układ nerwowy, Ratownictwo medyczne, Patofizjologia, Patofizjologia


Definicja i podział zaburzeń świadomości

Świadomość jest to zdolność do uświadamiania i przeżywania bodźców docierających do nas. Warunkiem zachowania świadomości jest integralność OUN. Zakłócenia komunikacji pomiędzy korą mózgową, a pniem mózgu zawsze powodują zaburzenia przytomności.

Uszkodzenia pnia mózgu i podwzgórza są powodem ciężkich zaburzeń przytomności.

Zaburzenia świadomości dzielimy na: ilościowe i jakościowe.

ILOŚCIOWE - różny, coraz głębszy stopień zmian jasności świadomości, od przymglenia, do śpiączki włącznie.

PRZYMGLENIE to nieostre, lub niedokładne spostrzeganie zjawisk w otoczeniu, spadek reakcji na bodźce zewnętrzne, spowolnienie procesów myślenia, utrudnione zapamiętywanie. Świadomość jest zachowana, można nawiązać kontakt z chorym, ale z trudem odpowiada na pytania i słabo pojmuje ich sens.

SENNOŚĆ PATOLOGICZNA - spowolnienie ruchowe, brak aktywności, niepełna orientacja w otoczeniu. Chory ma ciągłą skłonność do zasypiania, ale można go obudzić. Możliwy jest kontakt słowny, ale wypowiedzi pacjenta nie zawsze są sensowne. Zachowane są czynności fizjologiczne.

STAN PRZEDŚPIĄCZKOWY - z chorym nie udaje się nawiązać kontaktu słownego, a na silne bodźce zewnętrzne reaguje poruszeniem się, grymasem twarzy, trzepotaniem powiek lub jękiem. Brak odruchu połykania i żucia.

ŚPIĄCZKA to całkowite wyłączenie świadomości. Chory nie reaguje na żadne bodźce zewnętrzne (również bólowe), ma słabe, lub zniesione odruchy głębokie. Bezwiednie oddaje mocz i stolec, brak jest odruchu połykania.

Ilościowe zaburzenia świadomości:

JAKOŚCIOWE zaburzenia świadomości - bogactwo objawów, które tworzą charakterystyczne zespoły. Są one częściej spotykane w klinice psychiatrycznej.

ZESPÓŁ MAJACZENIOWY

Początkowo bóle głowy, złe samopoczucie, zmiany nastroju, zaburzenia zachowania; następnie dezorientacja co do czasu, miejsca i sytuacji, przy zachowanej orientacji co do własnej osoby, omamy i iluzje, niepokój, podniecenie, oraz zaburzenia afektu (lęki, dysforia), utrudnione zapamiętywanie i przypominanie zdarzeń.

ZESPÓŁ POMROCZNY lub ZAMROCZENIOWY - ostre choroby zakaźne, urazy mózgu, padaczka, choroby układowe. Zaburzenia świadomości zaczynają się i kończą nagle

Z a m r o c z e n i e p r o s t e - zaburzenia orientacji w miejscu, czasie i sytuacji, gwałtowne podniecenie ruchowe z agresją i wyładowaniami popędowymi (ucieczki, wzniecanie pożarów) zaburzenia afektu (lęk, nastrój dysforyczny), niepamięć przebytego okresu.

Z a m r o c z e n i e j a s n e - znaczne zawężenie pola świadomości z elementami zamącenia. Występuje ono w przebiegu padaczki z napadami częściowymi złożonymi.

ZESPÓŁ ZAMROCZENIOWO-MAJACZENIOWY - zatrucia, padaczka, urazy mózgu. Poza typowymi objawami zamroczenia prostego występują tu omamy wzrokowe i częściowa niepamięć z okresu choroby.

ZESPÓŁ SPLĄTANIOWY - ostre choroby zakaźne, ciężkie urazy mózgu. Zaburzenia toku myślenia z gonitwą myślową (porwanie wątku myślowego), zaburzenia orientacji, silny niepokój ruchowy, lęki, częściowa niepamięć.

ZESPÓŁ PODWYŻSZONEJ ŚWIADOMOŚCI - HYPERNOJA występuje po zażyciu leków pobudzających czynności psychiczne. Obserwujemy podwyższoną aktywność psychiczną ze spadkiem męczliwości i brakiem uczucia znużenia, z następową fazą depresji.

Jakościowe zaburzenia świadomości mogą szybko przechodzić w zaburzenia ilościowe, szczególnie w zapaleniach mózgu, urazach mózgu i zatruciach.


Pacjentów z zaburzeniami świadomości oceniamy przy pomocy różnych schematów. Najbardziej popularna jest "skala śpiączki Glasgow"

Patologia mózgu (OUN) jest przyczyną 5%, a zaburzenia systemowe 95% zaburzeń świadomości

Najczęstsze pediatryczne przyczyny utraty przytomności:

Procesy niedotlenieniowo-niedokrwienne

Choroby metaboliczne

Zatrucia

Stany napadowe

Hipotermia

Nadciśnienie

Zakażenia

Urazy głowy

Guzy mózgu

Choroby naczyniowe OUN

!!SZYBKA OCENA WSTĘPNA!!

WYWIAD

POCZĄTEK

BADANIE

► ciepłota ciała - hypo- lub hypertermia

► skóra

- encefalopatia wątrobowa, zatrucie np. grzybami, KmnO4, fenotiazyną

► gałki oczne
wybroczyny okołooczodołowe - złamanie kości oczodołu
krwotoki do siatkówki - zespół dziecka maltretowanego
obrzęk powiek - zakrzep zatoki jamistej

► uszy

hemotympanum - złamanie podstawy czaszki
płynotok płynu mózgowo-rdzeniowego - uraz

► nos

płynotok płynu mózgowo-rdzeniowego - uraz

► jama ustna

uszkodzenie języka - drgawki
rąbek ołowiczy na dziąsłach - zatrucie ołowiem

► szyja

sztywność karku - infekcja, krwawienie
podpajęczynówkowe
wole - przełom tarczycowy

► głowa

drenaż komorowo otrzewnowy - dysfunkcja zastawki

► układ krążenia

tętno

RR

perfuzja

nawodnienie

► układ oddechowy
zapach z ust
owocowy - ketokwasica cukrzycowa
czosnek - arszenik, paraldehyd, związki fosforoorganiczne
migdały - cyjanek
alkohol
sinica
częstość oddechów
charakter oddechów

- Cheine-Stokesa - uszkodzenie półkul mózgu, mocznica, zatrucie morfiną

- Kussmaula - cukrzyca, uszkodzenie międzymózgowia i mostu, krwawienie do układu komorowego

- Biota - z nieregularnym występowaniem głębokich oddechów; zatrucia barbituranami, alkoholem. Świadczy o poważnym uszkodzeniu mózgu.

Hypowentylacja - zatrucie opiatami, choroby metaboliczne

hyperwentylacja - kwasica metaboliczna, zatrucie salicylanami, hipoksja i hiperkapnia

Głębokie wciąganie dołu szyjnego, międzyżebrzy i nadbrzusza świadczy o aspiracji ciała obcego

Paradoksalne ruchy klatki piersiowej (flail chest) występują w odmie opłucnowej i w urazach klatki piersiowej

► brzuch ►OUN

uraz skala Glasgow

hepatomegalia napięcie mięśni

wodobrzusze objawy oponowe

objawy otrzewnowe ciemiączko

objawy ogniskowe
dno oka źrenice

Monitorowanie pacjenta

GCS
Ciepłota (ciepłota głęboka ciała)
Tętno
Liczba oddechów
Saturacja
Bilans płynów (zacewnikowanie pacjenta)

Badanie nieprzytomnego dziecka zaczynamy zawsze od oceny podstawowych funkcji życiowych organizmu - ABC

Wszyscy pacjenci, u których doszło do utraty przytomności w nieznanych okolicznościach powinni być transportowani z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym. Unieruchomienie należy utrzymać, aż do wykluczenia urazu kręgosłupa.

Otwieranie oczu

Poniżej 1 roku życia

Powyżej 1 roku życia

4

spontaniczne

spontaniczne

3

Na krzyk

Na polecenie słowne

2

Na ból

Na ból

1

brak

brak

Odpowiedź

ruchowa

Poniżej 1 roku życia

Powyżej 1 roku życia

6

spontaniczna

spełnia polecenia

5

lokalizuje ból

lokalizuje ból

4

cofanie na ból

cofanie na ból

3

nieprawidłowa reakcja

na ból - zgięcie

(odkorowanie)

nieprawidłowa reakcja

na ból - zgięcie

(odkorowanie)

2

nieprawidłowy wyprost

w odpowiedzi

na ból (odmóżdżenie)

nieprawidłowy wyprost

w odpowiedzi na ból (odmóżdżenie)

1

brak

brak

Odpowiedź słowna

Do 2 lat

2-5 lat

>5 lat

5

Grucha, gaworzy

Używa właściwych słów

Jest zorientowany

4

Krzyczy, ale daje się uspokoić

Używa niewłaściwych słów

Rozmowa zaburzona

3

Krzyczy lub

wrzeszczy w

odpowiedzi na ból

Krzyczy lub

wrzeszczy w

odpowiedzi na ból

Używa niewłaściwych słów

2

Chrząka lub jęczy w

odpowiedzi na ból

Chrząka lub jęczy

w odpowiedzi na ból

Wydaje

niezrozumiałe

dźwięki

1

brak

brak

brak

POSTĘPOWANIE Z CHORYM NIEPRZYTOMNYM

Podwyższone ciśnienie

śródczaszkowe:

→ postępujące zaburzenia

świadomości


Metody obniżania ciśnienia wewnątrzczaszkowego:

● guz lub krwiak pourazowy - interwencja chirurgiczna
● Obrzęk wywołany stanem padaczkowym, zaburzeniami elektrolitowymi, czy osmotycznymi - leki przeciwobrzękowe

►20% mannitol 0,25-1,0g/kg i.v. w bolusie w ciągu

10-15 min. co 2-4 godziny

►lub furosemid 0,5 mg/kg nie przekraczając 10 mg.

OBJAWY WZMOŻONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO I ZAGRAŻAJĄCEGO WKLINOWANIA
początkowo odwracalne

!! Szybie rozpoznanie i leczenie!!

Mogą powodować nieodwracalne uszkodzenia i zgon

Wczesne objawy kliniczne:

Późne objawy kliniczne:


Bradykardia może być początkowo jedynym objawem.

LECZENIE PODWYŻSZONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO

Objawy początkowe:

  1. zapewnić wydolność oddechową (gazometria)

2. utrzymać prawidłową perfuzję (płyny, środki wspomagające krążenie)

3. zapewnić prawidłowe krążenie mózgowe - warunek skutecznego leczenia

Prawidłowa perfuzja i stan układu krążenia:

1. Płyny w ilości mniejszej od zapotrzebowania
podstawowego (aby nie nasilić obrzęku)

2. Górna część ciała należy unieść o 30%, utrzymywać głowę i szyję w linii środkowej.

3. Ew. mannitol 0,25-1,0 g/kg lub furosemid 1 mg/kg

Objawy późne podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego:

  1. zalecenia jak w przypadku chorych z wczesnymi objawami

2. Intubacja

3. hiperwentylacja: utrzymywać pCO2 w granicach 20- 25 mm Hg (stosując 100% tlen)

4. leki zwiotczające - w celu poprawienia wentylacji i obniżenia ciśnienia

5.Sedacja

To dwa lub więcej następujących po sobie napadów bez pełnego powrotu świadomości między nimi.

Najczęstszą przyczyną SP u dzieci jest gorączka, infekcja (zewnątrz i wewnątrz czaszkowa) zmiana leków przeciwpadaczkowych (LPP), zaburzenia metaboliczne (odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe), zatrucia toksyczne.

LECZENIE

Celem leczenia jest przerwanie napadu i zapobieganie powikłaniom (hipotensji, hipoksji, hiperkapnii, hipertermii i kwasicy).. Stan padaczkowy powinien być zatrzymany tak szybko jak to tylko jest możliwe. Postępowanie terapeutyczne składa się z czterech etapów:

I etap - 0-5 minut ABC resuscytacji

● ustabilizowanie i utrzymanie drożności dróg oddechowych.

zabezpieczenie prawidłowego oddychania i krążenia

● odpowiednie ułożenie dziecka, założenie rurki nosowo-gardłowej, podanie tlenu i założenie cewnika dożołądkowego w celu uniknięcia aspiracji treści żołądkowej.

● monitorować: tętno, oddechy, ciśnienie krwi, temperaturę i EEG.
● Intubacja może być konieczna
● Zabezpieczenie dostępu do żyły; oznaczenie glukozy, elektrolitów, skryningu metabolicznego, toksykologicznego

i amoniaku.
● poziom glukozy testem paskowym - przy poziomie poniżej 50 mg% należy podać 2 ml/kg 25% glukozy dożylnie.
● obniżyć podwyższoną temperaturę ciała

II etap (0-30 minut)

●Lorazepam (LZP) 0,1 mg/kg dożylnie (w ciągu 30-60 sekund)
- działa dłużej (12-24 godziny) niż Diazepam (DZP) wywołuje mniejszą depresję oddechową

● Diazepam jest lekiem często stosowanym na początku leczenia (0,2 mg/kg). DZP podany dożylnie przerywa drgawki w ciągu 5 minut u 80% dzieci. Jednak jest duże ryzyko powtórzenia się napadu. Należy podać natychmiast inny lek przeciwpadaczkowy(PHT).
DZP można podać doodbytniczo 0,5 mg/kg.

● Midazolam (MDZ) podany drogą donosową lub na śluzówkę jamy ustnej w okolicy policzkowej jest skuteczny. Dawka początkowa 0,2 mg/kg.

● Jeśli napad trwa nadal ponad 10 minut powtarzamy:

- LZP 0,1 mg/kg dożylnie

- w razie braku dostępu do żyły w niektórych krajach stosuje się dorektalnie Paraldehyd 0,4 ml/kg (z taką samą ilością oliwy).

● Jeśli napad trwa nadal stosujemy Fenytoinę (PHT) lub Fenobarbital (PB) dożylnie. Jeżeli nadal brak dostępu do żyły, leki można podąć doszpikowo.

Fenobarbital zwykle stosowany jest u noworodków i niemowląt.
noworodki 20 mg/kg
niemowlęta 15 mg/kg
dzieci > 1 roku życia 10 mg/kg

Skutki uboczne: sedacja, depresja oddechu, szczególnie, jeśli jest użyty po benzodiazepinach, często konieczna jest intubacja i sztuczna wentylacja.

Fenytoina (PHT)

- 18 mg/kg (20 mg/kg) w ciągu 20 minut w 0,9% NaCl z szybkością 1 mg/kg/minutę.

Nie może być stosowana jako lek I rzutu (opóźnione działanie) i należy ją podać natychmiast po zastosowaniu DZP lub LZP.
Uwaga! Należy monitorować podczas stosowania PHT czynność serca, ciśnienie krwi i EKG.

III etap (30-60 minut)
● Podać dodatkowo PHT 10 mg/kg
● ew. kwas walproinowy, 10-30 mg/kg dożylnie

● Podać witaminę B6 dożylnie

IV etap lekooporny (ponad 60 minut)

● OIOM
1. Midazolam początkowo 0,02-0,04 mg/kg/godz.

→ 0,2 mg/kg

2. Pentobarbital 0,5-1,0 mg/kg/godz. → 2-10 mg/kg

PB max. 30-120 mg/kg (średnio 60 mg/kg)

3. Pentothal 5-20 mg/kg (nie szybciej niż 25 mg/min)

4. Hypotermia z Pentobarbitalem

5. Propofol 5-10 mg/kg/godz. → następnie 1-2 mg/kg

MOŻLIWE POWIKŁANIA STANU PADACZKOWEGO

Urazy czaszkowo mózgowe

Wywiad
● rodzaj siły, lokalizacja i udziału otoczenia - ważne znaczenie dla terapii i rokowania

● Wywiad pogłębiony - kiedy następstwa urazu są nieproporcjonalne do jego siły i charakteru

▪ nieznaczne następstwa - np. napad drgawkowy imitujący uraz

▪ następstwa nieproporcjonalnie - np. potrząsanie niemowlęciem i krwawienie śródczaszkowe w jego następstwie, przy braku złamania kości

● dane z wywiadu, jak również wątpliwości, powinny znaleźć się w dokumentacji

Badanie przedmiotowe

Czynności życiowe: tętno, oddech, ciśnienie tętnicze, stan przytomności, orientacji, pamięci, czucia i odruchów

Wstrząs = przyśpieszenie tętna i spadek ciśnienia tętniczego

wzrost ciśnienia śródczaszkowego = wzrost ciśnienia tętniczego krwi, przyśpieszenie lub zwolnienie tętna, oraz zwolnienie i nieregularność oddechów

Ocena według skali Glasgow

Ryzyko ucm

-niskie: GCS 15, bez wymiotów, objawów oponowych i ogniskowych, ani oznak miejscowych urazu

- średnie: GCS 13-15, bóle głowy, niepamięć urazu, wymioty, drgawki w wywiadzie, oznaki miejscowe, uraz twarzoczaszki, podejrzenie maltretowania i wiek <6 m - wysokie: GCS <12 i obniża się, drgawki, objawy oponowe i ogniskowe, rozległy krwiak podokostnowy i otwarty uraz głowy

Nadciśnienie śródczaszkowe

U noworodka - wypuklenie ciemienia

- zaburzenia połykania

- piskliwy płacz

- objaw zachodzącego słońca

U niemowlęcia - rozdrażnienie

- senność

- wymioty

- powiększanie się obwodu głowy

- zaburzenie spojrzenia ku górze i zez

U dziecka starszego - bóle głowy

- diplopia

- zaburzenia psychiczne

- nudności, wymioty

- obrzęk tarcz nerwów wzrokowych

Kryteria śmierci pnia mózgu

brak odruchów z pnia mózgu

1.reakcji źrenic na światło
2. odruchu rogówkowego
3. ruchów gałek ocznych (spontanicznych i przy próbie
kalorycznej)
4. ruchu na maksymalną stymulację nerwów czaszkowych
5. odruchów wymiotnych i kaszlowych
6. odruchu oczno-mózgowego

7. trwały bezdech (brak reaktywności ośrodka oddechowego).

Badanie fizykalne

Czaszka - wrażliwość na palpację,zagłębienia w kościach czaszki, rozerwania czepca i napięcia ciemienia.

Złamanie podstawy czaszki - krwiaki okularowe, wybroczyny za uszami, krew za błoną bębenkową, krwawienie z ucha lub nosa oraz w płynotok z ucha lub nosa
Kark - objawy podrażnienia opon, otarcia naskórka i tkliwości szyi, a także obecności krwawienia podpajęczynówkowego i wgłobienia migdałków móżdżku.
Rdzeń kręgowy - wstrząśnienie, stłuczenie, ucisk obrzęk, niedokrwienie, ucisk przez odłamek kostny lub wypadnięte jądro miażdżyste, przerwanie rdzenia. O nieodwracalności tych zmian decyduje 1 godzina po urazie. W 15-70% tym urazom nie towarzyszą zmiany w badaniach radiologicznych kręgosłupa..

Pełne uszkodzenie rdzenia w odcinku szyjnym

► przetrwały wzwód prącia, porażenie mięśni międzyżebrowych odpowiedzialnych za około 60% wentylacji

► może dojść poszerzenia naczyń krwionośnych ► wstrząs rdzeniowy: bradykardia i spadek ciśnienia tętniczego krwi.

► Po 30 minutach ucisku ciągłego na skórę po uszkodzeniu rdzenia stwierdza się zmiany niedokrwienne → postępowanie przeciwodleżynowe musi być wdrożone bezpośrednio po urazie

Urazy obwodowego układu nerwowego.

U noworodków gł. porażenie splotu barkowego; całkowite porażenie nerwu twarzowego

U dzieci starszych najczęściej występuje pourazowe porażenie nerwu twarzowego, zwykle jako wyraz ucisku i oziębienia. Pourazowe niedowłady kończyn występują po zadziałaniu urazu

Urazy czaszkowo-mózgowe - postępowanie

1.Utrzymanie wydolności oddechowej (bez odginania głowy - rurka ustno gardłowa lub intubacja przez nos)

2. Zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego
3. Dalsze czynności ratownicze i transport

4. Leczenie zachowawcze

Leczenie urazów układu nerwowego

Nadciśnienie śródczaszkowe

  1. ułożenie z głową uniesioną do 30 stopni i z wyciągniętą szyją

  2. intubacja i hiperwentylacja z obniżeniem pCO2 do 25 mmHg

  3. mannitol 0,25 g/kg mc i.v., (co 3-4 godziny);

<1 rż. nie wolno podawać przy osmolalności krwi >310 mOsm/l i Na >150 mmol/l)

4. zwiotczenie u zaintubowanych (pankuronium 0,1 mg/kg mc i.v.)

5. furosemid 1 mg/kg mc i.v., w bolusie lub we wlewie

6. monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego przy śpiączce <8 GCS

7. Drgawki -relanium 0,3 mg/kg mc i.v., clonazepamum 0,05 mg/kg mc, phenytoinum 5 mg/kg mc, depakiny 10 mg/kg mc.
Jeżeli jest to niemożliwe, stosuje się doodbytniczo diazepam w dawce 0,3 mg/kg mc.

8. ochrona przed urazami głowy i zachłyśnięciem.

ROPNE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH U DZIECI 2-24 MIESIĄCA ŻYCIA

klonazepam (rivotril) im, iv

niemowlę 0,5 mg

starsze dziecko 1 mg


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wykład 5-Obwodowy układ nerwowy, ratownictwo medyczne, ANATOMIA
Wykład 4-Ośrodkowy układ nerwowy, ratownictwo medyczne, ANATOMIA
Autonomiczny Układ Nerwowy, Ratownicto Medyczne, FIZJOLOGIA
Układ nerwowy, Ratownictwo medyczne
Kinazy białkowe2, Ratownictwo medyczne, Patofizjologia, Fizjologia
Patofizjologia W1, - PIERWSZA POMOC - ZDROWIE, - Ratownictwo Medyczne, Ratownictwo Medyczne, Patofi
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK, Ratownictwo medyczne, Patofizjologia, Patofizjologia
oddechowy, Ratownictwo medyczne, Patofizjologia, Fizjologia
Kinazy białkowe2, Ratownictwo medyczne, Patofizjologia, Fizjologia
Układ mięśniowy, Ratownicto Medyczne, FIZJOLOGIA
Układ oddechowy, Ratownictwo Medyczne(1), biologia
Układ pokarmowy4, Ratownicto Medyczne, Anatomia
Leki układu nerwowego, Ratownictwo medyczne, Ratownictwo
Wykład 3-Układ mięśniowy, ratownictwo medyczne, ANATOMIA
Wykład 7-Układ naczyniowy, ratownictwo medyczne, ANATOMIA
uklad oddechowy, Ratownictwo Medyczne

więcej podobnych podstron