TARMOREGULACJA ORGANIZMU

Wytworzenie ciepła w organizmie zależy:

1. Podstawowej przemiany materii (BMR),

2. Pracy wykonywanej przez komórki mięśniowe,

3. Czynności przewodu pokarmowego związane z trawieniem i wchłanianiem.

Podstawowa przemiana materii (GMR) - zależy od zapotrzebowania na energię w spoczynku dla podtrzymania fizjologicznych czynności komórek i narządów.

Wytworzenie ciepła w różnych stanach

Wysiłek fizyczny	Wartość energetyczna (kJ/h)
Spoczynek w łóżku	300
Praca siedząca	400
Chodzenie	1500
Ciężka praca fizyczna	2500

Termoregulacja dzięki fizjologicznemu mechanizmowi termoregulacji ciała ludzkiego jest stała i wynosi 37 0,5 - 0.7 °C

Ośrodek termoregulacyjne:

1. Zlokalizowany w podwzgórzu,

2. Działa na zasadzie termostatu kontrolującego inne ośrodki:

• Ośrodka wyzwalającego drżenie mięśniowe - termogeneza drżenia,

• Ośrodek kontrolujący układ współczulny - pobudzenie układu współczulnego powoduje wydzielanie noradrenaliny, wzrost metabolizmu komórek mięśniowych i tkanki tłuszczowej,

• Ośrodek kontrolujący wydzielanie gruczołów dokrewnych - pobudzenie rdzenia nadnercza, pobudzenie gruczołu tarczowego - wzrost przemiany materii (tyroksyna, trójodotryna),

• Ośrodka naczyniowo - ruchowego - rozszerzenie lub kurczenie średnich naczyń skóry.

Oddawanie ciepła u ludzi.

Droga oddawania ciepła	kJ	Kalorie	%
Promieniowanie			60
Przewodzenie			14
Parowanie wody przez płuca i skórę			23,7
Ogrzewanie wydychanego powietrza	209	50	1,7
Kał i mocz	84	20	0,6

Odprowadzanie nadmiaru wytworzonego ciepła z organizmy.

Czynniki zwiększające przemianę materii komórek.

Wzrost wytworzonej energii w komórkach

Przekazanie energii krwi odpływającej komórki

Wzrost temperatury krwi

Dostarczenie krwi o podwyższonej temperaturze do podwzgórza, gdzie znajduje się ośrodek termoregulacji:

Pobudzenie ośrodka hamującego drżenie mięśni. Pobudzenie tremo efektronów.

Utrata nadmiaru ciepła.

Normalizacja temperatury krwi.

Utrata ciepła zachodzi w organizmie przez:

1. Skórę:

• Promieniowanie,

• Przewodnictwo,

• Pocenie się.

• Przewód pokarmowy - z kałem,

• Układ moczowy - z moczem.

Wzrost odparowania nadmiaru ciepła z organizmu zachodzi dzięki:

1. Rozszerzenie naczyń skórnych wydzielanie potu przez gruczoły potowe,

2. Pogłębienie oddechu,

3. Przyspieszenie pracy serca,

4. Pobudzeniu ośrodka hamującego drżenie mięśni w śródmózgowiu.

Gorączka - jest to podwyższenie temperatury ciała przy zachowanej sprawności ośrodków i mechanizmów termoregulacji, które jedynie ulegają przystosowaniu lub przestawieniu się do utrzymania wyższej temperatury ciała.

Patofizjologia powstawania gorączki.

Toksyn, bakterie i inne czynniki.




Wszystkie komórki organizmu (głównie leukocyty i makrofagi) wytwarzają interleukiny α (i β), (endogeny, pirogeny).





Krążą wraz z krwią w organizmie.

Docierają do podwzgórza przez miejsca pozbawione briery krwi - mózg (blaszka końcowa pod skrzyżowaniem wzrokowym i narządem podsklepieniowym).




Pod wpływem interleukinów α postępują prostogle cyny.




Obniżenie wrażliwości ośrodków termoregulacji.




Gorączka.

Okres przebiegania gorączki:

1. Okres wzrostu - powstanie substancji gorączkotwórczych:

• Czas przestawienia się ośrodka i mechanizmu termoregulacji na wyższy,

• Skurcz naczyń skórnych, przemieszczenie krwi do narządów wewnętrznych,

• Główną rolę w rozwoju tego okresu spełniają impulsy z termoreceptorów zimna,

• Skurcz, który poprzez..... tylnej okolicy podwzgórza wymagają mięśni poprzecznie - prążkowanych.

• Okres trwania (ustalony stan gorączki),

• Okres końcowy - zejście (obniżenie gorączki).

Gorączka w zależności od temperatury ciała wyróżniamy:

1. Stan gorączkowy do 38 °C,

2. Gorączka mała 38-38,5 °C,

3. Gorączka umiarkowana 38,5 - 39 °C,

4. Gorączka wysoka 39-40 °C,

5. Stan hiperpirencji pow3yżej 41 °C, w którym dochodzi do zaburzeń czynności OUN i utraty świadomości.

Gorączka może być:

1. Stała - dobowe wahania nie przekraczają 1 °C,

2. Wzrastają - w której temperatura ciała po osiągnięciu pewnej wielkości z małymi wahaniami dobowymi powoli się obniża,

3. Odpadają, - w której temperatura ciała po osiągnięciu pewnej wielkości z małymi wahaniami dobowymi powoli się obniża,

4. Prawie stała, - w której dobowe wahania temperatury ciała są nieco większe niż w gorączce ciągłej,

5. Zwalniające, - w której dobowe wahania temperatury przekraczają 1 °C i mogą wynosić 2 °C i więcej, temperatura nie obniża się do prawidłowej wartości,

6. Przepuszczająca - krótkie trwające kilka godzin napady podwyższonej temperatury ciała, po czym ustępuje

7. Powrotna - występuje w durze pierwotnym, od gorączki przepuszczającej różni się tym, że zarówno napad gorączki jak i okresy bez gorączki trwają zazwyczaj kilka dni,

8. Trwająca - z bardzo dużymi dobowymi wahaniami temperatury, która podwyższa się do wartości czasem towarzyszą dreszcze i ból głowy. Występuje ona w zapaleniu ropnym gruźlicy i w innych ciężkich- chorobach zakaźnych.

9. Nieregularna - występuje w posocznicy, czerwonce i wielu innych chorobach zakaźnych.

Rodzaje gorączki:

1. Zakaźna,

2. Z nadwrażliwości,

3. Z uszkodzenia tkanek,

4. W zapaleniu jałowych,

5. Steroidawi,

6. Z odwodnienia,

7. W wyniku działania substancji, w tym również leku.

Zmiany czynnościowe w ustroju z HIPERTERMIĄ:




2. Spadek zapotrzebowania na tlen,

3. Zaburzenie desocjacji oksyhemoglobiny,

4. Zmniejszenie utleniania tkanek,

5. Spadek zapotrzebowania na glukozę,

6. Zmniejszenie stężenia K*, Na* w osoczu,

7. Zmniejszenie ilości osocza,

8. Wzrost hematokrytu,

9. Wzrost lepkości krwi.

10. Wzrost leukopenii,

11. Wzrost i następnie spadek czynności serca:

• Migotanie przedsionka,

• Migotanie komór,

• Zmniejszenie wymiany gazowej i ukrywanie.....

• Spadek przepływu mózgowego




Kliniczne zespoły hipertermii:

1. Omdlenie cieplne - występuje u osób narażonych na wysoką temperaturę otoczenia. Jest spowodowana rozszerzeniem obwodowego łożyska naczyniowego i..... między objętością krwi krążącej a poszerzonym ogniskiem naczyniowym. Zwykle rozwija się w pozycji poziomej ułożenia ciała.

2. Wyczerpanie cieplne - występuje głównie u ludzi nie zaaklimatyzowanych wysokich temperaturach 35- zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego z utratą wody.

Objawy: dominują objawy ze strony układu krążenia, pocenia, duszności, bule i zawroty głowy, uczulenie gorąca, podwyższona nieznacznie temperatura ciała, zmniejszenie ilości moczu i wzrost w min chlorków.

3. Udar cieplny - występuje w sytuacjach dużego pochłaniania ciepła z otoczenia i niedostosowanego pozbywania się go. Sprzyjają powstawaniu: wysiłek fizyczny, infekcja, procesy zapachowe chorób powodujących przegrzanie.

Objawy: szybki wzrost temperatury ciała 43-44 °C, zahamowanie wydzielania poru, omdlenie. Objawy mózgowe: drgawki, zaczerwienienie, utrata świadomości.

W przypadku prawidłowego postępowania mającego na celi łagodzenie może dojść do niepowracalnych zmian we wszystkich przypadkach i zgonu.

4. Poronienie słoneczne - jest następstwem oddziaływania na odkrytą głowę człowieka bardzo przenikliwych promieni cieplnych powodujących podwyższenie temperatury mózgu o 1,5 - 2,5 °C. Charakteryzuje się nagłością występowania objawów: wzmożona przepuszczalność naczyń krwionośnych, obrzęk i krwawienie opon mózgowych, krwiotoczne zapalenie mózgu i opon mózgowych.

5. Elipotermia mózgowa - jest następstwem podrażnienia ośrodka termoregulacji przez:

• Choroby nowotworowe mózgu,

• Zabiegi operacyjne na mózgu,

• Procesy zapalne i destrukcyjne w mózgu.

Objawy:

• Następuje uszkodzenie mechanizmu oddawania ciepła

• Blada, sucha, chłodna skóra.

6. Skurcze mięśniowe - występują przede wszystkim u ludzi wykonujących ciężką pracę fizyczną w wysokiej temperaturze. Zwiastunami są: zmęczenie, ból głowy, nudności. Objawy: następstwo odwodnienia, utrata NaCl. Leczenie: powoduje NaCl.

7. Hipotermia rdzeniowa - może wystąpić w przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, towarzyszącym poprzecznym przerwaniem rdzenia kręgowego...

Patofizjologia (WYKŁAD 2)

PATOFIZJOLOGIA UKŁADU ENDOKRYNNEGO

Podział hormonów:

Parakrynne Antokrynne

Entokrynne Neurokrynn.

Podział hormonów ze względu na budowę chemiczną:

1. Aminokwasy

2. Polipeptydy

3. Sterydy

Podział hormonów na zakres i miejsce działania:

1. Miejscowe

2. Tkankowe

3. Ogólnodziałające

Przyczyny podstawowych zaburzeń w układzie endokrynnym:

1. Zaburzenia uwarunkowane genetycznie syntezy i uwalnianie hormonów (endokrynopatie dziedziczne):

• Kretynizm - niedobor enzymów np. utleniających - jodki,

• Zespół nadnerczowo - płciowy - brak enzymów syntezie korryzonu,

• Cukrzyca typu drugiego,

• Zespół Kinefelttera - występuje u kobiet, jest przyczyną hipogodaryru pierwotnego.

2. U chorych stwierdza się obydwa dodatkowe chromosomy płciowe X (płeć chromosomowa - jest zatem zakaźna):

• Zespół Tunera - zaburzenia chromosomowe wywołane zaburzeniami we wszystkich tkankach pochodzenia mezenchymalnego oraz znacznie morfologiczne i czynnościowe zaburzenia gruczołów płciowych.

Wybrane przyczyny chorób układu dokrewnego

PRZYCZYNY	PRZYKLADY
Nowotwory	Rak oskrzela zwłaszcza drobno komórkowy, rak trzustki, dróg moczowych, stercza, nowotwory OUN
Choroby OUN	Zakaźne zapalenie mózgu, opon mózgowych ropne, inne choroby zapalne OUN, choroby naczyniowe mózgu, zanik starczy mózgu, wodogłowie, urazy OUN, ostre psychozy,
Choroby Płuc	Zakażenie gruczolakiem, zapalenie płciowe, ropnie, ostra niewydolność oddechowa, sztuczna wentylacja
Leki	Octan desmopresyny (wazopresyna) klafibarl, karbonmazapina, winkryzyna, winblastyna.
Przyczyny swoiste	Rozpoczynają się po wykryciu innych przyczyn

Zaburzenia układu dokrewnego:

1. Zmiany ilościowe:

• Nadczynność:

• Pierwotna - jest zwiększone wydzielanie hormonu w następstwie procesu patalogicznego, . . . . . . . . . . tym gruczole.

• Wtórna - jest zwiększone wydzielanie hormonów tego gruczołu w natępastwie nadmiernego pobudzenia.

• Niedoczynność:

• Pierwotna - jest niedostatecznym wydzielaniem odpowiedniego hormonu procesu chorobowego, bezpośrednio dotyczy tego gruczołu,

• Wtórne - niedostateczne wydzielanie odpowiedniego hormonu lub wielu hormonów, spowodowane brakiem hormonu typowego

2. Zmiany jakościowe - dysfunkcja gruczołu dokrewnego.

3. Zaburzenia magazynowania, wydzielania, transportu hormonów.

4. Zaburzenia działalności hormonów, zaburzenia konwersji prohormonów w czynny hormon.

5. Zaburzenia odpowiedzi receptorów hormonalnych.

• Zaburzenia wzrostu

• Zespół feminizujący jąder,

• Niedobór wewnątrz komórkowych nośników hormonalnych.

6. Zaburzenia katabolizmu hormonalnego

7. Zaburzenia układu regulującego gruczołów dokrewnych; zespół Cushinga pochodzenia podwzgórzowego

8. Etropowe wydzielanie hormonów

• Zespół Schwartza i Borttera,

• Rak oskrzelowy

Układ przysadkowo - podwzgórzowy

Zaburzenia hormonalne pochodzenia podwzgórzowego:

1. Podwzgórzyca - określa się wielo objawowy bardzo zróżnicowany zespół pochodzenia podwzgórzowego, który składa się z zaburzenia zarówno AUN i układu dokrewnego

2. Jadłowstręt psychiczny - przypisuje się również zaburzenia czynności podwzgórza (zaburzenia czynności ośrodka pokarmowego).

Przysadka:

1. Hormony przedniego płata przysadki,

2. Działanie hormonów przedniego płata przysadki na gruczoły dokrewne i tkanki docelowe,

3. Hormony tylne płata przysadki,

4. Główne funkcje oksytocyny,

5. czynniki pobudzające wydzielanie wazopresyny i jej działanie na zwrotną resopcję wody - powoduje kumulację wody w organiźmie.

Zaburzenia hormonalne pochodzenia przysadkowego:

1. Części czuciowe przysadki:

• Niedobór wazopresyny: moczniówka prosta, objawia się przede wszystkim wielomoczem bez cykromoczu, jest najczęściej skutkiem urazu czaszki, nowotworów lub ograniczonego uszkodzenia podwzgórza

• Nadmiar wazopresyny: opisywanej w przypadku urazu czaszkowo - mózgowego, również zapalenia opon mózgowych, zapalenie mózgu, wydzielanie wazopresyny zdarza się obecnie w przypadku ....................komórkowego raka płuc( zespół Schwartza i Baretta).

2. Część gruczołu przysadkowego:

• Karłowatość przysadki

• Gimantyzm

• Akromegalia

Tarczyca - budowa, położenie

1. Regulacja czynności tarczycy.

2. Kontrola wydzielania TRH przez podwzgórze i TSH

3. Skutki fizjologiczne działania hormonów tarczycy

4. Nadczynność, niedoczynność, wole tarczycowe

5. Próby czynnościowe gruczołu tarczowego

Nadczynność tarczycy - wynik badań klinicznych

Objawy podmiotowe	Niepokój, upośledzenie koncentracji, wzmożony apetyt, zła tolerancja ciepła, słabość mięśniowa, męczliwość, spadek masy ciała, kołatanie serca
Objawy przedmiotowe	Nadpobudliwość, słabość mięśni proksymalnych kończyn, drżenie drobnofalowe, objawy oczne, zaakcentowana liczba tonów serca, duszności, szybka mowa
Badania laboratoryjne	TSH w surowicy, wychwytywanie izotopowe jonów przez tarczyczny cholesterol całkowity tarczycy

Zaburzenia hormonalne pochodzenia tarczycowego:

1. Nadczynność gruczołu trczowego:

• Kretynizm - np. u dzieci, jest to niedorozwój umysłowy i upośledzenie wzrostu. Jego konsekwencją jest wrodzona postać niedoczynności gruczołu tarczowego - kretynizm, karłowatość tarczycy, wygląd, niedorozwój umysłowy, upośledzenie słuchu

• Kretynizm spontaniczny - którego przyczyną jest wrodzony brak gruczołu tarczowego lub dziedzictwo uwarunkowane metabolizmem, defekty syntezy T3 i T4.

2. Obrzęk śluzowaty u dorosłych - stłumienie procesów przemiany materii. Twardy obrzęk tkanki podskórnej. Nieleczona nadczynność gruczołu tarczowego powoduje hipotermię, hipoglikemię, postępujące otępienie, występuje niewydolność oddechowa i skłonność do kwasicy oddechowej, wreszcie rozwija się śpiączka.

Zaburzenia hormonalne przytarczyczne, patogenne tężyczki hipokalcetomicznej:

1. Niedoczynność gruczołu przytarczycowego:

• Pierwotna - może być skutkiem wrodzony lub dziedziczony ich niedorozwój

• Wtórna - bywa najczęściej następstwem usunięcia gruczołu przytarczycowego w czasie zabiegów chirurgcznych dokonywanych na gruczole tarczycowym. Głównym objawem niedoczynności gruczołu trzytarczowego jest tężyczka hipokalcemiczna,

• rzekoma - jest rzadką chorobą dziedziczną, polega przeważnie na defekcie komórkowych mechanoreceptorów tkane docelowych, nie odpowiada na PTH

1. Nadczynność gruczołu tarczycowego:

• Naruszenie ogólnej gospodarki fosforowo -wapiennej organizmu, przeważnie nowotworowych, rak gruczołów trzytarczowych.

Przyczyny hiperaldosteronizmu:

1. Pierwotny hiperaldosteronizm (zespół Coma) - hiperplazja warstwy kłębuszkowej, rodzinny typ CYP/BI/.............. rak, wydzielanie aldosteronu

2. Wtórny hiperaldosteronizm:

• Niedokrwienie nerek:

1. Zwężenie tętnicy nerkowej

2. Nadciśnienie złośliwe

2. Spadek objętości wewnątrz-naczyniowej

1. Diuretyki (marskośc wątroby)

2. Hipoproteinemia

• Utrata sodu:

1. Przewlekła niewydolność nerek

2. Cewkowata kwasica nerek

Działanie glikokortykosteroidow

Zaburzenia hormonalne nadnerczy:

1. Nadmiar i niedobór glikokordykoidów:

• Cukrzyca steriodowa

• Brak reakcji na leczenie

2. Tolerancja na glukozę, zanik tkanki

3. Objawem zwiększonego wydzielania aldosteronu jest hiperkalemia, hiperglikemia, hipermagnezemia, hipochloremia, skłonności do zasadowicy

4. Nadmiar i niedobór mineralokortykosteroidów (aldosteroizm - przebiega zwykle jako łagodne . . . . . . . . . . . z bólami głowy, retinopatią i przerostem):

• Hiperaldosteronizm pierwotny - jak gruczolak kory nadnerczy, zespół Coma, przerost kory nadnerczy,

• Hiperaldosteronizm wtórny:

1. Zwiększenie wydzielania ACTH,

2. Ciąża,

3. Niewydolność krążenia wątroby.

Nadmiar i niedobór hormonu androgennego:

1. Nasilenie procesów anabolicznych przemiany białek,

2. U dzieci po okresie pokwitania i u kobiet są powodem rozwoju męskiego typu, brak ciała także hirsutynizm owłosienia.

Ogólna wydolność nadnerczy:

1. Pierwotna przewlekła - cisowica, choroba Addisona, zniszczenie kory nadnerczy przez proces autoimmunologiczny

2. U dzieci ostra postać - występuje jako zespół Waterkansa i Trideichsena, przyczyna: krwotoczna martwica nadnerczy

Patofizjologia wstrząsu

Wstrząs - jest to zespół objawów klinicznych o różnej etnologii. Wywołuje dysproporcje między przepływem tkankowym a zapotrzebowaniem metabolicznym ustroju. Prowadzi do postępującego upośledzenia przepływu, ważne dla życia narządu: mózg, serce, nerki, wątrobę i płuca.

Fazy rozwoju wstrząsu:

1. Wstrząs wczesny - na tym etapie mechanizmy kompensacyjne są jeszcze wydolne. Objawy mogą być ................ wyrażone, pacjent wymaga szczególnie pilnej oceny wypełnienia łożyska naczyniowego.

2. Wstrząs pośredni, postępujący - mechanizmy kompensacji nie zapewniają prawidłowej perfuzji narządów, następuje upośledzenie funkcji niektórych tkanek, pojawiają się tachykardia, spadek RR, spadek ilości krwi może prowadzić do porażenia mięśniówki naczyń i patologicznego ich poszerzenia.

3. Wstrząs późny, nieodwracalny - zatrzymanie pompy sodowo-potasowej, krańcowa niewydolność krążenia DIC, kwasica metaboliczno-oddechowa, spadek wydolności serca poniżej minimum życiowego - ZGC

Postępowanie upośledzenie przepływu tkankowego.

Adrenalina, noradrenalina, wazopresyna.


Układ Reinera - angiotensyna - aldosteron.



Spadek przepływu Niedokrwienie tkanek Wzrost oporu

tkankowego obwodowego






Spadek pojemności Wzrost ciśnienia

minutowej serca tętniczego

Zmiany metaboliczne i narządowe w zaawansowanym wstrząsie


Spadek przepływu tkankowego

Wzrasta glikoza beztlenowa, stężenie mleczanów, stężenie jonów wodorowych






Kwasica metaboliczna




Uszkodzenie komórek, uwalnianie enzymów trzustkowych i lizosomów







Uszkodzenie bł. śluzowej Martwica kanałów Agregacja Toksyczne uszkodzenie

przewodu pokarmowego nerkowych płytek naczyń płucnych







Toksemia Niewydolność Zespół wykrzepień Uposiedzenie wymiany



nerek wewnątrz gazowej

naczyniowej (DIC)


Rozszerzenie łożyska Obrzęk płuc

tętniczego




Zapaść naczyniowa

Mechanizmy wyrównania:

1. Chemodynamiczne:

• Skurcz naczyń tętniczo-żylnych,

• Otwarcie połączeń tętniczo-żylnych

• Tachykardia

• Tachypnoe (pompa oddechowa)

• Aktywność ruchowa (pompa mięśniowa)

• Powrót płynu śródmiękiszowego do kapilar.

2. Hormonalne:

• Wzrost wydzielania ADH,

• Wzrost wydzielania glikokordykolidów,

• Wzrost wydzielania erytropoetyny,

• Wzrost wydzielania RAA,

• Zwiększenie syntezy białek.

Objawy kliniczne wstrząsu:

1. Zimna i biała skóra,

2. Zaburzenia świadomości,

3. Obniżenie temperatury ciała,

4. Oddech szybki i głęboki, spłycający się,

5. Pocenie się,

6. Oliguria,

7. Puls szybki i słaby,

8. Obniżenie ciśnienia tętniczego

Pomiary w diagnostyce monitorowaniu wstrząsu.

1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (RR)

2. Pomiar centralnego ciśnienia żylnego (OCZ) - pomiar dokonuje się za pomocą cewnika naczyniowego założonego do żyły głównej górnej

3. Ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej - wykonywane jest za pomocą specjalnego cewnika naczyniowego który zostaje wprowadzony przez żyłę główną górną,

4. Pozostałe pomiary - EKG, ECHO, morfologia krwi obwodowej, elektrolity, stężenie kreatyniny, stężenie glukozy, CPK, LDZ, AspAT, ALAT, Troponina T, parametry krzepnięcia krwi, gazometria, diureza godzinowa

Następstwa wstrząsu:

1. MSOF - zespół niewydolności wielonarządowej

2. AIDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej

3. DIC - zespół wykrzepienia wewnątrznaczyniowego.

Rodzaje wstrząsu:

	Wstrząs krwotoczny	Wstrząs kardiogenny	Wstrząs traumatyczny	Wstrząs septyczny
Objawy	Omdlenie, skóra zimna i wilgotna, tachykardia, zapaść	Omdlenie, skóra zimna i wilgotna, bladość, zaburzenia rytmu, zapaść, oliguria	Tachykardia, zapaść, oliguria	Spadek temperatury ciała skór..................... zimna, tatychrdia oliguria, zaburzenie świadomości, omdlenie
Badania laboratoryjne	Hemokryt, hemoglobina,	Enzymy, EKG	Badanie ultradźwiękowe	Badanie bakteriologiczne
Leczenie	Płyny krwiozastępcze	Katecholiny, leki antyarytmiczne, streptokineza	Leczenie chirurgiczne, płyny krwiozastępcze, krew	Drenaż ropny, antybiotyki, płyny, katecholaminy

Wstrząs hipowolemiczny

1. Objawy ogólne - zaburzenia świadomości, zimna i blada skóra, techypnoe, tatychardia,

2. Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

3. W próbie ortostatycznej spadek RR > 10 mmHg sugeruje utratę ok. 20% krwi krążącej (z tym, że podany wynik może wystąpić u ok. 10-30% zdrowych ludzi),

4. Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCZ) < 5 cmH₂O

5. Ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej - obniżone

6. Obniżenie hemokrytu lub/i poziomu hemoglobiny

7. Wzrost hemokytu i poziomu hemoglobiny, jeżeli utracone jest dużo innych płynów

Łańcuch zmian prowadzących do ostrej niewydolności oddechowej

Uraz






Uwolnienie dużej ilości katecholiny




Skurcz naczyń dużego krążenia




Przemieszczenie krwi z dużego do małego krążenia Skurcz naczyń płucnych






Wzrost ciśnienia żylnego w małym krążeniu





Wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc




Obrzęk płuc

Łańcuch zmian prowadzący do ostrej niewydolności nerek



Niedokrwienie nerek Czynniki riedfrotoniczne





Uszkodzenie nerek Zmniejszenie filtracji kłębuszków






Przedłużenie skurczu naczyń Przenikanie przez kanaliki Zaczopowanie światła kanałów

Wstrząs kardiogenny

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Objawy ogólne,

2. Podwyższone ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej. Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

3. OCZ podwyższone

EKG - cechy:

• Rozległego zawału serca

• Zaburzenie rytmu

RTG klatki piersiowej - czy nie ma odmy

ECHO serca - obraz

• Rozszerzenie lewej lub prawej komory

• Dysfunkcja zastawek

Wstrząs anafilaktyczny

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Świszczący oddech, kaszel (skurcz oskrzeli)

2. Katar (obrzęk śluzówki)

3. Zaczerwienienie skóry

4. Parestezja

5. Świąd

6. Pokrzywka

7. Obrzęk naczynioruchowy

Wstrząs septyczny

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Napady dreszczy

2. Nadmierne ocieplenie i zabarwienie skóry

3. Szybki wzrost temperatury

4. Wahanie ciśnienia tętniczego

Endoksyna


............olnienie mediatorów Wpływ na naczynia i układ krążenia





Początek fazy hyperdynamicznej Patologiczne reakcje naczyniowe





Aktywacja hormonalno - humoralna Gromadzenie płynów w przestrzeni


poza naczyniowej i naczyń DIC







Wzrost Początek fazy hypordynamicznej





Temperatury Stymulacji serca Wentylacji Powrotu żylnego Zła dystrybucja i przepływ






Wysoki rzut serca

Wyzdrowienie Spadek powrotu żylnego




Depresja mięśnia sercowego




Hiporencja




Spadek perfazji tkankowej




Pogorszenie funkcji narządów




Uszkodzenie narządów




Śmierć

Korzyści lub brak wynikające z postępowania na miejscu wypadku

Sytuacje, w których można osiągnąć korzyści:

1. Brak drożności dróg oddechowych

2. Złamanie kręgosłupa szyjnego piersiowego

3. Znacznego stopnia ruchomość klatki piersiowej na skutek złamania żeber lub mostka

4. Podejrzenie tamponady osierdzia

Sytuacje, w których nie można odnieść korzyści:

1. Uszkodzenie serca

2. Uszkodzenie aorty

3. Uszkodzenie tchawicy i oskrzeli

4. Uszkodzenie przepony

5. Ciężkie stłuczenie płuc

6. Ciężkie stłuczenie serca

7. Hematoraks

Postępowanie we wstrząsie:

1. Zapewnić dostęp do żył

2. Leki odkurczające naczynia:

• Adrenalina

• Dopamina

3. Poszukiwanie przyczyn

4. Podawanie płynów najlepiej pod kontrolą OCŻ:

• Dextron

• HAES

• Sól fizjologiczna

Patofizjologia zaburzeń oddechowych

Czynniki obronne płuc:

Niespecyficzne:

1. Oczyszczenie:

• Kaszel,

• Aparat rzęstkowy

• Wydzielanie:

• Zapalenie tchawicy i oskrzeli (śluz)

• Pęcherzyki (surfaktant),

• Składniki komórkowe (lizosomy, dopełniacz, białka surfaktantu, defensyny).

• Obrona komórkowa:

• Niefogocytarna (nabłonek przewodzący dróg oddechowych, nabłonek odcinka końcowego układu oddechowego),

• Fagocytoza (fagocyty krwi i monocyty, fagocyty tkankowe: magofagi pęcherzykowe)

4. Obrona biochemiczna:

• infibitony protez

• antyoksygeny

Specyficzne:

1. Odpowiedź immunologiczna (zależna od imfocytów):

• Wydzielanie immunolobiny IgA

• Immunolobiny surowicze

2. Prezentacja antygenu limfocytom:

• Makrofagi monocyty

• Komórki dendrytyczne

• Komórki śródbłonka

3. Odpowiedź immunologiczna komórek (zależna od limfocytu T):

• Rola cytokin

• Bezpośrednia cytotoksyczność limfocytów

4. Komórkowa odpowiedź immunologiczna nielimfocytowa

• Zależna od komórek tucznych

• Zależna od eozynofilów

• Zależna od bazofolów



Mechanizm zaburzeń relacji oddychania







Centralny Obwodowy Humoralny

Ośrodek obwodowy Mechanoreceptory Chemoreceptory

kompleks oddechowy - płuc - centralne w rdzeniu przedłużonym

pnia mózgu - oskrzeli, -włókna C - rozwidlenie tętnicy szyjnej






Spadek PO2 + Wzrost PO2 Wzrost pCO2 wyrównany wzrost HCO3





Pobudzenie wentylacji Zahamowanie wentylacji Wzrost wrażliwości chemoreceptorów .......


Podaż tlenu > 2Vmin




Zaniesiony podział hipoksemiczny

Wymian gazowa polega na:

• Wentylacji,

• Dysfuzji

• Perfuzji

• Rozdziale gazów



Badania zaburzeń czynnościowych płuc

Badania gazometryczne Badania spirograficzne


ocena procesu wymiany ocena sprawności wentylacji

gazowej w płucach. oddychania.




Testy statyczne: Testy dynamiczne:

Powietrze wprowadzone i usuwane z płuc Pomiar objętości powietrza

dzielimy na objętości i pojemności: w jednostce czasu = ocena

- objętość niepodzielna w funkcji gazu, drożności dróg oddechowych.

- pojemność to suma dwu lub więcej objętości.

Zaburzenie wentylacji typu restrykcyjnego - jest to ograniczenie objętości powietrza, które może być prowadzone do płuc podczas pojedynczego oddechu (Pirometria: spadek VC, spadek RV, spadek TLC, spadek PEVI przy PEVI% VC=N).

Przyczyny restrykcji:

Wewnątrz płucnej: Wycięcie płuca Zwłóknienie płuca Zastój płucny Opłucnowej: Zwłóknienie, Nowotwór Płyn Odma

Klatka piersiowa Skolioza kręgosłupa Wysoko ustawiona przepona Poza klatką piersiową Otyłość Inne przyczyny: Zaburzenia nerwowo - mięśniowe

Zaburzenie wentylacji typu odturacyjnego - jest to zmniejszenie drożności oskrzeli. (Pirometrioa: spadek FEVI, spadek FEVI% VC, wzrost RV, wzrost PRC)

Przyczyny obturacji:

1. Oskrzelopochodne:

• Proces zapalny błony śluzowej oskrzeli,

• Skurcz i przerost mięśni gładkich oskrzeli,

• POCH,

• Nowotwory,

• Palenie tytoniu.

2. Płucno pochodne:

• Utrata sprężystości płuc na skutek uszkodzenia włókien kolagenowych, elastycznych i zapalenie oskrzelików obwodowych

Zaburzenia perfuzji:

1. Zaburzenia w dopływie krwi tętniczej - zator płuc,

2. Zmniejszenie łożyska naczyniowego - zanik włościczek w chorobach płuc, zapalenie naczyń,

3. Zaburzenia w dopływie żylnym - niewydolność lewokomorowa serca, wady serca

Zaburzenia rozdziału gazów:

1. Zaburzenia dystrybucji wentylacji - trudności we wdechu i wydechu

2. Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,

3. Daremna perfuzja - pęcherzyki płucne prawidłowo ukrwione, ale niedostatecznie wentylowane.

Zaburzenia dyfuzji:

Dyfuzja - przenikanie gazów oddechowych przez przegrodę pęcherzykowo - włościczkową wskutek różnicy proporcjonalnych między powietrzem pęcherzykowym a krwią włościczkową. Zaburzenia dysfuzji powodują hipoksemię bez wzrostu PaCO2.

Przyczyny:

1. Zmniejszenie czynnej powierzchni wymiany gazowej pęcherzyków płucnych i łożyska naczyń włosowatych:

• Rozedma

• Zatorowość

• Zapalenie

• Niedodma

2. Skrócenie pasażu erytrocytów przez naczynia włosowate oplatające pęcherzyki płuc:

• Wzrost pojemności wyrzutowej serca:

• Nadczynność tarczycy

• Wysiłek

• Zmniejszenie łożyska naczyń włosowatych

• Rozedma

• Wydłużenie drogi przenikania O2 przez barierę:

• Obrzęk płuc

• Zastój

• Zwłóknienie

Zaburzenie wymiany gazowej w badaniu gazometrycznym:

Hipoksemia - stan w którym wysycenie hemoglobiny tlenem (SaO2) jest niższe od 95% lub ciśnienie PaO2 wynosi mniej niż 80 mmHg. Przyczyny - regionalne zaburzenia stosunku wentylacji pęcherzykowej do krążenia płucnego (VIQ), zaburzenia dysfuzji przez błonę pęcherzykowo -włośniczkową.

Hiperkarmia - powyżej 45 mmHg jest nieodłączną składowej hiperwentylacji pęcherzykowej oraz występuje w nasilonych zaburzeniach stosunku VIQ.

Niewydolność oddechowa - stan kliniczny charakteryzujący się zaburzeniami wymiany gazowej wywołanymi niesprawnością mechanizmów fizjologicznych wtórnym zaburzeniem składu gazów oddechowych krwi tętniczej.

Podział niewydolności oddechowej:

1. Hipoksemiczna - wywołana jest zaburzeniami VIQ, we krwi tętniczej cechy hipoksemi.

Przyczyny:

• Obniżenie PaO2 w powietrzy oddechowym,

• Hiperwentylacja, która powoduje spadek PaO2 i PAO2

• Przeciek żylno - tętniczy, -niewydolność dyfuzyjna

• Miejscowe zaburzenia stosunku VIQ

2. Hiperwentylacja - niedostateczność wentylacji pęcherzyków płuc, bez tworzących istotnych zakłóceń stosunków VIQ

Przyczyny:

• Zakłócenie centralnej regulacji oddychania u osób z prawidłowym układem oddechowym (uraz, udar, zespół Pickwika, zespół Odyma)

• Zakłócenie obwodowej wentylacji oddychania (zaburzenie struktury mięśni, zaburzenie struktury klatki piersiowej, uszkodzenie neuronu obwodowego)

• Pierwotne upośledzenie perfuzji naczyń włosowatych (spadek objętości wyrzutowej serca), zatorowość serca

3. Mieszana - występuje u osób z zakłóceniami mechaniki oddychania o trybie obustronnym bądź restrykcyjnym upośledzeniem wentylacji z jednoczesnym zakłóceniem napędu oddechowego. We krwi tętniczej = hipoksemia + hipoerkapnia.

Przyczyny:

• Astma oskrzelowa

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli

• Rozedma

• Zakłócenie płuc

• Zakłócenie mechanizmu oddychania wywołane zaburzeniem wentylacji,

• Ograniczenie eliminacji, CO2 z ustroju z powodu długiego czasu mieszania czasu w płucach

• Wzrost przestrzeni martwej pęcherzyków płucnych

• Zakłócenie transferu O2 przez barierę w obszarze hipowentylacyjnym

• Zakłócenia centralnej wentylacji oddychania ze zmniejszeniem wrażliwości chemoreceptorów CO2

4. Ujemna - w spoczynku

5. Jawna - w czasie wysiłku

6. Ostra

7. Przewlekła

Objawy kliniczne:

1. Hipoksemia:

• Sinica centralna - 5g oddtlenowanej hemoglobiny w 100 ml krwi PaO2 < 40 mmHg, SaO2 < 75%

• Duszności

• Niepokój ruchowy

• Zaburzenia świadomości, zaburzenia rytmu serca

2. Hiperkapnia:

• Objawy hipoksemi

• Bóle głowy

• Zawroty głowy

• Pocenie się

Podstawowe kliniczne zespoły zaburzeń czynności płuc.

Astma oskrzelowa - jest to zespół chorobowy, zależy od patologicznych procesów zapalnych w ścianie dróg oddechowych co doprowadza do napadowych stanów, zwężenie dolnych dróg oddechowych ustępuje samoistnie pod wpływem leków, któremu towarzyszy stan nadreaktywności oskrzeli.

Mechanizmy astmy oskrzelowej:

1. Atopowa (autogenna, alergiczna):

• Z udziałem IgE,

• Uczulonej komórki tucznej

• Makrofagi

2. Niestopowa (egzogenna):

• Zapalenie zależy od:

• Infekcji

• Niespecyficznych czynników chemicznych

• Chemicznych niespecyficznych czynników fizycznych

• Reakcje powysiłkowe

• Reakcje psychogenne - uwarunkowanie neurohormonalne

Czynniki powodujące w astmie oskrzelowej:

1. Patologiczne i fizjologiczne mediatory kurczące oskrzela:

• Histamina

• Metacholina

• PAF

• Leukoterny LTC4, D4, E4

• Prostoglantyny PGF2 alfa, PGD2

2. Czynniki, które mogą nasilić lub wyzwolić objawy astmy:

• Czynniki fizykochemiczne - zimne powietrze, wysiłek, zanieczyszczenie powietrza

• Infekcje wirusowe i bakteryjne

• Niektóre leki - beta - blokery, aspiryna i inne niesterydowe

• Alergeny

• Chemiczne niskocząstkowe molekuły - penicylina

• Ograniczone kompleksowe molekuły - łupież zwierzęcy, płytki roślin, roztocza.

Patogeneza:

1. Skurcz mięśni gładkich,

2. Obrzęk błony śluzowej,

3. W przewlekłej astmie obfity śluz,

4. Przebudowa ściany oskrzeli.

Faza wczesna = natychmiastowa.

1. Uwalnianie mediatorów zapalnych (histamina i inne) z komórek tucznych.

Faza późna = 4-8 godzin.

1. Uwolnienie mediatorów zapalnych (LT, TX, PGDZ) z komórek kwasochłonnych tworzących naciek w dróg oddechowych, uszkadzają nabłonek oskrzeli, wzmacniają nadreaktywność oskrzeli.

Faza naprawna = przebudowa ściany oskrzeli (remodolling).

Objawy kliniczne:

1. Natężenie zwężenie oskrzeli może przebiegać od dyskomfortu oskrzeli do stanu astmatycznego.

Nadreaktywność oskrzeli - reagowanie skurczem na bodźce nie wywołujące takiej reakcji u osób zdrowych.

Przyczyny:

1. Uszkodzenie nabłonkowej wyściółki oskrzeli przez mediatory komórek zapalnych:

• Wolne rodniki tlenowe

• Cytokiny cytotoksyczne

• Szybka i głęboka penetracja czynników uczulających, zakaźnych, drażniących

• Bezpośrednie drażnienie włókien C ze wzrostem wydzielania neuropetydów

2. Pobudzenie mięśni gładki oskrzeli

Przewlekła obstrukcyjna choroba płuc - choroba charakteryzująca się niecałkowicie odwracalnymi ograniczeniami przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią płuc na szkodliwe płyny i gazy.

Przyczyny:

1. Czynniki osobnicze:

• Geny

• Nadreaktywność dróg oddechowych

• Wielkość płuc

2. Czynniki środowiskowe

• Dym tytoniowy

• Narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne

• Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego

• Infekcje układu oddechowego w dzieciństwie palenie bierne

• Nawracające infekcje oskrzelowo-płucne

Patogeneza

1. Przewlekłe zapalenie ścian dróg oddechowych, miąższu płuc i naczyń płucnych,

2. Zaburzenie równowagi proteinoz-antyproteinoz w miąższu płucnym

3. Stres oksydocyjny

Rozpoznanie POCH możliwe u pacjentów, których występuje:

1. Kaszel

2. Odkrztuszenie plwociny

3. Duszności

Diagnostycznym potwierdzeniem jest pirometria:

1. FEVI po inhalacji leku rozkurczowego oskrzela < 30% wartości należnej

2. FEVI % FVC 70% wartości należnej

Przewlekły kaszel i odkrztuszanie często na wiele lat może wyprzedzać ograniczenie przepływu przez drogi oddechowe.

1. Kaszel i odksztuszanie plwociny:

• Nadprodukcja śluzu

• Upośledzenie oczyszczania rzęsowego

2. Ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe:

• Utracona obturacja dróg oddechowych

• Następuje wzrost oporu dróg oddechowych

• Zniszczenie przyczepów przegród międzypęcherzykowych do oskrzeli, wywołuje ich zapadanie

3. Dusznośći:

• Ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe

• Rozdęcie płuc - poszerzenie, zmniejszenie oskrzelików oddechowych,

• Zmniejszenie zdolności dyfuzji płuc:

• Nieprawidłowość naczyń płucnych

MIAŻDŻYCA

Miażdżyca - przewlekła choroba dużych naczyń i średnich tętnic, charakteryzująca się złożonymi zmianami tętnicy wewnętrznej, polegającymi na ogniskowym gromadzeniu się lipidów, kompleksu węglowodanowych, tkanki łącznej oraz załogów Ca2+ z towarzyszącymi zmianami części środkowej naczyń.

Ostatnio uważa się, że zmiany miażdżycowe są wynikiem długotrwałego procesu immunologicznego:

• Zapalnego, wynikającego z uszkodzeń śródbłonka,

• Wczesne zmiany miżdżycowe obserwuje się już w dzieciństwie, ale ich dalszy rozwój uzależniony jest od narażenia na tzw. czynniki ryzyka.

Częstość występowania i epidemiologia:

• Ze względu na następstwa dotyczące mózgu, serca, nerek i innych ważnych dla życia narządów oraz komórki choroby naczyniowe stanowią wiodącą przyczynę zachorowalności i umieralności w Polsce. Mimo postępującej prewencji i leczenia choroby niedokrwiennej serca oraz następowego zmniejszenia wskaźników umieralności w różnych grupach wiekowych, miażdżycowe choroby serca i udary mózgu pozostają głównymi przyczynami zgonów.

• Do głównych czynników ryzyka miażdżycy należą:

• Nadciśnienie tętnicze

• Podwyższone stężenie w surowicy lipoprotein o niskiej gęstości - LDL i obniżone stężenie w surowicy lipoprotein w wysokiej gęstości - HDL

• Palenie papierosów

• Cukrzyca

• Otyłość

• Płeć męska

• Rodzinne występowanie przedwczesnej miażdżycy

Domniemanymi czynnikami ryzyka są też mała aktywność fizyczna i podeszły wiek. Hipertrójglicerydem jest zazwyczaj związana z otyłością. Częstość występowania klinicznych objawów wzrasta u kobiet po menopauzie jest podobna do obserwowanej u mężczyzn porównywalnym wieku. Rola osobowości pacjenta w rozwoju miażdżycy jest kontrowersyjna.

Patologia i patogeneza:

1. Stwardnienie tętnicy jest procesem uogólnionym. Przerost błony śluzowej, zwłóknienie pod błoną wewnętrzną i zawyrodnienie szkliste rozwijają się zarówno w małych tętniczkach mięśniowych czyli arteriach, jak i w dużych naczyniach. W przebiegu procesu starzenia rozwija się zwłóknienie i częściowe zgrubienie błony wewnętrznej z osłabieniem i przerwaniem ciągłości, zanika światło aorty i jej rozgałęzienia rozszerzają się co może prowadzić do powstania tętniaka. Proces ten może również mieć podłoże genetyczne.

2. W dalszym etapie dochodzi do rozsianego zwapnienia z całkowitą utratą podatności ściany naczyniowej. Hemodynamicznie wzrasta ciśnienie skurczowe i zwiększa się amplituda tętna. W ciągu następnych lat rozwija się ogniskowe zwyrodnienie mięśni gładkich pewnych fragmentów błony środkowej. Może nastąpić uszkodzenie błony wewnętrznej i owrzodzenie z następnym wytworzeniem się skrzepliby prowadzącej do zatoru

3. Miażdżyca dotyczy średnich i dużych tętnic i charakteryzuje się ogniskowym, śródściennym zgrubieniem i błoną wewnętrzną, która wypukla się do światła tętnicy i w swojej najcięższej postaci powoduje niedrożność naczynia. Zmienione miażdżycowo naczynia odznaczają się zmniejszoną rozciągliwością, co warunkuje przyspieszone rozchodzenie się fali i tętna.

Patomechanizmy - teorie powstawania:

1. Teoria Rokitansky'ego - (1852r) przyczyna: zakrzepica, odkładanie włóknika, aktywacja fibroblastów, wtórne nacieczenie lipidami.

2. Teoria Irchowa - (1856r) przyczyna: przenikanie lipidów krwi do ściany naczynia

3. Teorie współczesne:

• Miażdżyca jako wynik zaburzeń wzajemnych wpływów między elementami upostaciownymi i lipidami krwi a ścianą naczyń

• Miażdżyca jako wynik dyzfunkcji śródbłonkowa z udziałem metabolicznych, aktywnych komórek piankowych.

Hipoteza lipidowa:

1. Hipoteza lipidowa zakłada, że zwiększenie zawartości LDL w osoczu powoduje jego wnikanie do ściany tętnicy prowadząc do nagromadzenia lipidów komórkowych mięśni gładkich makrofagach.

2. LDL nasila się także hiperplazję komórek mięśni gładkich odpowiedzi na czynniki wzrostowe. Utlenione w obecności komórek śródbłonka LDL nabiera właściwości aterogennych. Utleniona forma LDL jest hemotaktyczna względem monocytów i może być odpowiedzialna za ich wczesne pojawienie się w tkance tłuszczowej. Utlenione LDL jest także cytotoksyczny w stosunku do komórek śródbłonka i może być odpowiedzialny za ich ubytek i zaburzenia czynnościowe.

3. W badaniach doświadczalnych wykazano, że w ciągu dwóch tygodni trwania hiperholesterolemi monocyty przyczepiają się do powierzchni śródbłonka tętnic, wnikając do warstwy podśródbłonkowej i podobnie jak komórki mięśni gładkich gromadzą lipidy. W miarę powiększenia się blaszki włóknistej dochodzi do kontaktu warstwy podśródbłonkowej z krwią, agregacji płytek, a następnie do wytworzenia skrzepów przyściennych. Następuje dalszy rozplem mięśni gładkich w błonie wewnętrznej w sąsiedztwie odkładających się płytek krwi.

Hipoteza przewlekłego uszkodzenia śródbłonka:

1. Zakłada, że pierwotne jego uszkodzenie powoduje athezję i agregację płytek do subendofnelium, hemotaksję limfocytów, uwolnione z płytek i monocytów czynników wzrostowych, powodujących migrację mięśni gładkich z błony środkowej do wewnętrznej, gdzie podlegają replikacji replikach syntezują tkankę łączna. Inne komórki stanowiące zrąb dla makrofagów, komórki śródbłonka i komórki mięśni gładkich tętnic także wytracają czynniki wzrostowe, które przypuszczalnie mogą przyczynić się do rozrostu mięśni gładkich.

2. Obie hipotezy są ze sobą blisko związane i nie wykluczają się nawzajem. Zmodyfikowane LDL jest cytotoksyczne wobec komórek śródbłonka może wywołać ich uszkodzenie, przyciągać makrofagi, pobudzać wzrost mięśni gładkich, LDL hamuje mobilność makrofagów, co może sprawić, że komórki piankowate z chwilą wniknięcia do przestrzeni subendotelialnej zostają w niej uwięzione.

3. Wzrost blaszki miażdżycowej zwiększa tę czynność zjawisk zakrzepowych. Blaszka miażdżycowa może rosnąć powoli w ciągu lat i spowodować ich niedrożność, znaczne zwężenie. Z czasem blaszka wapnieje i może nastąpić jej szczelinowate pęknięcie lub rozerwanie, co prowadzi do kontaktu jej zawartości z przepływającą krwią. Rozerwana blaszka pobudza powstanie skrzepu, który może spowodować zamknięcie naczynia.

Hiperlipidemia:

Objawami klinicznymi są przede wszystkim występujące zespoły miażdżycowej niedrożności tętniczej, dotyczące mózgu, serca, jelita i kończyn dolnych. O hipolipidemii mogą świadczyć żółtawi i plamki żółte. Hipertrójglicerydemia mogą sugerować nawracające epizody ostrego zapalenia trzustki. Wywiad rodzinny, skazuje na hiperlipidemię lub wystąpienie choroby układu sercowo - naczyniowego przed 60 rokiem życia jest wskazaniem do badań diagnostycznych.

Zapobieganie i epidemiologia miażdżycy:

1. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania sercowo-naczyniowym i naczyniowo-mózgowym powikłań zakrzepicy tętniczej jest prewencja miażdżycy.

2. Prewencja pierwotna miażdżycy opiera się przede wszystkim na modyfikowaniu zmiennych czynników zagrożenia, do których należą

• Nadciśnienie tętnicze

• Wysoki poziom cholesterolu w surowicy

• Otyłość

• Źle kontrolowana cukrzyca

• Palenie papierosów

• Brak aktywności fizycznej

3. Leczenie chorych z nadciśnieniem tętniczym zmniejsza śmiertelność z powodu udaru mózgu, powikłań wieńcowych

4. Istnieje ścisła zależność między całkowitym poziomem cholesterolu w surowicy, frakcję LDL a ryzykiem chorób niedokrwiennych serca. Na poziom cholesterolu i częstość występowania choroby wieńcowej mają czynniki środowiskowe, w tym również dieta. Dowodem na to, że obniżeniem cholesterolu LDL hamując odwraca postęp chorób niedokrwiennych serca i zmniejsza liczbę epizodów wieńcowych są wynikiem badań. Obniżenie poziomu cholesterolu także zwalnia progresję zmian miażdżycowych chorób niedokrwiennych serca. Korzyści z obniżenia cholesterolu LDL są największe u chorych ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka. Frakcja LDL ujemnie koreluje z chorobami niedokrwiennymi serca. Do głównych przyczyn obniżenia HDL należą: palenie papierosów, otyłość, mała aktywność fizyczna. Obniżenie masy ciała, zwiększenie aktywności podnoszą stężenie HDL.

Czynniki ryzyka:

1. Genetyczne

2. Nadciśnienie tętnicze:

• Przebudowa naczyń,

• Symulacja wzrostu i proliferacji mięśni gładkich przez angitensynę

3. Cukrzyca:

• Glikacja białek

• Spadek wydzielania PGI

• Zaburzenia lipidowe

• Wzrost PAI

• Ułatwienie utleniania LDL związanych z glukozą

4. Hiperlipidemia:

• Wzrost LDL

• Wzrost TG

• Spadek HDL

5. Palenie tytoniu:

• Upośledzenie czynności śródbłonka

• Wzrost stężenie fibrynogenu

• Wzrost aktywności płytek

• Wzrost lepkości płytek

• Spadek HDL

• Ułatwienie oksydacji LDL

Miażdżycowe czynniki wewnątrzustrojowe:

1. Skłonność dziedziczenia - zaburzenia gospodarki lipidowej i metabolizmu ściany naczyniowej

2. Wiek

3. Płeć (najczęściej mężczyźni)

4. Zaburzenia hormonalne

5. Zaburzenia układu nerwowego

6. Zaburzenia układu krążenia

7. Inne np. nadciśnienie tętnicze

Miażdżycowe czynniki zewnątrzustrojowe:

1. Otyłość

2. Palenie papierosów

3. Niehigieniczny tryb życia

Miażdżyca jako czynnik wzajemnych wpływów między elementami upostaciowanymi i lipidami a ścianą naczyń:

1. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

2. Wzajemne wpływy między ścianą naczyniową a płytkami, leukocytami lipidami krwi,

3. Proliferacja komórek mięśni gładkich w błonie wewnętrznej

4. Przenikanie i gromadzenie się lipidów w ścianach naczyń oraz zaburzenia procesów i ich usuwanie ze ściany naczyniowej

5. Tworzenie się wtórnych zmian zakrzepowych, owrzodzeń z towarzyszącym włókniakiem oraz odkładanie się soli wapiennych

Uszkodzenie śródbłonka:

1. Czynniki uszkadzające śródbłonek:

• Niedotlenienie

• Niektóre frakcje lipidowe

• Kininy

• Krwinki żółciowe

• Homocytyna

• Amelaza

• Bakterie, wirusy

• Egzo i endotoksyny

• Stres

2. Wpływ amin naczyniowych małych stężeniach powodują skurcze komórek śródbłonka - poszerzenie przestrzeni międzykomórkowej - wzrost przepuszczalności

3. Konsekwencją dysfunkcji śródbłonka jest:

• Wzrost adhezji PLT

• Wzrost przylegania monocytów

• Spadek produkcji inhibit wzrostu

• Wzrost produkcji pomoborów wzrostu

• Wzrost odkładania cholesterolu w błonie wewnętrznej

Płytki krwi:

1. Aktywacja:

• Adhezja do uszkodzonego śródbłonka

• Zaburzenia hemodynamiczne

• Lipidy

• Katecholaminy

2. Czynniki uwalniania z płytek krwi mające wpływ na proces aterogenezy:

• Płytko pochodny czynnik wzrostu PDF:

• Powoduje wzrost komórek mięśni gładkich, fibroblastów komórek gleju

• Nie wywiera wpływu na wzrost komórek śródbłonka nabłonka

• Nasila się migracja komórek mięśni gładkich, aktywację receptorów wiązania LDL przez fibroblasty i komórki mięśni gładkich

• Inne czynniki mitogenne

• TX-A2 - zwężanie naczyń

• Najsilniejszy czynnik powodujący agregację PLT i uwalnianie czynników wewnątrz płytkowych

• ADP - głównie z erytrocytów

Granulocyty - anhezja neurocytów we wczesnym okresie uszkodzenia pod wpływem produktów lipooksygennych PAF

Rola hiperlipidemi:




2. Uszkodzenie nabłonka

3. Aktywacja PLT

4. Aktywacja krzepnięcia osoczowego

5. Hamowanie hibrynolizy

6. Hamowanie syntezy PGL2

7. Proliferacja komórek mięśni gładkich




Hiperlipidemia:

1. Hipercholedterolemia:

• TC > lub = 200 mg%

• LDL > lub = 135 mg%

• TG < 200 mg%

2. Hiperlipidemia mieszana:

• TC > lub = 200 mg%

• LDL > lub = 135 mg%

• TG > lub = 200 mg%

3. Hipertriglicerydemia:

• LDL < 135 mg%

• TG > lub = 200 mg%

Schemat powstawania blaszki miażdżycowej



Komórki mięśni gładkich proliferacja

Ogniska w błonie wewnętrznej od urodzenia Migracja z błony środkowej





Synteza kolagenu typu 1, elastyny, proteoglikenów




Blaszka miażdżycowa

Miażdżyca jako wynik dysfunkcji śródbłonka udziałem metabolicznie aktywnych komórek piankowych

Dysfunkcja śródbłonka - transcytoza lipoprotein - odkładanie utlenionych lipoprotein ...........


- fagocytoza przez makrofagi komórki mięśni gładkich - komórki piankowe









Aktywacja limfocytów T Wolne rodniki tlenowe TFN TGP IGF-1 LL-1 FGF





Dysfunkcja śródbłonka Migracja i proliferacja komórek mięśni gładkich produkcja

kalogenu i ........................ pozakomórkowej

Konsekwencje kliniczne miażdżycy:

1. Choroba wieńcowa:

• Pławica piersiowa stabilna

• Pławica piersiowa niestabilna

• Zawał mięśnia sercowego

2. Choroba naczyniowa mózgu

• Przejściowy epizod niedokrwienny

• Udar

3. Choroba naczyń obwodowych:

• Chromania

• Zgorzel

• Zwężenie tętnic nerwowych

4. Tętniak aorty

Objawy:

Miażdżyca ma przebieg bezobjawowy do czasu rozwinięcia się krytycznego zwężenia, zakrzepu, tętniaka lub zawału. Do początkowych objawów klinicznych należy niemożność zwiększenia przepływu krwi przez zajęty obszar w odpowiedzi na zwiększone zapotrzebowanie. Występują wówczas wysiłkowe bóle dławicowe, chromanie przestankowe, w miarę jak zmiana miażdżycowa powoli zwęża światło naczyń.

21

Patofizjologia - wykłady

---