1. DIC

Zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego i koagulopatia ze zużycia to we­wnątrznaczyniowa aktywacja układu krzepnięcia z tworzeniem mikrozakrzepów w różnych odcinkach łożyska naczyniowego, wywołana różnymi chorobami podstawowymi. Z powo­du zużycia czynników krzepnięcia (szczególnie fibrynogenu, V. VIII) oraz płytek, może dolść do skazy krwotocznej. Z reguły dochodzi do wtórnej hiperfibrynolizy (co dodatkowo zwiększa niedobór fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia). Jest to groźny stan klinicz­ny, cechujący się dużą śmiertelnością i niewielką liczbą objawów w początkowych stadiach.

PRZYCZYNY

Napływ do łożyska aktywatorów protrombiny:

— powikłania położnicze, np. przedwczesne odkłejenie łożyska,

— operacje na narządach bogatych w TF, np płuca, stercz, trzustka,

—jawna hemoliza, np. błędne przetoczenie krwi,

—jady węzy,

— rozpadające się guzy, ostra białaczka promielocytowa

Pośrednia aktywacja krzepnięcia przez mediatory np. toksyny bakteryjne:

— posocznica, zwłaszcza Gram ujemna,

— zespół Waterhouse-Friderichsena,

— plamica piorunująca

Kontaktowa aktywacja endogennego układu krzepnięcia.

— krążenie pozaustrojowe,

— zaburzenie mikrokrążenia we wstrząsie

W diagnostyce laboratoryjnej — koagulologicznej DIC do najważniejszych należą na­stępujące badania

— stężenie D-dimerów (oznaczenie o dużej czułości, w fazie fibrynolitycznej DIC znacz­nie podwyższone),

— ilość płytek — a właściwie dynamika zmniejszania się tej liczby,

— zmniejszenie się ilości fibrynogenu i AT 111 — w ciąży, nowotworach, zakażeniach poziom fibrynogenu jest wyjściowo podwyższony, więc wartości w zakresie normy mogą ozna­czać patologię,

— obecność monomerów fibryny,

— obecność innych niż D-dimery FDP,

— wydłużenie PT, PYr.

Różnicownie pierwotnie i wtórnie zaktywowanej fibrynolizy — badania laboratory

Zrob tabelke sobie:

parametr / DIC / Fibrynoliza aktywowana pierwotnie

1.w parametr- Fibrynogen/ w dic -niski/ w fibrynolizie aktywowanej pierwotnie -niski

2. w Par- Czas protrombinowy/w dic-wydłużony/ w fibrin akty.pier. -wydluzony

3. w par- Czas trombinowy/w dic-wydł/ fibry.a.p.- wydł

4. w par- APTT/w dic - wydł/ fibr.akt.pier. - wydł

5. w par- Ilość płytek/ dic - mala,zmniejszajaca sie/ fibry.akt.pier. - normalna

6. w par- czas lizy euglobiny/ wydł./ skrócony

7.monomery fibryny/ obecne / nieobecne

8. FDP, D Dimery/ obecne(w póżnej fazie)/ obecne

9. czynniki V i VII/ obniżone / obniżone

10. antytrombina III/ niska / w normie

2.Podział skaz krwotocznych

Skazy krwotoczne naczyniowe

wrodzone:

— wrodzona naczyniakowatość

— plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej

— samoistna hemosyderoza płuc

nabyte:

— plamica starcza

— plamica ortostatyczna

— plamica mechaniczna

— plamica z zapaleniem naczyń włosowatych

— plamica polekowa

— plamica w zakażeniach

— zespół Schónleina-Henocha

— plamica w dysproteinemiach

• Szkorbut

Skazy krwotoczne płytkowe

wtórne:
-~ zapalenia ostre i przewlekłe
—choroby nowotworowe

-po splenektomii i innych zabiegach operacyjnych
—po krwotokach
—w niedokrwistości hemolitycznej
—polekowe
powysilkowe

Skazy krwotoczne osoczowe:

skazy z nieprawidłową tunkcją płytek:
—wrodzone (zaburzenia adhezji, agregacji, uwalniania itd.)
—nabyte (mocznica, choroby mietoproliferacyjne, dysproteinemie, choroby wątroby, polekowe)
wrodzone:
—hemofilia A
—hemofilia B
—choroba von Willebranda
—inne niedobory poszczególnych czynników nabyte:
—niedobór witaminy K (choroby jelit, cholestaza)
—choroby wątroby
—DIC
—krążące antykoagulanty
—po leczeniu heparyną
—po masywnych przetoczeniach krwi

Badania fizykalne:

— wybroczyny skórne (petechiae) — drobne, punkcikowate wybroczyny — do różnicowania z wysypką plamisto-grudkową -9 petechiae nie znikają pod wpływem ucisku zmiany przy użyciu szkiełka podstawowego,

— podbiegnięcia krwawe (suffusiones) z ich stanami zejściowymi, tj. sińcami, średnicy 5-10 cm, dające obraz tzw. plamicy (puipura),

- próba Rumpel-Leede”a — celem próby jest sprowokowanie pojawienia się naczyniowej skazy pod wpływem przekrwienia wywołanego utrudnieniem odpływu krwi żylnej z kończyny górnej. Próbę wykonuje się przy użyciu mankietu aparatu do mierzenia ci­śnienia krwi, wytwarzając na okres 5 min ciśnienie wyższe od ciśnienia rozkurczowego. Pojawienie się drobnych wybroczyn (petechii) po zwolnieniu zacisku obwodowo do man­kietu świadczy o zwiększonej kruchości lub nieszczelności naczyń. Dodatni wynik tćj próby stwierdza się w: skazach naczyniowych (związanych z wiekiem, nadciśnieniem tęt­niczym, awitaminozą C), trombocytopatiach, trombocytopeniach, w chorobie von Wił­lebranda.

Podział płytkowych skaz krwotocznych:

1. Skazy związane z nieprawidłową liczbą płytek krwi:

A. Małopłytkowość:

-uwarunkowane obniżeniem wytwarzania płytek::

/niedokrwistość aplastyczna

/aplazja megakariocytowa

/nacieczenie szpiku

/diamante leków I promieniowania jonizującego

-spowodowane nadmiernymniszczeniem płyte:

/Immunologiczne:samoistna plamica malopłytkowa, maloplytkowośc poprzetoczeniowa, maloplytkowosc palooka, hemoliza autoimmunologiczna, toczen rumieniowaty trzewny, chłoniaki

/nieimmunologiczne: w zakażeniach, DIC, zakrzepowa plamica malopłytkowa, pole owe

/wizened z utratą płytek lub rozcieńczezniem krwi: przetaczaniedużej ilości konserwowanej krwi, krążenie pozaustrojowe

2.skazy związane z nieprawidłową funkcją płytek krwi

A. wrodzone:

/zaburzenia adhezji(choroba Bernarda-Souliera)

/zaburzenia agregacji (trombastenia Glanzmana)

/zaburzenia uwalniania subst. wewnatrzpłytkowych (zespół szarych płytek

B. Nabyte

/mocznica

/choroby wątroby

/ostre białaczki I epoxy mieloproliferacyjne

/dysproteinemie

/leki (niesteroidowe leki przeciwzapalne; seroidy, kofeina, teofilina, dipirydamol, leki przeciwdepresyjne, pochodne fenotiazyny; antybiotyki: karbenicylina, penicylina G, ampicylina, cephalosporin; heparyna, dextrany)

Badanie układu krzepnięcia w czasie stosowania różnych leków

Zrob tabelke Rodzaj leku: / Badany parametr układu krzepnięcia:

1a Rodzaj leku: doustne leki przeciwzakrzepowe (antywitaminy K) — pochodne hydroksykumaryny (acenokumarol, warfaryna, pelentan, fenprokumon) oraz pochodne fenyloiridadionu (anisyndion)

1b Badany parametr układu krzepnięcia: INR (czas protrombinowy; wskaźnik protrombiny) — powinien wynosić w zależności od schorzenia od 2
do 4,5

2a Rodzaj leku heparyna standard

2b Badany parametr układu krzepnięcia: APTT — zwykle wydłużamy czas kaolinowo-kefali­nowy 2-3x w stosunku do wartości wyjściowej

3a Rodzaj leku heparyna drobnocząsteczkowa

3b Badany parametr układu krzepnięcia: aktywność czynnika Xa

4a Rodzaj leku leki przeciwpłytkowe (np. aspiryna, tiklopidyna, dipirydamol)

4b Badany parametr układu krzepnięcia: zwykle nie monitorujemy leczenia

5a Rodzaj leku: leki fibrynolityczne

5b Badany parametr układu krzepnięcia: czas trombinowy (TT) — wartości terapeutyczne
1 „5x norma; pomocniczo — stężenie fibrynogenu
i czas reptilazowy (ważne przy leczeniu skojarzo­nym z heparyna

Wywiad w diagnostyce skaz krwotocznych

Wiek badanego: pojawienie się pierwszych objawów skazy (okres poporodowy
—przedłużające się krwawienie z pępowiny sugeruje niedobór czynnika Xlii,
—okres wczesnego dzieciństwa — np.hemofilia A, B i C, parahemo­filia, wrodzone trombocytopatie;

Płeć badanego: okres pokwitania — małopłytkowość samoistna
—skazy dziedziczone w sposób autosomalny — występują u obu płci
(np. choroba von Willebranda)
skazy dziedziczone jako cecha recesywna sprzężona z płcią — wy­stępują u mężczyzn (np. hemofilia A i B)

Wywiad rodzinny: pozwała ustalić — kobiety są nosicielkami genu recesywnego i przekazują go swoim synom

Nabyte skazy naczyniowe — wybrane jednostki chorobowe

Zespół Schónleina-Henocha jest to choroba należąca do plamic alergicznych, których wspólną cechą jest aseptyczny stan zapalny naczyń i wzrost ich przepuszczalności. Zwy­kle chorują na nią dzieci.

Objawy: wybroczyny skórne - na wyprostnych powierzchniach kończyn, bóle stawowe, objawy ze strony przewodu pokarmowego: bóle o typie kolki jelitowej I krwawienie z przewodu pokarmowego, obecność w moczu baiałka I erytrocytów.

Objawy pojawiają się w l-3 tyg. po infekcji górnych dróg oddechowych.

Podłożem choroby prawdopodobnie jest pojawianie się krążących kompleksów immu­nologicznych z IgA lub IgA z IgG. Objaw opaskowy jest dodatni; brak zmian w zakresie innych badań hemostazy.

Plamice polekowe są związane z zażywaniem leków. Plamica pojawia się po kilkuna stu dniach przyjmowania leku i znika w ciągu kilku dni po jego odstawieniu. Mechanizm wzrost przepuszczalności naczyń; produkcja przeciwciał przeciwścianom naczyń; działa nie kompleksów immunologicznych.

Do leków najczęściej wywołujących plamicę zaliczamy: sulfonamidy, furosemid, po chodne penicyliny, barbiturany, indometacyna, kwas acetylosalicylowy i in.

Plamica starcza. Występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku w postaci wybroczyr powstających w wyniku drobnych urazów, najczęściej na grzbietach dłoni, twarzy, szyi Zmiany te powstają prawdopodobnie w wyniku zmian degeneracyjnych włókien kolageno. wych i podskórnej tkanki tłuszczowej.

Skazy osoczowe — wybrane jednostki chorobowe Wrodzone skazy krwotoczne

Hemofilia A (niedobór czynnika VIII) jest skazą krwotoczną na tle wrodzonego niedo­boru czynnika VIII krzepnięcia dziedziczoną w sposób recesywny sprzężony z płcią.

Niekiedy kobieta może być nosicielką objawową (gdy poziom czynnika VIII jest poni­żej 40% normy).

Pewne nosicielki hemofilii:corki chorego, matki dwóch lub więcej chorych synów, matki chorego mające innego krewnego również chorego

Podejrzane nosicielstwo: matka chorego, siostry, ciotki, siostrzenice i siostry cioteczne

Objawy kliniczne hemofilii uzależnione są od postaci. Choroba ujawnia się tym wcze­śniej, im postać jest cięższa. W zależności od aktywności czynnika VIII wyróżniamy: po­stać ciężką( atywność czynnika VII <1%), postać średnio ciężką(1-5%), postać łagodną( 5- 15%) i subhemofilia(15-30%)

Postać ciężka hemofilii:

— nawracające krwawienia do stawów i następowe ich zniekształcenia,

— masywne krwawienia śródmięśniowe,

— krwawienia do narządów wewnętrznych (np. jamy brzusznej, wątroby, śledziony), czę­sto bez uchwytnej przyczyny.

Postać średnio ciężka hemofilii:

— rzadko występują krwawienia samoistne, zazwyczaj nie powodują ciężkiego, trwałego uszkodzenia stawów,

— występują ciężkie krwawienia po ekstrakcjach zębów, po zabiegach chirurgicznych oraz krwiaki pourazowe.

W postaci łagodnej hemofilii występują krwawienia pooperacyjne, po zabiegach chirur­gicznych lub po urazach, o mniejszym nasileniu.

Pierwsze objawy występują najczęściej około 1 r.ż., gdy dziecko zaczyna chodzić. Ol~ jawy rzadko występują u noworodków.

Objawy hemofilii to krwawienia: śródstawowe, do układu mięśniowego, z układu mc czowego, z przewodu pokarmowego, do przestrzeni zagardłowej, narządów szyi, dna jamy

ustnej, po skaleczeniu warg i języka, do ośrodkowego układu nerwowego (częsta przyczy na zgonów, szczególnie w wieku dziecięcym).

Przyczyny zgonów:

— krwawienia węwnątrzczaszkowe i do ośrodkowego układu nerwowego,

— krwawienia wewnątrzbrzuszne,

— wirusowe zapalenia wątroby,

- AIDS.

Rozpoznanie hemofilii jest ustalane na podstawie typowego obrazu klinicznego, wywia du rodzinnego i badania laboratoryjnego.

U chorych stwierdza się: prawidłową liczbę płytek, prawidłowy czas krwawienia, pra widłowy czas protrombinowy, przedłużony czas kaolinowo-kefalinowy.

Należy pamiętać, że w hemofilii nie są zaburzone mechanizmy hemostazy pierwotnej za leżnej od płytek (prawidłowy czas krwawienia), w związku z czym nie występują wybro czyny na skórze i błonach śluzowych typowe dla skaz małopłytkowych, jak również krwa wienie, np. po ekstrakcji zęba, może być niewielkie w trakcie i tuż po zabiegu, a znaczni nasilić się po około 24-72 godzinach.

Po stwierdzeniu przedłużonego czasu kaolinowo-kefalinowego (APTT) (u pacjent

u którego nie ma innych znanych przyczyn tego stanu) należy wykonać oznaczenie aktyw

ności czynnika VIII, czyli jego zdolności do wyrównywania zaburzeń krzepnięcia krw

w hemofilii A (oznacza się jako VIIl:C). Podstawą testu jeśt modyfikacja czasu APTT. Roz

cieńczone osocze badane lub prawidłowe dodaje się do osocza substratowego (bez czynni

ka VIII) wraz z kaolinem, kefaliną i CaCl₂. Wszystkie czynniki krzepnięcia znajdują si

w nadmiarze, zatem mieszanina krzepnie wprost proporcjonalnie do poziomu czynnika VIII.

Wynik wyraża się w procentach aktywności w stosunku do osocza standardowego.

Rozpoznanie hemofilii w każdym przypadku powinno być potwierdzone oznaczenien ilościowym niedoborowego czynnika, co pozwala na zaszeregowanie chorego wedłu~ stopnia ciężkości choroby oraz stanowi podstawę do ustalania zapotrzebowania na dany czynnik w leczeniu substytucyjnym.

Choroba von Willebranda jest dziedziczona autosomalnie dominująco niezależnie O( płci. Czynnik von Willebranda (vWf) jest syntetyzowany przez komórki endotelium i me gakariocyty. Gen kodujący vWf jest zlokalizowany w prążku 21 chromosomu 12. Koduj on vWf składający się z 3 domen A, 3 domen B, 2 domen C i 4 domen D. Wiele mutacj odpowiedzialnych za chorobę von Willebrandta zostało już opisanych.

Schorzenie związane jest z brakiem lub nieprawidłową funkcją podjednostki czynnika VIII, tzw. czynnika von Willebranda (vWf).

Czynnik ten to glikoproteina występująca w komórkach endotelium, osoczu, megakario cytach i ziarnistościach dojrzałych płytek. Jest ona obecna w postaci tzw. multimerów drob no i wielkocząsteczkowych. Pełni funkcję kofaktora adhezji płytek krwi do włókien kolagenu podśródbłonkowej tkanki łącznej.

Niedobór vWf powoduje upośledzenie mechanizmów pierwotnej (komórkowej) hemo­stazy, tzw. defekt plytkowo-włośniczkowy — upośledzenie adhezji płytek krwi. Należy jed­nak podkreślić, że skaza jest pochodzenia osoczowego, a nie komórkowego (płytkowego) i płytki krwi u chorych z tą skazą są prawidłowe. Chorują zarówno kobiety, jak i mężczyźni.

Główne objawy:

—krwawienia z dziąseł, błon śluzowych przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, nosa,

—podskórne wylewy krwawe,

—przedłużające się, bardzo obfite krwawienia miesiączkowe,

—wylewy do stawów i mięśni u 50% chorych, zwyle bez objawów artropatii,

—krwawienia po ekstrakcji zębów i zabiegach operacyjnych.

Badania laboratoryjne:

Czas krwawienia — przedłużony, przy prawidłowej liczbie płytek.

APTT — u większości pacjentów jest przedłużony — upośledzenie krzepnięcia jest spo­wodowane niedoborem czynnika VIII— brak ochronnej roli yWf przed proteolityczną de­gradacją czynnika VIII - zmniejszenie Zawartości czynnika VIII w osoczu pomimo jego prawidłowej syntezy.

Poziom czynnika VIII — u pacjentów z postacią umiarkowaną i ciężką w około 90% przy­padków poziom czynnika VIII jest obniżony. W części podtypów II choroby yW poziom czynnika VIII jest prawidłowy.

vWEAg w surowicy krwi — może być obniżony; u pacjentów z typem choroby, w której brak jest ciężkich multimerów, poziom antygenu jest zwykle prawidłowy. Oznaczanie przy użyciu metod immunoelektroforetycznych.

Test aglutynacji płytek pod wpływem rystocetyny — dodanie do bogatoplytkowej, prawi­dłowej surowicy krwi rystocetyny powoduje aglutynację płytek. U około 65% pacjentów chorych na chorobę von Willebranda aglutynacja jest osłabiona.

Test aktywności czynnika von Willebranda (kofaktora rystocetyny). Test ten pozwała na ilościową ocenę zdolności yWf do aglutynacji płytek w obecności rystocetyny. Odznacza się największą czułością, specyficznością i powtarzalnością w chorobie von Willebranda. Aktyw­ność ta jest zmniejszona w chorobie von Willebranda, natomiast prawidłowa w hemofilii A.

Podtypy choroby von Willebranda

Choroba von Willebranda jest skazą niejednorodną. Wyróżnia się jej 3 główne typy oraz liczne podtypy (np. 22 podtypy typu II). W typie I i lII występuje rzeczywisty niedobór, a w typie II anomalie struktury i funkcji vWf.

Skazy krwotoczne płytkowe — wybrane schorzenia

Trombocytopenie związane ze zmniejszoną produkcją płytek krwi:

1.Wrodzone — np. zespół Fanconiego — wrodzona anemia aplastyczna.

2.Nabyte:

— anemia aplastyczna — defekt komórki macierzystej powoduje zahamowanie prolife­racji i różnicowania się komórek w kierunku megakariocytów,

— infiltracja szpiku kostnego (białaczki, mielofibroza, rak) — mechanizm powstania ma­łopłytkowości wiąże się z rozrostem patologicznego klonu komórkowego w obrębie szpiku kostnego i wyparciem prawidłowego utkania szpiku. Najczęściej stan taki ob­serwuje się w ostrych białaczkach, uogólnionych chłoniakach, szpiczaku mnogim.

Objawy: krwawienie z nosa, dziąseł, z przewodu pokarmowego, z dróg moczowych, wy­broczyny na skórze. W badaniach dodatkowych — stwierdzamy małopłytkowość we krwi obwodowej oraz spadek liczby megakariocytów w szpiku.

Trombocytopenie związane ze zwiększonym nieimmunologicznym niszczeniem płytek:

— skaza małopłytkowa w zespole hemolityczno-mocznicowym — przyczyna sprawcza może być różnorodna np. ciąża, infekcja ~. coli i Shigelia dysenteriae, nowotwory, leki cytostatyczne. Mechanizm powstawania zaburzenia jest nieznany. Leczenie — poprzez wymianę osocza,

— ciąża,

-- ARDS.

Trombocytopenie wywołane immunologicznym niszczeniem płytek Samoistna plamica małopłytkowa — morbus Werihof (idiopathic thrombocytopenic pur­pura — ITP); w postaci przewlekłej — głównie u dorosłych (20-50 r.ż.); kobiety chorują 4 ra­zy częściej.

Etiologia: obecne są przeciwciała przeciwpłytkowe (głównie klasy IgG) skierowane prze­ciw płytkom krwi i megakariocytom; przeciwciała opłaszczają płytki, które są fagocytowa­ne przez komórki żerne posiadające receptor dla fragmentu Fc immunoglobulin; proces ni­szczenia zachodzi głównie w śledzionie.

Objawy: skaza małopłytkowa — pod postacią krwawień z nosa, wybroczyn skórnych (pe­techie).

Rozpoznanie:

— niska liczba płytek krwi (np. 15 000/iii),

—wydłużony czas krwawienia,

—dodatni objaw opaskowy,

-wzrost ilości megakariocytów w szpiku kostnym,

—w 90% przypadków obecne przeciwciała na powierzchni płytek,

-w 60% przypadków obecne przeciwciała w surowicy krwi.

Trombocytopenie wywołane zwiększoną sekwestracją płytek krwi:

— hipersplenizm,

— hipotermia.

Zaburzenia jakościowe płytek krwi:

1. Wrodzone — zaburzenia dotyczące białek:

a) GPJJbJIIIa — trombastenia Glanzmana,

b) GPIb, IX i V — zespół Bernarda-Souliera.

2. Wrodzone — zaburzenia dotyczące ziarnistości:

a) niedobór ~ ziarnistości,

b) niedobór c~ ziarnistości — zespół szarych płytek.

3. Nabyte — w uremii, w zespołach mieloproliferacyjnych, w dysproteinemiach, DIC.

Małopłytkowości polekowe

Wiele leków może wywołać małopłytkowość. Należą do nich:

— leki nasercowe: chinidyna, digoksyna, nitrogliceryna,

— leki przeciwzapalne: sole złota, chlorochina, fenylbutazon, indometacyna, aspiryna,

— leki przeciwbakteryjne: penicylina, cefalosporyny, sulfonamidy, izoniazyd, rifampicyna,

— leki przeciwnadciśnieniowe i moczopędne: metyldopa, furosemid, tiazydy,

— doustne leki przeciwcukrzycowe: tolbutamid, chlorpropamid,

— leki neuropsychiatryczne: fenotiazyna, karbamazepina, difenylohydantoina,

— inne: heparyna, chinina, heroina.

Patomechanizm: jednym z mechanizmów może być powstawanie kompleksów immuno­logicznych lek—przeciwciało, które opłaszczają płytki, a następnie są fagocytowane przez komórki żerne; inny mechanizm polegałby na wiązaniu się leku z płytkami zmieniając ich właściwości antygenowe, co powodowałoby produkcję przeciwciał, które łączyłyby się na­stępnie z tak powstałym nowym antygenem.

Objawy: skaza krwotoczna zwykle występuje w ciągu 24 godz. od zażycia leku pod po­stacią wybroczyn na skórze, krwawienia z błon śluzowych. Objawy skazy samoistnie co­fają się po 3-4 dniach od odstawienia leku.

Diagnostyka fibrynolizy

Kluczową reakcją w procesie fibrynolizy jest przekształcenie plazminogenu do plazminy, która powoduje hydrolizę złogów włóknika. Reakcja ta jest kontrolowana przez aktywatory (tkankowe aktywatory plazminogenu — t-PA i urokinazowy aktywator plazminogenu — uPA) oraz inhibitory (a2-antyplazmina, a2-makroglobulina, tkankowe inhibitory aktywatoraplazminogenu— PAI-1 i PAI-2). Aktywność aktywatorów i inhibitorów fibrynolizy może być z kolei modulowana przez insulinę, IGF1 i niektóre cytokiny (TNFa, IL-1).

Najczęściej stosowanym oznaczaniem jest czas trombinowy (TT) ), który jest miarą przejścia fibrynogenu w fibrynę, a nie zależy od zewnątrz- i wewnątrzpo­chodnego układu aktywacji protrombiny. Polega on na pomiarze czasu krzepnięcia osocza cytrynianowego po dodaniu aktywnej trombiny. Na czas trombinowy ma wpływ poziom i funkcja fibrynogenu, aktywność inhibitorów trombiny, sprawności polimeryzacji i stabi­lizacji fibryny oraz obecność produktów degradacji fibryny, powodujących wydłużenie TT.

Aktywność fibrynolityczną można też mie­rzyć za pomocą czasu lizy eugiobulin (ECLT) lub poziomem produktów degradacji fibry­ny (FDP).Czas lizy euglobulin jest pośrednim oznaczeniem aktywności fibrynolitycznej osocza — plazminy i aktywatorów plazminogenu. Osocze cytrynianowe poddaje się działaniu pH oko­ło 4,0. W tych warunkach wytrąca się tzw. frakcja euglobulinowa, która jest pozbawiona większości naturalnych inhibitorów plazminy, a zawiera pozostałe elementy układu krzep­nięcia i fibrynolizy. W tej frakcji, w stałych warunkach temperatury mierzy się czas naturalnej lizy skrzepu eugiobulin­. Wydłużenie ECLT występuje w upośledzeniu naturalnych mechanizmów fi­brynolitycznych. Można również wyznaczać stężenie specyficznych FDP, a mianowicie D-dimerów. Znajduje to większe zastosowanie w patologicznych uaktywnieniach układu fibry¬nolitycznego np. DIC.

Zespół antyfosfolipidowy- obecność krążących przeciwciał antyfosfolipidowych w konstelacji objawów takich jak nawracające poronienia, trombocytope­nia, trombofilia, i zmiany zastawkowe w sercu Kliniczna manifestacją tego stany jest występowanie zmian zakrzepowo zatorowych.Do grupy tych przeciwciał należą: antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowc i przeciwciała odpowiedzialne za fałszywie dodatnie odczyny kiłowe. Są to prawdopodobnie przeciwciała przeciw kompleksom fosfolipidowo-białko­wym (np. fosfatydyloetanoloamina/l~₂-glikOProteifla 1). Wspólistnieją z objawami klinicznymi: nawykowymi poronieniami małoplytkowością, liyedo reticularis, zaburzeniami neurologicznymi, Mogą pojawiać się w przebiegu chorób autoimmunologicz­nych np. SLE, bądź samodzielnie wywoływać schorzenie, lub też ich obecność może być bezobjawowa.

Antykoagulant toczniowy — charakterystyczne jest wydłużenie czasów krzepnięcia zależnych od fosfołipidów (np. APTT).Przeciwciała antykardiolipinowe — nie wszystkie wywołują zaburzenia he­mostazy

mechanizm trombogennego działania przeciwciał dotychczas niewyja­śnionyJedną z podstawowych ról w patofizjologii powstawania przeciwciał an­tyfosfolipidowych, „przeciwciał antykardiolipinowych” i antykoagulanta toczniowego pel. ni beta 2-glikoproteina I. W ba daniach in vitro wykazano, że beta 2-Gp I hamuję aktywność protrombinazy, aktywację układu kontaktu, agregację zależną od ADP i aktywację czynnika X w płytkach.

Zakrzepica i diagnostyka

Trombofilia to wrodzone lub nabyte zaburzenia układu hemostazy, które usposabiają do występowania zakrzepów. Powikłania zakrzepowo-zatorowe, w szczególności zakrzepica żylna są stosunkowo często spotykanymi schorzeniami. Czynnikiryzyka zakrzepicy żylnej mogą być nabyte i wrodzone. Nabyte:czynniki fizjologiczne: podeszły wiek; ciąża, poród i połóg; otyłość, czynniki wywołujące: uraz; zabieg chirurgiczny; unieruchomienie, czynniki patologiczne: uszkodzenie lub zwężenie żyły (w tym uprzednia zakrzepica); nabyty zespół przeciwciał antyfosfolipidowych; choroba nowotworowa (zespół Trousseau); chemioterapia terapia estrogenami (w tym doustnymi środkami antykoncepcyjnymi); zespół nerczycowy; napadowa nocna hemoglobinuria. Wrodzone:niedobór AT III,oporność na aktywne białko C (m.in. czynnik V Leiden), niedobór białka C, niedobór białka S, dysfibrynogenemie i inne możliwe czynniki ryzyka. Aby zdiagnozować zakrzepicę należy wykonać badania na poziomy wskaźników krzepliwości krwi- Czas krzepnięcia, czas krwawienia, liczba płytek krwi (trombocytoza), czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), czas protrombinowy (tromboplastynowy, PT), czas trombinowy (TT), stężenie fibrynogenu i D-dimerów.

CHOROBA vonWillebranda

Jest dziedziczona autosomalnie dominująco niezależnie od płci. Czynnik von Willebranda (yWf) jest syntetyzowany przez komórki endotelium i megakariocyty. Gen kodujący yWf jest zlokalizowany na chromosomie 12. Schorzenie związane jest z brakiem lub nieprawidłową funkcją podjednostki czynnika VIII, tzw. czynnika von Willebranda (yWf).

Terminologia dotycząca czynnika VIII i czynnika von Willebranda

Antygen czynnika VIII- determinanty antygenowe czynnika VIII oznaczane przy użyciu metod immunologicznych Czynnik von Willebranda- duża, multimeryczna glikoproteina, która jest niezbędna do prawidło¬wej adhezji płytek, Antygen czynnika von- determinanty antygenowe czynnika yWf, mierzone przy użyciu metod immunologicznych

Niedobór yWf powoduje upośledzenie mechanizmów pierwotnej (komórkowej) hemo¬stazy płytek. Należy jed¬nak podkreślić, że skaza jest pochodzenia osoczowego, a nie komórkowego (płytkowego) i płytki krwi u chorych z tą skazą są prawidłowe.

Chorują zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Główne objawy:

— krwawienia z dziąseł, błon śluzowych przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, nosa,

— podskórne wylewy krwawe,

— przedłużające się, bardzo obfite krwawienia miesiączkowe,

— wylewy do stawów i mięśni u 50% chorych, zwyle bez objawów artropatii,

— krwawienia po ekstrakcji zębów i zabiegach operacyjnych. Badania laboratoryjne:

DIAGNOSTYKA:

Czas krwawienia — przedłużony, przy prawidłowej liczbie płytek.

APYF — u większości pacjentów jest przedłużony, Poziom czynnika VIII — u pacjentów z postacią umiarkowaną i ciężką w około 90% jest obniżony, test aglutynacji płytek pod wpływem rystocetyny-osłabiony, Test aktywności czynnika von Willebranda-obniżony.

Podtypy choroby von Willebranda

Choroba von Willebranda jest skazą niejednorodną. Wyróżnia się jej 3 główne typy oraz liczne podtypy (np. 22 podtypy typu II). W typie lilII występuje rzeczywisty niedobór, a w typie II anomalie struktury i funkcji yWf.

Kontrola leczenia p/zakrzepowego

W terapii przeciwzakrzepowej praktyczne zastosowanie znajduje heparyna i

antykoagulanty doustne, leki hamujące czynność płytek krwi oraz trombolityczne.

Heparyna

Pomimo prawidłowego dawkowania heparyny mogą wystąpić krwawienia i

małopłytkowość. Dlatego zaleca się sprawdzanie hematokrytu, liczby krwinek

płytkowych, krwinkomoczu przynajmniej co 2-3 dni. Nadzorowanie skuteczności leczenia

heparyną standardową opiera się na pomiarach czasu krzepnięcia(4-10min.,Podczas całego leczenia heparyną czas krzepnięcia powinien być przedłużony o 1,5-3 razy w stosunku do czasu wyjściowego). ,czsu kaolinowokefalinowego, czas krzepnięcia po aktywacji (ACT)- Zwykle ACT jest krótszy niż 120 sekund. Bezpieczne jest wydłużenie do około 300 sekund

lub APTT co 12-24 h.

Kontrola laboratoryjna- przedłużone APTT 1,5-2,5 razy czas K-K 2-3-krotnie przedłużony (z

wyjątkiem heparyn drobnocząsteczkowych)

Doustne antykoagulanty

Stosowany w Polsce acenokumarol (Acenocumarol, tabl. po 4 mg) posiada działanie

trwające 2-3 dni i jego dawkowanie jest uzależnione od uzyskania pożądanego

przedłużenia czasu protrombinowego, wyrażonego wartością znormalizowanego, współczynnika protrombinowego (INR),

INR -1.5-2.5 - Zapobieganie nawracającej zakrzepicy Sylnej i powtórnemu zawałowi serca

INR 2.5-3.0 - Leczenie zakrzepicy Sylnej, zatorowości płucnej, skrzeplin wewnątrzsercowych. Zastawki serca

biologiczne.

INR 3.0-3.5 - Nawracające zatory tętnicze. Zastawki serca mechaniczne.

INR= czas protrombinowy osocza badanego / czas protrombinowy osocza kontrolnego

Podawanie acenokumarolu rozpoczyna się (4-6 mg dziennie) w ostatnich trzech

dniach stosowania heparyny i począwszy od trzeciego dnia dawkę ustala się stosownie

do uzyskanych wartości INR. W leczeniu przewlekłym kontrole INR wykonuje się co 4

tygodnie, sprawdzając jednocześnie hematokryt i krwinkomocz. Wiele leków potęguje

działanie acenokumarolu. Ostatnio zaleca się przewlekłe stosowanie bardzo małych

dawek (np. wafaryny lub acenocumarolu 1 mg dziennie, INR 1,2-1,5) w skojarzeniu z

aspiryną (75-100 mg dziennie) celem zmniejszenia śmiertelności chorych ze szczególnie

dużym ryzykiem powikłań choroby wieńcowej.

Leczenie trombolityczne

Kontrola leczenia fibrynolitykami polega na sprawdzeniu:

1-czy została uczynniona fibrynoliza, czy nastąpiła indukcja- Najczęściej stosowanym oznaczaniem jest czas trombinowy (TT)- Przed leczeniem i w 2-4 godz. podawania (np. SK) mierzy się poziomy fibrynogenu. Ob¬niżenie poziomu wraz z 1,5-krotnym przedłużeniem TT świadczy o aktywacji fibrynolizy i przełamaniu bariery przeciwciał anty-SK. Brak takich efektów powiniem skłaniać do zwiększenia dawki SK lub użycia innego fibrynolityku. Znaczne natomiast przedłużenie TT i zmniejszenie ilości fibrynogenu w osoczu nie są wskazaniem do zmiany dawki SK.

Poza powyższymi podstawowymi oznaczeniami aktywność fibrynolityczną można mie¬rzyć za pomocą czasu lizy eugiobulin (ECLT) lub poziomem produktów degradacji fibry¬ny (FDP).

2 -czy nie wystąpiło krwawienie- W celu eliminacji powikłań związanych z ewentualnym krwawieniem, oprócz mo-nitorowania objawów klinicznych kontroluje się ilość erytrocytów, hematokryt i ewentual¬nie stężenie hemoglobiny.

Można również wyznaczać stężenie specyficznych FDP, a mianowicie D-dimerów

Ostatnio wyprodukowano wiele zestawów do szyb¬kiego, półilościowego oznaczania stężenia fragmentów D-D

BIAŁKA - 2 ćw.

Stężenie białka całkowitego w osoczu w warunkach prawidłowych wynosi 66-87 g/L Większa część białek osocza powstaje w wątrobie, drugą znaczącą grupę stanowią immu­noglobuliny syntetyzowane w komórkach układu immunologicznego — limfocytach (pla­zmocytach). Pozostała, niewielka część białek, np. hormony, enzymy, większość apopro­tein, powstaje w różnych tkankach i narządach. Okres półtrwania poszczególnych białek w osoczu jest bardzo różny (albumina ok. 14 dni, immunoglobuliny ok. 24 dni, gdy np. czynnik V~ krzepnięcia kilka godzin). Większość białek o dużej cząsteczce jest kataboli­zowana w wątrobie lub komórkach śródbłonka naczyń. Albumina jest rozkładana w skórze. Część białek przesącza się do przewodu pokarmowego (5 g/dobę) i tam ulega strawieniu. Kłębuszki nerkowe filtrują około 2 g białka na dobę, które jest resorbowane i katabolizo­wane w cewkach. Z moczem ze zdrowych nerek na dobę wydala się 20-80 mg białka, w tym nie więcej niż 30 mg albuminy.

Czynnikiem powodującym przemieszczanie się białek przez śródbłonek naczyń jest ci­śnienie hydrostatyczne, a wielkość cząsteczki białka determinuje jej zdolność penetracji do przestrzeni międzykomórkowej, np. tylko 40% albuminy i transferyny znajduje się w krą­żeniu, reszta w o wiele większej przestrzeni międzykomórkowej. Duże białka: fibrynogen, alfa₂-makroglobulina znajdują się prawie wyłącznie w krążeniu (80%).

Zaburzenia stężenia białek osocza

Prawidłowy poziom białka całkowitego zależy głównie od równowagi między syntezą a degradacją 2 głównych frakcji białkowych: albuminy i immunoglobulin. Inne frakcje biał­ka nie wpływają znacząco na poziom białka całkowitego. Na aktualne stężenie białka u pacjenta może wpłynąć sposób pobrania krwi do badań, pionizacja ciała (powoduje po upływie kilkudziesięciu minut zagęszczenie krwi o 10%) i wysiłek fizyczny (np. marsz, o dalsze 10% — wynik zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego). Pacjent leżący natomiast ma o 5-10 g/l niższe stężenie białka osocza, jako efekt rozcieńczenia krwi. Także niepra­widłowe pobieranie krwi — zbyt długi ucisk stazy — wywołuje ucieczkę wody do tkanek i za­gęszczenie pobieranej do badań krwi. Należy więc za standardowe warunki dla pobierania krwi, zwłaszcza w ambulatorium, przyjąć co najmniej półgodzinny odpoczynek pacjenta w pozycji siedzącej przed jej pobraniem.

Hipoproteinemia, czyli obniżenie poziomu białek jest wynikiem utraty białek, zahamowa­niem ich syntezy lub rozcieńczenia krwi (tab. 9.2). Główną przyczyną hipoproteinemii jest zmniejszenie stężenia albuminy w łożysku naczyniowym, a rzadko niedobór immunoglobulin.

Za krytyczny poziom białka całkowitego przyjmuje się wartość 45 g/l (albumina po­niżej 20 g/l). Wtedy na skutek obniżenia ciśnienia onkotycznego dochodzi do ucieczki wody z łożyska naczyniowego i powstawania przesięków, obrzęków i hipowolemii.

W większości chorób prowadzących do hipoproteinemii dochodzi do zaburzenia stosun­ku stężeń posżczególnych białek, a zwłaszcza stosunku albumina/globuliny (A/G). Docho­dzi wtedy do hipoproteinemii z dysproteinemią. Obniżenie wartości tego stosunku obser­wuje się w przewlekłych chorobach wątroby (marskość), zespole nerczycowym, niektórych chorobach infekcyjnych (wzrost immunoglobulin), szpiczaku mnogim.

Tabela 9.2. Przyczyny hipoproteinemii

Zespoły utraty białka

zespoły nerkowe: kłębkowe zapalenie nerek, cukrzyca, toczeń rumienio­waty trzewny, zakrzepica żył nerkowych, skrobiawica

zespoły jelitowo/żoładkowe: stany zapalne, nowotwory złośliwe, zwęże­nia, uchyłki, choroba popromienna, zaburzenia odpływu chłonki: ucisk. niewydolność krążenia, zapalenie krezki

zespoły skórne: rozległe oparzenia, dermatozy (pęcherzyca, łuszczyca) przesięki/wysięki: obrzęki, zapalenia pluc. ascites

krwawienia, krwotoki

stany ciężkie”: sepsa, urazy, choroba nowotworowa

Zahamowanie syntezy białek w wątrobie

uszkodzenie miąższu wątroby: toksyczne, marskość, zanik miąższu, pierwotny lub wtórny nowotwór

zaburzenia wchłaniania: zespoły poresekcyjne. biegunki bakteryjne i in. zakażenia, mukowiscydoza

niedobory białka w diecie: kwashiorkor, niedożywienie

Niedobory immunoglobulin

Zmiany objętości przestrzeni pozakomórkowej

przewodnienia

redystrybucja woda/białko

spadek ciśnienia

Stany zapalne

artefakty

Hiperproteinernie. Hiperprłteinemia prawdziwa jest zwykte wynikiem znacznie zwięk 57.flflej produkcji jednej lub wielu klas imniunoglobtilin Uab. 9.3). Hipcrproleincmia z hi peraihuminemią mogą być wywołane odwodnieniem lub mogą być wynikiem błędu przed laboratoryjnego (zbyt długi ucisk staży przed pobraniem krwi, pomiar po podaniu wlew albuminy przez ten sam wenllon).

Zwiększeniu stężenia immunogh )hul in towar,.yszy ohnizcnie względnego i bezwzględ nego stężenia albuminy, gdyż sygnałem dla wątroby Ha ich syntezy jesI. ciśnienie onkotyc~ ne krwi odbierane przez onkoreceptory łożyska naczyniowego wątroby.

Tabela 9.3. Przyczyny hiperproteinemii

Hipergammaglobulinemie

monoklonalne: szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenstróma, cho­roba ciężkich łańcuchów, inne nowotwory układu chłonnego

poliklonalne: przewlekłe Stany zapalne, autoimmunizacja (choroba reu­matyczna, toczeń rumieniowaty i in.)

przewlekłe choroby wątroby: marskość, wirusowe zapalenia Sarkoidoza

Odwodnienia

dysproporcja między podażą a utratą wody (prawidłowy stosunek A/G)

Białka ostrej fazy

Jest to grupa białek syntetyzowanych głównie w wątrobie w przebiegu martwicy (ura2 zawał: mięśnia sercowego, nerki, płuca), ostrych i przewlekłych stanów zapalnych, choról zakaźnych, nowotworów. Pobudzone w tych procesach makrofagi uwalniają interleukinę (IL-1) i czynnik martwicy nowotworów (TNF). Pod wpływem IL-1 i TNF inne komórki so matyczne (komórki śródbłonka, naczyń, fibroblasty) zaczynają uwalniać cytokiny, a zwłasz cza interleukinę 6 (IL-6), jeden z głównych induktorów genów odpowiedzi zapalnej/immu

nologicznej ustroju. Cytokiny IL-1, TNF i IL-6 indukują w hepatocytach syntezę białek ostrej fazy, które po uwolnieniu do krążenia stają się częścią niespecyflcznej odpowiedzi immunologicznej (ryc. 9.2).

Rola białek ostrej fazy (tab. 9.7) nie jest dostatecznie poznana. Większość z nich ma wła­ściwości inhibitorów proteaz (ochrona ustroju przed uwalnianymi enzymami lizosomal­nymi) lub pełni funkcje transportowe (np. haptoglobina).

Przypuszczalne ich funkcje, jak i stężenie w surowicy, przedstawiono w tabeli 9.7, Podwyższone ich stężenie można również zaobserwować u kobiet w ciąży oraz u zażywa­jących doustne środki antykoncepcyjne.

Wzrost stężenia białek ostrej fazy zaznacza się w elektroforezie białek surowicy zwięk­szeniem frakcji alfa₁- i alfa₂-globulin (ryc. 9.3A). Ponieważ są to białka o niewielkiej czą­steczce, mogą okresowo pojawiać się w moczu, dając obraz przejściowego, przednerkowe­go białkomoczu (oye~jlow proteinuria, np. w stanach gorączkowych) (ryc. 9.4). Czas induk­cji i generacji (w parze z eliminacją rzutującą na poziom w krążeniu) po zadziałaniu bodź­ca został przedstawiony na rycinie 9.5. Wzrost stężenia fibrynogenu utrzymuje się najdłu­żej, natomiast najwcześniej i najsilniej (np. ok. ponad 1000-krotny wzrost wartości referen cyjnej w infekcji bakterynej) występuje wzrost poziomu białka C-reaktywnego.

Białko C-reaktywne (CRP) jest glikoproteiną. Nazwa pochodzi od własności wiązani~ się (unieczynnianie) polisacharydu C błony komórkowej pneumokoków. Umiarkowan~ wzrost obserwuje się podczas ciąży, w liszaju rumieniowatym, kolagenozach, wrzodzieją. cym zapaleniu jelita grubego. Jego znaczny wzrost jest już obserwowany w pierwszej do bie uszkodzenia tkanek (w tym zawału mięśnia sercowego, białaczek, w odrzucie przeszcze pów i in.). CRP bierze udział w klasycznej drodze aktywacji dopełniacza (procesy opsoni zacji, fagocytozy i lizy „obcych” komórek). Jego znaczny wzrost może wywołać pojawie nie się prążka między frakcjami beta-gamma imitującego białko monoldonalne (zwłaszcz~ w przypadku, gdy krew pobrana jest jeszcze przed wzrostem innych białek ostrej fazy i bra ku wzrostu frakcji alfa₁-alfa₂-globulin). Ponieważ zmiany OB zależą głównie od zmiai w poziomie fibrynogenu, nie zawsze obserwuje się korelację między wzrostem OB a wzro stem białka CRP we krwi.

Alfa₁-antytrypsyna (AAT) jest jednym z najsilniejszych inhibitorów proteaz (90% ak tywności antytrypsynowej osocza) (p. rozdz. 16). Inaktywuje ona enzymy proteolityczn uwalniane podczas fagocytozy przez granulocyty wielojądrzaste. Występują różne fenoty py AAT uwarunkowane genetycznie. Fenotyp MM występujący najczęściej (95% popula cji), ma najsilniej wyrażoną aktywność antyproteazową, podczas gdy fenotyp heterozygc MZ lub MS ma znacznie obniżoną aktywność tego enzymu. U homozygot ZZ występuje ty] ko 15% aktywności AAT, a rzadki genotyp Pi jest związany z brakiem aktywności AK w osoczu (ryc. 9.3B).

Niedobór lub brak tego inhibitora wywołuje:

— charakterystyczne obniżenie lub brak frakcji alfa₁-globulin w elektroforezie (ryc. 9.3B

— przedłużoną żółtaczkę noworodków (powiększona wątroba z dużą zawartością nieuwol nionego AAT w hepatocytach. Może rozwinąć się marskość żółciowa zakończona zgc nem),

— rozwój rozedmy płuc i rozstrzeni oskrzeli w wieku starszym, co związane jest z destruiś cyjnym działaniem elastazy granulocytów na tkankę łączną płuc (ryc. 9.6).

Zjawisko to obserwuje się również u palaczy papierosów (również biernych) i to nawc z fenotypem MM, gdyż naciekające komórki fagocytujące cząstki dymu papierosoweg płuc uwalniają równolegle wolne rodniki tlenowe unieczynniające AAT. Nasila się destru]~ cja kolagenu, występuje aktywacja krzepnięcia i fibrynolizy w mikrokrążeniu płuc, jak i a~ tywacja układu kinin i komplementu (ryc. 9.6).

Niski poziom AAT obserwuje się również w zespołach utraty białek i w zespole niewy dołności oddechowych noworodków (wiązanie z błonami hialinowymi).

W stanach zapalnych poziom AAT wzrasta między 2 a 4 dniem (przekraczając 4-krot nie wartości refererencyjne) (ryc. 9.5). W tym okresie można obserwować zwiększenie frak cji alfa₁-globułin (kwaśna glikoproteina czy apoA). Pozostałe ważniejsze białka tej frakcj barwią się słabiej i stanowią mniejszy odsetek ilościowy frakcji alfa₁-globulin.

Alfa₁-kwaśna glikoproteina (orozomukoid, AAG) jest białkiem kwaśnym, którego po ziom wolno wzrasta (do 5 dnia odczynu zapalnego), nie przekraczając 2-3-krotnej warto ści referencyjnej. Większe wartości obserwowano w chorobie Crohna. Poziom jego nato miast spada w ciężkim upośledzeniu funkcji wątroby, przy wyniszczeniu organizmu. Do po znanych zadań tego białka należy funkcja tansportowa dla progesteronu.

Haptoglobina (HAP) jest białkiem odpowiedzialnym za wiązanie i transport hemoglo biny pozakrwinkowej. Tak powstały kompleks jest następnie szybko fagocytowany prze:

komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego. W ten sposób organizm zabezpiecza nerk przed uszkadzającym działaniem Hb i zatrzymuje żelazo w ustroju. Oczywiście pojemnoś~ puli haptoglobiny ustroju jest ograniczona (3 g) i masywna hemoliza kończy się zniknię dem haptoglobiny z krążenia i zespołem hemołityczno-uremicznym. W ostrych stanach za palnych poziom tego białka wzrasta już w pierwszej dobie i przekracza 5-6 razy wartość re

ferencyjną, a po upływie 10 dni od uszkodzenia tkanek wraca do normy. W czasie wzrostu stężenia haptoglobiny we wczesnym okresie procesu zapalnego obserwuje się zwiększenie frakcji alfa₂-globulin w elektroforezie białek surowicy.

Ceruloplazmina (CER). Jedna cząsteczka CER wiąże 6-7 atomów miedzi. Jest białkiem katalizującym utlenienie Fe~² do Fe~³, co pozwała na jego łączenie się z transferyną. CER ma odpowiadać w 80% za właściwości antyoksydacyjne osocza. Niedobór CER związany jest z rozwojem choroby Wilsona (wzrost „wolnej”, dializowanej miedzi w krążeniu i jej odkładanie w nerkach, wątrobie, mózgu, prowadzące do uszkodzenia narządów). Ponieważ miedź do syntezy ceruloplazminy jest dostarczana do wątroby oprócz kompleksu z albumi­ną przez ten transporter, w chorobie Wilsona stwierdza się również niedobór ceruloplazmi­ny, wtórny do opisywanego zjawiska. Natomiast ciąża, doustne środki antykoncepcyjne, procesy zapalne, martwica tkanki powodują indukcję syntezy tego białka w wątrobie. Jej wzrost występuje stosunkowo późno. Nawet 2-3-krotny wzrost stężenia ceruloplazminy ze względu na dużą pojemność wiązania atomów miedzi, powoduje pojawienie się zielonka­wego zabarwienia surowicy.

Białka układu dopełniacza

Jest to około 20 białek, które podobnie do kaskady układu krzepnięcia ulegają stopnio­wej aktywacji przez proteolizę. Aktywatorami są kompleksy immunoglobulin IgG i IgM oraz CRP z antygenem (droga klasyczna aktywacji) lub kompleksy IgA z mikroorgani­zmami (droga alternatywna).

Droga klasyczna wiedzie do aktywacji 3 podjednostek składnika pierwszego dopełnia­cza Cl (Clq;Clr;Cls), który wykazuje aktywność esterazy (konwertaza C3, properdyna) i aktywuje czynniki C2 i C4 dopełniacza. Ten etap jest hamowany przez enzym inhibitor Ci-esterazy, ktory odgrywą rowmez rolę w regulacji tworzenia kinin i fibrynolizy (p rozdz 16) (ryc. 9.6 i 9.7). Aktywne C2a i C4b tworzą kompleks C2aC4b, który wiedzie do uak­tywnienia głównego białka układu dopełniacza składnika C3. On z kolei jest rozkładany na podjednostkj C3a i C3b. Kompleks aktywnych składników C4bC2aC3b jest nazywany konwertazą C5 i powoduje uaktywnienie drugiego ważnego białka układu dopełniacza:

składnika C5, prowadząc do wytworzenia C5a i C5b. C5b łączy się z innymi składnika­mi, C6, C7, C8, oraz polimerami kilkunastu C9, tworząc kompleks atakujący błony komór­kowe MAC (membrane attack cornpiex) „ który powoduje perforację błon i zniszczenie opła­szczonych komórek, zarówno mikroorganizmów, jak i komórek własnych organizmu roz­poznanych jako patologiczne (choroby z autoagresji: kłębkowe zapalenie nerek, toczeń ru­mieniowaty, gościec, cukrzyca typu I etc).

W drodze alternatywnej prowadzącej również do aktywacji C3 biorą udział immuno­logiczne kompleksy IgA, lipopolisacharydy błon mikroorganizmów. Pod ich wpływem do­chodzi do spontanicznej hydrolizy C3 i wytworzenia C3b (H₂0), który aktywuje białko B. Immobilizacja białka B umożliwia jego aktywację przez białko D i wytworzenie aktywnej formy białka Bb. Kompleks C3bBb staje się konwertazą C3 i nasila generację C3b. Wytwo­rzone kompleksy C3bBbC3b są konwertazą C5. Na tym etapie obje drogi aktywacji ukła­du dopełniacza się spotykają (ryc. 9.7).

Stężenie białka C3 jest najwyższe wśród Białek tego układu. Jest wykrywane we frakcji beta₂-globulin w elektroforezie (widoczne tylko w proteinogramie ze świeżej surowicy!).

Wzrost tego białka jest trudny do zauważenia w zwi4~ku ze zwiększonym zużyciem podczas aktywacji procesu zapalnego. Choroby z autoagresji wywołują wyraźny spadek tej frakcji.

W klinice spotyka się ponadto niedobory C2, Cl, C4 oraz inhibitora esterazy Cl, co ozna­cza się specjalnymi technikami z użyciem monoklon~lnych przeciwciał.

AIfa₂-makroglobulina (AMG) jest głównym, obok alfa₁-antyplazminy, niespecyficz­nym inhibitorem proteaz (np. trypsyna, chymotrypsyna, trombina, plazmina, kalikreina) (p. rozdz. 16). Kompleksy z unieczynnioną protcazą Są usuwane przez układ siateczkowo-śród­błonkowy. AMO jest białkiem dużym i nie opuszcza łożyska naczyń, diatego też np. w ze­spole nerczycowym (utrata albumin i aktywacja syntezy białka w wątrobie), można obser­wować wzrost frakcji alfa₂-globulin w rozdziale elektroforetycznym białek.

Pojawienie się AMO w moczu może świadczyć o przedostaniu się pełnej krwi do mo­czu i o mechanicznym uszkodzeniu miąższu nerki, jaki któregokolwiek odcinka układu mo­czowego (np. różnicowanie hematurii kłębkowej i pozanerkowej, np. kamicy nerkowej, po­wikłań nowotworowych, urazu).

Transferyna (TRF). Jej główna rola jako białka transportującego Fe została omówiona w rozdziale 15. Jej poziom jest wysoki w anemiach z niedoboru Fe, ciąży, terapii estroge­nami. W stanach zapalno-immunologiczych stwierdza się obniżenie poziomu tego białka. Spadek jej poziomu stwierdza się w białkomoczach, upośledzeniu funkcji wątroby, niedo­żywieniu.

Fibrynogen. Jest to ważne białko układu krzepnięcia (p. rozdz. 16). Do indukcji synte­zy fibrynogenu w wątrobie dochodzi w procesach zapalnych. Najbardziej jest to widoczne w nerczycy (poziomy powyżej 10 gil). Proces miażdżycowy jest uważany za przewlekły proces zapalno-immunologiczny. Stwierdzono, że w miażdżycy niewielki wzrost stężenia fibrynogenu koreluje ze zwiększonym poziomem cholesterolufrakcji LDL

Aminotransferaza alaninowa(ALT, ALAT)

Bardzo dużo w cytoplazmie kom parenchymalnych wątroby i kom ściany cewek nerkowych.Mniej - w mm

poprzecz prążk,w tym w mięśniu sercowym. Niewiele- komórki wszystkich tkanek. Prawidłowe osocze, płyn

mózg-rdzen i mocz-śladowe ilości A1AT.W uszkodzeniach wątroby, mm.szkieletowych (urazy, mioliza,

niedokrwienie),zawale serca w osoczu -↑A1AT. Praktycznie oznaczanie ALAT - test skryningowy do

wykrywania nierozpoznanych stanów zapal wątroby, głównie przy zakaż HBV i HCV,alkoholizmie i

toksycznym działaniu leków.Pozawątrobowe przyczyny ↑ A1AT- przyczyny „nieswoiste”.

AlAT często oznacza się z AspAT. Do oceny stopnia uszkodzenia wątroby po spożycia toksycznych dawek

alkoholu, toksykozy polekowej i zatruciu środkami hepatotoksycznyrni wylicza się stosunku aktywności AspAT

do AlAT (tzw. „wskaźnik de Ritisa”),wielkości zbliżone do 2-alkoholowe zap. wątroby. W ciężkim uszkodzeniu

wątroby ↑AlAT i AspAT może być ponad 100x ich wartości prawidłowe (ostre wzw, toksyczne działanie

leków). Przewlekłe przetrwale zap. wątroby i marskość wątroby- nieznaczny ↑ A1AT(3-4x),przewlekłe

agresywne zap. wątroby-4-10x ↑aminotransferaz, z przewagą AspAT. W okresie zdrowienia z ostrego zap

wątroby przeważać powinno A1AT. Powtórny wzrost A1AT i AspAT - zaostrzenie procesu chorobowego.

Aminotransferaza asparaginianowa(AspAT, AST) - enzym występujący w mitochondriach i cytoplazmie

hepatocytów i komórek mięśniowych,też w komórkach kanalików nerkowych i w erytrocytach. Największe ↑

aktywności AspAT przy toksycznym uszkodzeniu wątroby (po spożyciu muchomora sromotnikowego), znaczny

↑AspAT — powyżej 10x normy w różnych fazach ostrego zap wątroby, zawale m. sercowego i przy

uszkodzeniach mm. szkieletowych (urazowe zmiażdżenie mięśni). Niewielki (2-3x)↑- zastój w krążeniu

wrotnym, cholestaza, przewlekłe choroby mięśni i ONN. Oznaczanie AspAT - ważne w laboratoryjnej

diagnostyce uszkodzeń wątroby, ale nie ma dużego znaczenia dla rozpoznawania niedokrwiennego uszkodzenia

m. sercowego(mało swoiste i opóźnia diagnozę).

Surowica do oznaczeń A1AT i AspAT nie powinna wykazywać śladów hemolizy (może powodować zawyżenie

wyniku). Próbki surowicy można przechowywać do tygodnia w temperaturze +4°C (w chłodziarce).

Fosfataza zasadowa(ALP)-Głównie w bł. plazmatycznych, jako białko zlokalizowane po zewnętrznej stronie

błony, lub jako składnik kompleksu z białkami i fosfolipidami błony.Różne frakcje ALP uczestniczą w

transporcie jonów fosforan. przez błony. Enzym uczestniczy w transporcie IgG z osocza matki do krwi płodu.

Posługując się ogniskowaniem izoelektrycznym w żelu agarozowym fosfatazę zasadową surowicy można

rozdzielić na 12-14 frakcji.

W osoczu ludzi zdrowych występują 3 izoformy: wątrobowa, kostna (w równoważnych ilościach) i jelitowa

(niewystępująca u części osób). Fizjologiczny wzrost ALP występuje u ciężarnych. W II trymestrze pojawia się

w osoczu izoenzym łożyskowy, który zanika wkrótce po porodzie. U rosnących dzieci dominuje izoforma

kostna. Po posiłku, u osób z grupą krwi O i B, u kobiet w okresie menstruacji, lub u osób zażywających

estrogeny (doustne środki antykoncepcyjne) pojawia się frakcja jelitowa ALP.W okresie rekonwalescencji,

zrastania kości i po zabiegach operacyjnych ↑ izoformy kostnej.

Aktywność ALP wzrasta w różnych stanach patologicznych. W chorobach wątroby pojawiają się frakcje

izoformy wątrobowej: żółciowa i makromolekularna. W pierwotnych i wtórnych chorobach kości, np. w

osteomalacji, krzywicy, osteoporozie postmenopauzalnej ↑ izoformy kostnej. W chorobach nowotworowych

produkowane są ektopowo izoenzymy ALP (łożyskowy, jelitowego i komórek zarodkowych).

Izoenzymy i izoformy

1.Wątrobowa ALP - prod przez hepatocyty, ↑-schorzenia wątroby i cholestazę.

2.Jelitowa ALP - prod przez enterocyty, uwalniana jest do krwi w dużych ilościach, szczeg. U osób z

grupą O i B;zwykle szybko metabolizowana w wątrobie;↑- przewlekłe ch.wątroby (szczeg. marskość).

3.Zółciowa i makromolekularna ALP - wieloenzymatyczny kompleks błonowy lub kompleks enzymu

wątrobowego z lipoproteiną X. Występują w cholestazie i w przerzutowych guzach wątroby.

4.Łożyskowa ALP — obecna w osoczu od 12 tygodnia ciąży; ektopowa produkcja w nowotworach płuc,

jajnika, macicy, jąder, układu żołądkowo-jelitowego.

5.Izoenzym kom. zarodkowych - nieobecny u zdrowych; u pacjentów z nowotw zarodkowymi oraz

nowotw przysadki i grasicy.

6.Nerkowa ALP - nie ma u zdrowych, nie ma znaczenia w diagnostyce chorób nerek.

7.Kostna ALP (b-ALP) - produkowana i uwalniana przez aktywne osteoblasty; ↑ wynikiem wzrostu

syntezy ALP po aktywacji osteoblastów w warunkach fizjologicznych (wzrost) lub patologicznych

(nowotworowe i nienowotworowe choroby kości)

Oznaczenia aktywności ALP w próbce wykonywać wkrótce po pobraniu krwi w niezhemolizowanej surowicy,

(aktywność rośnie na skutek uwalniania z erytrocytów) zwłaszcza u osób z grupą A. Izoenzym jelitowy wzrasta

w osoczu po zjedzeniu tłustych pokarmów (o ok. 25%), i w różnych chorobach jelit, marskości wątroby i u

dializowanych pacjentów. U nich dieta beztłuszczowa, co najmniej 3 dni przed oznaczaniem ALP.

Fosfataza kwaśna (ACP)-enzym hydrolizujący estry monofosforowe w pH 4,5-5,0 W osoczu występuje w

postaci 5 izoenzymów. Największe znaczenie mają izoenzym kostnyACP, syntezowany przez osteoklasty, jego

izoformy pochodzące z neutrofiłów, erytrocytów śledziony i płytek krwi, oraz izoenzym ACP pochodzący z

gruczołu krokowego. Inne izoenzymy są z wątroby i nerek. Znaczenie diagnostyczne - monitorowanie

aktywności osteoklastów odpowiedzialnych za procesy osteolizy i przebudowy kości u chorych z osteoporozą

.↑całkowitej ACP - choroba Pageta,chorzy z akromegalią,w szpiczaku oraz u chorych z osteolizą spowodowaną

przez przerzuty nowotworowe do kości. Niewielkie ↑ ACP - rak jelita, sutka, niedokrwistości

megaloblastycznych, okresowo niedokrwistości hemolityczne, trombocytopenie, schorzenia wątroby.

Oznaczanie ACP sterczowej (ang. PAP, u zdrowych mężczyzn ok 30% ACP w osoczu)- monitorowanie leczenia

chorych z rakiem stercza naciekającym tkanki okołogruczołowe. Zapalenie, ropień, uraz stercza-nieznaczny↑

aktywnośc PAP. Niewielki, przejściowy↑ aktywności PAP - ucisk gruczołu (badanie per rectum, cewnikowanie

pęcherza, zatrzymanie moczu).Krew do badania na PAP pobrać przed badaniem fizykalnym gruczołu. PAP

powinien być oznaczany jako masa enzymu metodami immunoenzymatycznymi, bo jest nietrwały.

Surowica na badanie całkowitej ACP nie może być śladów hemolizy,oddzielona od skrzepu szybko, by zapobiec

kontaminacji ACP erytrocytów

Dehydrogenaza mleczanowa(LDH, LD)-enzymem cytoplazmatyczny, jest we wszystkich kom. organizmu.

Katalizuje odwracalną reakcję utlenienia kwasu mlekowego do pirogronianu lub redukcję pirogronianu do

kwasu mlekowego. Największą zawartość enzymu - tkanki o wysokim metabolizmem energetycznym: mózg,

erytrocyty, mięsień sercowy, leukocyty, płytki krwi, nerki, wątroba, płuca, mm. Szkieletowe. Jest 5 izoenzymów

LDH1 -LDH5 różniących si ruchliwością w elektroforezie. Dla wątroby swoisty jest LDH5(syntetyzowany w

hepatocytach), a dla m. sercowego LDH1. U osób zdrowych w osoczu przeważa izoenzym LDH2. W

uszkodzeniach mm. szkieletowych, też w zawale m. sercowego uwolnienie izoformy LDH1 z niedotlenionego

mięśnia - odwrócenie proporcji LDH1 do LDH2. W anemii hemolitycznej (uwolnienie enzymu z erytrocytów) ↑

LDH w osoczu (nawet 30-50x), bo ↑LDH1 i LDH2, bez zmiany wzajemnego stosunku tych izoenzymów.

Izoenzymy LDH różnią się własnościami i zachowaniem w osoczu. LDH1 ma b.długi okres półtrwania w

krążeniu. Oznaczanie aktywności LDH i LDH1 (HBDH) dawniej wykorzystywano do diagnostyki zawału

mięśnia sercowego, obecnie nie jest zalecany. Równoległy wzrost LDH1, LDH2 i LDH5 w przebiegu zawału m.

sercowego świadczy o niewydolności krążenia i rozwijaniu się zastoj w krążeniu wątrobowym (objaw źle

rokujący). Izolowany wzrost LDH1 jest charakterystyczny dla nasieniaka najądrza (seminoma). W dystrofii

mięśni, nowotworach, stanac zapalnych i chorobach wątroby jest niecharakterystyczny wzrost (10 - 20x)

izoform LDH4 i LDH5.

Krew do oznaczeń LDH powinna być szybko odwirowana, bo enzym przechodzi do osocza z leukocytów i

erytrocytów. Surowica nie może wykazywać śladów hemolizy.

Dehydrogenaza glutaminianu ( GLD, GDH)

Jest enzymem mitochondrialnym, głównie w hepatocytach (swoisty narządowo).Jej poziom- wyższy u mężczyzn

niż u kobiet — znaczny ↑ w rozlanym uszkodzeniu wątroby (wzw, przewlekle agresywne zap. wątroby,

żółtaczka zastoinowa), mniejszy ↑ w zm.ograniczonych (nowotwory pierwotne i wtórne). Oznaczenie jego, obok

A1AT i AspAT, przy ocenie uszkodzenia wątroby. W praktyce jest rzadko stosowany.

Kinaza kreatynowa(CK CPK)-występuje w cytoplazmie i w mitochondriach, katalizuje odwracalną reakcję

fosforylacji kreatyny resztą pirofosforanową ATP do fosfokreatyny ,potrzebne jony Ca2~ i Mg2~. Fosfokreatyna

konieczna jako źródło energii dla skurczu mięśni. Największą zawartość CK w mm. szkieletowych, a następnie :

w mózgu, mięśniu serca, odbytnicy, żołądku, pęcherzyku żółciowym, okrężnicy, macicy, sterczu, jelicie

cienkim, nerkach. Śladowe ilości CK się w wątrobie.

Cząsteczka CK zbudowana jest z 2 podjednostek białkowych nazwanych M (muscie) i B (bram). Są trzy rodzaje

izoenzymów charakterystycznych tkankowo. W mózgu - CK-BB, w mm.szkieletowych CK-MM(95%) i CKMB.

W mięśniu serca - CK-MM(60%) i CK-MB(40%). W osoczu ludzi zdrowych 95% aktywności CK to CKMM,

resztę CK-MB. Izoenzym CK-BB w stanie zdrowia praktycznie nie jest wykrywalny w osoczu.

U osób z zawałem serca znaczny ↑ aktywności całkowitej enzymu i jego izoformy CK-MB (ponad 6%

aktywności całkowitej) osiągający max między 12-24 godz od chwili wystąpienia zawału. Posługując się CK i

CK-MB zawał można w ciągu pierwszej doby poprawnie potwierdzić tylko u ok 70% chorych. Dlatego przyjęto,

że testem definitywnie potwierdzającym uszkodzenie niedokrwienne m.sercowego jest ↑ st. sercowych izoform

troponiny I lub troponiny T.

Znaczny ↑CK-MM - w urazach mięśni, dystrofiach (dystrofia Duchenne'a),u chorych we wstrząsie, zaburzeniach

krążenia. Umiarkowany ↑ CK (CK-MM)-zapalenia mięśni, po zabiegach chirurg, po iniekcjach, zatruciach

alkoholem, wysiłku fizycznym osób nieprzywykłych do wysiłku, w hypotyreozie (bo zaburzenia

przepuszczalności błon kom). ↑ CK-BB w pm-rdz po urazach i procesach chorob o.u.n. Ze względu na wielkość

cząsteczki, CK-BB nie przekracza bariery krew—mózg i przy braku jej uszkodzenia nie pojawia si w krążeniu.

CK-BB może być jako ektopowo wydzielane białko w nowotworach prostaty, nerki, jajnika, sutka, pęcherzyka

żółciowego(marker ch.nowotworowej). Obniżenie CK (zwykłe CK-MM) w zmniejszeniu masy mięśni

(charłactwo), terapii steroidami, hipertyreozie.

Do oznaczeń CK i jej izoenzymów używa się surowicy lub heparynizowanego osocza. CK jest hamowane przez

jony Ca2~, dlatego mieszanina reakcyjna musi zawierać jony Mg2~ i EDTA. Hemoliza nie wpływa znacząco na

wynik. W próbce krwi CK łatwo ulega inaktywacji w wyniku utlenienia. Proces przyspiesza działanie światła.

Oznaczanie enzymu metodami immunochemicznymi, wykorzystującymi przeciwciała monoklonalne skierowane

przeciwko danej frakcji enzymu, jest stosowane w diagnosty ce zawału (CK-MBmass).

Gamma-glutamylotransferaza (GGT)-związana z błonami plazmatycznyy (siateczka śródplazmatyczna)

komórek. Głównym zadanie - przenoszenie reszt gamma-glutamylowej na aminokwasy lub małe peptydy.

Głównym źródłem GGT- kom. nabłonka dróg żółciowych, nerki, wątroba, trzustka i jelita.

Zmiany GGT silnie skorelowane ze zmianami ALP.↑-ostre i przewlekłe choroby wątroby, dróg żółciowych,

trzustki. Niewielki ↑ GGT - zawału m.sercowego(prawdopodobnie związany z zastojem krążenia w wątrobie).

GGT - enzym indukowany przez barbiturany, fenytoirię, estrogeny. Silnym bodźcem dla ↑ GGT jest spożycie

alkoholu. Pomiar GGT służy do śledzenia abstynencji u alkoholików podczas terapii odwykowej. Abstynencja

powoduje normalizację GGT w ciągu 2-5 tygodni.GGT oznacza się w surowicy.

Cholinoesteraza (pseudocholinoesteraza, acetylohydrolaza acetylocholiny)katalizuje hydrolizę estrów

choliny do choliny i odpowiedniego kwasu tłuszczowego. Najważniejszymi w organizmie

-acetylocholinoesteraza (AChE) układu nerwowego i erytrocytów, rozkładająca acetylocholinę,

-pseudocholinoesteraza (ChE), produkowana w wątrobie i uwalniana do krwiobiegu

Oznaczanie ChE służy do monitorowania i diagnostyki u osób narażonych na stały kontakt ze związkami

fosfoorganicznymi, które w sposób nieodwracalny inaktywują AChE. Po zaprzestaniu ekspozycji aktywność

enzymu wraca do normy po 3-6 tygodniach.

Białko to jest heterogenne i składa się z różniących się powinowactwem do substratu izoenzymów.

Aktywność ChE ↓ w miąższowych ch. wątroby, niedożywieniu, wstrząsie pourazowym, terapii promieniami X,

śr. cytotoksycznymi, po doustnych środkach antykoncepcyjnych.

Surowica do badań nie powinna mieć śladu hemolizy.

Amylaza(AM) i lipaza (LP, acylohydrolaza triacylogliceroli)-enzymy ekskrecyjne, wydzielane do światła

przew. pokarmowego. α-amylaza występuje w trzustce, śliniankach, wątrobie, mięśniach i neutrofilach.↑

poziomu α-amylazy we krwi powoduje jej wydalanie z moczem przez nieuszkodzone kłębuszki nerkowe, co

może być przyczyną tzw. białkomoczu przednerkowego. Poziom a-amylazy w moczu jest dobrym

odzwierciedleniem poziomu we krwi. Jest oznaczana przy podejrzeniu ozt(wielokrotnie ↑ w parę godzin od

wystąpienia bólu, max po 12h, następnie ↓ w wyniku wyczerpania wydzielniczych zdolności trzustki). Niewielki

↑ w kolce nerkowej, żółciowej, przy perforacji wrzodu i w niedrożności jelit. podanie opiatów kurczących

zwieracz Oddiego przejściowo może zwiększyć aktywność amylazy W surowicy.

W zap.ślinianek lub zamknięciu ich przewodu wyprowadz, we krwi może ↑ amylazy śliniankowej.

U niektórych wrodzona, niezwiązana z chorobą, makroamylazemię.

Oznaczenie lipazy trzustkowej do potwierdzenia procesu zapalnego trzustki. Lipaza posiada wyższą swoistość w

stosunku do trzustki. Niewielkie ilości lipazy są w żołądku i jelicie cienkim.

Lipazę oznaczać należy w surowicy bez hemolizy, ponieważ prowadzi ona do zaniżania wyniku.

Immunoglobulinopatie (hipergammaglobulinemie)- czyli uogólnione lub wybiórcze zwiększenie stężenia immunoglobulin.

Immunoglobulinopatie dzielimy na:

1. poliklonalne- zwiększenie stężenia Ig wszystkich klas lub jednej klasy, ale różnych idiotypów. Wzrost poziomu immunoglobulin syntetyzowanych przez wiele różnych linii plazmocy­tarnych.

2. monoklonalne- zwiększenie stężenia jednej Ig jednego idiotypu w wyniku rozrostu plazmocytów wywo­dzących się z jednej komórki potomnej. Jest to zwy­kle prawidłowe przeciwciało, określane potocznie— paraproteiną

IMMUNOGLOBULINOPATIE MONOKLONALNE

1. Podział kliniczny

1. łagodne

- u chorych z nowotworowym rozrostem komórek nie mających właściwości syntezy Ig- rak żołądka, płuca, jelita, krtani, języka, tarczycy, prostaty

- u chorych z chorobami przewlekłymi- marskość wątroby, RZS, zapalenie płuc, cukrzyca, niewydolność nerek

- u chorych z niedoborami immunologicznymi-zespół Wiskotta- Aldricha, AIDS- poddanych leczeniu immunomodulacyjnemu

2. złośliwe

- szpiczak mnogi

- makroglobulinemia Waldenstroma

- choroba łańcuchów ciężkich

2. Zaburzenia białkowe i powikłania obecności białka monoklonalnego.

1. szpiczak mnogi- identyczne cząsteczki im­munoglobuliny syntetyzowanej przez klon plazmocytów w elektroforezie białek surowicy tworzą wyróżniającą się strefę białka monoklonalnego- białko M. Liczba syntetyzowanych łańcuchów lekkich jest większa niż liczba łańcuchów ciężkich. Nie wmon­towane w cząsteczkę immunoglobuliny łańcuchy lekkie są wydzielane na zewnątrz plazmocyta, a jako białka o niewielkiej masie cząsteczkowej są filtrowane przez kłębki nerkowe i przedostają się do moczu (białko Bence-Jonesa).

Gdy szpiczak produkuje tylko łańcuchy lekkie, można nie obserwować odchyleń od normy w elektroforezie białek surowicy, a jedynie występowanie tego białka w moczu.

Rozrośnięty klon plazmocytarny syntetyzuje immunoglobulinę określonej klasy- najczęściej IgG lub IgA. Rzadko może dojść do syntezy dwóch Ig monoklonalnych- szpiczak biklonalny.

Powikłania obecności białka monoklonalnego w szpiczaku:

- nerka szpiczakowa- wytrącanie się łańcuchów lekkich w kanalikach, co powoduje amyloidozę

- amyloidoza narządowa- wytrącanie się łańcuchów lekkich w narządach miąższowych

- może wykazywać ono powinowactwo do antygenów błony komórkowej trombocytów lub osoczowych czynników krzepnięcia, co prowadzi do trombocytopenii i skazy krwotocznej

- duże stężenie białka monoklonalnego prowadzi do zespołu nadlepkości i zakrzepicy

2. makroglobulinemia Waldenstroma- dochodzi do produkcji monoklonalnej IgM, która wykazuje defekt łączenia się w pentamery i przez to część występuje w formie monomerycznej IgM.

Powikłania obecności białka monoklonalnego w makroglobulinemii:

- oligomeryczne formy IgM wytrącają się z osocza po obniżeniu temperatury i prowadzą czasem do zespołu nadlepkości krwi- żelifikacji surowicy- noszą nazwę krioglobulin i są przyczyną liyedo czy pokrzywki „z zimna”. Ponadto nasilają skłonność do zatorowości.

- zaburzenia hemostazy- opłaszczanie trombocytów przez monomeryczne IgM oraz interakcja IgM z czynnikami krzepnięcia.

- białko monoklonalne może wykazywać właściwości zimnych aglutynin i mieć aktywność przeciwerytrocytarną, co prowadzi do niedokrwistości hemolitycznej

3. choroba łańcuchów ciężkich- występowanie w surowicy wolnych łańcuchów ciężkich alfa, mi lub gamma oraz brak łańcuchów lekkich. Niekompletne łańcuchy ciężkie łączą się, tworząc polimery. Postać z wolnymi łańcuchami alfa przebiega z zaburzeniami wchłaniania z przewodu pokarmowego, biegunkami i bólami brzucha oraz zaburzeniami wodno- elektrolitowymi. Wolne łańcuchy gamma stwierdza się często u ludzi starszych- obraz kliniczny przypomina chłoniaka.

3. Diagnostyka zaburzeń białkowych w przebiegu immunoglobulinopatii monoklonalnych.

- elektroforeza- najlepiej na podłożach agarozowych o wysokiej roz­dzielczości, na których dzięki składowi buforowemu żelu obszar gamma jest bardzo rozszerzony.

Prowadząc na podłożach agarozowych o wysokiej rozdzielczości elektroforezę białek moczu można zaobserwować układ prążków przypominających drabinę (ladder).

W elektroforezie białek osocza można stwierdzić pasmo M w obszarze beta lub gamma globulin.

- immunoelektroforeza- do potwierdzenia obecności monoklonalnego białka M

- wykrywanie białka Bence- Jonesa w moczu- w szpiczaku

- ilościowe oznaczenie immunoglobulin poszczególnych klas- może dawać wyniki prawidłowe.

- ilościowe ozna­czanie stosunku łańcuchów lekkich kappa/lambda (mierzonych za pomocą swoistych prze­ciwciał). Nieprawidłowa wartość stosunku, nawet przy prawidłowym poziomie immunoglo­bulin poszczególnych klas, jest potwierdzeniem występowania gammapatii monoklonalnej

- immunofiksacja- przy wykrywaniu nietypowych form immunoglobulin lub mało intensywnych stref mo­noklonalnych

IMMUNOGLOBULINOPATIE POLIKLONALNE

Wzrost poziomu immunoglobulin syntetyzowanych przez wiele różnych linii plazmocy­tarnych (hipergammaglobulinemia poliklonalna).

1. Przyczyny

- prawidłowa odpowiedź organizmu na infekcję bakteryjną lub wirusową- wzrost poziomu immunoglobulin jest proporcjonalny i dotyczy wszystkich klas Ig, chociaż w pierwszym etapie infekcji szybciej rosną immu­noglobuliny klasy IgM. Po 2-3 tygodniach stężenie IgG zaczyna wzrastać, gdy stopniowo zanika IgM. Podwyższony poziom IgA jest częściej związany z infekcjami błon śluzowych.

- lgM- ostre stany zapalne, ostre WZW, marskość wątroby

- lgG- przewlekle stany zapalne, przewlekłe WZW, marskość wątroby, choroby z autoagresji, AIDS

- IgA- przewlekłe infekcje dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, marskość wątroby, laktacja

2. Diagnostyka hipergammaglobulinemii poliklonalnych:

- elektroforeza białek osocza- zwiększenie frakcji gamma, a przy bardzo wysokim poziomie immunoglobulin poliklonalnych dochodzi do połączenia frakcji beta i gamma (mostek beta-gamma)

- ilościowe oznaczenie immunoglobulin poszczególnych klas

POKARMOWY

Badania czynności wydzielniczej żołądka oraz ich interpretacja.

Prawidłowy wynik próby standardowa badania wydzielania żołądkowego przedstawia się następująco:

• objętość soku żołądkowego wynosi 25-340 ml/godz.,

• BAO (podstawowe wydzielanie soku żołądkowego czyli zawartość kwasu w wydzieli­nie podstawowej) =5 mmol/godz.,

• MAO (maksymalne czyli całkowite wydzielanie kwasu solnego) wynosi dla mężczyzn 10-30 mmol/godz. (średnio 22-28), dla kobiet 5-30 mmol/godz. (średnio 14-18).

• BAO/MAO=0,43

Metoda standardowa badania wydzielania żołądkowego u człowieka polega na wpro­wadzeniu do żołądka zgłębnika przez nos lub usta i na odsysaniu zawartości żołądkowej. W każdej frakcji z otrzymanej treści oznacza się: objętość, pH, stężenie kwasu solnego, elek­trolitów, ewentualnie hormonów. Wydzielanie bada się na czczo oraz po pobudzeniu wy­dzielania żołądkowego przez pokarm lub histaminę, pentagastrynę, betazol.

↑ wydzielania HCI obserwuje się u około 50% pacjentów z wrzodem dwu­n~tstnicy, przy czym MAO jest zwykle 2 razy wyższe niż BAO.

↓ wydzielania HCI może występować wraku żołądka, chorobie wrzodowej żołądka, chorobie Addisona-Biermera i w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka.

Próba insulinowa służy do oceny skuteczności leczenia operacyjnego choroby wrzodowej drogą wagotomii. W celu wykonania próby podaje się insulinę.↓ glikemii poniżej 2,2 mmoL”l powinno dojść do wagalnego pobudzenia wydzielania HCl (częściowa wagotomia)

Diagnostyka H. pylori.

Do metod diagnostycznych wykrywających obecność H. pylori zaliczamy:

• test ureazowy bioptatu pobranego podczas gastroskopii,

• oznaczenie ilości „³C0₂/¹²C0₂ w powietrzu wydychanym - test oddechowy

• badania serologiczne wykrywające specyficzne przeciwciała przeciwko H. pylon,

• badanie histopatologiczne wycinka pobranego podczas gastroskopii,

• wykrywanie obecności H. pylori w bioptacie za pomocą metod biologii molekularnej (metoda PCR).

Pierwsze dwa testy oparte są o zdolność H. pylori do produkcji enzymu ureazy.

Teście ureazowy - bioptat pobrany podczas gastroskopii inkubowany z mocznikiem w obecności barwnika (fenoloftaleiny). W przypadku obecności H. pylori, ure­aza rozkłada mocznik, co powoduje zmianę barwy badanego skrawka na kolor czerwony.

W teście „oddechowym” pacjent wypija 75 mg mocznika znakowanego ¹³C. Jeżeli w żołądku znajduje się H. pylori dochodzi do rozkładu mocznika i uwolnienia ¹³C, co z ko­lei powoduje wzrost ¹³C0₂/¹²C0₂ mierzonego w powietrzu wydychanym.

Inne:

• stężenia gastryny we krwi - różnicowania zespołu Zollnger-Ellisona. Znaczny ↑ poziomu gastryny w osoczu (do 1500 ng/l) norma wy­nosi 100 ng/1 na czczo i 150-200 ng/l po posiłku.

• poziom przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym - 50% chorych na niedokrwistość złośliwą, autoagresja oraz cukrzyca, niewydolność kory nadnerczy

Różnicowanie pierw. i wtórnych zespołów złego wchłaniania. Uogólniony zespół złego wchłaniania.

Polega na poszukiwaniu i/bądź wykluczeniu przyczyn organicznych i chorób które to powodują. Ocena biochemiczna funkcji jelita cienkiego opiera się na próbach czynnościowych je­lit:

1. wchłanianie weglowodanów

D-ksyloza - dotyczy schorzeń dwunastnicy, jelita czczego
podajemy doustnie, następnie oznaczamy:

— ilość d-ksylozy wydalonej z moczem w ciągu 5 godz. od momentu jej spożycia,

— poziom d-ksylozy we krwi po 2 godz. od momentu spożycia.

Norma - 20 do 43 mmol czyli 3-6,5 g , poziom we krwi 1,4- 3,4 mmol/l

Przyczyny upośledzonego wchłaniania: pierw. zesp. złego wchł., gastrektomia i resekcja j. cienkiego, uchyłkowatość jelit, niedokrw. megaloblast. enteritis, wiek starczy

Fałszywie do­datnie wyniki testu: niedoczynności tarczycy, chole­stazy, niewydolności nerek, przewlekłego alkoholizmu, terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Laktoza - wykrycie niedoboru laktazy w śluzówce jelita cienkiego w pier­wotnej nietolerancji mleka.

Oznaczyć glikemii wyjściowo oraz po doustnym podaniu laktozy w ilości 1 g/kg m.c. (maksymalnie100 g).Prawidłowo glikemia wzrośnie o 1,11-1,67mmol/l po 90 min.

Aktywność disacharydaz w bł.śluzowej jelita c.- Bioptat śluzówki jelita cienkiego homogenizujemy z odpowiednim dwu­cukrem, a następnie oznaczamy in vitro wzrost stężenia glukozy.

Wrodzony niedobór dwusacharydaz - defekt genetyczny,

niedobory nabyte:

• zapalenie jelit,

• choroba Whipple”a,

• odcinkowe zapalenie jelit,

• lamblioza,

• stan po resekcji fragmentów jelita cienkiego,

• stan po długotrwałej antybiotykoterapii.

pH kału - N(7-7.5) kwaśne świadczy o zab. wchł. węglowodanów.

2. wchłanianie tłuszczów
Próba wchłaniania znakowanej jodem trójoleiny i kwasu oleinowego - odróżnienie upośledzonego wchłaniania tłuszczów w jelitach od upośledzonego trawienia tłuszczów.

Trójoleina - szczyt 3-5 godzin 3-4 % podanej dawki (kał: 1-5% w ciągu 3 dni)(mocz: 60% wciągu 3 dni)

Zaburzenia trawienia i wchłaniania: Radioaktywność Krwi - mala; kału - duża

Kwas oleinowy szczyt 6 godzin 10% podanej dawki (kał: 5-6% podanej dawki)(mocz: ponad 60% dawki)

Zaburzenia trawienia: Radioaktywność Krwi i kału prawidłowa

Zaburzenia wchłaniania: Radioaktywność Krwi - mala; kału - duża

Próba wchłaniania witaminy A i karotenu

doustne podanie witaminy A w dawce 500 U /kg m.c. norma: zwiększenie stężenia w surowicy o około 7,0-21,0 mmol/l. Brak wzrostu/mniejszy wzrost obserwujemy w zespole upośledzonego wchłaniania: niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, żółtaczką mechaniczną, przewlekłym niedożywieniem, czy przewlekłymi zakażeniami.

3. wchłanianie białek

ilości azotu w kale N=160-180 mmol/l.; powyżej 215 mmol/1 - upośledzone trawienie, upośledzo­ne wchłanianie lub utrata białka do światła przewodu pokarmowego.

znakowanej jodem radioaktywnym albuminy - doustne podanie znakowanej jodem albuminy, radioaktywność kału zebranego w ciągu 72 godzin nie przekracza 5% dawki podanego izotopu. Wartości powyżej - wskazują na upośledzone trawienie i/lub wchłanianie.

Badanie kału

- badanie zawartości tłuszczu w kale

Badanie zawartości tiuszczu w kale N: 2-6 g tłuszczów = 10-25% jego suchej masy i 5-10% tłuszczów zawartych w spożywanych pokarmach.

Gdy przekracza 30% jego suchej masy, rozpoznajemy zespół złego wchła­niania.

przyczyny wzrostu zawartości tłuszczów w kale

• Choroba Whipple”a

• Przewlekłe zapalenie trzustki

• Zwłóknienie trzustki

• Cukrzyca

• Zespół Zollingera-Ellisona

• Celiakia

• Amyloidoza jelit

• Zółtaczka mechaniczna

• Marskość wątroby

• Przetoki żołądkowo-jelitowe

• Stany po gastrektomii i resekcji jelit

- badanie kału na obecność krwi utajonej - stwierdzenie obecności w stolcu albuminy.

we wczesnym rozpoznawaniu nowotworów jelita grubego.

Trzustka

sok trzustkowy pH 8-8,3, o gęstości względnej 1,005-1,035, osmolarność około 300 mOsm/l Stężenie sodu 5-155 mmol/I, Stężenie potasu 5-5,5 mmol/l, Stężenie magnezu 6-3,4 mmol/I, Stężenie HCO₃ ok. 150 mmoi/i (25-70 mmol/I), Stężenie HC0₃ + CI 174 mmol/1, Enzymy proteolityczne trypsyna, chymotrypsyna A i B, elastaza, karboksypeptydaza A i B, Enzymy lipolityczne: lipaza trzustkowa, fospolipaza, esterazy, Enzymy amyiolityczne: a-amylaza

#Oznaczanie aktywności amylazy i lipazy trzustkowej we krwi oraz aktywnoś amylazy w moczu ma szczególne znaczenie w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki (też w perforacją wrzodu żołądka lub dwunastnicy, zapaleniem ślinianek, ostrą niewydolnością nerek, ciążą pozamaciczną, urazami brzucha czy niedrożnością jelit)

#Oznaczanie zawartości enzymów w kale-ocena wydolności trzustki

#Ocena wewnatrzwydzielniczej czynnosci trzustki Oznaczanie poziomu glukozy we krwi na czczo i doustny test obciązenia glukozą(doustny test tol glukozy) Glikemia na czczo prawidłowa 3,5-5,5 mmol/l, nieprawidłowa glikemia na czczo gdy w osoczu krwi żylnej i kapilarnej st gluk >6mmol/l lub w pełnej krwi żylnej lub kapilarnej glikemia>5,5 mmol/l. Cukrzyca gdy glikemia na czczo równa lub> 7mmol/l w osoczu krwi pełnej i kapilarnej lub glikemia równa lub>6mmol/l w pełnej krwi żylnej lub kapilarnej.

Doustny test tolerancji glukozy rozstrzyga obecność cukrzycy. interpretacja testu: cukrzyca gdy poziom glukozy w osoczu krwi zylnej na czczo wynosi>7mmol/l a po 2 godz >lub rowne11mmol/l lub cukrzyca gdy poziom glukozy w pełnej krwi żylnej na czczo wynosi >6mmol/l a po 2 godz równy lub>10mmol/l. cukrzyca gdy poz glukozy w krwi kapilarnej pełnej na czczo >6mmol/l a po 2 godz równy lub>11 mmol/l. Uposledzona tol glukozy gdypoz gluk w osoczu krwi zylnej na czczo >6<7mmol/l a po 2 godz>7.8<11mmol/l; upośl tol glukozy gdy poz gluk w pelnej krwi zylnej na czczo>5.5<7mmol/l a po 2 godz>7<10mmol/l. upośl tol glukozy gdy poz gluk w pełnej krwi włośniczkowej na czczo>5.5 a po 2 godz>7.8<11mmol/l /amen/ Stosuje sie także przygodne stężenie glukozy, dobowy profil glikemi, poziom hemoglobiny glikowanej( norma/cukrzyca wyrównana 5.5-8%, dobrze wyrównana cukrzyca 8-10%, czesciowo wyr cukrzyca 10-12%, niewyrównana12%), pomiar glukozurii, pomiar ketonurii

#Oznaczanie stężenia bilirubiny oraz aktywności fosfatazy alkalicznej i GGT Wzrost st bilirubiny oraz aktywności fosfatazy alkalicznej i GOT we krwi jest naj­częściej wynikiem żółtaczki mechanicznej,

#Do monitorowania wydolności zewnątrzwydzielniczej: Próba sekretynowo-pankreozyminowa jest testem czynnościowym trzustki na zdol­ność neutralizacji soku żołądkowego, Test Lundha oparty jest na stymulacji trzustki przez hormony uwolnione z błony ślu­zowej jelita pod wpływem wprowadzonego przez zgłębnik pokarmu (300 ml posiłku zawierającego: 6% tłuszczu, 5% białka i 15% węglowodanów), Test NBT-PABA pozwala na określenie aktywności trawiennej soku trzustkow~g a w szczególności aktywności chymotrypsyny., Oznaczanie zawartości tłuszczu w kale dobowym pozwała na ocenę stopnia niew dolności egzokrynnej trzustki. Prawidłowa ilość tłuszczu wydalonego z kałem nie powi na przekraczać 6% jego dobowego spożycia.; Testy z zastosowaniem znakowanych tłuszczów służą do różnicowania udziału z burzeń procesów trawienia od upośledzonego wchłaniania w procesie przyswajania triac logliceroli (TO) i wolnych kwasów tłuszczowych (WKT).

WĄTRÓBKA

#Funkcje wątroby-metaboliczne/ czyli węglowodany, białka i aminokwasy, lipidy, wytwarzanie kwasów

żółciowych, bili­rubina, hormony/ Metabolizm i wydalanie: bilirubina, bromosulfoftaleina/zieIe~ indocyjaninowa, kwasy żółciowe, synte­za albuminy*

aminotransferaza alaninowa (A1AT),

— aminotransferaza asparaginianowa (AspAT),

— dehydrogenaza mieczanowa (LDH),

— cholinoesteraza (ChE),

— fosfataza alkaliczna (ALP),

— gamma-glutamylotransferaza (GTP).

#Funkcje wątroby wydalnicze /czyli bilirubina, kwasy żółciowe, cholesterol/

synteza w hepatocytach

#Badania lab służ do oceny uszkodzenia kom wątrobowej

Integralność komórki aminotransferazy próba z bromosulfoftaleiną (BSP). należy do najczulszych, wykrywających nawet nie­wielkie uszkodzenie czynności wątroby. Wynik tej próby nie pozwała jednak określić ro­dzaju istniejącej patologii wątroby.Testy z użyciem barwników egzogennychtest z użyciem zieleni indocyjaninowej wykazuje podobną czułość i wartość diagnostycz­ną co test z BSP.

#Badania lab służ do oceny cholestazy

CholestazaAspT↑lub NAIAT↑LDHNALP↑↑GGT↑↑↑ChEN

Chotestaza fosfataza alkaliczna, GGTP, 5”NT

#Badania lab służ do oceny spadku czynnej masy narządu

#Znaczenie badań serolog w różnicowaniu wzw i innych schorzeń o etiologii wirusowej.

WZW A

Najwcześniejszym markerem zakażenia jest pojawienie się wirusa w surowicy i kale, co następuje po l-2

tygodniach od zakażenia i trwa około 3-4 tygodni. Dowodem zakażenia jest hodowla wirusa z kału i/lub stwierdzenie przeciwciał anty-HAV IgM w surowicy, które pojawiają się 18-41 dni po zakażeniu i utrzymują się przez kilka miesięcy. W okresie zdro­wienia pojawiają się anty-HAV IgG, które początkowo wspólistnieją z anty-HAV IgM i nie zanikają prawdopodobnie do końca życia, będąc dowodem odporności (ryc. 20.2). Uszko­dzenie miąższu wątroby w trakcie WZW A prowadzi do wzrostu aktywności A1AT w su­rowicy, który utrzymuje się od kilku dni do kilkunastu tygodni. Wzrost aktywność A1AT powoduje w konsekwencji obniżanie się wskaźnika de Ritisa (AspAT/A1AT).Miedzy 3 a 5 tygodniem od zakażenia może pojawić się (nie zawsze) żółtaczka. Nieza­leżnie od nasilenia objawów ostre zakażenie HAV kończy się z reguły samowyleczeniem i nie przechodzi w postać przewlekłąWZW okres wylęgania trwający 4-12 tygodni,

— pojawienie się HBsAg — pierwszego wyznacznika zakażenia. HBsAg jest wykrywalny po 4-12 tygodniach od zakażenia, zanika po 2-4 miesiącach od początku objawów chorobo­wych,

pojawienie się HBeAg — pojawia się on bezpośrednio po HBsAg, jest obecny w surowi4 przez 3-9 tygodni,

— wzrost aktywności A1AT — występuje po 2-4 tygodniach po pojawieniu się HBs! i utrzymuje się przez 8-12 tygodni,— pojawienie się przeciwciał:

• anty-HBc IgM — pierwsze przeciwciała, które można oznaczyć w surowicy, zanik~ po 3-24 miesiącach,

• anty-HBc IgG — pojawiają się po kilku tygodniach po IgM i utrzymują się przez lat

• anty-HBe — pojawiają się bezpośrednio po zniknięciu HBeAg, występują w surowi 1-2 lata,

• anty-HB5 — pojawiają się pomiędzy 4 a 6 miesiącem od zakażenia i utrzymują się w s rowicy przez wiele lat. W połowie przypadków badanych testami komercyjnymi mi dzy zanikiem HBsAg a pojawieniem się anty-HBs dochodzi do łuki w wykrywan znaczników „s”; zjawisko okna serologicznego jest tutaj pozorne, ponieważ HBs~ jest nadal wykrywany przeciwciałami monoklonalnymi.Omówione antygeny i przeciwciała są markerami zakażenia HBy, nie informują na! miasto aktualnej replikacji wirusa. Markerami replikacji HBV są polimeraza DNA (pDN. oraz DNA wirusa (HBy-DNA)), które pojawiają się w surowicy 2-4 tygodnie przed wzrostem A1AT, w okresie bezpośrednio poprzedzającym objawy chorobowe, a zanikają wraz z HBeAg. Okres dużej aktywności pDNA i obecności we krwi HBy-DNA jest okresem największej źakaźności chorych.Przebieg ostrego WZW B może być bezżółtaczkowy lub żółtaczkowy (żółtaczka widocz­na jest po kilku tygodniach od pojawienia się HBsAg w surowicy i utrzymuje się 4-6 tygo­dni). Podstawowym wskaźnikiem uszkodzenia miąższu wątroby jest zwiększenie aktywno­ści AspAT i A1AT we krwi, które pojawia się już w okresie przedżółtaczkowym i zmniej­sza się do wartości prawidłowych po upływie kilku tygodni. Aktywność tych enzymów przekracza zwykle wielokrotnie wartość normy, przy czym bardziej zwiększa się aktywność A1AT niż AspAT co powoduje obniżenie wskaźnika dc Ritisa (A5pAT/AIAT) poniżej war­tości 1.

Ostre WZW B w około 10% przypadków przechodzi w przewlekłe zapalenie wątroby (pzw B) charakteryzujące się podwyższoną aktywnością A1AT przez okres dłuższy niż 6 miesięcy licząc od początku ostrej fazy zapalenia wątroby (ryc. 20.4).W pzw B początek zakażenia często ma przebieg bardzo łagodny. Można wyróżnić dwie fazy choroby:— faza I — może trwać wiele lat. Wirus ulega replikacji w hepatocytach. Krew chorego za­wiera HBsAg i HBeAg, HBy-DNA, pDNA oraz anty-HBc. Stężenie transaminaz zmriiej­sza się po kilku miesiącach, ale nie wraca do normy. Brak jest przeciwciał anty-HBs. Krew i płyny ustrojowe chorego są wysoce zakaźne,

faza II— kryteriami przejścia w tę fazę są nastepujace zmiany serologiczne i biochemiczne

• serokonwersja w układzie „e” (HBeAg nieobecny i pojawienie się anty-HBe),

• nieobecna polimeraza DNA,

• nieobecny HBV-DNA,

• normalizacja aktywności A1AT

WZWC w surowicy krwi chorych możliwe jest wykrywanie obecności wirusa (HCy-RNA) za pomocą metod biologiimolekularnej (p. rozdz. 6) oraz skierowanych przeciwko białkom wirusa przeciwciał (anty-HCy). Wykrywanie anty-HCy odbywa się za pomocą testów ty­pu ELISA lub opartych na technice immunoblottingu.

Kolejność pojawiania się markerów zakażenia HCV jest następująca:

1. HCy-RNA (może być wykrywany techniką PCR już po kilku dniach od zakażenia).

2. Anty-HCV (pojawiają się średnio po 11-14 tygodniach od zakażenia i są to na początku najczęściej anty-C22c. W okresie zdrowienia, po zaniku HCy-RNA, u części badanych zanikają także przeciwciała anty-C100-3, natomiast miana anty-C33c i anty-C22c zmniejszają się, lecz przeciwciała te są nadal wykrywalne

WZW D Przeciwciała anty-HDV wykrywa się metodą ELISA. Najpierw pojawiają się przeciw­ciała anty-HDV klasy IgM, następnie IgG. Anty-HDV IgM mogą pojawiać się po wielu ty­godniach od wystąpienia objawów zapalenia wątroby. Dlatego ważne jest wielokrotne ozna­czanie markerów w przypadku podejrzenia zakażenia HDy. Jeżeli dojdzie do eliminacji HDy, szybko zanikają anty-HDV IgM, a powoli IgG

WZW E się test Western-blot i 2 różne rodzaje połimerazowej reakcji łańcuchowej (p. rozdz. 6). Możliwe jest także wykrywanie metodą ELISA przeciwciał przeciw HEy, klasy IgG i IgM, a więc zarówno rozpoznanie immunogennego kontaktu z wirusem w przeszłości jak i replikacyjnej fazy zakażenia. Istnieją również testy wykrywające przeciwciała anty-HEV klasy IgA, które występują u około 50% chorych i zanikają w okresie zdrowienia.

WZW G Sz roko dostępne testy diagnostyczne umożliwiające rozpoznanie zakażenia HGV są obecn w opracowaniu.

#Różnicowanie żółtaczek.

1)Hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny wolnej;nadmierna hemoliza, zaburze-

nia wychwytu bilirubiny przez hepatocyty, zaburzenia sprzę-gania bilirubiny;żółtaczka hemolityczna, żółtaczka

noworodków, zespół Gilberta, zespół Criglera-Naj jara

2) Hiperbiłirubinemia z przewagą bilirubiny sprzężonej; upośledzenie odpływu żółci;

żółtaczka mechaniczna, zespół Du­bln-Johnsona

3) Hiperbiłirubinemia związana ze wzrostem zarówno bilirubiny wolnej oraz sprzężonej; uszkodzenie hepatocyta „ to-warzyszącą niewydolnością; wirusowe zapalenie wątroby

kjlinicznie żółtaczki

A) Żółtaczka przedwątro-bowa nadmierne niszczenie erytrocytów- żółtaczki hemolityczne

wzmożona produkcja bilirubiny z prekurso-rów hemoglobiny (np. porfobilinogenu, uro­port iryny)- shunt hierbilirubinemie

B) Żóltaczka miąższowa zmniejszona zdolność hepatocyta do wy-chwytywania bilirubiny, upośledzenie wią-zania bilirubiny, zaburzenia wydalania biliru-biny na biegunie żółciowym hepatocyta

żółtaczka infekcyjna, żółtaczka toksyczna, żółtaczka w prze­biegu marskości

C) Żółtaczka w wyniku wrodzonych lub naby-tych zaburzeń meta-bolizmu bilirubiny

zaburzenie transportu wolnej bilirubiny z krwi do hepatocyta, zmniejszona aktyw-ność UDP-glukuronozylotransferazy zespół Gilberta, niedobór lub brak UDP-glukuronozylotran-sfe razy

zespół Criglera-Najjara, zaburzenie wydzielania bilirubiny na biegu-nie żółciowym hepatocyta

zespół Dubin-Johnsona

D) Żółtaczka zastoinowa blokada odpływu żółci z wątrobycholestaza wewnątrzwątrobo­wa cholestaza zewnątrzwątr­bow

#Zap wątr ostre i przewlekłe,

Ostre zapalenie wą-troby

AspT↑↑↑AIAT↑↑↑LDH↑ALP↑lub NGGT↑ChEN

Przewlekle zapale-nie wątroby

AspT↑↑AIAT↑↑LDH↑ALP↑GGT↑↑ChEN lub ↓

#marskość,

Marskość wątrobyAspT↑lub NAIAT↑lub NLDH↑lub NALP↑↑GGT↑↑ChE↓

#nowotwory wątroby

Nowotworywątroby

AspT↑lub NAIAT↑lub NLDH↑↑↑ALP↑↑GGT↑↑↑↑ChE↓↓

Markery to substancje, których zwiększone stężenie(uwolnienie drogą konwencjonalną lub w następstwie nekrozy) we krwi może wskazywać na toczący się w organizmie proces nowotworowy. Marker u osób zdrowych powinien być w normie, a u osób chorych powyżej normy.

Oznaczanie poziomu stężenia markerów ma zastosowanie przede wszystkim w monitorowaniu leczenia.

Pomagają one: ocenić skuteczność leczenia, wcześnie wykryć nawrót choroby, ocenić, czy podczas zabiegu operacyjnego usunięto cały nowotwór. Natomiast w diagnostyce chorób nowotworowych oznaczanie markerów jest tylko jednym z elementów badań klinicznych. Ich prawidłowe stężenie nie wyklucza choroby, ale wynik powyżej normy zawsze zwiększa prawdopodobieństwo jej obecności. Im stopień zaawansowania choroby większy, tym poziom markera wyższy. Trzeba brać jednak pod uwagę, że wpływ na wynik oznaczenia może mieć inny stan chorobowy.

Krążące markery to te których obecność możemy wykryć w osoczu.

PODZIAŁ:- komórkowe

-krążące:

-swoiste (neoantygeny):

-antygeny towarzyszące nowotworom:

-płodowo-zarodkowe (CEA, AFP)

-łożyskowe (hCG, SP-1)

-transplantacyjne (CA 19-9, CA 125, CA 50, CA 15-3)

-enzymy i izoenzymy ( PAP PSA NSE)

-hormony produkowane eutropowo i ekotopowo

-nieswoiste markery nowotworowe ( cytokin, ich receptory, białka ostrej fazy, pierwiastki śladowe)

GASTRINOMA- OBJ: nadkwaśność, wodnista biegunka, zesp. Złego wchłaniania, biegunka tłuszczowa dalej odwodnienie hipokaliemia, i zasadowica

LAB: BAO>15mmol/h, MAO po podaniu bodżca >50mmol/h , BAO/MAO >0,6 Oznaczenie stężenia gastryny we krwi na czczo n=75pg/ml w zesp. Zollingera-Ellisona w 1000 Testy stymulujące wydzielanie gastryny gdy gastrynemia na czczo , 500pg/ml do pobudzania wydzielania używamy posiłku, sekretyny, preparaty wapnia

INSULINOMA- OBJ: triada Wipple'a (samoistna hipoglikemia, kilkakrotna glukoza<2,2, poprawa po podaniu glukozy) objawy niedocukrzenia aż do śpiączki LAB: Glukoza <2,2mmol/l pobrana w chwili wystąpienia objawów, ewentualnie na czczo lub po próbie głodowej insulina podwyzszona od 40 do 800 U/l niezalecane są próby prowokacyjne

GLUKAGONOMA- OBJ: cukrzyca chudniecie, rumień nekrolityczny i stany zapalne śluzówek jamy ustnej, objawy niewyd. Zew.wydz. Trzustki LAB: glukagon >50pmol/l próby prowokacyjne z użyciem glukagonu i aminokwasów do oceny czynności kom. A używa się testów dożylnego obciążenia aminokwasami(arginina, alanina)

---