WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYPOCZYNKU ORGANIZOWANEGO WE WŁASNYM ZAKRESIE

1. Nazwisko i imię /pracownika/

2. Stanowisko, nr telefonu

3. Jednostka organizacyjna

4. Data rozpoczęcia pracy

5. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie:

Nazwisko i imię

stop. pokrewieństwa

data urodz.

nauka-nazwa szkoły

1.

2.

3.

4.

5.

6.

6. Poświadczenie urlopu wypoczynkowego /min.14 dni/.

/podpis i pieczątka przełożonego/

7. Wysokość przychodów

8. Współmałżonek /nazwisko i imię /- wysokość przychodów/

9. Wysokość /renty, emerytury, alimentów/

10.Niniejszym wnioskuję o przyznanie dofinansowania w roku

dla /wpisać wnioskodawcę jeżeli stara się o dofinansowanie dla siebie oraz imiona i

nazwiska, daty urodzenia dzieci uprawnionych do otrzymania dofinansowania/:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

11. Załączniki:

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

, dnia

/podpis wnioskodawcy/

12. Rozliczenie finansowe Zespołu ds. Socjalnych
Dochód rodziny /ogółem/
Dochód na jedną osobę
Dofinansowanie /ilość osób/
Dofinansowanie /kwota/
					dnia
								/podpis/

---