Intubacja dotchawicza 10.03.2010r.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego:

-intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta lub przez nos, bez użycia środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej.

-przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności:

a) rurki ustno-gardłowej

b) rurki nosowo-gardłowej

c) maski krtaniowej

d) rurki krtaniowej

e) konikopunkcji

Intubacja dotchawicza:

-polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki o odpowiednim kształcie i długości, tak aby jej koniec znajdował się około 1 cm powyżej rozwidlenia tchawicy.

-wyróżniamy:

a) intubacje nosowo-tchawiczą

b) intubacje ustno-tchawiczą

Metody intubacji:

-pod kontrolą wzroku przy pomocy laryngoskopu

-`na ślepo'

-za pomocą fiberoskopu

Wskazania do intubacji:

-utrata przytomności i brak odruchów obronnych (połykania, kaszlu)

-ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową u nieprzytomnego chorego

-znieczulenie ogólne z zastosowaniem leków zwiotczających mięśnie

-niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi metodami

-konieczność stosowania oddechu zastępczego

Uwaga:

-jeżeli planuje się długi czas utrzymywania rurki intubacyjnej, np. w czasie leczenia oddechem zastępczym, należy wykonać intubacje nosowo-tchawiczą

-pozwala ona na lepsze umocowanie rurki, utrudnia jednak odsysanie wydzieliny.

Objawy wskazujące na ryzyko wystąpienia trudności podczas intubacji:

-krótka szyja

-ograniczona ruchomość szyi (niemożność odgięcia głowy)

-trudności w rozwieraniu ust

-mała żuchwa

-duży język

-małe usta

Obiektywne wskaźniki trudnej intubacji:

-skala Mallampati (ang. Mallampati score, Mallampati classification) - stosowana w anestezjologii czterostopniowa skala określająca stopień trudności intubacji tchawicy uwarunkowanej budową anatomiczną jamy ustnej.
W skali bierze się pod uwagę wzajemne relacje języczka, gardzieli i miękkiego podniebienia. Wysoki (4) stopień w skali Mallampatiego oznacza, że intubacja może być utrudniona.

1. widoczne luki podniebienne, podniebienie miękkie i języczek

2. widoczne luki podniebienne, podniebienie miękkie, języczek przesłonięty przez nasadę języka

3. widoczne tylko podniebienie miękkie

IV. podniebienie miękkie niewidoczne

-odległość tarczowo-brudkowa

-powyżej 6,5cm- nie powinno być problemów

-poniżej 6cm intubacja niemożliwa

-pomiędzy 6-6,5 intubacja trudna, ale możliwa

-skala Cormack-Lehane

Tab. I. Skala Cormacka i Lehane'a

Stopień I	pełna ekspozycja szpary głośni
Stopień II	widoczne tylko spoidło tylne szpary głośni
Stopień III	widoczna nagłośnia, niewidoczna szpara głośni
Stopień IV	nagłośnia i szpara głośni niewidoczne

Zalety intubacji:

-zabezpiecza drogi oddechowe przed zachłyśnięciem się treścią pokarmową z żołądka

-umożliwia wentylację z zastosowaniem wysokich ciśnień

-umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

-umożliwia podawanie leków do dróg oddechowych [(ANAL-atropina, naloxon, adrenalina, lidokaina)+wazopresyna]

Laryngoskopy:

-prosty-Millera

-krzywy-Macintosha

Rurka intubacyjna

Rozmiary średnicy wewnętrznej:

-dorośli:

a) kobiety: 7; 7,5; 8

Tabela 986

b) mężczyźni: 8; 8,5; 9

-dzieci: 4+wiek (1)/4

-noworodki: wiek ciążowy (m-ąc)/10

Długość rurki do zębów:

-dorośli: 21-23

-dzieci: 12+wiek (1)/2 lub 3x średnica wew. rurki w milimetrach

-noworodki: 6+ waga (kg)

Zestaw do intubacji

Sprzęt podstawowy:

-laryngoskop Macintosha

-kleszczyki Magilla

-prowadnica

-rurki intubacyjne

-strzykawka 10-20ml

-żel lignocainum 2%

-stetoskop

-worek samorozprężalny + tlen

-bandaż/plaster

-rurka ustno-gardłowa

-ssak + cewniki

Zasady doboru rurki intubacyjnej i głębokości na jaką należy ją wprowadzić u dzieci

Wiek dziecka	Średnica (mm)*	Mankiet uszczelniający	Odległość od warg (cm)
noworodek	3,0	nie	9
1-6 mż.	3,5	nie	10
6-18 mż.	4,0	nie	11
1,5-2 lat	5,0	nie	12
3-4 lat	5,0	nie	14
5-6 lat	5,5	nie	16
7-8 lat	6,0	nie	18
9 lat	6,0	tak	18
10-11 lat	6,5	tak	20
>11 lat	7,0	tak	22

Intubacja dotchawicza:

-najskuteczniejszy sposób zapewnienia drożności dróg oddechowych

-chroni przed zachłyśnięciem

-próba nie powinna trwać dłużej niż 15-20 sekund, max 30s / okres wstrzymania oddechu /.

-natlenić przed każdą próbą!!

Miejsce osłuchiwania klatki piersiowej w prostej intubacji:

-nadbrzusze- najważniejsze, nie powinno się słyszeć żadnych dźwięków

-w prawej i lewej linii środkowo pachowej

Kliniczne sposoby potwierdzania położenia rurki intubacyjnej:

-bezpośrednie uwidocznienie rurki intubacyjnej pomiędzy strunami głosowymi

-wyczucie rurki intubacyjnej w tchawicy

-ruchy klatki piersiowej

-szmer oddechowy

-wypełnienie i opróżnienie worka samorozprężalnego

-skraplanie się pary wodnej w rurce intubacyjnej

Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą.

Manewr, Rękoczyn Sellicka (manewr Sellicka, ang. Sellick's maneuver) - technika zapobiegająca wymiotom w czasie intubacji dotchawiczej i pomagająca w jej przeprowadzeniu. Manewr polega na ucisku na chrząstkę pierścieniowatą; powoduje to zaciśnięcie przełyku, a także obniżenie głośni i jej lepsze uwidocznienie. Zbyt mocny ucisk może utrudnić wentylację i intubację pacjenta.

Instrumentalne sposoby potwierdzenia położenia rurki intubacyjnej:

-monitorowanie końcowo-wydechowego CO₂ - potwierdzenie podczas 6 kolejnych oddechów

Kontrola prawidłowego położenia rurki podczas badania szczegółowego lub w razie wątpliwości intubacji.

Osłuchać 6 pkt.:

-nadbrzusze

-prawy i lewy szczyt płuca

-w prawej i lewej linii pachowej środkowej

-wcięcie mostka- w tym miejscu powinien być słyszalny szmer `tchawiczy'

Powikłania intubacji tchawicy.

a) laryngoskopia:

-urazy zębów, gardła i krtani

-wzrost ciśnienia tętniczego

-zaburzenia rytmu serca

-skurcz krtani

-skurcz oskrzeli

b) wczesne:

-intubacja przełyku

-aspiracja płucna

-przemieszczenie rurki z tchawicy

-intubacja oskrzela

-niedrożność dróg oddechowych: zagięcie rurki, czop śluzowy, przepuklina mankietu uszczelniającego dolnego końca rurki

c) późne:

-owrzodzenie strun głosowych

-zwężenie tchawicy

-uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego i górnego

Algorytm intubacji:

-skompletuj zestaw

-prowadź preoksygenację

-wykonaj intubację

-sprawdź położenie rurki

-wentyluj pacjenta

---