Zawieranie kontaktu (ważne jest):

miejsce - intymne, atmosfera przyjemna (dość), siedzieć raczej blisko, lecz nie za blisko, bez spoufalania

czas - umówić się konkretnie i określić ile czasu będzie trwało spotkanie

formuła - przedstawić się, kim jesteśmy, co będziemy robić i z jakiej pozycji (lecz tez w zależności od sytuacji)

1. Techniki wejścia w kontakt:

• formuła na „pani”, „pan”

• dostrzegać zmiany w ubraniu, zachowaniu, wyglądzie: „widzę, że Pan zmienił fryzurę”

• czas, który przeznaczamy na pacjenta jest tylko dla niego

• zachęcać do przełamania „widzę, że Pani jest trudno o tym mówić”

• ważna jest empatia - jeśli nie chce mówić, to zaproponować milczenie

2. Podtrzymywanie kontaktu:

• informować o leczeniu, o sytuacji: jest bufet tam i tam, odwiedzający mogą przychodzić od - do, mówić dlaczego był unieruchamiany, że to nie kara

• okazywać akceptację, uważnie słuchać, utrzymywać kontakt wzrokowy

• nie oceniać, nasze komentarze nie mogą mieć charakteru osądzającego

• poświadczać, czyli powtarzać sens wyrażonej myśli pacjenta: „Paraliżuje mnie lęk” - „Rozumiem, że czuje się Pan obezwładniony przez lęk” - przeformułowanie treści

• pozwalać pacjentowi dochodzić do prawd: „Czy mogę wyjść ze szpitala ?” - „A czy sądzi Pan, że jest do tego gotów?”; skłaniać go do refleksji

• informować pacjenta o tym jakie leki przyjmuje, jakie są ich skutki uboczne

• umożliwianie szerokiego otwarcia, czyli pozwalać na to, aby opowiedział coś co mu się przydarzyło, o czym chce nam opowiedzieć - pogłębia do zaufanie pacjenta do nas

• zachęcanie do kontynuacji np. gdy coś mówi i się zatnie „i co dalej ?”, „i jak to się skończyło ?”

3. Porządkowanie komunikacji

• porządkowanie zgodnej oceny - porozumienie się co do znaczenia zwrotów, myśli pacjenta; upewnić się, że wiemy o czym pacjent mówi

• porządkowanie wydarzeń w czasie lub według skutków; nie interpretować co z czego wynika, lecz zachęcać do chronologii; jeśli się czuje porządek w świecie zewnętrznym, to w pewnym sensie przenosi się to na świat wewnętrzny

• klarowanie - nadawanie sensu wypowiedzi pacjenta

4. Pogłębianie komunikacji

• przekazywanie obserwacji np. „słyszę w Pana głosie wahanie, niepewność. Dlaczego się tak dzieje ?”, „Jest mi przykro, że Pan milczy” (na kontakcie głębszym)

• zachęcanie do opisu przeżyć, otoczenia, leków, urojeń

• zachęcanie do porównań

• zachęcanie do koncentracji, nakierowywać na dany temat: „to się wydaje godne uwagi”

5. Eksploracja (sięganie głębiej w temat)

• zachęcanie do omawiania danego tematu

6. Werbalizacja

• nazywanie tego co pacjent mówi: „Po co to mówić, mówiłem o tym wszystkim: lekarzom, pielęgniarkom” - „Chyba Pana nikt nie zrozumiał i dlatego nie chce Pan opowiadać o tym znowu”

• nie spoglądać ostentacyjnie na zegarek; jeśli zwróci nam uwagę, to wytłumaczyć, że mamy następnego pacjenta

7. Modelowanie

• zachęcanie do kontynuowania pewnych modeli zachowań (przez przenośnie, symbole, bo lepiej i łatwiej to pacjenci pojmują): „Jestem jak rozpędzony pociąg”, „proszę mi powiedzieć jak pociąg pokonuje wzniesienia”, „kto w tym pociągu jest maszynistą ?”

• zachowania konfrontujące z rzeczywistością

• urealnianie

• alternatywa spostrzegania rzeczywistości

• słowne wyrażania wątpliwości co do adekwatności spostrzeżeń

• poszukiwanie źródeł emocji (co rozłościło, co przestraszyło), by to pacjent nazwał

• zachęcanie do oceny (próba przymierzenia zachowania do systemu wartości pacjenta), czy chciałaby Pani aby to się nigdy nie wydarzyło i dlaczego?

• próby przetłumaczenia języka uczuć

• unikać dosłowności w wypowiedziach na wyp. urojeniowe. Traktować wyp. urojeniowe jako symboliczne (Jestem Bogiem - rozumiem, że czuje się Pan lepszy od innych ludzi, mądrzejszy)

• zachowania przygotowujące do dalszej psychoterapii

• powiedzieć, że już pewna drogę przeszliśmy razem

• zastanowić się wspólnie co te rozmowy dały lub czego nie dały

• planowanie, projektowanie pracy nad sobą

• zachowanie nieterapeutyczne

• zachowanie tajemnicy

• powstrzymywać się od zdawkowych komentarzy

• nie unikać trudnych tematów

• nie brać dosłownie wypowiedzi urojeniowych

• nie próbować pomniejszać cierpień, nie bagatelizować

• nie dopytywać, nie przyciskać do muru

• nie sugerować odpowiedzi

• nie doradzać - sądzę, że koniecznie powinien Pan zrobić …; ale jeśli nas poprosi o radę, to też nie odprawiać

• nie ośmieszać, nie poniżać, nie traktować jako przedmiot tylko jako podmiot

• mówić zrozumiałym językiem

OBSERWACJA

Jest ona składnikiem badania stanu obecnego tzn. obejmuje zachowania chorego w czasie kontaktu z lekarzem, psychologiem. W przypadku leczenia szpitalnego, oprócz obserwacji bezpośredniej jest również obserwacja zachowania poza badaniem np. terapia zajęciowa, zachowanie na korytarzu, w salach.

1. zakres obserwacji

Dotyczy aktywności chorego, wykazywanych zainteresowań, dążeń oraz konsekwencji w ich realizacji. Aktywność - na ile indywidualna, samoistna, spontaniczna, spowodowana bodźcami zewnętrznym. Do zakresu obserwacji należy też stopień ruchliwości, tempo działania, zewnętrzne potrzeby, przejawy emocji, dążenie do grupy i kontaktów indywidualnych, ewentualne konflikty, agresja, unikanie konkretnych osób lub sytuacji, czy kontaktów w ogóle, próba oddalania się z zajęć, z oddziału, tendencje do samouszkodzeń, czy śpi, czy ma apetyt; można badać zakres wypowiedzi na piśmie, reakcje emocjonalne.

2. formy obserwacji

• systematyczna (np. w różnych porach dnia)

• próbki czasowe (Gudenoff - umożliwiają obserwację objawów czasowo)

• w warunkach częściowo kontrolowanych np. w ramach procesu terapii pracą

• dokonywana przez kilka osób

• standaryzowane schematy obserwacyjne np. skala ocen; może wypełniać sam pacjent (sk. jawnego niepokoju J. Taylor) lub psycholog (sk. depresji Hamiltona, sk. depresji Backa)

• samodzielnie np. w czasie zajęć, w cz. zabaw

3. warunki obserwacji

• obiektywne, czyli wierny zapis spostrzeganych faktów

• celowa, musimy zdawać sobie sprawę co mamy obserwować

• wiernie zapisywać

WYWIAD

Wg Gestmana wywiad jest zbierany od rodziny, z pracy a nie dotyczy informacji zbieranych bezpośrednio od pacjenta. Inni psychologowie jednak twierdzą, że są to informacje zbierane także od samego badanego np. wywiad ustrukturalizowany, z którego poszczególne p-kty musimy mieć w pamięci i pytać o nie notując od razu w kwestionariuszu (może to peszyć pacjenta).

ROZMOWA PSYCHOLOGICZNA

Stanowi pewną kombinację wywiadu i obserwacji. Zdobywanie informacji o badanym od badanego, rodziny, przyjaciół - te informacje staramy się weryfikować np. na podstawie historii choroby, porównań wypowiedzi osób postronnych z wypowiedziami o.b. Może być kierowana pytaniami albo nie, gdzie raczej my reagujemy na to co o.b. powie. W trakcie rozmowy dowiadujemy się danych o:

1. aktualnym stylu życia badanego, prób charakterystyki o.b. dokonanej przez niego lub jego otoczenia,

2. o danych dotyczących środowiska, w jakim żyje, jego poziomu kulturalnego, stanu materialnego, bytowego, cech poszczególnych osób w otoczeniu pacjenta

3. dane dotyczące przeszłości badanego pozwalające określić jego linię życiową tj. historię rozwoju od urodzenia, dzieciństwo aż do chwili obecnej (ważna jest pytanie o życie seksualne). Jeśli ktoś jest nieśmiały, ma kłopoty z mówieniem możemy go poprosić o napisanie życiorysu (na podst. p-któw), potem nawiązać do tego, omawiać.

Na podst. zebranych informacji z metod klinicznych np. wywiad, obserwacja, metody testowe możemy zbudować aktualny obraz kliniczny danego przypadku.

WESCHLER

50-55>70 - upośledzenie umysłowe (mild)

35-40>55 - umiarkowane (moderate)

20-25>35-40 - znaczne (severe)

poniżej 20-25 - głębokie (profaund)

Test ten posiada 11 skal, w tym 6 to skale słowne, a 5 - skale bezsłowne.

Skale słowne: wiadomości, rozumienie, arytmetyka, podobieństwa, powtarzanie cyfr, słownik

Skale bezsłowne: symbole cyfr, braki w obrazkach, klocki, porządkowanie obrazków, układanki

Test wiadomości mierzy ogólną wiedzę zakres i głębokość wiedzy, rozumienie werbalne i pamięć długotrwałą, dokładnie mierzy rozumienie sensu słów, zdań, trwałość, wierność odtwarzania pamięci i gotowość do reprodukowania zapamiętanego materiału. Wyniki testu wiadomości są niższe wśród ubogich kulturowo i edukacyjnie środowisk. Wyniki obniżane są również przez czynniki patologiczne. U organików występuje perfekcjonizm, mechanizmy obronne (nie chce robić testu) i obniżenie motywacji osiągnięć (a po co to robić). U tych osób źle wypada też cała skala słowna. Test wiadomości lepiej wypada niż test rozumienia u schizofreników. W populacji zdrowej jest na odwrót! Test wiadomości jest najmniej podatny na działanie czynników patologicznych używany jest do badania, by określić jaka osoba badana była przed wystąpieniem jednostki chorobowej (jej inteligencja). Test wrażliwy jest na pamięć, uzdolnienia, czynniki motywacyjne, czynniki chorobowe.

Powtarzanie cyfr mierzy zakres pamięci bezpośredniej, jest to test koncentracji uwagi, wrażliwy na destraktory (zakłócenia), słabo mierzy inteligencję ogólną. Wyniki obniża przemęczenie, hałas, nieznacznie wpływa na obniżenie wyników wiek badanego. Trudności w powtarzaniu cyfr mogą być spowodowane uszkodzeniami organicznymi mózgu.

Słownik mierzy rozumienie werbalne, rozpoznawanie i rozumienie bodźców słownych, odtwarzanie, zakres i adekwatność w definiowaniu pojęć, mierzy zdolność uczenia się. Pokazuje jaką o.b. ma zdolność do tworzenia definicji, wskazuje na uzdolnienia osobiste i na środowisko w jakim człowiek się wychowuje. Wynik zależny jest od poziomu wykształcenia. Czynniki, na które słownik jest wrażliwy (wyniki niskie) to poziom inteligencji bądź zaniedbania środowiskowe oraz wczesne uszkodzenia mózgu (uraz w dzieciństwie), uszkodzeni mózgu zwłaszcza lokowane po lewej stronie. Test ten może być wykorzystywane do badania przedchorobowego poziomu funkcjonowania. Wysokie wyniki - wysoka inteligencja werbalna, nabywanie doświadczeń w dobrym środowisku, szeroki zakres wiadomości, dobra pamięć.

Arytmetyka jest to dobra miara inteligencji ogólnej, bada zdolność do koncentracji, skupienie uwagi, zdolność logicznego rozumowania, mierzy zdolność do postrzegania relacji logicznych występujących między poszczególnymi zadaniami bardziej niż zdolności matematyczne. Wyniki zależą od wiedzy nabytej w szkole, ale i od rodzaju wykonywanego zawodu. Wrażliwy na destraktory (przeszkadzacze). W małym stopniu na słabe wyniki wpływa wiek o.b. (zdolności obniżają się wraz z wiekiem).

Rozumienie - pozwala na oszacowanie zdolności rozumienia typowych zwyczajów, sytuacji społecznych, akceptowanych społecznie zachowań. Pozwala zobaczyć jakie są normy o.b., pozwala stwierdzić, czy o.b. potrafi korzystać z doświadczeń z przeszłości i odwoływać się do nich, bada pamięć długoterminową, zasób posiadanego doświadczenia, umiejętność korzystania z informacji w sytuacjach praktycznych. Wysokie wyniki oznaczają umiejętność trafnego i zwięzłego posługiwania się językiem, występują u osób aktywnych na co dzień. Niskie wyniki osiągają osoby ze środowisk zaniedbanych lub osoby rzadko uczestniczące w takich sytuacjach i oznaczają nadmierną zależność, niedojrzałość psychiczną, związane są nieznacznie z niską samooceną, zbyt konkretnym myśleniem. Nieznacznie wyniki obniżają się z wiekiem.

Podobieństwa badają abstrahowanie, tworzenie pojęć, zdolność różnicowania cech istotnych od cech drugorzędnych. jest to test najczulszy, jeśli chodzi o upośledzenie umysłowe. Niskie wyniki występują u psychotyków, u osób z niższym stopniem inteligencji, chorych na schizofrenię i świadczą o słabym myśleniu pojęciowym, zbyt konkretnym, o negatywiźmie, sztywności procesów myślowych. Wyniki wysokie oznaczają dobre werbalizowanie, giętkość myślenia.

Braki w obrazkach bada bazowe uzdolnienia spostrzeżeniowe i pojęciowe jednostki, zdolność do spostrzegania związków między częścią a całością oraz zdolność różnicowania istotnych i drugorzędnych szczegółów, stopień obeznania z przedmiotami, identyfikację znanych przedmiotów, rozpoznawanie wzrokowe. Wysokie wyniki oznaczają dobrą percepcję i koordynację, wysoką wrażliwość na detale, zdolność szybkiej oceny zadanie. Niskie wyniki to przywiązywanie wagi do szczegółów nieistotnych, negatywizm, lękliwość i występują przy zaburzeniach psychotycznych, wadach czy uszkodzeniach analizatora wzrokowego. Ważną sprawą jest sprawdzenie czy o.b. nosi okulary!

Porządkowanie obrazków (historyjki) badają zdolność do rozumienia sytuacji, zdolność organizacji materiału, przewidywania i planowanie, ujmowanie całości i jej stosunku do części, zdolność spostrzegania momentów kluczowych, rozumienie sytuacji społecznych. Wykonanie tego testu zależy od płci, wykształcenia, pochodzenia. Z wiekiem wyniki ulegają pogorszeniu. Może mieć wpływ ekstrawersja, introwersja, poczucie humoru.

Wyższe wyniki w skali słownej otrzymują ludzie z zaburzeniami psychicznymi: psychozy, nerwice. Wyższe wyniki w skali bezsłownej osiągają młodzi psychopaci z wyłączeniem psychoz i osoby upośledzone umysłowo.

Charakterystyczne wyniki testowe w poszczególnych grupach klinicznych:

1. Organiczne uszkodzenie mózgu

• Słowna wyższa niż Bezsłowna

• Wiadomości: relatywnie dobre

• Rozumienie: relatywnie dobre

• Arytmetyka: słaba

• Podobieństwa: słabe

• Powtarzanie Cyfr: bardzo słabe, zwłaszcza wspak

• Klocki: bardzo słabe

• Układanki: słabe

• Symbole Cyfr: bardzo słabe

• Małe zróżnicowanie w obrębie wyników części słownej i bezsłownej traktowanych niezależnie

2. Schizofrenia

• Słowna wyższa niż Bezsłowna

• Wiadomości; dobre

• Słownik: wysoki

• Rozumienie: ogólnie dobre, choć niekiedy słabe

• Arytmetyka: słaba

• Powtarzanie cyfr: nieprzewidywalne, zazwyczaj wysokie wprost, często słabe wspak, i ogólnie słabe łącznie

• Podobieństwa: niskie (paranoja)

• Porządkowanie Obrazków: niskie w niektórych rodzajach paranoi

• Braki w Obrazkach: niskie w hebefrenii i relatywnie wysokie w prostej schizofrenii

• Symbole Cyfr: niskie

• Klocki: lepsze niż Układanki

• Duże zróżnicowanie wyników w poszczególnych testach

3. Osobowość psychopatyczna (młodzieńcza)

• Bezsłowna wyższa niż Słowna

• Układanki: wysokie

• Wiadomości: wysokie

• Rozumienie: nieprzewidywalne

• Arytmetyka: słaba

• Podobieństwa: słabe

• Porządkowanie Obrazków: relatywnie dobre

• Braki w Obrazkach: często słabe

• Suma wyników w Klockach i Brakach w Obrazkach niemalże zawsze jest mniejsza od sumy wyników w Układankach i Porządkowaniu Obrazków

• Zróżnicowanie wyników w poszczególnych testach: przeciętne

4. Neurotycy

• Słowna wyższa niż Bezsłowna

• Słownik: wysoki

• Wiadomości: dobre

• Arytmetyka: nieprzewidywalna lub generalnie słaba

• Powtarzanie Cyfr: generalnie słabe, często brak zróżnicowania pomiędzy liczbą prawidłowo powtórzonych cyfr wprost i wspak, czasami lepsze wspak niż wprost

• Podobieństwa: relatywnie dobre

• Układanki: niskie

• Symbole Cyfr: ogólnie niskie, niekiedy spotyka się wyjątki

• Zróżnicowanie wyników w poszczególnych testach: nieprzewidywalne lecz mniejsze niż u schizofreników

5. Upośledzenie umysłowe

• Bezsłowna wyższa niż Słowna

• Powtarzanie cyfr: relatywnie dobre

• Podobieństwa: bardzo słabe

• Układanki: relatywnie dobre

• Klocki: niskie

• Zróżnicowanie wyników w poszczególnych testach: ograniczone

TESTY ORGANICZNE

TEST PAMIĘCI WZROKOWEJ BENTONA

Wykonywanie tego testu polega na tym, że badanemu przedstawia się przez 10 sekund wzór geometryczny i po tej ekspozycji jest on zakrywany. Osoba badana ma go odtworzyć na kartce (nie udzielamy żadnych wskazówek po czasie ekspozycji - na zadane pytania odpowiadamy - proszę narysować tak jak Pan/i pamięta). Znaki o.b. reprodukuje na arkuszu B5. obrazków tych jest 10. W tym teście są różne rodzaje błędów i różnie się je ocenia w zależności od tego czy błąd jest bardziej „organiczny” (jego częste popełnienie wskazuje z większą pewnością na organiczne uszkodzenie mózgu) czy też nie.

1. pominięcia*

2. dodania

3. zniekształcenia

4. perseweracje* (przeniesienie treści z poprzednich ekspozycji)

5. rotacje*

6. przemieszczenia

*- bardzo organiczne

Jeśli mamy błąd w rysunku, który można odczytać np. jako zniekształcenie lub perseweracje, to zapisujemy ten który jest bardziej organiczny.

Test ten bada pamięć wzrokową, możliwość odtwarzania, pamięć świeżą. Czas badanie jest raczej krótki i zależy od o.b., która ma dowolny czas na wykonanie go.

TEST LAURETTY BENDER-GESTALT

Test ten bada zdolność odtwarzania, umiejętności grafomotoryczne. Czas badania nie jest ważny - wzór kładziemy przed badanym na czas odwzorowywania. Badany ma do dyspozycji kartkę A4, ołówek i gumkę. Ważny jest tu sposób rozłożenia poszczególnych figur na kartce (zaplanowanie). Punkty wg klucza - im bardziej organiczny błąd, tym większa ilość punktów. Wynik surowy przelicza się na standardowy.

TEST FIGURY ZŁOŻONEJ REY'A

Służy do badania ewentualnych ubytków organicznych. najpierw prosimy o.b. o wykonanie kopii na kartce B5. ocenia się z jednej strony sposób rysowania - typ kopii np. czy zaczyna od głównego prostokąta (I typ reprodukcji). Za każdy typ jest odpowiednia punktacja. Zapisujemy czas, w którym o.b. narysowała kopię i zaczynamy rozmawiać o czymś innym, po kilku minutach o.b. mówimy by odwzorowała wzór z pamięci. Osobno ocenia się kopię i osobno reprodukcję. Bierze się pod uwagę typ rysowania oraz kolejność. Przy różnych trudnościach przestrzennym pochodzenia mózgowego chorzy nie rozumieją budowy figury. Test ten pomaga w diagnozie nerwic, chorób czynnościowych.

MINIMENTAL STATE EGZAMINATION

Badanie zajmuje 10 min. Zawiera pytania dotyczące np.: orientacji w czasie, miejscu, powtarzania wyrazów, nazywanie przedmiotów, wykonywanie złożonego polecenia, czytanie, pisanie, rysowanie dwóch przecinających się figur, odejmowanie stałej liczby od kolejnego wyniku. Maxymalne p-kty - 30. Do 27- w granicach normy.

NEUROLOGIA

Płaty mózgu: czołowy, ciemieniowy, potyliczny, skroniowy

Urazy mózgu:

1. pierwotne związane z samym urazem np. podczas wypadku

• stłuczenie mózgu

• zranienie mózgu (gdy wbija się kość)

• krwotok mózgowy,

2. wtórne na skutek:

• niedokrwienia (występuje w wyniku ograniczenia dopływu tlenu do tkanek),

• przy obrzęku mózgu, krwotok śródczaszkowy - wylew,

• wstrząśnienie mózgu:

1. proste (objawy krótkotrwałego przymglenia, krótkotrwała utrata przytomności),

2. na skutek uszkodzenia tworu siatkowatego w pniu mózgu, gdzie występuje niepamięć wsteczna, rzadko pourazowa,

guzy śródczaszkowe:

• łagodne (oponiaki - wyrastają z opon, rosną powoli, dają objawy ucisku),

• złośliwe - powstają z komórek glejowych i są to:

1. nowotwory pierwotne (najczęściej są to glejaki, stanowią 40% guzów mózgu u dorosłych, najczęściej nie da się ich w całości usunąć),

2. nowotwory wtórne, czyli przerzutowe najczęściej z płuc, sutka, szyjki macicy,

• ropnie mózgu - dają objawy zakażenia, mogą powstać od infekcji zębowych, od zatok, pogrypowe

zaburzenia krążenia mózgowego

• niedokrwienia mózgu - chwilowe, przedłużające się, które prowadzi do zawału mózgu, gdzie przyczyną może być zakrzep lub zator

• przejściowy napad niedokrwienny TIAS - powrót funkcji w ciągu 24 godz., bez uszkodzeń, krótkotrwałe

Krwotok mózgowy ma trzy postacie:

1. krwotok śródczaszkowy przy nadciśnieniu tętniczym krwi (udar mózgu) - polega na wylaniu krwi do mąższu półkuli powodując ucisk lub przemieszczenie tkanek, następuje częściowy powrót funkcji, bardzo ważna rehabilitacja

2. pęknięcie tętniaka - jest to najczęściej genetyczna wada naczyń krwionośnych - krew wylewa się do przestrzeni podpajęczynówkowej, gdzie następuje zbiór krwi > krwotok śródczaszkowy. Ważne jest tu szybkie zdiagnozowanie i szybka operacja - jako objaw silny ból głowy

3. pęknięcie połączeń tętniczo-szyjnych

OTĘPIENIE - DEMENCJA

Jest to złożona kategoria zmian o znanej lub nie przyczynie - obraz ogólnego rozpadu zdolności funkcji intelektualnych i relacji społecznych. Na początku choroby pojawiają się zmiany psychiczne zakłócające wykonywanie czynności dnia codziennego, towarzysza temu zmiany osobowości, zanik krytycyzmu. Pierwotne przy zmianie w miąższu mózgu, czyli w chorobie Alzhaimera oraz wtórne związane z innymi schorzeniami tj. w chorobach OUN, neurologicznych. [Alzhaimer - 50% zespołów otępiennych; 2x więcej kobiet]

Demencja wielozawałowa MID - upośledzenie funkcji intelektualnych na skutek licznych zawałów mózgu, nagły początek, utajenie, remisja i znowu. Występują tu ogniskowe zmiany naurologiczne, brak osobowościowych zmian.

Demencja typu czołowego DFT - podstępny początek: utrata zainteresowań, zmiany nastroju, zobojętnienie, wulgaryzmy, bezkrytycyzm, okresy prymitywnego dowcipkowania i euforii, występuje nie tylko u osób starszych. W odróżnieniu od Alzhaimera pamięć jest tu długo niezaburzona, chory ma zdolność przez jakiś czas do uczenia się nowego materiału. Charakterystyczne jest jednak ograniczenie mowy ekspresyjnej (od siebie). Wyniki w Weschlerze przez jakiś czas utrzymują się w granicach normy, ale Kłopot sprawia wykonanie Słownika.

USZKODZENIA MÓZGU

Płaty czołowe

Okolice przedczołowe mają silny związek ze stanami czuwania organizmu. Przy uszkodzeniu tylnej części zaburzeniu ulega organizacja ruchowa. Uszkodzenie leżące ku przodowi - dezorganizacja programów ruchowych, zaburzenia mowy przy uszkodzonej powierzchni grzbietowo-bocznej dolnej cz. płata czołowego półkuli dominującej. Dolna część - afazja ruchowa (ekspresyjna), niezdolność do spontanicznego prowadzenia dyskusji, trudności w wyrażaniu myśli. Przy uszkodzonej okolicy przedczołowej (podstawno-przyśrodkowa część kory płatów czołowych okolicy przedczołowej) - zaburzenia związane ze stanem aktywności i reakcjami emocjonalnymi.

Zespół płata czołowego występuje przy uszkodzeniach w różnych miejscach płata czołowego. Można mówić o tym, gdy występują jednocześnie dwa rodzaje zmian: zmiana intelektu i osobowości. Zmiany opisane przez Benton'a to: osobowości - zmniejszenie niepokoju i troski o przyszłość, impulsywność, skłonność do dowcipkowania i łagodna euforia, brak inicjatywy i spontaniczności, niekiedy stany lękowe; intelektu - upośledzenie integracji zachowania w czasie, upośledzenie pamięci świeżej, osłabienie myślenia w kategoriach abstrakcyjnych, niezdolność planowania i uwzględniania konsekwencji swego działania. Inni badacze uwzględnili w tym opisie jeszcze adynamię, czyli zniesienie dynamicznego zachowania ruchowego i słownego oraz konfabulację - wypełnianie luk pamięciowych treścią nieprawdziwą.

Myślenie ma etapy:

1. okres wstępnej eksploracji,

2. okres poprzedzający rozwiązanie,

3. sprawdzanie tymczasowego rozwiązania,

4. akt zamknięcia i zarejestrowanie śladu pamięciowego całej operacji,

5. wykonanie działania.

Trudności konstrukcyjne przy uszkodzeniach płata czołowego przy zaburzeniach myślenia np. pominięcie etapu sprawdzania.

Charakterystyczna jest nieelastyczność, trudności w komponowaniu skojarzeń słownych, częste perseweracje, powtórzenia pewnej części wyrazu (echolaria), np. Jak się Pani nazywa? -zywa.

Aleksja czołowa - ubóstwo wypowiedzi, często występuje z afazją, z niedowładem lub porażeniem prawostronnym, pacjent nie jest w stanie przeczytać poszczególnych liter.

Płaty skroniowe

Mają trzy powierzchnie: boczną, dolną (zakręt skroniowy) i powierzchnię przyśrodkową. Przy uszkodzeniach występują głównie zaburzenia percepcji słownej.

1. Uszkodzenia w lewym płacie prowadzą do afazji sensorycznej lub recepcyjnej (dawne określenie afazji to agnozja słuchowa lub akustyczna). Pacjent ma tu kłopoty z różnicowaniem dźwięku mowy przy czym nie zdaje sobie sprawy z zaburzeń, nie może zapisać tego co chce powiedzieć, ale jest w stanie przepisać tekst. Mogą zostać zachowane niektóre znane słowa np. adres, podpis pacjenta. Niezdolność narysowania przedmiotu na polecenie werbalne zw. z uszkodzeniem okolic pogranicza płata skroniowego i ciemieniowego - zaburzenia skoordynowania działania wzroku i słuchu oraz osłabienie zdolności obejmowania równocześnie kilku fizycznie odrębnych źródeł dźwięku - najczęściej po operacjach, gdzie usunięto przednią część płata skroniowego. USZKODZENIE = LEZJA

2. Uszkodzenia zakrętu środkowego skroniowego prowadzi do zaburzeń pamięci słuchowo-werbalnej, czyli jest to słuchowa afazja amnestyczna. Objawia się w niezdolności do powtórzenia serii słów prezentowanych słuchowo (efekt pierwszeństwa lub efekt świeżości). Może wystąpić afazja nominacyjna spowodowana lewostronnym uszkodzeniem tylnych części płata skroniowego - pacjent rozpoznaje przedmioty, wie do czego służą, potrafi to opisać, ale nie jest w stanie podać nazwy. Percepcja wzrokowa - ubytki w polu widzenia, aż do widzenia połowicznego. Funkcje węchowe - uszkodzenie szlaków węchowych (hak i obszar zakrętu hipokampa), zniesienie węchu, czyli anosmia, mogą także występować halucynacje węchowe.

Padaczka skroniowa (pierwszy raz opisana przez Lenox'a) - zespół napadów często po urazach głowy. Padaczka skroniowa z ogniskiem w półkuli dominującej może predysponować do wystąpienia psychozy, deficyty w wykonywaniu zadań werbalnych. Po uszkodzeniu w półkuli niedominującej występują choroby afektywne (maniakalno-depresyjne) oraz obniżenie poziomu wykonania zadań niewerbalnych. Przy uszkodzeniach przyśrodkowych części płata skroniowego obustronnie może nastąpić trwała amnezja, czasami amnezja wsteczna ustępuję, ale następcza trwa. Pamięć bezpośrednia zostaje zachowana.

Zespół przejściowej amnezji globalnej TGA: dezorientacja, amnezja wsteczna obejmująca kilka dni a nawet lat. Zespół ten trwa kilka godzin (4-8 godz.), może nastąpić po wstrząsie, może być związany z migreną, po zanurzeniu w zimnej lub gorącej wodzie, przy guzie mózgu, przejściowym niedokrwieniu obszaru zaopatrywanego przez tętnicę tylną mózgu. Zachowane funkcje wzrokowo-przestrzenne.

Płaty ciemieniowe

Mają one dwie powierzchnie: przyśrodkową i boczną. Przy uszkodzeniach występują zaburzenia czucie i percepcji - bólu, dotyku, pozycji ciała, wibracji. Trwałe upośledzenie czucia skorelowane jest z uszkodzeniem zakrętu zaśrodkowego. Astereognozja (agnozja dotykowa) - pacjent nie rozpoznaje przedmiotów przez dotyk (do badania tego zaburzenia służy podtest z baterii testów Halstead'a Reitan'a).

Płat ciemieniowy w półkuli dominującej - lewy płat ciemieniowy dominujący dla kojarzenia międzyglobalnego (międzyzmysłowego). Uszkodzenie płata ciemieniowego w półkuli dominującej, to upośledzenie działania w zadaniach wymagających dopasowania międzyzmysłowego (wzrok-dotyk, itp.). Może powodować akalkulię, czyli dysfunkcję liczenia. Uszkodzenia dolnej części w półkuli dominującej. Uszkodzenia dolnej części płata ciemieniowego w półkuli dominującej może ujawnić trudności w konstrukcjach składniowych wyrażających abstrakcyjne reakcje logiczne; zaburzenia orientacji przestrzennej, czyli zaburzenia oceny miejsca i położenia (bodźca). Przy uszkodzeniach tylnej części prawej półkuli (najczęściej) występują zaburzenia zapamiętywania lokalizacji, zaburzenia pamięci topograficznej i orientacji topograficznej. Orientacja przestrzenna osobista (w obrębie własnego ciała) i pozaosobista jest zaburzona najczęściej w wyniku uszkodzenia tylnej części lewej półkuli. Lezja zlokalizowane z przodu płata powodują zaburzenia orientacji osobistej ale nie pogarszają orientacji w przestrzeni pozaosobistej. Agnozja topograficzna - niezdolność rozpoznawania obiektów służących za p-kty orientacyjne (amnezja topograficzna), apraksja konstrukcyjna - trudności konstrukcyjne (Kleist 1934), może występować łącznie z problemami wzrokowo-przestrzennymi. Sprawdzanie praksji konstrukcyjnej poprzez rysowanie spontaniczne, rysowanie wg wzoru, układanie wzorów z klocków, układanie figur z patyczków, test analizy przestrzennej, układanki. Przy uszkodzeniach obustronnych wyst. duże zaburzenia przestrzenne. Przy uszkodzeniach prawej półkuli wyst. dysleksja przestrzenna, dyskalkulia przestrzenna (wynikająca z aleksji - ubóstwa liczb i cyfr, zaburzone dokonywanie działań - lewy płat ciemieniowy, akalkulia przestrzennna - najczęściej prawy pł. ciem.).

Zespół jednostronnego zaniedbywania przestrzennego USL - tendencja do zaniedbywania połowy przestrzeni pozaosobowej w takich zadaniach jak rysowanie, czytanie, zaniedbywanie ruchowe (brak ruchu ręki po stronie przeciwległej do uszkodzenia). Zaburzenia schematu ciała: anozognozja - niedostrzeganie własnej choroby, agnozja ciała, zespół Gestmana oraz różnicowanie strona lewa-prawa. Chemiplegia - porażenie połowiczne, chemianopsja - niedowidzenia połowiczne, chemianestezja - zniesienie czucia w połowie ciała.

PSYCHOEDUKACJA

Ważny tu jest:

1. Wyjściowy poziom integracji rodziny - przy większej integracji łatwiej jest poradzić sobie z problemem, jest wówczas wyższy poziom odporności, czyli łatwiej znosi się stres i trudne sytuacje; szczególna trudnością z jaka rodzina boryka się, to ataki złości chorego, gdy jest to rodzina zintegrowana lepiej sobie z tym radzą jak tez z faktem, że jest to choroba przewlekła.

2. Przebrnięcie przez trzy etapy trudności:

• wystąpienie objawów zmuszających do kontaktów z psychiatrą i podjęcie decyzji o hospitalizacji - niepokój, niepewność o przyszłość, jaki błąd zrobiliśmy, że się tak dzieje (poczucie winy, stawianie siebie w roli męczennika - już nie mam żadnych możliwości i przez to zaniedbuje np. drugie dziecko, dom, bo poświęca czas dziecku choremu - szczególnie matki).

• okres pobytu w szpitalu - najlepszy okres na informowanie rodziny z czym mają do czynienia, jak jest to choroba, z czym mogą mieć do czynienia, że stany agresji nie wynikają z braku miłości; rodzina po raz pierwszy spotyka się z lekarzem by udzielić wywiadu, gdzie odpowiedzi na pytania intymne, dotyczące rodziny mogą być krępujące; przy agresywnym zachowaniu pacjenta wobec rodzina zachęcić do rzadszych odwiedzin, by nie doprowadzać do sytuacji trudnych

• powrót osoby chorej do domu - ważne jest by pacjent wracał do normalnego domu, czyli nie może mieć nagle ograniczonych kontaktów (gdy zwykle gdzieś wychodził w towarzystwie np. żony, to teraz też muszą, chyba że pacjent sobie nie życzy; kiedy często zapraszali gości - niech przychodzą i teraz), chory nie może być także nadmiernie monitorowany, rodzina ma wątpliwości czego można się spodziewać, czego można oczekiwać, odsunięcie chorego od wszystkich obowiązków może spowodować jego zaleganie w łóżku, a co za tym idzie zaburzenie rytmu dnia i nocy.

Ważne jest, by przy rozmowach z rodziną NIE OCENIAĆ MORALNIE!

--> CO MÓWIĆ PACJENTOM - kryteria[Author:dfryc]

- ewentualne prognozy, mechanizmy powstawania objawów chorobowych, możliwość terapii, prawa pacjenta i rodziny, podkreślanie, że w powstawaniu choroby jest wieloczynnikowa patogeneza, wyjaśnianie dlaczego nastąpił przymus, pomagać w sprawach formalnych (powiadomić, gdzie jest poradnia zdrowia, jaki dokument należy zanieść i gdzie, ma załatwić), pozostawiać należy jednak pacjentowi pewną samodzielność.

INFORMACJE OGÓLNE

Pacjent jest hospitalizowany na oddziale psychiatrycznym . Chorować zaczął w 1973 roku. Zdaniem chorego przyczyną choroby była śmierć matki . Od 6 lat jest hospitalizowany na oddziale w Instytucie Neurologii i psychiatrii z rozpoznaniem psychozy schizoafektywnej.

SPOSÓB MÓWIENIA

Mowa zrozumiała, zdania zbudowane poprawnie , sensownie.

Mówił monotonnym i zdecydowanym głosem, często odpowiedzi uzupełniał wieloma niepotrzebnymi szczegółami - rozwlekłość. Na zadane pytania udzielał natychmiastowej odpowiedzi posługując się pełnymi zdaniami.

ZACHOWANIE FIZYCZNE

Sposób siadania (wstawania) pacjent wszedł do pokoju energiczne siadając szybko i “opadając” na fotel , równie energicznie opuścił pomieszczenie

Pozycja ciała : W toku całego wywiadu nie zmieniał pozycji tułowia - zmieniał jedynie układ rąk krzyżując je na wysokości piersi lub podnosząc rękę w stronę czoła dotykał włosów, zakładał nogę na nogę.

Wyraz twarzy: Twarz maskowata, wzrok utkwiony w przestrzeń ponad głowami studentów , od czasu do czasu skierowany na prowadzącego wywiad.

WYGLAD I UBIÓR

Twarz ogolona, włosy uczesane a ubranie schludne. Wyraz twarzy podczas pytań się nie zmienia .

STOSUNEK DO PROWADZĄCEGO WYWIAD

Pacjent chętnie odpowiada na zadane pytania, deklaruje chęć pomocy studentom, nie jest agresywny - dość przyjazny. Pacjent także często podłapuje słowa wypowiedzi prowadzącego wywiad i zgadza się z nimi.

WNIOSKI

Pacjent jest w dobrym stanie , nie jest agresywny, jest komunikatywny i po części zdaje sobie sprawę ze stanu swojego zdrowia. Ma jednak nierealne marzenia, snuje plany których nie ma szansy zrealizować ( ze względu na sytuację zdrowotną i materialną). Pacjent potrafi nawiązać dobry kontakt z prowadzącym wywiad , odpowiada na zadane pytania chętnie. Jednak nie zdaje sobie w pełni sprawy ze swojego stanu gdyż snuje fantazje na różne tematy ( mieszkania, rodziny, wyjazdów na wakacje). Zatem kontakt z otoczeniem jest nierzeczywisty, a świat pacjenta nierealny. Myślę ze pacjent nie poradziłby sobie sam w realnym świecie.

17

„Życie ze schizofrenią. Poradnik dla rodzin” Kim T. Mueser, Susan Gingerich

---