INTERNA

l. Zadania pielęgniarki wobec chorego z chorobą niedokrwienną serca.

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA jest to zespół objawów klinicznych spowodowany zaburzeniem równowagi między dowozem tlenu i innych substancji nie­zbędnych do prawidłowego funkcjonowania mięśnia sercowego a jego aktualnym zapotrzebowaniem. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych (99% przypadków).

Podział kliniczny choroby niedokrwiennej serca: Dławica piersiowa stabilna (wysiłkowa); Dławica piersiowa naczynioskurczowa (spontaniczna); Dławica piersiowa niestabilna (niestabilna choroba wieńcowa); Zawał serca (ostry lub przebyty); Nieme niedokrwienie.

Czynniki, które można modyfikować za pomocą zmiany stylu życia lub leków: Zaburzenia lipidowe (dyslipidemie), Nadciśnienie tętnicze, Palenie tytoniu, Nadwaga i otyłość, Brak regularnej aktywności fizycznej, Cukrzyca, Czynniki trombogenne.

Czynniki, których nie można modyfikować: Wiek (mężczyźni > 45 roku życia. I kobiety > 55 roku życia), Płeć męska, Czynniki genetyczne.

Zaburzenia gospodarki lipidowej (dyslipidemie). Zwiększenie stężenia chole­sterolu całkowitego ponad 4,7 minimol na1itr lub 180 minigram na decylitr, powoduje wzrost ryzyka wystą­pienia choroby niedokrwiennej serca. Zwiększone stężenie cholesterolu frakcji L D L o 1% jest związane ze wzrostem ryzyka wystąpienia epizodu wieńcowego o 2 do 3%.

Stężenie cholesterolu frakcji H D L niższe od 1 minimol na litr lub 40 minigram na decylitr u mężczyzn i 1,25 minimol na litr lub50 minigram na decylitr u kobiet istotnie zwiększają ryzyko wy­stąpienia choroby niedokrwiennej serca. Duże stężenie cholesterolu H D L chroni przed rozwojem miażdżycy. Podwyższone stężenie triglicerydów (hipertriglicerydemia) zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca przez działanie prozakrzepowe.

Ból wieńcowy (dławica piersiowa). Charakterystyczne cechy: Umiejscowienie: okolica zamostkowa lub i lewa połowa klatki piersiowej; Promieniowanie jeśli występuje, to najczęściej do szyi, żuchwy, barków (czę­ściej lewego), kończyn górnych (częściej lewej), karku i nad­brzusza. Charakter: ból trzewny odczuwany jako ściskający, uciskający, duszący, piekący lub o charakterze mieszanym. Czynniki wywołujące: wysiłek fizyczny, stres psychiczny, obfity posiłek, chłód, wiatr, mróz, gorączka, tachykardia. Czas trwania: z reguły od 1 do kilku minut. Okoliczności ustępowania: zazwyczaj samoistnie po zaprzestaniu działania czynnika sprawczego, np. wysiłku, lub po zastosowaniu azotanu orga­nicznego (podjęzykowo).

Nieme niedokrwienie. Nie wszystkim epizodom niedokrwienia mięśnia sercowego towarzyszy ból. Najczęściej epizody bólowe i bezbólowe występują w róż­nych proporcjach.

Osoby starsze zamiast bólu mogą odczuwać dyskomfort w klatce piersiowej, duszność lub zmęczenie.

ZADANIE PIELEGNIARKI: wyeliminowanie czynników ryzyka miażdżycypoprzez: wyeliminowanie używek (bezwzględny zakaz palenie papierosów, picia alkoholu, picia mocnej kawy i herbaty), leczenie dusznicy bolesnej: (zapobiega to powstawaniu zakrzepów naczyń wieńcowych); leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, normalizacja masy ciała, ćwiczenia sportowe (najlepiej w ramach grup chorych), obrona przed negatywnym stresem, dieta ubogo tłuszczowa (tłuszcze należy pokrywać olejami roślinnymi, bogatymi w nienasycone kwasy tłuszczowe, które maja wpływ przeciw miażdżycowy) i ubogocholesterolowa, (zalecane są owoce, warzywa, oleje roślinne), zapotrzebowanie na węglowodany należy pokrywać wielo cukrami (mąka, kasza, ziemniaki), a ograniczyć cukry proste, kwas foliowy i Witmina B₆ mogą normalizować podwyższone stężenie homocysteiny.

ryzyko rozwoju choroby wiecowej zmniejsza się dzięki: spożywaniu umiarkowanej ilości alkoholu (szczególnie czerwonego wina) spożywanie witaminy E. kontrola parametrów życiowych (codziennie), zalecenie pacjentowi o ruchliwego i aktywnego życia zarówno pod względem fizycznym i psychicznym, przypominanie pacjentowi o regularnym zażywaniu leków, oraz wizytach kontrolnych u kardiologa (wykonywanie przez pacjenta zleconych badań przez specjalistę).

2. Zadania pielęgniarki wobec chorego z nadciśnieniem tętniczym.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE to częsta, łatwo wykrywalna, początkowo bezobjawowa choroba, polegająca na utrzymywaniu się podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego i prowadząca do poważnych powikłań narządowych stanowiących jej fa­zę objawową.

Czynniki ryzyka: wiek powyżej 60 lat, płeć męska, obciążenia rodzinne, cukrzyca, nadwaga, otyłość, dieta z dużą ilością soli, małą ilością potasu, z dużą ilością tłuszczów, palenie tytoniu, cukrzyca, mała aktywność fizyczna i stres.

Kryteria rozpoznawania prawidłowego ciśnienia tętniczego i nadciśnienia: Prawidłowe ciśnienie tętnicze: < 120 skurczowe, i < 80 rozkurczowe. Stan przednadciśnieniowy: 120 do139 skurczowe, 80 do 89 rozkurczowe. Stopień pierwszy (łagodne) nadciśnienia tętniczego: 140 do 159 skurczowe, 90 do 99 rozkurczowe. Stopień drugi(umiarkowane) nadciśnienia tętniczego: > 160 skurczowe, > 100 rozkurczowe. stopień trzeci (ciężkie) nadciśnienie > lub = 180 na 110; izolowane ciśnienie skurczowe > lub = 140skurczowe na <90 rozkurczowe(typowy dla osób starszych).

Stadia rozwojowe: pierwszy stopień: nadciśnienie bez zmian narządowych, drugi: nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi (białkomocz, przerost lewej komory, retinopatia nadciśnieniowa pierwszego i drugiego stopnia); trzeci: z ciężkimi uszkodzeniami narządowymi; czwarty stopień do szóstego; powikłania mózgowe, niewydolność nerek.

Objawy nadciśnienia: szum w uszach, poranne bóle głowy zlokalizowane w okolicy potylicznej, zawroty głowy, gorsza tolerancja wysiłku fizycznego, zaburzenia neurologiczne, dławicowe, napadowe zaburzenia rytmu, przerost lewej komory serca, objawy lewej komory serca.

W walce z chorobami krążenia należy podkreślić wagę: racjonalnego organizowania codziennej pracy, wypoczynku i snu, unormowania stosunków międzyludzkich, prawidłowego, nietuczącego odżywiania się, organizowania codziennego ruchu na świeżym powietrzu, ograniczenia używek, rozumnego wykorzystania dni wolnych od pracy i urlopów. Prócz zapobiegania chorobom krążenia, należy również pamięta o konieczności zasięgnięcia porady lekarza i ścisłego stosowani się do jego zleceń przy zaobserwowaniu szybkiego męczenia się występowania duszności po małych wysiłkach, uczucia ucisk w klatce piersiowej, budzenia się w nocy ze świadomością bici serca, niepokoju i duszności.

3. Zadania pielęgniarki wobec chorego z zapaleniem mięśnia sercowego.

Infekcyjne zapalenie serca może dotyczyć włókien mięśnia sercowego, tkanki śródmiąższowej, naczyń i lub osierdzia. Może wystąpić u osób w trakcie lub po przebytej infekcji spowodowanej m.in. wirusami, riketsjami, bakteriami lub pierwotniakami.

Czynniki infekcyjne uszkadzają mięsień sercowy w trojaki sposób: bezpośrednio naciekają i niszczą komórki, wytwarzają i uwalniają czynniki toksyczne dla nich oraz stymulują odpowiedź immunologiczną.

Zapalenie mięśnia sercowego może mieć postać ostrą lub przewlekłą.

Proces zapalny może mieć charakter ogra­niczony lub rozlany, a od tego m.in. zależy przebieg kliniczny.

Jed­nym z objawów utajonego zapalenia mięśnia sercowego mogą być nagle pojawia­jące się komorowe zaburzenia rytmu. Ponadto chorzy skarżą się m.in. na: zmęczenie, osłabienie, duszność, kołatanie serca i dyskomfort w klatce piersiowej. W niektó­rych przypadkach stwierdza się ból o charakterze zawałowym, odpowiadający temu obraz E K G, zwiększoną we krwi aktywność enzymów mięśnia sercowego oraz od­cinkowe zaburzenia kurczliwości, co może imitować ostry zawał serca. Chorzy na infekcyjne zapalenie mięśnia sercowego najczęściej mają tachykardię, zmiany osłuchowe nad sercem, czasami jego zastoinową niewydolność. U tych chorych istnieje zwiększone ryzyko występowania zatorowości płucnej.

Pierwszym krokiem w postępowaniu z chorym na zapalenie mięśnia sercowego jest zalecenie leżenia i prowadzenia oszczędzającego trybu życia.

Wirusowe zapalenie serca. U zdecydowanej większości osób infekcja wirusowa ma charakter samoograniczający, przebiega w sposób utajony i jest nierozpoznawana. Niestety, przeoczone lub niedoleczone wirusowe zapalenie mięśnia sercowego może doprowadzić m.in. do zaburzeń rytmu serca lub jego ostrej zastoinowej niewydolności. Udowodniono, że niektórzy chorzy zgłaszający się do leka­rza z powodu bólu w klatce piersiowej, a mający prawidłowy wynik badania hemo­dynamicznego serca, przebyli w przeszłości jego utajone zapalenie wirusowe. Podobnie uważa się, że przejściowe nieprawidłowości w zapisie elektrokardiogra­ficznym mogą pojawiać się u osób w przebiegu infekcji wirusowych pozornie nie-dotyczących serca. W takich przypadkach powinno się rozpoznać subkliniczne za­palenie mięśnia sercowego. Wirusowe zapalenie serca jest szczególnie niebezpiecz­ne dla kobiet w ciąży, noworodków i dzieci. W trakcie corocznych epidemii grypy 5 do 10% chorych ma dolegliwości towarzyszące ze strony serca. Szczególnie narażo­ne na powikłania, a czasami na zgon sercopochodny, są osoby z już istniejącą cho­robą układu krążenia.

4. Zadania pielęgniarki wobec chorego z wadą serca i niewydolnością krążenia.

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA rozpoznaje się wówczas, gdy zaburzenie czynności serca prowadzi do niemożności pompowania przez serce krwi w ilości pokrywającej zapotrzebowanie metaboliczne tkanek lub wtedy, gdy serce może spełniać te potrzeby jedynie przy zwiększonym ciśnieniu napełniania.

Przyczyny: Choroby mięśnia ser­cowego (kardiomiopatia rozstrzeniowa, niedokrwienna lub prze­rostowa), Choroby tętnic wieńcowych (ostre epizody niedokrwienne czyli zawał serca), Wady zastawkowe (najczęściej niedomykalność zastawki aorty lub zastawki mitralnej), Choroby osierdzia (tamponada, zarostowe zapa­lenie osierdzia), Zaburzenia rytmu (tachykardio miopatia), niesystematyczne leczenie nadciśnienia tętniczego.

Podział według kryterium: przebiegu: ostra, przewlekła. nasilenia: łagodna, umiarkowana, ciężka. uszkodzenia komory: prawo komorowy, lewo komorowy. typ uszkodzenia funkcji serca: skurczowa, rozkurczowa. zaburzenia hemodynamiczne: zastoinowa, z małym rzutem.

Przebieg. faza 1: uszkodzenie serca cechuje się upośledzeniem serca jako pompy; faza 2: kompensacja czyli uruchomienie mechanizmów wyrównawczych, aktywacja neurohormonalna wyraża się pobudzeniem adrenergicznego i układu renina-angiotenstna-aldosteron w wyniku czego występuje zwężenie naczyń krwionośnych i wzrost ciśnienia tętniczego co umożliwia dopływ krwi do organów, ale jest to sytuacja niekorzystna dla serca, gdyż musi pokonać większy opór; dekompensacja.

Niewydolność lewej komory: rozwija się powoli, stopniowo w następstwie postępujących zmian w sercu oraz wynika z długotrwałego obciążenia tj. nadciśnienie, wady aortalne, niedomykalność zastawki mitralnej, uwarunkowane zastojem krwi.

Objawy: Duszność wysiłkowa z suchym kaszlem, duszność ortopnoiczna w pozycji leżącej, Duszność napadowa nocna, obrzęk płuc w stanie ostrym, wstrząs kardiogenny.

Przyczyny obrzęku płuc: nagłe uszkodzenie serca z powodu zawału, tętniaka serca, zapalenia mięśnia sercowego; uszkodzone ale wydolne serce obciążone znacznym wysiłkiem fizycznym, wzrostem ciśnienia, zaburzeniem rytmu serca, wady zastawkowe; choroby nerek.

Objawy kliniczne obrzęku płuc: gwałtowna duszność, kaszel suchy potem podbarwiony krwią, pienisty; lęk i poczucie zagrożenia śmiercią; bladość, oddech szybki i płytki; w płucach słychać świsty i rzężenia.

Niewydolność prawej komory, ostra: rozwija się gwałtownie w następstwie uszkodzenia prawej komory serca lub nagłego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej (zator tętnicy płucnej, zawał prawej komory, stan astmatyczny, samoistna odma płucna).

Objawy: silna duszność; przyśpieszenie oddechów i akcji serca; sinica; przepełnienie żył szyjnych; bolesne powiększenie wątroby; objawy wstrząsu. Wymaga szybkiego leczenia przyczynowego.

Niewydolność prawej komory, przewlekła: zastoinowa niewydolność serca często występuje we wrodzonych wadach serca oraz we zwężeniu prawego ujścia tętniczego, w chorobach układu oddechowego tj. astmie, przewlekłym nieżycie oskrzelowym (serce płucne).

Objawy: przepełnienie żył szyjnych; sinica dystalnych części ciała; Nycuria, skąpomocz; ból i dyskomfort w jamie brzusznej (powiększenie wątroby); obrzęki; płyn przesiękowy w jamach opłucnej; bladość i ochłodzeni kończyn; zaburzenia przepływu mózgowego u starszych osób.

Niefarmakologiczne postępowanie w niewydolności serca polega na ograniczeniu aktywności fizycznej, zapewnieniu odpoczynku psychicznego i leczeniu die­tetycznym. Stopień ograniczenia aktywności fizycznej zależy od stanu chorego. W przypadkach zaostrzeń wskazane jest leżenie przez 1do dwóch tygodni, a następnie stoso­wanie w ciągu dnia odpoczynku w pozycji leżącej lub siedzącej. W okresach stabil­nej niewydolności serca ostrożna rehabilitacja ruchowa poprawia samopoczucie i sprawność chorych. Zapewnienie wypoczynku psychicznego może wymagać sto­sowania łagodnych leków uspokajających czy hospitalizacji lub leczenia sanatoryj­nego w celu odizolowania chorego od stresujących warunków do­mowych.

Leczenie dietetyczne niewydolności serca polega na ograniczeniu przyjmowa­nia sodu, a w cięższych przypadkach także wody. U chorych otyłych wartość energetyczna diety musi być ograniczona.

Pielęgnowanie: zapewnienie sprawnego oddychania; utrzymanie aktywności fizycznej ale unikanie przeciążenia serca; zaspakajanie potrzeb fizycznych; pielęgnacja skóry obrzękniętej, zapobieganie odleżynom, przekonanie chorych do zaleceń dietetycznych, asystowanie w czasie punkcji, zapewnić regularne wypróżnianie. Dodatkowo kontrola i w razie potrzeby uzupełnianie elektrolitów, profilaktyka przeciw zakrzepowa, w razie duszności ułożenie chorego w pozycji wysokiej ze spuszcvzonymi nogami.

5. Problemy opieki pielęgniarskiej nad chorym z: ostrą zapalną chorobą układu oddechowego, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, astmą oskrzelową, gruźlicą płuc, ostrą i przewlekłą niewydolnością oddechową.

Zapalenie płuc jest to ostre zakażenie miąższu płuc drobnoustrojami chorobotwórczymi, któremu towarzyszą objawy kliniczne oraz świeże zmiany stwierdzane w badaniu radiologicznym. Proces chorobowy obejmuje przestrzenie pęcherzykowe i/lub tkankę śródmiąższową.

Do zakażenia usposabiają następujące czynniki: wiek (poniżej 1 roku i powyżej 60 lat); alkoholizm, narkomania; niedożywienie; palenie tytoniu; zaburzenia odporności; współistniejące choroby, szczególnie układu oddechowego i układu krążenia, zaburzenia połykania, refluks żołądkowo-przełykowy, cukrzyca, nowotwory, otyłość, niewydolność nerek lub wątroby oraz zaburzenia neurologiczne; hospitalizacje, z którymi nierzadko wiąże się przedłużone unieruchomienie lub inwazyjne metody diagnostyczne i lecznicze.

Zapobieganie zapaleniom płuc u chorych hospitalizowanych obejmuje: skracanie okresu hospitalizacji; ograniczenie stosowania leków neutralizujących pH treści żołądkowej; przestrzeganie higieny szpitalnej; izolację chorych z zakażeniami oraz z niedoborami odporności.

U chorych z ryzykiem zachłyśnięcia się postępowanie profilaktyczne obejmuje: układanie w pozycji z nieco uniesioną głową; unikanie pozycji poziomej po posiłkach; stosowanie leków pobudzających perystaltykę żołądka i zwiększających napię­cie dolnego zwieracza przełyku (np. metoklopramid); prawidłowe prowadzenie żywienia dojelitowego oraz sztucznej wentylacji.

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC to przewlekła, postępująca choroba, na którą składa się zatkanie (obturacja) oskrzeli, wy­wołane ich przewlekłym stanem zapalnym, oraz zmiany rozedmowe. Głównym objawem choroby jest stopniowa utrata sprawności czynnościowej płuc, prowadząca do inwalidztwa oddechowego oraz do przedwczesnego zgonu.

Czynniki ryzyka: palenie tytoniu, wpływ czynników środowiskowych (pyłów i gazów), zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach mieszkalnych (dym tytoniowy, zanieczyszczenia wynikające ze spalania węgla lub gazu oraz gotowania posiłków w słabo wentylowa­nych pomieszczeniach).

Objawy. Chory na przewlekłą obturacyjhą chorbę płuc ma zwykle więcej niż 40 lat, pali od wielu lat papierosy, czasami narażony jest na zanieczyszczenia powietrza w środowisku. Pierwszym objawem jest zwykle przewlekły kaszel. Początkowo może występować okresowo, ale w miarę postępu choroby chory kaszle codziennie, często przez cały dzień. Duszność początkowo występu­je tylko po wysiłku, jednak w miarę pogarszania się czynności płuc staje się coraz bardziej dokuczliwa. Odkrztuszanie plwociny śluzowej zmieniającej sie na śluzowo-ropną lub ropną (w zaostrzeniu). Ucisk w klatce piersio­wej, a osłuchowo stwierdza się szmer pęcherzykowy z wydłużoną fazą wydechową i świsty. Pojawiają się, a w miarę postępu choroby nasilają, objawy niewydolności krążenia. W zaawansowanym okresie choroby chorzy często chudną.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się, zwłaszcza w okresach zaostrzeń, świsty i furczenia nad polami płucnymi. Wraz z postępem choroby zaczynają dominować objawy rozedmy płuc: wdechowe ustawienie klatki piersiowej, bębenkowy odgłos opukowy i osłabienie szmeru oddechowego pęcherzykowego. W zaawanso­wanej przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc można stwierdzać wzmożoną czyn­ność dodatkowych mięśni oddechowych, zapadanie się dolnych przestrzeni mię­dzyżebrowych, wydech przez zwężone usta oraz sinicę. Mogą się również pojawić zaburzenia neurologiczne spowodowane niedotlenieniem.

Profilaktyka. Zaprzestanie palenia tytoniu (po roku czasu obserwuje się poprawę), ograniczenie szkodliwych wpływów środowiska; Szczepienie przeciwko grypie.

Pielęgnacja powinna uzupełniać program rehabilitacji. Udrażnianie drzewa oskrzelowego stanowi niezwykle ważny element leczenia przewlekłej obturacyjnej choro­by płuc i profilaktyki zakażeń. Polega przede wszystkim na oklepywaniu chorego i ułatwieniu mu odkrztuszania zalegającej wydzieliny oskrzelowej. Czynności te są szczególnie skuteczne po przebudzeniu chorego, kiedy ilość zalegającej treści jest największa. Należy pamiętać o dobrym nawodnieniu chorego. Ma ono kluczowe znaczenie dla rozrzedzania plwociny, a przez to dla jej łatwiejszego usuwania.

ASTMA OSKRZELOWA jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek zapalnych i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli (nadmierna reakcja skur­czowa w odpowiedzi na bodźce endogenne i egzogenne).

Czynniki ryzyka. Czynniki osobnicze: predyspozycje genetyczne, nadreaktywność oskrzeli, płeć żeńska, rasa czarna. Czynniki środowiskowe: alergeny (roztocza kurzu domowego, pyłki roślin wiatropylnych, alergeny zwierząt domowych oraz grzyby), zanieczyszczenie powietrza, rozwojowi astmy sprzyjają: palenie bierne w okresie płodowym i w okresie dzieciństwa, infekcje układu oddechowego, czynniki zawodowe, dieta, otyłość, leki (kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne) status ekonomiczno-społeczny.

Typy. Astma alergiczna (zewnątrzpochodna, atopowa) rozpoczyna się najczęściej w dzieciństwie. Charakteryzuje się rodzinnym występowaniem, zaostrzeniami po kontakcie z alergenem oraz częstymi remisjami. Często współistnieje z innymi chorobami atopowymi. Wyniki testów skórnych z alergenami wziewnymi są dodatnie, a w surowicy można wykazać swoiste przeciwciała I g E.

Astma niealergiczna (wewnątrzpochodna, nieatopowa) rozpoczyna się później. U chorych nie stwierdza się w tym wypadku chorób o podłożu atopowym. Często współistnieje z całorocznym niealergicznym nieżytem nosa. Ma charakter trwale postępujący. Początek i zaostrzenia są często związane z infekcjami wirusowymi lub bakteryjnymi. Testy skórne z alergenami wziewnymi są ujemne, a w surowicy nie występują swoiste przeciwciała I g E.

Astmę aspirynową cechuje nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Pierwsze objawy choroby występują w trzeciej lub czwartej deka­dzie życia, częściej u kobiet. Do typowego obrazu klinicznego należy naczynioruchowy nieżyt nosa, polipy nosa, obrzęk Quinckego, a z czasem rozwija się astma. Objawy występują w pierwszej do trzeciej godziny po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego. Rozwija się na­pad astmy z towarzyszącym wyciekiem wydzieliny z nosa, podrażnieniem spojó­wek i zaczerwienieniem skóry głowy i szyi. Skurcz oskrzeli może być gwałtowny i śilny, prowadząc do wstrząsu, utraty przytomności i zatrzymania oddechu. Ta po­stać astmy ma z reguły ciężki, postępujący przebieg.

Objawy kliniczne. Napad duszności o charakterze wydechowym, świszczący oddech i ściskania w klatce piersiowej, lęk, suchy napadowy kaszel z odpluwaniem niewielkiej ilości lepkiej wydzieliny, dodatni wywiad w kierunku astmy i choroby atopowej.

Problemy pielęgnacyjne i ich realizacja. Pogrodzenie wymiany gazowej płucach spowodowane jednostką chorobową. Działania częste wietrzone, odpowiedni mikroklimat, W razie potrzeby choremu podaje się do oddychania tlen. Zmęczenie spowodowane gorączką, dusznością lub uporczywym kaszlem; działanie: zapewnienie wypoczynku przez: odpowiedni wybór sali dla chorego, zapewnienie spokoju, ułożenie chorego w najwygodniejszej pozycji. Duszność spowodowana zaleganiem wydzieliny; działanie: ułożenie w pozycji siedzącej na chorym boku; zachęcanie do głębokiego kaszlu i odkrztuszania jej. brak komfortu spowodowany poceniem się w wyniku gorączki; działanie: codzienna toaleta ciała w letniej wodzie oraz w razie potrzeby, zmiana bielizny osobistej i pościelowej w razie potrzeby. wzmożone wydzielanie wydzieliny spowodowane jednostką chorobową; działanie: nauczenie odpowiedniego sposobu odkasływania, pouczenie o konieczności zasłaniania ust podczas odkasływania, dostarczenie słoika z ciemnego szkła z pokrywką na odkasływaną wydzielinę, dostarczenie jednorazowej ligniny do wycierania ust, dbanie o higienę ust przez płukanie środkami dezynfekcyjnymi oraz regularne mycie zębów. Upośledzone łaknienie spowodowane gorączką, dusznością lub uporczywym kaszlem; działanie: podawanie diety bogato energetycznej, bogato białkowej z duża ilością witamin, podawać posiłki urozmaicone i estetycznie przyrządzone, dostarczenie odpowiedniej ilości płynów. Zachęcanie do ruchu: spacerów, prowadzenie ćwiczeń czynnych i biernych.

GRUŹLICA to ziarniakowe choroba zakaźna.

Czynnik przyczynowy: prątek gruźlicy - Mycobacterium tuberculosis (prądti Kocha).

Objawy. Gruźlica często przebiega bezobjawowo, albo objawy są nie specyficzne: stany podgorączkowe, utrata apetytu i masy ciała, osłabienie i ogólne złe samopoczucie, nocne poty. Kaszel utrzy­mujący się przez ponad 3 tygodnie, bóle klatki piersiowej, a zwłaszcza krwioplucie, powinny sugerować rozpoznanie. Chorych z powyższymi dolegliwościami należy kierować na badanie rentgenowskie, a w razie wykrycia zmian do poradni gruźli­cy i chorób płuc. Należy jednak pamiętać o innych przyczynach kaszlu i krwioplucia, przede wszystkim o raku płuc.

Pielęgnacja: systematyczny nadzór nad przyjmowaniem leków; przeciwdziałanie stanom zniechęcenia (zachęcanie do leczenia); doradzanie w zakresie trybu życia, żywienia; udział w profilaktyce (okresowe badania radiologiczne, szczepienia B C G oraz przestrzeganie zasad higieny zarówno fizycznej, jak i psychicznej pozwala na unikanie sytuacji i czynników sprzyjających zakażeniu i zachorowaniu na gruźlicę); edukowanie.

6. Opieka pielęgniarska nad chorym z: chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, biegunką, marskością wątroby.

Wrzód trawienny jest uszkodzeniem błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy.

Przyczyny powstawania wrzodu trawiennego żołądka i dwunastnicy: Zakażenie Helicobacter pylori, Działanie pepsyny i lub kwasu solnego, Stres, Leki (najczęściej niesteroidowe leki przeciwzapalne), Alkohol, Radioterapia.

Diagnostyka: gastroskopia, oddechowy test mocznikowy z użyciem węgla ^l3C lub ^l4C, test serologiczny. Objawy: ostry, palący ból w nadbrzuszu promieniujący w okolice pleców, pojawia się 2 do pięciu godzin po posiłku; dyskomfort spowodowany uczuciem sytości lub głodu, dolegliwości bó­lowe mogą trwać od kilku dni nawet do kilku miesięcy, ból wówczas może zmieniać charakter i może być nagły, rozlany, ostry (świadczący o perforacji), krwawienia z przewodu pokarmowego z wymiotami krwią lub „fusowatą" treścią i lub czarnymi, smolistymi stolcami, zmniejszone łaknienie i spadek masy ciała. Wymienione powyżej ob­jawy choroby wrzodowej żołądka są bardzo podobne do objawów wrzodu dwunast­nicy, ale są mniej swoiste.

Dieta: na czas leczenia owrzodzenia chory powinien przestać palić papiero­sy i pić alkohol. Wrzody żołądka goją się w ciągu dwóch do trzech miesięcy.

Wrzód dwunastnicy Występuje około trzy krotnie częściej niż wrzód trawienny żołądka. Cechą charaktery­styczną owrzodzenia dwunastnicy jest jego przewlekły charakter i tendencja do na­wrotów. Budowa owrzodzeń podobna jest do wrzodów żołądka. Częściej występuje u osób z grupą krwi 0, palaczy papierosów, a także 3 razy częściej u osób najbliżej spokrewnionych.

Objawy: podobne do objawów wrzodu żołądka, a cechą charaktery­styczną jest pojawienie się bólu w półtora do 3godzin po posiłku. Zmniejszenie dolegliwości bólowych następuje po zjedzeniu posiłku lub przyjęciu leków neutralizujących. Ostry, promieniujący do pleców ból, który nie ustępuje po posiłku lub lekach neutralizujących, może świadczyć o drążeniu w kierunku trzustki. Z kolei nagły, rozlany, ostry ból może świadczyć o perforacji.

Pielęgnacja: edukacja pacjenta, udział w farmakoterapii, dieta, zapobieganie powikłaniom i nawrotom.

Choroba wrzodowa żołądka :

Zadania diagnostyczne: ocena stanu bio-psycho-społecznego pacjenta, w sytuacjach powikłań monitorowanie parametrów: tętno, ciśnienie, ciepłota ciała, stanu świadomości, zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej.

Udział w postępowaniu diagnostycznym: pobieranie materiału do badań (krew, kał na krew utajoną), współudział w badaniu endoskopowym.

Zadania lecznicze: podawanie leków i wykonywanie zabiegów, ich dokumentowanie, nadzorowanie diety.

Zadania edukacyjne: zapobieganie reinfekcji, kształtowanie prawidłowych zachowań zdrowotnych:

zmiana odżywiania- długi okres pozostawania na czczo, nieregularne spożywanie pokarmów w pośpiechu, niedokładne rozdrabnianie;

eliminacja palenia;

metody radzenia sobie ze stresem;

organizacja wypoczynku (nocny, urlopy);

korygowanie nieprawidłowych metod walki z bólem stosowanych przez pacjenta;

informowanie o wrzodotwórczym działaniu leków;

przygotowanie do samoobserwacji pod kątem pojawiania się powikłań i informowanie o sposobach radzenia sobie w sytuacji ich wystąpienia, tj. bezsenność- najczęściej zasypiamy o 5 nad ranem i po południu, spowodowane jest to zmniejszeniem hormonów; marskość wątroby; białaczki, nowotwory.

W chorobach układu trawiennego najważniejszymi problemami, które powinny być uwzględnione w planie postępowania pielęgniarskiego, są: właściwe odżywianie, zapewnienie prawidłowego i intymnego załatwiania potrzeb fizjologicznych oraz utrzymanie higieny.

W procesie pielęgnowania należy uwzględnić w szczególnym stopniu problem zachowania czystości. Jest to istotne zwłaszcza w odniesieniu do chorych zanieczyszczających się, z wymiotami lub biegunką, do chorych obłożnie lub z ograniczoną świadomością, pozostających stale w łóżku.

W wirusowym zapaleniu wątroby, w żół­taczce mechanicznej oraz w marskości wątroby często chory odczuwa uporczywe i przykre swędzenie skóry. Można je zmniejszyć przemywając skórę octem aromatycznym (1 łyżka stołowa na 1l ciepłej wody) lub alkoholowym roztworem mentolu albo wykonując kąpiele z otrąb. Chory ze swędzeniem skóry musi mieć troskliwie myte ręce i obcinane paznokcie, aby nie drapał skóry i nie spowodował jej zakażenia.

Ważnym elementem jest właściwa pielęgnacja jamy ustnej. Należy wyrabiać i kontrolować nawyk codziennego mycia zębów rano i przed snem. Szczególnej uwagi wymaga pielęgnacja jamy ustnej chorych pozos­tających na diecie ścisłej lub płynnej, ponieważ wtedy brak już samoistnego mechanicznego oczyszczania języka i jamy ustnej jedzonymi pokarmami. Jamę ustną należy przemywać kilka razy dziennie roztworem boraksu z gliceryną lub roztworem gencjany. Po wymiotach zawsze należy wy­płukać jamę ustną, aby usunąć resztki wymiocin i złagodzić niesmak. Do płukania jamy ustnej można zastosować roztwór nadmanganianu potasu, 3% roztwór wody utlenionej, napar z rumianku lub gotowe płyny dezynfekujące.

U osób leżących i zanieczyszczających się lub u osób z uporczywymi biegunkami ważnym elementem zachowania czystości jest toaleta krocza i pośladków, która powinna być wykonywana po każdym oddaniu stolca. Pielęgniarka powinna także dbać o czystość pościeli i bielizny osobistej, szczególnie u chorych z żółtaczką, krwawieniem z przewodu pokar­mowego, wymiotami lub biegunką. Zaplamioną bieliznę należy bezzwłocz­nie wymienić, nie tylko ze względów sanitarnych, ale także ze względów psychologicznych i dla wygody chorego.

Zarówno w przypadku wolnych stolców, jak i w zaparciach pielęgniarka powinna:

kontrolować czystość i jakość stolców,

zorientować się, jaka jest przyczyna zaburzeń oddawania stolca,

pomóc choremu w korzystaniu z ubikacji, basenu,

dbać o higienę chorego i otoczenia w związku z aktem defekacji,

przestrzegać właściwych zaleceń dietetycznych i kontrolować pokar­my spożywane przez chorego lub przynoszone przez rodzinę,

przestrzegać regularnego czasu przyjmowania posiłków,

stosować właściwe leki (zapierające, przeczyszczające) uzgodnione z lekarzem, prowadzić działalność oświatową, wdrażając chorego do zasad higieny prawidłowego odżywiania.

przygotowanie chorego do badań diagnostycznych poprzez wytłumaczenie choremu, na czym polega zasada badania. Zapewnienie kontak­tów z rodziną. Członkowie rodziny powinni być pouczeni przez lekarza lub pielęgniarkę o istocie choroby, właściwym postępowaniu leczniczym oraz ograniczeniach dietetycznych. Pielęgniarka powinna dopilnować, aby chory otrzymywał posiłki zgod­ne ze zleconą dietą i o właściwym składzie, ciepłe i świeże. Pacjenta należy przyzwyczaić do regularnego spożywania posiłków, o tej samej porze i we właściwych warunkach.

Marskość wątroby jest pojęciem morfologicznym, oznaczającym znisz­czenie prawidłowej struktury narządu z pozapalnym włóknieniem, powstawaniem guzków regeneracyjnych i przegród łącznotkankowych

Objawy kliniczne. Objawy ogólne to: osłabienie, ograniczenie dotychczasowej sprawności, brak łaknienia, ubytek masy ciała i uczucie pełności w nadbrzuszu. Na skórze dłoni i stóp występuje rumień, pojawiają się „pajączki" naczyniowe. U nie­których chorych występuje żółtaczka i świąd skóry.

Na skutek zaburzeń hormonalnych (zaburzenia metabolizmu androgenów i es­trogenów) u mężczyzn obserwuje się zaburzenia potencji, ginekomastię (rozrost sutków), a u kobiet zaburzenia cyklu miesiączkowego.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się na początku powiększoną wątrobę, która w końcowym stadium choroby staje się mała i ma nierówną powierzchnię. Śledziona jest zazwyczaj powiększona.

Badania laboratoryjne wykazują zaburzenia syntetycznej funkcji wątroby, zmniejszenie stężenia czynników krzepnięcia układu protrombiny (zależnych od witaminy K), wyrażające się zmniejszeniem wartości wskaźnika Quicka lub zwięk­szeniem I N R, oraz obniżeniem stężenia antytrombiny, a także zmniejszeniem się stężenia albumin.

Aktywność aminotransferaz, stężenie bilirubiny i innych enzymatycznych wy­kładników czynności wątroby są zmienne i zależne od choroby podstawowej. W celu ustalenia lub potwierdzenia przyczyny marskości należy wykonać pełen za­kres badań laboratoryjnych, w tym immunopatologicznych i serologicznych, oraz obrazowych (U S G, tomografia komputerowa, badania naczyniowe).

Powikłaniami marskości są: nadciśnienie wrotne, encefalopatia, śpiączka wątro­bowa oraz pierwotny rak wątroby.

Biegunka: likwidacja lub ograniczenie dolegliwości; zapobieganie powikłaniom i zapewnienie odpowiednich warunków do utrzymania higieny ciała; ocena gospodarki wodno-elektrolitowej; ścisła dieta (herbata i suchary), podaż kleiku (kukurydziany), kasza manna na wodzie, soki owocowe niskosłodzone (czarna borówka, jagoda), owoce pestkowe wyłączyć z diety, wskazane banany (są zapierające), w miarę ustępowania wprowadzać inne potrawy; podaż leków wg wskazań lekarza; zapewnić poczucie intymności, bezpieczeństwa w czasie oddania stolca, najlepiej izolować pacjenta; zapewnić czystość ciała, bielizny osobistej i pościelowej u chorych leżących; stosowanie profilaktyki przeciwodleżynowej u leżących.

7. Opieka pielęgniarska nad chorym z: choroba zapalną nerek i dróg moczowych, ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK to stan chorobowy polegający na nagłym pogorszeniu się czynności nerek w stopniu uniemożliwiającym usunięcie z organizmu produktów przemiany materii.

Prawidłowa czynność nerek zależy od zachowania odpowiedniego przepływu krwi przez ten narząd. W ciągu minuty u zdrowego człowieka przez ner­ki przepływa 20do25% objętości wyrzutowej serca, czyli 1000do1200 mililitrów krwi. W kłębuszkach nerkowych około 20% przepływającej krwi ulega przefiltrowaniu, tworząc mocz pierwotny o składzie zbliżonym do osocza, który przepływa dalej do kanalików nerkowych. W warunkach prawidłowych wielkość filtracji kłębuszkowej wynosi około 120 mililitrów na minutę. Mocz pierwotny przepływając przez kanaliki nerkowe ulega zagęszczeniu: dochodzi do zwrotnego wchłaniania wody, elektrolitów, glukozy i aminokwasów oraz aktywnego wydalania do moczu produktów przemiany materii.

Ostrą niewydolność nerek rozpoznaje się na podstawie wzrostu stężenia kreaty­niny we krwi o ponad 50% lub ponad 44,2 nanomol na lite lub 0,5 miligram na decylitr w stosunku do warto­ści wyjściowych.

Przyczyny ostrej niewydolności nerek:

Przednerkowa ostra nieydolność: Hipowolemia czyli krwotoki, biegunka, wymioty, zapalenie trzustki, otrzewnej; Zmniejszenie objętości wyrzutowej ser­ca przez zawał serca, tamponada osierdzia, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca; Leki tj. inhibitory konwertazy angiotensyny cyklosporyna, takrolimus; Niedrożność tętnic nerkowych poprzez zator, tętniak rozwarstwiający aorty.

Nerkowa ostra niewydolność: Zmiany zapalne np. kłębuszkowe zapalenia nerek, śródmiąższowe zapalenia nerek; zapalenia naczyń nerkowych; Zmiany niezapalne np. substancje neurotoksyczne: leki, środki cieniujące, grzyby trujące; przedłużająca się przednerkowa ostra niewydolność nerek; hiperkalcemia, hipokaliemia.

Przebieg. okres wstępny: od zadziałania czynnika szkodliwego do uszkodzenia nerek zależnie od przyczyny może trwać kilka dni; okres skąpomoczu lub bezmoczu: występująca u około 50% chorych, 10 do 14 dni, charakteryzuje się ketonurią; okres wielomoczu: w ciągu kilku dni ilość oddawane go moczu zmniejsza się, czas trwania do kilku tygodni, okres niebezpieczny gdyż może dojść do znacznej utraty wody; okres zdrowienia: powrót do pełnej czynności nerek, może trwać kilka miesięcy.

Leczenie. Polega na szybkim uzupełnieniu objętości krążącej krwi przez poda­nie płynów infuzyjnych, koncentratu krwinek czerwonych lub osocza w zależności od przyczyny hipowolemii. Konieczność monitoro­wania godzinowej diurezy. Kontrola ośrodkowe ciśnienie żylne. Brak diurezy mimo prawidłowego nawodnienia pacjen­ta jest wskazaniem do zastosowania leków moczopędnych (furosemid w bolusie co 4 godziny; można zastosować także mannitol). Podanie Dopaminy w dawce „nerkowej" 2 nanograma na kilogram masy ciała na minutę w celu rozszerzenie naczyń nerkowych. U chorych odwodnionych nie należy stosować diuretyków.

Nerkowa ostra niewydolność nerek. W tej postaci ostrej niewydolności uszkodzeniu ulegają struktury nerki: naczynia nerkowe, kłębuszki nerkowe, komórki kanalików nerkowych, co powoduje zabu­rzenie funkcji nerek. Do uszkodzenia może prowadzić przewlekające się niedo­krwienie, bezpośrednie działanie toksyn lub stan zapalny. Istotną rolę w rozwoju nerkowej ostrej niewydolności nerek pełnią niektóre leki, podawane w zbyt dużej dawce niedostosowanych do wieku, masy ciała przez długi czas (antybiotyki aminoglikozydowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne); środki cieniujące stosowane podane osobie odwodnionej; leki podawane osobom na nie uczulonym mogą wywoływać odczyn zapalny w śródmiąższu nerek i po kilku dniach stosowania wywołać rozwój niewydolności nerek; toksyny, takie jak: alkohol glikolowy, rozpuszczalniki, grzyby (muchomor sromotnikowy); wolna hemoglobina powstająca np. przy hemolizie, w wyniku przetoczenia niezgodnej grupowo krwi; mioglobina uwalniająca po rozległych urazach.

Obraz kliniczny. Początkowo różny zależy od przyczyny, później dominują: apa­tia i senność do śpiączki mocznicowej; nasilające się objawy przewodnienia tj.: obrzęki, nadciśnienie tętnicze, obrzęk płuc; ze strony układu pokarmowego, tj.: nudności, wymioty, bóle brzucha oraz krwawienia z przewodu pokarmowego; niedokrwistość i małopłytkowość.

Leczenie: przyczynowego, należy do czasu powrotu czynności nerek zwalczać objawy ostrej niewydolności nerek, takie jak: dializoterapia w celu usunięcia nadmiaru płynów z organizmu; podanie diuretyku pętlowego, furosemid do żylnie, w razie braku efektu we wlewie; monitorowanie bilansu płynów i masę ciała; obniżenie stężenia potasu we krwi (hiperkaliemia) stosuje się: wlew glukozy z insuliną (500 mililitrów pięcioprocentowej glukozy z 8 jednostkami insu­liny krótko działającej), sulfonian polistyrenu doustnie lub we wlewie doodbytniczym; ciężka hiperkaliemia wyma­ga leczenia dializą; zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej; przy spadku pH krwi < 7,3 lub stę­żenia wodorowęglanów w surowicy poniżej 15 milimol na litr stosuje się dożylne wle­wy z wodorowęglanów lub węglan wapnia doustnie; ciężka kwasica wymaga dializy. W fazie wielomoczu dużym problemem są zaburzenia elektrolitowe, głównie hiponatremia i hipokaliemia. W takim wypadku należy energicznie wyrównywać tracone płyny i elektrolity.

Pozanerkowa ostra niewydolność nerek może powstać w wyniku utrudnienia odpływu moczu z obu lub jedynej czynnej nerki. Przyczyną może być obecność przeszkody podpęcherzowej, tj.: przerost gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczo­wej, zablokowaniem moczowodów przez kamienie, ucisku guza, zwłóknienia po radioterapii, podwiązania moczowodów podczas zabiegów operacyjnych.

Objawy kliniczne: całkowity lub okresowy bezmocz; ból związany z rozciągnięciem pęcherza moczowego lub miedniczek nerkowych.

Leczenie: zabieg urolo­giczny w celu usunięcia przeszkody; monitorowanie diurezy po zabiegu (może wynosić do 10 litrów na dobę).

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK jest to zespół kliniczny polegający na upośledzeniu czynności wydalniczej i regulacyjnej ne­rek, ma on charakter długotrwały, postępujący i nieodwracalny.

W zależności od stopnia upośledzenia czynności nerek można wyróżnić okresy: upośledzonej rezerwy nerkowej (pogarsza się czynność nerek, ale homeostaza zostaje zachowana dzięki mechanizmom adaptacyjnym); jawnej niewydolności nerek (stopniowo dochodzi do zatrzymania w organizmie związków azotowych); mocznicy stan nieodwracalnego uszkodzenia czynności nerek, życie nie możliwe bez leczenia nerkowego).

Mocznica to zespół objawów będących następstwem niewydolności nerek, jej następstwa objawowe są następujące: nadciśnienie tętnicze jako stosunek przewodnienia organizmu, retencji sodu, oddziaływania angiotensyny; przerost mięśnia lewej komory; zaburzenia rytmu serca jako wynik zaburzeń elektrolitowych; niedokrwistość w wyniku braku erytropoetyny; skaza krwotoczna (prawidłowa liczba płytek krwi, ale wydłużony czas krzepnięcia); hiperkalcemia czego następstwem są zaburzenia rytmu serca a nawet zatrzymanie jego pracy. Ośrodkowy układ nerwowy: objawy dysfunkcji wynikają z przewodnienia i skłonności do obrzęków, oddziaływania toksyn mocznicowych; występuje niepokój, stany lękowe, depresja, niekiedy objawy agresji, impotencja u mężczyzn, zmniejszenie libido u kobiet, drgawki. Skóra: uporczywy świąt skóry, bladość, suchość, ziemisto-brunatny odcięń, szron moczowy. Gruczoły dokrewne: nadczynność przytarczyc w wyniku zmniejszenia stężenia wapnia, nadmiar parathormonu powoduje zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przez uwalnianie go z kości. Układ pokarmowy: zespół złego wchłaniania i niedobory pokarmowe wskutek obrzęku kosmków jelitowych, niedokrwistość przez zaburzenia wchłaniania żelaza, zaburzenia gospodarki wapniowej przez zaburzenie wchłaniania wapnia, mocznicowy zapach z ust. Układ immunologiczny: dysfunkcja limfocytów T i B wywołanej toksynami mocznicowymi i skłonność do infekcji. Układ oddechowy: płuca wodniste i skłonność do obrzęków w wyniku nadmiaru wody i elektrolitów, oddech kwasiczy Kusmalla.

Leczenie. Identyfikacja i leczenie choroby podstawowej, leczenie nadciśnienia tętniczego, białkomoczu, kwasicy metabolicznej, stosowanie odpowiedniej diety, zmniejszenie wtórnej nadczynności przytarczyc, stosowanie erytropoetyny, zastosowanie leczenie nerko zastępczego.

W okresie bezmoczu choremu można w ciągu doby podać jedynie 400 do 700 mililitrów płynów, ponieważ tyle wynosi dzienna utrata wody przez drogi pozanerkowe. Chory w bezmoczu powinien tracić dziennie około 300 gram masy ciała z powodu przewagi procesów katabolicznych. Jeżeli masa ciała chorego wzrasta, świadczy to o przewodnieniu. W okresie bezmoczu dochodzi do hiperkaliemii.

8. Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym z: niedokrwistością, skazą krwotoczną, białaczką.

O znaczeniu klinicznym niedoboru krwinek czerwonych, czyli niedokrwistości (anemii), decyduje natężenie tego niedoboru oraz szybkość jego narastania. Z tego powodu możemy wyróżnić następujące stopnie natę­żenia niedokrwistości: umiarkowana: stężenie hemoglobiny powyżej 5,59 milimol na litr. średnio ciężka: stężenie hemoglobiny 3,72do 5,59 milimol na litr; ciężka. stężenie hemoglobiny 1,86do3,72 milimol na litr. bezpośrednio zagrażająca życiu: stężenie hemoglobiny poniżej 1,86 milimol na litr.

Niedokrwistości mikrocytowe to na ogół niedokrwistości z niedoboru żelaza. Rozpoznanie potwierdza się określając stężenie żelaza oraz badając białka transpor­tujące żelazo we krwi. Małe stęże­nie żelaza i duże białek transportujących pozbawionych żelaza potwierdzają rozpo­znanie. Skojarzenie małego stężenia żelaza i białek transportujących przemawia za niedokrwistością spowodowaną przewlekłym stanem zapalnym.

Niedokrwistości makrocytowe najczęściej są spowodowane niedoborem wita­miny B₁₂ lub kwasu foliowego, a rzadziej występują w przebiegu poważniejszych chorób układu krwiotwórczego, takich jak zespoły mielodysplastyczne, anemia aplastyczna i inne. U osób dorosłych najczęściej występuje niedobór witaminy B₁₂ spowodowany zaburzeniami jej wchłaniania w żołądku w następstwie jego resekcji lub z powodu tzw. zanikowego nieżytu żołądka. Do niedoboru witaminy B₁₂ może też doprowa­dzić skrajny wegetarianizm. Zanikowy nieżyt żołądka jest stanem przedrakowym i wymaga od­powiedniej diagnostyki.

Chorzy z niedoborem witaminy B₁₂ zwykle mają dość charak­terystyczny wygląd: są przedwcześnie osiwiali oraz mają oliwkową lub brunatną cerę. Niektórzy mają dodatkowo poważne zaburzenia układu nerwowego. Taki zespół objawów składa się na chorobę Addisona-Biermera. Chory podejrzany o tę chorobę musi być skierowany do hematologa i mieć wy­konane badanie szpiku, stężenia witaminy B₁₂ i kwasu foliowego w surowicy krwi.

Leczenie niedoboru witaminy B₁₂ polega na jej domięśniowym podawaniu, po­czątkowo co 1do2 tygodni, a następnie raz w miesiącu do końca życia. Niedobór kwasu foliowego uzupełnia się tabletkami z tym kwasem. Niedokrwistości makrocytowe wtórne wymagają leczenia przyczynowego.

9. Udział pielęgniarki w opiece nad chorym z: cukrzycą, nadczynnością tarczycy.

CUKRZYCA, Diabetes mellitus, jest to każde przewlekłe zaburzenie metaboliczne, w którym w sposób powtarzalny występują: hiperglikemia na czczo i glukozuria; hiperglikemia po posiłkach w ciągu dnia i glukozuria; stężenie glukozy we krwi większe od uznawanego za charakterystyczne dla osób zdrowych po podaniu doustnym testowej dawki 75 gram glukozy.

Istotnym elementem obrazu klinicznego długotrwałej cukrzycy są także jej po­wikłania w postaci: mikroangiopatii: zaburzenia metaboliczne składników ściany naczyń włosowatych i małych naczyń, głównie retinopatia i nefropatia cukrzycowa; makroangiopatii: zaburzenia metaboliczne w ścianie tętnic przyśpieszają rozwój miażdżycy tętnic mózgu, serca i kończyn dolnych; neuropatii cukrzycowej: uszkodzenia ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego związanego z toksycznym działaniem hiperglikemii i angiopatii.

wyróżniamy:

Cukrzyca typu 1. Cukrzyca autoimmunologiczna. Jest wynikiem autoimmunologicznej destrukcji komórek B wysp trzustki. Choroba najprawdopodobniej ma podłoże genetyczne. Do uszkodzenia komórek B wysp trzustki dochodzi najszybciej u niemowląt i dzieci. Pierwszym objawem choroby jest kwasica ketonowa lub łagodna hiperglikemia na czczo, która wskutek stresu lub zakażenia może szybko przejść w ostrą hiperglikemię lub kwasicę ketonową.

Objawy: wzmożone pragnienie i wielomocz, skłonność do rozwoju ketozy, zmniejszenie masy ciała mimo nadmiernego łaknienia i spożywania pokarmów, ogólne osłabienie.

Cukrzyca typu 2. Pozostaje zwykle przez wiele lat bezobjawowa. Hiperglikemia rozwija się stopniowo.

Czynniki ryzyka: otyłość, brak aktywności fizycznej, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, predyspozycje genetyczne, częściej u osób starszych.

Typowe objawy cukrzycy: zwiększenie pragnienia; zwiększone oddawanie moczu; zwiększenie apetytu bez przyrostu na wadze, spożywane produkty wydalają się z moczem, nie są przyswajane; ogólne osłabienie, uczucie stałego psychicznego i fizycznego zmęczenia, bez istotnych przyczyn; zaburzenia widzenia, widzenie nieostre, trudności w czytaniu; w cukrzycy typu II może rozpoznanie poprzedzać pojawienie się dodatkowych chorób; objawy skórne, szczególnie w okolicy narządów płciowych, świąd w obrębie pochwy, czyraki, czyrak gromadny, pleśniawki jamy ustnej, grzybica paznokci, złe gojenie się rany, wykwity zależne od gromadzenia się tłuszczów w skórze - powieki - ksantomaty, wypadanie włosów; impotencja z powodu niedomogi wzwodu prącia; układ nerwowy - drętwienie, pieczenie, palenie, brak czucia w skórze, zwłaszcza palców dłoni i stóp, nasilające się kurcze mięśni łydek w nocy.

Rozpoznanie kryteria.

Glikemia na czczo. prawidłowa: < 110 miligram na decylitr; upośledzenie glikemii na czczo: ponad 110 miligram na decylitr, ale mniej niż 126 miligram na decylitr; cukrzyca: dwu krotne stwierdzenie glikemii na czczo ponad 126 miligram na decylitr.

Glikemia 2godziny po doustnym podaniu 75 gram glukozy. upośledzenie tolerancji glukozy: ponad 140 miligram na decylitr, ale mniej 200 miligram na decylitr; cukrzyca: ponad 200 miligram na decylitr. Cukrzycę rozpoznaje się po dwu krotnym stwierdzeniu glikemii, 200 miligram na decylitr, w próbie krwi pobranej o dowolnej porze dnia.

Hipoglikemia - przyczyny: Po podaniu insuliny zbyt mały posiłek lub brak posiłku; Zbyt duża dawka insuliny; Zbyt duży wysiłek fizyczny.

Małe niedocukrzenie - objawy: bóle głowy, zmęczenie, rozdrażnienie lub depresja Postępowanie - spożycie węglowodanów (kromka chleba)

Duże niedocukrzenie - objawy Nadmiernie duży apetyt lub brak apetytu, ból w nadbrzuszu, Zimne, zlewne poty; Uczucie drżenia wewnątrz ciała, drżenie rąk; przyspieszenie akcji serca; Zaburzenia widzenia; Nerwowość i nielogiczne zachowanie się; Zaburzenia pamięci; Wesołkowatość; Ociężałość myślenia; Ból głowy, drętwienie wokół ust; Uczucie omdlewania, zawroty głowy, uczucie zmęczenia, ziewanie Utrata przytomności, drgawki, śpiączka cukrzycowa.

Hiperglikemia - przyczyny: Za mała dawka insuliny lub leków hipoglikemizujących; Zbyt obfity w węglowodany posiłek; Za mało ruch; Dodatkowa choroba (ból, gorączka);

Objawy przecukrzenia: Nasilenie się pragnienia; Zwiększone oddawanie moczu; Suchość w jamie ustnej; Bóle głowy; Bóle brzucha, nudności, wymioty; Zaróżowienie skóry; Duży cukromocz i acetonuria; Przyspieszony i pogłębiony oddech z zapachem acetonu (zapach suszonych jabłek) -oddech Kussmaula; Senność, utrata przytomności, śpiączka ketonowa.

Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem chorym na cukrzycę. Zadania diagnostyczne: Ocena stanu ogólnego chorego; Ocena występowania objawów kwasicy ketonowej lub objawów niedocukrzenia; Analiza objawów zgłaszanych przez chorych; Ocena funkcji układu krążenia, oddechowego i funkcji wydzielniczej nerek; Pobieranie krwi i moczu do badań laboratoryjnych, kontrola glikemii. Udział w zadaniach leczniczych: Podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza; Nadzorowanie stosowania diety. Zadania opiekuńcze ukierunkowane są na rozwiązanie problemów pacjenta wynikających z choroby i hospitalizacji. Zadania edukacyjne - przygotowanie chorego do życia z chorobą: Rozpoznawania i zapobiegania stanom hipo i hiperglikemii; Postępowania w hipo i hiperglikemii; Dawkowania insuliny i wykonywania iniekcji; Stosowania diety; Stosowania zalecanego wysiłku fizycznego; Prowadzenia samokontroli cukrzycy; Pielęgnacji całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem pielęgnacji stóp; Wyboru zawodu; Planowania rodziny. Zadania edukacyjne wobec rodziny chorego - przygotowanie rodziny do udzielania wsparcia choremu. Zadania pielęgniarskie w sytuacji wystąpienia ostrych powikłań cukrzycy. Działania diagnostyczne i terapeutyczne ukierunkowane na rozpoznanie i opanowanie zagrożenia życia - czynności umożliwiające prowadzenie intensywnego nadzoru i leczenia to: Wstępna ocena stanu chorego; Ułożenie w pozycji bezpiecznej; Założenie wkłucia dożylnego; Założenia cewnika do pęcherza moczowego. Działania diagnostyczne: Wywiad od rodziny i analizę objawów w celu ustalenia rodzaju śpiączki; Ocenę zabarwienia i wilgotności skóry, języka i błon śluzowych jamy ustnej; Obserwację i ocenę zachowania się chorego, występowania niepokoju, drżeń mięśniowych, stanu świadomości (głębokości śpiączki), oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego krwi, diurezy godzinowej, ciepłoty ciała; Kontrolę glikemii, prowadzenie bilansu płynów i elektrolitów oraz równowagi kwasowo-zasadowej. Działania opiekuńcze: Podtrzymywanie upośledzonych funkcji organizmu (utrzymanie drożności dróg oddechowych, prowadzenie żywienia); Zapewnienie higieny osobistej; Ochrona chorego przed powikłaniami; Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

Samokontrolą nazywamy wszystkie czynności i decyzje, podejmowane przez pacjenta (lub

10. Udział pielęgniarki w opiece nad chorym z: reumatoidalnym zapaleniem stawów, osteoporozą.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW jest to przewlekła, zapalna, immunologicz­nie zależna choroba tkanki łącznej. Charakteryzuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów oraz zmianami pozastawowymi i powikłaniami układowymi. Najczęściej prowadzi do kalectwa, niepełnosprawności i skrócenia życia. Dotyczy osób w różnym wieku, częściej kobiet. Rozpoczyna się przeważnie w czwartej lub piątej dekadzie życia.

Czynniki inicjujące stan zapalny stawów. Egzogenne: związki chemiczne, urazy stawów, infekcje wirusowe, bakteryjne; endogenne: typ haplotypu H L A, zaburzenia immunologiczne.

Pierwotne miejsce: błona maziowa w przebiegu stanu zapalnego dochodzi do rozrostu ziarniny i tworzenia się łuszczki, która uszkadza chrząstki i nasady kości. Powstają nadżerki krawędzi stawowych. Rozrost ziarniny obserwuje się w obrębie ścięgien i kaletek maziowych około stawowych. Z biegiem lat narasta destrukcja stawów prowadzi do zniekształceń, podwichnięć, a następnie do usztywnienia stawów.

Objawy. Początkowo zapalenie zazwyczaj dotyczy stawów nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych oraz śródstopno-paliczkowych.

Postacie. Łagodna: Obrzęk dotyczy niewielu stawów. Nie stwierdza się w niej guzków reumatoidalnych ani objawów ogólnych (gorączka), wzrostu O B i stężenia C R P, nadpłytkowości i zwiększenia stężenia fosfatazy alkalicznej. Po­stać ta częściej występuje u mężczyzn. Rokowanie najczęściej jest dobre. Agresywna: Cechuje ją przewlekły początek, z gorączką, zapaleniem symetrycznym stawów, poranną sztywnością. Trudna do leczenia. Częściej dotyczy ko­biet w wieku podeszłym. Dość wcześnie w przebiegu choroby pojawiają się nadżerki na powierzchniach stawowych kości; zajęte są duże stawy (biodrowy, barkowy, kolanowy oraz stawów śródręczno-paliczkowych palec 1 2 3 i stawów śródstopno-paliczkowych), występuje zapalenie błony naczyniowej oka oraz inne ob­jawy pozastawowe.

Rozpoznanie. W badaniach laboratoryjnych najczęściej stwierdza się podwyż­szenie wartości wskaźników tzw. ostrej fazy (O B, C R P), występowanie czynnika reumatoidalnego, niedokrwistość, nadpłytkowość oraz zwiększone stężenie fosfata­zy alkalicznej.

Należy także wykonać zdjęcie radiologiczne rąk, stóp, klatki piersiowej i kręgosłupa. Zmiany stawów można ocenić także w ultrasono­grafii. Rezonans magnetyczny wykonuje się w celu diagnostyki wczesnych zmian zapalnych w stawach rąk i stóp. W wypadku podejrzenia zmian narządowych sto­suje się tomografię komputerową, scyntografię płuc, badanie gęstości mineralnej kości i igłową biopsję skóry u chorych z objawami zapalenia naczyń.

Kryteria klasyfikacyjne (diagnostyczne) RZS: Sztywność poranna sta­wów utrzymująca się co najmniej 6 tygodni, Zapalenie dwóch lub więcej sta­wów przez 6 tygodni, Zapalenie stawów ręki międzypaliczkowe, śródręczno-paliczkowe przez 6 tygodni, Symetryczne zapalenie stawów przez 6 tygodni, Guzki reumatoidalne, Występowanie czynnika reumatoidalnego, Zmiany radiologiczne. Spełnienie 4 z siedmiu kryteriów ustala rozpoznanie.

Leczenie. Stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, D penicylaminę, sole złota, sulfasalazynę, metotreksat, glikokortykosteroidy, cyklosporynę A, azatioprynę, cyklofosfamid. Uzupełniająco prowadzi się leczenie hipotensyjne, moczopędne, wyrów­nuje zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej oraz lipidowej. Wskazana jest też profilaktyka osteoporozy u wszystkich chorych na R Z S. Koniecznym uzupełnie­niem leczenia farmakologicznego jest fizykoterapia, ale w okresie aktywnego zapa­lenia stawów zalecany jest odpoczynek; część chorych wymaga także psychote­rapii.

Pielęgnowanie: działania zmierzające do: zahamowania rozwoju choroby, wydłużenia okresu remisji, ochrony przed groźnymi powikłaniami, zapewnienie komfortu życia, utrzymanie sprawności fizycznej i psychicznej. Ważne elementy leczenia oprócz farmakoterapii: edukacja chorego i jego rodziny w zakresie istoty choroby, celowości stosowanych leków, ćwiczeń i rehabilitacji; fizjoterapia (światło, ciepło elektro i wodolecznictwo właściwie dawkowanie ma na celu nie dopuścić do zaostrzenia procesu chorobowego). Stosowanie przed ćwiczeniami ruchowymi leków przeciw ólowychw celu zmniejszenia napięcia mięśni poprawia ich ukrwienie i zmniejszenie bólu. terapia zajęciowe i nauka czynności dnia codziennego. Stosuje się obuwie ortopedyczne oraz różne pomoce techniczne. Pomoc choremu w utrzymaniu czystości, zmiana bielizny pościelowej i osobistej, pomoc w ubieraniu się, przy spożywaniu posiłków. wymiana stawu który uległ destrukcji następnie stopniowe usprawnianie.ocena akceptacji choroby i postępującej niepełnosprawności. pomoc w przyjmowaniu pozycji ciała zapobiegającemu zniekształceniu i zesztywnieniu, pielęgnowanie skóry, ochrona przed urazami, pomoc w zaspokojeniu potrze zależnie od aktywności i wydolności chorego.kształtowanie nawyku systematycznego wykonywania ćwiczeń i ruchu. wsparcie psychiczne pacjenta i rodziny.

Osteoporoza- tj. metaboliczna choroba kości związana z ubytkiem masy kostnej oraz zmianami jej jałowości i struktury, co zwiększa podatność na złamania(obniżenie produkcji estrogenów w wyniku niedoczynności jajników po menopauzie może doprowadzić do przemiany kostnej charakteryzującej się przewagą resorpcji nad wchłanianiem

Profilaktyka: prawidłowe odżywianie się bogate w wapń i witaminy D; regularna aktywność fizyczna; unikanie nadmiernego picia alkoholu; unikanie nadmiernego palenia papierosów, picia kawy-kofeina osłabia mineralizacje kości i przyśpiesza wydalanie wapnia z moczem; zapobieganie wypadkom, urazom; dostosowanie ćwiczeń fizycznych do możliwości pacjenta; zalecenie wykonania pomiaru gęstości kości. Postępowanie: podawanie preparatów wapnia witaminy D, fosforyniany, kalcytonina, leczenie choroby podstawowej, leki anaboliczne, uzupełnianie niedoborów mineralnych i białkowych, dieta.

11. Opieka pielęgniarska nad chorym umierającym.

Umieranie rozpoczyna się wtedy gdy choroba zostanie rozpoznana jako nieuleczalna środkami dostępnymi w medycynie, a rokowanie oznacza śmieć chorego w określonym czasie. Cel: zapewnienie choremu jak najwyższej jakości życia w poszczególnych fazach umierania, zapewnienie wsparcia rodzinie umierającego. realizacja: Rozpoznanie oznak i objawów zbliżającej się śmierci, fazy umierania, stanu pacjenta i jego wydolności w zakresie samoopieki na podstawie obserwacji, rozmów z pacjentem i jego opiekunami, możliwości opiekuńczych rodziny, upodobań, zainteresowań i życzeń pacjenta. Rozpoznanie problemów w ostatniej fazie życia oraz wybór metod i sposobu ich rozwiązywania.Stworzenie choremu optymalnych warunków do przeżucia ostatniej fazy życia zgodnie z życzeniami. Przygotowanie i włączenie rodziny do opieki nad pacjentem w poszczególnych etapach umierania aż do chwili śmierci z uwzględnieniem jej możliwości opiekuńczych i oczekiwań pacjenta. Zapewnienie wsparcia rodzinie przez objęcie jej opieką holistyczną. Łagodzenie i niwelowanie problemów występujących w procesie umierania: Zmęczenie i wyczerpanie-zapewnienie dobrego wypoczynku nocnego, wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych delikatnie i sprawnie, informowanie aby pacjent nie wykonywał wysiłku, który nie jest dla niego konieczny, zorganizowania pacjentowi wykonanie czynności przyjemnych. Obolałe ciało-zmienieni pozycji w zależności od potrzeby, delikatne masowanie skóry, stosowanie udogodnień w łóżku, dbanie o wygląd pacjenta. Cierpienie fizyczne-ból- terapia bólu, środki farmakologiczne, i poza farmakologiczne. Duszność, trudności w oddychaniu- wysokie ułożenie, podawanie tlenu, wykonanie inhalacji, farmakoterapia na zlecenie lekarza. Wyniszczenie, pragnienie, utrata masy ciała-potrawy lekkostrawne podawane w małych ilościach, uwzględnienie indywidualnego życzenia pacjenta, często podawane płyny, napoje w zasięgu ręki chorego. Zaburzenia wydalania- dbanie o czystość, zapobieganie powikłaniom wynikającym z nieotrzymania moczu i stolca. Niepewność wynika z braku informacji na temat stanu zdrowia, rokowania, nie mówić o niepomyślnym rokowaniu jeśli chory nie pyta, nie przytłaczać chorego ciężarem informacji. Osamotnienie i izolacja- przekonanie pacjenta że nie rezygnuje z dalszego leczenia, że walkę będą toczyć wspólnie (lekarze, pielęgniarki, rodzina)niezależnie od rezultatu. Lęk- złagodzić go by pozwolić pacjentowi mówić, słuchać go, wzbudzić jego zaufanie, czuwać przy nim. 5 etapów umierania- poszczególne etapy trwają różnie długo i mogą powracać do fazy wcześniejszej: Zaprzeczanie i izolacja- nie dopuszczenie do siebie myśli o ciężkiej chorobie i rokowaniu, unika kontaktów z ludźmi, aby uniknąć potwierdzenia prawdy. W okresie izolacji nie może pozostać sam. Gniew i rozdrażnienie- zadaje sobie pytanie „dlaczego ja?”, agresja skierowana na osoby otoczenia(pielęgniarki, lekarzy, rodzinę) nie należy reagować impulsywnie na gniew pacjenta, ponieważ wzmaga to zachowanie agresywne. Targowanie się- próbuje zawrzeć pewnego rodzaju układ z otoczeniem z Bogiem w zamian za odroczenie śmierci. Chory jest cichy, zamknięty w sobie, osamotniony w swoim nieszczęściu. Nie docierają do niego słowa, ale pielęgnowanie, stała obecność przy chorym umożliwia to utrzymanie potrzebnej więzi. Depresja-związana z poczuciem strat, żal jaki przeżywa chory związany z rozstaniem się z życiem należy umożliwić choremu wyjaśnienie żalu, kontaktu duchownego, kontaktu z rodziną, Pogodzenie się- spokojne oczekiwanie na zbliżającą się śmierć chory jest wyczerpany, bardzo słaby odczuwa potrzebę wypoczynku i snu. Pacjent zwykle gestem prosi aby przy nim siedzieć, trzymać go za rękę i nic nie mówić. Sama obecność pielęgniarki, kogoś z rodziny upewnia chorego że nie jest sam i że nie zostanie opuszczony aż do końca.

12. Diagnoza pielęgniarska i udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych w chorobach układu krążenia.

Duszność jest subiektywnym objawem odczucia braku powietrza i jednym z głównych objawów chorób serca i płuc. Chory często określa to uczucie jako „krótki oddech" lub „trudności w oddychaniu". Duszność może występować przy wysiłku (duszność wysiłkowa) i w spoczynku (duszność spoczynkowa). Może być stała, przemijająca i napadowa.

Stopnie duszności wysiłkowej. pierwszy stopień: najlżejsza występuje przy dużych wysiłkach (bieganie, podnoszenie ciężkich przedmiotów); drugi stopień: małe ograniczenie zwykłej aktywności; dła­wica występuje podczas szybkiego space­ru lub wchodzenia po schodach, chodze­nia ponad 200 metrów pod górę, chodzenie po płaskim terenie z obciążeniem do pięciu kilogramów, po posiłkach, pod wpływem zimna, wiatru, stresu psy­chicznego lub w ciągu kilku godzin po obu­dzeniu się; trzeci stopień: znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej; dławica występuje podczas cho­dzenia mniej niż 200 metrów, wchodzenia na pierwsze piętro, chodzenie po płaskim terenie z obciążeniem 2 do 3 kilogramy; w zwykłych warunkach codziennej aktywności; czwarty stopień: niezdolność do wykonania żadnego wysił­ku fizycznego bez wystąpienia dyskomfor­tu; objawy dławicowe pojawiają się w spoczynku.

Duszność występująca w przebiegu niewydolności serca, często określana jako dychawica sercowa. Nagłe zaostrzenie się przewlekłej niewydol­ności serca lub ostra niewydolność serca np. w przebiegu zawału serca, prowadzi do obrzęku płuc. W obrzęku płuc duszności zazwyczaj towarzyszy silny lęk, przy­spieszona czynność serca, przyspieszony oddech, odkrztuszanie pienistej wydzieli­ny, ochłodzenie skóry, objawy osłuchowe nad polami płucnymi w postaci rzężeń.

Ból w klatce piersiowej. Analizując przyczynę bólu w klatce piersiowej, należy uwzględnić następujące czynniki: umiejscowienie, charakterystyka, czas trwania, okoliczności, w ja­kich ból wystąpił, czynniki nasilające i osłabiające dolegliwości oraz objawy współistniejące.

Typowy ból dławicowy ma następującą charakterystykę: jest to ucisk, gniecenie, pieczenie; typowym umiejscowieniem bólu jest okolica za mostkowa, choć czasem bóle mogą być zlokalizowane w lewej połowie klatki piersiowej, plecach lub nadbrzuszu; występuje charakterystyczne promieniowanie bólu do żuchwy, szyi lub ramienia (do łokciowej powierzchni lewej kończyny górnej); często jest wywołany wysiłkiem, stresem lub innymi czynnikami zwiększającymi zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen; czas trwania wynosi zazwyczaj od dwóch do 30 minut; zwykle ustępuje po przerwaniu działania czynnika wywołującego (np. zaprzestanie wysiłku) lub zażyciu nitrogliceryny.

Nawracające, występujące kilkakrotnie w ciągu dnia, spoczynkowe bóle w klat­ce piersiowej, określane dotychczas jako niestabilna dławica, zgodnie z nowym nazewnictwem należą do grupy ostrych zespołów wieńcowych i mogą prowadzić do zawału serca. Spoczynkowy, trwający ponad 15 do 30 minut, nieustępujący po azo­tanach ból dławicowy może wskazywać na zawał serca.

Obrzęki są spowodowane gromadzeniem się płynu pozakomórkowego w przestrzeniach śródmiąższowych tkanek i narządów. Są one późnym objawem niewydolno­ści prawej komory serca, wysiękowego lub zaciskającego zapalenia osierdzia oraz wad zastawki trójdzielnej. Obrzęki występujące w niewydolności serca są umiej­scowione na kończynach dolnych w okolicach kostek i podudzi. Charakterystyczne jest ich symetryczne występowanie oraz nasilanie się w ciągu dnia, kiedy chory znajduje się głównie w pozycji stojącej, podczas gdy w nocy zmniejszają się, poja­wiając się za to w okolicy krzyżowej.

Kołatanie serca często określane jako palpitacje, to odczucie zmiany rytmu serca mogące się przejawiać jako miarowe lub niemiarowe przyspieszenie lub spowolnie­nie rytmu serca, aż do zamierania jego czynności.

Sinica to niebieskawo-floletowe zabarwienie skóry i błon śluzowych. Sinicę pochodzenia centralnego, najlepiej widoczną na spojówkach, błonach śluzowych warg i języka, stwierdza się głównie w wadach wrodzonych serca z przeciekiem prawo-lewym, w płucnych przetokach tętniczo-żylnych oraz w zaburzeniach wentylacji lub dyfuzji. Sinica pochodzenia obwodowego, najlepiej widoczna na płatkach uszu, nosie i palcach, występuje w przypadku zwolnionej perfuzji na poziomie tkankowym, np. w niewydol­ności serca, w zarostowej miażdżycy tętnic lub w wypadku miejscowego utrudnie­nia odpływu krwi żylnej, np. w zakrzepowym zapaleniu żył.

Omdlenia są krótkotrwałymi zaburzeniami świadomości spowodowanymi zmniejszonym przepływem krwi przez naczynia mózgowe wtórnie do zaburzeń krążenia, kończącymi się samoistnym powrotem świadomości. Omdlenia mogą występować u chorych w przebiegu zaburzeń rytmu, bloków przedsionkowo-komorowych lub nadwrażliwości zatoki tętnicy szyjnej. Omdlenia ortostatyczne występują u osób ze zmniejszoną adaptacją układu autonomicznego do pozycji pionowej, szczególnie u ludzi młodych lub w podeszłym wieku, po wysiłku fizycznym lub po długotrwałym unieruchomieniu. Tuż przed omdleniem często pojawiają się objawy przepo­wiadające, np.: poty, bladość skóry, szybkie bicie serca, szum w uszach.

Kaszel może być wywoływany wzrostem ciśnienia krwi w żyłach płucnych, np. wtórnie do lewokomorowej niewydolności serca lub zwężenia lewego ujścia żylnego (stenoza mitralna), w obrzęku płuc, za­wale płuca, ucisku na drzewo oskrzelowe, np. w tętniaku aorty. Chorobom tym mo­że towarzyszyć krwioplucie.

Przesięki to gromadzenie się płynów w jamach ciała (opłucna, otrzewna, osierdziowa), płyn ma charakter nie zapalny z małą ilością białka. Sercowo pochodne obrzęki zwykle towarzyszą przesienką i stanowią objaw ciężkiej niewydolności serca.

Do innych objawów zaliczamy: palce pałeczkowate (dobosza), poszerzenie żył szyjnych.

Pomiar ciśnienia tętniczego. Pomiaru dokonujemy po 5 minutowym odpoczynku, co najmniej 30 minut po wypiciu kawy i napojów zawierających kofeinę. Badany powinien przyjąć komfortową pozycję siedzącą z podparciem ramienia umieszczonego na wysokości serca i z oparciem pleców. Mankiet powinien obejmować co najmniej 80% obwodu ramienia i zakrywać dwie trzecie jego długości (zbyt wąski mankiet jest przyczyną zawyżania ciśnienia tętniczego i odwrotnie). Pierwszy pomiar ciśnienia tętniczego u danego pacjenta należy wykonać na obu kończynach górnych, następne pomiary na ramieniu o wyższych wartościach ciśnienia tętniczego. Każdy pomiar powinien składać się z co najmniej dwóch oznaczeń. Mankiet wypełnia się powietrzem do ciśnienia o 20 milimetrów słupa rtęci większego niż ciśnienie skurczowe (po zaniknięciu tętna na tętnicy promieniowej). Pojawienie się szumu nad tętnicą wyznacza wartość ciśnienia skurczowego, natomiast mo­ment jego zniknięcia odpowiada ciśnieniu rozkurczowemu.

Spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne (E K G) jest to zapis aktywności elektrycznej serca. Badanie standar­dowe polega na przeprowadzeniu zapisu z dwunastu odprowadzeń. Na oddziałach inten­sywnej opieki medycznej prowadzone jest ciągłe monitorowanie zapisu E K G, za­zwyczaj z jednego odprowadzenia.

Elektrody kończynowe umieszcza się w następującej konfiguracji: żółta, lewe ramię; zielona, lewa kończyna dolna; czarna, prawa kończyna dolna, czerwona, prawe ramię. Elektrody przedsercowe umieszcza się kolejno: czerwona: w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, po prawej stro­nie mostka; żółta: w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, po lewej stronie mostka; zielona: w połowie odległości pomiędzy żółtą i brązową; brązowa: w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej lewej; czarna: w linii prostej od brązowej, przeprowadzonej prostopadle do lewej linii pachowej przedniej, w punkcie przecięcia z tą linią, fioletowa: na tym samym poziomie co brązowa, ale w lewej linii pacho­wej środkowej.

Główne załamki (wychylenia zapisu aktywności elektrycznej) określa się literami P, Q, R, S, T, U. Załamek P powstaje w momencie depolaryzacji przedsionków, zespół QRS odpowiada depolaryzacji komór serca, a załamek T odpowiada repolaryzacji komór.

Za pomocą E K G można diagnozować m.in.: niedokrwienia mięśnia sercowego, zawał serca, zaburzenia rytmu i zaburzenia przewo­dzenia przez układ bodźcoprzewodzący. Pojawienie się zmian odcinka S T, w posta­ci jego obniżenia i lub ujemnych załamków T, wskazuje na niedokrwienie mięśnia sercowego. Uniesienie odcinka S T wskazuje na tworzący się zawał serca. Wystąpienie patologicznych załamków Q przemawia za przebytym zawałem.

Elektrokardiograficzny test wysiłkowy, Próbę wysiłkową wykonuje się na ergometrze rowerowym lub na bieżni ruchomej. Aby wykonać test, chory musi być zdolny do wykonania wysiłku fizycznego. Podczas badania prowadzi się stałe monitorowanie E K G, ciśnienia tętniczego i stanu chorego przed wysiłkiem, podczas stopniowo zwiększanego wysiłku oraz do 10 minut po jego zakończe­niu. U osób z chorobą wieńcową objawy niedokrwienia mięśnia sercowego pojawiają się przed osiągnięciem granicy wysiłku maksymalnego. Jest to ból w klatce piersiowej o charakterze wieńcowym i zmiany niedokrwienne w zapisie E K G.

Elektrokardiografia metodą Holtera polega na wielogodzinnej rejestracji zapisu E K G z dwóch, trzech odprowadzeń. Dwudziesto cztero godzinne monitorowanie E K G umożliwia rejestrację zapisu w warun­kach, w jakich pacjent przebywa na co dzień. Badanie to ma zastosowanie w dia­gnostyce choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu.

Test pochyleniowy wykorzystywany w diagnostyce omdleń pochodzenia sercowego. Podczas badania obserwuje się ciśnienie i akcję serca związane z przedłużającym się przebywaniem w pozycji pionowej. Test przeprowadza się na stole uchylnym ułożonym pod kontem 60 do 70 stopni. Test może być poszerzony o prowokację farmakologiczną (izoprynalinę, nitroglicerynę).

Rentgen klatki piersiowej. Na zdjęciu można stwierdzić powiększoną sylwetkę serca oraz zaawansowane zmiany miażdżycowe w aorcie. Badanie można przeprowadzać ze środkiem cieniującym.

Scyntygrafia mięśnia sercowego stosowana w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca do oceny perfuzji mięśnia sercowego oraz miejscowej kurczliwości komór serca. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny znajdują zastosowanie w diagnostyce gu­zów serca, wrodzonych i nabytych wad serca oraz chorób osierdzia.

U S G i echo serca - obrazowa metoda badania serca i dużych naczyń za pomocą ultradźwięków. Pozwala ocenić budowę serca (grubość mięśnia sercowego), funkcję serca, kurczliwość, przepływ krwi.

Koronarografia (angiografia tętnic wieńcowych) Badanie polega na wprowadzeniu cewników kolejno do pra­wej i lewej tętnicy wieńcowej oraz na podaniu przez nie do światła naczyń środka cieniującego z jednoczesnym wykonaniem rejestracji obrazu na filmie, kasecie wideo lub na dysku komputera. Cewniki wprowadza się zazwyczaj przez wkłucie do tętnicy udowej lub promieniowej.

Podanie środka cieniującego do lewej komory serca (wentrykulografia) pozwala ocenić kurczliwość mięśnia sercowego wraz z pomiarem frakcji wyrzutowej. Dokładniejszą ocenę morfologii zmian miażdżycowych można otrzymać za pomocą ultrasonografii wewnątrzwiencowej. Badanie to pozwala uzyskać obrazy przekroju poprzecznego naczynia, które po przetworzeniu mogą być przedstawione jako trójwymiarowa rekonstrukcja badanego odcinka tętnicy.

Angiografia wykorzystywana jest do oceny zmian w pozostałych tętnicach. Za jej pomocą określa się stopień zaawansowania miażdżycy lub istnienie zmian tętniakowatych.

Badanie elektrofizjologiczne polega na rejestracji potencjału elektrycznego serca mierzonego z wewnętrznej powierzchni ścian serca przez wprowadzenie odpowiednich cewników. Badanie to ma zastosowanie w diagnostyce zaburzeń rytmu serca.

diagnostyka martwicy mięśnia sercowego oparta jest na trzech marke­rach: troponinach, izoenzymie sercowej kinazy kreatynowej (C K M B) i mioglobinie.

U chorych na zawał serca zwiększone stężenie troponin można wykryć już po 4 do6 godzin od wystąpienia objawów. W zawale serca do zwiększenia aktywności C K-M B dochodzi od 4 do 10 godzin od chwili rozpoczęcia się epizodu bólowego, osiąga ono szczyt około 24godzin, a następnie norma­lizuje się po 36 do 72 godzin. Ze względu na małą masę cząsteczkową, mioglobina łatwo uwalnia się z komórek mięśniowych w przypadku ich martwicy, a także urazu lub nawet intensywnego wysiłku fizycznego. W ostrych zespołach wieńcowych mioglobina pojawia się w krwiobiegu w krótkim okresie po powstaniu martwicy.

13. Problemy opiekuńcze chorych i ich rozwiązywanie u chorych z: chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym, zapaleniem mięśnia sercowego, wadą serca, niewydolnością krążenia.

14. Zadania edukacyjne pielęgniarki wobec chorych z chorobami układu krążenia.

Dieta Powinna opierać się na zasadach racjonalnego żywienia ze szczególnym uwzględnieniem właściwej podaży tłuszczu, cholesterolu, cukru, błonnika, niektórych witamin i związków mineralnych, energii.

Zachęcanie do aktywności fizycznej odpowiedniej do jednostki chorobowej.

15. Diagnoza pielęgniarska i udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych w chorobach układu oddechowego.

Kaszel Może być ostry, przewlekły, napadowy, suchy lub wilgotny z wykrztuszaniem wydzieliny. Kaszel jest wywoływany podrażnieniem receptorów kaszlowych znajdujących się pod błoną śluzową nosa, gardła, krtani, tchawicy, dużych oskrzeli i opłucnej.

Kaszel przewlekły powodu­ją najczęściej: przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlica płuc, rak płuc. Produktywny kaszel z obfitym wykrztuszaniem wydzieliny może być objawem przewlekłego za­palenia oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli, ropnia płuc, przetoki opłucnowo-oskrzelowej i rozwiniętego obrzęku płuc. Kaszel nieproduktywny (suchy) powodują: suche za­palenie opłucnej, rak opłucnej, sarkoidoza, ciało obce i zapalenia alergiczne.

Duszność.

Krwioplucie Jest to wykrztuszanie plwociny z domieszką krwi. Krew pochodząca z przewodu pokarmowego przybiera barwę fusów od kawy. Krew pochodząca z krwotoku płucnego jest zwykle jasna i mo­że być pienista.

Ból w klatce piersiowej jest zwykle wyrazem zmian w opłucnej ściennej lub ścianie klatki piersiowej. Najczęstszą przyczyną bólów opłucnowych jest zapalenie opłucnej w przebiegu gruźlicy, nowotworu, zapalenia płuc, zawału płuca i odmy samoistnej.

Oglądanie i obmacywanie. ocenia się wymiary klatki piersiowej, jej symetrię, ruchomość, częstość i głębokość oddechów. Asymetria budowy klatki piersiowej powodowana przez skrzywie­nia kręgosłupa, prowadzi do zaburzeń wentylacji i dyfuzji, a więc do zaburzeń w krążeniu płucnym. Są one przyczyną nadciśnienia płucnego, prowadzącego do rozwoju serca płucnego. Zwiększone wymiary: przednio tylny i boczny są charakterystyczne dla rozedmy płatowej płuc. Przyspieszone i spłycone oddychanie spotyka się w chorobach przebiegających ze zmniejszeniem podatności płuc i zmniejszeniem powierzchni oddechowej, a także w chorobach metabolicznych (kwasica), w gorączce, we wstrząsie, nadczynności tarczycy i w niedokrwistości. Niefizjologiczne zwolnienie czynności oddechowej wynika zwykle z uszkodzenia ośrodka oddechowego u chorych z udarami, urazami, guzami mózgu.

Opukiwanie. Stłumienie odgłosu opukowego stwierdza się w przypadku płynu w jamie opłucnej, w odmie opłucnowej wentylowej, w warunkach bezpowietrzności tkanki płucnej. Odgłos opukowy bębenkowy jest charakterystyczny dla rozedmy płuc i odmy opłucnowej z niskim ciśnieniem. Obustronnie zmniejszona ruchomość oddechowa może świadczyć o rozedmie lub obustronnym płynie w jamach opłucnowych. Jednostron­ne upośledzenie ruchomości oddechowej stwierdza się w przypadku porażenia ner­wu przeponowego, płynu w jamie opłucnej i zrostów opłucnowych.

Osłuchiwanie. W warunkach zdrowia, osłuchując obszar przylegania płuc do ściany klatki piersiowej, słyszy się tzw. szmer pęcherzykowy. Ściszenie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego wiąże się ze zmniejszeniem przepływu powietrza w odpowiednim fragmencie płuca. Spo­tykane jest w obturacyjnych chorobach oskrzeli, zapaleniu płuc, odmie, niedodmie spowodowanej płynem w jamie opłucnej. Dźwięki dodatkowe to świsty, furczenia, trzeszczenia, szmer tarcia opłucnej. Polifoniczne świsty i furczenia w fazie wydechowej są słyszalne w stanie zwężenia oskrzeli, np. podczas napadu astmy oskrzelowej. Występujące w obu fazach oddychania, są charakterystycznym objawem przewlekłego zapalenia oskrzeli. Trzeszczenia stwierdza się w zapaleniu płuc, zwłóknieniu płuc i w niewydolności lewokomorowej serca (obrzęk płuc) oraz w niedodmie. Szmer tarcia opłucnej, porównywany często do dźwięku słyszanego podczas chodzenia po zmrożonym śniegu, słyszalny bywa w suchym zapaleniu opłucnej i odmie opłucnowej. Występuje w fazie środkowej i końcowej wydechu i często jest mylony z trzeszczeniami płucnymi.

Badania obrazowe: Badanie radiologiczne, Tomografia komputerowa, Rezonans magnetyczny, Ultrasonografia.

Badania inwazyjne: Bronchoskopia i badania biopsyjne. Polega na wprowadzeniu elastycznego fiberoskopu z torem wizyjnym, mającego zestaw końcówek do różnego rodzaju zabiegów medycznych. Podczas badania ocenia się wizualnie błonę śluzową i wygląd ścian poszczególnych pięter układu oddechowego. Podczas bron­chofiberoskopu można wykonywać płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, od­sysać wydzielinę, pobierać wydzielinę do badania cytologicznego i mikrobiologicz­nego, pobierać materiał z błony śluzowej i zmian wewnątrzoskrzelowych, wykony­wać biopsję zmian w tkance płucnej umiejscowionych okołooskrzelowo. Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a w przypadku konieczności wykonania zabiegu - również w znieczuleniu ogólnym. Pacjent na czczo.

Badanie czynności układu oddechowego. Spirografia (spirometria). Dostarcza informacji o czynności układu oddechowego. Głównym parametrem ocenianym w badaniach czynnościowych układu oddechowego jest pojemność życiowa płuc (V C), czyli ilość gazu, która może być usu­nięta z płuc podczas maksymalnego wydechu po uprzednim maksymalnym wde­chu. W niewydolności oddechowej o typie obturacyjnym całkowita pojemność płuc (T L C) może się zwiększyć; zwiększa się zarazem objętość zalega­jąca, tak że stosunek objętości zalegającej (R V) do całkowitej pojemności płuc ule­ga znacznemu zmniejszeniu. Cechą charakterystyczną obturacji jest zmniejszenie się natężonej objętości wydechowej pierwszo sekundowej (FEV 1). Ulegają również pogorszeniu wskaźniki maksymalnego przepływu powietrza pod­czas wydechu.

Gazometria. Podstawową metodą rozpoznawania niewydolności układu oddechowego jest badanie gazometryczne, polegające na określeniu ciśnień parcjalnych tlenu (p O₂) i dwutlenku węgla (p C O₂), równowagi kwasowo-zasadowej we krwi tętniczej (p H) i stężenia wodorowęglanów. W badaniu gazometrycznym nie jest podawane całko­wite stężenie wodorowęglanów (zasad), a tylko wielkość ich niedoboru lub nadmia­ru. Do badania pobiera się krew z tętnicy ramiennej lub udowej. W warunkach zdrowia p O₂ waha się w granicach 70 do 100 milimetra słupa rtęci, p C O₂ wynosi 35-45 milimetra słupa rtęci, p H 7,35 do 1,45, stężenie wodorowęglanów 21 do 27 milimol na litr.

Pomiary wartości ciśnień parcjalnych gazów i równowagi kwasowo zasadowej wykazują stopień niewydolności oddechowej i są niezbędne w różnicowaniu przy­czyn kwasicy. O niewydolności oddechowej świadczy obniżenie ciśnienia parcjal­nego tlenu poniżej 60 milimetra słupa rtęci i lub podwyższenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla powyżej 50 milimetra słupa rtęci.

16. Rozpoznawanie i rozwiązywanie problemów opiekuńczych u chorych z: ostrą zapalną chorobą układu oddechowego, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, astmą oskrzelową, ostrą i przewlekłą niewydolnością oddechową.

Patrz pyt. 5

17. Udział pielęgniarki w fizjoterapii płuc.

18. Udział pielęgniarki w przygotowaniu chorych do zachowań zdrowotnych.

19. Diagnoza pielęgniarska i udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych wykonywanych w chorobach przewodu pokarmowego.

Dysfagia przełyko­wa wynika z zaburzeń motoryki, oraz ze zwężenia przełyku.

Zgaga. Jest to piekący ból zamostkowy, który czasami promieniuje do gardła, a nawet karku. Zwykle występuje po posiłkach lub gdy chory przyjmuje pozycję leżącą. Jest rezultatem zakwaszenia przełyku przez cofającą się treść żołądkową. Zwiększone wydzielanie śliny, które często towarzyszy zgadze, wynika z pobudze­ia przez kwaśną treść zakończeń nerwu błędnego.

Bolesne połykanie (odynofagia). Może być spowodowane uszkodzeniem błony śluzowej przełyku (zapalenia o różnej etiologii, podrażnienia przez substancje) lub zaburzeniami motoryki (kurcz wpustu i rozlany kurcz przełyku). Dla zaburzeń motoryki charakterystyczne są ściskające bóle w klatce piersiowej przy połykaniu zimnych lub gorących napojów.

Nudności i wymioty. Nudności to niemiłe uczucie poprzedzające wymioty. Wymioty zaś określa się jako wyrzucanie z dużą siłą zawartości żołądka. Wywołu­ją je mimowolne skurcze mięśni brzucha i dna żołądka, przy jednoczesnym zwiotczeniu zwieracza dolnego przełyku. Oba objawy mogą wynikać z bodźców ośrod­kowych lub pochodzących z przewodu pokarmowego. Ich najczęstszą przyczyną jest reakcja na leki. Na drugim miejscu co do częstości występowania znajdują się zakażenia żołądkowo-jelitowe i ogólnoustrojowe. Kolejną przyczyną są wszystkie stany prowadzące do zwężenia światła przewodu pokarmowego (na jego różnej wysokości) oraz do niedokrwienia lub stanu zapalnego narządów. Zaburzenia błęd­nika (guzy, zespół Meniere'a, infekcje, choroba lokomocyjna, lęk wysokości i in.) oraz stany przebiegające ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego występują równie często. Wymioty treścią podobną do fusów po kawie świadczą o krwawieniu do żołądka.

Bóle brzucha. Dzieli się je na ostre i przewlekłe. Ostry ból może być nieraz wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Dokładny opis bólów przewlekłych może stanowić niezwykle ważną wskazówkę podczas badania podmiotowego i na­prowadzić na właściwe rozpoznanie. Aby właściwie opisać ból, należy scharaktery­zować jego co najmniej 4 cechy:

Charakter i nasilenie - piekący, gniotący, przeszywający, punktowy, rozlany. Bóle piekące często są związane z chorobą wrzodową. Bóle ściskające, niepozwalające nabrać powietrza do płuc, mogą wystąpić w napadzie kolki nerkowej. Bóle rozdzierające są z kolei typowe dla rozwarstwiającego tętniaka aor­ty, a stały tępy ból można stwierdzić w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Umiejscowienie. Istotne jest, w którym miejscu znajduje się ognisko bólu, czy jest powierzchowne i dokąd promieniuje. Lokalizacja bólu wskazuje na chory narząd, np. bóle w śródbrzuszu zazwyczaj dotyczą żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego, pęcherzyka żółciowego lub trzustki. Bóle pochodzenia nerkowego są odczuwane w okolicy lędźwiowej. Bóle często promieniują wzdłuż nerwów pochodzących z tego samego segmentu rdzeniowego: pęcherzyk żółciowy pra­wa łopatka, nerki spojenie łonowe, trzustka kręgosłup.

Podleganie modyfikacji pod wpływem czynników zewnętrznych, zmiany pozy­cji ciała, leków itp. Zapalenie otrzewnej zawsze zmusza chorego do spokojnego leżenia, chodzenie łagodzi ból kolki żółciowej, posiłek zmniejsza ból wrzodo­wy dwunastniczy, a nasila żołądkowy. Środki zobojętniające zwykle zmniejsza­ją bóle wrzodowe.

Czas trwania i sezonowość. Czy są pory dnia lub roku, w których ból się nasila? Jak długo trwa? Kolka żółciowa narasta szybko i trwa kilka godzin, a zapalenie pęcherzyka żółciowego narasta powoli i trwa kilka dni. Sezonowość wiosenno--jesienna jest typowa dla choroby wrzodowej.

Biegunka. Są to wypróżnienia o zwiększonej objętości, częstotliwości i płynności. Dochodzi do niej z różnych przyczyn. Biegunka osmotyczna pojawia się wów­czas, gdy niewchłanialne, ale rozpuszczalne w wodzie substancje pozostają w jeli­cie i zatrzymują wodę (niedobór laktazy, nietolerancja innych cukrów). Biegunka wydzielnicza (sekrecyjna) ma miejsce wtedy, gdy jelito cienkie i grube wydzielają więcej elektrolitów i wody niż wchłaniają. Do czynników nasilających wydzielanie należą m.in. toksyny bakteryjne, wirusy enterogenne, kwasy żółciowe (po resekcji jelita krętego), niektóre środki przeczyszczające oraz niewchłonięte tłuszcze. Bie­gunka wysiękowa powstaje wskutek stanu zapalnego, owrzodzeń lub obrzęku, które powodują utratę osocza, śluzu i białek surowicy (colitis ulcerosa, gruźlica, chłoniaki, raki). Zmieniony pasaż jelitowy i wynikająca z niego biegunka mogą nastąpić wskutek skrócenia kontaktu pokarmu z powierzchnią wchłaniania. Dzieje się tak po re­sekcjach jelita, pyloroplastyce, wagotomii oraz pod wpływem niektórych leków (magnez, środki neutralizujące).

Zaparcie. Jest to utrudnione lub rzadkie oddawanie stolca. Pojęcie to obejmuje także wydalanie stolca twardego i uczucie niepełnego wypróżnienia. Ostre zaparcie u osoby z prawidłowym dotychczas rytmem wypróżnień sugeruje jego przyczynę organiczną, np. mechaniczną, lub niedrożność czynnościową (zapalenie otrzewnej, zapalenie uchyłków i in.). Wśród częstych przyczyn przewlekłych zaparć należy wymienić chorobę nowotworową, którą należy podejrzewać zawsze wtedy, gdy zaparcia występują na zmianę z biegunką. Do innych przyczyn zalicza się niedoczyn­ność tarczycy, zaburzenia elektrolitowe, guzy lub uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a także zaparcia psychogenne.

Wzdęcia. Jest to nadmierne gromadzenie się gazów w pętlach jelitowych, które może być wynikiem wzmożonej aerofagii (połykania powietrza), np. wskutek nadmiernie częstego przełykania śliny (źle dobrana proteza zębowa, choroba wrzodo­wa, nudności o różnej etologii). Do wzdęć prowadzi również nadmierne wytwarza­nie gazów w przewodzie pokarmowym. Mogą być za nią odpowiedzialne choroby jelit, takie jak zespół złego wchłaniania i nietolerancja laktozy, a także niewydol­ność zewnątrzwydzielnicza trzustki i in.

Świeża krew w stolcu. Świadczy o krwawieniu z dolnego odcina przewodu pokarmowego. W obrębie odbytu i odbytnicy do najczęstszych przyczyn należą żylaki, szczeliny oraz nowotwory. W wyższych odcinkach nowotwory, polipy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego Crohna. W przypadku krwawień z wrzodów żołądka lub dwunastnicy krew, zanim znajdzie się w stolcu, ulega hemolizie i wówczas stolce mają czarne zabarwienie i są opisywa­ne jako stolce smoliste. W przypadku masywnego krwawienia, np. z żylaków przełyku, krew może nie zdążyć ulec hemolizie i wówczas również stwierdza się ją niezmienioną w stolcu. Tak zwane stolce ołówkowate mogą świadczyć o obecno­ści tworów zwężających światło jelita i sugerują diagnostykę w kierunku choroby nowotworowej.

Badanie wydzielin i wydalin z przewodu pokarmowego. Badanie sekrecji żołądka polega na podaniu środka pobudzającego wydzielanie i następnie pobieraniu w określonych odstępach czasu treści żołądkowej do badania. Badanie wydzielania żołądkowego metodą Kaya prowadzi się w następujący sposób. Po założeniu zgłębnika do żołądka odsysa się treść przez 10 minut w celu opróżnienia żołądka. Następnie przez 1 godzinę odsysamy treść żółciową, zbierając ją do jednego naczynia. Mierzy się ilość zebranej treści i pobiera się z niej 20 mililitrów do oznaczenia sekrecji podstawowej (B A O). Następnie podaje się podskórnie Pentagastrynę w odpowiedniej dawce. Przez następną godzinę odsysa się bez przerwy treść żołądkową do 4 kolejnych probówek zmienianych co 15 minut. Mierzy się jej ilość w każdym okresie 15-minutowym i posyła do badania po 20 mililitrów treści z każdej porcji, w celu oznaczenia maksymalnej sekrecji (M A O). U osób zdrowych wydzielanie podstawowe (B A O) wynosi 50 do 100 mililitrów soku, zaś wydzielanie maksymalne (M A O) wynosi 20 do 250 mililitrów soku żołądkowego na godzinę.

Badanie treści dwunastniczej ma na celu uzyskanie informacji na temat wydzielania i zmian w soku trzustkowym i żółci oraz ocenę czynności pęcherzyka żółciowego. Zakłada się zgłębnik do dwunastnicy, Przez który zaczyna wyciekać jasna żółć pochodząca z przewodu żółciowego wspólnego (żółć A). Następnie podaje się choremu lek przez zgłębnik wyzwalający bodziec obkurczający pęcherzyk (np. roztwór 30% siarczanu magnezu). Powinno się otrzymać ciemną, zagęsz­czoną żółć B, pochodzącą z pęcherzyka żółciowego. Ostatnia frakcja żółci po opróżnieniu pęcherzyka pochodzi z przewodu wątrobowego, ma barwę jasnożółtą i określana jest jako żółć C. W ten sposób uzyskuje się informacje o sposobie wydalania żółci przez pęcherzyk i drogi żółciowe, a pośrednio o pojemności pęcherzyka. Badaniem mikroskopowym po­szukuje się leukocytów, których obecność, zwłaszcza w skupiskach oraz w kłaczkach śluzu, świadczy o stanie zapalnym dróg żółciowych. W zaka­żeniu lamblią jelitową można w ciepłej żółci znaleźć żywe, poruszające się lamblie. Wykonuje się też badanie bakteriologiczne żółci pobranej do sterylnych probówek. Obecność w treści B i C kryształów bilirubinianu wapnia lub kryształów cholesterolu przemawia za kamicą dróg żół­ciowych. Brak żółci B może świadczyć o niedrożności przewodu pęcherzyko­wego. Nieuzyskanie żadnej frakcji żółci, po wykluczeniu błędów tech­nicznych, może być objawem niedrożności przewodu żółciowego wspólnego. Oczywiście w takich przypadkach musi współistnieć żółtaczka mechaniczna.

Barwa stolca - Stolce czarne mogą być objawem krwawienia z górnych odcinków przewodu pokarmowego, ale występują też przy stosowaniu żelaza itp. W zatkaniu dróg żółciowych stolec ma barwę gliny. Zawartość świeżej krwi w stolcu świadczy o krwawieniach z odbytu. Laboratorium analityczne oznacza w stolcu obecność krwi utajonej (śladowe krwawienia niewidoczne gołym okiem), barwników żółciowych, resztek niestrawionych pokarmów oraz pasożytów i ich jaj. Ważne znaczenie ma badanie bakteriologiczne stolca, szczególnie przy podej­rzeniu chorób zakaźnych przewodu pokarmowego.

oznaczanie stężenia bilirubiny w surowicy krwi. Prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy nie przekracza 10 miligram na litr. Zawartość bilirubiny i urobilinogenu w moczu zmienia się znamiennie dla różnych postaci żółtaczek.

zawartości białek surowicy krwi. Na zawartość białek wpływa stan odżywienia, czynność wątroby oraz choroby, które mogą zaburzać produkcję lub zwiększać utratę białek. Prawidłowe stężenie białek surowicy wynosi 6 do 8 gram%, w tym albuminy stanowią 3,5 do 5,5 gram%. Poszczególne frakcje białek zachowują się znamiennie dla pewnych stanów chorobowych. Frakcja albuminowa zmniejsza się w stanach niedożywie­nia, w zaburzeniach wchłaniania jelitowego, niewydolności wątroby i nowotworach. Zwiększenie zawartości globulin alfa następuje w ostrych stanach zapalnych, a globulin gamma — w przewlekłych zapaleniach, a jeszcze bardziej w marskości wątroby.

W przewlekłym uszkodzeniu wątroby zmniejsza się zawartość fibrynogenu i protrombiny, co może prowadzić do skazy krwotocznej. Produktem przemiany białek jest amoniak, który u osób zdrowych w wątrobie zostaje przerobiony na mocznik. W uszkodzeniu miąższu wątroby zwiększa się stężenie amoniaku, a osłabia się synteza mocznika. Aktywność diastazy zwiększa się w ostrym zapaleniu trzustki, w mniejszym stopniu także w perforacji żołądka, natomiast zmniejsza się w przewlekłym zapaleniu trzustki. Fosfataza zasadowa jest produktem m.in. komórek wątrobowych wydala­nym do dróg żółciowych. Toteż w żółtaczce mechanicznej, gdy odpływ żółci do dwunastnicy jest upośledzony, zwiększa się aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy. W uszkodzeniu wątroby wzrasta także aktywność aminotransferazy alaninowej (Al AT), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT). Krew na badanie enzymologiczne pobiera się do suchej probówki w ilości około 4 mililitrów bez żadnych dodatków.

Badanie ultrasonograficzne. Badanie endoskopowe, czyli wziernikowe, polega na wprowadzeniu aparatu optycznego do wnętrza narządu i oglądaniu jego stanu anatomicznego i czynnościowego. W przewodzie pokarmowym do narządów, które można badać przez wziernik, należą: przełyk, żołądek, dwunastnica oraz jelito grube. Wyróżniamy: Wziernikowanie przełyku (ezofagoskopia); wziernikowe żołądka i dwunastnicy, czyli gastroskopia i duodenoskopia, rektoskopowi - polega na wprowadze­niu sztywnego wziernika do odbytnicy i okrężnicy esowatej; koponoskopia wziernikowanie jelita grubego. Przygotowanie do uretroskopii: W dniu poprzedzającym badanie wykonuje się lewatywę czyszczącą, którą należy powtórzyć na 3 godziny przed badaniem. Przygotowanie do kolonoskopii pacjet powinien pozostawać na „diecie bezresztkowej"; w dniu badania powinien mieć wykonaną głęboką lewatywę czyszczącą.

Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego. Przewód pokarmowy może być od przełyku aż do odbytnicy zbadany za pomocą promieni rentgenowskich, po wypełnieniu środkiem kontrastującym. Jako środka kontrastującego używa się zawiesiny siarczanu baru, który nie rozpuszcza się w wodzie, nie wchłania się z przewodu pokarmowego i nie powoduje żadnych niepożądanych następstw.

Do badania przełyku używa się zawiesiny środka kontrastującego o konsystencji gęstej śmietany. Chory nie musi być do tego badania specjalnie przygotowany, ale powinien być na czczo. Po podaniu łyku zawiesiny barytowej śledzi się na ekranie rentgenowskim jej drogę przez przełyk i wpust żołądka. Badanie radiologiczne służy do wykrywania owrzodzeń, nowotworów, uchyłków, żylaków i zwężeń przełyku.

Badanie radiologiczne żołądka wykonuje się używając zawiesiny baryto­wej rzadszej niż w badaniu przełyku. W dniu przed badaniem chory nie otrzymuje kolacji i nie je śniadania w dniu badania. Jeżeli poprzednio stwierdzono u niego zaleganie treści żołądkowej, to przed badaniem należy założyć do żołądka zgłębnik i odessać zalegającą treść. radiologiczna diagnostyka jelita cienkiego: Środek kontrastujący podaje się doustnie w kilku porcjach, a następnie wielokrotnie obserwuje się na ekranie jego przesuwanie przez jelita. Badanie trwa kilka godzin i chory jest kilkakrotnie wzywany do pracowni radiologicznej. Jelita grube bada się po podaniu środka kontrastującego we wlewie doodbytniczym. Na 24 godziny przed badaniem należy dać choremu dietę płynną z dużą ilością obojętnych płynów do picia. Wieczorem poprzedzającym badanie podaje mu się środek przeczyszczający lub wykonuje lewatywę. Natomiast nie można wykonywać oczyszczającej lewatywy rano w dniu badania.

20. Problemy opiekuńcze i ich rozwiązywanie u chorych z: choroba wrzodową żołądka i dwunastnicy, biegunką, marskością wątroby.

Patrz pyt. 6.

21. Udział pielęgniarki w leczeniu dietetycznym i farmakologicznym.

22. Zadania pielęgniarki wynikające z kształtowania pożądanych zachowań chorego.

23. Diagnoza pielęgniarska i udział pielęgniarki w badaniach wykonywanych w chorobach układu moczowego.

OBJAWY KLINICZNE CHORÓB UKŁADU MOCZOWEGO.

Częstomocz Jest to oddawanie moczu częściej niż 4 do 6 razy na dobę. Nie towa­rzyszy mu zwiększenie objętości moczu, lecz stanowi on objaw zmniejszonej po­jemności pęcherza. Jego przyczyną może być zakażenie, ciała obce, złogi lub roz­rost nowotworowy.

Wielomocz (poliuria) Jest to zwiększenie ilości oddawanego moczu do ponad 2500 mililitrów na dobę.

Skąpomocz (oliguria) Jest to zmniejszenie ilości oddawanego moczu (< 500 mililitrów) w ciągu doby. Przyczyny: hipowolemia, krwotok, oparzenia, nie­drożności moczowodu lub pęcherza.

Bezmocz (anuria), Jest to spadek ilości oddawanego moczu < 100 mililitrów na dobę.

Bolesne oddawanie moczu (dyzuria). Sugeruje to podrażnienie lub stan zapal­ny w okolicy szyi pęcherza lub w cewce moczowej. Wynik zakażenia lub rozrostu nowotworowego.

Nocne oddawanie moczu (nykturia) Jest to skutek upośledzenia zdolności za­gęszczania moczu. Chorzy ze stężeniem kreatyniny ponad 3 minigram% mają odwrócony rytm dobowy odda­wania moczu. Obserwuje się go również w postępującej chorobie nerek i niewydolności krążenia.

Nietrzymanie moczu Jest to opróżnianie pęcherza moczowego bez sygnałów ostrzegawczych. Może towarzyszyć wrodzonym lub nabytym neurogennym choro­bom pęcherza moczowego (neuropatie obwodowe, udary mózgu i in.), wynicowaniu pęcherza, wierzchniactwu, przetokom pęcherzowo-pochwowym lub przemiesz­czeniu ujść moczowodów. U kobiet objaw ten, pojawiający się po niewielkim wy­siłku (kaszel, śmiech, podnoszenie przedmiotów), jest często skutkiem przepukliny pęcherzowej wywołanej rozciągnięciem mięśni dna miednicy, np. po porodzie.

Białkomocz Jest to pojawienie się białka w moczu. Aby prawidłowo ocenić wartość białkomoczu, badanie powinno być wykonane z dobowej zbiórki moczu i powtórzone przynajmniej trzy krotnie. Normoalbuminuria występuje wtedy gdy białko nie przekracza 3gram na dobę, Mikroalbuminuria występuje wtedy jeżeli ilość białka w moczu wynosi 3 do 30 gram na dobę, białkomocz występuje jeżeli ilość traconego białka prze­kracza 30gram. Nie­kiedy białkomocz może wystąpić przejściowo w takich stanach, jak: gorączka, wy­siłek fizyczny, ciąża i nie jest wynikiem chorób nerek.

Krwiomocz Jest co jest widoczne gołym okiem.

Krwinkomocz to stan, w którym pojawiają się krwinek czer­wonych w moczu, wykrywane badaniu mikroskopowym. Przyczyn krwiomoczu i krwinkomoczu jest wiele. Obejmują one większość chorób układu moczowego (kamica nerkowa, wielotorbielowatość, zapalenia nerek, przerost gruczołu krokowego, zakażenie układu moczowego itp.).

Obrzęki Są spowodowane nadmiernym gromadzeniem się jonów sodu i wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Mogą być objawem nieprawidłowej czynności nerek, niewydolności krążenia i wątroby. Obrzęki związane z chorobami nerek są zwykle umiejscowione najpierw na twarzy (powieki), stop­niowo pojawiają się również na podudziach, a w zaawansowanym stadium są uogólnione.

Bóle okolicy lędźwiowej często promieniujące do nadbrzusza, są za­zwyczaj spowodowane rozciąganiem torebki nerkowej. Ich przyczyną może być każdy proces wywołujący obrzmienie miąższu nerki, np. ostre kłębuszkowe lub odmiedniczkowe zapalenie nerek, lub też ostra niedrożność moczowodu, najczęściej w przebiegu kamicy.

Badanie czynnościowe nerek wykazują stopień uszkodzenia narządu, mogą służyć do oceny skuteczności leczenia farmakologicznego i stanowią pomoc w określeniu czasu rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Wskaźniki czynności nerek to m.in.:

nerkowy przepływ krwi (R B F), Wielkość filtracji kłębuszkowej (G F R). Zarówno nerkowy przepływ krwi, jak i filtrację kłębuszkową oznacza się za pomocą wskaźnika oczyszczania nerkowego, czyli klirensu. Zmniejszenie się filtracji kłębuszkowej prowadzi do zatrzymania w organi­zmie azotowych produktów przemiany materii (azot mocznikowy, kreatynina).

Fil­tracja kłębuszkowa jest to objętość osocza oczyszczona z danej substancji w jedno­stce czasu, wyrażona w mililitrach na minutę. Prawidłowe stężenie kreatyni­ny w surowicy wynosi 61,9 do 133 mikromol na 1itr (0,7 do1,5 miligram na dectlitr), a jej klirens 130 plus minus 20 milillitrów na minutę u mężczyzn i 120 plus minus 15 mililitrów na minutę u kobiet. Uważa się, że przy klirensie kreaty­niny 10 do15 milillitrów na minutę chory wymaga leczenia nerkozastępczego. Należy pamiętać, że stężenie kreatyniny w surowicy może się zwiększać po spożyciu mięsa lub po wy­siłku fizycznym.

Barwa i przejrzystość moczu: Świeżo oddany mocz może mieć barwę od jasnożółtej do ciemnożółtej i jest przejrzysty. Mocz za­gęszczony jest ciemnożółty, a rozcieńczony jasny. Mocz może zmieniać swoją przej­rzystość w przypadku występowania w nim elementów morfotycznych lub bakterii, np. w zakażeniach układu moczowego jest mętny, o barwie szarożółtej.

pH moczu: U osoby zdrowej wynosi 5,6 do 6, może się wahać 4,5 do 8. Oznaczenie pH ma znaczenie w diagnostyce i leczeniu kwasicy kanalikowej, kamicy moczowej i w zakażeniach układu moczo­wego.

Białkomocz: Osoby zdrowe wydalają maksymalnie 150do200 miligram białek na dobę, przy czym albumin w tym jest tylko około 30 miligram. Na resztę składają się białka wydzielane przez kanaliki nerkowe (białko Tamma-Horsfalla, immunoglobuliny, urokinaza), produkty degradacji nabłonka i granulocytów, przefiltrowane enzymy i hormony. Mikroalbumineria to wydalanie z moczem 30do 300 mg albumin na dobę. Białkomocz w ilości 1do3 gram na dobę najczęściej jest po­chodzenia kanalikowego, a większy niż 3 gram na dobę kłębuszkowego i często wiąże się z zespołem nerczycowym.

Cukromocz:. Fizjologicznie człowiek wydala 100do200 miligram glukozy, laktozy, lewulozy i pentozy w ciągu doby, czego nie stwierdza się w rutynowym badaniu ogólnym moczu. Po przekroczeniu tzw. progu ner­kowego dla glukozy (stężenia 9,99 do11,10 milimol na 1itr lub180do200 miligram na decylitr w surowicy krwi), co występuje np. w cukrzycy, stwierdza się ją również w moczu. Fałszywie ujemny wynik pomiaru stężenia glukozy wystę­puje po stosowaniu witaminy C oraz w obecności związków ketonowych.

Ciała ketonowe. Do ciał ketonowych zalicza się kwas acetooctowy, kwas beta hydroksymasłowy oraz aceton. Prawidłowe ich stężenie w surowicy wynosi 15do20 miligram na litr, a w moczu jest mniejsze niż 1 miligram na dobę. Zwiększone ciał ke­tonowych w surowicy to ketoza, a w moczu ketonuria, która występuje oprócz chorób nerek u osób głodzonych oraz w kwasicy cukrzycowej i alkoholowej. Niektóre leki, np. kaptopryl czy metyldopa, mogą dawać reakcję fałszywie dodatnią.

Bilirubina i urobilinogen: U osób zdrowych bilirubiny nie ma w moczu, a pojawia się wówczas, gdy jej stężenie w surowicy zwiększy się. Urobilinogen powstaje z bilirubiny w wyniku metabolizmu bakteryjnego w je­licie. Fizjologicznie człowiek wydala z moczem do 4 miligram urobilinogenu na dobę.

Badanie osadu moczu: Aby ocenić osad moczu, należy 10do20 milillitrów moczu odwi­rować przez 5 minut (2000 obrotów na minutę). Następnie kroplę osadu ocenia się pod mikro­skopem świetlnym.

Krwinki czerwone: Występowanie więcej niż dwóch krwinek czerwonych w polu widzenia jest uważane za patologię i określane jako krwinkomocz lub krwiomocz. Do jego przyczyn zalicza się kamicę moczową, nowotwory, gruźlicę, zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre zapalenie pęcherza moczowego lub cewki moczowej, zaburzenia krzepnięcia.

Krwinki białe wydalane są w liczbie 200000 na godzinę, co oznacza mniej niż 5 w polu widzenia badanego osadu moczu. Większa ich liczba wiąże się głównie z chorobą nerek (bakteryjne zapalenia dróg moczowych).

Drobnoustroje. W prawidłowym osadzie moczu u osoby zdrowej nie powinno być bakterii. Liczne bakterie występują najczęściej wraz z leukocyturia w zakaże­niach układu moczowego.

Gęstość względna wyraża masę 1 mililitra moczu w stosunku do 1 mililitra wody. Norma wy­nosi 1,003do1,025, przy gęstości surowicy 1,010. Gęstość względna < 1,003 wystę­puje w moczówce prostej i diurezie wodnej.

Osmolalność wyraża całkowitą liczbę cząsteczek osmotycznie czynnych w ki­logramie wody w moczu. Przy teoretycznym zakresie możli­wej osmolalności u człowieka 50 do1200 mOsm na kilogram, norma wynosi 150 do 900 mOsm na kilogram.

24. Problemy opiekuńcze i ich rozwiązywanie u chorych z: chorobą zapalną nerek i dróg moczowych, ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek.+23

Patrz pyt. 7.

25. Udział pielęgniarki w leczeniu dietetycznym w chorobach układu moczowego.

Zasadniczym problemem w chorobach układu moczowego jest właściwe odżywianie. Celem leczenia dietetycznego w tej grupie chorób jest zmniejszenie obciążenia nerek przez ograniczenie pokarmów białkowych, wyłączenie z pożywienia pokarmów drażniących (pieprz, chrzan, musztarda) oraz zapobieganie tworzeniu się obrzęków przez ograniczenie soli kuchennej (produkty, w których sól stanowi środek konserwujący: żółte sery, konserwy mięsne, rybne, kiszonki, wędzone mięsa i wędliny; eliminacja solenia potraw pod koniec gotowania, pieczenia lub duszenia; wyeliminowanie nawyku dosalania już doprawionych potraw i płynów. Choremu z przewlekłą niewydolnością nerek należy uzupełniać niedobory energetyczne powstałe z powodu ograniczenia produktów białkowych (dobowa podaż białka nie powinna przekraczać 0,6 do 0,7 gram na kilogram masy ciała należnej, podaje się białka wysokoenergetyczne- zwierzęce) przez zwiększoną podaż produktów węglowodanowych, np. mąki, pieczywa, cukru, miodu. Ogranicza się tłuszcze, potrawy smażone lub pieczone. W sytuacjach szczególnych, np. w mocznicy, stosuje się dietę o zaostrzonym rygorze, w okresie skąpomoczu rygorystycznie ogranicza się sól kuchenną i sole potasu; w okresie wielomoczu trzeba uzupełniać potas ze względu na jego zwiększoną utratę z moczem. Od rodzaju złogu w kamicy nerkowej stosuje się takie diety jak: Kamica szczawianowa: ograniczyć pokarmy ze szczawianem (szczaw, rabarbar, szpinak); zwalczyć stany zapalne jelit; podaż diuretyków; Kamica moczanowa-wapniowa: podaż diety ubogo purynowej, ubogo białkowej, ubogo wapniowej; Kamica cystynowa: dieta ubogo białkowa, ubogo sodowa, bogata w jarzyny; alkalizować mocz do pH 6,8 do 7,4; podaż witaminy C do 5 gram na dobę; Kamica wapniowa u chorych z kwasicą cewkową: uzupełnić niedobór potasu; podaż diuretyków; Kamica spowodowana fosforanem wapniowym: ograniczyć podaż produktów bogatych w wapń (mleko, jogurty); pH moczu utrzymywać poniżej 6.

26. Prowadzenie bilansu płynów.

27. Diagnoza pielęgniarska w chorobach krwi i układu krwiotwórczego.

odczyn Biernackiego, O B to szybkość opa­dania krwinek czerwonych. Badanie to polega na umieszczeniu krwi w odpowied­niej rurce i zmierzeniu po 1 godzinie, o ile milimetrów opadły krwinki czerwone. Krwinki opadają szybciej, kiedy w osoczu jest mało białka lub jest ono nieprawidłowe, a także wtedy, kiedy krwinek jest mało. Krwinki opadają wolniej, gdy jest ich zbyt dużo. Szybkie opadanie krwinek czerwonych jest objawem choroby, najczęściej zapalnej lub nowotworowej, ale nie przesądza o tym, o jaką chorobę chodzi.

Badanie morfologii krwi jest podstawowym badaniem hematologicznym. Po stwierdzeniu istotnych zaburzeń w badaniu morfologicznym krwi przepro­wadza się badanie szpiku, najczęściej cytologiczne. Polega ono na aspiracji szpi­ku z mostka, kolca biodrowego przedniego lub tylnego, a u niemowląt także z guzowatości kości piszczelowej za pomocą specjalnej igły. Ze szpiku następnie wyko­nuje się rozmaz na szkiełku podstawowym, który po zabarwieniu jest oceniany, a otrzymany wynik nazywa się mielogramem.

Innym badaniem, wykonywanym już wyłącznie na oddziałach hematologicz­nych, jest badanie histologiczne materiału uzyskanego metodą trepanobiopsji. Po­lega ona na pobraniu z kolca biodrowego tylnego za pomocą specjalnej igły kawał­ka kości i szpiku, który po utrwaleniu jest przekazywany do oceny histopatologicz­nej. Badanie to pozwala wykryć zaburzenia rozmieszczenia komórek w szpiku.

badania układu krzepnięcia. Najważniejsze parametry, które służą do wykrywania zaburzeń oso­czowych czynników krzepnięcia to: czas protrombinowy (P T - norma 9,4 do 14,30 sekund); czas kaolinowo-kefalinowy (A P T T - 26,6 do 40 sekund); stężenie fibrynogenu (180 do 350 miligram na decylitr); D-dimery (50 do 228 nanograma na litr).

Czas protrombinowy mierzy sprawność mechanizmu zewnątrzpochodnego, a czas kaolinowo-kefalinowy mechanizmu wewnątrzpochodnego.

Czas protrombinowy jest wydłużony, gdy chory ma niedobór witaminy K lub przyjmuje leki przeciwzakrzepowe typu acenokumarol. Czas kaolinowo-kefali­nowy wydłuża się u chorych z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami osoczowych czynników krzepnięcia (np. w hemofilii). Niedobór fibrynogenu występuje zwłasz­cza wtedy, kiedy zostaje on zużyty w dużych ilościach do krzepnięcia, jak to się dzieje w zespole wewnątrznaczyniowego wykrzepiania. Nadmiar fibrynogenu wy­stępuje w trakcie zakażeń, gdyż fibrynogen jest białkiem ostrej fazy.

D-dimery - produkty rozkładu fibryny złożone z fragmentów 2 wcześniejszych cząsteczek fibrynogenu, który został spolimeryzowany w celu utworzenia fibryny - są parametrem mierzącym natężenie procesu fibrynolizy. Fibrynoliza jest końco­wym etapem polegającym na usunięciu już niepotrzebnego skrzepu. W zespole we­wnątrznaczyniowego wykrzepiania obecność wewnątrznaczyniowych skrzepów uruchamia proces fibrynolizy, stąd po pewnym czasie, oprócz niedoboru fibrynoge­nu, pojawia się duża ilość D-dimerów. Jeśli zespół wewnątrznaczyniowego wykrze­piania ma charakter przewlekły, to stężenie fibrynogenu wyrównuje się lub nawet podwyższa.

28. Problemy opiekuńcze występujące u chorych z niedokrwistością, skazą krwotoczną, białaczką.

Patrz pyt. 8.

29. Udział pielęgniarki w chemioterapii. Zasady podawania cytostatyków.

Należy uważnie wybrać żyłę oraz sprawdzić czy następuje wypływ zwrotny krwi, co pozwoli uniknąć wynaczynienia. Chorzy, u których żyły są słabo dostępne, mogą wymagać zastosowania „wkłucia stałego”. Podczas rozpuszczania i podawania cytostatyków należy przestrzegać zaleceń producenta leku, a w szczególności dotyczących stosowania środków ochrony indywidualnej - rękawiczek, fartuchów, okularów, czepków i masek. Sprzęt medyczny używany do podawania cytostatyków powinien być szczelny, zapewniający nie wydostawanie się leku na zewnątrz. Cały sprzęt medyczny używany podczas pielęgnacji chorych leczonych lekami cytostatycznymi powinien być jednorazowego użytku. Odzież ochronna pracowników przygotowujących cytostatyki powinna być jednorazowa. Podczas otwierania ampułki z lekiem oraz nabierania leku do strzykawki należy pokryć ampułkę jałowym gazikiem zwilżonym w spirytusie. W celu usunięcia przed iniekcją powietrza ze strzykawki należy na zakończeniu igły nałożyć jałowy gazik w celu zapobieżenia rozpylania leku; przed podaniem leku pacjentowi igłę należy zmienić. Podczas dzielenia tabletek nie należy dopuszczać do rozprzestrzeniania ich pyłu i nie wolno dotykać ich ręką bez rękawiczek. Miejsce skażone lekami należy dokładnie zmyć i osuszyć, przy ewentualnym skażeniu skóry, błon śluzowych i oczu należy spłukać je dużą ilością wody.

Powikłania po chemioterapii zależne są od dawki cytostatyku. Objawami ubocznymi leczenia jest: zmniejszenie liczby leukocytów, erytrocytów, trombocytów, skłonność do krwawień, podatność na infekcje, nudności i wymioty, które powstają na skutek napinania ścian żołądka, ich podrażniania lub podrażniania ośrodka wymiotnego, przestrzegać zleconej diety, do posiłku dodać małe ilości produktów o wyraźnym smaku, np. cytryna, sól, dużo pić, odpoczywać po posiłku, rano przed wstaniem z łóżka, na czczo zjeść suchy herbatnik; zaburzenia smaku- dieta lekko strawna, przyjmowanie posiłków mniejszych ale częściej, urozmaicanie potrwa, picie dużej ilości płynów, stosowanie silnie pachnących cukierków gum w celu neutralizacji nieprzyjemnego smaku; około 7 dnia po zastosowaniu cytostatyku może wystąpić zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, w kącikach pojawiają się zaczerwienienia, pęknięcia, suchość w jamy ustnej, pieczenie warg; -mogą wystąpić owrzodzenia po wew stronie policzków. Dolegliwości powodują trudności w połykaniu, zmniejszenie apetytu. biegunka- może doprowadzić do zaburzeń wodo- elektrolitowych należy dużo pić, unikać pokarmów bogatych we włóknik, surowych jarzyn i owoców, mleka, słodyczy; zaparcie: wprowadzić do jadłospisu potrawy zbożowe, warzywa, owoce, pić sok ze śliwek i ciepłe płyny, stosować czopki glicerynowe, syrop Laktulosum; zmiany skórne: przebarwienia, nadwrażliwość: nie stosować kremów, dezodorantów, unikać drapania, tarcia, noszenie przewiewnych ubrań, przejściowe łysienie- rozpoczyna się w 1 do 2 tygodni leczenia a przy długotrwałej chemii dochodzi do całkowitego wyłysienia i obejmuje: skórę głowy, pachy, okolice narządów płciowych kończyny; niekiedy drętwienie, mrowienie opuszek palców; osłabienie mięśni; problem z zaspokojeniem potrzeb seksualnych; bezpłodność; uszkodzenie wątroby; zwłóknienie płuc; wynaczynienie leku podanego drogą dożylną, postępowanie: Przerwanie podania leku, Zaaspirowanie cytostatyku, który pozostał w igle lub wenflonie oraz wynaczynieniu izotonicznym roztworem N a C l i odpowiednim antidotum w odniesieniu do poszczególnych cytostatyków. Negatywnym następstwem chemii jest pogorszenie samooceny pacjenta, obniża się potrzeba samorealizacji, pojawia się brak wiary we własne możliwości: rozmowa, wspieranie itp.

30. Diagnoza pielęgniarska w cukrzycy i nadczynności tarczycy.

Patrz pyt. 9

31. Problemy opiekuńcze w opiece nad chorym z cukrzycą i nadczynnością tarczycy oraz sposoby ich rozwiązywania.

Patrz pyt. 9

32. Edukacja chorego z cukrzycą w zakresie samokontroli, samoleczenia i samopielęgnacji.

Samokontrolą nazywamy wszystkie czynności i decyzje, podejmowane przez pacjenta (lub osoby z jego najbliższego otoczenia, np. przez rodziców dzieci z cukrzycą), które umożliwiają kontrolę cukrzycy w zmieniających się warunkach życia codziennego.
Podstawowe elementy samokontroli: samodzielne badanie poziomu cukru we krwi, cukru i acetonu w moczu; przestrzeganie codziennej diety (dobór diety); odpowiedni wysiłek fizyczny (dawkowanie wysiłku fizycznego); właściwe wstrzykiwanie insuliny i umiejętność modyfikacji dawek w zależności od wyników pomiaru cukrów we krwi; umiejętność rozwiązywania problemów, analiza popełnionych błędów, obserwacja objawów hipoglikemii i hiperglikemii; pomiary ciśnienia tętniczego; pielęgnacja stóp; kontrola wagi.

Pomiarów stężenia glukozy we krwi dokonujemy: na czczo; około 2 godziny po posiłku; przed głównymi posiłkami i w drugiej połowie nocy (około godziny trzeciej); ważne jest też częste badanie przed snem, co ma istotne znaczenie dla zapobiegania nocnym niedocukrzeniom.

pacjent powinien kontrolować poziom glukozy we krwi: pomiary należy wykonywać przynajmniej 4 razy na dobę w przypadku cukrzycy ustabilizowanej; więcej niż 4 pomiary na dobę należy wykonywać w przypadku cukrzycy niewyrównanej lub chwiejnej.

33. Problemy opiekuńcze i sposoby ich rozwiązywania u chorych z: r.z.s., osteoporozą.

Patrz pyt. 10.

34. Udział pielęgniarki w leczeniu i przygotowaniu chorego do życia z niepełnosprawnością.

Osoba niepełnosprawna to taka, która utraciła sprawność organizmu, układu narządu w wyniku urazu, choroby, wady wrodzonej. Rodzaje niepełnosprawności: sensoryczna - uszkodzenie nerwów zmysłowych (niewidomi i słabo widzący, niesłyszący i słabo słyszący); fizyczna - motoryczna (z uszkodzeniem narządu ruchu), przewlekłe schorzenia narządów wewnętrznych; psychiczna - intelektualna (os. umysłowo upośledzone), osoby psychicznie chore, epileptycy; złożona - więcej niż jedna niepełnosprawność. Przyczyny niepełnosprawności: choroby, wypadki, wady wrodzone. Rola i zadania pielęgniarki: cel - pomaganie pacjentowi w uzyskaniu niezależności. Zakres zadań rehabilitacyjnych - pomoc w zdobyciu nowych umiejętności lub wyćwiczeniu funkcji niezbędnych do poradzenia sobie w nowej sytuacji; współpraca z rodziną w zakresie przygotowania do współudziału w usprawnianiu w czasie pobytu w szpitalu i dalszego kontynuowani w warunkach domowych. Usprawnianie układu oddechowego - gimnastyka oddechowa; drenaż ułożeniowy; toaleta drzewa oskrzelowego; postępowanie z pacjenta z założoną rurką tracheotomijną. Uprawianie układu pokarmowego - płyny i pokarmy przez zgłębnik; postępowanie z chorym wyłonioną stomią. Usprawnianie układu moczowego - postępowanie z cewnikiem; z wyłonioną stomią. Usprawnianie układu kostno-stawowo-mięsniowy - nacieranie, oklepywanie; przygotowanie do samo opieki pacjenta unieruchomionego. Uczenie wykonywania czynności dnia codziennego - ubierania, rozbierania; przyjmowania posiłków; wypróżniania się; nauka siedzenia, pionizacja, pomoc w chodzeniu. Zachęcanie do pokonywania trudności: psychoterapia, wzbudzanie motywacji do usamodzielniania się, pomoc w adaptacji do sytuacji, warunków, ograniczeń wyznaczonych przez uszkodzenie narządów. Pomoc w przygotowaniu środowiska domowego: przygotowanie do opieki nieprofesjonalnej, aktywizacja z wykorzystaniem terapii zajęciowej, pomoc w przystosowania się do wymagań. Adaptacja zależy od: jakie znaczenie miał dla osoby utracony narząd; struktury wartości przyjętych przez osobę.

35. Normy podstawowych wyników badań.

Hemoglobina H G B: kobiety 12do 16 miligram %; mężczyźni 12do18 miligram %. Hematokryt H C T: kobiety 0,36do 0,46; lub 36do 46 miligram %, mężczyźni 0,41do0,51; lub 41do51 miligram%; Erytrocyty R B C: 4 do 5 milionów na milimetr sześcienny. Leukocyty W B C: 4 do10,9 tysięcy na milimetr sześcienny. Trombocyty P L T: 150do400 tysięcy na minimetr sześcienny. M C V - Średnia objętość krwinki czerwonej: 80 do 97 femtolitra. M C H -Średnia masa hemoglobiny w krwince czerwonej: 1,61 do 1,99 femomol. M C H C - Średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej: 19,2do22,3 milimol na litr; lub 31 do 36gram%. Czas krwawienia: 1 do 5 minut. Czas krzepnięcia: 5do10 minut. Białko całkowite: 60do80gram na litr; lub 6do 8 gram %. Bilirubina całkowita: od 20,5 mikromol na litr do 1,2 miligram%. Cholesterol całkowity u Dorośłych: od 200 miligram% do 250. Cholesterol H D L: 0 30 do75miligram%. Triglicerydy: od 150 miligram % do 200. sód: 135 do 150 milimol na litr. potas: 3,5do 5,1 milimol na litr. chlor: 95do107milimol na litr. pH krwi: 7,36do7,45. Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla: 4,7do 6 kiloPaskala; lub 35do45milimetrów słupa rtęci. Ciśnienie parcjalne tlenu: 8 do-10,7kiloPaskala; lub 60do80milimmetra słupa rtęci. Kreatynina: 53do106mikromol na litr lub 0,6do1,2miligram%; mocznik: 3,3do6,7milimol na litr; lub 20do40miligram%. Kwas moczowy: kobiety 150do370mikromol na litr; lub 2,5do6,2miligram%; Mężczyźni 210do430mikromol na litr; lub 3,5do7,2miligram%. Glukoza w surowicy: 3,9do5,8milimol na litr; lub 70do 105miligram%. Żelazo: kobiety 9do27miliomol na litr; lub 50 do150mikrogram%; mężczyźni 9do30mikromolna litr; lub 50do165mikrogram%.

36. Ból, rodzaje, postępowanie.

Rodzaje bólu:

Ból powierzchowny- dotyczy skóry, błon śluzowych i naturalnych otworów ciała, ma charakter bólu ostrego, pacjent wyraźnie lokalizuje ten ból, dolegliwościom towarzyszy przyśpieszone tętno i podwyższone ciśnienie.

Ból ostry- wskazuje na zagrożenie wystąpieniem albo już uszkodzenie tkanki, odczuwany jest w miejscu zadziałania bodźca; może być głównym objawem lub też towarzyszy innym objawom choroby; wywołuje typowe objawy wegetatywne: wzrost częstości skurczów serca, ciśnienia tętniczego krwi, pogłębienie oddechów, rozszerzenie źrenic, wzrost napięcia mięśni, zwiększenie potliwości, lęk mijający po postawieniu diagnozy i rozpoczęciu leczenia i zlikwidowaniu bodźca wywołującego ból.

Ból głęboki- dotyczy mięśni, stawów, kości, więzadeł, ma charakter bólu ostrego, wyraźnie lokalizowany przez pacjenta, dolegliwością towarzyszy wzrost napięcia mięśniowego spowodowany niedotlenieniem i nagromadzeniem kwasu mlekowego, co dodatkowo nasila ból.

Ból trzewny- trudny do zlokalizowania, bardzo silny, tępy, promieniujący , dolegliwością towarzyszy spadek ciśnienia.

Ból psychologiczny- spowodowany bodźcami psychicznymi, w miejscu wskazywanym przez pacjenta nie stwierdza się zmian morfologicznych.

Ból fantomowy- doświadczanie bardzo silnego bólu promieniującego z kończyny która została amputowana, ma związek z psychologicznym znaczeniem kończyny, pojawia się kiedy utracona kończyna miała bardzo duże znaczenie dla obrazu własnego ciała, ma charakter bólu rwącego, kłującego, pulsującego lub bolesnego zaciskania i wykręcania stopy.

Zespół bólu przewlekłego-nieostry ciągły ból zlokalizowany w różnych miejscach łatwych do zlokalizowania o różnej intensywności albo ciągły silny, trudny do umiejscowienia, ewentualnie promieniujący na odlegle części ciała, często ból uogólniony.

Łagodzenie bólu:

stosowanie metod fizykalnych które działają na receptory bólowe zmniejszając ich działanie przez stosowanie ciepła, zimna, prądu, ultradźwięków; stosowanie zabiegów służących odprężeniu, łagodzeniu napięć takich jak: ciepłe kąpiele, zmiana bielizny osobistej pościelowej; odciążenie i podtrzymywanie bolesnych, narażonych na ucisk miejsc; układanie w pozycji wygodnej, częsta zmiana pozycji, stosowanie udogodnień; wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych, leczniczych, rehabilitacyjnych w skoordynowany sposób; dążenie do zapewnienia pacjentowi spokoju i dobrego nastroju; okazywanie zrozumienia; odwracanie uwagi od przykrych doznań; zapewnienie warunków spokojnego długiego snu i odpoczynku; zapełnienie czasu wolnego, odwracanie uwagi pacjenta od doznawanych dolegliwości i niedopuszczenie do znudzenia; współuczestniczenie w terapii bólu przez stosowanie leków, zabiegów, technik relaksacyjnych; podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza i ocena ich skuteczności; stosowanie tych zabiegów które skutecznie podwyższają próg bólowy, zmniejszają odczucia bólowe.

---