminę (Daraprim) i zaczęto ją stosować razem z sulfonamidami. Leki te hamują syntezę kwasów nukleinowych pasożyta dzięki swemu działaniu antagonistycznemu w stosunku do kwasu foliowego. Ale wywierają też wpływ na organizm żywiciela, powodując zahamowanie czynności szpiku. Zapobiega się temu stosując w czasie terapii kwas folinowy (Antrex, Leucovorin).

Nieco później wprowadzono do leczenia spiramycynę (Rovamycin) antybiotyk z grupy makrolidów stosowany głównie u małych dzieci i kobiet ciężarnych już w I trymestrze ciąży. Z innych antybiotyków mających zastosowanie w leczeniu toksoplazmozy należy wymienić makrolidy: Erytromycynę, Roksytromycynę, Klarytromycynę, Azytromycynę oraz linkozamidy: Klindamycynę i linkomycynę. Silne działanie pierwotniakobójcze wywiera Co-Trimazole (Biseptol, Bactrim).

Fansidar stosowany w leczeniu toksoplazmozy od początku lat 80- tych jest lekiem złożonym i zawiera w swoim składzie sulfadoksynę i pirymetaminę.

W zależności od postaci choroby stosuje się różne schematy leczenia. Różne ośrodki zalecają też różny czas leczenia. Najczęściej stosuje się terapię skojarzoną przy pomocy kilku leków lub podaje się poszczególne leki kolejno po sobie.

Wskazaniami do leczenia toksoplazmozy są: pierwotna inwazja T. gondii u ciężarnej, zakażenie wrodzone, nabyta uogólniona toksoplazmoza, toksoplazmoza oczna (wrodzona i nabyta), toksoplazmoza u osoby z niedoborem odporności.

Poza leczeniem farmakologicznym u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną często konieczne jest leczenie rehabilitacyjne, okulistyczne, operacyjne u dzieci z wodogłowiem. Badania serologiczne przeprowadza się co 3 miesiące w celu monitorowania efektów leczenia do 18 miesiąca życia. Konieczne są także okresowe badania pediatryczne z oceną rozwoju psychoruchowego dziecka, badania okulistyczne co 3 miesiące do 18 miesiąca życia, a następnie co 6-12 miesięcy. Ocena neurologiczna przeciętnie co 3-6 miesięcy, w zależności od stwierdzanych u dziecka objawów klinicznych.

W przypadku toksoplazmozy nabytej leczenia wymagają tylko dzieci z objawami uogólnionego zakażenia, z zapaleniem siatkówki i naczyniówki oraz zapaleniem mięśnia sercowego. Oddzielny problem stanowią chorzy z upośledzeniem odporności. Ta grupa chorych wymaga bezwzględnego leczenia nawet przy braku objawów podmiotowych i przedmiotowych choroby. Niektórzy autorzy zalecają leczenie toksoplazmozy węzłowej bez względu na to czy ma ona przebieg ostry czy podostry, gdyż uważa się że zastosowanie leczenia w tym przypadku znacznie łagodzi objawy i zapobiega nawrotom.

W przypadku toksoplazmozy ocznej zarówno postaci nabytej jak i reinfekcji postaci wrodzonej konieczne jest leczenie pirymetaminą, sulfadiazyną i kwasem folinowym. Dobre efekty w leczeniu toksoplazmozy ocznej uzyskuje się przy zastosowaniu klindamycyny, podawanej łącznie z sulfadiazyną. Procesy zapalne siatkówki i naczyniówki wyzwalają procesy autoagresywne spowodowane rozpadem tkankowym. Z tego powodu równolegle z leczeniem przeciwpierwotniakowym stosuje się kortykosterydy jako środki immunodepresyjne. W praktyce najczęściej stosowany jest prednizon w dawce 1mg/kg/dobę.

Leczenie w przypadku toksoplazmozy ocznej powinno być kontynuowane przez okres 2-3 tygodni.

Zapobieganie toksoplazmozie

Zakażenie pierwotniakiem Toksoplasma gondii jest bardzo rozpowszechnione, dlatego zapobieganie tej chorobie powinno być wszechstronne. Do działań profilaktycznych, ograniczających możliwość szerzenia się inwazji pierwotniaka należy: edukacja zdrowotna społeczeństwa, prowadzenie szeroko zakrojonych badań serologicznych wśród kobiet ciężarnych, krwiodawców, wykonywanie przesiewowych badań serologicznych u noworodków.

W ramach prowadzonej edukacji zdrowotnej ludzie powinni być informowani o zasadach zapobiegania chorobie, są one następujące:

1. właściciele kotów powinni dbać o to by przebywały one wewnątrz mieszkań,

2. pojemniki z kocimi odchodami powinny być codziennie opróżniane i czyszczone, czynności te najlepiej wykonywać w rękawiczkach,

3. kobiety ciężarne w ogóle nie powinny mieć kontaktu z kocimi odchodami,

4. koty powinny otrzymywać tylko gotowane mięso lub suchą karmę, powinno się ograniczyć polowanie kota na inne zwierzęta (głównie dzikie gryzonie),

5. piaskownice i miejsca zabaw dzieci powinny być bezwzględnie chronione od zanieczyszczenia kocimi odchodami,

6. w czasie przyrządzania posiłków mięsnych należy zakładać rękawice lub dokładnie myć ręce po skończeniu pracy,

7. unikać spożywania surowego mięsa i mleka,

8. prace w ogrodzie wykonywać w rękawiczkach,

9. warzywa myć dokładnie przed spożyciem.

Dotychczas brak jest szczepionki przeciwko Toksoplasma gondii, chociaż trwają badania w tym kierunku.

Piśmiennictwo

1. Bitkowska E., Dzbeński T.H.: Wykrywanie krążącego antygenu Toxoplasma gondii metodą dot. - Elisa. Wiad. Parazytol.1989, 35:283. 2. Decoster A. et al.: IgA antibodies against P 30 as markers of congenital and acute toxoplasmosis. Lancet 1988,12. 3. Dymowska Z., Zielińska E.: Badania nad udziałem pasożyta Toksoplasma gondii w powstawaniu wad wrodzonych. Ped. Pol. 1976, 1043-1048. 4. Conrad D.K.: Ocular toksoplasmosis Klin. Perinat. 1995. 5. Dzbeński T.H., Januszkiewicz J.: Kryteria rozpoznawania toksoplazmozy. Pol. Tyg. Lek. 1984, 39:1181-1183. 6. Dzbeński T.H., Kopacz G.: Uwagi na temat epidemiologii i profilaktyki toksoplazmozy. Przegl. Epid. 1984, 38:235-240. 7. Dzbeński T.H.: Toksoplazmoza - zapobieganie i zwalczanie [W:] Choroby zakaźne i pasożytnicze (pod red. W. Magdzik) PZWL 1986. 8. Dziubek Z.: Toksoplazmoza. Etiologia, patogeneza, klinika. Pol. tyg. Lek. 1982, 37:419-422. 9. Gołąb E.: Wykrywanie DNA Toksoplasma gondii w płynach ustrojowych metodą PCR. Wiad. Parazytol. 1995, 40:13-18. 10. Gołąb E.: Zastosowanie reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) do diagnostyki toksoplazmozy. Med. Dośw. Mikrobiol. 1996, 48:189-200. 11. Juszczyk J., Gładysz A.: Diagnostyka różnicowa chorób zakaźnych. PZWL Warszawa 1996, 64, 68, 72-73, 85. 12. Kocięcka W., Rehlis N., Mrozewicz B., Pietrzak H.: Toksoplazmoza środowisk rodzinnych. Przegl. Epid. 1998, 52:287-296, 297-307. 13. Kurnatowska A.: Zarys parazytologii lekarskiej (pod red. R.Kadłubowskiego) PZWL Warszawa 1983, 149-155. 14. Lynfield R., Guerina N.G.: Toxoplasmosis Pediatr. Rev. 1997 Mar, 18(3), 75-83. 15. Marcinkowski K.: Toksoplazmoza - schorzenia oczu i leczenie. Klin. Oczna 1976, 46:691-694. 16. Milewska-Bobula B.: Rozpoznawanie, przebieg kliniczny i leczenie toksoplazmozy. Wyd. CZD Warszawa 1992. 17. Mombro M. et al.: Congenital Toksoplasmosis: 10-year follow up. Europ. J. Pediatr. 1995 Aug. 154 (8), 635-9. 18. Rima McLeod., Remington J.S.: Toxoplazmoza (w Podręcznik pediatrii Nelson W.E.) 1006-1015. 19. Wong S.Y. et al.: Role of specific immunoglobulin E in diagnosis of acute toxoplasma infection and toksoplasmosis. J. Clin. Microbiol. 1993 Nov. 31 (11), 2952-9. 20. Vogel N., Michael E.: Congenital toxoplasmosis transmitted from an immunologically competent mother infected befor conception. Clin. Infect. Dis. 1996, Nov. 23 (5):1055-60.

Nowa Pediatria - 5/1999

14

---