MORFOLOGIA ZAPISU EKG

1. Załamek jest to każde wychylenie od linii izoelektrycznej zarówno w górę jak i w dół.

1. Załamek P jest przejawem depolaryzacji mięśnia przedsionków.

2. Załamki QRS - depolaryzacja komór.

3. Załamek T - repolaryzacja mięśni komór.

2. Odcinek jest to część linii izoelektrycznej zawarta pomiędzy końcem jednego załamka a początkiem kolejnego załamka.

1. Odcinek PQ - jest przejawem depolaryzacji układu bodźco- przewodzącego.

2. Odcinek ST - jest to stan zdepolaryzowania wszystkich miocytów.

3. Odstęp - część zapisu EKG obejmująca co najmniej jedne załamek i jeden odcinek.

9. Badanie

elektrokardiograficzne (EKG) rutynowo wykonywane jest

w przypadku prawie wszystkich chorób serca. Podobnie jak inne badania podstawowe (RTG klatki piersiowej, badania laboratoryjne) może być także konieczne w przypadku badań okresowych.EKG wykonywane jest

w spoczynku co oznacza, że przed badaniem należy odpocząć (posiedzieć

w poczekalni lub gabinecie) przez kilka do kilkunastu minut.EKG to zapis czynności elektrycznej serca, która rejestrowana jest w ściśle określonych punktach na powierzchni ciała.

W trakcie badania, które jest całkowicie bezbolesne pacjent przebywa w pozycji leżącej i jest rozebrany do pasa. Dzięki dużej liczbie czujników (elektrod) umieszczonych na nadgarstkach, kostkach i klatce piersiowej możliwe jest określenie różnych zmian zachodzących w sercu wraz z przybliżoną ich lokalizacją (np. miejsce niedokrwienia serca lub miejsce przebytego zawału mięśnia sercowego). Inaczej mówiąc dzięki wielu elektrodom możemy oglądać serce z różnych stron.

Badanie trwa zwykle kilka minut (łącznie z przygotowaniem do badania).

EKG wykonywane jest najczęściej w celu stwierdzenia
- czy rytm serca jest miarowy,
- jaka jest ilość uderzeń serca na minutę,
- czy występują dodatkowe skurcze serca,
- czy występują nieprawidłowe zwolnienia pracy serca (tzw. bloki serca),
- czy występuje niedokrwienie serca,
- czy chory ma lub miał zawał serca.

Dusznica bolesna (stabilna)

Angina pectoris stabilisata

Dławica piersiowa (stabilna), Stabilna choroba wieńcowa

Dusznica bolesna (stabilna) jest postacią choroby niedokrwiennej serca.

Głównym objawem jest ból pochodzenia sercowego, umiejscowiony najczęściej za mostkiem, Ból pojawia się najczęściej podczas wysiłku fizycznego, w sytuacjach stresowych lub po obfitych posiłkach.

W niedotlenionym sercu powstają substancje, które drażnią znajdujące się tam zakończenia nerwowe powodując dolegliwości bólowe.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

• Ból o charakterze ucisku, ściskania lub pieczenia umiejscowiony zwykle za mostkiem spowodowany niedostatecznym zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen.

• Ból może promieniować do lewej ręki, barku, żuchwy, szyi, gardła lub do pleców

• Charakter bólu może być zmienny, nierzadko może dawać uczucie pociągania, drętwienia ręki i palców lub przypominać dolegliwości żołądkowe (jak podczas niestrawności)

• Ból bardzo silny, o gwałtownym początku i krótkim czasie trwania,

• Nagła duszność

• Niepokój
  

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:

· Pojawienie się opisanego bólu po raz pierwszy w życiu

· Utrzymywanie się bólu przez 10-15 minut.

· Pojawienie się bólu w spoczynku (np. gdy ból spowodował obudzenie się)

· Ból silniejszy i dłuższy niż zwykle, który słabo ustępuje lub w ogóle nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny (ból ustępuje zwykle w spoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny)

· Zwężenie naczyń wieńcowych - najczęściej w przebiegu miażdżycy

· Skurcz naczyń wieńcowych

· Zakrzep zamykający światło naczynia

Przyczyny

· Zwężenie naczyń wieńcowych - najczęściej w przebiegu miażdżycy

· Skurcz naczyń wieńcowych

· Zakrzep zamykający światło naczynia

Niektóre choroby, których podłożem nie są zmiany w tętnicach, mogą powodować samoistnie ból dławicowy lub nasilać jego występowanie w przypadku współistnienia choroby wieńcowej. Są to:

· Niedokrwistość (anemia), w przebiegu której zbyt mała ilość tlenu jest transportowana we krwi i trafia do komórek serca

· Nadczynność tarczycy i współistniejąca tachykardia (zbyt szybkie bicie serca), zwiększające zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen

· Choroby zastawek serca

· Kardiomiopatie (zaburzenia w budowie mięśnia serca)

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

Dławica piersiowa może pojawić się również podczas ekspozycji na zimno lub wiatr. Dochodzić wówczas może do skurczu naczyń wieńcowych.

Czynnikiem wywołującym ból może by ć duże pobudzenie psychiczne lu napięcie emocjonalne.

Bóle dławicowe prowokowane są też przez sytuacje stresowe i przemęczenie.

Mogą wystąpić podczas przyjmowania niektórych leków, które zawierają substancje kurczące naczynia wieńcowe, jak np. efedryna lub pseudoefedryna, stosowane w kroplach do nosa i preparatach przeciw przeziębieniu.

Sposoby zapobiegania

Unikanie w miarę możliwości sytuacji stresowych lub odpowiednie nastawienie do problemów dnia codziennego poprzez np. psychoterapię, treningi relaksacyjne itp.

Jeśli współistnieją takie choroby, jak:

• cukrzyca,

• nadciśnienie tętnicze,

• otyłość,

• niedokrwistość,

• nadczynność tarczycy - ich odpowiednie leczenie pozwala zmniejszyć częstość pojawiania się dolegliwości bólowych

Możliwe powikłania

• Zawał serca

• Zaburzenia rytmu serca

• Niewydolność krążenia
  

Badania dodatkowe

1. Podstawowym badaniem jest zapis EKG (elektrokardiograficzny - obrazujący elektryczną funkcję serca). W przypadku bólu utrzymującego się (lub nasilającego się) pomimo leczenia wykonuje się seryjne badania EKG,

2. rozszerzając je o badania biochemiczne krwi.

3. W dalszej kolejności - zależnie od wyników wcześniejszych badań, stanu pacjenta i postępu choroby - może być wskazana: elektrokardiograficzna lub echokardiograficzna

4. próba wysiłkowa,

5. próba dobutaminowa,

6. test hiperwentylacji,

7. badanie scyntygraficzne mięśnia sercowego

8. lub koronarografia.

Cele leczenia

Celem leczenia jest zmniejszenie częstości występowania i nasilenia dolegliwości bólowych. Osiąga się to poprzez odpowiednią farmakoterapię, zapobieganie rozwojowi miażdżycy, leczenie chorób współistniejących, które usposabiają do występowania dolegliwości wieńcowych (nadczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, cukrzyca).

Leczenie

Zalecenia ogólne

1. W przypadku nieznacznie nasilonego bólu można pozostać w domu i poprzestać na odpoczynku i podaniu nitrogliceryny(podjęzykowo).

2. W przypadku nasilonego bólu należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

3. Aktywność fizyczną należy zmodyfikować tak, aby wywoływany podczas wysiłku ból występował jak najrzadziej.

4. Wykonywanie umiarkowanych wysiłków fizycznych (nie wywołujących dolegliwości bólowych) jest zazwyczaj wskazane, ale należy przedtem zasięgnąć opinii lekarza prowadzącego.

5. Należy ograniczyć spożycie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego i soli kuchennej oraz zwiększyć spożycie błonnika. Wskazane jest utrzymywanie optymalnej wagi ciała.

Leczenie farmakologiczne

1. Podstawową zasadą jest zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia serca na tlen (np. poprzez odpoczynek) lub/i zwiększenie ilości dostarczanego do serca tlenu (np. poprzez podanie nitrogliceryny, która powoduje rozszerzenie naczyń wieńcowych).

2. W przypadku częstego występowania dolegliwości bólowych lub nasilającego się bólu wskazane jest włączenie dodatkowych leków zmniejszających zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen, jak beta-blokery czy blokery kanałów wapniowych.

3. Profilaktycznie stosuje się również leki zapobiegające zamknięciu naczynia wieńcowego przez zlepione płytki krwi (np. aspiryna).

4. W przypadku dramatycznego nasilenia dolegliwości bólowych, kiedy nie ma reakcji na dotychczasowe leczenie, wskazane może być przez pewien czas dożylne podawanie leków (pod ścisłą kontrolą lekarską w warunkach szpitalnych).

Leczenie operacyjne

W przypadku bardzo zaawansowanej choroby wskazane może być:

• rozszerzenie zwężonej tętnicy techniką „balonikowania”,

• z wprowadzeniem wewnętrznego rusztowania do naczynia, czyli tzw. „stentu”.

• Innym sposobem leczenia może być operacja wszczepienia by-passów, czyli naczyń omijających zwężony odcinek.

NIESTABILNA CHOROBA WIEŃCOWA

Niestabilna choroba wieńcowa charakteryzuje się przedłużającym się bólem zamostkowym, słabo reagującym na glicerynę, lub nawracającym po chwilowym ustąpieniu z coraz większym nasileniem. Ból pojawia się niezależnie od wykonywanego wysiłku fizycznego czy stresu, często w nocy.

Czynnikiem wywołującym niestabilność choroby wieńcowej jest szybko narastające powyżej wartości krytycznej zwężenie światła naczynia wieńcowego, spowodowane zwykle tworzeniem się świeżej skrzepliny. Skrzeplina ma z reguły tendencję do samorozpuszczania, tak więc nie musi dojść do zawału, jednak ryzyko dla życia chorych jest w takich przypadkach bardzo wysokie.

     Niestabilna choroba wieńcowa jest to niejednorodny klinicznie, wywołany różnymi przyczynami, okres istotnego nasilenia IHD stanowiący bezpośrednie zagrożenie zawałem serca oraz nagłym zgonem.
     Istotnym czynnikiem patogenetycznym powodującym przejście postaci stabilnej w niestabilną chorobę wieńcową jest zakrzep, znacznie rzadziej progresja miażdżycy tętnicy wieńcowej. Udowodniono decydującą rolę pęknięcia blaszki miażdżycowej (niestabilna blaszka) w powstaniu zakrzepu.
 

PTK zaleca przyjęcie za zespołem amerykańskich kardiologów pod przewodnictwem E. Braunwalda opracowany w marcu 1994 r. następujący podział niestabilnej choroby wieńcowej:

1. Spoczynkowa dławica piersiowa
   (ból spoczynkowy często przedłużony w ciągu ostatniego tygodnia).

2. Początkowy okres dławicy piersiowej
   (pierwsze 2 miesiące wysiłkowych bólów w klasie III bądź IV CCS).

3. Narastająca dławica piersiowa
   (nasilenie dławicy o co najmniej jedną klasę do co najmniej III klasy CCS).

4. Dławica naczynioskurczowa
   (dławica Prinzmetala - przedłużone bóle z uniesieniem ST i często zaburzeniami rytmu).

5. Zawał serca bez załamka Q.

6. Dławica pozawałowa
   (bóle spoczynkowe po zawale serca - poza pierwszą dobą).

     Postacie te mają różną patogenezę, przebieg kliniczny i rokowanie. U chorych z dławicowym bólem spoczynkowym trwającym ponad 20 min. najczęściej nie ma możliwości odróżnienia, w warunkach przedszpitalnych lub izbie przyjęć, ostrej niewydolności wieńcowej od zawału serca.

Nie można też w okresie 4 godzin od początku bólu wykluczyć zawału serca na podstawie prawidłowego obrazu elektrokardiograficznego i braku podwyższenia enzymów.
     

Uważa się, że wysokim ryzykiem wystąpienia zawału i zgonu obciążeni są chorzy z:

1. bólem wieńcowym trwającym ponad 20 min.,

2. bólem powikłanym zastojem w płucach do obrzęku płuc włącznie,

3. dławicą z towarzyszącą hipotonią,

4. nowym lub nasilającym się szmerem niedomykalności mitralnej,

5. dławicą spoczynkową współistniejącą z niedokrwiennymi zmianami odcinka ST (obniżenie lub uniesienie >0.1 mV),

6. dławicą i stwierdzonymi jednocześnie zmianami załamka T lub patologicznymi załamkami Q w licznych odprowadzeniach,

7. dławicą w początkowym okresie klasy III lub IV,

8. chorzy w wieku ponad 65 lat.

     W leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej zaleca się wczesną strategię zachowawczą.

Wczesna strategia zachowawcza zakłada osiągnięcie stabilizacji klinicznej metodami farmakologicznymi w ciągu 24-48 godzin od rozpoczęcia leczenia.

Wskazaniem do pilnej koronarografii i leczenia interwencyjnego są:

1. narastanie lub utrzymywanie się bólów pomimo pełnej farmakoterapii trwającej 24-48 godzin;

2. nawracanie dławicy po wstępnym powodzeniu leczenia;

3. objawy niewydolności serca i redukcja ciśnienia w czasie bólu;

4. groźne zaburzenia rytmu w czasie dławicy;

5. niestabilna choroba wieńcowa u chorych po uprzedniej rewaskularyzacji lub angioplastyce wieńcowej;

6. wyniki badań wskazujących na wysokie ryzyko.

     W terapii niestabilnej choroby wieńcowej możliwa jest również wczesna strategia inwazyjna zakładająca wykonanie pilnej koronarografii, a następnie leczenie interwencyjne (u wszystkich zakwalifikowanych) w ciągu 24-48 godzin od hospitalizacji.
     

Schemat postępowania w niestabilnej chorobie wieńcowej.

     1. Chorzy grup wysokiego ryzyka opisani powyżej powinni być leczeni w ośrodku intensywnej opieki kardiologicznej.
     2. Chorzy przyjęci w bólu powinni otrzymać nitroglicerynę s. 1 a następnie we wlewie dożylnym oraz narkotyczny lek przeciwbólowy (morfina, NLA II, mieszanka lityczna).
     3. Do leków podstawowych należą:

1. kwas acetylosalicylowy (300 mg, a następnie 150 mg dziennie doustnie), a u osób wykazujących przeciwwskazania - tiklopidyna (2 razy 250 mg), bądź inny lek przeciwpłytkowy;

2. heparyna (50 mg i.v., a następnie wlew dożylny ok. 10 mg/godz. pod kontrolą APTT lub czasu kefalinowo-kaolinowego);

3. azotany (nitrogliceryna lub izosorbid) podawane dożylnie;

4. blokery receptorów beta-adrenergicznych;

5. blokery kanału wapniowego (verapamil lub diltiazem).

     4. U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową można stosować łącznie wszystkie wymienione powyżej leki, należy jednak zwrócić uwagę na to, aby nie doprowadzić do nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienia akcji serca.
     5. U osób z podwyższonym ciśnieniem tętniczym należy je obniżyć do wartości prawidłowych przyspieszając wlew dożylny nitrogliceryny lub izosorbidu, a w przypadkach z tachykardią kojarząc go z blokerami receptorów beta.
     6. Leczenie fibrynolityczne nie jest zalecane w niestabilnej chorobie wieńcowej.

Tabela I

Postępowanie w niestabilnej chorobie wieńcowej u chorych z wysokim i pośrednim ryzykiem

Faza ostra: chorzy z bólem
Wczesna strategia zachowawcza

Niestabilna choroba wieńcowa

     Podstawowe wskazania:

1. U chorych hospitalizowanych leczonych według polecanych zasad farmakoterapii, a którzy wykazują:

1. narastanie bądź utrzymywanie się dławicy

2. nawracanie dławicy po wstępnym sukcesie farmakoterapii

3. objawy niewydolności serca, redukcję ciśnienia, występowanie zmian ST-T w czasie bólu wieńcowego

4. groźne zaburzenia rytmu w czasie bólu wieńcowego

5. po rewaskularyzacji chirurgicznej lub angioplastyką

6. wyniki badań nieinwazyjnych wskazujące na wysokie ryzyko

2. U chorych niehospitalizowanych (wywiady w ciągu dwóch ostatnich miesięcy), którzy wykazują:

1. objawy narastającej dławicy z wystąpieniem bólów spoczynkowych do stopnia III CCS

2. początkowy okres dławicy stopnia III i IV CCS

3. spoczynkową dławicę z bólem ponad 15 min.

2. U chorych z dławicą naczynioskurczową (Prinzmetala).

3. U chorych z zawałem serca bez załamka Q.

4. U chorych z dławicą pozawałową.

     Uwaga: przy zastosowaniu wczesnej strategii inwazyjnej leczenia niestabilnej choroby wieńcowej koronarografia jest wykonywana u wszystkich chorych.

ANGIOPLASTYKA WIEŃCOWA

     Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa (PTCA) jest obok wszczepiania pomostów aortalno-wieńcowych podstawową metodą rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Celem angioplastyki wieńcowej jest przywrócenie prawidłowego ukrwienia mięśnia sercowego co w konsekwencji powoduje: ustąpienie bólów wieńcowych i epizodów niemego niedokrwienia, poprawę tolerancji wysiłku, zapobieganie nowym incydentom wieńcowym (niestabilna choroba, zawał serca, zgon).

Wskazania do angioplastyki wieńcowej

1. Wskazaniem jest istotne (>50%) zwężenie miażdżycowe jednej lub więcej głównych gałęzi tętnic wieńcowych i ich głównych odgałęzień (z wyjątkiem pnia lewej tętnicy wieńcowej niezabezpieczonej pomostami) u chorych wykazujących kliniczne bądź laboratoryjne (echokardiograficzne, radioizotopowe, elektrokardiograficzne - Holter) objawy niedokrwienia mięśnia serca.

2. Wskazania obejmują stabilną i niestabilną chorobę wieńcową.

3. Zawał serca. Wstrząs zawałowy w ciągu 6 godz. od wystąpienia zawału, niestabilna choroba bezpośrednio po zawale serca, rzadko bezpośrednia angioplastyka w ostrym okresie zawału serca (gorsze wyniki po nieskutecznym leczeniu trombolitycznym zawału, w porównaniu z bezpośrednią angioplastyką).

4. Zwężenia pomostów po rewaskularyzacji chirurgicznej (pomosty żylne, tętnica piersiowa wewnętrzna).

Przeciwwskazania do angioplastyki

     
     Przeciwwskazania bezwzględne:

1. zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej bez zabezpieczenia pomostami gałęzi przedniej i okalającej,

2. stare żylne pomosty aortalno-wieńcowe z kruchymi rozlanymi zwapnieniami,

3. znaczne ektazje (rozszerzenia) tętnic,

4. rozlane długie (>20 mm) zwapnienia tętnic,

5. stare (>3 mies.) zwapniałe, zamknięcia (okluzje) tętnic wieńcowych,

6. znacznie (>90 stopni) zagięte segmenty w miejscu zwężenia tętnic.
        

Przeciwwskazania względne:

1. koagulopatia,

2. brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego.

   Ryzyko powikłań angioplastyki zwiększają:

1. płeć żeńska,

2. wiek > 65 lat,

3. ostry okres niestabilnej choroby wieńcowej,

4. zawał serca,

5. niewydolność serca,

6. przewlekła niewydolność nerek,

7. cukrzyca insulinozależna,

8. brak leczenia przeciwpłytkowego.

Skuteczność angioplastyki

     Kryteria skuteczności:

1. pozostawienie rezydualnej stenozy <30% przekroju tętnicy,

2. brak powikłań w czasie zabiegu i konieczności hospitalizacji,

3. zmniejszenie niedokrwienia potwierdzone badaniami nieinwazyjnymi (próba wysiłkowa, echo wysiłkowe, scyntygrafia perfuzyjna),

4. istotna poprawa kliniczna,

5. utrzymanie poprawy co najmniej 6 miesięcy.

Powikłania angioplastyki

     Najważniejszym powikłaniem jest:

• nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej, występujące u 2-8,3% chorych,

• nagłe zamknięcie tętnicy może być przyczyną zgonu, zawału serca i stanowić naglące wskazanie do leczenia kardiochirurgicznego,

• zamknięcie bocznego odgałęzienia tętnicy - 1,7%,

• groźne zaburzenia rytmu z kardiowersją /defibrylacją 1,5%,

• zaburzenia przewodzenia 0,9% - naglące ponowne PTCA 0,8%, - uszkodzenie tętnicy udowej - 0,6%,

• krwawienie wymagające przetaczania - 0,3%, tamponada - 0,1%.

Przewlekła niewydolność krążenia

Insufficientia circulatoria chronica

Przewlekła niewydolność krążenia jest chorobą dającą objawy ogólnoustrojowe. Serce nie jest w stanie przepompować całej dopływającej do niego krwi do tkanek i narządów.
Wyróżnia się więc lewo- i prawokomorową niewydolność krążenia, w zależności od tego której komory dotyczy proces chorobowy. Możliwa jest również niewydolność prawo- i lewokomorowa występująca jednocześnie.
Choroba może przebiegać w sposób przewlekły (proces trwa wiele tygodni, miesięcy lub lat i doprowadza do zmian adaptacyjnych organizmu) lub w sposób nagły (ostra niewydolność krążenia, która częst prowadzi do zgonu).

Najczęstsze dolegliwości i objawy

Niewydolność lewej komory objawia się przede wszystkim:

· Dusznością

· Szybszym męczeniem się

· Kaszlem

Objawy niewydolności prawokomorowej są często wspólne z objawami zaawansowanej postaci niewydolności lewokomorowej. Są to:

· Obrzęki kończyn, płyn zbierający się w jamie brzusznej, czasem w worku osierdziowym lub

w jamie opłucnowej

· Nieregularny rytm serca

· Poszerzone żyły szyjne

· Powiększona wątroba

Nowojorskie Stowarzyszenie Chorób Serca(New York Heart Association - w skrócie NYHA) podzieliło niewydolność krążenia na cztery stopnie. Podział ten jest najczęściej stosowany przez lekarzy i pojawia się w rozpoznaniach na kartach informacyjnych dotyczących pobytu w szpitalu.
Stopień pierwszy niewydolności krążenia (NYHA I): niewydolność krążenia nie przeszkadza w zwykłej aktywność codziennej i większych wysiłkach fizycznych.

Stopień drugi niewydolności krążenia (NYHA II): występuje szybsze męczenie się lub niemożność wykonywania większych wysiłków fizycznych.

Stopień trzeci niewydolność krążenia (NYHA III): szybsze męczenie się i duszność pojawia się przy codziennej podstawowej aktywności życiowej.

Stopień czwarty niewydolności krążenia (NYHA IV): duszność pojawia się w spoczynku i przy najmniejszych wysiłkach fizycznych.

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
Niewydolność krążenia stopnia NYHA III i IV, szczególnie jeśli objawy niewydolność narastają szybko i są znacznie nasilone.

Przyczyny

Właściwie większość chorób serca i układu krążenia może w swoim zaawansowanym stadium doprowadzić do wystąpienia niewydolności krążenia. Wśród chorób doprowadzających do tego stanu najczęściej występują:

• choroba niedokrwienna serca,

• zawał mięśnia serca,

• nadciśnienie tętnicze,

• wszystkie postacie kardiomiopatii,

• wady zastawek serca i zaburzenia rytmu serca.
  Inne choroby doprowadzające do niewydolności krążenia to:

• przewlekłe choroby płuc (astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli),

• anemia,

• nadczynność tarczycy,

• nowotwory serca.

Należy pamiętać, że u pacjentów ze skąpoobjawową niewydolnością krążenia jakakolwiek infekcja może doprowadzić do pełnego ujawnienia się niewydolności lub do jej nasilenia (czyli np. przesunięcia ze stadium NYHA II do NYHA III).

Sposoby zapobiegania

Podstawowym postępowaniem zapobiegającym wystąpieniu niewydolności krążenia jest odpowiednie i systematyczne leczenie chorób, które mogą do niej doprowadzić.

Przewidywany przebieg choroby

W przypadku niewydolności krążenia jakiegokolwiek stopnia częste kontrole lekarskie i odpowiednie stosowanie się do zaleceń lekarza mają duży wpływ na przebieg choroby. Regularne wizyty u lekarza pozwalają monitorować postęp lub wycofywanie się objawów, odpowiednio dawkować leki, a w szczególnych sytuacjach odpowiednio wcześnie rozpocząć przygotowania do ewentualnego przeszczepu serca.

Możliwe powikłania

· Obrzęk płuc

· Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca

· Nagła śmierć sercowa

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe mają za zadanie wykrycie przyczyny niewydolności krążenia i jej leczenie. Są to:

· EKG

· Echokardiografia

· Badania biochemiczne krwi

· Badania moczu

· RTG klatki piersiowej

· Cewnikowanie serca

· Badanie angiograficzne naczyń wieńcowych

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
Niewydolność krążenia stopnia NYHA III i IV, szczególnie jeśli objawy niewydolność narastają szybko i są znacznie nasilone.

Sposoby zapobiegania

Podstawowym postępowaniem zapobiegającym wystąpieniu niewydolności krążenia jest odpowiednie i systematyczne leczenie chorób, które mogą do niej doprowadzić.

Przewidywany przebieg choroby

W przypadku niewydolności krążenia jakiegokolwiek stopnia częste kontrole lekarskie i odpowiednie stosowanie się do zaleceń lekarza mają duży wpływ na przebieg choroby. Regularne wizyty u lekarza pozwalają monitorować postęp lub wycofywanie się objawów, odpowiednio dawkować leki, a w szczególnych sytuacjach odpowiednio wcześnie rozpocząć przygotowania do ewentualnego przeszczepu serca. Brak współpracy z lekarzem może doprowadzić do szybkiego postępu niewydolności krążenia i skrócenia przewidywanego czasu przeżycia.

Cele leczenia

Celem postępowania lekarskiego jest skuteczne leczenie choroby wywołującej niewydolność krążenia oraz stosowanie leków zmniejszających objawy niewydolności.

Leczenie

Zalecenia ogólne

W przypadku ustabilizowanej niewydolności krążenia możliwa jest kontrola i leczenie ambulatoryjne. Zakres aktywności fizycznej zależy od stopnia niewydolności krążenia (NYHA I - pełna aktywność, NYHA IV - jedynie pozostawanie w łóżku).

Dieta powinna zawierać najmniejszą, jak to możliwe, ilość soli kuchennej, duże ilości witamin, mikro- i makroelementów oraz małą ilość tłuszczów pochodzenia zwierzęcego.

Leczenie farmakologiczne

1. Terapia zwykle jest wielolekowa i ma na celu zmniejszenie ilości gromadzących się płynów w organizmie (leki moczopędne),

2. poprawę kurczliwości serca (digoksyna),

3. wyrównanie licznych zaburzeń neurohormonalnych towarzyszących niewydolności (inhibitory enzymu konwertującego, blokery receptora AT-1, leki beta-adrenolityczne),

4. działanie antyarytmiczne i uzupełnienie niedoboru poziom potasu.

5. leki te dobiera się w zależności od przyczyny niewydolności krążenia i aktualnego stanu pacjenta.

Leczenie operacyjne

W przypadku wad zastawkowych wykonuje się korekcję chirurgiczną lub wszczepia sztuczne zastawki.
W przypadku zaawansowanej niewydolności krążenia jedynym sposobem postępowania pozostaje przeszczep serca.

1. Etapy procesu diagnostyczno - terapeutycznego.

2. Omówić dokładnie poszczególne punkty zbierania wywiadu.

3. Przyczyny bólów w klatce piersiowej.

4. Podział Choroby Niedokrwiennej Serca.

5. Czynniki ryzyka choroby wieńcowej.

6. Ból w dusznicy bolesnej w ból w zawale mięśnia serca - porównanie cech.

7. Opisać cechy bólu w: zapaleniu osierdzia, zatorze tętnicy płucnej i tętniaku rozwarstwiającym aorty.

8. Przyczyny duszności.

9. Postacie duszności wywołane niedomogą lewej komory serca.

10. Kryteria diagnostyczne zawału mięśnia sercowego.

11. Przyczyny sinicy ośrodkowej, obwodowej i rzekomej.

12. Skala NYHA.

13. Etiopatogeneza obrzęków uogólnionych.

14. Rodzaje duszności w chorobach układu oddechowego.

15. Różnicowanie napadu astmy oskrzelowej z napadową dusznością nocną pochodzenia sercowego.

16. Rodzaje kaszlu.

17. Jaki może być charakter plwociny?

18. Charakter bólu opłucnowego.

19. Ból brzucha somatyczny a ból trzewny.

20. Przyczyny bóli brzucha (ogólnie).

21. Przyczyny dysfagii.

22. Przyczyny wymiotów i nudności.

23. Krwawienie z przewodu pokarmowego - przyczyny i objawy.

24. Cechy bólu we wrzodzie żołądka i dwunastnicy.

25. Ból w ostrym zapaleniu trzustki i ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

26. Kolka wątrobowa a kolka nerkowa.

27. Stolce smołowate i stolce krwiste - przyczyny.

28. Przyczyny zaparć.

29. Biegunki ostre i przewlekłe - etiopatogeneza.

30. Ostry brzuch.

31. Podział jamy brzusznej na kwadranty i lokalizacja w nich poszczególnych bólów.

32. Żółtaczka - podział, przyczyny.

33. Przyczyny bólów stawowych.

34. Etiologia bólów kostnych.

35. Przyczyny bólów mięśni.

36. Obrzęki pochodzenia nerkowego.

37. Przyczyny krwiomoczu.

38. Zaburzenia produkcji moczu.

39. Zaburzenia oddawania moczu.

40. Patologiczna barwa moczu.

41. Zaburzenia czucia w badaniu podmiotowym.

42. Przyczyny bezsenności i nadmiernej senności.

43. Świąd skóry - przyczyny.

44. Cztery metody badania fizykalnego - omówienie w stosunku do poszczególnych części ciała.

45. Śpiączka - cechy i przyczyny.

46. Przyczyny omdlenia.

47. Trzy typy budowy ciała - dokładny opis.

48. Przyczyny nanosomii.

49. Przyczyny otyłości.

50. Cechy uwzględniane w badaniu skóry.

51. Rodzaje wykwitów skórnych.

52. Badanie węzłów chłonnych - jak badamy, gdzie i jakie cechy oceniamy.

53. Przyczyny powiększania się węzłów chłonnych.

54. Wymienić co najmniej 10 ostrych stanów zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych.

55. Wymienić po kolei poszczególne etapy badania fizykalnego głowy (szczegółowo, nie pomijając żadnego etapu).

56. Opukiwanie czaszki.

57. Oboczne objawy tarczycowe.

58. Exophtalmus - przyczyny.

59. Omówić badanie pola widzenia.

60. Przyczyny opadnięcia powieki.

61. Zespół Hornera.

62. Przyczyny oczopląsu.

63. Omówić badanie reakcji źrenic na światło oraz drogę tego odruchu w układzie nerwowym.

64. Omówić badanie nastawności źrenic i drogę tego odruchu w układzie nerwowym.

65. Objaw Argyll-Robertsona.

66. Opis drogi wzrokowej.

67. Omówić badanie nerwu V.

68. Porażenie obwodowe i ośrodkowe nerwu VII.

69. Próba Webera i Rinnego.

70. Badanie nerwów IX i X.

71. Badanie nerwów XI i XII.

72. Porażenie obwodowe i ośrodkowe nerwu podjęzykowego.

73. Badanie nosa i uszu.

74. Badanie jamy ustno - gardłowej - co badamy i na co zwracamy uwagę.

75. Omówić badanie szyi.

76. Badanie węzłów chłonnych szyjnych.

77. Badanie naczyń szyjnych.

78. Opisać badanie tarczycy.

79. Podział powierzchni klatki piersiowej na poszczególne okolice.

80. Oglądanie klatki piersiowej - na co zwracamy uwagę.

81. Typy patologiczne klatki piersiowej.

82. Palpacyjne badanie ruchomości klatki piersiowej i przyczyny jej zmniejszania.

83. Granice dolnego prawego i lewego płuca i ich ruchomość.

84. Nieprawidłowe oddychanie.

85. Badanie drżenia głosowego.

86. Rodzaje odgłosu opukowego.

87. Technika opukiwania płuc.

88. W jakich miejscach opukuje się, a także osłuchuje porównawczo płuca?

89. Opisać opukiwanie szczytów płuc.

90. Oznaczanie dolnych granic płuc.

91. Opisać badanie ruchomości dolnych granic płuc i podać przyczyny jej ewentualnego zmniejszenia.

92. Badanie opukiwaniem wysiękowego zapalenia opłucnej (co to jest linia Damoiseau-Ellica, trójkąty: Korayi-Grocco-rauchfussa, Garlanda).

93. Przestrzeń półksiężycowata Traubego.

94. Omówić technikę i topografię osłuchiwania płuc.

95. Rodzaje szmerów oddechowych podstawowych i dodatkowych.

96. Opisać szmer oddechowy pęcherzykowy i oskrzelowy.

97. Przyczyny rzężeń.

98. Przyczyny trzeszczeń.

99. Osłuchiwanie mowy i szeptu.

100. Objawy fizykalne w rozedmie płuc.

101. Zmiany w badaniu przedmiotowym w odmie opłucnowej.

102. Płyn w jamie opłucnej w badaniu fizykalnym (niewielki a istotny wysięk).

103. Cechy niedodmy w badaniu fizykalnym.

104. Niewielki naciek w badaniu przedmiotowym.

105. Jama w płucu - cechy w badaniu fizykalnym.

106. Masywna konsolidacja w badaniu fizykalnym.

107. Jakie zmiany w ogólnym wyglądzie badanego mogą świadczyć o chorobie układu krążenia?

108. Pozycja chorych w chorobach układu krążenia.

109. Kaszel sercowy.

110. Sinica w chorobach układu krążenia (ośrodkowa i obwodowa).

111. Reakcja Eisenmengera i zespół Eisenmengera.

112. Cechy obrzęków pochodzenia sercowego i patomechanizm ich powstawania.

113. Przesięki w niewydolności prawokomorowej.

114. Palce pałeczkowate.

115. Objawy zastoju krwi: w płucach, wątrobie, śledzionie i nerkach i przyczyny tego zastoju.

116. Prawa i lewa granica rzutu serca. Talia serca.

117. Podokresy skurczu i rozkurczu komór.

118. Badanie serca przez oglądanie i palpację.

119. Garb sercowy.

120. Uderzenie koniuszkowe - jak badamy i co określamy.

121. Przyczyny przesunięcia uderzenia koniuszkowego w prawo, w lewo, w lewo i dół, obniżenie, w górę.

122. Rodzaje patologicznego uderzenia koniuszkowego.

123. Uderzenie skurczowe prawej komory serca.

124. Badanie dołka podsercowego.

125. Tętnienia w poszczególnych polach klatki piersiowej (dołek jarzmowy, pole aortalne, pole tętnicy płucnej).

126. Koci mruk - rodzaje przyczyny.

127. Jak badamy żyły szyjne?

128. Identyfikacja tętna żylnego i ocena jego wysokości na podstawie żył szyjnych.

129. Tętno żylne - poszczególne fale.

130. Przyczyny wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego.

131. Prawidłowe granice małego i dużego stłumienia serca.

132. Opisać oznaczanie granic serca opukiwaniem (jak to robimy)

133. Omówić w skrócie zmiany dużego stłumienia serca wynikające z przyczyn sercowych.

134. Omówić ogólne technikę osłuchiwania serca.

135. Miejsca osłuchiwania zastawek serca.

136. Osłuchiwanie serca a fazy oddychania.

137. Kolejność osłuchiwania zastawek serca.

138. Szmer Grahama-Steela, Careya-Coombsa i Austina-Flinta.

139. Identyfikacja I i II tonu serca.

140. Co oceniamy, badając I ton serca?

141. Co oceniamy, badając II ton serca?

142. Rozdwojenie II tonu - podział i przyczyny.

143. Patologiczny III ton serca.

144. Patologiczny IV ton serca.

145. Podział zaburzeń miarowości akcji serca.

146. Podział szmerów wewnątrzsercowych.

147. Hemodynamiczny podział Leathama szmerów wewnątrzsercowych.

148. Jakie cechy opisujemy, w przypadku stwierdzenia szmeru nad sercem?

149. Podział szmerów w zależności od okresów pracy serca.

150. Skala Freemana - Levine'a.

151. Podział wad wrodzonych serca.

152. Przyczyny wad serca nabytych.

153. Zjawiska osłuchowe w niedomykalności zastawki dwudzielnej.

154. Zjawiska akustyczne w niedomykalności zastawki trójdzielnej.

155. Zwężenie lewego ujścia żylnego.

156. Zwężenie prawego ujścia żylnego.

157. Zastawkowe zwężenie lewego ujścia tętniczego.

158. Niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty (także omówić cechy tej wady w badaniu obwodowego odcinka układu krążenia).

159. Zwężenie tętnicy płucnej.

160. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

161. Przetrwały przewód tętniczy Botalla.

162. Ubytek przegrody międzykomorowej.

163. Omówić w punktach objawy niewydolności mięśnia serca w badaniu fizycznym.

164. Jakie tętnice, gdzie i w jaki sposób badamy w czasie rutynowego badania internistycznego?

165. Na jakie cechy zwracamy uwagę podczas badania tętnic obwodowych dotykiem?

166. Nieprawidłowe rodzaje tętna tętniczego.

167. Omówić sposób badania ciśnienia tętniczego.

168. Przyczyny i objawy wstrząsu.

169. Podział nadciśnienia tętniczego.

170. Opisać ułożenie pacjenta do badania fizycznego jamy brzusznej.

171. Pozycja Trendelenburga i próba Trendelenburga.

172. Na co zwracamy uwagę w badaniu oglądaniem jamy brzusznej?

173. Szmery występujące nad jamą brzuszną.

174. Opisać badanie powierzchowne i głębokie brzucha. (Jakie zmiany patologiczne dzięki nim możemy wykryć?)

175. Objawy: Blumberga, Rovsinga, Jaworskiego.

176. Objawy fizykalne zapalenia otrzewnej.

177. Co opisujemy, badając guz w jamie brzusznej?

178. Etiologia i patogeneza wodobrzusza.

179. 4 sposoby badania fizykalnego płynu w jamie otrzewnej.

180. Omówić 5 sposobów (w tym 3 palpacyjne) badania wielkości wątroby.

181. Przyczyny hepatomegalii.

182. Opisać 2 sposoby badania pęcherzyka żółciowego.

183. Objawy: Chełmońskiego, Curvoisiera, Murphy'ego.

184. Opisać 3 sposoby badania palpacyjnego śledziony.

185. Etiologia splenomegalii.

186. Dwie metody badania trzustki dotykiem.

187. Omówić badanie żołądka i jelit.

188. Badanie przepuklin.

189. Badanie per rectum.

190. 3 sposoby palpacyjnego badania nerek.

191. Objaw Goldflamma.

192. Typy chodów patologicznych.

193. Omówić badanie ruchomości poszczególnych odcinków kręgosłupa.

194. Badanie kończyn górnych - zmiany patologiczne.

195. Zmiany patologiczne w badaniu kończyn dolnych.

196. Technika badania stawów - na co zwracamy uwagę?

197. Badanie stawów: barkowego i łokciowego.

198. Badanie stawów ręki.

199. Badanie stawów: biodrowego i kolanowego.

200. Badanie stawów skokowych (górnego i dolnego) i stawów stopy.

201. Opisać badanie mięśni.

202. Objawy uszkodzenia móżdżku.

203. Próba Romberga.

204. Różnicowanie atakcji tylnosznurowej z ataksją móżdżkową.

205. Opisać wszystkie odruchy głębokie. W jaki sposób je badamy?

206. Badanie odruchów powierzchniowych.

207. Odruchy Babińskiego i Rossolimo.

208. Objawy oponowe.

209. Objawy uszkodzenia dróg korowo - rdzeniowych (piramidowych).

210. Objaw Lasegue'a - 2 sposoby badania.

211. Badanie niezborności.

212. Jak badamy czucie głębokie (ułożenia i ruchu)?

213. Badanie czucia powierzchownego.

---