WNIOSEK O PŁATNOŚĆ / WNIOSEK O PŁATNOŚĆ ZALICZKOWĄ^*

1. Wniosek za okres od................................do.....................................................

Instytucja przyjmująca wniosek:

Data wpłynięcia wniosku:

Nr wniosku:

Osoba przyjmująca wniosek:

Podpis i pieczęć:

2. DANE BENEFICJENTA

Nazwa/Imię i nazwisko*:....................................................................................

ul. ...................................................................................miejscowość:............................................kod:.............. telefon:......................... faks:....................... e-mail: ........................................

Osoba wyznaczona do kontaktów :

1) w części dot. postępu finansowego Imię i nazwisko: ........................................................................................... telefon:......................... faks:....................... e-mail: .................................... 2) w części dot. przebiegu realizacji projektu Imię i nazwisko: ...........................................................................................

telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................

3.Nazwa Programu - Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego 2007-2013

4. Nr Priorytetu......... ..........................., Nr Działania ……………….., Kategoria interwencji...........................

5. Nazwa projektu........................................................................................

6. Numer projektu: .......................................................................................

7. Umowa/decyzja* o dofinansowanie projektu nr ....................z dnia ...............na kwotę:.............................PLN, słownie:........................................................................... (tj. dotacja rozwojowa/dofinansowanie dla p.j.b.), w tym:

EFRR .................................................. PLN, co stanowi.............% wydatków kwalifikowalnych

Budżet państwa ................................., PLN, co stanowi.............% wydatków kwalifikowalnych

8. Okres realizacji projektu .....................................................................

9. Płatność - zaliczkowa, pośrednia, końcowa lub rozliczenie wydatków*

10. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem .................................... PLN

10a. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (po autoryzacji) ...................................PLN 10b. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (w części odpowiadającej pomocy publicznej)...............................PLN 10c. Wydatki kwalifikowalne, w odniesieniu do których oblicza się wkład funduszy UE na poziomie RPO WM - podstawa certyfikacji ..............................PLN

11. Wnioskowana kwota dotacji rozwojowej**: EFRR ................................................ PLN, co stanowi …… % wydatków kwalifikowalnych Budżet państwa …………………..…. PLN, co stanowi …… % wydatków kwalifikowalnych

11a. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu (po autoryzacji) .......................................PLN

11b. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu UE ..........................................................PLN

11c. Płatność pośrednia/końcowa .........................................PLN

11d. Płatność zaliczkowa ......................................................PLN

11e. Nierozliczone środki przekazane w ramach zaliczki ..................................................................PLN

11f. Ogólna kwota do wypłaty ................................................PLN

12. Kwota dotychczas otrzymanej dotacji rozwojowej (narastająco)**: EFRR ................................................ PLN, co stanowi …… % wydatków kwalifikowalnych Budżet państwa …………………..…. PLN, co stanowi …… % wydatków kwalifikowalnych

* Niepotrzebne skreślić

** Nie dotyczy państwowych jednostek budżetowych (p.j.b.)

14. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem

L.p.	Nazwa i numer dokumentu	Data wystawienia dokumentu	Numer księgowy lub ewidencyjny	Data zapłaty	Nazwa towaru lub usługi	Kwota dokumentu brutto	Kwota dokumentu netto	Kwota kwalifikowalna towaru lub usługi przedstawiona we wniosku		Kwota kwalifikowalna towaru lub usługi potwierdzająca poniesienie wydatków w poprzednim okresie, które nie zostały rozliczone we wcześniejszych wnioskach		Związek wydatku z projektem - krótki opis	Źródła finansowania środków trwałych - w przypadku kosztów amortyzacji	Kategoria interwencji
																			Ogółem	W tym VAT	Ogółem	W tym VAT
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2
3
4
5
						Suma ogółem w PLN

Potwierdzam ilość załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty zgodnie z niniejszym zestawieniem Imię i nazwisko:....................................................................................... data:................................... podpis:..................................................

14a. ZESTAWIENE WYDATKÓW UZNANYCH PRZEZ IP II / IZ ZA NIEKWALIFIKOWALNE

Pozycja w tabeli 14	Kategoria wydatku wg Wniosku o dofinansowanie	Nr dokumentu księgowego	Nazwa towaru lub usługi	Wartość wydatku niekwalifikowalnego	Przyczyna niekwalifikowalności
RAZEM:

15. UZYSKANY DOCHÓD W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM

L.p.	Rodzaj dochodu	Kwota
	1	2
Suma ogółem w PLN:
Wysokość odsetek narosłych na rachunku projektu w okresie rozliczeniowym

16. ROZLICZENIE ŚRODKÓW PRZEZNACZONYCH NA REALIZACJĘ PROJEKTU, WEDŁUG ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA*

L.p.		Ogółem środki na realizację projektu	Dofinansowanie - dotacja rozwojowa			Krajowy wkład publiczny (w tym stanowiący wkład własny beneficjenta)							Środki prywatne w tym stanowiące wkład własny beneficjenta
						Ogółem	Środki UE (EFRR)	Krajowe środki publiczne - pochodzące z budżetu państwa (MRR), stanowiące część krajowego wkładu publicznego	Ogółem	Inne środki publiczne z budżetu państwa (państwowe jednostki budżetowe - p.j.b.)	Środki z budżetów jednostek samorządu terytorialnego			Inne środki publiczne	Pożyczka/ kredyt gwarantowane przez budżet państwa
																		Gmina	Powiat	Województwo
				1=2+5+12	2=3+4	3	4	5=6+7+8+9+10+11	6	7	8	9	10	11	12
1	Całkowita wartość projektu
2	Kwota rozliczona na realizację projektu (narastająco)
3	Kwota rozliczona na realizację projektu objęta tym wnioskiem
4	Pozostała do rozliczenia kwota na realizację projektu 1-(2+3)
5	% realizacji wydatków na projekt (2+3)/1x100
6	Kwota przyznanego dofinansowania zgodnie z umową/decyzją o dofinansowanie
7	Kwota dotychczas otrzymanego dofinansowania (narastająco)
8	Kwota dotychczas rozliczonego dofinansowania (narastająco)
9	Kwota dofinansowania rozliczana tym wnioskiem
10	Kwota przyznanego dofinansowania pozostała do rozliczenia 6-(8+9)
11	% rozliczenia przyznanego dofinansowania (8+9)/6x100
12	Kwota wydatków kwalifikowalnych (narastająco)
13	Kwota wydatków kwalifikowalnych objęta tym wnioskiem
14	Kwota wydatków kwalifikowalnych objęta tym wnioskiem, pomniejszona o dochód
15	Kwota wydatków poświadczona przez IP II / IZ

17. KOREKTY FINANSOWE

L.p.	Numer wniosku o płatność, w ramach którego wydatek został rozliczony	Pozycja w tabeli nr 14	Rodzaj wydatku niekwalifikowalnego	Data wykrycia niekwalifikowalności	Przyczyna niekwalifikowalności	Kwota niekwalifikowalna	Źródło finansowania
Suma ogółem w PLN

PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU

18. POSTĘP RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU

Zadania/cele założone we wniosku o dofinansowanie	Opis stanu realizacji	Wydatki określone w aktualnym harmonogramie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik do umowy o dofinansowanie projektu		Wydatki od początku realizacji projektu		% realizacji projektu		Kategoria interwencji
			Ogółem	Kwalifikowalne	Ogółem	Kwalifikowalne	Ogółem	Kwalifikowalne
1	2	3	4	5	6	7 =5/3*100	8=6/4*100
Zadanie/etap 1 (nazwa…..)
Zadanie/etap 2 (nazwa….)
Ogółem
W tym wydatki poniesione na zakup gruntów
Wydatki poniesione na mieszkalnictwo (dot. kategorii interwencji 78)
Wydatki związane z kosztami pośrednimi/ogólnymi rozliczanymi ryczałtowo

19. PLANOWANY PRZEBIEG RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOŻENIA KOLEJNEGO WNIOSKU

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

20. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU

Nazwa wskaźnika	Jednostka miary wskaźnika	Wartość bazowa mierzona przed rozpoczęciem realizacji projektu	Wartość docelowa wskaźnika określona w umowie/decyzji o dofinansowanie	Wartość wskaźnika osiągnięta od złożenia poprzedniego wniosku o płatność	Wartość wskaźnika osiągnięta od początku realizacji projektu	Stopień realizacji wskaźnika (%)
1	2	3	4	5	6	7=6/4*100
Wskaźniki produktu
		0
		0

Nazwa wskaźnika	Jednostka miary wskaźnika	Wartość bazowa mierzona przez rozpoczęciem realizacji projektu	Wartość docelowa wskaźnika określona w umowie/decyzji o dofinansowanie	Wartość wskaźnika osiągnięta w wyniku zrealizowania projektu	Stopień realizacji wskaźnika (%)
1	2	3	4	5	6=((5-3)/(4-3))*100
Wskaźniki rezultatu^)

21. INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW NAPOTKANYCH W TRAKCIE REALIZACJI PROJEKTU, ZADAŃ PLANOWANYCH, A NIEZREALIZOWANYCH W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM, ORAZ PRZYCZYN EWENTUALNEGO NIEOSIĄGNIĘCIA ZAKŁADANEGO W PROJEKCIE POZIOMU WSKAŹNIKÓW

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

22.HARMONOGRAM WYDATKÓW na cztery kolejne kwartały (harmonogram Wniosków o płatność / Wniosków o płatność zaliczkową)

Okres		Planowane wydatki kwalifikowalne	w tym:
rok	kwartał			EFRR	Budżet państwa
20…		…
20…		…
20…		…
20…		…

23.INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH

Czy projekt realizowany jest zgodnie z zasadami polityk wspólnoty

Tak Nie

W przypadku nieprzestrzegania polityk wspólnoty należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości oraz wskazać podjęte działania naprawcze.

…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….

24. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA:

Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest ..................................................................................................................................................................................................

25. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ:

1. Wydruk z komputerowego systemu księgowego projektu lub kopia ewidencji księgowej projektu potwierdzone za zgodność z oryginałem przez beneficjenta lub osobę upoważnioną do reprezentowania beneficjenta.

2. Kopie oznakowanych faktur lub dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej poświadczone za zgodność z oryginałem przez beneficjenta lub osobę upoważnioną do reprezentowania beneficjenta.

3. Kopia wyciągu bankowego z wyodrębnionego dla projektu rachunku bankowego beneficjenta lub innego rachunku bankowego, w przypadku gdy wydatki były poniesione przed zawarciem umowy o dofinansowanie projektu, lecz nie wcześniej niż przed 1 stycznia 2007 r., potwierdzona za zgodność z oryginałem przez beneficjenta lub osobę upoważnioną do reprezentowania beneficjenta.

4. Kopie dokumentów potwierdzających odbiór urządzeń/sprzętu/dostaw/robót budowlanych lub wykonania prac potwierdzone za zgodność z oryginałem przez beneficjenta lub osobę upoważnioną do reprezentowania beneficjenta.

5. Kopie protokołów odbioru urządzeń/sprzętu/dostaw lub przyjęcia materiałów, z podaniem miejsca ich składowania
   w przypadku zakupu urządzeń/sprzętu/dostaw, które nie zostały zamontowane, potwierdzonymi za zgodność
   z oryginałem przez beneficjenta lub osobę upoważnioną do reprezentowania beneficjenta.

6. Oświadczenie o kwalifikowalności VAT.

7. Szczegółowa charakterystyka udzielonego wsparcia w ramach pomocy technicznej (dotyczy beneficjentów będących IZ badź IP II).

8. Kopie innych dokumentów potwierdzających i uzasadniających prawidłową realizację projektu poświadczone za zgodność z oryginałem przez beneficjenta lub osobę upoważnioną do reprezentowania beneficjenta, w tym m.in. (dotyczy beneficjentów będących IZ bądź IP II):

1. Rozliczenie środków finansowych związanych z zatrudnieniem wg wzoru stanowiącego załącznik nr 8.1 do Wniosku o płatność (dot. IP II).

2. Zestawienie zbiorcze ewidencji czasu pracy pracowników wykonujących obowiązki w ramach RPO WM stanowiące mniej niż 100% czasu pracy wg wzoru stanowiącego załącznik 8.1a (dot. IZ i IP II).

3. Zestawienie potwierdzające poniesienie wydatków na wynagrodzenia osobowe pracowników wraz
   z pochodnymi w danym miesiącu, ze wskazaniem dat dokonania płatności na konta pracowników oraz dat przelewów podatku dochodowego i składek ZUS do właściwych instytucji, a także dat przelewów lub przeksięgowań na odpowiednie konta innych potrąceń (składki PZU itp.), wg wzoru stanowiącego załącznik nr 8.2 do Wniosku o płatność lub inne - np. zbiorcze zestawienie z listy płac (dot. IZ).

4. Oświadczenie o kwalifikowalności i poziomie finansowania stanowisk pracy (dot. IZ oraz IP II).

26. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ ZALICZKOWĄ:*

1. Faktura pro-forma potwierdzona za zgodność z oryginałem przez beneficjenta lub osobę upoważnioną do reprezentowania beneficjenta.

• Kopie dokumentów potwierdzających odbiór urządzeń/sprzętu/dostaw/robót budowlanych lub wykonania prac potwierdzone za zgodność z oryginałem przez beneficjenta lub osobę upoważnioną do reprezentowania beneficjenta.

• Kopie protokołów odbioru urządzeń/sprzętu/dostaw lub przyjęcia materiałów, z podaniem miejsca ich składowania
  w przypadku zakupu urządzeń/sprzętu/dostaw, które nie zostały zamontowane, potwierdzonymi za zgodność
  z oryginałem przez beneficjenta lub osobę upoważnioną do reprezentowania beneficjenta.

Miejscowość: Data: Podpis (imię i nazwisko):

Nie wypełniać kolumny w przypadku wskaźników rezultatu wyrażonych w %.

Dotyczy wniosku o płatność końcową/sprawozdania końcowego.

W przypadku dokumentowania poniesienia wydatków w ramach VIII Priorytetu (dot. IZ i IP II):

1) IP II zobowiązana jest dołączyć do Wniosku o płatność załączniki nr 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.1, 8.1a i 8.3

2) IZ zobowiązana jest dołączyć do Wniosku o płatność jedynie załączniki nr 3 (poza wynagrodzeniami), 7, 8.1a, 8.2 i 8.3.

Załączniki 8.1 i 8.2 muszą mieć status dokumentu rachunkowego o wartości dowodowej równoważnej fakturze i muszą być zatwierdzone przez głównego księgowego.

Faktura musi zawierać na pierwszej stronie oznakowanie następującej treści: „Wydatek współfinansowany przez Unię Europejską ze środków EFRR w ramach RPO WM 2007-2013”.

W przypadku pomocy technicznej faktura musi zawierać na pierwszej stronie oznakowanie następującej treści: „Wydatek współfinansowany przez Unię Europejską ze środków EFRR oraz budżetu województwa w ramach RPO WM 2007-2013”.

W sytuacji, gdy wydatki na realizację projektu były poniesione przed zawarciem umowy o dofinansowanie projektu, ale po 1 stycznia 2007 r., należy załączyć wyciąg bankowy, z którego dokonano płatności, zaznaczając pozycje, które potwierdzają zapłaty za faktury.

W zał. nr 7 informacje i dane podawane dla okresu rozliczeniowego i kumulatywnie powinny dotyczyć tylko projektów i typów operacji dla Działania, w ramach którego składany jest Wniosek o płatność.

2

Strona 1 z 9

11

13. Wyodrębniony dla projektu rachunek bankowy dotacji rozwojowej beneficjenta, zgodny z umową/decyzją
o dofinansowanie projektu, prowadzony w banku ................................................. ..........................................., numer ......................................................, na który należy przekazać dotację rozwojową**.

---