WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO Wypoczynku URLOPOWEGO ZE ŚRODKÓW ZFŚS
UTWORZONEGO W ……………………………………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)
......................................
(data wpływu wniosku)
.................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskującego)
.................................................................................................................................
(dokładny adres zamieszkania składającego wniosek)
.................................................................................................................................
(zajmowane stanowisko - dział lub komórka organizacyjna)
CZĘŚĆ A
Proszę o udzielenie dofinansowania do wypoczynku urlopowego w formie wczasów*:
zakupionych w biurach turystycznych,
profilaktyczno-leczniczych, w tym także obejmujących leczenie uzdrowiskowe,
organizowanych we własnym zakresie, tzw. „wczasów pod gruszą”.
Prośba o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków mojej rodziny:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym:
Lp. |
Imię i nazwisko |
Stopień pokrewieństwa |
Wysokość osiąganych dochodów za okres ………………………………... |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
Dochody łącznie: |
|
Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:
.................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
Decyzja pracodawcy o udzieleniu dofinansowania do wypoczynku urlopowego
Przyznaję dofinansowanie do wypoczynku urlopowego w formie
.................................................................................................................................
(wpisać wariant wskazany przez pracownika w części A)
następującym osobom uprawnionym, wymienionym w nin. wniosku:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Wysokość dofinansowania wynosi łącznie .................................................................... zł
(słownie zł ................................................................................................................)
Powyższą kwotę dofinansowania ustalono na podstawie Regulaminu ZFŚS obowiązującego
w ..............................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia dofinansowania do wypoczynku urlopowego
Odmawiam udzielenia dofinansowania do wypoczynku urlopowego w formie
.................................................................................................................................
(wpisać wariant wskazany przez pracownika w części A)
następującym osobom uprawnionym, wymienionych w nin. wniosku:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Odmowę, o której mowa uzasadniam tym, że .............................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(podać przyczynę odmowy, zgodnie z przepisami obowiązującego Regulaminu ZFŚS)
* niewłaściwe skreślić
............................
(miejscowość i data)
......................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo
osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)