PSYCHOPATOLOGIA - wykład, dn. 18.11.2010.
*Zaburzenia nerwicowe są doświadczane przez bardzo dużą grupę osób. Ok. 25% populacji doświadcza przynajmniej jeden raz w życiu epizodu lękowego, utrudniającego funkcjonowanie.
*Zaburzenia nerwicowe są najczęściej związane ze stresem i mogą występować pod postacią somatyczną.
*W klasyfikacji ICD-10 zaburzenia nerwicowe dzielą się na następujące grupy:
-Fobie.
-Zaburzenia lękowe (napady paniki).
-Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, np. nerwica natręctw.
-Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne.
-Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne).
-Zaburzenia występujące pod postacią psychochondryczną, np. bóle hipochondryczne.
*Strach a lęk:
-Podobieństwa:
przewidywanie niebezpieczeństwa lub nieprzyjemności
nerwowe obawy
wzrost pobudzenia
negatywny stan emocjonalny
niepokój
orientacja na przyszłość
współwystępowanie doznań somatycznych
-Różnice:
Strach:
konkretny obiekt lub zagrożenie
zrozumiały związek między zagrożeniem a strachem
jest zazwyczaj sporadyczny
napięcie jest ograniczone w czasie i przestrzeni
jest konkretne zagrożenie
zanika wraz z usunięciem zagrożenia
jest zauważalne ustąpienie
jest ograniczony obszar zagrożenia
jest rychłe zagrożenia; stan pogotowia
fizyczne doznanie stanu zagrożenia
racjonalny charakter (!)
Lęk:
źródło zagrożenia jest nieuchwytne
jest niejasny związek między lękiem a zagrożeniem
jest przewlekły
niepokój jest wszechobecny
brak obiektu
niejasny początek
uporczywy
niejasne ustąpienie objawów
bez jasnych granic
zagrożenie rzadko jest bliskie
jest wzmożona czujność
są fizyczne doznania czujności
zagadkowy charakter
Jeżeli boimy się psa, bo zostaliśmy w jakiś sposób kiedyś przez niego zaatakowani to mamy do czynienia ze strachem. Natomiast jeżeli nigdy nie zostaliśmy zaatakowani przez żadnego psa, a i tak się boimy potencjalnego ataku (bo ktoś nam to indukował), to mamy do czynienia z lękiem (przykład: pająki - nikt nigdy nie został jakoś szczególnie zaatakowany przez pająka, a odczuwamy wobec nich wstręt i strach).
*Natura lęku w zaburzeniach nerwicowych:
-Lęk odczuwany - występuje w fobiach, w napadach paniki i w reakcji na stres (wszystko to co czujemy: kołatanie serca, pocenie się, drżenie, trzęsienie się itp.).
-Lek domniemany - występuje w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, zaburzeniach somatycznych (głównie w konwersji histerycznej), w zaburzeniach dysocjalnych przebiegających z fragmentacją tożsamości, m.in. amnezja, osobowość wieloraka.
*Epidemiologia zaburzeń nerwicowych.
-Zaburzenia nerwicowe dotyczą bardzo dużej grupy osób, przynajmniej ok. 10%.
*Klasyfikacja zaburzeń nerwicowych wg ICD-10: (komentarz P.: ta klasyfikacja jest dziwna, bo nie podaje definicji, tylko mówi z czego dane zaburzenie się składa ;d):
-„Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i o postaci somatycznej połączono w jedną dużą ogólną grupę ze względu na ich historyczne powiązanie z pojęciem nerwicy i związek znacznej (choć trudnej do określenia) części tych zaburzeń z przyczynami psychologicznymi”.
-Nerwica jest synonimem zaburzeń nerwicowych.
*Definicja nerwicy (Rogiewicz, 2000):
-Nerwica jest to zakłócenie życia emocjonalnego, wywodzące się z wyparcia nieakceptowanych uczuć i upośledzające funkcjonowanie społeczne i rozwój osobisty i demonstruje się jako ucieczka w rolę chorego i koncentracja na psychofizycznych przejawach życia uczuciowego i marginalnych objawach aktywności umysłowej.
*Znaczenie terminów w nerwicach klinicznych:
-Nerwicowe objawy (bądź zaburzenia) - to niepsychotyczne symptomy w postaci patologicznych przeżyć takich jak:
silny lęk
nieuzasadniony strach przed pewnymi sytuacjami bądź obiektami
pojawiające się wbrew woli trudne do zniesienia myśli (pacjenci mają taki natłok myśli, że bardzo trudno jest im je zatrzymać)
-Czynnościowe psychogenne zaburzenia somatyczne.
-Zaburzenia zachowania - przymus powtarzania pewnych schematów zachowania bądź unikania pewnych miejsc.
*W nerwicy dochodzi do zakłócenia czynności narządów z zachowaniem ich prawidłowej struktury anatomicznej bądź do zakłócenia czynności OUN, manifestujących się nerwicowymi przeżyciami lub zachowaniami (czyli organizm jest zdrowy, ale człowiek czuje „coś”, ma objawy spełniające wszelkie kryteria choroby somatycznej).
*Objawy zaburzeń czynnościowych:
Zaburzenia czynności somatycznych:
bradykardia (serce bije bardzo wolno)
tatykardia (serce kołacze)
zaburzenia ortostatyczne (związane z pozycją ciała, ze staniem)
omdlenia
pieczenia
nudności
wzdęcia
zaparcia
biegunki
duszności
napadowa hiperwentylacja
świąd
zaczerwienienie
dolegliwości bólowe
mrowienia
drżenia
drętwienia
porażenia
kurcze pewnych grup mięśniowych
(praktycznie każdy objaw somatyczny można tu zaliczyć)
Zaburzenia przeżywania:
lęk
niepokój
napięcie
fobie
lękowe oczekiwanie
obniżenie nastroju
poczucie rozdrażnienia
irytacja
trudności w koncentracji uwagi
poczucie obniżenia sprawności fizycznej i intelektualnej
zaburzenia pamięci
natrętne myśli
nastawianie hipochondryczne
poczucie obcości i zmiany w otoczeniu (derealizacja)
Zaburzenia zachowania:
natrętne czynności
zahamowanie w kontaktach międzyludzkich
zachowania regresyjne
zachowania impulsywne
*Różnica w terminologii nerwicy i neurotyzmu:
-Kontekst znaczeniowy pojęcia nerwicy w praktyce klinicznej - termin nerwica często używany jest w znaczeniu psychoanalitycznym jako przejawy nieuświadomionych i trudnych do świadomego zniesienia konfliktów, pragnień i wspomnień.
-Pojęcia neurotyzmu i neurotyczności - stosuje się ich w odniesieniu do cech osobowości; objawiają się w podwyższonym poziomie niepokoju, labilności reakcji wegetatywnych i stosunkowo stałych sposobach zachowania się w określonych sytuacjach w większości o charakterze unikowym.
-Najczęściej jest tak, że u podłoża nerwicy stoją jakieś cechy osobowości związane z neurotyzmem.
*Podłoża nerwicy:
-Wg DSN-IV nerwica może rozwijać się:
1. Na podłożu osobowości nieprawidłowej, czyli np. neurotycznej, unikającej, szczególnie w wiązkach cech.
2. Nerwica może rozwijać się u osoby „zasadniczo” zdrowej, z pewną porcją neurotycznych mechanizmów obronnych (tzw. „rys neurotyczny”).
3. Osoby o prawidłowo ukształtowanej osobowości reagują na konflikty wewnętrzne silnymi emocjami, ale zazwyczaj uświadomionymi (!), których fizjologiczne przejawy mogą być mylnie zakwalifikowane jako objawy nerwicowe i wtedy mamy do czynienia z tzw. reakcją nerwicową (nie z „czystą” nerwicą, ale z czymś, co się komuś ten jeden raz przydarzyło).
*Objawy osiowe nerwicy (wg Kempińskiego):
Lęk - jest centralnym objawem wobec innych objawów i występuje w postaci:
nieokreślonego niepokoju
napadów lękowych
jest zlokalizowany w pewnej części ciała lub jest związany z określoną sytuacją
Objawy somatyczne:
dolegliwości bólowe
zaburzenia snu
zaburzenia łaknienia
zaburzenia seksualne
3. Egocentryzm - nadmierna koncentracja na sobie i poczucie wyjątkowego charakteru własnych dolegliwości i przeżyć.
*Błędne koło nerwicowe - dodatnie sprzężenie zwrotne pomiędzy objawami (poszczególne objawy wzajemnie się napędzają).
-STRES - wywołuje napięcie - napięcie wywołuje lęk - lęk wywołuje lęk antycypacyjny (chory cały czas czeka na wystąpienie lęku - w efekcie pacjent lepiej się czuje, kiedy już tego lęku rzeczywiście doświadcza, niż gdy dopiero odczuwa „lęk przed lękiem”) - lęk antycypacyjny wywołuje stres (i w ten sposób koło się zamyka).
*Psychodynamiczne rozumienie powstawania objawów nerwicowych (wyróżniamy dwie grupy):
1. Zaburzenia dysocjacyjno-somatyzacyjne: dochodzi do konfliktu potrzeb lub emocji - w efekcie następuje wyparcie - wyparcie powoduje powstanie lęku oraz stosowanie mechanizmów obronnych - następnie mamy do czynienia z konwersją albo dysocjacją - a to skutkuje powstaniem objawów nerwicowych.
2. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne: dochodzi do konfliktu potrzeb lub emocji - w efekcie następuje wyparcie - wyparcie powoduje powstanie lęku oraz stosowanie obronnych - następnie mamy do czynienia z przemieszczeniem/substytucją - a to skutkuje powstaniem objawów nerwicowych.
*Psychodynamiczne rozumienie utrzymywania się objawów nerwicowych:
-Treści nieświadome wyrażane są na poziomie świadomym w formie symbolicznej lub przez regresję do sposobów funkcjonowania charakterystycznych dla wcześniejszych stadiów rozwojowych. Te objawy (ponieważ są, to są „po coś”) dają korzyści:
1. Pierwotne korzyści z objawów to zmniejszenie lęku i doświadczania innych uczuć. Wówczas ten objaw jest łatwiejszy do zniesienie niż przyczyna tego objawu.
2 Wtórne korzyści z objawów to reakcja otoczenia na objaw nerwicowy, zyski związane z kontekstem społecznym roli chorego.
*Poznawczo-behawioralne rozumienie objawów nerwicowych:
-Behawioralne - objaw nerwicowy to patologiczna reakcja na określony bodziec, powstała w wyniku warunkowania klasycznego bądź modelowania.
-Poznawcze - poznawcze zniekształcenia w zaburzeniach nerwicowych:
Nadmierne koncentrowanie uwagi na zagrożeniach, które mogą wystąpić w przyszłości („pacjent boi się tego, że będzie się bał”) - zaburzenia lękowe uogólnione.
Nieuzasadnione poczucie zagrożenia w pewnych sytuacjach i unikanie ich - fobie.
Nagłe i niespodziewane pojawienie się uczucia poważnego zagrożenia własnego życia lub zdrowia psychicznego - zaburzenia lękowe z napadami panicznego lęku.
Nieuzasadnione poczucie nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu motorycznego lub sensorycznego - zaburzenia dysocjacyjne (konwersje).
Nieuzasadnione obawy o stan swojego zdrowia - zaburzenia somatyzacyjne.
Nieuzasadnione obawy przed poważną, podstępnie rozpoczynającą się chorobą - zaburzenia hipochondryczne.
Uporczywe myśli o braku poczucia bezpieczeństwa i podejmowanie działań mających na celu zmniejszenie tego zagrożenia - zaburzeniach obsesyjno- kompulsywne.
*Regulacyjna koncepcja nerwicy:
-Nerwica jest zabiegiem regulacyjnym, redukującym napięcie wywołane w mechanizmach popędowo-emocjonalnych przez zakłócenia płynące z mechanizmów poznawczych (nieprawidłowe cechy osobowości i specyficzne cechy otoczenia).
-Funkcją nerwicy jest redukcja napięcia.
*Nerwica a psychoza:
-Zaburzenia nerwicowe są zaburzeniami, w przebiegu których występują objawy somatyczne i psychiczne bez uchwytnych zmian organicznych. Należy zwrócić uwagę na to, że nerwice od psychoz odróżnia:
Krytycyzm (czego nie ma w psychozach).
Realność przeżyć - mimo, że zachowania pacjenta chorego na nerwice mogą być czasami bardzo dziwaczne, to jednak nie odbiegają od przyjętych norm społecznych, natomiast zachowania psychotyków tak.
*Objawy wspólne, występujące w przebiegu wszystkich nerwic:
Objawy psychiczne:
lęk
depresja
natrętne myśli
drażliwość
nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne
Objawy somatyczne:
bóle głowy i inne bóle
objawy czuciowo-ruchowe (pacjent ma wrażenie, że „już mdleje, już leci”)
męczliwość
zaburzenia układu wegetatywnego
zaburzenia snu (najczęściej utrudnione zasypianie, lub „odwrócona doba”)
Ponadto stwierdza się cechy osobowości neurotycznej, jak i również lękliwej, unikającej i psychastenicznej lub odpowiadającej danemu zespołowi chorobowemu (np. osobowość anankastyczna lub osobowość histeryczna).
Charakterystyczna dla nerwicy jest także bardzo trudna sytuacja psychiczna pacjenta w postaci konfliktu zewnętrznego lub konfliktu wewnętrznego, związanego z posiadanymi normami a wymaganiami otoczenia.
Bardzo często stwierdza się również obecność czynnika wyzwalającego w postaci sytuacji stresowej lub nagromadzenia wielu sytuacji stresowych.
Brak podłoża somatycznego dolegliwości lub też niewspółmierność objawów do podłoża (czyli np. nawet jeśli ktoś ma chore serce, miażdżycę, to objawy choroby nie są tak silne, jak te których pacjent doświadcza).
Przeżywanie objawów jako choroby (która doprowadzi albo do śmierci albo zwariowania).
Wtórna korzyść z choroby.
*Zespoły nerwicowe:
Typowo lękowe - np. agorafobia (lęk przed otwartą przestrzenią, tłumem), łączy się z lękiem napadowym.
Zaburzenia paniczne (napady lęku)
-Aby można było je stwierdzić, muszą występować napady paniki i musi być przynajmniej od 2-3 napadów na tydzień (jeżeli występują rzadziej, to nie można ich zaliczyć do zaburzeń panicznych).
-Napad trwa od kilku do kilkunastu minut, średnio ok. 10 min.
-Objawy somatyczne:
kołatanie serca
ból w klatce piersiowej w okolicy serca
przyspieszony oddech
potliwość
drżenie rąk
poczucie osłabienia (pacjent ma obawy, że zemdleje
do tego może dojść drętwienie barków
-Objawy psychiczne:
lęk przed śmiercią
lęk przed zawałem serca lub inną chorobą serca
lęk prze omdleniem
lęk przed utratą kontroli - pacjent ma wrażenie, że zaraz zwariuje
lęk antycypacyjny (zwany inaczej lękiem oczekiwania)
*ICD-10 wyróżnia:
Zaburzenia paniczne.
Agorafobię bez napadów paniki.
Agorafobię z napadami paniki.
-Objawy tych zaburzeń łatwo pomylić z zwałem i nadczynnością tarczycy oraz hipoglikemią (podobne objawy somatyczne i lękowe).
*Leczenie zaburzeń panicznych i agorafobii (jest dwufazowe):
Przerywanie napadów lęku:
-Chodzi o uzyskanie nad nimi kontroli.
-Aby przerwać napady paniki można użyć technik behawioralno-poznawczych.
-Napad lęku można przerwać przykładowo przez:
Podanie szybko działającego leku z grupy benzodiazepin (jednakże mają one działanie uzależniające; czym dłużej się je bierze, tym bardziej człowiek uodpornia się na ich działanie i musi zażywać coraz większe dawki).
Stosowanie technik oddechowych - np. oddech brzuszny lub oddychanie do papierowej torebki.
*Zaburzenia fobiczne:
-Fobia społeczna - nieco częściej występuje u chłopców niż dziewczynek (lub też młodych mężczyzn) i niestety coraz więcej osób na nią cierpi. Wyróżniamy dwie główne grupy fobii społecznej:
Erytrofobia - lęk przed zaczerwienieniem się, ekspozycją społeczną, np. publicznym jedzeniem, lęk przed oceną społeczną (związany z układem włośniczkowym). Leczenie - stosowanie farmakoterapii.
Specyficzna fobia izolowana - tzw. fobia prosta. Np. klaustrofobia (lęk przed zamkniętymi przestrzeniami). Jedynym rozwiązaniem jest psychoterapia i stopniowa ekspozycja bodźców zagrażających.
*Zespół lęku uogólnionego:
-Stan przewlekle utrzymującego się napięcia, niepokoju, poczucia zagrożenia i lęku przed codziennymi trudnościami.
-Stan ten trwa przynajmniej kilka miesięcy.
-Towarzyszą mu przy tym zaburzenia snu, uwagi, napięcie.
-Może objawiać się w bólach napięciowych np. głowy, karku, krzyża. Towarzyszą temu zaburzenia wegetatywne, np. biegunki, pocenie się, przyspieszenie akcji serca; zaburzenia te mają charakter przewlekły, rzadko incydentalny.
-Leczenie: psychoterapia, nauka technik relaksacji. Leki rzadko są podawane, bo niewiele pomagają, a już na pewno należy unikać benzodiazepin (bo prowadzą do uzależnienia i objawów depresyjnych).