Dokumentacja w fizjoterapii

Względy różnej natury - zarówno formalno-prawnej, jak i praktycznej nakazują niejako prowadzenie specjalnej dokumentacji osób poddawanych procedurom fizjoterapeutycznym. Nie rozwijając zagadnienia formalno- prawnej potrzeby prowadzenia takiej dokumentacji warto wyeksponować jej znaczenie w praktyce. Zapisany w dokumentacji opis początku i przebiegu choroby(dysfunkcji) ułatwia rozeznanie odnośnie stanu pacjenta, a tym samym i planowanie jego terapii, powtarzane co jakiś czas wyniki badania ukazują niejako postęp jego rehabilitacji. Stałym elementem dokumentacji są zalecenia lekarskie(skierowanie z zaleceniami lub odpowiedni wpis w historii choroby), stanowiące podstawę do stosowania określonych środków, zachowania ostrożności w niektórych przypadkach itd. Niejednokrotnie dane te wskazują również na potrzebę zmiany czy modyfikowania zastosowanych środków. Konieczne jest przy tym precyzyjne odnotowywanie informacji na temat tych środków - ich rodzaju, sposobu zastosowania, dawki, częstotliwości zabiegów, zwłaszcza przez pacjenta niekorzystnych objawów związanych z wykonywanymi zabiegami itp. Jest to szczególnie ważne, gdy danym pacjentem zajmuje się więcej niż jeden terapeuta. Całość dokumentacji może też być przydatna w rozstrzyganiu spraw wątpliwych czy ewentualnych roszczeń pacjenta. Dokumentacja wykonanych zabiegów stanowi obecnie również podstawę do finansowych rozliczeń z płatnikiem (np. z ubezpieczycielem).

Ze względu na różnorodność chorób (dysfunkcji), a jakimi różne osoby trafiają do fizjoterapii, trudno jest przedstawić „uniwersalny formularz” omawianej dokumentacji, a nawet sposób jej prowadzenia Praktyka uczy z resztą, że najlepszym formularzem jest „czysta karta”, w która wpisuje się tylko niezbędne dane zwykle w sposób opisowy.

Prezentowany poniżej wzór takiej karty, może być uzupełniony (w razie potrzeby) odpowiednim załącznikiem, co umożliwia uwzględnienie w dokumentacji dokładniejszych danych w zależności od rodzaju dysfunkcji, a nawet lokalizacji zmian. Załącznik taki zwykle stanowią również specjalne kwestionariusze czy karty badania, typowe dla różnorodnych testów. Załączników takich może być zresztą więcej i mogą one być różnej natury. Z uwagi na wciąż pojawiające się nowe możliwości i potrzeby, trudno o przedstawienie jednoznacznych wzorów. Z tego też powodu każdy ośrodek stosownie do własnych możliwości i potrzeb kreuje własny system dokumentacji szczegółowej. Aktualnie coraz częściej korzysta się też z szerokich możliwości, jakie stwarza użytkowanie komputerów, a na rynku pojawiają się nawet różnorodne propozycje oprogramowania do prowadzenia dokumentacji klinicznej, w tym także i w zakresie rehabilitacji (fizjoterapii). W dokumentacji nie wystarczy tylko odnotować ogólnie że wykonano jakiś rodzaj ćwiczeń leczniczych czy zabiegu fizykalnego. Konieczne jest natomiast, by w części dokumentacji dotyczącej terapii były w pełni podane wszystkie szczegóły dotyczące wykonania zabiegów, czyli te ich parametry, które składają się na szczegółowa technikę wykonywania poszczególnych zabiegów fizjoterapeutycznych. W tej części dokumentacji notuje się m.in:

• Rodzaj zabiegu

• Miejsce jego wykonania(np. odcinek ciała, grupa mięśniowa itd.)

• Sposób jego wykonania

• Dawkę - np. wielkość obciążenia i liczbę powtórzeń lub dawkę w jednostkach fizycznych

• Liczbę zabiegów w serii częstotliwość ich powtarzania oraz inne ważne szczegóły

Rys: przykładowa karta pacjenta

W klinikach ,szpitalach, sanatoriach i tym podobnych placówkach, dokumentem zawierającym szczegółowe informacje i chorym i jego chorobie jest „ historia choroby”, w przychodniach natomiast dokumentem takim jest na ogół „skrócona historia choroby”. Jeśli w placówkach tych prowadzona jest również fizjoterapia to historia choroby zawiera także i dane z tego zakresu. Zazwyczaj są to jednak tylko dane ogólne, dotyczące rodzaju zleconych zabiegów fizjoterapeutycznych.

Historie Choroby prowadzi lekarz i on nią „dysponuje”, zaś informacje w niej zawarte są rozległe i w niewielkim tylko wycinku interesują fizjoterapeutę. Względy natury naukowej i dydaktycznej, a przede wszystkim metodycznej i praktycznej, sugerują więc celowość prowadzenia odrębnej dokumentacji w dziale czy pracowni fizjoterapii. Dokumentacja taka, prowadzona dla każdego pacjenta odrębnie, w pierwszej kolejności ułatwia spełnienie wszystkich zadań, jakie stawia się badaniom przeprowadzonym dla potrzeb fizjoterapii (p. wyżej). Jednakże nie tylko ułatwia ona planowanie fizjoterapii( dobór odpowiednich ćwiczeń i innych zabiegów) i ocenę skuteczności, ale i poucza odnośnie celowości kontynuowania danego rodzaju postępowania u określonego pacjenta. Może ona również stanowić podstawę do szerokiego wnioskowania na temat leczenia w różnych jednostkach chorobowych (indywidualne doświadczenia fizjoterapeuty) oraz dla naukowego opracowania zagadnień związanych z rehabilitacją osób z różnymi dysfunkcjami (przy odpowiednio dużym, gromadzonym w czasie materiale).

Aby dokumentacja służyła powyższym celom, musi być pełna. Oznacza to, że musi ona zawierać wszystkie istotne informacje o pacjencie, jego dysfunkcji i rehabilitacji. Cześć spośród tych informacji fizjoterapeuta uzyskuje ze skierowania i innych dokumentów zdrowia skierowanego, cześć powinien otrzymać od lekarza prowadzącego tego pacjenta (niektóre tylko do wglądu - np. wyniki badań dodatkowych), pozostałe zaś są „plonem” oceny stanu pacjenta, której fizjoterapeuta dokonuje przed przystąpieniem do różnych zabiegów oraz obserwacji i badań przeprowadzonych w przebiegu rehabilitacji. Niezależnie od tego, dokumentacja taka musi zawierać wszelkie dane dotyczące planu postępowania fizjoterapeutycznego oraz zastosowanych w tym względzie środków leczniczych.

Szczególne znaczenie ma tutaj rejestracja zastosowanych dawek, obciążeń itp., a także innych uwag -ważnych dla fizjoterapii (np. opis trudności i niepowodzeń związanych z przeprowadzeniem ćwiczeń, niekorzystnych odczynów itd.).

Równocześnie, aby dokumentacja była „czytelna” musi zawierać tylko dane najistotniejsze -a więc musi ona być przejrzysta. Unika się umieszczania w niej informacji zbędnych, nie wnoszących nic znaczącego odnośnie stanu badanego i jego rehabilitacji.

W ogólnej części dokumentacji koniecznie muszą znaleźć się zapisy odnośnie przeciwwskazań do wykonywania niektórych zabiegów, a przy kolejnych opisach stanu pacjenta również uwagi dotyczące obserwacji poczynionych podczas wykonywania różnych zabiegów - zwłaszcza, gdy pojawią się niepokojące objawy, niespodziewane reakcje(np. odczyny paradoksalne) itp. Niekiedy zdarza się konieczność przerwania jakiegoś zabiegu z uwagi na stan pacjenta. I to musi być precyzyjnie odnotowane w dokumentacji.

Dobrze jest, jeśli wyniki badań da się przedstawić w sposób wymierny (np. w postaci wyniku pomiaru lub wskaźnika biochemicznego czy fizjoterapeutycznego), gdyż ułatwia to porównania tak wewnątrz-, jak i międzyosobnicze. Niestety wielu objawów nie da się skwantyfikować, wobec czego nieraz wynik podaje się w sposób opisowy, lub wykorzystuje się w tym celu odpowiednie skale.

Mówiąc o dokumentacji, na zakończenie, nie Można pominąć jeszcze jednej, bardzo istotnej sprawy. Trzeba bowiem pamiętać, że obowiązuje ochrona danych osobowych, a wszelkie informacje na temat oraz odnośnie stanu zdrowia pacjentów są poufne. Fizjoterapeutę, podobnie jak innych pracowników medycznych, obowiązuje zachowanie tajemnicy zawodowej. Nawet anonimowe wykorzystanie tych danych( wyników badań), np. do celów naukowych, wymaga zgody kierownika jednostki organizacyjnej, a planowe badania zgody odpowiedniej Komisji Bioetycznej.

---