Dzięki uprzejmości Dr Aleksandry Rajewskiej

Seminarium 1 - Fizjologia ciąży

Zmiany ogólnoustrojowe w organizmie kobiety ciężarnej

• Hormony ciążowe ---> „słowo klucz” są wszystkiemu winne i zaczynając od nich wypowiedź zyskujemy kilka sekund do zastanowienia ;)

Przysadka mózgowa

• Powiększenie przedniego płata: namnażanie się komórek wydzielających PRL

• Stopniowy wzrost stężenia PRL we krwi

• Spadek stężenia FSH i LH - hamujący wpływ steroidów łożyskowych(w czasie ciąży są niskie)

• Wzrost wydzielania ACTH, TSH i GH ---> „akromegalia ciążowa”

• ACTH i TSH: dodatkowa synteza w łożysku (uwaga! przy badaniach endokrynologicznych)

Jajniki

• I trymestr: HCG stymuluje przerost komórek zrębu - zwiększenie objętości jajników(test „ciążowy”na 6 białych myszkach -->czy im się powiększą jajniki czy nie ?)

• Ciałko żółte ciążowe: powiększa się do 8 tygodnia ciąży - rozrost komórek luteinowych

• Od 4 miesiąca (14-16 tydzień)ciąży ciałko żółte zanika - dojrzałość czynnościowa łożyska

Tarczyca i przytarczyce

• Wzrost utraty I (jodu) z moczem - powiększenie tarczycy, pęcherzyków gruczołowych oraz przerost nabłonka gruczołowego

• Wzrost stężenia T3 i T4 we krwi(ale związane z białkami wiec nie ma objawów nadczynności ;)

• Powiększenie przytarczyc

• Wzrost wydzielania PTH: zatrzymanie Ca, pobudzenie tworzenia 1,25(OH)₂ vitD₃

• Wzrost wydzielania kalcytoniny - zapobiega odwapnieniu kośćca ciężarnej

Kora nadnerczy

• Wzrost stężenia całkowitego i wolnego (!) kortyzolu --> rozstępy ciążowe ;(

• Znaczny wzrost aktywności kortyzolu podczas porodu ---> hormon przewlekłego stresu

• Wzrost stężenia aldosteronu - zatrzymanie sodu i wody

• Przeciwdziałanie - progesteron (wzrost wydalania sodu)

Wątroba

• Zwiększenie produkcji globulin, w tym białek wiążących hormony

• Produkcja albumin: bez zmian

• Przyspieszenie OB! --> w ciąży jest niemiarodajne!

• Wzrost wytwarzania czynników krzepnięcia --> bo potencjalnym zagrożeniem są krwotoki, ale oprócz czynnika XIII(i jak chora ma jego wrodzony niedobór to kicha;(

• Badania laboratoryjne: typowy wzrost aktywności fosfatazy zasadowej (izoenzym łożyskowy)

• Cholestaza ciążowa ---> pierwszy objaw to świąd skóry!! (nie do dermatologa!!! --> tylko biochemia: AspAt, AlAt, fosfataza zasadowa, bilirubina !!)

Przemiana materii

• Wzrost masy ciała o 20% --> od masy wyjściowej

• I połowa ciąży - rozwój tkanki tłuszczowej i zatrzymanie wody w organizmie

• II połowa - wzrost masy płodu i łożyska, wzrost objętości płynu owodniowego

• III trymestr - wzrost PPM o 20%

• Zwiększenie zapotrzebowania kalorycznego: 500 kcal/dzień pod koniec ciąży

• Sporty --> nie jazda na rowerze!!! (bo jest zmieniony środek ciężkości!), wskazane pływanie (oddech;)

• Gospodarka węglowodanowa: insulinowrażliwość w I i II połowie ciąży (w I trymestrze zredukuj insulinę, żeby nie było hipoglikemii !)----> w II trymestrze mniejsza insulinowrażliwość i glukoza pozostaje w krążeniu ---> bo „dzieci lubią słodkie” ;)

• Glukoza: podstawowy substrat energetyczny i budulcowy dla płodu

• Lipidy: wzrost CH o 50%, TG 3-krotnie ---> rozdzielenie strumienia metabolicznego --> matka przestawia się na spalanie tłuszczy!!

• Nowe białka: 1000g

• 1/2 : płód i łożysko (ale też wzrost macicy => tzn. mięśni!!)

• Gospodarka mineralna

• Dodatni bilans Na, Ca, K, Mg, Zn

• Fe: zapotrzebowanie 800-1200mg/d

• wzrost wchłaniania o 10-30%

Zmiany w układzie krążenia

• Zwiększenie objętości krwi krążącej

• Zmniejszenie oporów w naczyniach obwodowych: obniżenie RR (cały czas kobieta chce spać ;)

• skurczowe o 5-10mmHg

• rozkurczowe o 10-15mmHg

• Wzrost objętości minutowej serca o 40%:

• przyspieszenie czynności serca o 10-15/min.(w III trymestrze 90/min jest OK!)

• zwiększenie pojemności wyrzutowej

• Przemiana tętnic spiralnych ---> w ciąży niewrażliwe na czynniki presyjne, zapewnia to dobry napływ. Trofoblast „przeżera” ścianki naczyń i musi je dokładnie zniszczyć!!

Zmiany w układzie krwiotwórczym i we krwi obwodowej

• Wzrost objętości krwi krążącej:

• Zwiększenie objętości osocza o 40-50% (hydraemia) --> żeby była mniej lepka i lepiej płynęła do łożyska

• Wzrost liczby erytrocytów o 15-20%

• Spadek stężenia hemoglobiny i hematokrytu: względna niedokrwistość = fizjologiczna ciążowa (jak Hb>11g% --> to nie wszczynamy alarmu)

• Bezwzględny wzrost liczby Leu (nawet 10 tys)

• PLT bez zmian

Zmiany w czynności nerek i dróg moczowych

• Poszerzenie i zwiotczenie (progesteron!!) dróg moczowych --> nie wodonercze, tylko fizjologiczne poszerzenie w ciąży!

• Wzrost przepływu krwi przez nerki o 50%

• Wzrost przesączania kłębuszkowego o 35%

• Wzrost resorpcji wtórnej

• Spadek stężenia we krwi: mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego

• Fizjologiczna glukozuria i proteinuria (nawet do 300)

Zmiany w układzie oddechowym

• Pobudzenie ośrodka oddechowego (progesteron) - uczucie duszności

• Wzrost minutowej pojemności oddechowej, przy nie zmienionej liczbie oddechów

• Maleje objętość powietrza zalegającego oraz zapasowa wdechowa i wydechowa

• Wzrost wentylacji płuc o 40%

• Wzrost wymiany gazowej

• Obniżenie pCO₂ do 28-32 mmHg

• pO₂ bez zmian

• Nie zmienia się pH krwi!

Zmiany w układzie pokarmowym

• Spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego(„kumpel” progesteron ;) : wolniejsze opróżnianie żołądka i przesuwanie treści jelitowej

• Skuteczniejsze wchłanianie

• Ale: zaparcia

• Osłabienie napięcia mięśni gładkich w ścianach przewodu pokarmowego - refluks, zgaga („kudłate dzieci”;), zaleganie żółci

• wzrost β-hCG --> wymioty

• Progesteron --> nudności

• Wzrost wydzielania śliny o niższym niż dotąd pH - próchnica zębów!

• Krwawienia z dziąseł, epulis

Zmiany w gruczołach sutkowych

• I trymestr: przyrost utkania gruczołowego

• II trymestr: rozrost i przekrwienie sutków; komórki sześcienne w nabłonku mlekotwórczym; wstępna laktogeneza

• III trymestr: wydzielanie siary (colostrum)

• Rozpoczęcie wydzielania pokarmu: po wydaleniu łożyska - spadek stężenia estrogenów i progesteronu(cesarka opóźnia laktację, ale nie zahamowuje --> czekać!)

„Baby blues” ---> również nagły spadek estrogenów (które w ciąży dawały euforię) ---> obniżenie nastroju, ale w odróżnieniu od depresji reaguje na wsparcie rodziny!!

Zmiany w narządach płciowych

• Pochwa: zasinienie, rozpulchnienie, wzmożone wydzielanie śluzu, wzrost pH

• Mięsień macicy wzrost masy 30-60 razy (do 1000-1500g) - rozrost miocytów

• Szkielet włóknisty: dno, trzon, szyjka(w szyjce mięśni nie ma być !--> dopiero enzymy ją rozluźniają)

• Ukrwienie: wzrost przepływu ze 100 do 500ml/min; tętnice spiralne

• Skurcze macicy - rozruszniki w rogach

• Połączenia typu nexus

• szybkie rozchodzenie się bodźca kurczącego

• koordynacja czynności skurczowej

Zmiany w obrębie skóry

• Rozstępy i kresy skórne: zwiotczenie powłok - zmiany we włóknach kolagenowych(kortyzol to upośledza!), prześwitywanie naczyń skórnych: brzuch, sutki, biodra, uda

• Przebarwienia (wzrost melanotropiny)- brodawki sutkowe i otoczki, linea fusca, znamiona i blizny, okolica sromu i krocza

• Zmiany naczyniowe: rumień dłoni, znamiona naczyniowe - pajączki (bo estrogeny)

Zmiany w psychice ciężarnych

• I trymestr:

• Pojawia się psychiczna świadomość nowego stanu

• II trymestr:

• Uświadomiona potrzeba dbania o ochronę rozwijającego się płodu

• Nasilenie przeżywania stanów emocjonalnych; euforia

• III trymestr:

• Poczucie odpowiedzialności

• Ale: niepewność, wzrost obaw

• Poród

• Macierzyństwo

• Zmiana trybu życia

• Zmiana funkcjonowania rodziny

OPIEKA ZDROWOTNA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Kliniczne objawy ciąży:

1. Prawdopodobne:

• Zatrzymanie miesiączki

• Powiększenie i rozpulchnienie macicy

• Powiększenie piersi

• Zasinienie pochwy i przedsionka pochwy

• Rozstępy ciążowe

• Linia brunatna

2. Pewne:

• Wysłuchanie tonów serca płodu

• Wysłuchanie, wyczuwanie i oglądanie ruchów płodu

• Wyczuwanie części płodu

Opieka ambulatoryjna

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

• badanie ginekologiczne:

• we wziernikach

• badanie zestawione

• ocena wydzieliny pochwowej (pH pochwy)

• badanie położnicze zewnętrzne

• Chwyty Leopolda

Opieka ambulatoryjna - c.d.

• Pomiar RR

• Pomiar masy ciała

• Badanie czynności serca płodu: od 12 Hbd

• Ocena ruchów płodu przez ciężarną: od 26 Hbd

Badania laboratoryjne

• Badanie grupy krwi - na początku ciąży

• Gdy Rh (-): powtarzane badania przeciwciał anty-Rh

• Badanie morfologii krwi (co 2 tygodnie, co 2 miesiące ;)

• Badanie ogólne moczu --> czy nie ma zakażenia

• Badanie glikemii na czczo na początku ciąży (cukrzyca ciężarnych --> przewlekła hiperglikemia poposiłkowa --> w ciąży nie podajemy mieszanek insuliny!!!)

- Przesiewowy test tolerancji glukozy: między 24 a 28 tygodniem ciąży (przełom II i III trymestru --> bo rośnie insulinooporność!)

- Test diagnostyczny: jeśli są wskazania

USG (i tak najmniej 5, bo pierwsze dla potwierdzenia a piąte przed porodem żeby zobaczyć ułożenie ;)

Trzykrotnie w przebiegu ciąży:

I - do 14 Hbd (12 tydzień --> można wykryć duże wady)

II - do 22 Hbd (widać serce dziecka przez nieuwapnione żebra)

III - około 30 Hbd

1

FUNGUS gr D VL

---