Wejście no. 4

Patomorfologia wątroby i dróg żółciowych

* oznacza liczbę powtórzeń danego pytania

1. Przyczyny nadciśnienia wrotnego.**

Tabela III.A.8-1. Przyczyny nadciśnienia wrotnego
przedwątrobowe	zakrzepica żyły wrotnej lub śledzionowej naciekanie lub ucisk z zewnątrz (nowotwory, włóknienie zaotrzewnowe) trzewne przetoki tętniczo żylne
wewnątrzwątrobowe	marskość wątroby: pozapalna alkocholowa polekowa choroba Wilsona pierwotna marskość żółciowa pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych nowotwory pierwotne i przerzutowe sarkoidoza schistosomatoza ogniskowy rozrost guzkowy plamica wątrobowa (peliosis hepatis) choroba zarostowa żył wątrobowych (syn. zespół niedrożności zatokowej)
zawątrobowe	choroby serca (np. zaciskające zapalenie osierdzia, kardiomiopatia restrykcyjna) zespół Budda i Chiariego niedrożność żyły głównej dolnej

(Szczeklik str. 713)

2. Wymień autoimmunologiczne choroby wątroby.**

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIZW lub AZW):

• Typ I 80-85% przypadków (krążące przeciwciała przeciwjądrowe i/lub przeciw komórkom mięśniowym gładkim)

• Typ II ok.5% przypadków (krążące przeciwciała przeciw antygenom mikrosomalnym komórek wątroby i nerek)

• Typ III pozostali pacjenci (krążące przeciwciała przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątoby)

(Robbins str. 700)

• Pierwotna marskość żółciowa wątroby (Primary biliary cirrhosis PBC)

• Pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem (Primary sclerosing cholangitis PSC)

(Robbins str. 712) jakieś sugestie?... bardzo chętnie bo pytanie mona powiedzieć z cyklu „tych lepszych”.

3. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW lub AIZW) + morfologia.**

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) jest przewlekłym, nieustępującym samoistnie, procesem martwiczo-zapalnym tkanki wątrobowej o nieznanej etiologii, zlokalizowanym głównie w okolicy około wrotnej zrazika, związanym ze zwiększonym stężeniem (gamma) γ-globulin w osoczu i obecnością krążących autoprzeciwciał tkankowych. Zachorowania występują w każdym wieku, najczęściej w okresie pokwitania. Kobiety chorują 4 razy częściej niż mężczyźni. Uważa się ze bodźcem wyzwalającym reakcję autoimmunologiczną może być czynnik środowiskowy np. wirus, bakteria, związek chemiczny. Zapoczątkowana reakcja przeciwko antygenom hepatocytów uruchamia przewlekły proces martwiczo-zapalny, prowadzący do włóknienia i ostatecznie do marskości wątroby.

Cechami wyróżniającymi to schorzenie są:

• Występowanie przede wszystkim u kobiet

• Brak markerów serologicznych charakterystycznych dla etiologii wirusowej

• Wzrost stężenia IgG w surowicy (>2,5 g/dl)

• Wysokie stężenie autoprzeciwciał 80% przypadków

• Zwiększona częstość występowania antygenów HLA-B8 oraz HLA-DRw3

• Współwystępowanie innych chorób autoimmunologicznych, takich jak RZS, zapalenie tarczycy, zespół Sjögrena i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Wstępują one nawet u 60% pacjentów.

AZW można podzielić w zależności od rodzaju obecnych przeciwciał:

• Typ I 80-85% przypadków (krążące przeciwciała przeciwjądrowe i/lub przeciw komórkom mięśniowym gładkim)

• Typ II ok.5% przypadków (krążące przeciwciała przeciw antygenom mikrosomalnym komórek wątroby i nerek)

• Typ III pozostali pacjenci (krążące przeciwciała przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątoby)

Rola autoprzeciwciał jest niejasna, nie występują we wszystkich przypadkach, nie są narządowo swoiste, nie wykazują związku pomiędzy ich mianem w surowicy a aktywnością procesu martwiczo zapalnego.

Przebieg AZW może być całkowicie bezobjawowy albo odpowiadać ostremu bądź przewlekłemu zapaleniu wątroby. W przypadkach objawowych AZW cechuje się żółtaczką o zmiennym nasileniu (czasami znaczną), część chorych w chwili rozpoznania ma objawy marskości.

(Robbins str.700, Szczeklik str.925-926)

4. Przeciwwskazania i wskazania do biopsji wątroby.***

Przeciwwskazania

Bezwzględne:

• Brak współpracy chorego

• Podejrzenie naczyniaka

• Niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

• Niewyrównane zaburzenia krzepnięcia krwi (małopłytkowość <60 000 plt/µl, INR >1,4 lub wydłużnie czasu protrombinowego o >6 s ponad wartość kontrolną)

• Brak możliwości zarezerwowania krwi dla pacjenta

• Zmiany torbielowate (podejrzenie torbieli bąblowcowej)

Względne:

• Napięte wodobrzusze

• Otyłość znacznego stopnia

• Hemofilia

• Skrobiawica wątroby

• Zapalenie opłucnej po stronie prawej lub ognisko infekcyjne pod prawą kopułą przepony

• Bakteryjne zapalenie dróg żółciowych

• Rozedma

Wskazania:

• Rozpoznanie, ocena aktywności i zaawansowanie przewlekłych chorób wątroby np. najczęściej diagnostyka przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, diagnostyka nadciśnienia wrotnego, podejrzenie pierwotnych chorób dróg żółciowych, odróżnienie wewnątrzwątrobowego od zewnątrzwątrobowego zastoju żółci, podejrzenie hemochromatozy i jej powikłań.

• Monitorowanie efektów leczenia niektórych chorób wątroby (np. AZW), lub hepatotoksyczności stosowanych leków (np. metotreksatu)

• Diagnostyka biochemicznych cech uszkodzenia wątroby, którego przyczyny nie udało się ustalić za pomocą badań serologicznych (np. uszkodzenia polekowego)

• Diagnostyka powiększenia wątroby (hepatomegalii) o nieznane przyczynie

• Ocena stanu wątroby przeszczepionej lub stanu wątroby dawcy przed planowanym przeszczepieniem

• Diagnostyka gorączki o nieustalonej przyczynie

• Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie (zalecana biopsja cienkoigłowa)

(Szczeklik str. 905)

5. Polekowe zapalenie wątroby + wymienić leki.**

Polekowe zapalenie wątroby może być skutkiem bezpośredniej toksyczności występującej na drodze konwersji ksenobiotyków do aktywnych toksyn, może być też wynikiem działania mechanizmów immunologicznych, w których lek czy metabolit odgrywa rolę haptenu przekształcającego białko komórki w pełnowartościowy antygen (immunogen).

Zapalenie wątroby ostre i przewlekłe mogą powodować:

halotan, α-metyldopa, izoniazyd, nitrofurantoina, fenytoina, oksyfenizatyna

(Robbins str.701 pisałem tylko o zapaleniu polekowym, nie pisałem o uszkodzeniu polekowym)

6. Patogeneza wodobrzusza.**

Wodobrzusze (ascites) to nadmierne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej (prawidłowa ilość płynu to ok. 150ml).

W powstawaniu wodobrzusza mogą uczestniczyć 5 głównych mechanizmów:

• Nadciśnienie wrotne np. w marskości wątroby

• Hipoalbuminemia

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (retencja sodu wody)

• Nadprodukcja płynu np. w przebiegu nowotworu złośliwego, spowodowana przez swoiste białka produkowane przez guz

• Mechaniczne utrudnienia odpływu chłonki - niedrożność małych naczyń chłonnych lub przewodu piersiowego spowodowana naciekiem nowotworowym

Przyczyny wodobrzusza:

• Marskość wątroby 81%

• Nowotwory 10%

• Niewydolność serca 3%

• Dializoterapia 2%

• Choroby trzustki 1%

• Inne 2% - uraz lub chirurgiczne uszkodzenie przewodu limfatycznego lub moczowodu, zespół nerczycowy, zapalenie otrzewnej powodowane przez chlamydie, enteropatia z utratą białka, SLE, niedoczynność tarczycy, zakrzepica żyły wrotnej

(Szczeklik str. 711)

7. Choroby wątroby u dzieci.

• Choroba Wilsona

• Niedobór α₁-antytrypsyny

• Zapalenie wątroby noworodków

• Zespół Reye'a

• Galaktozemia

• Hemochromatoza noworodków

• Choroba Neimanna-Picka

• Tyrozynemia

• Zespół Alagille'a

(Rbbins str. 706-711)

8. Hemobilia - co to jest, przyczyny objawy.

Jest to rzadkie zaburzenie, określane jako nieprawidłowe połączenie naczyń krwionośnych wątroby ze światłem dróg żółciowych. Najczęstszą przyczyną hemobilii jest uraz (ok. 50% przypadków spotykanych w piśmiennictwie), spotyka się ją także w przetokach pęcherzykowo-dwunastniczych. Najczęściej chorują kobiety powyżej 65 roku życia. Hemobilia pojawia się gdy kamień przedziurawi tętnicę pęcherzykową lub penetruje do sąsiednich trzewi. Do objawów należy ból przerywany o charakterze kolki, w prawym podżebrzu, żółtaczka i krwawe wymioty.

Leczenie: operacyjne. Z uwagi na wiek, współistniejące choroby i przewlekły proces zapalny chorzy z przetoką żółciową należą do grupy dużego ryzyka operacyjnego (śmiertelność do 30%, częstość zakażenia rany pooperacyjnej do 20%)

(http://www.piwencjusz.republika.pl/prace/praca_krwa/hemobilia.html)

9. Jak dochodzi do krwawienia z żylaków przełyku w marskości wątroby.

W przypadku utrudnienia przepływu krwi przez wątrobę z powodu jej marskości lub z innej przyczyny rozwija się nadciśnienie wrotne indukujące formowanie się kanałów krążenia obocznego między krążeniem wrotnym i układowym. Skutkiem tego jest odwrócenie kierunku przepływu krwi wrotnej, która płynie przez żyły żołądka do podnabłonkowego i podśluzówkowego splotu żylnego przełyku, a następnie do żyły nieparzystej i żyły głównej górnej. Zwiększone ciśnienie w splocie przełykowym jest przyczyną powstania poszerzonych krętych naczyń żylnych, zwanych żylakami. Żylaki przełyku najczęściej towarzyszą poalkoholowej marskości wątroby. Żylaki nie dają żadnych objawów klinicznych do chwili pęknięcia. W przypadku braku pęknięcia błona śluzowa żylaka może mieć wygląd normalny, lecz często z powodu narażenia na działanie czynników otoczenia i stopniowego osłabienia tkanki podporowej poszerzonych żył w błonie śluzowej występują nadżerki i objawy procesu zapalnego. Pękniecie żylaka jest przyczyną masywnego krwawienia do światła przełyku, a także podbiegnięć krwawych w jego ścianie.

Przyczyny inicjujące pęknięcie żylaków przełyku nie są dobrze poznane, ale najprawdopodobniej mogą nimi być:

• Bezobjawowa nadżerka cienkiej błony śluzowej pokrywającej żylak

• Zwiększone ciśnienie w skrajnie rozdętych żyłach

• Wymioty ze zwiększeniem ciśnienia w jamie brzusznej

• Postępujące upośledzenie rezerwy wątroby w skutek rozrastającego się guza zwiększa prawdopodobieństwo pęknięcia żylaka

(Robbins str.630…prawie cytat)

10. Morfologia niedoboru alfa-1-antytrypsyny.**

Niedobór α₁-antytrypsyny (AAT) jest chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie, z charakterystycznie obniżonym stężeniem w surowicy krwi białka, które jest inhibitorem proteaz (Pi-protease inhibitor). α₁-antytrypsyna jest niewielką glikoproteiną surowicy krwi, produkowaną głównie w wątrobie. Głównym działaniem α₁-antytrypsyny jest hamowanie działania proteaz, zwłaszcza elastazy uwalnianej przez neutrofile w miejscach rozwoju zapalenia. Błąd w budowie białka prowadzi do odkładania go w siateczce śródplazmatycznej hepatocytów, gdzie podlega nadmiernie nasilonej degradacji w lizosomach.

Mikro:

W przypadku niedoboru α₁-antytrypsyny hepatocyty zawierają okrągłe lub owalne, kuliste wtręty cytoplazmatyczne zatrzymanej α₁-antytrypsyny, które dają silnie dodatnią reakcję z odczynnikiem Schiffa (paS)(charakterystyczne czerwone ziarnistości). W mikroskopie elektronowym widoczne są one w obrębie gładkiej, a czasami szorstkiej, siateczki śródplazmatycznej.

U około 20% noworodków z niedoborem α₁-antytrypsyny stwierdza się zastój żółci. U starszych dzieci, młodzieży i dorosłych objawy początkowe są spowodowane przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością lub chorobą płuc.

(Robbins str.710)

Zmiany patologiczne mogą mieć różne formy: od cholestazy, poprzez zapalenie wątroby typu niemowlęcego (hepatitis neonatalis) aż do włóknienia, marskości i raka wątrobowo komórkowego rozwijającego się u ok. 2-3% dorosłych z genotypem PiZZ. (chodzi tu o budowe białka Pi-inhibitor proteaz, 90% ludzi ma PiMM, w niedoborze α₁-antytrypsyny zamiast allelu M jest allel Z i dlatego PiZZ).

(Stachura str.824 tom 2 cz.1)

11. Cholangitis sclerosis.

Cholangitis sclerosis (Pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem, Primary sclerosing cholangitis PSC) charakteryzuje się zapaleniem, włóknieniem i zwężeniem oraz odcinkowym poszerzeniem zablokowanych wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych przewodów żółciowych. Początkowe objawy obejmują postępujące uczucie zmęczenia, świąd oraz żółtaczkę. Czestość chorych na PSC, którym towarzyszy colitis ulcerosa to ok. 70%, natomiast chorych na colitis ulcerosa, którym towarzyszy PSC to ok.4%. Przyczyna nie jest poznana, jednak uważa się mi., że choroba ta ma podłoże autoimmunologiczne.

Mikro:

Występuje włóknienie dookoła przewodów żółciowych w obrębie przestrzenie wrotnych, przewód żółciowy otoczony jest charakterystycznym koncentrycznym włóknieniem w kształcie „listków cebuli”, obecne niewielkie nacieki limfocytarne, odcinkowe zwężenia pozawątrobowych i wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.

Makro:

Nieregularne zwężenia i poszerzenia zajętych przewodów żółciowych.

(Robbins str.712-714)

12. Wymienić choroby metaboliczne wątroby i opisz.**

• Hemochromatoza (wrodzona hemochromatoza) - choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, związana z ukł. HLA, która charakteryzuje się nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie w skutek nadmiernego wchłaniania w jelitach. Odkłada się ono przede wszystkim w narządach miąższowych takich jak wątroba i trzustka. Pierwsze objawy w 5-6 dekadzie życia, częściej chorują mężczyźni (5-7:1). W całkowicie rozwiniętej hemochromatozie występuje: (1) marskość drobnoguzkowa, (2) cukrzyca oraz (3) przebarwienie skóry.

Mikro: Żelazo w wątrobie widoczne jako żółte ziarnistości hemosyderyny w cytoplazmie hepatocytów zlokalizowanych w okolicach przestrzeni wrotnych. W miarę wzrostu ilości żelaza dochodzi do postępującego zajęcia reszty zrazików oraz pigmentacji komórek nabłonka przewodów żółciowych, a także komórek Browicza-Kupffera. Żelazo zgromadzone w hepatocytach barwi się w reakcji z błękitem pruskim na niebiesko, architektonika wątroby zachowana. Charakterystyczny jest brak wykładników zapalenia

Makro: Wątroba nieznacznie powiększona, twardsza i czekoladowo brązowa. Powili rozwijają się włókniste przegrody, ostatecznie rozwija się marskość drobnoguzkowa. (Robbins str. 707-708)

• Choroba Wilsona - autosomalnie recesywnie dziedziczona choroba z zaburzeniami metabolizmu miedzi charakteryzuje się gromadzeniem miedzi w toksycznych ilościach w wielu tkankach i narządach, głównie w wątrobie, mózgu i gałce ocznej. Mechanizm zaburzenia opiera się na tym, że wchłonięta miedź nie może przedostać się do układu krążenia w formie ceruloplazminy i dlatego wydzielanie miedzi z żółcią jest znacząco zmniejszone (wydzielanie miedzi z żółcią jest główną drogą usuwania miedzi z ustroju). Miedź stopniowo gromadzi się w wątrobie, powodując toksyczne uszkodzenie. Zwykle przed 5 rż. wolna miedź (nie związana z ceruloplazminą) przechodzi do krążenia powodując hemolizę i zmiany patologiczne w mózgu, rogówce, nerkach, przytarczycach, kościach i stawach.

Morfologiczne zmiany w wątrobie mogą mieć bardzo szerokie spektrum i są nieodróżnialne od podobnych zmian spowodowanych innymi czynnikami. Najlżejsze zmiany to stłuszczenie różnego stopnia, glikogenowe zwyrodnienie jąder i ogniskowe martwice hepatocytów. Mogą wystąpić jednak ostre i przewlekłe zapalenia wątroby podobne do zapaleń wirusowych, polekowych i poalkoholowych oraz masywna martwica wątroby. Postępujące zmiany w przewlekłym zapaleniu wątroby prowadzą do jej marskości. (Stachura str. 823 tom 2 cz.1)

• Niedobór α₁-antytrypsyny (AAT) jest chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie, z charakterystycznie obniżonym stężeniem w surowicy krwi białka, które jest inhibitorem proteaz (Pi-protease inhibitor). α₁-antytrypsyna jest niewielką glikoproteiną surowicy krwi, produkowaną głównie w wątrobie. Głównym działaniem α₁-antytrypsyny jest hamowanie działania proteaz, zwłaszcza elastazy uwalnianej przez neutrofile w miejscach rozwoju zapalenia. Błąd w budowie białka prowadzi do odkładania go w siateczce śródplazmatycznej hepatocytów, gdzie podlega nadmiernie nasilonej degradacji w lizosomach.

Mikro: W przypadku niedoboru α₁-antytrypsyny hepatocyty zawierają okrągłe lub owalne, kuliste wtręty cytoplazmatyczne zatrzymanej α₁-antytrypsyny, które dają silnie dodatnią reakcję z odczynnikiem Schiffa (paS)(charakterystyczne czerwone ziarnistości). W mikroskopie elektronowym widoczne są one w obrębie gładkiej, a czasami szorstkiej, siateczki śródplazmatycznej.

U około 20% noworodków z niedoborem α₁-antytrypsyny stwierdza się zastój żółci. U starszych dzieci, młodzieży i dorosłych objawy początkowe są spowodowane przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością lub chorobą płuc. (Robbins str.710)

Zmiany patologiczne mogą mieć różne formy: od cholestazy, poprzez zapalenie wątroby typu niemowlęcego (hepatitis neonatalis) aż do włóknienia, marskości i raka wątrobowo komórkowego rozwijającego się u ok. 2-3% dorosłych z genotypem PiZZ. (chodzi tu o budowe białka Pi-inhibitor proteaz, 90% ludzi ma PiMM, w niedoborze α₁-antytrypsyny zamiast allelu M jest allel Z i dlatego PiZZ). (Stachura str.824 tom 2 cz.1)

• Zespół Reye'a - jest rzadko występującą chorobą, która charakteryzuje się stłuszczeniem wątroby i encefalopatią. W najcięższej formie prowadzi do zgonu. Patomechanizm nie jest dokładnie poznany, ale uważa się, że najprawdopodobniej pod wpływem kwasu acetylosalicylowego (wg. Stachury, wg. Robbinsa występuje samoistnie lub jest indukowane infekcją wirusową) dochodzi do ujawnienia wrodzonych błędów metabolizmu cyklu mocznikowego lub kwasów tłuszczowych. Morfologicznie stwierdza się w wątrobie rozlane drobnokropelkowe stłuszczenie bez towarzyszących cech zapalenia, a ultrastrukturalnie powiększone polimorficzne mitochondria z ciałkami wtrętowymi. Oprócz zmian w wątrobie występuje również obrzęk mózgu i stłuszczenie neurocytów. Śmiertelność 10-50% jest spowodowana zaburzeniami neurologicznymi oraz niewydolnością wątroby. (Robbins str. 711, Stachura str. 825 tom 2 cz.1)

Stachurski uznaje te 4 choroby za metaboliczne, no nie będę ukrywał, że Robbins ma pewną tabelkę na str. 711, która może podważać to stwierdzanie. Cóż jakoś to będzie.

13. Opisać morfologie wątroby w chorobie Wilsona.

Morfologiczne zmiany w wątrobie mogą mieć bardzo szerokie spektrum i są nieodróżnialne od podobnych zmian spowodowanych innymi czynnikami. Najlżejsze zmiany to stłuszczenie różnego stopnia, glikogenowe zwyrodnienie jąder i ogniskowe martwice hepatocytów. Mogą wystąpić jednak ostre i przewlekłe zapalenia wątroby podobne do zapaleń wirusowych, polekowych i poalkoholowych oraz masywna martwica wątroby. Postępujące zmiany w przewlekłym zapaleniu wątroby prowadzą do jej marskości.

14. Nie alkoholowe stłuszczenie wątroby.

Stłuszczenie niealkoholowe wątroby (steatosis hepatis nonalcocholica) jest stosunkowo często występującym stanem charakteryzującym się zmianami zwyrodnieniowo-zapalnymi wątroby podobnymi do choroby alkocholowej, zmiany te występuja u osób niepijących alkoholu.

Przyczynami mogą być: otyłość, cukrzyca typ 2, hiperlipidemia, chirurgiczne operacje w celu leczenia otyłości (np. gastroplastyka), resekcja rozległa jelita cienkiego, abetalipoproteinemia oraz niektóre leki: amiodaron, gks, syntetyczne estrogeny.

Przebieg kliniczny u większości pacjentów jest bezobjawowy, rzadko rozwija się marskość. U części pacjentów obecne są mieszane nacieki zapalne z neutrofilów i komórek jednojądrowych w miąższu, komórki wątrobowe zawierają ciałka Mallory'ego oraz stwierdza się destrukcję hepatocytów. Takie zmiany określa się mianem zapalenia niealkoholowego wątroby ze stłuszczeniem.

(Robbins str.706, Stachura str.822 tom 2 cz.1)

15. Klasyfikacja morfologiczna przewlekłego zapalenia wątroby PZW, PZW ogólnie.***

Przewlekłe zapalenie wątroby (PZW, hepatitis chronica) to schorzenie o charakterze ciągłym lub nawracającym, które trwa dłużej niż 6 miesięcy, przebiega z objawami klinicznymi (lub obecne są jedynie wykładniki biochemiczne czy serologiczne choroby). Można również stwierdzić histologiczne cechy zapalenia lub martwicy. Główną przyczyną PZW są wirusy, pozostałe przyczyny to: przewlekły alkoholizm, niedobór alfa-1-antytrypsyny, choroba Wilsona, polekowe zapalenia wątroby, autoimmunizacyjne zapalenie wątroby, schorzenia pierwotne (autoimmunizacyjne) dróg żółciowych.

Morfologicznie, ze względu na rozmieszczenie nacieków zapalnych i martwicy hepatocytów, PZW dzieli się na:

1. Hepatitis minimalis (zapalenie minimalne)

2. Hepatitis chronica persistens (zapalenie przewlekłe przetrwałe)

3. Hepatitis chronica lobularis (zapalenie przewlekłe zrazikowe)

4. Hepatitis chronica activa (agressiva) (zapalenie przewlekłe aktywne - agresywne - PZWA)

Ad1. Histologicznie stwierdza się jedynie skąpe limfocytarne nacieki w niektórych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików. Obraz u nosicieli HBV i w niespecyficznych reaktywnych zapaleniach wątroby.

Ad2. Jest to tzw. stacjonarne zapalenie. Nacieki limfocytarne występują w przestrzeniach wrotnych i nie uszkadzają blaszki granicznej. Ponadto w przestrzeniach wrotnych można obserwować pomnożenie włókien kolagenowych, a czasem w zakażeniu HCV w przestrzeniach wrotnych spotykamy grudki chłonne. Na terenie zrazików mogą występować skąpe nacieki zapalne towarzyszące sporadycznym martwicom hepatocytów.

Ad3. Zapalenie to cechuje się przewagą zmian zapalnych na terenie zrazików. Spotykamy tu rozsiane martwice hepatocytów z towarzyszącymi limfocytarnymi naciekami, w przestrzeniach wrotnych nacieki limfocytarne są umiarkowane a blaszki graniczne zachowane. Ten typ jest b. rzadki, może powstać w wyniku zaplenia typu C.

Ad4. Jest najpoważniejszym przewlekłym zapaleniem wątroby. Prowadzi do stopniowej przebudowy marskiej. Najważniejszą cechą histologiczną jest tzw. „martwica kęsowa” (interface hepatitis) polegająca na wychodzeniu limfocytów z przestrzeni wrotnych i atakowaniu przylegających hepatocytów, które ulegają martwicy. Zmiany mogą być różnie nasilone. W zależności od stopnia PZWA na terenie zrazików stwierdza się różnie nasilone martwice hepatocytów, od rozsianych pojedynczych aż do martwicy zlewającej się (pomostowej/mostkującej) pomiędzy sąsiadującymi przestrzeniami wrotnymi. Tak nasilone zmiany zaburzają architektonikę zrazikową. W ślad za postępującymi zmianami zapalno-martwiczymi rozwija się włóknienie aż do stworzenia mostków początkowo zapalno- martwiczych, a potem włóknistych. Zmiany te określa się jako tzw. pomostowe, a późniejsze ich łączenie ze sobą powoduje fragmentacje miąższu i przebudowę marską.

(Stachura str.815-816 tom. 2 cz.1, Robbins str.697-698)

Postępująca utrata hepatocytów i włóknienie prowadzą do marskości, z tworzeniem się przegród włóknistych i guzków regeneracyjnych z komórek wątrobowych, guzki te zazwyczaj mają 0,3 cm średnicy, stąd określenie marskość wielkoguzkowa.

(Robbins str.698)

Przewlekłe zapalenie wątroby (PZW, hepatitis chronica)

Definicja kliniczna tego zapalenia opiera się na obserwowanym ponad 6 miesięcy wzroście poziomów transaminaz (ALT, AST) wskazujących uszkodzenie hepatocytów. Biopsja wątroby jest konieczna dla potwierdzenia PZW i powinna wykazać przewlekły stan zapalny i uzkodzenie hepatocytów, gdyż inne schorzenia wątroby takie jak metaboliczne lub poalkoholowe uszkodzenie wątroby (alkoholowe i niealkoholowe steatohepatitis - ASH, NASH) może powodować podobne zmiany prób wątrobowych.

Najczęstszą przyczyną PZW jest zakażenie wirusem C (RNA) (hepatitis viralis C, ok. 60%). Zakażenie wirusem B (DNA) jest odpowiedzialne za PZW w 25%. Nadkażenie wirusem D (RNA) jest notowane u 1% chorych z HBV. Znane są również kombinowane za-każenia HCV, HBV szczególnie u chorych z wielokrotnymi transfuzjami krwi, u narkomanów, zakażonych HIV. Inne nierozpoznane wirusy są powodem w ok. 15% chorych z klinicznie rozpoznanym PZW. Wirusy A i E nie są przyczyną PZW.

PZW może być również autoimmunologiczne, toksyczne (polekowe), w przebiegu chorób metabolicznych (choroba Wilsona, niedomoga A1AT, hemochromatoza). Niezależnie od etiologii cechą morfologiczną PZW są nacieki zapalne w przestrzeniach wrotnych.

Aktywne zapalenie przewlekłe (hepatitis chronica activa), rozpoznaje się na podstawie okołowrotnego uszkodzenia hepatocytów z naciekiem zapalnym, niekiedy z uszkodzeniem wrotnych przewodów żółciowych z odczynem zapalnym. Nacieki zapalne w większości są jednojądrowe (limfocyty, plazmocyty, histiocyty). Gęste limfatycznokomórkowe nacieki, niekiedy tworzące grudki chłonne w przestrzeniach wrotnych sugerują zakażenie HCV. W zapaleniu autoimmunologicznym przeważają nacieki plazmatycznokomórkowe.

W rozpoznaniu morfologicznym PZW poza czynnikiem etiologicznym np. obecność antygenów wirusowych (HBsAg, HBcAg, HCVAg) jest konieczne określenie nasilenia zapalenia i aktywności (grading) oraz zaawansowania włóknienia wątroby (staging) w skali 0-3 (1=łagodne, 2=średniego stopnia, 3=dużego stopnia). Aktywne PZW prowadzi do przęsłowego włóknienia, guzkowej przebudowy wątroby i do marskości.

(skrypt IVwl str. 105-106)

16. diagnostyka morfologiczna przewleklego zapalenia watroby.

W rozpoznaniu morfologicznym PZW poza czynnikiem etiologicznym np. obecność antygenów wirusowych (HBsAg, HBcAg, HCVAg) jest konieczne określenie nasilenia zapalenia i aktywności (grading) oraz zaawansowania włóknienia wątroby (staging) w skali 0-3 (1=łagodne, 2=średniego stopnia, 3=dużego stopnia). Aktywne PZW prowadzi do przęsłowego włóknienia, guzkowej przebudowy wątroby i do marskości.

(skrypt IVwl str. 105-106)

17. Obraz morfologiczny zakażenia HCV.

Kluczowe zmiany morfologiczne w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby (przy zakażeniu HCV) (Tabela 16-5. str.696 Robbins)

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C przebiega tak jak typowe ostre zapalenie wątroby z tą różnicą, że w zapaleniu HCV występuje w obrazie histologicznym stłuszczenie hepatocytów o niewielkim nasileniu.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C tak jak typowe przewlekłe zapalenie wątroby z tą różnicą, że w zapaleniu HCV występuje w obrazie histologicznym proliferacja komórek nabłonka przewodów żółciowych, tworzenie skupisk limfocytów (grudki chłonne wg. Stachury).

Zakażenie HBV czy to ostre czy przewlekłe daje charakterystyczny obraz hepatocytów „o wyglądzie matowego szkła”, które mają równomiernie rozproszoną, ziarnistą, eozynochłonna cytoplazmę, zawierającą durze ilości HBsAg. Inne hepatocyty zakażone HBV mają charakterystyczne „szlifowane” jądra, obraz ten jest rezultatem dużej ilości wewnątrzjądrowego HBcAg.

18. Koinfekcja i superinfekcja w zakażeniu HDV/HBV.***

Koinfekcja- to jednoczesne zakażenie wirusem HDV i HBV (występuje w skutek kontaktu z surowicą zawierającą oba wirusy).

Superinfekcja - jest to dodatkowe nadważenie nowo nabytym HDV u przewlekłego nosiciela HBV.

Koinfekcja i superinfekcja są to jedyne sposoby jakimi można się zarazić HDV, ponieważ jest to wirus mający defekt replikacji, w związku z tym jego replikacja całkowicie zależy od równoczesnej obecności zakażenia HBV (chodzi o obecność HBsAg).

W zależności od sposobu infekcji (czy to jest ko-, czy superinfekcji) występują różne konsekwencje kliniczne.

19. Morfologia odrzucania ostrego i przewlekłego po przeszczepieniu wątroby.

• W obrazie morfologicznym odrzucania ostrego występuje charakterystyczna triada zmian, tj. mieszane nacieki limfocytarne w przestrzeniach wrotnych, uszkodzenie przewodów żółciowych spowodowane naciekami z limfocytów i neutrofili w ich nabłonku oraz tzw. endothelialitis wywołane naciekami limfatycznymi powodującymi różnego stopnia destrukcję śródbłonka gałązek żyły wrotnej i żył środkowych.

• Odrzucanie przewlekłe - pojawia się po kilku miesiącach lub latach histologicznie stwierdza się nacieki zapalne i włóknienie w przestrzeniach wrotnych, niszczenie przewodów żółciowych („zespół znikających przewodów żółciowych”) oraz zmiany obliteracyjne drobnych i większych tętniczych naczyń powodujące zmiany niedokrwienne miąższu wątroby.

(Stachura str.839 tom2 cz. 1)

20. Morfologia pierwotnej marskości żółciowej.

Marskość żółciowa pierwotna jest przewlekłą, postępującą i często śmiertelną chorobą wątroby wynikającą z zastoju żółci, charakteryzującą się niszczeniem wewnątzwątrobowych dróg żółciowych, zapaleniem w przestrzeniach wrotnych oraz bliznowaceniem, a także ewentualnie rozwojem marskości i niewydolności wątroby w ciągu kilku lat bądź dziesięcioleci.

Mikro:

Najbardziej typowe dla tej choroby zmiany morfologiczne są widoczne w fazie poprzedzającej marskość. Międzyzrazikowe przewody żółciowe są niszczone przez zapalenie [tzw. kwitnące zmiany przewodowe], którego wykładnikami są wewnątrznabłonkowe nacieki z limfocytów oraz towarzyszące zapalenie ziarniniakowe. W przestrzeniach wrotnych natomiast obecne są gęste nacieki z limfocytów, makrofagów, plazmocytów oraz pojedynczych eozynofilów. Blokada przepływu żółci w obrębie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych sprawia, że „powyżej” dochodzi do proliferacji przewodzików żółciowych, zapalenia i martwicy sąsiadującego, okołowrotnego miąższu wątroby oraz uogólnionego zastoju żółci. Nieustanne bliznowacenie przestrzeni wrotnych oraz włóknienie mostkujące w ciągu kilku lub kilkudziesięciu lat prowadzą w końcu do rozwoju marskości.

W przeciwieństwie do marskości żółciowej wtórnej, w schyłkowej fazie marskości żółciowej pierwotnej nie ma międzyzrazikowych przewodów żółciowych.

Makro:

Wątroba w schyłkowej fazie ma niezwykły żółtozielonkawy kolor, wyraźnie związany z żółtaczkowym zabarwieniem tkanek i płynów ustrojowych. Na przekroju jest twarda, o ziarnistej powierzchni.

21. Morfologia [też 3 Diagnostyka morfologiczna], przyczyny cholestatzy wewn- i zewnątrzwątrobowej.***

Cholestasis - Termin ten dotyczy wszystkiego co się dzieje kiedy żółć nie przedostaje do dwunastnicy. Ma dwie główne odmiany:

• Cholestasis intrahepatica (wewnątrzwątrobowa) - jest to toksyczne uszkodzenie lub wrodzone enzymatyczne zaburzenie produkcji wydzielania i wydalania żółci z hepatocytów do dróg żółciowych. Występuje w ostrym wirusowym lub alkoholowym zapaleniu wątroby, w stanach septycznych, w przebiegu chłoniaków, zaniku wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych etc.

• Cholestasis extrahepatica (zewnątrzwątrobowa) - kamienie żółciowe, zwężenia przewodów żółciowych od wewnątrzwątrobowych po brodawkę Vatera.

Zmiany morfologiczne w cholestazie wewnątrzwątrobowej i we wczesnym okresie cholestazy zewnątrzwątrobowej są podobne i polegają na gromadzeniu się pigmentu żółciowego w hepatocytach centrilobularnych z „pierzastym” zwyrodnieniem ich cytoplazmy. Po 2-3 tygodniach trwania pozawątrobowej (obstrukcyjnej) cholestazy można widzieć zatory żółciowe w kanalikach, ogniskowe wylewy i zawały żółciowe, poszerzone przewody wrotne z odczynem zapalnym i włóknieniem wokół oraz rozplemem wtórnych kanalików żółciowych w przestrzeniach wrotnych. W późniejszym okresie żółtaczki rozwija się cholestatyczne włóknienie (tzw. marskość żółciowa).

[skrypt AMG]

Morfologia z Robbinsa

Zmiany morfologiczne w przebiegu cholestazy, niezależ­nie od tego, czy wynika ona z zamknięcia dróg żółciowych, czy z innych powodów, są bardzo podobne. Wspólne dla obu form jest gromadzenie się barw­nika żółciowego w miąższu wątroby.W poszerzonych kanalikach żółciowych widoczne są wy­dłużone, zielonobrązowe czopy żółci. Pękanie kanalików powoduje wylanie się żółci do sinusoidów, gdzie jest ona szybko fagocytowana przez komórki Browicza i Kupffera. Kropelki barwnika żółciowego gromadzą się także w hepatocytach. Mogą one tworzyć układy o typie wiązek (zwyrodnienie pierzaste lub piankowate). Zamknięcie drzewa żółciowego czy to dróg wewnątrzwątrobowych, czy pozawątrobowych pro­wadzi do poszerzenia przewodów żółciowych wskutek wypełnienia ich żółcią. Zastój żółci oraz wsteczne ciśnienie powodują proliferację komórek na­błonka oraz tworzenie się pętli i zdwojeń przewodzików łączących przewody żółciowe z miąższem wątroby. Zja­wisko to określa się mianem proliferacji przewodzi­ków żółciowych. Towarzyszące zmiany w obrębie przestrzeni wrotnych obejmują obrzęk i okołoprzewodowe nacieki z neutrofilów. Przedłużona cholestaza spowo­dowana zamknięciem dróg żółciowych prowadzi nie tylko do przemiany piankowatej hepatocytów, ale również do ogniskowego niszczenia miąższu. Powstają wtedy jeziorka żółci wypełnione resztkami martwych komórek (debris) i barwnikiem. Jeśli zamknięcia dróg żółcio­wych nie można skorygować, rozwija się włóknienie przestrzeni wrotnych, które początkowo wnika w miąższ wątroby i dzieli go w taki sposób, że stosunkowo dobrze zachowana jest prawidłowa architektonika wątroby. W końcu w fazie schyłkowej powstaje podbarwiona żółcią wątroba marska, a proces ten określa się mianem marskości żółciowej.

22. Przyczyny marskości pozawątrobowej.

Przyczyny marskości:

• choroba alkoholowa

• WZW

• choroby dróg żółciowych

• u niemowląt - przewody żółciowe bywają zablokowane lub nie wykształcają się wcale

• u dorosłych najczęstszą przyczyną jest zwłóknienie przewodów żółciowych z ich zapaleniem i bliznowaceniem

• wtórne zwłóknienie przewodów żółciowych może wystąpić po operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego, jeśli przypadkowo ulegną one uszkodzeniu

• marskość kryptogenna

• zapalenie autoimmunologiczne wątroby

• choroby genetyczne

• Niedobór α₁-antytrypsyny

• Hemochromatoza (patologiczna akumulacja żelaza)

• Choroba Wilsona (patologiczna akumulacja miedzi)

• Galaktozemia

• Upośledzenie przechowywania glikogenu

• Mukowiscydoza

• stłuszczenie wątroby - występuje w przebiegu cukrzycy, w niedoborach białka, otyłości, chorobie wieńcowej, podczas leczenia preparatami steroidowymi

• leki [np. α-metyldopa] lub toksyny

• niektóre pasożyty

[Robbins + internet]

23. Rodzaje włóknienia.

WŁOKNIENIE (fibrosis). Odpowiedzią na zmiany za­palne w wątrobie lub bezpośrednie wpływy toksyczne może być też proliferacja tkanki łącznej włóknistej. Od­kładanie się kolagenu powoduje zmiany w przepływie krwi przez wątrobę oraz w perfuzji hepatocytów. W po­czątkowych stadiach włóknienie może rozwijać się w ob­rębie lub dookoła przestrzeni wrotnych lub żył środko­wych, a także bezpośrednio w obrębie zatok. Z czasem pasma tkanki łącznej włóknistej łączą przestrzenie wą­troby (wrotne z wrotnymi, wrotne z centralnymi, central­ne z centralnymi), a proces ten nazywa się włóknieniem mostkującym.

Inaczej niż większość wyżej wymienionych zmian zwyrodnieniowych (z wyjątkiem martwicy) włóknienie uważa się za nieodwracalny skutek uszkodzenia wątroby. Wzrasta jednak liczba doniesień sugerują­cych, że przerwanie niszczenia wątroby może w pewnych sytuacjach prowadzić do odwrócenia włóknienia. Najle­piej udokumentowano cofanie się włóknienia w czasie le­czenia schistosomiazy wątroby oraz wrodzonej hemochromatozy.

[Robbins]

24. Zwrodnienie wątroby.

ZWYRODNIENIE. Uszkodzenie hepatocytów przez czynniki toksyczne czy reakcje immunologiczne może spowodować ich obrzmienie (zwyrodnienie balonowate) z obecnością nieregularnie rozłożonej, zbrylonej cytoplazmy i dużych, pustych przestrzeni. Również zastój żółci może nadać cytoplazmie hepatocytów rozlany, piankowaty, obrzmiały wygląd (zwyrodnienie piankowate ). W żywych hepatocytach może gromadzić się wiele substancji, takich jak żelazo, miedź czy żółć. Stłuszczeniem (steatosis) nazywa się obecność kro­pelek lipidów w hepatocytach. Gromadzenie licznych, drobnych kropli, które nie przemieszczają jadra komór­kowego, określa się mianem stłuszczenia drobnokomórkowego (steatosis microvacuolaris). Występuje ono w chorobie alkoholowej, zespole Reyea oraz ostrym ciążowym stłuszczeniu wątroby (które może być przyczyną niewydolności wątroby, a nawet zgonu w trzecim try­mestrze ciąży). Dla stłuszczenia wielkokropelkowego (steatosis macrovacuolaris) charakterystyczna jest obecność pojedynczych, dużych kropli przemieszczających jądro. Zmiany tego typu można zaobserwować w uszkodzeniu alkoholowym, a także w wątrobach u osób otyłych i cukrzyków.

[Robbins]

25. Choroba alkoholowa wątroby.

• Choroba alkoholowa wątroby.

• 1. Stłuszczenie różnego stopnia zaawansowania.

• 2. Alkoholowe zapalenie wątroby (ASH, steatohepatitis alcoholica) : stłuszczenie dużego stopnia hepatocytów, zwyrodnienie hyalinowe Mallory'ego, sinusoidalne włóknienie, wzrost AST i ALT (ALT/AST > 1).

• 3. Włóknienie alkoholowe wątroby.

• 4. Marskość drobnoguzkowa.

Podobne zmiany morfologiczne (stłuszczenie, niealkoholowe steatohepatitis - NASH) występują w zespole metabolicznym rozpoznawanym np. w otyłości, cukrzycy.

(skrypt IVwl str.106)

26. Zmiany torbielowate trzustki.

Choroba włóknisto-torbielowata trzustki (morbus fibro-cysticus pancreatis) w przebiegu mukowiscydozy. Do zmian w trzustce dochodzi stosunkowo szybko. Podstawową zmianą anatomiczną jest poszerzenie przewodów wewnątrzzrazikowych i wyprowadzających trzustki z zanikiem włóknistym postępującym tego narządu. W konsekwencji w trzustce pojawiają się mnogie torbiele retencyjne wysłane nabłonkiem przewodowym walcowatym, ulegającym z czasem przemianie w nabłonek wielowarstwowy płaski (metaplasia). Ze względu na to, że wiodące zmiany w obrazie anatomicznym oraz klinicznym związane są z trzustką, synonimem mukowiscydozy jest choroba włóknisto-torbielowata trzustki.

Dzieci dotknięte tą chorobą niekiedy giną szybko po urodzeniu na skutek braku soku trzustkowego w przewodzie pokarmowym w związku z blokadą przez gęste czopy śluzu dróg odpływu do dwunastnicy. Bezpośrednią przyczyną śmierci tych noworodków jest niedrożność jelit kałowa (meconium ileus).

W przewlekłym przebiegu procesu na skutek długotrwałego niedoboru soku trzustkowego i braku wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, dochodzi do niedoboru witaminy A. Niedobór ten w tkance nabłonkowej przewodów trzustkowych lub oskrzelików manifestuje się metaplazją płaskonabłonkową z tworzeniem się łusek rogowych. Czopy ze złuszczonych komórek nabłonka metaplastycznego i łusek rogowych przyczyniają się do blokady przewodów. Powstaje w tych warunkach błędne koło, stale pogarszające się stany chorego.

Jama poudarowa trzustki (lacuna apoplectica pancreatis). Trzustka jest drugim po mózgu miejscem, w którym w następstwie ogniska krwotocznego powstaje jama poudarowa. Jama jest wypełniona jest płynem. W trzustce, w której znajduje się dostateczna ilość tkanki łącznej w zrębie, przeszkodą dla rozplemu tkanki łącznej i powstania blizny jest trawienie włóknika przez enzym proteolityczny, wyzwolony z uszkodzonych komórek miąższu trzustki. Sieć włóknika jest nieodzowna, nitki włóknika stanowią bowiem drogę rozplemową dla tkanki łącznej.

Patomorfologia. J. Groniowski. Warszawa 1981. str. 101-102 i 181

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 110-111

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 731

27. Etiologia przewlekłego zapalenia trzustki.

• Mukowiscydoza.

• Alkohol.

• Choroby dróg żółciowych (kamica etc.).

• Idiopatyczne (1/3 pacjentów z mutacją w genie CFTR).

• Choroby autoimmunologiczne.

• Hiperkalcemia i hiperlipoproteinemia (predysponują do PZT).

• Ostre zapalenie trzustki.

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 737

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 110

28. Guzy trzustki.

Z części zewnątrzwydzielniczej:

• Torbielakogruczolak (Cystadenoma)

• Torbielakogruczolakorak (Cystadenocarcinoma)

• Gruczolakorak (Adenocarcinoma)

• Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (Carcinoma adenosquamosum)

• Carcinoma acinicum

• Rak nisko zróżnicowany wielkokomórkowy (Carcinoma male differentiatum macrocellulare)

• Rak nisko zróżnicowany drobnokomórkowy (Carcinoma male differentiatum microcellulare)

Z części wewnątrzwydzielniczej - wyspiak:

• Insulinoma

• Gastrinoma

• Somatostaninoma

• Rak neuroendokrynny (Carcinoma endokrinicum)

• Rak głowy trzustki (~65%; 60-70%).

• Rak trzonu trzustki (~12%; 5-10%).

• Rak ogona trzustki (~8%; 10-15%).

• Rak rozprzestrzeniony w trzustce (~15%; 20%).

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 736-738 I 752-753

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 110

29. Przyczyny zapalenia trzustki.

• Mukowiscydoza.

• Alkohol.

• Choroby dróg żółciowych (kamica etc.).

• Idiopatyczne (1/3 pacjentów z mutacją w genie CFTR).

• Choroby autoimmunologiczne.

• Hiperkalcemia i hiperlipoproteinemia (predysponują do PZT).

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 737

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 110

30. Nowotwory torbielowe trzustki.

• Torbielakogruczolak (Cystadenoma)

• Torbielakogruczolakorak (Cystadenocarcinoma)

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 110

31. Pierwotny rak hepatocelularny wątroby.

Pierwotny rak wątroby, Rak wątrobowokomórkowy (Carcinoma hepatocellulare; HCC - hepatocellular cancer).

Epidemiologia:

• 87% guzów HCC wykrywa się w marskich wątrobach.

• Najczęściej mężczyźni.

• Powiązany z zakażeniem wirusami hepatotropowymi, chorobami metabolicznymi wątroby, marskością wątroby, związkami toksycznymi (aflatoksyny), itp...

Objawy kliniczne:

• Możliwe powiększenie wątroby.

• Wzrastający poziom α-fetoproteiny w surowicy (ok. 90% pacjentów). Mogą być bardzo wysokie stężenia.

Obraz makroskopowy:

• (1) Jednoogniskowa zmiana - pojedynczy duży guz. (2) Wieloogniskowa zmiana - kilka większych guzów. (3) Rozległa zmiana inwazyjna zajmująca cały narząd.

• Zwykle miękki (niewielka ilość zrębu), zabarwiony blado żółto-brązowo.

• Może zawierać obszary martwicy, ogniska krwotoczne lub być podbarwiony żółcią.

• Wszystkie rodzaje tego raka wykazują dużą skłonność do naciekania naczyń!

• Niekiedy skutkiem naciekania są „wężowate” masy nowotworowe, wrastające do żyły wrotnej lub żyły głównej górnej - aż do prawego serca.

Obraz mikroskopowy:

• Różny stopień zróżnicowania. Wysoko zróżnicowane - mogą tworzyć układy hepatocytów, tworzące sznury, beleczki, małe wyspy. Nisko zróżnicowane -bardzo atypowe, olbrzymie, wielojądrzaste, anaplastyczne komórki nowotworowe.

• Kuleczki żółci - można znaleźć w formach wysoko zróżnicowanych w cytoplazmie lub mogą być w rzekomych kanalikach żółciowych między komórkami nowotworowymi.

• Szkliste wtręty - przypominające ciałka Mallory'ego kwasochłonne wtręty w cytoplazmie.

Rokowanie:

• Niepewne.

• Leczenie: chirurgiczne.

• Średnie przeżycie 7 miesięcy. 60% pacjentów ma wznowę w 5-letnim okresie obserwacji.

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 719-722

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 108

32. Wymienić raki pierwotne wątroby.

• Rak wątrobowokomórkowy (carcinoma hepatocellulare; HCC - hepatocellular carcinoma).

• Rak z nabłonka dróg żółciowych (carcinoma cholangiocellulare, cholangiocarcinoma).

• Raki zawierające obydwa typy komórek.

• Wątrobiak płodowy (hepatoblastoma).

• Mięsak naczyniowy (angiosarcoma).

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 719

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 108

33. Najczęstsze nowotwory łagodne wątroby. Guzy niezłośliwe wątroby.

• Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum).

• Ogniskowy rozrost guzkowy (hyperplasia nodularis focalis).

• Gruczolak wątrobowokomórkowy (adenoma hepatocellulare).

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 718

34. Etiologia HCC (hepatocelular carcinoma).

• Zakażenie HBV, HCV.

• Choroba Wilsona.

• Hemochromatoza.

• Niedobór α1-antytrypsyny (A1AT).

• Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH - non-alcoholic steatohepatitis).

• Alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (ASH - alcoholic steatohepatitis).

• Inne marskości wątroby.

• Ekspozycja na substancje zawarte w pożywieniu (np. aflatotoksyny).

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 719-720

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 108

35. Czynniki predysponujące do HCC.

• Zakażenie HBV, HCV.

• Ekspozycja na substancje zawarte w pożywieniu (np. aflatotoksyny).

• Płeć męska.

• Rasa czarna.

• Wiek: 20-40 rż (50-60 rż - obszary o niskiej częstości zachorowań).

• Wrodzona tyrozynemia.

• Wrodzona hemochromatoza.

• Choroba Wilsona.

• Niedobór α1-antytrypsyny (A1AT).

• Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH - non-alcoholic steatohepatitis).

• Alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (ASH - alcoholic steatohepatitis).

• Inne marskości wątroby.

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 719-720

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 108

36. Guzy wątroby.

• Przerzuty (okrężnica, płuco, sutek).

• Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum).

• Rak wątrobowokomórkowy (carcinoma hepatocellulare; HCC - hepatocellular carcinoma).

• Rak z nabłonka dróg żółciowych (carcinoma cholangiocellulare, cholangiocarcinoma).

• Raki zawierające obydwa typy komórek.

• Ogniskowy rozrost guzkowy (hyperplasia nodularis focalis).

• Gruczolak wątrobowokomórkowy (adenoma hepatocellulare).

• Wątrobiak płodowy (hepatoblastoma).

• Mięsak naczyniowy (angiosarcoma).

Robbins Patologia. Kumar et al. Wrocław 2005. str. 718-720

Patomorfologia szczegółowa. Pod red. K. Jaśkiewicza. Gdańsk 2005. str. 108

37. Choroba alkoholowa.

Nadmierne spożycie alkoholu jest wiodącą przyczyną chorób wątroby w większości krajów Zachodu. Przewlekły alkoholizm jest przyczyną wielu różnych efektów ubocznych. Najważniejsze z nich są jednak trzy odrębne, chociaż na­kładające się, postacie chorób wątroby, (l) stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis) (2) zapalenie alkoholowe wą­troby (hepatitis alcoholica) oaz (3) marskość wątroby, określane wspólnie mianem choroby alkoholowej wątroby. U przynajmniej 80% osób nałogowo spożywających alkohol rozwija się stłuszczenie wątroby, natomiast u 10-35% powstaje zapalenie alkoholowe wątroby, a u około 10% marskość wątroby. Ponieważ dwie pierwsze postacie cho­roby mogą rozwinąć się niezależnie od siebie, nie reprezentują one ciągłości zmian.

Patogeneza: Krótkotrwałe spożywanie do 80g eta­nolu dziennie (8 piw lub ok. 240 ml 40-procentowego napoju alkoholowego) prowadzi do niewielkich i odwracalnych zmian w wątrobie, takich jak stłuszczenie. Dzienne spożywanie 160 g, lub więcej, etanolu przez 10-20 lat powoduje ciężkie uszkodzenie, a prze­wlekłe spożywanie 80-160 g dziennie jest ilością gra­niczną powodującą znaczne uszkodzenie. Kobiety są bardziej wrażliwe na uszkodzenie wątroby przez alko­hol niż mężczyźni. Przyczyną może być zmniejszony metabolizm etanolu w żołądku oraz różnica w budowie ciała. Jednakże tylko u 10-15% alkoholików rozwija się marskość wątroby. Odpowiedzialna za to jest osobnicza wrażliwość, prawdopodobnie uwarunkowana genetycz­nie, chociaż nie udało się zidentyfikować żadnych wia­rygodnych markerów genetycznych tej podatności. Tak­że związek między stłuszczeniem i zapaleniem alkoho­lowym wątroby, które są uważane za prekursory marskości, nie jest ustalony. Ponadto marskość może się rozwijać bez poprzedzających cech stłuszczenia lub za­palenia alkoholowego wątroby. Ponieważ nie została do końca wyjaśniona rola czynników patogenetycznych mających wpływ na niszczenie miąższu wątroby, nie można podać żadnych „bezpiecznych" górnych limitów spożycia alkoholu (m.in. przy powszechnej aprobacie czerwonego wina, którego umiarkowane spożycie ma poprawiać stan naczyń w chorobie wieńcowej).

Farmakokinetyka i metabolizm alkoholu zostały omó­wione w rozdz. 8. Konieczne wydaje się natomiast omówienie teraz szkodliwego wpływu alkoholu i produktów jego rozpadu na czynność komórek wątrobowych.

• Stłuszczenie hepatocytów jest wynikiem (1) działania dwóch głównych enzymów biorących udział w metabolizmie alkoholu: dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydu octowego (dzięki niej powstają octany) , powodują one powstanie nadmiaru zredukowanego dwunukleotydu nikotynamidoadeninowego, co sprawia, że substraty, które powinny być w warunkach fizjologicznych katabolizowane nie rozpadają się, a w zamian dochodzi do biosyntezy lipidów (2) zaburzeń w tworzeniu i wydzielaniu lipoprotein oraz (3) zwiększonego rozpadu tłuszczów w tkankach obwodowych.

• Aktywacja cytochromu P-450 prowadzi do wzmożo­nego przekształcania różnych leków do toksycznych metabolitów. Szczególnie przyspieszony może być metabolizm paracetamolu, w którego wyniku po­wstają wysoko toksyczne metabolity - zwiększa to ryzyko uszkodzenia wątroby nawet przy stosowaniu dawek terapeutycznych tego często używanego leku przeciwbólowego.

• Podczas utleniania alkoholu w systemie mikrosomalnym tworzą się wolne rodniki, które reagują z błonami i białkami.

• Alkohol w sposób bezpośredni zaburza czynność mikrotubul i mitochondriów oraz przepuszczalność błon.

• Aldehyd octowy (główny metabolit pośredni alkoholu w procesie wytwarzania octanów) wywołuje peroksydację lipidów oraz tworzenie połączeń białek z aldehydem octowym, które następnie zaburzają czynność cytoszkieletu i błon.

• W zapaleniu alkoholowym często występują nacieki z neutrofilów. Uważa się, że neutrofile mogą uwalniać toksyczne metabolity tlenowe. W surowicy pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby można stwierdzić podwyższone stężenie interleukiny 8, która jest substancją o działaniu chemotaktycznym dla neutrofilów.

• Alkohol wywołuje atak immunologiczny przeciwko hepatocytom, które mają zaburzenia dotyczące antygenów wskutek działania alkoholu lub wskutek wpływu aldehydu octowego powodując zaburzenia struktury białek wątrobowych.

• Ponieważ wytwarzanie aldehydu octowego i wolnych rodników jest największe w strefach środkowych zrazików, rejony te są najbardziej wrażliwe na uszkodzenie przez toksyny.

• Towarzyszące wirusowe zapalenie wątroby, zwłaszcza zapalenie wątroby typu C, jest głównym czynnikiem przyspieszającym przebieg choroby wątroby u alkoholików. Częstość zapalenia wątroby typu C u pacjentów z chorobą alkoholową wynosi około 30%.

Ponadto alkohol może stać się głównym źródłem kalorii w diecie, gdyż zastępuje u alkoholików inne składniki odżywcze, prowadzi to do niedożywienia i niedoborów witamin (np. tiaminy i witaminy B12). Towarzyszą temu zaburzenia czynności trawiennych, związane głównie z przewlekłym zapaleniem żołądka i uszkodzeniem błony śluzowej jelit oraz zapaleniem trzustki. Włóknienie stymulowane działaniem alkoholu jest nie do końca wyjaśnionym procesem, w którym bierze udział wiele czynników.

Objawy kliniczne. Stłuszczenie wątroby może się objawiać hepatomegalią oraz niewielkim wzrostem stężenia bilirubiny i fosfatazy zasadowej w surowicy krwi. Mogą również nie występować żadne kliniczne czy biochemiczne wykładniki choroby wątroby. Ciężkie upo­śledzenie czynności wątroby prawie się nie zdarza. Wstarczającym postępowaniem jest odstawienie alkoholu i wprowadzenie prawidłowej diety. U ludzi, którzy okazjonalnie wypijają duże ilości alkoholu, często występuje przejściowe niewielkie stłuszczenie wątroby, w sytuacji obciążenia metabolizmu nadmiarem alkoholu.

Ocenia się, że dla rozwoju alkoholowego zapalenia wątroby niezbędnych jest 15-20 lat nadmiernego spożywania alkoholu. U takich pacjentów jednakże objawy kliniczne alkoholowego zapalenia wątroby występują bardzo wyraźnie, zwłaszcza po epizodzie znacznego stopnia nadużycia alkoholu. Objawy przedmiotowe oraz parametry laboratoryjne mogą być zmienione minimalnie lub tak nasilone, że prowadzą do piorunującej nie­wydolności wątroby. Miedzy tymi dwiema krańcowymi sytuacjami mieszczą się objawy nieswoiste, takie jak: złe samopoczucie, jadłowstręt, utrata masy ciała, uczucie dyskomfortu w górnej części jamy brzusznej, wrażliwość powiększonej wątroby na ucisk oraz gorączka. Wykładniki laboratoryjne choroby to hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, a często tak­że leukocytoza wywołana wzrostem liczby neutrofilów. Stężenia aminotransferazy alaninowej (A1AT) i asparaginianowej (AspAT) są podwyższone, ale zwykle utrzy­mują się poniżej 500 U/ml. Nie można przewidzieć przebiegu klinicznego choroby, a każdy rzut zapalenia wątroby niesie ze sobą około 10-20% ryzyko śmierci. Jeśli rzuty się powtarzają, u około jednej trzeciej pacjentów pojawia się w ciągu kilku lat marskość. Zapalenie alkoholowe wątroby może się także nakładać na już istniejącą marskość; może ono powoli ustępować przy prawidłowym odżywianiu i zupełnym odstawieniu alkoholu.

W przebiegu marskości alkoholowej występują objawy podobne, jak w każdej innej formie marskości które przedstawiono wcześniej. Często pierwsze objawy marskości wiążą sie z następstwami nadciśnienia wrotnego. Cechy marskości (np. powiększenie obwodu brzucha spowodowane wodobrzuszem. zaniki mięsni kończyn, caput medusae) mogą być objawami początkowym. Pierwszym objawem może tez być groźne dla życia krwawienie z żylaków przełyku, a pacjenci mogą umrzeć wskutek krwawienia lub encefalopatii wątrobowej wywołanej rozkładem nadmiaru krwi w przewodne pokarmowym. W innych przypadkach rozwój choroby jest podstępny; występują - złe samopoczucie, osłabienie, utrata masy ciała i brak apetytu. Objawy te wyprzedzają pojawienie się żółtaczki, wodobrzusza oraz obrzęków obwodowych. Wyniki badań laboratoryjnych odzwierciedlają rozwijającą się niewydolność wątroby. Wzrasta stężenie aminotransferaz w surowicy krwi, obecna jest hiperbilirubinemia,

rożnego stopnia wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, hipoproteinemia (spada stężenie globulin, albumin i czynników krzepnięcia) oraz rozwija się niedokrwistość. W końcu marskość może przebiegać też bez objawów klinicznych i może być zdiagnozowana dopiero w czasie sekcji lub gdy jej objawy wywoła jakiś do­datkowy czynnik, taki jak zakażenie czy uraz, który prze­chyla „szale" i osiągnięty stan równowagi zostanie zachwiany. prowadząc do niewydolności wątroby.

Długoterminowe rokowanie dla alkoholików z choro­bą wątroby bardzo się różni w poszczególnych przypad­kach, Najważniejszym czynnikiem jest powstrzymanie się od picia alkoholu. U abstynentów, którzy nie mają ta­kich objawów jak żółtaczka, wodobrzusze czy wymioty krwawe, wskaźnik 5-letnich przeżyć sięga 90%. Nato­miast u tych, którzy kontynuują picie, wskaźnik ten spa­da do 60%, a nawet do 50%. Bezpośrednie przyczyny zgonu u alkoholików w schyłkowej fazie marskości to (1) niewydolność wątroby, (2) masywne krwawienie z przewodu pokarmowego, (3) towarzyszące zakażenia (do których pacjenci są szczególnie predysponowani). (4) zespół wątrobowo-nerkowy występujący po rzucie alkoholowego zapalenia wątroby oraz (5) w 3-6% rak wątrobowokomórkowy.

MORFOLOGIA

STŁUSZCZENIE WĄTROBY (STEATIS HEPATIS). Nawet przy umiarkowanym spożyciu alkoholu w hepatocytach pojawiają się drobne kropelki lipidów (stł. drobnokropelkowe). Przy przewlekłym nadużywaniu alkoholu gromadzące się lipidy tworzą duże, puste krople (stł. wielkokropelkowe), które uciskają i przemieszczają jądro na obwód hepatocyta. Zmiany te początkowo obejmują środkowe części zrazików, ale w przypadku znacznego nasilenia mogą również zajmować całe zraziki. Ma­kroskopowo wątroba, w której nastąpiło stłuszczenie w przebiegu przewlekłego nadużywania alkoholu, jest znacznie powiększona (może osiągnąć masę nawet 4-6 kg), miękka, barwy żółtej i „tłusta" na przekroju. Mimo iż początkowo włóknienie jest zupełnie niewidoczne lub bardzo niewielkie, w miarę przewlekłego nadużywania alkoholu zaczyna rozwijać się tkanka łączna włóknista. Na początku włóknienie widoczne jest wokół żył środko­wych, skąd rozciąga się na sąsiadujące naczynia zatoko­we. Do momentu pojawienia się włóknienia, stłuszczenie jest całkowicie odwracalne, oczywi­ście przy zachowaniu abstynencji.

ZAPALENIE ALKOHOLOWE WĄTROBY charakteryzują niżej omówione zmiany.

• Obrzmienie i martwica hepatocytów. W poje­dynczych lub rozsianych ogniskach następuje obrzmienie (balonowate) i martwica komórek. Obrzmienie jest wynikiem gromadzenia się tłuszczu i wody, a także białek, które w warunkach fizjolo­gicznych są wydzielane.

• Ciałka Mallory'ego. W rozsianych hepatocytach gromadzą się konglomeraty splątanych filamentów pośrednich cytokeratyn i innych białek, które są wi­doczne jako eozynochłonne wtręty cytoplazmatyczne w degenerujących komórkach. Wtręty te są zmianą charakterystyczną, ale nieswoistą dla cho­roby alkoholowej wątroby, ponieważ mogą być rów­nież widoczne w marskości żółciowej pierwotnej, chorobie Wilsona, zespołach przewlekłego zastoju żółci i nowotworach wątrobowokomórkowych.

• Odczyn z neutrofilów. Neutrofile naciekają zraziki i gromadzą się wokół degenerujących hepatocytów, zwłaszcza w pobliżu tych, które zawierają ciałka Mallo­ry'ego. Limfocyty i makrofagi także naciekają przestrze­nie wrotne i rozprzestrzeniają się w obrębie miąższu.

• Włóknienie. Prawie zawsze zapaleniu alkoholowe­mu wątroby towarzyszy nasilone włóknienie okołozatokowe i okołożylne. Niekiedy może dominować włóknienie okołowrotne. Dzieje się tak zwłaszcza przy powtarzających się cyklicznych okresach spoży­wania dużych ilości alkoholu. W części przypadków występuje zastój żółci i niewielkiego stopnia gromadzenie hemosyderyny (żelaza) w hepatocytach oraz komórkach Browicza i Kupffera. Makroskopowo wą­troba ma charakterystyczny nakrapiany obraz, z ob­szarami czerwonawymi i podbarwionymi żółcią. Wątroba może być normalnej wielkości lub powiększo­na, często jednak widoczne są guzki i włóknienie, wskazujące na rozwój marskości.

MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA. Schyłkowa i nieodwra­calna postać choroby alkoholowej wątroby rozwija się zwykle powoli i podstępnie. Na początku marska wątro­ba jest żółtawo-jasnobrązowa, z cechami stłuszczenia, waży zwykle ponad 2 kg. W czasie kilku lat przekształca się w brązowy, obkurczony narząd, bez cech stłuszcze­nia, ważący czasem mniej niż 1 kg. Marskość może jed­nak rozwijać się w przebiegu zapalenia alkoholowego wątroby również bardziej gwałtownie, nawet w ciągu -2 lat. Początkowo powstające przegrody włókniste są delikatne i rozciągają się poprzez naczynia zatokowe od żył środkowych do przestrzeni wrotnych, ale także łączą sobą przestrzenie wrotne. Aktywność regeneracyjna uwięzionych komórek miąższu wątroby prowadzi do tworzenia prawie jednakowej wielkości guzków. Ich średnica jest zwykle mniejsza niż 0,3 cm, a ten typ mar­skości nosi nazwę marskości drobnoguzkowej (vs marskość wielkoguzkowa powstająca w przebiegu wiru­sowego zapalenia wątroby). Z czasem guzki stają się coraz bardziej wydatne, a rozsiane większe guzki dają charakterystyczny „hufnalowy" obraz powierzchni wą­troby. W miarę jak przegrody z tkanki łącz­nej przecinają i otaczają guzki, wątroba staje się coraz bardziej włóknista, traci tłuszcz i stopniowo się obkurcza. Resztkowe wyspy regenerującego się miąższu są zastępowane coraz szerszymi pasmami tkanki łącznej i wątroba przybiera mieszany obraz marskości drobno­guzkowej i wielkoguzkowej. Martwica nie­dokrwienna i „zarośnięcie" guzków przez otaczające włóknienie powoduje powstawanie szerokich pasm łykowatej, bladej tkanki bliznowatej. Często rozwija się zastój żółci. W tej fazie rzadko obserwuje się ciałka Mallory'ego. Dlatego marskość alkoholowa w fazie schyłkowej może przypominać zarówno makro­skopowo, jak i mikroskopowo marskość rozwija­jącą się w wirusowym zapaleniu wątroby, a tak­że spowodowaną innymi przyczynami.

[Robbins, nowy rekord najdłuższej odpowiedzi]

Niedokończona część.

Zmiany w gruczołach wydzielniczych trzustki.

Zmiany przewodowe trzustki.

Wymienić torbiele trzustki wg częstości występowania.

Przewlekle a toksyczne uszkodzenie wątroby.

Rodzaje naczyniowych patologii wątroby.

Patomorfologia wątroby i dróg żółciowych

Giełda 2008/2009 Kolektyw gr. IV

18

---