PROWADZENIE CIĄŻY U KOBIETY CHOREJ NA PADACZKĘ

Padaczka - przewlekłe zaburzenie mózgowe o różnej etiologii, charakteryzuje się nawracającymi napadami wywołanymi nadmiernym wyładowaniem komórek nerwowych mózgu.

Rodzaje padaczki.

Stosownie do cech klinicznych i Ele napady padaczkowe dzielimy na:

• Uogólnione - grand mal

• Częściowe - petit mal

• Jednostronne

• Niesklasyfikowane

Mity dotyczące padaczki i ciąży:

• Choroba psychiczna i zaburzenie psychiczne

• Dziedziczność padaczki (nie dziedziczymy)

• Związki małżeńskie (można zawierać)

• Potomstwo (można posiadać dzieci)

• Może być upośledzenie umysłowe

Padaczka jako przeciwwskazanie do ciąży:

• Częste napady pomimo leczenia

• Chory nie poddaje się farmakoterapii

• Konieczność stosowania monoterapii

• Częste stany padaczkowe

Wpływ padaczki na przebieg ciąży:

• Obciążenia psychiczne i fizyczne:

• Stres związany z niepokojem o rozwój dziecka i własne zdrowie

• Możliwe pogorszenie samopoczucia

• Możliwe nasilenie napadów padaczkowych

• Padaczkowych duże ryzyko powikłań położniczych związanych ze skutkami ubocznymi przyjmowanych leków

• Wpływ padaczki na rozwijający się płód:

• Wpływ leków przeciwpdaczkowych (teratogenne)

• Wpływ napadów padaczkowych (zagrożenie rozwoju, a nawet życia)

Ryzyko ciążowe u pacjentki chorej na padaczkę.

Przyjmowanie leków:

• Teratogenność dla płodu

• Pogłębienie niedokrwistości

• Zaburzenia krzepliwości krwi

• Niepowściągliwe wymioty

Pogorszenie stanu zdrowia kobiety i wpływ ciąży:

• Skutki uboczne leków padaczkowych mogą nasilać dolegliwości ciążowe

• Ciąża może być czynnikiem zwiększającym ilość napadów

Kobieta chora na padaczkę wymaga w czasie ciąży szczególnej opieki:

• Przygotowanie do ciąży

• Odpowiednie dobranie leków

• Konieczność szczególnie starannego prowadzenia ciąży (położnik w kontakcie z neurologiem)

Napady padaczki w ciąży.

Liczba napadów padaczkowych w ciąży:

• U 24% kobiet zwiększa się

• U 23% kobiet zmniejsza się

• U 53% pozostaje bez zmian

• U 13% pierwsze raz pojawiają się napady

• Zwiększona ilość napadów pod koniec ciąży i w połogu

Częstość napadów uzależniona jest od:

• Hormonów

• Wzrostu masy ciała (uwaga na wychudzenie)

• Retencji sodu

• Alkalozy oddechowej

• Hipomagnezemia

• Zaburzenia snu

• Stan psychiczny

Zaburzenia podczas napadu padaczkowego:

• Bezdech u matki

• Zaburzenia krążenia matczyno - łożyskowego niedotlenienie u płodu wylewy śródczaszkowe u płodu

• Obumarcie płodu

• Urazy mechaniczne

Powikłania położnicze:

• Krwawienia z dróg rodnych

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

• Niedokrwistość

• Zaburzenia krzepnięcia krwi

• Stan przedrzucawkowy

• Wcześniejsze odpłynięcie płynu owodniowego

• Poród przedwczesny

• Przedwczesne odklejenie łożyska

Postępowanie z ciężarnymi z padaczką:

• Wizyty u lekarzy: ginekolog, neurolog, internista

• Dawki leków, interakcja, poziom w surowicy krwi

• Badanie USG (3x, chyba, że są wskazania)

• Hospitalizacja (w razie częstych napadów, zagrożenia dla matki i dziecka)

• Reżim łóżkowy (zagrożenie ciąży)

• KTG

• Czas ukończenia ciąży (nie ma wskazań do wcześniejszego ukończenia ciąży, ani do elektywnego C.C)

Badania diagnostyczne stosowane w ciąży:

• Encefalografia (EEG) to badanie czynności bioelektrycznej mózgu. Pozwala określić stany fizjologiczne i patologiczne potencjałów mózgowych

• Wykonywanie kolejnych badań w ciąży pozwala stwierdzić zmiany, które mogą dokonać się w czasie przebiegu ciąży

• USG

• USG metodą Dopplera - jest to metoda oceniająca szybkość przepływu krwi w sercu i naczyniach krwionośnych płodu. Można zalej przyczyną rozpoznać wady serca i naczyń krwionośnych

• Oznaczenie alfa - fetoproteiny (AFP) niezbędnej w diagnostyki wad cewy nerwowej. Podwyższenie stężenia tego białka(w płynie owodniowym) w 16 - 18 hbd może wskazywać na:

• Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

• Przepuklinę pępowinową, rozszczep powłok brzusznych

• Zarośnięcie przewodu pokarmowego

• Choroby wątroby

• Zbliżające się obumarcie płodu

• Ciąża wielopłodowa

• Nieprawidłowe wyliczenie terminu porodu

• Amniopunkcja i biopsja kosmówkowa jako badanie wykrywające wady genetyczne

Leczenie padaczki w ciąży:

• Postępowanie przed zajściem w ciążę

• Kontrola stężenia leków w surowicy krwi

• Wpływ ciąży na wiązanie leków we krwi

• Wpływ rozwijającego się płodu na wiązanie leków w surowicy krwi

• Inne leki stosowane w padaczce

Leki przeciw padaczkowe:

Rodzaj padaczki	Leki I - rzutu	Leki alternatywne
Grand mal	Karbamazepina	Primidon, Fenytoina
Psychomotoryczne	Karbamazepina	Klonazepina
Petit mal	etosuksimid	Klonazepina

Wpływ leków przeciwpdaczkowych na płód:

• Działanie teratogenne, wyróżniono 6 zespołów wad:

• Zespół trimetdoinowy

• Zespół hydetadoninowy

• Zespół embriopatii primidonowej

• Zespól fenobarbitolowy

• Zespół walproinowy

• Zespół karbamazepinowy

Zespół trimetdoinowy - charakteryzuje się niskim wzrostem, mikroencefalią, niskim osadzeniem uszu, wystąpieniem fałdu mongolskiego, brwiami w literze V, nieregularną budową zębów, oraz przepuklinami pachwinowymi. Ponadto lek ten może doprowadzić do obumarcia płodu.

Zespół hydetadoninowy - powoduje dymorfizm twarzy, który charakteryzuje się wystąpieniem fałdu mongolskiego, hiperteloryzmu, szerokiego płaskiego kostnego grzbietu nosa, stwierdza się również hipoplazję nieprawidłowe uwapnienie dystalnych policzków, niedorozwój umysłowy i zahamowanie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu.

Zespół embriopatii prymidonowej - charakteryzuje się występowaniem nadmiernego owłosienia czoła, przodopochyleniem nozdrzy przednich, grubą nasadą nosa, oraz cienką górną wargą, hipoplazję dystalnych policzków, mała masą urodzeniową, oraz wzrostem ryzyka niedorozwoju umysłowego.

Zespół fenobarbitolowy - występuje dymorfizm twarzy i zaburzenia w budowie ciała, ponadto około i poporodowy niedobór masy ciała, a także niedorozwój umysłowy.

Zespół walproinowy - charakteryzuje się dysmorficznymi zmianami twarzy i kończyn, ponadto ponad to tych dzieci stwierdza się wyższy wskaźnik zagrożenia zahamowaniem wewnątrzmacicznego rozwoju, a także mikrocefalię i zahamowanie rozwoju po porodzie

Zespół karbamazepinowy - występuje dymorfizm twarzy, skrócenie dystalnych policzków, mikrocefalia i inne. Stwierdza się ryzyko zahamowania rozwoju umysłowego.

Podsumowanie:

• Pacjentka chora na padaczkę ma szansę na urodzenie zdrowego dziecka i bezpieczne przejście przez okres ciąży

• Decyzja o ciąży powinna być podjęta po rozważeniu wszystkich okoliczności i z pełną świadomością istniejącego ryzyka

• Kobieta chora na padaczkę powinna być przygotowana do ciąży

• Ciąża powikłana padaczką wymaga starannego prowadzenia i zdyscyplinowania zarówno ze strony pacjentki jak i specjalistów prowadzących ciąże.

Senium - problemy ginekologiczne wieku starczego

Zasadniczymi cechami starzenia jest zmniejszenie się masy czynnych metabolicznie tkanek oraz zmiany strukturalne i czynnościowe pozostałej masy tkankowej.

Wyróżniamy:

tkanki bradytroficzne o wolniejszym procesie starzenia i tachytroficzne o szybszym procesie starzenia.

• Proces starzenia się jest związany głównie z tkanką mezenchymalną na skutek utraty wody, elastyczności, transmineralizacji oraz zmiany komponenty białkowej struktur włóknistych - kolagenu i elastyny.

• Dochodzi także do zmian strukturalnych elementów komórkowych tej tkanki a szczególnie zmian w naczyniach krwionośnych polegających na odkładaniu się w ich warstwie wewnętrznej lipo i glikoproteidów oraz gromadzeniu się

złogów wapnia. Na skutek obrzmienia śródbłonka naczyniowego dochodzi do utrudnienia przepływu krwi i odżywiania tkanek.

• We włóknach nerwowych opatrzonych otoczką dochodzi do zmian degeneracyjnych osłonki rdzennej.

• Zmiany starcze w przysadce rozpoczynają się od powolnego zanikania komórek kwasochłonnych, co prowadzi do spadku wydzielania hormonu wzrostu i tym samym zmniejszenia zdolności anabolicznych ustroju.

• Zmienia się również wybitnie wydzielanie gonadotropin przy stosunkowo dobrym wydzielaniu ACTH i TSH.

• Upośledzone jest również wydzielanie wazopresyny. W późnej starości

dochodzi do niewydolności kory nadnerczy z obniżeniem wartości androgenów i małymi tylko zmianami w stężeniu glikokortykoidów.

• Przypadki starczych zaburzeń przysadki mózgowej przebiegają albo jako

głębokie uszkodzenie typu zespołu Glińskiego-Simmondsa albo jako zespół Cushinga.

Zmiany w jajniku

• całkowity zanik wszystkich specyficznych struktur gruczołu.

• ciężar obu jajników powyżej 60 roku życia wynosi około 4,0 g w porównaniu do 11,3 g u kobiety młodej.

• warstwa korowa ulega przerośnięciu tkanką łączną i ścieńczeniu.

• w naczyniach występują zmiany zwyrodnieniowe, równocześnie obserwuje się rozrost zrębu jajnika, który wytwarza głównie androgeny.

• w późnej starości jajniki ulegają całkowitej inwolucji stanowiącmałe, twarde listeczkowate twory z głębokimi rowkami.

• poziom estrogenów w moczu spada poniżej 10 mikrogramów na 4 godziny wobec 30-50 mikrogramów na 24 godziny w okresie ojrzałości płciowej.

Zmiany sromu i nabłonka pochwy

• kurczenie się i zmniejszanie warg sromowych mniejszych

• spłaszcza się wzgórek łonowy, tracą swoje napięcie wargi romowe większe na skutek zaniku tkanki tłuszczowej podskórnej.

• wejście do pochwy staje się coraz węższe, a błona śluzowa przedsionka jest sucha, cienka i blada.

- nabłonek pochwy na skutek braku estrogenów cieńczeje, ściany pochwy ulegają wygładzeniu, zanikają sklepienia i zęsto dochodzi do zwężenia w 1/3 górnej pochwy

(kraurosis vaginae),

• zmienia się pH wydzieliny z pochwy z kwaśnego na obojętny lub zasadowy.

• na skutek zniknięcia z nabłonka pochwy glikogenu zmienia się mikroflora pochwy. Zanikają pałeczki kwasu mlekowego, a pojawia się flora bakteryjna mieszana z pałeczką okrężnicy na czele.

• macica ulega również zanikowi. Jej ciężar z około 58g w 40 roku życia zmniejsza się do 37,8g w 70 roku życia.

Zmiany części pochwowej i błony śluzowej macicy

• część pochwowa ulega znacznemu skróceniu, kanał szyjki zaś zwężeniu, a jego ujście staje się punkcikowate niekiedy całkowicie zarośnięte, co wobec istnienia innych stanów patologicznych macicy prowadzić może do szeregu

poważnych schorzeń.

• błona śluzowa macicy w tym okresie cieńczeje, zanika warstwa podstawowa, nabłonek staje się niski, sześcienny, a gruczoły śluzowe wąskie i krótkie z małą ilością wydzieliny.

Zanika również podścielisko błony śluzowej.

Przymacicza , więzadła krzyżowo - maciczne

• przymacicza boczne i więzadła krzyżowo-maciczne ulegają skróceniu i zwiotczeniu, co daje w następstwie spłycenie sklepień pochwy.

• w jajowodach po spadku stężenia estrogenów następuje spłaszczenie nabłonka, zanik rzęsek i często narośnięcie światła.

• więzadła zawieszające i powięzi podtrzymujące macicę tracą elastyczność i napięcie, co sprzyja obniżeniu i wypadaniu macicy i pochwy.

W starości dochodzi do wygaśnięcia dolegliwości związanych z okresem klimakterium. Związane to jest ze zmniejszeniem czynności hormonalnych.

Proces starzenia się, przebiegający czasem bardzo różnie u poszczególnych kobiet, prowadzi jednak nieuchronnie do postępującego niedołęstwa fizycznego i starczych zaburzeń psychicznych.

BADANIE GINEKOLOGICZNE GERIATRYCZNE

Badanie wewnętrzne powinno być przeprowadzone jednym palcem i bardzo delikatnie aby nie spowodować bólu i nie rozerwać tkanek

Starczy zanik sromu (atrophia senilis vulvae)

W tym schorzeniu obserwuje się zanik i kurczenie warg sromowych mniejszych oraz zwężenie przedsionka pochwy.

Obrazy histologiczne w tych przypadkach wykazują zanik naskórka i skóry właściwej, skąpą ilość włókien kolagenowych i wytwarzanie się w okolicy podnabłonkowej tzw. ”płytki patologicznej„ obejmującej warstwę brodawkowatą i 1/3 skóry właściwej.

Rogowacenie białe (leukoplakia vulvae)

w obrazie klinicznym wykazuje białawe obszary na powierzchni błon śluzowych lub półśluzówek (przejścia skórno - śluzówkowe). Następuje tu zwiększone odkładanie się keratyny; skóra w tych miejscach jest pogrubiała, twarda, biaława łatwo pękająca. Zmiana obejmuje zwykle okolicę łechtaczki, warg mniejszych, wewnętrznych powierzchni warg większych, a także krocze i okolicę odbytu. Zmiana nie ma nigdy tendencji do przesuwania się w kierunku przedsionka pochwy i do samej pochwy.

W każdym przypadku rogowacenia białego konieczne jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego

Marskość sromu (kraurosis).

Marskość charakteryzuje się zanikiem, wygładzeniem i nadmierną suchością skóry sromu oraz zwężeniem przedsionka do pochwy.

Świąd sromu - pruritus vulvae

jest często najbardziej nasilony w przewlekłych schorzeniach zanikowych sromu.

Przyczyny są różne:

pasożyty, zmiany grzybicze, zarówno sromu, jak i pochwy, rzęsistek pochwowy, pleśniawka, zmiany chorobowe narządu moczowego, a szczególnie cukromocz, a także stany uczuleniowe na chemikalia, bieliznę i leki. Przyczyną też mogą być awitaminozy zwłaszcza na tle niedoboru kwasu foliowego, witaminy B 12 i B 1, niedokrwistość, cukrzyca, a także stany po błędach dietetycznych, niedokwasocie żołądka, biegunkach, w zespole poresekcyjnym żołądka a także w przebiegu psychoneurozy.

Leczenie:

przeciwzapalnie hydrocortizon, preparaty antyhistaminowe i przeciwgrzybicze.

Stosowane jeszcze często wycięcie sromu daje nawroty w prawie połowie operowanych przypadków. Zabieg operacyjny jest uzasadniony wtedy, gdy histologicznie stwierdza się nabłonek dysplastyczny lub atypowy.

Stosuje się również w dużych dawkach doustnie lub domięśniowo witaminy, zwłaszcza witaminę A i ryboflawinę.

Z małym stosunkowo skutkiem podawane są preparaty antyhistaminowe - często łącznie ze środkami uspokajającymi licząc na usunięcie alergicznego tła dolegliwości.

Leczenie estrogenami jest celowe w przypadku wtórnych zakażeń sromu na tle niedoboru hormonalnego. Stosuje się tu duże dawki domięśniowo oraz miejscowo kremy lub maści. Lepsze rezultaty osiąga się przez stosowanie maści
z testosteronem.

Ze środków grzybobójczych zastosowanie mają maści, tabletki i gałki zawierające substancje przeciwgrzybicze. Równocześnie koniecznie należy leczyć zmiany grzybicze na innych częściach ciała. Ze względu na skłonność skóry do pękania stosuje się często do nacierania tran, oliwę z oliwek, linomag lub zawiesinę w różnych ilościach z lanoliny czy olejku arachidowego

Marskość pochwy- kraurosis vaginae

(stenosis vaginae Labhardii)

objawia się zwężeniem pierścieniowatym na wysokości 1/3 górnej pochwy. Występuje wtedy utrudnienie w oglądaniu części pochwowej szyjki macicy we wziernikach, jak i trudności przy badaniu zestawionym i przy ewentualnych zabiegach ginekologicznych.

Zmiana nie daje dolegliwości. W leczeniu można stosować miejscowo testosteron lub estrogeny wychodząc z założenia, że powinny one przywrócić stan prawidłowy narządu ukierunkowanego na ich działanie, jakim jest pochwa.

Starcze zapalenie pochwy - vaginitis senilis - vaginitis atrophica, kolpitis vetularum jest to oddzielna jednostka chorobowa.

Najczęściej występujące bakterie typu ropnego dostają się do tkanek, które straciły swoją odporność naturalną. W starczym zapaleniu pochwy stwierdzamy liczne, małe, czerwone, grudkowate zmiany w sklepieniach i wokół cewki moczowej. Powstające następnie płytkie owrzodzenia mogą spowodować zlepianie się przedniej i tylnej ściany pochwy powodując częściowe zwężenie pochwy (kolpitis adhesiva). Szczególnie dochodzi do zrostów w okolicy łechtaczki i górnej części pochwy. W przypadku starczego zapalenia pochwy stwierdza się żółtawo ropne upławy niekiedy z domieszką krwi, które powodują również uszkodzenie naskórka sromu. Równocześnie występują zwykle zaburzenia w oddawaniu moczu, uczucie pieczenia i obrzęk pochwy. Samo zaczerwienienie pochwy bez upławów ropnych nie upoważnia do rozpoznania tej dolegliwości. Konieczne jest również stwierdzenie, czy upławy nie pochodzą z jamy macicy jako wyraz starczego zapalenia endometrium lub objaw raka narządów płciowych.

W leczeniu stosujemy duże dawki estrogenów (najlepiej estriolu).

Miejscowo celem przyspieszenia zwalczenia zakażenia stosuje się kremy dopochwowe z zawartością estrogenów.

Starcze zapalenie błony śluzowej macicy.

(Endometritis senilis.)

Utrata oporności tkanek narządów płciowych po ustaniu działania estrogenów powoduje w jamie macicy stan zapalny zanikłego nabłonka błony śluzowej na skutek wtargnięcia bakterii ropnych (najczęściej pałeczki okrężnicy) stwierdza się wtedy rozległe nacieki leukocytarne błony śluzowej, które doprowadzają do jej zniszczenia i przekształcenia w tkankę ziarninową. Tworząca się ropna wydzielina często zalega w jamie macicy z powodu utrudnienia jej wyrzucenia przez słabe skurcze zanikłego myometrium przy silnym zwężeniu lub zarośnięciu kanału szyjki macicy. Jeżeli wydzielina odpływa,
to występują ropne cuchnące upławy, niekiedy z domieszką krwi. W razie silnego zwężenia lub zarośnięcia kanału szyjki macicy upławy pojawiają się obficie z przerwami kilku lub kilkunastodniowymi, poprzedzone zwykle bólem w dole brzucha o charakterze kolki.

Rozpoznanie stawia się na podstawie próbnego wyłyżeczkowania jamy macicy. Często po wygaśnięciu procesu zapalnego zachodzi konieczność usunięcia macicy ze względu na trudności wykluczenia w tych przypadkach raka trzonu macicy.

Ropniak macicy (pyometra, pyohematometra).

Przyczynami powstawania ropniaka macicy są najczęściej nowotwory złośliwe endometrium oraz starcze zmiany zapalne zarówno w pochwie, jak i w szyjce
i trzonie macicy; w końcu również stany pooperacyjne szyjki macicy, następstwo leczenia radioterapeutycznego lub gruźlica. Przyczyny te muszą być brane pod uwagę w stawianiu diagnozy i leczenia.

W następstwie zarośnięcia kanału szyjki w jamie macicy zalega ropna wydzielina. Macica powiększa się, ściany jej cieńczeją, a nawet chociaż bardzo rzadko może dojść do pęknięcia macicy i objawów zapalenia otrzewnej. Próbne wyłyżeczkowanie wykonuje się w osłonie antybiotykowej po posiewie i antybiogramie.

Cukrzycowe zapalenie sromu.

Są to przewlekłe różowe lub jasnoczerwone częściowo obrzękowe zmiany zapalne na sromie, podczas gdy otaczająca je skóra wydaje się być niezmieniona. Stan ten może objawiać się miejscowym dyskomfortem pieczeniem oraz świądem. Objawy są nasilone szczególnie u kobiet, u których cukrzyca nie została rozpoznana lub jest niewyrównana. Często cukrzycowemu zapaleniu sromu towarzyszy drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu

Liszaj twardzinowy i zanikowy.

Często mylony jest z leukoplakią ze względu na powierzchowne podobieństwo, chociaż zarówno objawy kliniczne jak i histologiczne są całkowicie różne. Porcelanowo-białe zmiany grudkowe, zlewające się w większe ogniska, o nieco chropowatej powierzchni są często umiejscowione w okolicy narządów płciowych i krocza. Mogą również występować w jamie ustnej, okolicy okołoodbytniczej i okołopępkowej, na ramionach i pod biustem. W okolicach narażonych na łatwe podrażnienia mogą tworzyć się pęcherze, czasami krwotoczne. A to może prowadzić do marskości sromu.

Neurodermatitis.

Jednostka ta nazywana bywa też idiopatycznym świądem sromu. W początkowym okresie jest to choroba o podłożu psychosomatycznym.

Czynniki powodujące dolegliwości (np. niepowodzenia małżeńskie, frustracja zawodowa) mogą być ujawnione podczas dokładnie zebranego wywiadu chorobowego. Objawy nasilone są w nocy, ale mogą występować również w ciągu dnia. Zmiany występujące na skórze mogą być niezauważalne, ale mogą również występować pod postacią zmian egzemowych z zaczerwienieniem, obrzękiem.

W postaci przewlekłej skóra sromu jest zcieńczała z hiperpigmentacją co jest spowodowane nadmiernym drapaniem tej okolicy. Jest to tzw. ”lichenizacja”. Tworzy się błędne koło - im bardziej nasilone drapanie tym większy świąd. W leczeniu stosuje się leki uspokajające a czasem konieczna jest psychoterapia. Miejscowo stosuje się maści ze sterydami bądź nasiadówki z kwasem bornym.

Zanikowe zapalenie pochwy

Stan ten jest spowodowany przewlekłym niedoborem estrogenów. Ścieńczenie nabłonka prowadzi do powstawania zmian zapalnych w warstwie podnabłonkowej co powoduje miejscowe stany zapalne oraz może prowadzić do krwawień przy niewielkich podrażnieniach lub nawet bez nich. Pozostałe objawy to: bolesność, pieczenie oraz świąd o zmiennym nasileniu. W układzie moczowym zmiany zanikowe mogą prowadzić do wysiłkowego nietrzymania moczu, parcia naglącego, dyskomfortu w dole brzucha oraz zaburzeń statyki narządu rodnego.

Wypadanie macicy i pochwy w starości

(prolapsus uteri et vaginae senilis).

Oprócz wszystkich przyczyn i czynników usposabiających do wypadania macicy i pochwy należy brać pod uwagę starczy zanik tkanek podtrzymujących
i zawieszających narządy płciowe. Zwykle wrodzone lub nabyte przez liczne porody osłabienie tkanek podtrzymujących narządy płciowe ujawnia się dopiero po ustaniu czynności jajników. Pojawiające się wówczas uporczywe dolegliwości zmuszają lekarza do postępowania albo operacyjnego, albo w bardzo zaawansowanym wieku przy przeciwwskazaniach, jak i braku zgody ze strony pacjentki na zabieg operacyjny do stosowania odpowiednich krążków pochwowych. Krążki -pesaria mechaniczne, podtrzymujące i korygujące przemieszczenia macicy i pochwy - są stosowane
w wielu odmianach i modelach.

Starcze wynicowanie macicy

(inversio uteri senilis )

Zdarza się bardzo rzadko dotyczy szczególnie kobiet po amputacji szyjki macicy. Atoniczna szyjka sprzyja wynicowaniu, którego objawy są takie same, jak w wynicowaniu przewlekłym. Leczenie polega na usunięciu macicy.

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY I POŁOGU. WYPADKI I URAZY W CIĄŻY.
DIAGNOSTYKA, OBJAWY, ROZPOZNANIE, LECZENIE. POSTĘPOWANIE PIELĘGNACYJNE.

Ostre stany bólowe i ostry brzuch

• Def: sytuacje bezpośrednio zagrażające życiu, wywołane różnymi stanami chorobowymi przebiegającymi w obrębie jamy brzusznej

• Objawy:

• bardzo silne dolegliwości bólowe (napięty brzuch, obrona mięśniowa)

• ciężki stan ogólny ( w dalszym przebiegu gorączka)

• wymioty

• zaparcia

• zaburzenia moczowo-płciowe

Ból jako objaw,
ze względu na swoisty charakter, umiejscowienie i zasięg, często jest jednym z najistotniejszych objawów ułatwiających postawienie rozpoznania.

Jeżeli do lekarza zgłosi się pacjentka z objawami ostrego brzucha, to:

• chirurg- przede wszystkim będzie myśleć o:

• niedrożności mechanicznej jelit

• zapaleniu otrzewnej w wyniku perforacji żołądka lub jelita

• zapaleniu wyrostka robaczkowego

• zapaleniu pęcherzyka żółciowego

• urazie brzucha

• internista o:

• zawale serca

• zapaleniu trzustki

• porfirii

• przełożeniu naczyń

• ginekolog o:

• ciąży pozamacicznej

• zapaleniu przydatków

• skręceniu szypuły guza jajnika

Właściwe rozpoznanie nierzadko jest możliwe do ustalenia przez lekarzy innych specjalności.

Przed nieprawidłowym rozpoznaniem może ustrzec tylko rozległa wiedza kliniczna i szerokie konsylium.

Ostre bóle brzucha

• są głównymi objawami ostrego brzucha

• właściwe wskazówki wynikają z dokładnego poznania na podstawie wywiadu: początku choroby, umiejscowienia i charakteru bólu

• podrażnienie otrzewnej wywołuje ból trzewny (charakter kurczowy albo świdrujący, niewyraźne umiejscowienie w środkowej części brzucha)

• podrażnienie krezki jelit wywołuje bóle somatyczne (charakter tępy, przeszywający, rzadko długotrwały, są -inaczej niż bóle trzewne- umiejscowione typowo; są zależne od poruszania i zmniejszają się w pozycji „oszczędzającej”)

Poznanie charakteru bólu nasuwa właściwe wskazówki patogenetyczne:

• miejsce najsilniejszego bólu odpowiada najczęściej, ale nie niezawodnie, jego miejscu wyjścia

• choroby narządów miąższowych wcześniej doprowadzają do tępego, stałego bólu bez ścisłego umiejscowienia w śródbrzuszu (okolica pępka)

• schorzenia narządu jamistego powoduje często falujące, świdrujące bóle

• niedrożność narządu jamistego prowadzi do spastycznych, miejscowych bólów

• przedziurawienie narządu jamistego powoduje ostry, przeszywający ból; później staje się bardziej rozlany

• po zajęciu otrzewnej ściennej stwierdza się zależność bólu od położenia i poruszania się oraz zmniejszenie się bólu w położeniu oszczędzającym (np. podciągnięcie nóg)

• utrzymujące się przez 6 h silne bóle wymagają najczęściej interwencji chirurgicznej

• zbyt wczesne podanie środków przeciwbólowych i rozkurczowych może zamazać objawy choroby podstawowej

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

• nadbrzusze po stronie prawej:

• zapalenie pęcherzyka żółciowego

• kamica żółciowa

• wrzód żołądka

• wrzód dwunastnicy

• zapalenie wyrostka robaczkowego położonego pozakątniczo

• zapalenie głowy trzustki

• zapalenie opłucnej

• nadbrzusze po stronie lewej:

• przepuklina przeponowa

• perforacja wrzodu

• zapalenie trzustki

• zawał serca

• zapalenie opłucnej

• śródbrzusze, okolice pępka:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• przepuklina nadbrzusza

• ostre zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy

• niedrożność mechaniczna

• zakrzepica żył krezki jelit

• podbrzusze po stronie prawej:

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• zapalenie prawego jajowodu

• skręcenie szypuły guza jajnika po stronie prawej

• ciąża jajowodowa po stronie prawej

• pęknięcie guza lub narządu po stronie prawej

• kamień moczowodu po stronie prawej

• odcinkowe zapalenie jelit- choroba Crohna

• podbrzusze po stronie lewej:

• zapalenie lewego jajowodu

• skręcenie guza jajnika po stronie lewej

• ciąża jajowodowa po stronie lewej

• pęknięcie guza lub narządu po stronie lewej

• kamica moczowodu po stronie lewej

• uchyłek okrężnicy- jelito drażliwe

• okolica nadłonowa:

• zatrzymanie moczu

• martwica mięśniaka

• skręcenie macicy

• zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy

• ropień zatoki Douglasa

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

Wszystkie schorzenia narządów jamy brzusznej w okresie ciąży rozpoznaje się o wiele trudniej!

Na zapalenie otrzewnej często wskazuje tylko zły stan ogólny, przyspieszenie tętna i nadwrażliwość, np. wzmożone napięcie macicy.

Niekiedy brakuje często charakterystycznego napięcia powłok brzucha, dlatego niestety nierzadko za późno wykonuje się ratującą życie laparotomię - często w połączeniu z cięciem cesarskim.

Jeżeli w ciąży bez gorączki wystąpią objawy krwawienia wewnętrznego,
należy przede wszystkim brać pod uwagę
ciążę pozamaciczną

• w ginekologii to najczęstsza przyczyna ostrego brzucha

• w 98% przypadków umiejscowiona w jajowodzie (w 10% w jajniku, w 1% w brzuchu)

Ciąża pozamaciczna ( ektopowa):

• nie pęknięta -jednostronne, niezbyt dotkliwe bóle w podbrzuszu, nasilające się w miarę jej trwania; często współistnieje plamienie lub krwawienie

• pęknięta - bardzo silny rozdzierający nagły ból w dolnej okolicy brzucha; pojawia się obrona mięśniowa uniemożliwiająca swobodne badanie; występuje bardzo silna bolesność podczas poruszania częścią pochwową szyjki macicy lub ucisku na sklepienia; ból może być jedno- lub obustronny; krwawienie do jamy otrzewnej powoduje podrażnienie przepony: kłucie podczas oddychania, ból w okolicy obojczyka i ramion, mogą się również dołączyć objawy ze strony pęcherza moczowego.

Inne stany bólowe związane z ciążą:

• poronienie zaczynające się - bóle środkowej części podbrzusza, średnio nasilone, o charakterze skurczów macicy; niekiedy przypominają bóle przedmiesiączkowe lub menstruacyjne; są często połączone z plamieniem

• poronienie w toku - bóle występują w środkowej części podbrzusza, maja charakter rytmicznych skurczów, co przypomina początek porodu; niekiedy mogą być ciągłe- w okolicy krzyżowej z uczuciem zwiększonego ciśnienia w miednicy lub tępe - w linii środkowej nad spojeniem łonowym z towarzyszącym napięciem macicy; zawsze tym dolegliwościom towarzyszy mniej lub bardziej nasilone krwawienie

• ciąża szyjkowa - dolegliwości zazwyczaj podobne do tych, które spotyka się w przebiegu poronienia

• czynność skurczowa -szczególnie gdy pojawi się nagle, niespodziewanie i przed czasem

• wielowodzie - w ostrym przebiegu silne bóle brzucha i okolicy krzyżowej oraz uczucie rozpierania; towarzyszące nudności i wymioty oraz trudności w oddychaniu

• stan przedrzucawkowy -ból podbrzusza po stronie prawej, bezpośrednio poprzedzający napad drgawek

Ostry brzuch w ciąży:

stwierdza się najczęściej

w typowych chorobach uwarunkowanych ciążą, zwłaszcza w:

• przedwczesnym oddzieleniu łożyska

• pęknięciu macicy

Przedwczesne oddzielenie się łożyska

• występuje zazwyczaj w ostatnim trymestrze ciąży z częstością 0,5 - 1%

• nagły, silny ból brzucha

• występuje głównie po stronie umiejscowienia łożyska

• zazwyczaj nasila się i ma charakter przeszywający

• towarzyszy mu wzmożone napięcie macicy ( tzw. „macica drewniana” oraz mniej lub bardziej nasilone krwawienie)

• rozpoznanie potwierdza się obecnie w usg (krwiak pozałożyskowy)

• leczenie zależy od wyników badań dodatkowych, nasilenia krwawienia, dojrzałości płodu, stanu ogólnego matki

Pęknięcie macicy

• jest do dziś najcięższym położniczym uszkodzeniem tkanek miękkich, chociaż bardzo rzadkim ( częstość ok. 0,05%)

• ostry, przeszywający ból, pojawiający się nagle i równie nagle całkowicie ustępujący

• bardzo szybko dołączają się objawy wstrząsu

Patogeneza różnych postaci pęknięcia macicy:

• Pęknięcie blizny ( tzw. pęknięcie ciche)

• stan po cięciu cesarskim

• stan po wyłuszczeniu mięśniaka

• stan po zagnieżdżeniu się w obrębie jajowodu

• stan po leczeniu operacyjnym wady rozwojowej macicy

• Pęknięcie z rozciągania

• przeszkoda porodowa nie dająca się pokonać (poł. poprzeczne, wysokie proste stanie główki, wypadnięcie rączki, niewspółmierność porodowa)

• Pęknięcie pourazowe

• tępy uraz brzucha (np. wskutek najechania)

• uraz otwarty brzucha (rana kłuta, rana postrzałowa)

• konsekwencja ciężkiego zabiegu położniczego

• Pęknięcie samoistne

• gruczolistość macicy

• naczyniak krwionośny mięśnia macicy

• uszkodzenia ściany macicy po przebytych dawniej zabiegach wewnątrzmacicznych ( poronienia sztuczne)

W razie podejrzenia jakiegokolwiek pęknięcia macicy konieczna jest natychmiastowa laparotomia!

Ostre choroby jamy brzusznej
w przebiegu ciąży:

• hematologiczne

• przewodu pokarmowego

• układu moczowego

• narządów płciowych

1. Choroby hematologiczne

• niedokrwistość hemolityczna - występuje rzadko (ok. 1:500-3000); przełom hemolityczny, powodujący nagromadzenie się krwinek w narządach jamy brzusznej wywołuje ostry ból i niekiedy wymioty; anemizacja, żółtaczka, leukocytoza, gorączka; różnicowanie z zapaleniem wyrostka, zap. pęcherzyka żółciowego oraz innymi ostrymi chorobami jamy brzusznej; właściwe rozpoznanie ułatwia dokładny wywiad i badania laboratoryjne

• porfiria - występuje rzadko (1:100 000), może wywoływać objawy sugerujące ostry proces chorobowy w jamie brzusznej: silne ostre bóle, nudności, wymioty + objawy neurologiczne (osłabienie lub porażenie); mimo ostrego bólu brzuch jest miękki (brak wzmożonego napięcia mięśniowego), jelita wzdęte, gorączka, tachykardia; leczenie objawowe, przeciwbólowe

2. Choroby przewodu pokarmowego-
zapalenie wyrostka robaczkowego

• jest najczęstszym powikłaniem chirurgicznym w ciąży; występuje z taką samą częstością w ciąży, jak i poza nią

• jest powikłaniem groźnym, ponieważ często rozpoznanie nie zostaje ustalone dostatecznie wcześnie, albo też z powodu współistniejącej ciąży odwleka się wskazania do operacji

• o ile obraz kliniczny we wczesnym okresie ciąży jest całkiem typowy, o tyle rozpoznanie w drugiej połowie ciąży jest utrudnione z powodu zmienionych stosunków anatomicznych

• rozpoznanie jest zwykle dodatkowo utrudnione przez brak obrony mięśniowej; leukocytoza oraz objawy kliniczne ( nudności, wymioty) mogą być wywołane ciążą

• ze względu na zagrożenie perforacją i rozlanym zapaleniem otrzewnej stanowi bezwzględne wskazanie do operacji niezależnie od wielkości ciąży

• zaniedbane zapalenie wyrostka z przebiciem i zapaleniem otrzewnej jest ciężkim zagrożeniem dla zdrowia matki; wytwarzanie endotoksyn powoduje również znaczną umieralność płodów

• w razie wczesnego rozpoznania i szybkiego leczenia operacyjnego ryzyko dla płodu nie ulega istotnemu zwiększeniu

• zaleca się podawanie w okresie okołooperacyjnym leków hamujących czynność skurczową macicy

2. Choroby przewodu pokarmowego-
niedrożność przewodu pokarmowego

• jest stosunkowo częstym powikłaniem w ciąży (fizjologiczne spowolnienie perystaltyki w ciąży sprzyja powstawaniu niedrożności)

• rozpoznanie jest trudne - rozwój ciężarnej macicy może być czynnikiem sprzyjającym powstawaniu niedrożności z zadzierzgnięcia, zmienione warunki anatomiczne w ciąży utrudniają rozpoznanie; choroba zwykle zaczyna się nagle

• główne objawy kliniczne: ból kolkowy brzucha, wymioty, zatrzymanie stolca, wzdęcie jelit

• często rozwija się po wcześniej przebytych operacjach brzusznych (zrosty)

• w ciągu kilku godzin (4-6) następuje znaczne zmniejszenie objętości osocza (prawie o 30%), konsekwencją utraty płynów są zaburzenia hemodynamiczne typowe dla wstrząsu

• w czasie dłuższego trwania choroby- przesięk treści jelitowej do jamy otrzewnowej i pęknięcie jelita- rozlane zapalenie otrzewnej, a nawet zgon

• leczenie - tylko szybka interwencja chirurgiczna (równoczesne cięcie cesarskie w zależności od zaawansowania ciąży i stanu ogólnego matki/płodu)

2. Choroby przewodu pokarmowego-
uwięźnięcie przepukliny

• uwięźnięciu mogą podlegać przepukliny pachwinowe (50%), udowe i pępkowe

• skutkiem uwięźnięcia jest niedrożność przewodu pokarmowego, a więc objawy kliniczne zbliżone do opisanych wcześniej

• w okresie ciąży powikłanie to zdarza się bardzo rzadko

2. Choroby przewodu pokarmowego-
kamica i zapalenie pęcherzyka żółciowego

• w ciąży występują rzadko

• objawy: ból w prawym podżebrzu o charakterze kolki, gorączka, żółtaczka, tachykardia, leukocytoza - umożliwiają rozpoznanie

• leczenie- zachowawcze jest zwykle skuteczne: środki przeciwbólowe, przeciwzapalne, rozkurczowe, żywienie pozajelitowe

• postępowanie operacyjne w ciąży wskazane jedynie w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego albo rozwoju zakażenia (ropień pęcherzyka żółciowego)

2. Choroby przewodu pokarmowego-
ostre zapalenie trzustki

• w ciąży występuje rzadko ( ale rokowanie poważne- umieralność 10-60%)

• przebiega w postaci ostrej (częstsza w ciąży) i przewlekłej

• występuje między 20-40 rokiem życia (okres rozrodczy)

• czynniki sprzyjające: otyłość i alkoholizm

• na ogół pozostaje w związku z obecnością kamieni żółciowych (utrudniony odpływ żółci i jej penetracja do trzustki, co powoduje martwicę narządu)

• podobnie jak u nieciężarnych przebieg ciężki, z nudnościami, wymiotami, ostrym bólem w nadbrzuszu promieniującym do pleców; rzadko obrona mięśniowa w ciąży

• powikłaniami są (oprócz hipokalcemii, hipomagnezemii, hipoglikemii) niewydolność nerek, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, a także zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

• leczenie przede wszystkim zachowawcze : dostateczne nawodnienie, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, całkowitą głodówkę i odsysanie treści żołądkowej ( pilna konsultacja internisty i chirurga)

2. Choroby przewodu pokarmowego-
perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy

• rzadko rozwija się w ciąży

• przebicie wrzodu zwykle następuje u osób uprzednio chorych

• objawy choroby częściowo maskowane przez współistniejącą ciążę

• stanowi zagrożenie dla życia ciężarnej - leczenie - natychmiastowa operacja!

3. Choroby układu moczowego

kamica moczowodowa - w odróżnieniu od odmiedniczkowego zapalenia nerek, kamica jest rzadko spotykana w ciąży

• stanowi poważny problem diagnostyczny, głównie z powodu przeciwwskazań do badania rtg; w razie konieczności dopuszcza się wykonanie jednego zdjęcia rtg ze środkiem cieniującym (urografia); duża przydatność usg

• postępowanie lecznicze - uzależnione od czynności nerek; jeśli zaburzenia- usunięcie kamienia operacyjne lub cewnik moczowodowy

odmiedniczkowe zapalenie nerek - częstość w ciąży 1-3%; czynniki sprzyjające : poszerzenie dróg moczowych, utrudniony, zwolniony odpływ moczu oraz zmieniony skład moczu

• objawy: gorączka z dreszczami, ból w okolicy lędźwiowej, nierzadko wstrząs endotoksyczny; w ciężkim stanie- nawet zgon!

• leczenie- duże dawki antybiotyków i.v. zgodnie z antybiogramem (leczenie dożylne co najmniej 24-48h, po ustąpieniu gorączki kontynuacja antybiotykoterapii przez 2-3 tyg!

• może być przyczyną porodu przedwczesnego

4. Choroby narządów płciowych- skręcona torbiel lub guz jajnika

• objawy: przeszywający, ostry, napadowy ból, zwykle połączony z nudnościami lub wymiotami, dotyczy podbrzusza

• rozpoznanie: obraz kliniczny+ badanie ginekologiczne + usg

• leczenie: jeśli zmiana „niepodejrzana” - próba leczenia zachowawczego (leki rozkurczowe, przeciwbólowe), jeśli zmiana podejrzana lub brak poprawy po lekach - operacja;

UWAGA! wycięcie jajnika z torbielą ciałka żółtego/ciałkiem żółtym prowadzi do niewydolności hormonalnej (spadku stężenia progesteronu) i poronienia - konieczna substytucja hormonalna

4. Choroby narządów płciowych- uwięźnięcie macicy

• powiększenie się tyłozgiętej macicy zwykle powoduje jej wyprostowanie, jeśli to nie nastąpi - dochodzi do uwięźnięcia

• głównym objawem jest zaburzone oddawanie moczu i silne dolegliwości bólowe w podbrzuszu

• leczenie polega na delikatnym palpacyjnym przesunięciu macicy ku górze, czasem w znieczuleniu ogólnym

4. Choroby narządów płciowych- skręt macicy

• niezwykle rzadkie powikłanie, polegające na skręcie ciężarnej macicy; czynniki sprzyjające- zrosty, guzy macicy, najczęściej mięśniaki

• objawy - silny ból w jamie brzusznej i wstrząs

• leczenie - laparotomia i odkręcenie macicy (często równolegle cięcie cesarskie i wycięcie macicy)

4. Choroby narządów płciowych- skręt lub martwica mięśniaków macicy

• współistnienie ciąży i mięśniaków jest zjawiskiem częstym, rzadko jednak następuje skręt lub martwica guzów

• objawy - silne bóle brzucha, bolesność mięśniaków, gorączka, leukocytoza

• leczenie zwykle zachowawcze,

• jednak w uzasadnionych okolicznościach (martwica, obrzęk, wtórne zakażenie ogólne, zapalenie otrzewnej, skręt guza) może zaistnieć konieczność leczenia operacyjnego.

4. Choroby narządów płciowych- zapalenie miednicy mniejszej

• zaostrzenie zmian zapalnych na tle rzeżączki w obrębie przydatków- niezwykle rzadko w ciąży ( gdyż często niepłodność)

• zwykle leczenie zachowawcze, jedynie w razie pęknięcia ropnia jajowodu lub jajnika -zagrożenie życia - konieczna operacja

Wypadki i urazy w ciąży

• wywiad i ocena stanu ogólnego

• czy istnieje bezpośrednie zagrożenie życia

• czy doszło do utraty przytomności (ocena funkcji o.u.n. - konieczna konsultacja neurologa)

• czy doszło do obrażeń zewnętrznych, złamań, zwichnięć kości i stawów (ocena ortopedyczna), uszkodzeń wewnętrznych (konsultacja chirurgiczna)

• ocena narządu rodnego ( czy doszło do uszkodzenia macicy - pęknięcie, przebicie)

• ocena pęcherza płodowego (czy doszło do pęknięcia) badanie wewnętrzne we wzierniku /próba z błękitem + usg

• ocena łożyska (czy doszło do odklejenia) objawy+ usg

• ocena dobrostanu płodu (ruchy, tętno, KTG, usg)

• czy doszło do uruchomienia czynności porodowej (skurcze+ skracanie i rozwieranie szyjki macicy)

OSTRY BRZUCH W POŁOGU

• „gorączka połogowa” - wszelkie poporodowe infekcje wywodzące się z narządu rodnego

• główny objaw - temp. powyżej 38ºC + bóle brzucha

• częstość 5-10%, z ryzykiem 8-10-krotnie wyższym po cięciu cesarskim

• jeszcze dzisiaj gorączka połogowa stanowi przyczynę ok. 25% przypadków zgonów matek

Zakażenia połogowe -
zapalenie błony śluzowej macicy

• droga wstępująca zakażenia

• objawy- cuchnące odchody, typowy ból rogu macicy, podwyższenie temp. ciała i otwarcie szyjki macicy

• leczenie= antybiotykoterapia i środki obkurczające macicę, w II tygodniu połogu substytucja estrogenami

Zakażenia połogowe -
połogowe zapalenie przydatków

• dalsze szerzenie się zakażenia drogą wstępującą obejmujące jajowód doprowadza - wskutek wciągnięcia otrzewnej miednicy mniejszej do:

• ciężkich objawów chorobowych z bolesnością i obroną mięśniową w podbrzuszu, przyśpieszeniem tętna i atonią jelit

• leczenie: duże dawki antybiotyków i.v.

Zakażenia połogowe -
połogowe zapalenie otrzewnej

• przemieszczanie się ku górze bardzo zjadliwych drobnoustrojów może szybko przenieść się poza przydatki, prowadząc do:

• rozlanego zapalenia otrzewnej z typowymi objawami: obroną mięśniową, porażenną niedrożnością jelit, zatrzymaniem gazów i stolca, suchym językiem, nudnościami i wymiotami oraz przyspieszeniem tętna nieproporcjonalnym do podwyższenia ciepłoty ciała

• postępowanie jest takie samo jak w każdej innej postaci zapalenia otrzewnej zagrażającego życiu

• laparotomię trzeba wykonać przede wszystkim, gdy nie ustępuje atonia jelit bądź przy utrzymującej się niedrożności jelit

Zakażenia połogowe -
posocznica połogowa

• punktem wyjścia jest najczęściej zapalenie błony śluzowej macicy lub zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej, między innymi zakrzepica żyły jajnikowej umiejscowiona zwłaszcza po stronie prawej

• bardzo złemu stanowi ogólnemu towarzyszą typowe napady gorączki septycznej i znaczne przyspieszenie tętna

• w razie wysokiej zjadliwości drobnoustrojów w ciągu kilku godzin może nastąpić zgon na skutek niewydolności sercowo-krążeniowej w przebiegu wstrząsu endotoksycznego

Ostry brzuch w połogu-
powikłania pooperacyjne

• pooperacyjne krwawienie do jamy otrzewnej

• pooperacyjne niezauważone uszkodzenie moczowodu (podwiązanie, zmiażdżenie - wodonercze - ból nerki - niewydolność nerki; przecięcie, nacięcie - zaciek moczowy do jamy otrzewnowej -objawy podrażnienia otrzewnej; ostatecznie dochodzi do powstania przetoki moczowo-pochwowej)

Wpływ astmy na przebieg ciąży

Pytanie kliniczne

Jaki jest wpływ astmy na przebieg i zakończenie ciąży, w szczególności na częstość występowania porodu przedwczesnego przed 32. tygodniem ciąży, w zależności od stopnia ciężkości choroby?

Metodyka

prospektywne badanie kohortowe

Lokalizacja

16 oddziałów uniwersyteckich należących do sieci National Institute of Child Health and Human Development w USA

Badani

Do badania włączono kobiety ciężarne. Wśród nich wyodrębniono 3 kohorty: kobiety chore na astmę umiarkowaną lub ciężką, kobiety chore na astmę lekką oraz kobiety, u których nie stwierdzono astmy. Kryteria wykluczające stanowiły m.in.: ciąża wielopłodowa, zgon wewnątrzmaciczny płodu, ciężkie wady wrodzone płodu, choroba układu oddechowego inna niż astma, wiek ciążowy >=26 tygodni.

Wyjściowo badane grupy różniły się znamiennie pod względem rasy, wieku, wykształcenia, wskaźnika masy ciała, stanu cywilnego, częstości występowania przewlekłego nadciśnienia tętniczego oraz typu ubezpieczenia. Nie stwierdzono natomiast różnic dotyczących istotnych parametrów położniczych (w tym przebytych porodów przedwczesnych, poronień samoistnych i aborcji) oraz częstości palenia tytoniu.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- główny: poród przedwczesny przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży;
- dodatkowe: m.in. (1) poród przed 37. tygodniem ciąży, (2) cukrzyca ciężarnych, (3) stan przedrzucawkowy, (4) przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego w ciąży niedonoszonej, (5) zapalenie błon płodowych, (6) indukcja porodu z powodów dotyczących płodu, (7) małowodzie, (8) cięcie cesarskie, (9) cięcie cesarskie z powodu zamartwicy płodu, (10) czas trwania porodu, (11) krwotok poporodowy, (12) urodzeniowa masa ciała, (13) zgon noworodka, (14) zespół błon szklistych, (15) rozpoznanie posocznicy noworodków w momencie wypisywania ze szpitala, (16) wady wrodzone.

Definicje - klasyfikacja astmy:
- postać lekka - objawy astmy występujące w ciągu ostatnich 6 miesięcy, przez mniej niż 8 dni w ciągu ostatnich 4 tygodni (niezwiązane z zakażeniem górnych dróg oddechowych), pierwszosekundowa objętość wydechowa (FEV₁) >=80% wartości należnej, nie zachodzi konieczność codziennego stosowania leków przeciwastmatycznych;
- postać umiarkowana - objawy astmy występujące co najmniej przez 8 dni w ciągu ostatnich 4 tygodni (niezwiązane z zakażaniem górnych dróg oddechowych), FEV₁ w granicach 60-79% wartości należnej, konieczność codziennego stosowania jednego lub więcej leków;
- postać ciężka - FEV₁ <60% wartości należnej, konieczność doustnego stosowania kortykosteroidów codziennie lub co drugi dzień w ciągu 4 tygodni przed włączeniem do badania.

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 906 kobiet z umiarkowaną i ciężką postacią astmy, 906 z lekką postacią astmy oraz 928 kobiet zdrowych. Badania nie ukończyło 120 kobiet (4,4%). Do ostatecznej analizy włączono 866 ciężarnych z umiarkowaną i ciężką postacią astmy (grupa CA), 873 ciężarne z lekką postacią astmy (grupa LA) oraz 881 kobiet zdrowych (grupa Z).

Średni wiek ciążowy w chwili włączenia do badania wynosił 19,3 tygodnia. Kobiety z grupy CA przyjmowały następujące leki (niektóre więcej niż jeden): beta₂-mimetyki wziewne (42%), glikokortykosteroidy wziewne (21%), teofilinę (6%), glikokortykosteroidy doustnie (2%), ipratropium (2,1%), kromoglikan lub nedokromil sodu (1,7%), beta₂-mimetyki doustnie (1,2%).

Zaostrzenie astmy wystąpiło u 12,6% kobiet z lekką, 25,7% z umiarkowaną oraz 51,9% z ciężką postacią astmy, z których hospitalizacji wymagało odpowiednio 2,3, 6,8 i 26,9%. Ogólnie w czasie ciąży nasilenie astmy uległo zmniejszeniu u 23% kobiet, a zwiększeniu u 30,3%. U 4 kobiet z powodu zaostrzenia choroby zaistniała potrzeba intubacji; nie stwierdzono żadnego zgonu.

Porównując przebieg ciąży i porodu u kobiet z grupy CA, LA i Z, nie stwierdzono:
- znamiennej różnicy pod względem częstości występowania porodu przedwczesnego przed 32. tygodniem ciąży (odpowiednio 3,0, 3,4 i 3,3%);
- znamiennej różnicy pod względem pozostałych parametrów położniczych i noworodkowych z wyjątkiem zwiększonej częstości cięć cesarskich w grupie CA w porównaniu z grupą Z (23,4% vs 17,2%; OR: 1,4, 95% CI: 1,1-1,7) oraz częstości rozpoznań posocznicy noworodków w chwili wypisywania ze szpitala w grupie LA w porównaniu z grupą Z (2,3% vs 0,8%; OR: 2,9, 95% CI: 1,2-7,0).

Wnioski

Astma u kobiet w ciąży nie zwiększa częstości występowania porodu przedwczesnego ani innych powikłań położniczych i noworodkowych z wyjątkiem sepsy noworodków. U kobiet z ciężką i umiarkowaną postacią astmy częściej wykonuje się cięcie cesarskie.

Choroba Raynauda

Napadowe kurcze tętnic palców oraz dłoni i stóp, występują symetrycznie, trwają krótko (15-30 minut) i prowadza do niedokrwienia dalszych części kończyn.

Występują pod wpływem zimna lub urazów psychicznych.

Dotyczą głównie kobiet, po 40 r. ż.

Etiologia:

Czynniki dziedziczne, hormonalne, emocjonalne, zwiększona wrażliwość na zimno.

Objawy:

Podczas napadu występuje zblednięcie, lekki obrzęk, oziębienie palców oraz zaburzenia czucia. Ustępują samoistnie, bądź po ogrzaniu kończyn.

Leczenie:

Zalecanie regularnego trybu życia, zakaz palenia tytoniu.

Zapalenie żył

Polega na wystąpieniu stanu zapalnego odcinka ściany żyły z wytworzeniem się w tym miejscu zakrzepu.

Etiologia:

Usposabia zastój żylny, unieruchomienie, zabieg operacyjny, poród, urazy, zakażenia, żylaki, nowotwory, ucisk na żyły, czerwienica, otyłość, niektóre leki głównie hormonalne.

Obraz kliniczny zalezy od lokalizacji procesu zapalenia i od tego czy dotyczy żył powierzchniowych czy głębokich.

Występowanie:

Ból w okolicy zajętej żyły, żyła twarda, powrózkowata, skóra zaczerwieniona, o wzmożonym ociepleniu. Obrzęk okolicy.

Leczenie:

Uniesienie kończyny i unieruchomienie. Okłady przeciwzapalne. Leki przeciw zakrzepowe (heparyna) lub trombolityna (streptokinaza), osłonowo antybiotyk.

Żylaki kończyn dolnych

Patologiczne, ograniczone rozszerzenia żył położone ze zmianami w budowie i ich ściany.

Do powstania żylaków dochodzi w następstwie zakłóceń między ciśnieniem krwi w żyle, a podatnością jej ściany.

Przyczyny:

- względy żylaków

- długotrwałe stanie

- zagęszczenie żył

- gorące kąpiele

Objawy:

Uczucie ciężkości i pełności nóg

Obrzęk i bolesność

Kurcze łydek

Widoczne poszerzenie naczyń

Zmiany troficzne (przebarwienia- fioletowe, owrzodzenia)

Leczenie:

Zachowawcze

Operacyjne

Skleroterapia - ostrzykiwanie żylaków

Proces pielęgnowania:

Ryzyko występowania powikłań: przykurcze mięśniowe, zanik mięśni, zmiany troficzne

Występowanie czynnika ryzyka (otyłość, stres, brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu) i konieczność ich wyeliminowania. Dolegliwości bólowe występują podczas wysiłku fizycznym oraz w spoczynku.

Skóra kończyn dolnych jest blada, chłodna, sucha i wrażliwa na zimno.

Problemy psychologiczne związane z wyglądem, koniecznością zmiany trybu życia, aktywności zawodowej, akceptacja choroby, zależność od innych, kalectwo.

Nadciśnienie tętnicze

Wartość ciśnienia przekraczające 140/90 mmHg po wykluczeniu możliwości błędu.

Etiologia

1. NT pierwotne - samoistne ok. 90%

2. NT wtórne objawowe:

- nerkowe

- polekowe

- endokrynne

- neurogenne

- naczyniowe

- inne: np. hipowolenia, zatrucie ciążowe, porfirie.

Czynniki ryzyka:

Palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej, hiperurykemia, nadmierne spożycie soli, stres.

Diagnostyka:

- Badania fizykalne- pomiar RR, stan naczyń, Bad. Palpacyjne brzucha, Bad. Dna oka

- Badania laboratoryjne i diagnostyczne- metody obrazowe, OB, morfologia, jony, glukoza, kreatynina, kw. Moczowy, białko całkowite, cholesterol, badanie moczu.

Powikłania:

- miażdżyca naczyń - ch. N. s., stwardnienie nerek, tętniaki

- TIA - zwężenia żyły szyjnej, udar niedokrwienny mózgu, masywny krwotok mózgowy

- Fundus hipertonius

- Encefalopatia nadciśnieniowa (zawroty, bóle głowy, zaburzenia widzenia)

N.T. samoistne rozpoznajemy wówczas, gdy nie potrafimy znaleźć przyczyny, głównie 20- 40 rok życia.

N.T. pierwotne prowadzi do przerostu lewej komory, powoduje wtórne niedokrwienie mięśnia sercowego, wiodące do powstania zmian zwyrodnieniowych w jego obrębie.

Dochodzi ponadto do zmian zwyrodnieniowych oraz miażdżycowych zmiany miażdżycowe w poszczególnych narządach powoduje pogorszenie ich ukrwienia i upośledzenie sprawności.

NT z odbicia.

Obraz kliniczny:

- Bóle głowy zwłaszcza okolicy potylicy

- bezsenność

- nadmierna pobudliwość

- trudności z koncentracją

- rumień twarzy i szyi

- potliwość

- bóle wieńcowe

- duszność

- zawroty głowy

- szum w uszach

- nudności i wymioty

- zaburzenia widzenia

- zaburzenia psychiczne

Przebieg choroby:

Wyróżniamy 4 okresy choroby:

1. Okres początkowy

Charakteryzuje się chwiejnością nadciśnienia, które pojawia się okresowo np. po emocjach.

2. Nadciśnienie ma charakter stały, nie występują zmiany narządowe

3. N.T. utrwalone skurczowe powyżej 200, a rozkurczowe powyżej 120 mm/Hg, przerost Lewej komory serca. Objawy miażdżycy tętnic wieńcowych i obwodowych.

4. Powikłania: krwotoki mózgowe, zawał serca, niewydolność nerek.

N.T. złośliwe (przyspieszone) jest to faza wstępna. W przebiegu N.T. pierwotnego lub wtórnego charakteryzuje siię szybkim rozwojem powikłań narządowych.

Postępowanie:

Wczesne rozpoznanie jest warunkiem sukcesy terapeutycznego i dobrego rokowania.

W przypadku źle leczonych lub nie leczonych zgon następuje w ciągu kilku miesięcy.

Leczenie:

- Ograniczenie spożycia soli

- regularny tryb życia

- Pomiar RR

- unikanie przebywania w warunkach wysokiego ciśnienia, podróże samolotem, wysokie góry

- leczenie farmakologiczne

Problemy pielęgnacyjne:

Zmiana stylu życia, redukcja nadwagi, ograniczenie spożycia alkoholu, aktywność fizyczna, ograniczenie spożycia alkoholu, aktywność fizyczna, ograniczenie spożycia sodu, relaksacja, unikanie tytoniu, farmakoterapia.

Zaburzenia rytmu serca

Czynność serca powyżej 100 ud/ min

Etiologia

- ch. N. s.

- zapalenie m. sercowego

- zawał serca

- kardiomiopatie

- zespół preekcytacji

- wady serca

- glikozydy na sercowe

- zaburzenia elektrolitowe

- hipowolemia

- gorączka

- niedokrwistość

- zator

- nadczynność tarczycy

- czynniki psychogenne

Diagnostyka:

- wywiad - omdlenia, dławica piersiowa, kołatanie serca, duszność

- pomiar tętna

- osłuchanie serca - deficyt tętna

- EKG spoczynkowe

- EKG metodą Holtera

- Próba wysiłkowa

- Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne

Zaburzenia nadkomorowe

Częstoskurcz

- Czynność serca bądź nie miarow z akcją 100- 160 ud./ min

Po każdym załamku P, który może być trudny do odrażenia następuje prawidłowy QRS

Leczenie przyczynowe:

Np. hipowolemia, niewydolność serca

Napadowy częstoskurcz

Nagle pojawiające się szybkie bicie serca z zawrotami głowy i omdleniami.

Częstość akcji serca 160- 200 ud/min

Leczenie:

Uspokojenie chorego, pobudzenie nerwu błędnego poprzez ucisk na zatokę tętnicy szyjnej, zimna woda mineralna, werapamil lub B-bloker.

Trzepotanie przedsionków

Jest to szybka (220-350/min), ale skoordynowana czynność przedsionków

W obrazie klinicznym dominuje uczucie kołatania serca, duszność, zawroty głowy, niepokój, ból wieńcowy.

Leczenie: preparat naparstnicy, kardiowersja elektryczna, werapamil, chinidyna.

Migotanie przedsionków

Jest to szybka (340-600 min), ale nieskoordynowana i nieefektywna hemodynamiczna czynność przesionków z wtórnym blokiem przedsionkow- komorowym, która

Obraz kliniczny

Ch. Może nie mieć dolegliwości lub odczuwać jedynie niemiarowość bicia serca;. Osłuchowo stwierdza isę niemiarowość zupełną

Leczenie:

Jest w trzepotaniu przedsionków poważne niebezpieczeństwo stanowią powikłania zakrzepowo- zatorowe.

Zaburzenia komorowe

Częstość rytmów do 220 ud/min

Obraz kliniczny:

- spadek RR

- bóle wieńcowe

- duszność

- oznaki niedokrwienia obwodowego

- w zapisie EKG oznaki rozkojarzenia przedsionkowo- komorowego, załamki P pozostaje bez związku z QRS

Leczenie:

Lidokaina, kardiowersja elektryczna

Trzepotanie komór

Częstość wychyleń 250-400 min Szerokie zespoły QRS (w kształcie szpilek do włosów)

Całkowita niewydolność hemodynamiczna

Postępowanie:

Defibrylacja, akcja reanimacyjna

Migotanie komór

Częstość wychyleń powyżej 400 /min

Niemiarowa nieskoordynowana czynność elektryczna serca

Leczenie: defibrylacja, reanimacja

Zaburzenia rytmu z wolną akcją serca

Czynność rytmu poniżej 50/min

Etiologia:

- idiomatyczne zwyrodnienie ośrodków bodźcotwórczych i dróg bodźcoprzewodzący

- Zawal serca z uszkodzeniem przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

- zatrucie naparstnicą, przedawkowanie B-blokerów, leki antyarymetryczne

- niedoczynność tarczycy, skrobiawica serca

- zaburzenia ośrodka krążenia ( zawał pnia mózgu, wysokie ciśnienie śródczaszkowego)

Obraz kliniczny:

- uczucie zmęczenia

- zawroty głowy

- omdlenia

Bradykardia zatokowa

Przeważnie bezobjawowe zaburzenia rytmu

Blok zatokowo- przedsionkowy

Polega na opóźnieniu przewodzenia z węzła zatokowo - przedsionkowego do przedsionków

I stopień nierozpoznawalne w EKG

II stopień dyskretna niemiarowość rytmu zatokowego w postaci postępowania wydłużenia przewodzenia

III stopień całkowity blok - zatok przed wypadnięcie jednej bądź kilku ewolucji serca

Bloki przedsionkowo komorowe

- preparaty naparstnicy

- B- blokery

- eninidyna i in. leki antyarytmiczne

- zapalenie mięśnia sercowego

- wagotonia

Leczenie:

Osłabić preparaty naparstnicy

0 rozważyć możliwość wszczepienia stymulatora

Postacie

- Blok przedsionkowo- komorowy

I stopień podlega na przedłużonym przewodzeniu impulsów z przedsionka do komór

- blok przedsionkowo - komory

II stopnia Typ I Mobitz periodyka Wenckebacha: cyniczne postępowanie, wydłużenie czasu przewodzenia do całkowitego za blok. Przeocz. P-K

Typ 2 Mobitz II - przerywany całkowity blok przewodzenia. Przewodzenie tylko 2,3, x, impulsu z przedsionka do komór

Blokery przedsionkowo- komorowe III stopnia całkowity blok przedsionkowo - komorowy zagrożenie napadami MAS z powodu pomniejszonej perfuzji mózgu

Choroba węzła zatokowo- przedsionkowe

Przerwanie niewydolności automatyzowana węzła zatokowo - przedsionkowo, często z towarzyszącymi napadami antyarytmicznymi (migotanie przedsionków, skurcze przedwczesne, częstoskurcze nadkomorowe, możliwe omdlenia, charaktery są nagle niespodziewane zmiany częstości rytmu

Choroby układu krwiotwórczego

Zaburzenia w czerwonych krwinkach

Niedokrwistość

Stan charakteryzuje się stężeniem hemoglobiny krwinek czerwonych oraz wskaźnika hematokrytu co prowadzi do objętości masy krwinek czerwonych.

Klasyfikacja niedokrwistości wg. przyczyn:

1. Niedokrwistość spowodowana zmniejszonym wytworzeniem krwinek czerwonych:

Niedobór czynników krwiotwórczych (najczęściej żelaza, B12, kwasu foliowego), upośledzonej czynności krwiotwórczej szpiku ( wytwarzania, wytwarzania komórek nieprawidłowych, skrócenie czasu przeżycia)

2. Niedokrwistość uwarunkowana nadmiernym rozpadem krwinek czerwonych ( w wyniku działania czynnika wewnątrzkrwinkowych lub pozakrwinkowych)

3. Niedokrwistość spowodowana utratą krwi (ostre i przewlekłe i pokrowtoczne)

Diagnostyka:

Badania hemolityczne, biochemiczne, izotopowe, radiologiczne, serologiczne oraz uzupełniające m.in. okulistyczne, urologiczne, ginekologiczne.

Obraz kliniczny:

Łatwe męczenie się, zadyszka wysiłkowa, kołatanie serca, spoczynkowe bóle serca, bóle głowy, szum w uszach, mroczki przed oczami, nudności, brak łaknienia, pieczenie i zmiany zanikowe języka, biegunki, cechy niedokrwistości mięśnia sercowego w zapisie EKG.

Niedokrwistość z braku żelaza

• Ostra i przewlekła utrata krwi i krwawienia maciczne, krwawienie z przewodu pokarmowego,

• Nieprawidłowe wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego,

• Zwiększone zapotrzebowanie

• Niedostateczna podaż w diecie.

Objawy:

- sucha łuszcząca się skóra, miękkie, łamliwe , wgłębione paznokcie, miękkie rzadkie, przedwczesne siwe włosy, zapalenia

Leczenie:

Usunięcie przyczyn niedoboru + podawanie preparatów żelaza

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 Choroba Addisona Biermera

Przyczyny:

Upośledzone wchłanianie Wit. B12 na skutek upośledzonego wydzielania czynnika wewnętrznego przez błonę śluzową żołądka.

Objawy:

Zaburzenia neurologiczne (drętwienie i osłabienie kończyn, mrowienie stóp)

Leczenie:

- pozajelitowe podawanie wit. B12

Nadkrwistość charakteryzuje się wzrostem stężenia hemoglobiny i erytrocytów a równie często i pozostałych elementów morfotycznych krwi.

Podział:

1. Nadkrwistość pierwotna - czerwienica prawdziwa należąca do rozrostowych schorzeń szpikowych o nieznanej etiologii.

2. Nadkrwistości objawowe (wtórne) w których przyczynami wywołane są różne schorzenia podstawowe (choroby serca, płuc, nowotwory)

Czerwienica prawdziwa:

Obajwy:

• Zaczerwienienie skóry i błon śluzowych

• Bóle i zawroty głowy

• Zadyszka

• Ogólne osłabienie

• Zmniejszenie masy ciała

• Nadciśnienie tętnicze

• Zakrzepowe zapalenie żył

• Krwotoki z nosa i macicy

• Często choroba wrzodowa i dna moczowa

Leczenie:

Celem jest przywrócenie prawidłowej objętości masy czerwonokrwinkowej i objętości krwi.

Stosowane są dwie metody leczenia:

Upust krwi i hamowanie czynnika szpiku przez radioterapię i chemioterapię.

Zaburzenia układu białokrwinkowego

Białaczki stanowią grupę chorób nowotworowych charakteryzujących się nieprawidłową proliferacją (rozrostem), dojrzewaniem ii uwalnianiem krwinek białych ze szpiku i z obecnością niedojrzałych postaci komórek we krwi obwodowej oraz nacieków narządowych tkanek.

Podział białaczek:

1. Białaczki układu granulocytowego

1. Ostra białaczka szpikowa

2. Przewlekła białaczka szpikowa

3. Chloroma

2. Białaczki układu chłonnego

1. Ostra białaczka limfoblastyczna

2. Przewlekła białaczka limfoblastyczna

3. Białaczka kosmatokomórkowa

4. Białaczka plazmocytowa

5. Postać białaczki chłoniaków nieziarniczych

3. Białaczka monocytowa (ostra i przewlekła)

4. Erytroleukemia (ostra i przewlekła)

5. Białaczka mega..ocytowa /mam napisane nieczytelnie/

6. Zespół mielodysplastyczne (stan przed białaczką)

Etiologia:

- nie do końca wyjaśniona

- dziedziczna

- czynniki środowiska

- czynniki biologiczne

- etiologiczne

Ostra białaczka szpikowa

- choroba nowotworowa komórek macierzystej szpiku

Obraz kliniczny:

- ogólne osłabienie

- bóle głowy

- szum w uszach

- ostre zapalenia jamy ustnej i migdałków

- gorączka

- dreszcze

- objawy uogólnionej skazy krwotocznej (sińce, wybroczyny)

Jedna z najgroźniejszych powikłać jest …

Leczenie:

Stosowanie wielolekowych programów cytostatycznych, których celem jest zniszczenie maksymalnej liczby komórek białaczkowych, co osiąga się po doprowadzeniu do aplazji szpiku.

Przeszczep szpiku kostnego.

Ostra białaczka limfoblastyczna

- Charakteryzuje się nieprawidłową i rozsianą proliferacją niedojrzałych komórek limfoidalnych, naciekających szpik kostny śledzioną, wątrobę i inne tkanki.

Najczęściej u dzieci.

Objawy kliniczne ostrej białaczki limfoblastycznej są podobne do objawów ostrej białaczki szpiku.

Na czoło wysuwają się zakażenia spowodowane granulocytopenią

osłabienie i szybkie męczenie się, bladość, która zależy od niedokrwistości

Leczenie: cytostatyki

Podobnie jak w ostrych białaczkach szpikowych tak i w ostrej białaczce limfoblastycznej, po uzyskaniu całkowitej remisji choroby obowiązuje leczenie.

Ze względu na częste nawroty ostrej białaczki limfoblastycznej (u ok. 30% dzieci i u większości osób dorosłych) coraz powszechniej wykorzystuje się obecnie transplantacje auogoniczne i autologiczne.

Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą nowotworową z grupy chorób mieloprofileracji.

Obraz kliniczny:

Początek podstępny, powolny. Przebieg można podzielić na 3 fazy:

1. Okres „przedbiałaczkowy” trwający prawdopodobnie od 3 do 6 lat

2. Pełnoobiawowa przewlekła choroba (3-5 lat)

3. Faza zaostrzenia blastycznego (o czasie trwania od 3 do 6 miesięcy) wybitnie oporne na leczenie.

Pierwszymi objawami są:

- osłabienie

- szybkie męczenie się

- bladość

- potliwość

- stany gorączkowe

- chudnięcie

W dalszych okresach choroby dołączą się:

Bóle kostne

Powiększenie wątroby i śledziony

Skaza krwotoczna i zwiększona potliwość na zakażenia

Leczenie: cytostatykami, stosowanie leków cytostatycznych wymaga kontrolnych badań składu morfologicznego krwi (1-3 razy w miesiącu)

Przeszczep szpiku w kroplówce

Choroby układu chłonnego (chłonniaki)

Chłonniaki złośliwe są nowotworami wywodzącymi się z komórek układu chłonnego lub/ i siateczki.

Miejscem patologicznego rozrostu są zazwyczaj poza szpikowe ogniska: węzły chłonne, śledziona, wątroba, grasica, przewód pokarmowy i układ oddechowy.

Chłonniaki złośliwe wykazują różną skłonność rozsiewu. Jedne pozostają guzami litymi. Inne rozsiewają się w całym układzie chłonnym i przyjmują postać białaczek lub układu chorób nowotworowych.

Wszystkie chłonniaki złośliwe wykazują wspólne objawy kliniczne:

- osłabienie

- gorączkę

- świąd skóry

- niedokrwistość

- małopłytkowość

- osteoliza kości z hiperkalcemią

- upośledzenie czynności nerek, wątroby

- utrata łaknienia

- chudnięcie

- podatność na zakażenia

- granulocytopenia

Choroby złośliwe dzieli się na 2 grupy:

Ziarnicę złośliwą

Chłoniaki nieziarnicze

Ziarnica złośliwa choroba nowotworowa, etiologia nieznana.

- wywodzi się głównie z węzłów chłonnych i rozprzestrzenia się na inne grupy węzłów i tkanki pozawęzłowe.

Diagnostyka:

Pierwszym objawem choroby jest powolne powiększenie węzłów chłonnych na szyi (niebolesne) po stronie lewej.

Objawy ogólne:

- osłabienie

- szybkie męczenie się

- utrata łaknienia

- chudnięcie

- świąd skóry

- gorączka

- powiększenie węzłów chłonnych zaczyna się od śródpiersia ( co może nasuwać podejrzenie -> guza śródpiersia, przesięk lub wysęk ziarniczy)

Kliniczny obraz ziarnicy złośliwej:

Okres I

Zmiany w węzłach chłonnych w jednej okolicy lub poza węzłowego narządu.

Okres II

Kilku ogniskowe zajęcie węzłów chłonnych tylko nad/lub/pod przeponą lub zajęcie narządów, lub wielu okolicy węzłowych po tej samej stronie.

Okres III

Rozwinięcie choroby nad i pod przeponą z zajęciem węzłów chłonnych, śledziony.

Okres IV

Uogólnione zmiany ziarnice w szpiku, kościach, płucach lub opłucnej, skórze, przewodzie pokarmowym, wątrobie i innych tkankach.

Leczenie

Postępowanie zależy w dużym stopniu od klinicznego zaawansowania choroby.

W postaciach zlokalizowanych (okres I i II) metodą leczenia z wyboru stanowi radioterapia megawoltowa lub kobaltoterapia. Na zajęte węzły chłonne i profilaktycznie na sąsiadujące nie zajęte węzły chłonne, tzw. napromieniowanie płaszczyznowe i w … odwróconej litery Y napromieniowanie śledziony.

Leczenie:

Chorzy w okresie III mogą być leczeni bądź radioterapią, bądź chemioterapią, a chory w okresie III i IV chemioterapią z ewentualną późną radioterapią.

Przewlekła białaczka limfatyczna

- zaliczona jest do chorób limfocytarnych o małym stopniu złośliwości.

Diagnostyka

Przewlekła białaczka limfatyczna występuje u osób w starszym wieku 50 rok życia ( cztery razy częściej u mężczyzn)

Charakterystyczne powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby oraz wtórną niedokrwistością, granulocytopenią.

Objawy

Bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych obwodowych (pachowych, karkowych, szyjnych, pachowych, n. otrzewnowo lub wnękach płucnych i śródpiersiu.

- stopniowe powiększenie się wątroby i śledziony

Mogą również pojawić się objawy uciskowe ze strony powiększonych węzłów chłonnych i zespół żyły głównej dolnej, żyły mechanicznej, obrzęk kończyn dolnych oraz wątroby i śledziony, utrata łkania, nudności, wymioty.

Zaburzenia krzepnięcia krwi i płytki

Prawidłowa hemostaza st. mechanizm obronny mający za zadanie utrzymanie integralności naczyń krwionośnych i krążenia krwi.

W równowadze hemostazy biorą cztery układy:

- ściany naczyń krwionośnych

- płytki krwi

- układ krzepnięcia

- układ fibrynolityczny

Zaburzenia prawidłowej równowagi hemostatycznej mogą prowadzić do pojawienia się objawów skazy krwotocznej lub powikłań zatorowo- zakrzepowej.

Skazy krwotoczne wynikają:

- z niedoboru jednego ze składników układu hemostazy (płytki krwi lub białek biorących udział krzepnięcia krwi) lub spowodowane są zaburzeniem

Najliczniejszą grupą skaz krwotocznych stanowią małopłytkowość, skazy krwotoczne uwarunkowane są niedoborem osoczowych układów krzepnięcia można podzielić na: wrodzone i nabyte.

Wrodzone

Hemofilia A

Niedobór czynnika VIII dziedziczone jest jako cecha recesywna związana z płcią.

Diagnostyka:

- nawracające wylewy do stawów, o różnej rozległości

- wylewy krwi do tkanek miękkich

- krwotoki narządowe

- krwiaki narządowe i krwiak powstają najczęściej w następstwie niewielkich urazów oraz zaburzeń chirurgicznych (ekstrakcja zębów, tosilektomi (migdałków), nacieki ropne)

Objawy:

Nawracające wylewy do stawów (kolanowe, łokciowe). Przy nie leczonych wylewach dochodzi do zmian, wylewy podskórne i do tkanek głębiej położonych (mięśni) wylewy do języka, szyi oraz karku. Wylewy za otrzewnowe uciskają naczynia krezki mogą prowadzić do martwicy jelit. Wylew ok. prawego dołu biodrowego sugerują zapalenie wyrostka robaczkowego.

Objawy:

Leukocytoza

Podwyższona temperatura

Krwiomocz plus kolka nerkowa (zależne od krzepnięcia z moczowodów)

Badanie

- czas krzepnięcia

- czas koalinowo- kefalinowy

Leczenie

- świeże mrożone osocze

- koncentraty AHG pochodzenia ludzkiego i zwierzęcego

(czynnik VIII np. kroprecypital do 30%)

- rzadko świeża krew

Musimy osiągnąć stan krzepnięcia krwi

Choroba Willebranda - angiohemofilia naczyniowa

Chorobę tę charakteryzują następujące odchylenia w badaniu laboratoryjnemu:

- wydłużony czas krzepnięcia

- zmniejszone stężenie czynnika krzepnięcia VIII (AHG)

- zmniejszenie adhezji płytek krwi

- brak agregacji płytek krwi z rystocetyną

Diagnostyka:

Krwawienie z błon śluzowych, z dróg rodnych u kobiety oraz wylewy podskórne i do tkanek głębokich po urazowych.

U kobiet długie, obfite krwawienia miesiączkowe.

Leczenie:

- świeżo mrożone osocze

- krwioprecy pitat (płytki krwi)

- gestageny (pomocniczo)

Nabyte osoczowe skazy krwotoczne

(DIC) zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Śmiertelność 50-60%

Jets to zespół spowodowany wewnątrznaczyniową uczynieniem procesu krzepnięcia, który może wystąpić w przebiegu bardzo licznych i różnych stanów chorobowych. Prowadzi ona zarówno do objawów rozsianej zakrzepicy krwi i skazy krwotocznej.

Diagnostyka:

- zespół ostry (krwawienie z ran, błony śluzowych nosa, objaw wstrząsu, niewydolność nerek

Objawy wyzwalają

- tromboplastyny

- wstrząs

- niewydolność nerek

Leczenie:

Choroby podstawowej (przyczynowej). Jeżeli jest nie leczona, zwalczanie hipotensji, hipowolemii, kwasicy oraz rozważyć celowość zastosowania heparyny i leczenia substytucyjnego.

Leczenie substytucyjne polega na przetoczeniu świeżo mrożonego osocza.

CHOROBY WĄTROBY W CIĄŻY

Podstawowe funkcje wątroby

1. Przemiany węglowodanów

2. Przemiany lipidów: k. tłuszczowe, k. żółciowe

3. Przemiany białek

• Transaminacja, dezaminacja , dekarboksylacja

• Synteza mocznika (cykl ornitynowy)

• Synteza białek osocza (albuminy, globuliny)

• Synteza czynników krzepnięcia

4. Synteza hemu

5. Metabolizm bilirubiny

6. Fagocytoza bakterii i endotoksyn

7. Metabolizm leków

i innych substancji egzogennych

(cytochrom P 450)

Zmiany fizjologiczne w ciąży

• Przepływ krwi przez wątrobę nie ulega zmianie

• Wzrost aktywności metabolicznej

• Inaktywacja i biotransformacja hormonów steroidowych produkowanych w ciąży w zwiększonych ilościach

• Zwiększenie ogólnej przemiany materii

• Przejęcie funkcji niewydolnej wątroby płodu

Biochemiczne wskaźniki czynności wątroby podczas prawidłowej ciąży

• Stężenie białka całkowitego

• Stężenie albumin

• Aminotransferazy (AspAT, AlAT)

• Fosfataza zasadowa

• GGTP, 5`Nu

• Bilirubina całkowita

• Bilirubina wolna

• Mocznik, kw. Moczowy

Choroby wątroby w ciąży

• Choroby specyficzne dla okresu ciąży

• Choroby wątroby występujące i poza ciążą a wikłające jej przebieg

• Ciąża u kobiety z przewlekłą chorobą wątroby

Choroby specyficzne dla okresu ciąży

• Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

• Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

• Zespół HELLP

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

• 1/1000-10 000 ciąż

• Zwykle w III trymestrze (rzadko przed 26 t.c.)

• Czynniki ryzyka:

starsze ciężarne

wieloródki

występowanie rodzinne

cholestaza przy przyjmowaniu OC

• Objawy dobry stan ogólny!

świąd skóry (głównie dłonie i stopy) może być bardzo silny i powodować bezsenność, rozdrażnienie, zadrapania

umiarkowana żółtaczka (20-60% przypadków)

rzadziej złe wchłanianie (biegunka tłuszczowa)

ciemne zabarwienie moczu

• Wpływ cholestazy na płód

zaburzenie dobrostanu płodu

przedwczesne wydalenie smółki do płynu owodniowego

przedwczesne ukończenie ciąży

zgon okołoporodowy

porody „uliczne” - urazy okołoporodowe

• Badania laboratoryjne

BIL (rzadko powyżej 6mg/dl)

AspAT, AlAT Norma lub

Fosfataza zasadowa

Kwasy żółciowe (najczulszy marker!)

GGTP Norma lub

• Etiologia

niewyjaśniona

czynniki genetyczne (mutacja genu MDR3)

zmieniony skład błony komórkowej hepatocytów i nabłonka dróg żółciowych

• Postępowanie

cholestaza jest wskazaniem do hospitalizacji

nadzór dobrostanu płodu

liczenie ruchów płodu

NST KTG

test Manninga

kontrola funkcji wątroby (AspAT, AlAT, czas protrombinowy)

Wcześniejsze ukończenie ciąży 36-38t.c. (indukcja porodu) w przypadku:

podejrzenia niedotlenienia płodu

narastającego świądu i pogorszenia funkcji wątroby w badaniach laboratoryjnych mimo leczenia

Ukończenie ciąży przed 40 t.c.!

• Leczenie

brak leczenia przyczynowego

leczenie ukierunkowane jest na złagodzenie objawów u matki

Kwas ursodeoksycholowy 15mg/kg mc/d

Cholestyramina 16-28mg/d

leczenie objawowe świądu

• Rokowanie dla ciężarnych - dobre

• Objawy kliniczne cholestazy ciężarnych ustępują do 2 dni od zakończenia ciąży

• Objawy laboratoryjne ustępują do 6 tyg. po porodzie

• Cholestaza wewnątrzwątrobowa w wywiadzie stanowi przeciwwskazanie do stosowania OC

Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych

• Występuje w III trymestrze ciąży (po 3t.c.)

• Zapadalność 1/10 000-15 000 ciąż

• Śmiertelność matek 18%, płodów 45%

• Związek z otyłością, ciążą bliźniaczą, płodem płci męskiej, częściej u pierwiastek

• Etiologia

nieznana

niedobór dehydrogenazy 3-hydroksy-CoA(?)

• Objawy

nudności, silne wymioty!, ból brzucha,

złe samopoczucie, brak łaknienia

obrzęki, nadciśnienie, białkomocz

żółtaczka

zły stan ogólny!

może dojść do encefalopatii wątrobowej z jej piorunującą niewydolnością, DIC, ONN

• Badania laboratoryjne

• TYPOWE: głęboka hipoglikemia, hyperurykemia

• Małopłytkowość, leukocytoza

• Wzrost stężenia mocznika, kreatyniny,

• Wzrost stężenia bilirubiny

• Wzrost stężenia AspAT, AlAT, ALP

• Hipoalbuminenia

• Badania obrazowe

USG

prawidłowa wielkość wątroby

rozlana, podwyższona echogeniczność

• Postępowanie

Intensywny nadzór nad matką i płodem

Szybkie ukończenie ciąży po wyrównaniu morfologii krwi i glikemii

Leczenie w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej!

Zespół HELLP

H emolisis Hemoliza

E levated Podwyższenie

L iver Enzymes Enzymów Wątrobowych

L ow Mała liczba

P latelets Płytek Krwi

• Objawy

ból w prawym nadbrzuszu (65%)

bolesność uciskowa w prawym podżebrzu

ogólne osłabienie i złe samopoczucie

nudności, silne wymioty (35%)

nadciśnienie tętnicze, białkomocz

Rozpoznanie różnicowe przyczyn bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha w ciąży

• Przyczyny położnicze

poród

ból żebra spowodowany ruchami płodu

pęknięcie macicy

ciąża ekotopowa

• Przyczyny ginekologiczne

skręt szypuły jajnika

pękniecie torbieli jajnika

• Choroby układu pokarmowego

kamica żółciowa, zapalenie pęcherzyka ż.

zapalenie wyrostka robaczkowego

zapalenie wątroby

zapalenie trzustki

wrzód trawienny

krwiak, pęknięcie wątroby

• Choroby serca

zawał serca

zapalenie osierdzia

• Choroby płuc

zatorowość płucna

zapalenie płuc

• Choroby układu moczowo-płciowego

odmiedniczkowe zap. nerek

kamica moczowa

• Patogeneza (???)

mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna

zmiany w budowie błony kom. erytrocytów

wewnątrznaczyniowa aktywacja płytek

• 80% ciąża

przedwczesne odklejenie łożyska

zgon płodu

DIC

wstrząs

sepsa

krwiak wątroby

• 20% połóg

obrzęk płuc

niewydolność nerek

• Badania laboratoryjne

Hemoliza (rozpad erytrocytów) - w rozmazie rozfragmentowane erytrocyty, sferocytoza

charakterystyczny kolor moczu

LDH > 600j/l, BIL > 1,2mg%

AspAT, AlAT > 70j/l

Małopłytkowość < 100 000/mm³

• Postępowanie

Ścisłe monitorowanie stanu matki (RR, HR, bilans płynów) i płodu (KTG, USG)

kortykosteroidy!!!

przekazanie do ośrodka III st. referencyjności

Leczenie polega na zakończeniu ciąży

HELLP po 34 t.c. niezwłoczne ukończenie ciąży

HELLP i DIC bez względu na t.c. niezwłoczne ukończenie ciąży

HELLP bez DIC przed 34 t.c. - sterydy - przekazanie do ośrodka o III st. referencyjności

• Poród

PSN

gdy możliwe szybkie ukończenie ciąży (wieloródki)

CC

Znieczulenie ogólne (bo małopłytkowość)

Cięcie podłużne pośrodkowe (kontrola wątroby)

Drenaż jamy otrzewnej

• Śmiertelność matek 2,5% płodów 35%

• W przebiegu pooperacyjnym ścisłe monitorowanie stanu matki - w pierwszych dniach może dojść do pogorszenia stanu i nasilenia zaburzeń biochemicznych

• Ryzyko powtórnego wystąpienia zespołu HELLP w kolejnych ciążach 3 - 27%

Krwiak i pęknięcie wątroby

• Bardzo rzadkie powikłanie towarzyszące zespołowi HELLP

• Prawy płat wątroby

• Okres prodromalny złe samopoczucie, ból głowy objawy dyspeptyczne

• Objawy stanu przedrzucawkowego

• Ostra zapaść sercowo-naczyniowa

• Śmiertelność ok.70-80%

Choroby wątroby występujące i poza ciążą a wikłające jej przebieg

Wirusowe zapalenie wątroby

• Najczęstsza przyczyna żółtaczki w przebiegu ciąży

• Szybko rozwijające się zmiany zapalne i martwicze w wątrobie

• Wywołane przez wirusy pierwotnie hepatotropowe 95%(wirusy zapalenia wątroby A-E, G), lub wtórnie hepatotropowe 5% (EBV, CMV, HSV typ 1 i 2, różyczki, ospy, odry, adenowirusy, wirus żółtej gorączki)

WZW typu A

• HAV (wirus RNA z rodziny Picornaviriae)

• Zakażenie na drodze pokarmowej (możliwe jest zakażenie na drodze kontaktu seksualnego)

• Potocznie zwana „żółtaczką pokarmową”, „chorobą brudnych rąk”

• Tylko ostre zapalenie wątroby. NIE przechodzi w formę przewlekłą

• Zakażenie nie wpływa na przebieg ciąży

• Nie występują zakażenia wertykalne

• Zakażenie okołoporodowe b. rzadkie najprawdopodobniej transmisja w czasie samego porodu

• W czasie ciąży można bezpiecznie stosować szczepionki z inaktywowanego wirusa i immunoglobuliny profilaktyczne

WZW typu B i D

• WZW B jest wywołany przez HBV a WZW D przez HDV wyłącznie w obecności HBV (koinfekcja lub nadkażenie nosiciela HBV)

• W Polsce opisano zaledwie kilka przypadków zachorowania na WZW D

• HBV wirus DNA z rodziny Hepadnaviridae

• HBV charakteryzuje się bardzo wysoka zakaźnością!

WZW typu B

DROGA ZAKAŻENIA - PARENTERALNA

• Naruszenie ciągłości tkanek

• Kontakt seksualny

• Droga wertykalna

• Zakażenia okołoporodowe

Ostre i PRZEWLEKŁE zapalenie wątroby

CZYNNIKI I GRUPY RYZYKA

• Bliski kontakt z chorym na WZW B

• Inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze

• Wielu partnerów seksualnych

• Uzależnienie od narkotyków i.v.

• Narażenie zawodowe

• Obraz kliniczny i przebieg choroby u ciężarnych są podobne jak u innych chorych

• HBV nie ma działania teratogennego

• Jeżeli do ostrego zakażenia u matki dochodzi w I trym. i następuje wyzdrowienie ryzyko zakażenia noworodka jest minimalne

• W przypadku zakażenia w II trym ryzyko przeniesienia zakażenia do płodu wynosi 10%

• W III trym 90%!!!

• Do większości zakażeń (95%) okołoporodowych dochodzi w trakcie porodu

• Ryzyko zakażenia noworodka matki HBeAg(+) wynosi ok. 90%, HBeAg(-), HbsAg(+) wynosi ok. 10%

• Zakarzenia wewnątrzmaciczne są rzadkie

WZW typu C

• RNA wirus z rodziny Flaviviridae

• Okres wylęgania 6-60 dni

• W 80% rozwój przewlekłej choroby!

• U 20% po 10 latach rozwój marskości wątroby

• HCV jest wirusem karcynogennym (pierwotny raka wątroby)

• W 80% przebiega bezobjawowo!!! aż do objawów niewydolności wątroby lub raka wątroby

• W Polsce zakażonych jest szacunkowo ok. 1,4% populacji

• Zakażenie HCV wykrywane jest najczęściej przypadkowo

DROGI ZAKAŻENIA

• Parenteralna!

• Przez uszkodzoną skórę, KREW

• Droga seksualna (???)

• Z matki na płód

DROGA WERTYKALNA

• Wzrasta liczba dzieci z WZW C!!!

• Do zakażenia najczęściej dochodzi podczas drobnych procedur medycznych

• Zastrzyk, pobieranie krwi, usuwanie znamion

• Najbardziej „urazowe zabiegi” przy których dochodzi do zakażenia HCV to SZYCIE KROCZA i zabiegi stomatologiczne

• W 40-60% nie daje się ustalić drogi zakażenia

WZW typu C w ciąży

• Przewlekłe WZW C nie wpływa negatywnie na przebieg ciąży

• Przeniesienie zakażenia z matki HCV(+) na noworodka ok. 4,3%

• Koinfekcja wirusem HIV znacznie podnosi częstość transmisji HCV

• U noworodków matek HCV(+) matczyne p-ciała IgG utrzymują się do 18-24 miesięcy

• Zaleca się wykonanie przesiewowych badań na obecność HCV u kobiet z grupy podwyższonego ryzyka

• Aktualne wytyczne nie sugerują konieczności wykonania cesarskiego cięcia u ciężarnych HCV (+) HIV (-)

• Infekcja HCV u matki nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią

WZW typu E

• Wirus RNA

• Przenoszony droga pokarmową

• Występuje endemicznie w krajach rozwijających się

• U kobiet ciężarnych może przebiegać w postaci piorunującej

• Do zakażenia dochodzi w trakcie porodu lub w okresie okołoporodowym

Kamica pęcherzyka żółciowego

• Zmiany w drogach żółciowych i składzie żółci w ciąży

zaburzenia motoryki pęcherzyka

nadmierne wysycenie żółci cholesterolem

powstawanie błotka żółciowego

• Częstość kamicy żółciowej w pierwszej ciąży 6,9 - 8,4%

• W kolejnych ciążach 18,4 - 19,3%

• Objawy głównie w drugiej połowie ciąży i po porodzie

• nagły, kolkowy ból w prawym podżebrzu

• Rozpoznanie utrudnione ze względu na uniesienie dna macicy

• Rozpoznanie - badanie USG

• Leczenie ostrego ataku kolki - leki rozkurczowe

• Leczenie chirurgiczne - z wyboru po porodzie

Ciąża u kobiety z przewlekłą chorobą wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

• Przewlekła choroba wątroby o nieustalonej etiologii

• Postępujące uszkodzenie miąższu

• Zwykle rozpoznawane jest w stadium marskości wątroby - zajście w ciąże jest bardzo mało prawdopodobne

• Pierwszym objawem może być rzadkie miesiączkowanie

• Zmniejszenie aktywności choroby po zastosowaniu odpowiedniego leczenia immunosupresyjnego prowadzi do przywrócenia miesiączek i zajścia w ciąże

• W ciąży zmniejszenie nasilenia choroby

• Po porodzie nawroty

Marskość wątroby

• Niewyrównana marskość wątroby - znikome szanse na zajście w ciążę

• Wyrównana marskość wątroby nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę

• Ciąża nie ma szkodliwego wpływu na dobrze wyrównaną marskość wątroby

• Ciążę należy planować w okresie dobrego wyrównania choroby wątroby

Powikłania

krwawienie z żylaków przełyku - śmiertelność 50%

(profilaktyczne podwiązanie, βblokery)

niewydolność wątroby z encefalopatią

świąd skóry

Ciąża po przeszczepie wątroby

• Pierwszy ciąża po przeszczepie wątroby 1978r

• Należy przesunąć planowanie ciąży co najmniej 6 mscy. po transplantacji - (leki immunosupresyjne)

• W opisanych przypadkach ciąża nie przyczyniła się do pogorszenia pracy wątroby

• Przebieg okołoporodowy i rokowanie dla noworodka są dobre

• U ciężarnych po przeszczepieniu wątroby zwiększa się ryzyko:

nadciśnienia tętniczego

stanu przedrzucawkowego

przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

zakażeń

52

---