CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE

Dr. Dorota Danielewicz

I. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE (PDD) ICD-10 (WHO)

1. Autyzm dziecięcy

2. Autyzm atypowy

3. Zespół Retta

4. Inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne

5. Zaburzenia hiperkinetyczne

6. Zespół Aspergera

7. Inne całościowe zaburzenia rozwojowe

8. Całościowe zaburzenia rozwojowe, nieokreślone

II. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE - DSM IV

1. Zaburzenia autystyczne

2. Zaburzenie Retta

3. Dziecięce zaburzenia dezintegracyjne

4. Zaburzenie Aspergera

5. Całościowe zaburzenia rozwojowe nieujęte w innych kategoriach diagnostycznych.

III. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE - definicja

Grupa zaburzeń, która charakteryzuje się jakościowymi nieprawidłowościami interakcji społ. i wzorców porozumiewania się oraz ograniczonym, stereotypowym, powtarzającym się repertuarem zainteresowań i aktywności. Nieprawidłowości takie charakteryzują całość zachowania dziecka we wszystkich sytuacjach, chociaż mogą różnić się stopniem natężenia. W większości przypadków rozwój jest nieprawidłowy od niemowlęctwa, a zaburzenia pojawiają się w ciągu pierwszych 5 lat życia (ICD - 10, 2000)

IV. TERMINOLOGIA

1. Autyzm dziecięcy ICD-10

2. Zaburzenia autystyczne DSM IV - TR

3. Autystyczne spektrum zaburzeń ASD

4. Autyzm wczesnodziecięcy (Kanner, 1943) (z. Kannera, autyzm klasyczny, autyzm czysty)

Cechy autystyczne - zaburzenia takie, jak w autyzmie, ale to nie jest autyzm

Współwystępują z innymi zaburzeniami:

1. Zespół Downa

2. Zespół łamliwego chromosomu X

3. Fenyloketonuria

Inne terminy:

1. Autysta, autystyczny, z autyzmem?

2. Nadawać etykiety ludziom czy też problemom?

3. Czy etykieta przynosi wstyd czy też dumę?

„... Nadszedł czas na stworzenie leczenia normalności, bo jest to stan jeszcze częściej występujący niż autyzm.”

Osoby z autyzmem określają nas - normalnych - jako osoby neurotypowe.

Leo Kanner jako pierwszy opisał 11 przypadków w 1943r.

P.E. Bleuler - 1911 - użył terminu AUTYZM - opis objawów osiowych schizofrenii

V. LEO KANNER - WCZESNY AUTYZM DZIECIĘCY

1. Znaczny brak emocjonalnego kontaktu z innymi osobami

2. Brak mowy lub specyficzny sposób mówienia niesłużący komunikowaniu się (echolalie, perseweracje, „ja” w 3 osobie)

3. Fascynacja pewnymi przedmiotami i widoczna sprawność w manipulowaniu nimi.

4. Rutynowe i stereotypowe zachowania, obsesyjne pragnienie niezmienności otoczenia wynikające z wysokiego poziomu lęku.

5. Oznaki potencjalnie dobrego poziomu intelektualnego widocznie w wyrazie twarzy, dobrej pamięci, uzdolnieniach do wykonywania zadań związanych zwłaszcza z montowaniem lub układaniem elementów (np. puzzle)

VI. AUTYZM

1. Całościowe zaburzenie rozwoju.

2. Symptomy ujawniają się przed ukończeniem przez dziecko 36 m. ż. I obejmują:

a) zaburzenia w rozwoju społecznym

b) zaburzenia w komunikowaniu się

c)sztywne wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności

Co najmniej 4 razy częstszy u mężczyzn niż u kobiet!!!

3. Autyzm należy do tzw. ”niesprawności ukrytych” - brak w wyglądzie zewnętrznych sygnałów wskazujących na zaburzenie rozwoju

4. U większości osób zaburzenie to trwa całe życie, ale właściwa pomoc i profesjonalne wsparcie mogą zasadniczo zmienić ich życiowe szanse.

5. Obraz zaburzeń jest bardzo złożony i zróżnicowany.

VII. TYPOLOGIA OSÓB Z AUTYZMEM

Lorna Wing i Judith Gould (1979r.)

Kryterium podziału - poziom rozwoju społ., jakość społecznych interakcji

Trzy grupy dzieci:

GR. I - „ZAMKNIĘCI W SOBIE” gr. najliczniejsza - ok 60% os. z autyzmem.

- pełne rezerwy, dystansują się od innych

- aktywnie unikają kontaktów społ. i wycofują się z nich

- unikają kontaktu fiz. lub wchodzą w kontakt, gdy same tego chcą

- traktują ludzi w sposób instrumentalny

- bardzo zaburzone porozumiewanie się lub w ogóle nie posługują się mową

- słaby kontakt wzrokowy

- słabo wykorzystują mowę ciała (mimika, gesty) w celu komunikacji

- zabawa schematyczna, stereotypowa

- bardzo ograniczona aktywność

GR. II - „BIERNI, PASYWNI”

- bierne w sytuacjach społ.

- nie dążą do kontaktów społ.

- bez protestu dają się angażować w pewne aktywności, ale przyjmują bierną postawę

- komunikują się lepiej niż osoby z I grupy

- bawią się w sposób mniej schematyczny, ale w zabawie brakuje spontaniczności i pomysłowości

GR. III - „AKTYWNI, ALE SPECYFICZNI”

- spontanicznie próbują nawiązać kontakt

- robią to w sposób naiwny, dziwaczny, mało skuteczny

- kontakt jednostronny, nie uwzględniają perspektywy rozmówcy

- znacznie lepiej rozwinięte zdolności werbalne niż u osób z gr. I i II

- mowa specyficzna dla autyzmu

- zabawa bardzo złożona i urozmaicona, ale znacznie ograniczona tematyka

VIII. W JAKI SPOSÓB PRZEJAWIA SIĘ AUTYZM?

- wyizolowanie

- układanie rzeczy dokładnie w tym samym miejscu

- dziwaczne zachowania i manieryzmy

- przyłączanie się tylko wtedy, gdy inni nalegają

- niechętne przyjmowanie zmian

- mogą występować zdolności wybiórcze

- jednostronna aktywność

- bezustanne myślenie i mówienie na ten sam temat

- manifestowanie obojętności

- niestosowny do sytuacji śmiech

- echolalie

- nieświadomość zewn. zagrożeń

- niewłaściwe zbliżanie się do ludzi

- brak kontaktu wzrokowego

- przedmiotów bez świadomości ich właściwego zastosowania

WYKŁAD II

TYPOLOGIA AUTYZMU - P.CHRISTIEGO (1999)

Kryterium podziału:

- stopień nasilenia zaburzeń autystycznych

- poziom rozwoju intelig.

GR.I

- wysoka inteligencja II >85

- małe natężenie zaburzeń autystycznych

- częściej określone jako dzieci ekscentryczne i niezwykłe

GR. II

- dominują problemy w funkcjonowaniu poznawczym, trudności w uczeniu się

- małe natężenie cech autystycznych

GR.III

- wysoki poziom zaburzeń autystycznych

- brak zmian w zakresie rozwoju intelektualnego ( wg. Opisu Kannera to klasyczne dzieci z autyzmem)

GR. IV

Głębokie, rozległe, kompleksowe zaburzenia rozwoju dotyczące:

- poziomu funkcjonowania intelekt.

- natężenia zaburzeń autystycznych

Poziom rozwoju intelekt. oraz głębokość zaburzeń autystycznych - prognozy rozwojowe dziecka.

II. TYPOLOGIA AUTYZMU - KLARY S. LEBIEDENSKIEJ I OLGI S. NIKOLSKIEJ (1993)

Kryteria podziału - poziom uszkodzenia systemu regulującego emocje w kontaktach z otoczeniem.

GR. I

- najgłębsze zaburzenia autystyczne

- żyją w odosobnieniu, izolacji

- unikają interakcji z innymi ludźmi

- bezpieczne we własnym świecie, bierne

- aktywność zdominowana przez dążenie do samoobrony

- u większości nie rozwija się mowa czynna

- nie opanowują nawet najprostszych czynności samoobsługowych

- częściej posługują się widzeniem peryferyjnym

- problemy ze skupieniem uwagi

W TEJ GRUPIE NAJGORSZE PROGNOZY ROZWOJOWE!

GR.II

- aktywnie odrzucają kontakt z otoczeniem

- autostymulacja, stereotypowe działania dostarczające przyjemnych doznań (różnicowanie rzeczy przyjemnych i nieprzyjemnych dla siebie)

- potrafią aktywnie współdziałać z otoczeniem, ale w sposób sztywny, w stereotypowych sytuacjach

- posługują się mową, która nie służy komunikacji (echolalie bezpośrednie i odroczone, mówienie o sobie w II lub III osobie, zaburzenia prozodii mowy)

W tej grupie prognozy rozwojowe lepsze niż w gr. I - bardzo wczesne symptomy autyzmu, dalszy rozwój zaburzeń wolny.

GR. III

- dzieci „schwytane w pułapkę” swoich złożonych doświadczeń emocjonalnych

- duże trudności w kontaktach ze światem, którego są niepewne i dlatego usiłują go kontrolować poprzez podejmowanie stereotypowych zadań

- formą autostymulacji jest stereotypowe odtwarzanie sytuacji, w których przeżyły jakiś strach lub dyskomfort

- nie badają nowych okoliczności, podejmują stereotypowe zadania, o których wiedzą, że z pewnością odniosą sukces, jeśli dokładnie odtworzą ich poprzednie rozwiązanie

- opanowują wiele czynności samoobsługowych

- często bogaty zasób słownictwa, złożone wypowiedzi słowne, długie monologi, zaburzenia prozodii, mowa skandowana

- często wiedza encyklopedyczna (nieużyteczna)

W tej grupie dzieci lepiej przystosowane niż dzieci z grup I i II.

GR. IV

- trudności w interakcjach z innymi ludźmi

- zachowanie zależne od akceptacji otoczenia

- pozbawione wsparcia emocjonalnego bliskich osób uniemożliwia funkcjonowanie

- dążą do nawiązania dialogu ze światem i innymi ludźmi, ale jest to źródło frustracji z powodu pierwotnych w swym charakterze deficytów w rozwoju emocjonalnym

- zachowania zdominowane przez sztywne rytuały

- pedantyczne realizowanie opanowanej już czynności

- sztywne przestrzeganie kolejności zdarzeń przewidzianych w programie

- bardzo punktualne, nie lubią być niczym zaskakiwane

- posługują się mową, często regres w rozwoju mowy w wieku 1-2,5 lat stosunkowo dobre rozumienie mowy, najczęściej niepoprawna pod względem gramatycznym, spowolniona

W tej grupie prognozy rozwojowe najlepsze, pod warunkiem odpowiednio dostosowanej terapii.

III. TYPOLOGIA HANNY JAKLEWICZ (1993,1994)

Kryterium podziału - czas wystąpienia objawów autyzmu

GR. I - DZIECI Z WCZESNYM ROZWOJEM AUTYZMU - DO 12 M. Ż.

- ok. 25% z 52 dzieci

- brak kontaktu z matką, brak reakcji na jej obecność, głos

- brak kontaktu wzrokowego

- zaburzenia snu i łaknienia

- brak gaworzenia

- ok 5 r. ż. Pierwsze słowa

- uboga mimika i gestykulacja

- rozwój ruchowy znacznie mniej zaburzony niż inne funkcje

- stereotypie nasilają się wraz z wiekiem (ok. 2 r. ż. Dominująca forma zachowania)

- pogłębiająca się izolacja społ.

- agresja na ingerencje z zewnątrz

GR II - DZIECI Z PÓŹNYM ROZWOJEM AUTYZMU - PO 12 M. Ż

- wycofanie się z kontaktów społ. i unikanie ich

- opór wobec zmian

- stereotypie w zachowaniu

- zabawa schematyczna

- regres w rozwoju mowy, między 3 a 5 r. ż., wyraźne różnice między dziećmi z autyzmem a prawidłowo rozwijającymi się

IV. KATEGORIE WCZESNYCH OBJAWÓW ZABURZENIA ROZWOJU DZIECKA, MOGĄCYCH EWALUOWAĆ W KIERUNKU AUTYZMU (prof. Didier, Hanzel, 1995)

- brak zachowania antycypacyjnego

- brak dialogu tonicznego (dopasowanie pozycji ciała)

- zaburzenia kontaktu wzrokowego

- zaburzenia wspólnej uwagi

- zaburzenia wczesnej wokalizacji (sygnały, apele np. krzyk)

- brak lub zaburzenia imitacji (naśladownictwo)

- opóźnienia i anomalie w rozwoju motoryki (hipertonia, hipotonia)

- zaburzenia przywiązania

- zaburzenia percepcji np. inwersja ( odwracanie książek)

- brak zainteresowania zabawkami

- manipulowanie obiektami w szczególny sposób

- fobie, zmasowane lęki wobec hałasu

- zaburzenia związane z pożywieniem

- zaburzenia snu

- wczesne stereotypie związane z rękami

- zaburzenia zachowania, gwałtowne wybuchy agresji bez wyraźnej przyczyny

- niemożność skupienia zmysłów na jednym przedmiocie

- brak poczucia humoru

WYKŁAD III

FUNKCJONOWANIE POZNAWCZE OSÓB Z AUTYZMEM

I. INTELIGENCJA OSÓB Z AUTYZMEM

1. Leo Kanner - u osób z autyzmem potencjalnie wybitna inteligencja, często „ukryta” z powodu trudności społ. w komunikowaniu się

2. Wysepkowe zdolności - wybitne zdolności, współwystępujące z deficytami w innych sferach. U ok. 5-15% osób z autyzmem. Rodzaje:

- pamięciowe (pamięć mechaniczna, ejdetyczna)

- percepcyjne (zdolności wzrokowo - przestrzenne)

- arytmetyczne (wykonywanie w pamięci skomplikowanych obliczeń)

- plastyczne (wybitne zdolności rysunkowe lub malarskie)

- muzyczne (słuch absolutny, pamięć muzyczna)

- językowe (opanowanie słownictwa i wyrażeń w kilku językach)

3. Indywidualne różnice w zakresie poziomu intel. - osoby z autyzmem przejawiają od głębokiego upośl. po intel. wybitną (Rutter, Lockyer)

4. Lata 70. XXw. - autyzm może współwystępować z upośl. umysł(Wing)

5. Wspólne podstawy? Odrębne zaburzenia?

Być może zaburzenia te mają wspólne podstawy (dotąd nieokreślone), ale są to odrębne zaburzenia, które należy różnicować i z którymi wiąże się inne postępowanie

II. AUTYZM A NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA

1. U ok. 30-40% osób z NI - zaburzenia należące do autystycznego spektrum

2. Krayer (1997) 38,3% osób przebywających w instytucjach (ponad 700 osób badanych) przejawia się całościowe zaburzenia rozwoju

3. Częstość występowania całościowych zaburzeń rozwoju w populacji osób z NI zależy od stopnia NI:

- ponad 45% - NI w stopniu znacznym + autyzm

- ok 45% - NI w stopniu głębokim + autyzm

- ok. 30% - NI w stopniu umiarkowanym +autyzm

- ok.20% - NI w stopniu lekkim + autyzm

4. Różnice między dziećmi z autyzmem a dziećmi z NI bez autyzmu( w takim samym wieku umysłowym) Dzieci z autyzmem przejawiają:

- głębsze zaburzenia zdolności werbalnych

- większe deficyty w zabawie symbolicznej

- głębsze deficyty w zdolnościach adaptacyjnych

5. NI występuje u ok.70-75% osób z autyzmem

W USA mówi się o 3 pokoleniach osób z autyzmem:

1. Pierwsze pokolenie - osoby urodzone przed 1960 - brak dostępu do specjalnej edukacji

2. Drugie pokolenie - osoby urodzone w latach 1960-1973 - ograniczenia w dostępie do specjalnej edukacji

3. Trzecie pokolenie - osoby urodzone w latach 1974-1984 - dostęp do specjalnej edukacji

6. Badania nad inteligencją osób otoczonych opieką terapeutyczną i otrzymujących odpowiednią edukację.

1. wśród osób z III pokolenia

- w okresie dorastania u 52-62% osób II poniżej 70pkt

2. Ballaban (1996)

Dorośli	Dorastający
45% - znaczny/głęboki	Norma
20% - umiarkowany/lekki	Umiarkowany/ lekki
25-30% - norma	Znaczny/ głęboki

3. Byrd (2002) NI u 50% z autyzmem ur. W latach 1983-1985 i zaledwie 22% urodzonych w latach 1993-1995.

4. W Polsce żyje ok 30 000 osób z autyzmem

- szacuje się liczbę dorosłych osób z autyzmem w Polsce na ok 10 tys

- w dorosłość wchodzą roczniki młodych osób urodzonych w latach 80.XX w. (wtedy zaczęto w Polsce stawiać diagnozę autyzmu)

- W Polsce liczba osób z autyzmem jest niedoszacowana - wynika to z problemów diagnostycznych i braku odpowiednich narzędzi

- skala problemu będzie znacząco wzrastać z roku na rok

- wcześniej nie istniał problem osób z autyzmem w wymiare społ.

III. WYSOKO FUNKCJONUJĄCE OSOBY Z AUTYZMEM

1. ok 25-30% osób z autyzmem z II powyżej 70 pkt, czyli w granicach normy

2. Termin dobrze/wysoko funkcjonujący (HFA) może wprowadzać w błąd - osoby te prezentują względnie wysoki poziom rozwoju (na tle populacji osób z autyzmem)

3. Inna definicja - wysoko funkcjonujące osoby z autyzmem to osoby z inteligencją, co najmniej przeciętną (II powyżej 85) - około 20 %osób z autyzmem

IV. CZY ISTNIEJE TYPOWY DLA AUTYZMU PROFIL ZDOLNOŚCI INTELEKTUALNYCH?

(Porównanie z osobami prawidłowo rozwijającymi się lub z innymi niż autyzm zaburzeniami dobranymi pod kątem wieku życia lub poziomu intelekt.)

1. W populacji osób z autyzmem istnieje duże indywidualne zróżnicowanie w zakresie profilu zdolności intelekt.

2. Nie ma typowego profilu tych zdolności.

3. Istnieją jednak pewne charakterystyki - podobne u wielu osób z autyzmem

V. OSOBY Z AUTYZMEM (m.in.: Hoppe, Licoln)

1. Osiągają znacznie wyższe wyniki w skali bezsłownej niż w słownej

2. Znacznie lepiej radzą sobie z abstrakcyjnymi problemami niż problemami związanymi z sytuacją społeczną

3. Osiągają relatywnie wysokie wyniki w teście „Wzory z klocków” (analiza abstrakcyjnego wzoru wizualnego i manualne odtworzenie go za pomocą klocków)

4. Wyniki w tym zakresie są u nich znacznie wyższe niż w teście rozumienia sytuacji społecznych (Shah i Frith). Wykonanie testu „Rozumienie” (dotyczy znajomości zasad, norm zachowań w sytuacjach społ.) jest obciążone typowymi dla autyzmu zaburzeniami neurobiologicznymi.

Są one związane z dysfunkcją w obrębie płatów czołowych, których działanie wiąże się z rozumieniem reakcji społ., norm społ., intencji, pragnień i przekonań innych ludzi.

Niskim wynikom w teście „Rozumienie” często towarzyszą wysokie rezultaty w teście „Słownik”. Nie zawsze jednak tak się dzieje.

Wskazuje to, że niskie wyniki w „Rozumieniu” nie muszą być efektem ogólnego zaburzenia rozwoju językowego - deficyt ten może mieć selektywny charakter. Iloraz inteligencji w skali słownej jest związany z nasileniem symptomów (ciężkością zaburzeń), a w skali bezsłownej nie ma takiego związku.

WNIOSEK - w badaniach inteligencji osób z autyzmem należy stosować przede wszystkim skale NIEWERBALNE.

VI. PROFIL INTELIGENCJI U OSÓB Z AUTYZMEM NA TLE INNYCH GRUP KLINICZNYCH

Badano dzieci z fenyloketonurią i dzieci z urazami mózgu połączonymi z uszkodzeniami płatów czołowych

1. Dzieci z autyzmem - wyższe wyniki w teście „Klocki” niż w teście „rozumienie”, podobnie dzieci z fenyloketonurią.

2. U dzieci z uszkodzeniami mózgu - lekka przewaga w zakresie „Rozumienie” w stosunku do „Klocków”

3. Dysproporcja w wynikach w „Klockach” i „Rozumieniu” u osób z autyzmem:

Wynik w teście „Rozumienie” niższy od wyniku w teście „Klocki” nie mieści się w granicach normy. U jednego z dzieci - rozpiętość od minimalnego wyniku w teście „Rozumienie”(1) do maksymalnego wyniku w „Klockach” (19).

VII. POMIAR INTELIGENCJI - PRZYCZYNY TRUDNOŚCI

1. Deficyty w funkcjonowaniu społecznym i komunikowaniu się utrudniające (a czasami uniemożliwiające) kontakt diagnosty z dzieckiem

2. Brak współpracy, brak motywacji

3. Zaburzone zachowanie (samostymulacja, unikanie zadań, wycofywanie się z kontaktu)

4. Złe funkcjonowanie w warunkach braku informacji zwrotnych

5. Problemy z uwagą - rozproszenie dziecka podczas przekazywania instrukcji i wykonywania zadań, podatność na działanie dystraktorów, nadmierna selektywność uwagi.

VIII. K. PIERCE

Eksperymentator (E) uczy dziecko odróżniania rysunku domu od innych obrazków. Pokazuje serie 3 obrazków (samochód, dom, lalka) i nagradza, gdy wskazuje dom.

Następnie E pokazuje dziecku 3 inne obrazki (jeden przedstawia dom, dwa pozostałe części domu). Nagradza, gdy wskazuje dobrze.

IX. ANALIZA WYNIKÓW W TESTACH JĘZYKOWYCH I TESTACH INTELIGENCJI W 2 WARIANTACH BADAŃ:

1. Postępowanie zgodnie z instrukcją

2. Dodatkowe motywowanie dziecka, aby skupić jego uwagę na zadaniach i nakłonić do ich rozwiązania.

Dzieci obserwowano, aby ustalić zachowania mogące utrudniać przeprowadzanie badań. Informacje uzyskiwano też od rodziców.

Opracowane scenariusze badania testem zmodyfikowano stosownie do problemów. Wszystkie dzieci uzyskały wyższe wyniki, gdy zastosowano procedury dostosowane do potrzeb dzieci.

X. CZY I W JAKIM ZAKRESIE MOŻNA MODYFIKOWAĆ WARUNKI BADANIA DOSTOSOWUJĄC JE DO CHARAKTERYSTYKI DZIECKA?

1. Wszelkie zmiany oznaczają łamanie zasad posługiwania się testem - normy są opracowane dla warunków standardowych.

2. Zaburzenia w zachowaniu mogą znacznie obniżać wyniki uzyskiwane przez dziecko i uniemożliwiać dokonanie rzetelnej oceny.

3. Ścisłe stosowanie procedury sprawia, że mierzymy stopień zdolności dziecka do uczestniczenia w syt. testowej, a nie poziom jego zdolności intelektualnych. Diagnosta musi uwzględnić trudności dziecka ze skupieniem uwagi, podczas przekazywania instrukcji oraz brak motywacji do odpowiedzi i rozwiązywania zadań oraz próbę ucieczki z syt. testowej.

XI. CZY ILORAZY INTELIGENCJI U OSÓB Z AUTYZMEM SĄ STAŁE?

1. II mierzone w dzieciństwie utrzymują się u osób z autyzmem na jednakowym poziomie w okresie dorastania i dorosłości i są dobrym prognostykiem ich możliwości uczenia się.

2. W indywidualnych przypadkach - zmiany w poziomie II; zazwyczaj podwyższenie w miarę upływu czasu.

3. Wyjątki związane z pogorszeniem w okresie dorastania, a także dotyczą osób, które mimo wcześniej stwierdzonych dobrych zdolności intelekt., w skali bezsłownej nie rozwinęły swoich zdolności werbalnych (Shea)

XII. ZBADANO 99 OSÓB Z AUTYZMEM, BADANYCH W OKRESIE DZIECIŃSTWA I DORASTANIA LUB DOROSŁOŚCI:

- u 2 osób zmiana wartości II od znacznego stopnia NI do normy

- u 10 osób - od znacznego stopnia do lekkiego lub umiarkowanego

- u 6 osób nastąpiło obniżenie II

Zmiany w poziomie II odnotowuje się w większości przypadków w zakresie inteligencji słownej.

XIII TEZA O SPOŁECZNO - POZNAWCZYM CHARAKTERZE PODSTAWOWYCH DEFICYTÓW:

- Wiedza na temat deficytów poznawczych pozwala na zrozumienie wielu trudności dośw. przez osoby z autyzmem i opracowanie efektywnych sposobów wspierania tych osób.

- Nie wykryto dotychczas deficytów specyficznych dla autyzmu - występują one również u osób z innych grup klinicznych.

- Żaden z deficytów poznawczych nie występuje u wszystkich osób z autyzmem (np. u ok 20% osób nie stwierdza się zaburzeń w zakresie teorii umysłu)

- Obecność tych deficytów nie wyjaśnia wszystkich zaburzeń, które występują u osób z autyzmem.

WYKŁAD IV

TEORIA UMYSŁU

I. TEORIA UMYSŁU - BARON COHEN, LESLIE, FRITH

1. Termin teoria umysłu - wprowadził Premack i Woodruff(1978)

„Mówiąc, że jednostka posiada teorię umysłu, rozumiemy przez to, że jednostka przypisuje sobie i innym pewne stany umysłowe. System wniosków tego typu jest rozpatrywany jako teoria, ponieważ stany tego typu nie są bezpośrednio obserwowane oraz, że system ten może być też użyty do przewidywania zachowań innych organizmów.”

2. Baron - Cohen uważa, że rozwój „teorii umysłu” jest osiągnięciem rozwojowym w 1 r. ż., a jego złożoność wzrasta we wczesnym dzieciństwie. Jeśli ktoś nie posiada „teorii umysłu” świat wyda mu się chaotyczny, a nawet przerażający.

W najgorszym przypadku prowadzi to do stanu całkowitego wycofania lub traktowania ludzi jak przedmioty.

3. Uta Frith, Alan Leslie, Simon Baron - Cohen

Dzieci z autyzmem mogą mieć deficyty w zdolności wyobrażania sobie stanów umysłowych takich jak: przekonania, pragnienia, intencje, które są elementem rozwoju ”teorii umysłu”.

Teorię umysłu bada się często w tzw. zadaniach „fałszywych przekonań”:

Test „Sally - Ann” (Leslie, Frith, Baron - Cohen) - osoby:

- dzieci z autyzmem

- dzieci z zespołem Downa

- dzieci prawidłowo rozwijające się

Zadanie to potrafią rozwiązać 4-latki.

WYNIKI - prawidłowej odpowiedzi udzieliło:

86% - dzieci z zespołem Downa

85% - dzieci prawidłowo rozwijające się

!!!80% - dzieci z autyzmem odpowiedziało BŁĘDNIE, mimo że umiały one odpowiedzieć na pytanie „Gdzie Sally zostawiła lalkę?”

- Leslie uważa, że podstawą rozwoju w tym zakresie jest zdolność do zabawy „na niby”

- ujawnia się ona ok 18-24 m. ż., dzieci z autyzmem rzadko udają coś w zabawie (Baron - Cohen)

- zaburzeń w teorii umysłu nie stwierdza się u ok. 20% osób z autyzmem

- zaburzenia w teorii umysłu występują u osób z innymi zaburzeniami - u osób z zesp. Downa, zaburzeniami rozwoju mowy, głuchotą, NI.

4. Konsekwencje deficytów w teorii umysłu

- powolne uczenie się społecznych konwencji

- powolne uczenie się języka

- opóźnienie w rozumieniu cudzych intencji

- opóźnienie w rozumieniu udawania, kłamstwa, ironii

II. TEORIA FUNKCJI WYKONAWCZYCH - Ozonoff, Rogers, Pennington, Hoppe, Frith

1. Funkcje wykonawcze to termin, który obejmuje różnorodne zdolności poznawcze zaangażowanie w procesy rozwiązywania problemów i osiągania określonych celów. Należą do nich: planowanie, kontrola wytwarzania, eliminowanie niewłaściwych odpowiedzi, pamięć operacyjna (robocza)

2. Domasio i Maurier zwrócili uwagę na podobieństwo zaburzeń występujących u osób z uszkodzeniami płatów czołowych i u dorosłych osób z autyzmem. Płatom czołowym przypisuje się m. in.: sterowanie zachowaniami celowymi, zdolność wykonywania właściwego planu działania. Zarówno u pacjentów z uszkodzeniami płatów czołowych, jak i u osób z autyzmem stwierdzono zaburzenia w elastycznym dostosowywaniu planów działanie do kontekstu sytuacyjnego.

3. W testach mierzących funkcje wykonawcze wszystkie badane osoby, także te, które rozwiązywały zadania wymagające teorii umysłu wypadły ŹLE (Ozonoff)

4. Deficyty te mogą wyjaśnić sztywność w zachowaniu, myśleniu, zainteresowaniach, przywiązanie do schematów, rutyny.

5. Pozwalają zrozumieć, dlaczego osoby z autyzmem znacznie lepiej radzą sobie w sytuacjach ustrukturalizowanych - jasnych, znanych im lub, gdy są dokładnie instruowane, czego się od nich oczekuje.

III. TEORIA CENTRALNEJ KOHENRENCJI - UTA FRITH

1. Teoria ta zakłada, że istnienie deficytów poznawczych wpływa na wiele funkcji.

2. Wyjaśnia zaburzenia w spostrzeganiu i rozumieniu świata oraz ograniczone zdolności rozumienia myśli i emocji innych osób, odwołując się od istnienia neuropoznawczego deficytu, widocznego na różnych poziomach integracji informacji.

3. Ludzie przejawiają silną tendencję do interpretowania bodźców w całościowy sposób. Biorą pod uwagę kontekst i dzięki temu nadają sytuacji znaczenia na podstawie złożonych, czasem sprzecznych informacji.

4. Pomijanie szczegółów jest elementem tego procesu. Ważniejsza jest istota rzeczy niż detale.

5. Przejawem centralnej koherencji jest łatwość w rozpoznawaniu odpowiedniego do kontekstu znaczenia dwuznacznych słów.

6. Także w zadaniach niewerbalnych wykorzystywania jest zdolność przetwarzania informacji w określonym kontekście i odczytywaniu ich ogólnego znaczenia.

7. Wg Frith ten aspekt przetwarzania informacji jest zaburzony u osób z autyzmem. W nadawaniu znaczenia wydarzeniom kierują się one raczej cząstkowymi informacjami niż kontekstem.

8. Deficyt ten ma zarówno charakter PERCEPCYJNY (jednostka nie rozumie, co spostrzega - nie potrafi właściwie odczytać) i WYKONAWCZY (zaburzona jest zdolność planowania i organizacji psychomotorycznych czynności w działaniu)

9. Może to wyjaśniać charakterystyczne dla autyzmu trudności, ale też specjalne zdolności (np. układanie puzzli)

10. Osoby z autyzmem podobnie radzą sobie z zadaniami polegającymi na ustaleniu, czy dwie twarze na zdjęciach są identyczne, gdy pokazuje się je w całości, jak i wtedy, gdy widzą tylko ich części. Osoby bez autyzmu lepiej sobie radzą, gdy widzą całość.

11. Frith i Hoppe uważają, że preferowanie albo części albo całości stanowi element stylu poznawczego, który jest zróżnicowany w całej populacji. Preferencja może być uwarunkowana genetycznie lub środowiskowo.

12. Uznanie specyficznych cech myślenia dzieci z autyzmem za określony styl poznawczy, a nie deficyt różni teorię centralnej koherencji od teorii umysłu.

13. Frith i Hoppe sugerują, że termin „funkcja wykonawcza” jest szerszy i może obejmować w pewnym stopniu obie koncepcje.

WYKŁAD V

I. C. DELACATO

Pierwszy wprowadził badania dotyczące sensorycznego podejścia do autyzmu.

Założył Instytut Możliwości Ludzkich.

1. Szereg objawów patologicznych dotyczących zachowania, stereotypii ruchowych, autoagresji oraz nieprawidłowości w rozwoju dzieci z autyzmem wiązał z uszkodzeniami mózgu.

2. Pogląd, że wiąże się z zaburzeniami odbioru i integracji w mózgu bodźców sensorycznych został doceniony dopiero w 1988 r. - III Kongres

II. KATEGORIE ZABURZEŃ KANAŁÓW SENSORYCZNYCH

1. NADWRAŻLIWOŚĆ - kanały sensoryczne są „zbyt otwarte”, a więc do mózgu przedostaje się zbyt duża ilość bodźców, by mógł się on z nimi uporać; dzieci mają bardzo niski próg czuciowy

2. NIEDOWRAŻLIWOŚĆ - drogi sensoryczne nie są wystarczająco otwarte, co prowadzi do deprywacji sensorycznej mózgu, na skutek zbyt małej ilości bodźców; powolny układ nerwowy - za mało informacji - silniejsza stymulacja

3. BIAŁY SZUM - wadliwe działanie kanałów sensorycznych powoduje, że wytwarzają one własne bodźce, zatem przekaz płynący ze świata zewnętrznego jest zakłócony lub w skrajnych przypadkach niedopuszczany do mózgu przez szumy płynące z układu; wadliwe części mózgu odpowiadają za odbiór i integrację bodźców.

Dotyk, czucie - 90 - 100%

Słuch - 86 - 90%

Wzrok - 65 - 70%

Smak + węch - 24 - 28%

III. DOTYK

1. NADWRAŻLIWOŚĆ

- reagowanie niepokojem na doznania dotykowe, które są poza kontrolą, unikanie dotyku

- eliminowanie sztywnych, szorstkich ubrań

- trudności przy próbie fizycznego kontaktu z dzieckiem

- lęk przed bólem (ból zęba, lekkie skaleczenia)

- trudności z kąpielą, z wychodzeniem na dwór

- krzyk, protest przy obcinaniu paznokci, włosów

- odczuwanie gorąca w reakcji na dotyk

- łatwość pocenia się

- autostymulacja, delikatne głaskanie się, opukiwanie, kołysanie.

2. NIEDOWARAŻLIWOŚĆ

- wykonywanie mocnych, rytmicznych ruchów ciałem

- uderzanie się, szczypanie, tarcie dłońmi o różnego typu powierzchnie (zgrubienie, znaki skórne w uszkadzanych miejscach oraz niedopuszczanie do gojenia się powstałych ran

- obniżona wrażliwość na ból

- brak reakcji na zmiany temperatury

3. BIAŁY SZUM

- trudności w różnicowaniu wrażeń pochodzących z własnego organizmu od wrażeń z zewnątrz

- drapanie się po ciele

- gęsia skórka

IV. WĘCH

1. NADWRAŻLIWOŚĆ

- wyczuwanie zapachów osób, które dawno opuściły pomieszczenie

- wyczuwanie zapachów innych osób i nawet bardzo małych zmian w tych zapachach

- gwałtowne reakcje na oddech innych osób

- niemożność ignorowania zapachów

- nudności, wymioty - reakcja na zapach własnego moczu lub kału (powstrzymywanie wydalania)

- problemy z karmieniem wynikające z nieprzyjemnego zapachu potraw

- łatwość duszenia się (reakcja na silny zapach)

2. NIEDOWRAŻLIWOŚĆ

- poszukiwanie silnych wrażeń zapachowych

- radość z przebywania w towarzystwie silnych, znajomych zapachów

- zabawy moczem, rozmazywanie kału

- przyjemności z przebywania w toalecie, brak zgody na spuszczenie wody

- obwąchiwanie przedmiotów, zabawek, ludzi

- zabawy śliną, ślinienie się

- częste jedzenie niejadalnych rzeczy (choroba Pica)

3. BIAŁY SZUM

- ciągłe odczuwanie jakiegoś zapachu

- dmuchanie w kierunku nosa, by poczuć zapach własnego oddechu

- wtykanie do nosa różnych, niewielkich przedmiotów w celu procesu wąchania

- częste trudności z podjęciem decyzji czy zapach jest przyjemny - przykry

- hiperwentylacja, szczególnie przez nos (przeczyszczanie kanałów nosowych)

- duże napięcie towarzyszące przeziębieniu, katarowi

V. SŁUCH

1. NADWRAŻLIWOŚĆ

- akceptacja hałasów, które dziecko samo wywołuje (maskowanie innych)

- unikanie lub nie odbieranie dźwięków (uciekanie od hałasu, ignorowanie dźwięku, czasem dziecko sprawia wrażenie głuchego)

- przyjemność ze słuchanie własnych dźwięków

- zwracanie się w kierunku źródła dźwięku, jeśli jest on łagodny

- słyszenie dźwięków z dużej odległości lub o częstotliwości niesłyszalnej

- problemy ze snem

- lęk przed zwierzętami

- protest przy strzyżeniu włosów

- lęk przy czynnościach wykonywanych w pobliżu uszu

- lęk przed ruchem ulicznym

- silny niepokój wywoływany przez wiatr

- silne pobudzenie w czasie deszczu, burzy

- uspokajanie się szeleszczeniem kartek czasopism, książek

- trudności w przebywaniu w pomieszczeniu z klimatyzacją

2. NIEDOWRAŻLIWOŚĆ

-wytwarzanie hałasu przez dziecko (trzaskanie drzwiami, rzucanie przedmiotami, krzyki)

- zainteresowanie wibrującymi dźwiękami i powierzchniami (mikser)

- przebywanie w kuchni i w łazience, szczególnie, jeśli wyłożone są glazurą, ciągłe spuszczanie wody w toalecie

- „echosonda” - krążenie wokół ściany, wydawanie dźwięków i nasłuchiwanie

- otwieranie i zamykanie drzwi z różną siłą

- kryterium doboru zabawek związane z wydobywanymi przez nie dźwiękami

3. BIAŁY SZUM

- zaabsorbowanie własnymi wewnętrznymi dźwiękami (np. po bieganiu wsłuchiwanie się w bicie serca)

- gwałtowne oddychanie, wsłuchiwanie się w wydawane przy tym dźwięki

- wybuchy krzyku bez widocznej przyczyny

- kołysanie głową i całym ciałem (sprawdzanie, czy zmieniają się dźwięki, które słyszą w głowie)

VI. SMAK

1. NADWRAŻLIWOŚĆ

- częste wypluwanie jedzenia

- duża wybiórczość smakowa

- bardzo niska tolerancja na różne smaki (nie lubią gazowanych napojów)

2. NIEDOWRAŻLIWOŚĆ

- „dzieci śmietnika” - zjadanie wszystkiego, nawet rzeczy niejadalnych, jedynym kryterium jest silny smak

- branie wszystkiego do ust

3. BIAŁY SZUM

- ciągłe odczuwanie w ustach jakiegoś smaku

- ssanie własnego języka i policzków, żeby wydobyć ich smak

- zwracanie zjedzonego pokarmu, a potem ponowne zjadanie go

- nie zwracanie uwagi na jedzenie, pozwalanie na karmienie, mała samodzielność jedzenia

VII. WZROK

1. NADWRAŻLIWOŚĆ

- przyglądanie się mikroskopijnym pyłkom kurzu lub maleńkim punkcikom w swoim otoczeniu, ciągłe zbieranie paproszków z dywanu

- nagłe, ale kontrolowane ruchy całym ciałem - mogą to być ruchy gałek ocznych w przód i w tył, pozwalające dziecku zbliżać się i oddalać od obiektu

- fascynacja kołami, zegarami, wirującymi i kręcącymi się przedmiotami, wszystkim, co obserwowane zbyt długo i zbyt uważnie daje zaburzenia optyczne

- bardzo dobra pamięć wzrokowa - odtwarzanie wszystkiego, co kiedyś widziały (np książkę telefoniczną), wykazywanie fenomenalnych zdolności w zakresie czytania

- przyglądanie się kropelce śliny rozpiętej pomiędzy palcami, używanie jej jako szkła powiększającego, pryzmatu

- fascynacja małymi, skomplikowanymi przedmiotami

- nielubienie luster, oglądania własnego odbicia, fotografii

- układanie lub rysowanie bardzo skomplikowanych wzorów

- patrzenie w gwiazdy, księżyc, samoloty i dalekie mosty

- lęk przed ciemnością

- nielubienie silnego światła

2. NIEDOWRAŻLIWOŚĆ

- kołysanie się

- fascynacja źródłami światła (od słońca po małe świecące przedmioty, patrzenie nie tylko na słońce, ale też na ciemność)

- powolne chodzenie dookoła przedmiotu z jednoczesnym wpatrywaniem się w ten przedmiot (próba ustalenia granicy)

- fascynacja krawędziami - jeżdżenie po nich zabawkami

- lęk przed wysokością, schodami, ciemnymi tunelami, czasem też szybkością, trudności w ocenie odległości, głębokości

- bardzo częste obracanie przedmiotami w polu widzenia

- fascynacja powierzchniami, na których łączą się dwa kolory - zbliżanie i oddalanie

- zainteresowanie lustrami i innymi błyszczącymi powierzchniami (garnki, talerze, szkło), śledzenie refleksów świetlnych

- rozrzucanie przedmiotów i śledzenie toru ich lotów

- fascynacja liśćmi poruszanymi wiatrem i wszystkim, co się kołysze

3 BIAŁY SZUM

- częste rozszerzanie źrenic

- patrzenie przez ludzi i przedmioty

- uważne patrzenie, ale w sposób, jakby przedmiot znajdował się w gałkach ocznych

- obsesja na punkcie oczu i wykonywanie wielu czynności związanych z oczami

- brak kontaktu wzrokowego

- częste dotykanie, tarcie

WYKŁAD VI

ZABURZENIA KOMUNIKACJI

ROZWÓJ MOWY JEST WAŻNYM PREDYKTOREM DALSZEGO ROZWOJU

1. U większości mówiących dzieci z autyzmem mowa rozwija się z opóźnieniem i charakteryzuje się specyficznymi cechami:

- zaburzenia mowy są jednym z elementów triady autystycznej

- zaburzenia wczesnego rozwoju językowego dziecka oraz występowanie nieprawidłowości

- naprzemienność

- okazywanie uczuć, poszukiwanie pocieszenia

- nasilenie zachowań stereotypowych

2. EISENMAJER - wczesne zaburzenia rozwoju językowego wiążą się z opóźnieniem rozwoju ruchowego, rozwoju mowy; nie pozostają w ścisłym związku z symptomatyką autyzmu po 6 r. ż.

3. MICHELATTI - opóźnienie lub zaburzenie rozwoju mowy we wczesnym dzieciństwie powiązanie jest z obecnością niektórych symptomów autyzmu, pozwalających przewidywać, że w późniejszym czasie objawy autyzmu ulegną nasileniu, nawet jeśli w rozwoju mowy czyni ona postępy. Nasilenie we wczesnym okresie życia dziecka zaburzenia mowy oraz stereotypie, rytualne zachowanie łączyło się ze stopniowym nasileniu symptomów autyzmu w przyszłości.

4. CHARAKTERYSTYCZNE CECHY MOWY DZIECI Z AUTYZMEM:

- mowa na niższym poziomie niż funkcje niewerbalne

- mówią mniej niż rówieśnicy

- nawet, jeśli dziecko poprawnie artykułuje dane słowa, buduje zdania, to ma trudności z wykorzystaniem tych umiejętności adekwatnie do sytuacji społecznych

- wiele z nich rozumie poszczególne słowa, nie potrafi odczytać sensu całej wypowiedzi

- mogą wystąpić sytuacje paradoksalne, w których dziecko rozumie trudne słowa, a nie rozumie prostych określeń „to jest moje”

- poważne ograniczenia w posługiwaniu się suprasegmentalnymi cechami przekazu językowego, tj.: intonacja, barwa głosu, nieodpowiednie akcentowanie, monotonia i stałość tonu; często mowa jest przerywana, skandowana, brak płynności

- brak zabarwienia emocjonalnego wypowiedzi i niezwracanie uwagi na rozmówcę i odbiór własnej mowy

- u większości - brak gaworzenia

- tendencja do odwracania zaimków „ja”, „ty”

- tendencja do odnoszenia się do siebie za pomocą swoich imion

- zdarza się błędne używanie końcówek, trudności w poprawnym stosowaniu rodzajników, odmianie czasowników

- identyfikują przedmioty ze względu na ich zastosowanie (zamieć podłogę - miotła)

5. MINCZAKIEWICZ - głużenie o mniej lub bardziej czytelnych symptomach matki obserwowały u wszystkich dzieci z autyzmem (4 - 19m.ż.), co zależało od ogólnego stanu dziecka i ustalenia cech autyzmu

- gaworzenie - bardzo słabe zarysy (8-26m.ż.)

- wypowiedzi echolaliczne u części badanych dzieci z autyzmem pojawiły się między 3-9 r. ż. i pozostają jedyną formą aktywności słownej

- Tylko nieliczne dzieci z autyzmem wchodzą w kolejne okresy ukształtowania się mowy ( z dużymi opóźnieniami):

- trudno określić moment, w którym dziecko zaczyna rozumieć wypowiedzi otoczenia

- najczęściej obserwowane zaburzenia:

- zaburzenia artykulacyjno - głosowe

- zniekształcenia prozodyczne wypowiedzi (melodia, akcent, rytm)

- brak części mowy określających cechy przedmiotów i zjawisk oraz stosowanie czasu przeszłego

- przedłużanie sylab

- przesadne artykułowanie niektórych głosek

- uciążliwe

- wyciszanie końcówek wypowiadanych słów

- stereotypie, manieryzmy - zadaje pytanie, ale nie czeka na odpowiedź

- objawy niechęci mówienia

- ECHOLALIE - mimowolne, automatyczne powtarzanie wyrazów, dźwięków, zdań bezpośrednio po ich usłyszeniu ( echolalie: bezpośrednie, odroczone, łagodne, funkcjonalne - w mowie dziecka występuje dużo oddzielnych wyrazów, które są związane z poszczególnymi sytuacjami, zainteresowaniami)

- trudności w zakresie KOMUNIKACJI NIEWERBALNEJ dotyczącej ekspresji i zrozumienia informacji, wyrazów za pomocą gestów, mimiki, ekspresji postawy i intonacji

- dzieci z autyzmem nie używają gestów do kompensacji problemu wynikającego z zaburzenia rozwoju zdolności do komunikacji werbalnej

- nie wykorzystują ekspresji mimicznej, brak potakiwania, uśmiechu do wspomagania komunikacji

- 25-61% osób z autyzmem nie posługuje się mową

- zdolność porozumiewania się zależy od stopnia nasilenia cech autystycznych, stopnia NI

WYKŁAD VII

DIAGNOZA AUTYZMU - psychiatra

I. WYWIAD Z RODZICAMI DZIECKA

- rodzina - stan zdrowia członków rodziny, warunki mieszkaniowe, warunki materialne, obciążenie genetyczne)

- ciąża i jej przebieg

- historia porodu

- stan noworodka po urodzeniu

- rozwój dziecka

- rozwój mowy

- sen

- dieta

- przebieg treningu czystości

- samoobsługa

- zaburzenia sensoryczne

- orientacja w schemacie ciała

- zabawa

- emocje

- agresja, autoagresja

- stereotypie i czynności

- diagnoza autyzmu ????

- stan zdrowia dziecka

- badania lekarskie

- badania psychologiczne

II. OBSERWACJA DZIECKA

1. Motoryka duża

- sposób chodzenia, pokonywanie przeszkód, naprzemienne ruchy w pełzaniu/raczkowaniu, specyficzne reakcje na ograniczenie przestrzeni i zmiany natężenia światła, zabawy z piłką (obserwacja piłki w ruchu, lęk przed piłką), reakcje zwrotne (masz - daj), skoki obunóż, zeskakiwanie, próby przeskakiwania przez skakankę/linę, skoki na jednej nodze (naprzemienne), skoki w dal (ocena odległości);

- rozumienie poleceń

- samodzielność wykonywania ćwiczeń (stopień pomocy, przyjmowanie pomocy, umiejętność współpracowania)

- ćwiczenia sprawiające radość/trudność

- reakcje na pochwały i motywację

- koordynacja wzrokowo - ruchowa

- schemat własnego ciała, strony P - L

2. Równowaga - ćwiczenia wykonywane boso!!

- chodzenie na równoważni - do przodu/ tyłu/ bokiem/ z przeszkodami

- „kamienie” - która noga? kontrola wzroku - odległość/wysokość

- krzesło obrotowe - ruch rotacyjny - oczy otwarte/zamknięte, pozycja na krześle, reakcje na zmianę tempa/kierunku, zachowania po zejściu

- trampolina - oddech, równowaga, współruchy, podskakiwanie na podłożu sprężystym

3. Lateralizacja - zawsze w linii środkowej ciała:

- oko

- ucho

- ręka

- noga

-wyjmowanie przedmiotów

4. Reakcje słuchowe

- dźwięki ciche

- dźwięk z ukrycia w różnej odległości

- reakcja na dźwięki przy zabawie

- strona ciała kierowana w stronę źródła dźwięku

- zainteresowanie zabawką dźwiękową

- reakcja na dźwięki bardzo głośne (brak reakcji - oddech, kolor skóry)

- reakcja na bodźce nagłe

- manipulacja przedmiotami - ostukiwanie

- reakcje na szept, cichą mowę, śpiew

- rozumienie i wykonywanie poleceń

- wydawanie dźwięków (krzyki, jęki)

- oglądanie książeczek

- reakcje na dotykanie/opukiwanie głowy, uszu

- zatykanie/uderzanie uszu (w jakich sytuacjach?)

- zgrzytanie zębami

5. Reakcje wzrokowe latarka

- pojawiające się źródło światła

- wodzenie wzrokiem/fiksacja na świetle

- odruch źrenicowy

- reakcja na ciemność

- zabawa źródłami światła

- przybliżanie do źródeł światła

- zakrywanie/pocieranie oczu/poklepuje powieki

- preferencje koloru

- segregowanie zabawek wg schematu (np. kolor)

- jak ogląda książeczki?, tempo przewracania kartek

- stereotypie, machanie przedmiotami/rękami w polu widzenia

- ruch rotacyjny

- kiwanie

- kręcenie przedmiotami

- fascynacja maleńkimi przedmiotami

- reakcje na lustro i odbicie w nim

- przekraczanie granicy

6. Reakcje czuciowe

- dotyk innej osoby

- reakcje na przytulanie

- miejsca, które pozwala masować

- preferencje dotykowe

- uderzanie głową/w głowę

- ślinienie

- reakcje na dmuchanie

- lizanie, wkładanie do buzi

- reakcja na zmiany temperatury przy ubieraniu

- reakcja na masaż przyrządem

- zdejmowanie butów/skarpet

- sposób chodzenia (palce/pięty)

- autostymulacja

7. Sprawność manualna

- chwyt oburącz dwóch przedmiotów jednocześnie

- chwyt pęsetowy

- zapinanie, rozpinanie suwaka

- rozpoznawanie dłonią kształtów przedmiotów

- precyzyjność ruchów

- sposób trzymania długopisu

- na jakim poziomie jest rysunek - odwzorowywanie

- poziom graficzny pisma

- rysunek pod kontrolą wzroku?

- zainteresowanie aktywnością manualną (jak długo?)

8. Zdolności poznawcze

- układanki, zadania dostosowane do ogólnego poziomu funkcjonowania

ORIENTACYJNA!!!

WYKŁAD VIII

ZESPÓŁ RETTA

1966 - Andreas Rett

1983 - B. Hagberg

1999 - MECP 2 (gen)

I. KRYTERIA DIAGNOZY

A. Wszystkie następujące:

1. prawidłowy rozwój prenatalny, perynatalny (okołoporodowy)

2. prawidłowy obwód głowy przy urodzeniu

3. prawidłowy psychoruchowy przez pierwszych 5 m. ż.

B. Początek wszystkich następujących po okresie prawidłowego rozwoju:

1. Zahamowanie wzrostu czaszki między 5 a 48 m. ż.

2. Utrata uprzednio nabytych, celowych ruchów rąk między 5 a 30 m. ż. oraz następujący po tym rozwój stereotypowych ruchów rąk (mycie rąk, załamywanie rąk)

3. Utrata zaangażowania społecznego w przebiegu choroby (chociaż często interakcje społ. kształtują się później)

4. Objawy złej koordynacji chodu lub ruchów tułowia

5. Znaczne upośledzenie mowy czynnej i biernej wraz z zahamowaniem znacznym rozwoju psychomotorycznego

II. FAZY KLINICZNE ZESPOŁU RETTA (wg Hagberd, Witt - Engersotrm)

FAZA I - początek stagnacji

- między od 6 do 18 m. ż.

- hipotonia

- zmiana zachowania się dziecka

- utrata zainteresowania otoczeniem

- zaburzenia więzi emocjonalnych

- zahamowanie rozwoju psychoruchowego

- spowolnienie wzrostu obwodu główki

- pierwsze objawy stereotypowych ruchów rąk: drżenie rak, wkładanie rąk do ust, zamykanie i otwieranie rąk

- trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy

FAZA II - gwałtowna regresja rozwojowa

- między 1 a 3-4 r. ż.

- utrata mowy i osłabienie nabytych wcześniej form komunikacji

- utrata celowego posługiwania się rękoma (charakterystyczne stereotypowe ruchy rąk: trzepotanie, klaskanie, przenoszenie do ust obu złączonych rąk, stukanie opuszkami palców ręka o rękę)

- zachowania o cechach autystycznych

- trudności w utrzymaniu postawy ciała i samodzielnym poruszaniu się

- zaburzenia typu ataksji (bezład ruchowy, dowolne czynności ruchowe) i apraksji (celowe czynności ruchowe)

- stany bezdechu i napadowej hiperwentylacji (wzmożone oddychanie pod względem częstości oddechów bądź ich głębokości)

- napady drgawkowe, epilepsja

- zahamowanie rozwoju umysłowego

- trwa od kilku do kilkunastu miesięcy (czasem przebiega łagodniej i może trwać nieco dłużej)

FAZA III - pseudostacjonarna

- między 2 a 10 r. ż.

- epilepsja

- nasilone stereotypie rąk

- złagodzenie objawów autystycznych i wzbogacenie kontaktów społ.

- niewyraźny, powolny regres neuromotoryczny (wzrost napięcia mięśniowego, skrzywienie kręgosłupa, drżenie mięśniowe, wstrząsy całego ciała, ataksja, apraksja)

- trwa miesiące lub lata

FAZA IV - późna degeneracja motoryczna

- po fazie III (wiek szkolny lub okres dojrzewania)

- narasta napięcie mięśniowe, silna skolioza

- wyniszczenie, degeneracja nerwowo - mięśniowa, zmniejszona ruchliwość z objawami niedowładu kończyn z cechami dystonii mięśniowej obejmującej najpierw kończyny, a następnie stopy i ręce, co powoduje przykucie do łóżka lub wózka inwalidzkiego

- często zmniejsza się liczba napadów epileptycznych

- poprawie ulegają interakcje społeczne, kontakt wzrokowy, koncentracja uwagi na osobach

- wyrażanie czegokolwiek za pomocą mowy nie istnieje

III. JAK MOŻNA POMÓC DZIECIOM Z ZESPOŁEM RETTA?

- hipoterapia

- muzykoterapia

- terapia zaburzeń integracji sensorycznej

- edukacja i alternatywne metody komunikacji

- przeciwdziałania i zmniejszanie następstw choroby przez pomoc medyczną, pedagogiczną i psychologiczną

- farmakologiczne leczenie epilepsji

- hydroterapia, w tym masaż podwodny

- dodatkowy sprzęt dostosowany do indywidualnych potrzeb dziecka:

- gorsety - przy silnej skoliozie

- sprzęt ortopedyczny do zmodyfikowania ruchów rak

- dostosowane wózki inwalidzkie

WYKŁAD IX

ZABURZENIE ASPERGERA

Hans Asperger - 1944 - autystyczna psychopatia („z ojca na syna”)

Leo Kanner - 1943 - autyzm wczesnodziecięcy

Lorna Wing - 1981

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne - 1994 - DSM - IV

Zespół Aspergera - łagodny kraniec autystycznego spektrum czy raczej specyficzny charakter, osobowość o skrajnym nasileniu cech męskich charakteru?

- wysoko funkcjonujące osoby z autyzmem - osoby z inteligencją co najmniej przeciętną (II > 85), ok. 20% osób z autyzmem

Czy zespół Aspergera trzeba uznać za niepełnosprawność?

-„Lepsza strona autyzmu”

- zgodnie z aktualnymi kryteriami diagnostycznymi u osób z z. Aspergera występują:

- jakościowe zaburzenia zdolności uczestniczenia w interakcjach społecznych

- ograniczone i sztywne wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności

Charakterystyczny jest:

- prawidłowy rozwój mowy

- brak opóźnień w rozwoju poznawczym

- rozwinięte zdolności samoobsługowe

- zainteresowanie środowiskiem (oprócz interakcji społ.)

Przyczyny trudności w relacjach społecznych to m.in.:

- brak umiejętności interpretowania i wykorzystywania wskazówek pochodzących z mimiki, gestów

- deficyty w zakresie teorii umysłu

ROZWÓJ NA PRZESTRZENI ŻYCIA

I. Wczesny rozwój dzieci z zespołem Aspergera

- rozpoznanie z. Aspergera - ok. 11 r. ż.

1. Najwcześniej widoczne nieprawidłowości:

- brak zainteresowania towarzystwem innych

- brak wykorzystania gaworzenia, uśmiechu i mowy ciała do komunikacji

- brak wyobraźni i fantazji

2. Charakterystyczne problemy we wczesnym rozwoju dziecka:

- specyficzny rozwój językowy (nieharmonijność, trudności z rozumieniem abstrakcji, metafor)

- ubogi repertuar zainteresowań i aktywności (intensywność, tematyka: budowa statków kosmicznych, złożone układy elektroniczne, rekiny, czołgi, wypadki samochodowe)

- nietypowość odbioru wrażeń sensorycznych

II. Wiek szkolny - 5 - 11 r. ż. - „dzieci nieśmiałe”, „preferujące samotność”, „mali profesorowie”

1. Trudności związane z pójściem dziecka do szkoły:

- nie rozumie norm społecznych regulujących życie w klasie

- nie potrafi bawić się z innymi dziećmi i co innego je interesuje

- cierpi z powodu przestymulowania nadmiarem bodźców w zwykłych sytuacjach szkolnych

- ma trudności we współpracy z innymi

2. Zdolności szkolne dzieci z zespołem Aspergera:

- poziom rozwoju poszczególnych zdolności bardzo zróżnicowany

- trudności z rozumieniem informacji werbalnych - przetwarzanie bodźców słownych

- trudności w cichym czytaniu, pisaniu odręcznym oraz literowaniu

- trudności z koncentracją uwagi (dystraktory w środowisku szkolnym)

- problemy z porządkowaniem aktywności

- deficyty w zdolnościach matematycznych

3. Trudności związane z nauką dotyczą m. in.:

- korzystania z informacji przekazywanych całej grupie łącznie (przetwarzanie informacji słuchowych, ciche czytanie)

- organizowania w całość informacji i porządkowania własnej aktywności

- słabej koncentracji uwagi

Poszukiwanie odpowiedniej szkoły, klasy, nauczycieli. Nauczyciel - „cień”?

III. Okres dorastania:

- przeciążenie nauką

- wzrost oczekiwań społ. wobec osób z z. Aspergera, napięcie w nieustrukturalizowanych sytuacjach szkolnych

- szczególna rola relacji z rówieśnikami:

a) większość nastolatków i dorosłych z z. Aspergera chciałoby mieć z innymi ludźmi bliskie relacje

b) ponad połowa wskazuje swojego przyjaciela; osoby zmieniają się

c) trudności z definiowaniem przyjaźni:

- podobne zainteresowania (komputery, gry, obozy jenieckie w Japonii)

- przyjemne spędzanie razem czasu lub długi czas trwania znajomości

- niedostrzeganie znaczenia wzajemności relacji opartych na przyjaźni

DEPRESJA (Jones, Meldal)

Depresji sprzyja:

- wysoki poziom zdolności intelekt. - im wyższy poziom rozwoju intelekt., tym rzadsze przypisywanie przyczyn sukcesów społ. losowi, przypadkowi czy rodzajowi zadania

- szczególne zagrożenie przemocą - brak akceptacji i wrogość ze strony innych osób; łatwy obiekt agresji; prowokowanie przez innych do zachowań agresywnych i karanie za nią

- wzrost poziomu lęku - zazwyczaj w okresie uczęszczania do szkoły średniej zdarza się często, że osoby te maskują swoje trudności

Osoby z zespołem Aspergera w wieku 11-19 w porównaniu z osobami z zaburzeniami zachowania są mniej zdolne do niezależnego funkcjonowania w codziennych sytuacjach życiowych (mycie się, czesanie, czyszczenie zębów itp.)

IV. Dorosłość - problemy ze znalezieniem i utrzymaniem pracy

- negatywne doświadczenie

-brak wystarczających umiejętności zdobywania pracy (rozmowy z potencjalnym pracodawcą)

- problemy z adaptacją do warunków pracy

- zbyt długi czas opanowywania nowych zasad

- doświadczanie braku tolerancji

- trudności w relacjach społecznych związane z komunikacją (zbyt dosłowne rozumienie komunikatów i trudności w czytaniu „między wierszami”, a także przetwarzaniem informacji - zbyt wiele informacji na raz

Idealna praca powinna:

- umożliwiać wykorzystanie technicznych zdolności (lub specyficznych zainteresowań)

- W niewielkim stopniu wymagać umiejętności społecznych

- obejmować jasno zdefiniowane, powtarzające się działania

- zapewniać wystarczająco długi czas do opanowania nowych zadań

- odbywać się w warunkach ustrukturalizowanych

- nie wiązać się z nadmierną stymulacją sensoryczną

- konieczne jest przygotowanie współpracowników, jak komunikować się z osobą z zespołem Aspergera

- potrzebny jest także dobry feedback - np ocenianie ich pracy dwa razy w miesiącu

V. Wątpliwości diagnostyczne i różnicowanie zespołu Aspergera od autyzmu:

1. Rozwój mowy:

- Asperger: brak opóźnień

- Wing, Gillberg: u dużej grupy osób z zespołem Aspergera rozwój mowy jest znacznie opóźniony

- Wing: niektóre osoby w dzieciństwie spełniają kryteria autyzmu, a kilka lat później przystają do Aspergera

2. Rozwój poznawczy:

- Asperger: wybitna inteligencja, szczególne talenty i umiejętności, np niezwykle szeroki zasób słów

- badania późniejsze: ogólny poziom inteligencji z reguły w normie

- profil zdolności intelektualnych - u osób z autyzmem lepiej rozwinięte są zdolności niewerbalne niż werbalne, zaś u osób z zespołem Aspergera nie obserwuje się takich dyspoporcji

Specyficzne cechy rozwoju motorycznego osób z zespołem Aspergera - „niezgrabność” w ruchach

- Lepsze funkcjonowanie osób z zespołem Aspergera w ustrukturalizowanych interakcjach społ. w warunkach 1:1

- większe nasilenie problemów emocjonalnych i problemów w zachowaniu u osób z zespołem Aspergera; lęk i zachowania antyspołeczne

- brak różnic w zdolnościach wzrokowo - przestrzennych, historii życia, deficytach w zakresie teorii umysłu i innych deficytach poznawczych, a także ograniczonych stereotypowych wzorcach zachowania.

Podobieństwo wzrasta wraz z wiekiem.

Czy zespół Aspergera musi oznaczać niepełnosprawność?

Zachowanie: odmienne, ale czy to wskaźnik niepełnosprawności?

- dziecko spędza więcej czasu zajmując się przedmiotami niż ludźmi

- komunikuje się rzadziej niż inne dzieci

- jest zaabsorbowane własnymi zainteresowaniami, myślami i w małym stopniu zwraca uwagę na to, jakie są.....(?)

- dostrzega i zwraca uwagę na rzeczy, których inni nie dostrzegają

- jego spostrzeżenia dotyczące tego, co ważne w danej sytuacji mogą nie pokrywać się z tym, co myślą inni

- może być zafascynowane fakturą materiału, cieniami, liczbami

- może mieć silną potrzebę kolekcjonowania przedmiotów i informacji

- wyraźnie preferuje doświadczenia przewidywalne w stosunku do przewidywalnych

Nieprawidłowości neurobiologiczne związane z budową i funkcjonowaniem mózgu u osób z zespołem Aspergera, nie pozwala mówić o nich lepszy - gorszy

Szczególny styl poznawczy - zorientowany na przedmioty i koncentracja na szczegółach

Uwarunkowania rodzinne

Wykład X

PRZYCZYNY AUTYZMU

I. PSYCHOGENNA TEORIA AUTYZMU

B. Bettelheim (1967) „Pusta forteca: autyzm wczesnodziecięcy i narodzenie się jaźni”

- złe wykonywanie przez rodziców obowiązków rodzicielskich jest przyczyną autyzmu

- B. Bettelheim zalecał praktykę usuwania dzieci od rodziców jako metody leczenia

POGLĄD TEN NIE JEST POPARTY JKIMIKOLWIEK DOWODAMI NAUKOWYMI

II. BIOLOGICZNA TEORIA AUTYZMU

W autyzmie istnieje jedna lub kilka nieprawidłowości w mózgu, spowodowanych jednym lub kilkoma czynnikami biologicznymi, takimi jak:

A. komplikacje w okresie ciąży i porodu

B. czynniki genetyczne

C. infekcje wirusowe

D. czynniki neurobiologiczne i neurochemiczne

E. zaburzenia medyczne

„Tak złożony obraz, z jakim mamy do czynienia w przypadku autyzmu jest wynikiem działania wielu czynników patogennych”

E. Pisula

A. CIĄŻA I PORÓD (czynniki ryzyka podawane w związku z autyzmem)

- bardziej zaawansowany wiek matki (matki pow. 35 r. ż. w chwili porodu)

- kolejność urodzeń (pierwsze, czwarte lub ostatnie dziecko jest bardziej narażone)

- zażywanie leków w czasie ciąży (m. in.: streptomycyna)

- krwawienie pomiędzy 4 a 8 m. c. (I lub II trymestr)

- niezgodność czynnika Rh pomiędzy grupami krwi matki i dziecka

- smółka była obecna w płynie owodniowym

- niska waga urodzeniowa

- ciąża niedonoszona / przenoszona

- poród z użyciem narzędzi

Dotychczas nie znaleziono żadnego specyficznego czynnika działającego w okresie ciąży i porodu, który wyraźnie zwiększyłby prawdopodobieństwo występowania autyzmu u dziecka

B. CZYNNIKI GENETYCZNE

- częste współwystępowanie autyzmu u bliźniąt jednojajowych, szacowane przeciętnie na ok. 64% zgodności w zestawieniu z 6 - 8% w przypadku bliźniąt dwujajowych.

- częste występowanie Autyzmu u osób spokrewnionych np. u rodzeństwa (prawdopodobieństwo wystąpienia autyzmu u kolejnego dziecka w rodzinie jest - jak podają różni badacze - ok 50 do 200 razy wyższe niż przeciętnie w populacji i wynosi 3 - 7%

- częstsze występowanie innych głębokich zaburzeń rozwoju u krewnych, np. zespół Aspergera u ok. 9% ojców dzieci z autyzmem

- stosunkowo częste współwystępowanie autyzmu z innymi zaburzeniami genetycznymi (zespół kruchego chromosomu X, nerwiakowłókniakowatość, stwardnienie guzowate, nieleczona fenyloketonuria) występuje podobny fenotyp ( w zakresie zachowania) przy różnej etiologii genetycznej

C. INFEKCJE WIRUSOWE

- różyczka

- wirus cytomegalii

- opryszczkowe zapalenie mózgu

D. CZYNNIKI NEUROBIOLOGICZNE

- obszary w mózgu, w których stwierdza się uszkodzenia to m. in.:

- pień mózgu

- hipokamp

- móżdżek

- płaty skroniowe i czołowe

- ciało migdałowate

- płat ciemieniowy

- przegroda i kora oczodołowa

- nieprawidłowy obraz EEG, epilepsja (20-35% osób z autyzmem) jest klinicznym wyrazem dysfunkcji mózgowych

- makrocefalia (powiększony obwód głowy) 14 - 34% dzieci z autyzmem

- zaburzenia rytmu okołodobowego - zaburzenia snu

• CZYNNIKI NEUOCHEMICZNE

- odbiegający od prawidłowego poziom serotoniny i dopaminy u ok. 30-40% populacji osób z autyzmem; podwyższony poziom endorfin

E. CZYNNIKI MEDYCZNE

- zaburzenia żołądkowo - jelitowe (refluks)

- deficyty słuchu, zaburzenia ostrości słuchu (tinitus)

- candida

Wykład XI

MODELE TERAPII OSÓB Z AUTYZMEM

PROGRAM TEACCH, czyli program Terapii i Edukacji Dzieci Autystycznych oraz z Zaburzeniami Komunikacji. Opracowany i wprowadzony w Północnej Karolinie w 1966r. przez E. Schoplera i współpracowników. Program ten, będący początkowo programem badawczym, stał się rozbudowanym modelem opieki nad dzieckiem i jego rodziną.

- w modelu TEACCH zakłada się, że przyczyną autyzmu są uszkodzenia mózgu we wczesnym okresie rozwoju dziecka, a nie patologiczne rodzicielstwo.

- wykorzystywanie możliwości rodziców, ich potencjału, zainteresowań, umiejętności i zdolności może stać się fundamentem współpracy specjalistów z rodziną i ważnym elementem terapii

- program jest skoncentrowany na potrzebach całej rodziny

- opieka ma charakter kompleksowy - prowadzi ją zespół specjalistów różnych dyscyplin

GŁÓWNE ZASADY PROGRAMU TEACCH

1. Celem interwencji jest rozwijanie zdolności i umiejętności adaptacyjnych osób z autyzmem oraz przystosowanie środowiska do ich potrzeb.

2. Przygotowanie indywidualnego programu musi być poprzedzone wszechstronną oceną trudności doświadczanych przez dziecko i jego mocnych stron.

3. Problemy związane z autyzmem najlepiej wyjaśniają teorie poznawcze i behawioralne, coraz bardziej ze sobą zintegrowane.

4. Należy rozwijać zdolności, ale jednocześnie akceptować deficyty i słabości występujące u dzieci i w ich rodzinach.

5. Z uwagi na specyfikę zaburzeń konieczne jest wykorzystanie głównie materiału wizualnego, w mniejszym zaś stopniu słuchowego.

6. Przyjęty model terapii powinien mieć charakter multidyscyplinarny i holistyczny.

Każde dziecko ma opracowany indywidualny program interwencji realizowany równolegle w domu i w szkole. Prowadzone są też konsultacje w szkołach lub w innych ośrodkach, do których uczęszcza dziecko.

- obecnie w terapii autyzmu dominuje podejście eklektyczne, łączące różne metody i elementy różnych nurtów teoretycznych, obejmujące całość funkcjonowania dziecka i środowiska

- edukacja nie eliminuje terapii

- wg Howlin (1997) najbardziej efektywne programy terapeutyczne i edukacyjne to takie, w których:

- stosowane są metody behawioralne w połączeniu z uważną analizą czynników leżących u podłoża trudnych zachowań

- w proces terapii włączona jest cała rodzina

- konieczne jest rozwijanie skutecznych strategii porozumiewania się

- docenia się znaczenie obsesji i rytuałów, widząc w nich nie problemy, ale czynniki zmniejszające lęk, a także skuteczne źródło motywacji i nagrody

- istnieje wyraźna struktura otoczenia

- wykorzystywane są bodźce wzrokowe, tworzone jest przewidywalne, czytelne i zrozumiałe dla dziecka środowisko, minimalizujące niepokój, jaki mógłby powstawać przy użyciu sygnałów werbalnych

- rozwijana jest też aktywność społeczna i komunikacja oraz zabawa, zwłaszcza z rówieśnikami

- testowane są korzyści płynące ze stosunków specjalistycznych projektów, np rozwijających „teorię umysłu”

- docenia się znaczenie wczesnej diagnozy oraz właściwego doradztwa i wsparcia dla rodziców

- promuje się podejście skoncentrowane na rodzinie, a nie zorientowane wyłącznie na dziecko

PROGNOZY DOTYCZĄCE ROZWOJU DZIECKA Z AUTYZMEM

1. Poziom funkcjonowania intelektualnego - im wyższy jest II, tym lepsze szanse rozwojowe

2. Rozwój mowy - choćby posługiwanie się pojedynczymi słowami - następuje przed 5-6 r. ż

3. Czas występowania pierwszych objawów zaburzeń - jeśli były one obserwowane już w 1 r. ż. dziecka, to zazwyczaj autyzm jest bardziej nasilony, a szanse rozwojowe relatywnie gorsze

4. Nasilenie symptomów autyzmu (w zakresie triady)

5. Współwystępowanie zaburzeń psychiatrycznych

METODY TERAPII

1. Terapia wymuszonego kontaktu - holding

oprac. M. Welch - 1978 - Mothering Centre w Greenwich (w którym podstawową ze stosowanych metod jest holding)

Europa - J. Bayley (Wielka Brytania), J. Prekop (Niemcy), prof. Jaklewicz - SYNAPSIS

Cel - budowanie lub przywrócenie więzi emocjonalnej pomiędzy dzieckiem a matką, poprzez wymuszanie bliskiego kontaktu fizycznego.

Zakłada się, że autyzm spowodowany jest przez bardzo silny lęk. Wymuszanie kontaktu i końcowa faza mają zapewniać dziecku poczucie bezpieczeństwa, jakie daje bliski kontakt fizyczny z matką.

Podczas sesji matka jest:

- w bliskim kontakcie z dzieckiem

- trzyma je przytulone do siebie

- dąży do utrzymywania kontaktu wzrokowego

Siłą pokonuje jego opór wobec bliskości i okazuje przewagę fizyczną, stwarzając mu jednocześnie poczucie bezpieczeństwa i udzielając wsparcia. W sesji może brać udział ojciec lub inna bliska emocjonalnie osoba, wspiera ją emocjonalnie; wzmocnieniu ulegają więzi emocj. w rodzinie.

III fazy

- konfrontacja

- odrzucenie

- rozwiązanie

W początkowych 2 etapach dziecko protestuje, czasem gwałtownie, przeciwko kontaktowi; często połączone z agresją wobec matki.

Stopniowo osiąga się rozwiązanie - dziecko relaksuje się w ramionach matki (pozytywne skojarzenie przez dziecko kontaktu z matką z uczuciem odprężenia i spokoju)

Długość sesji - różna - 20 min. - 4h. Na początku trwają dłużej. Częstotliwość sesji powinna być duża - szczególnie na początku terapii. Im częściej jest prowadzona, tym lepiej dla osiąganych efektów.

Kontrowersje:

- brak obiektywnej empirycznej oceny

- wątpliwości etyczne - zmuszanie do kontaktu fizycznego wobec sprzeciwu dziecka, przemoc fizyczna

- zwolennicy - „każdy chce być trzymany nawet wbrew woli i przytulony, kiedy jest w panice i traci kontakt ze światem” - Prekop

TERAPIA BEHAWIORALNA

- Skinner - warunkowanie sprawcze

- obecnie - współczesna teoria uczenia się

Cele:

- zwiększenie ilości zachowań, które są deficytowe

- redukcja zachowań niepożądanych

- generalizowanie i utrzymywanie efektów terapii:

- kształtowanie jak największej ilości zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwią efektywne funkcjonowanie w środowisku

- techniki behawioralne:

- wzmocnienia pozytywne i negatywne

- karanie (niedopuszczalne dziś kary fizyczne, bodźce bólowe, szoki elektryczne)

- procedura time - out (powstrzymywanie)

Preferowanie wykorzystania doznań pozytywnych i ograniczenie stosowanie bodźców awersyjnych.

Ferster - zapoczątkował wykorzystanie teorii behawioralnej w podejściu do autyzmu.

- uważał, że przyczyną autyzmu są niepowodzenia rodziców w dostarczaniu wzmocnień

- deficyty w rozwoju to efekt procesu uczenia się, przebywania w określonych warunkach środowiska, a także specyficznego nagradzania i karania zachowań. Zmiana zachowania wymagała zmiany środowiska, konsekwencje, jakie pociągało za sobą........

O. IVAR LOVAAS - amerykański psycholog norweskiego pochodzenia, zainicjował badania prawidłowości uczenia się w terapii dzieci z autyzmem

Lovaas i Smith - oprac. teorię autyzmu:

I. Ogólne prawa uczenia trafnie wyjaśniają zachowania dzieci z autyzmem i stanowią podstawę dla terapii behawioralnej

II. Dzieci z autyzmem mają wiele odrębnych deficytów behawioralnych, a nie jeden, którego zmodyfikowanie prowadziłoby do ogólnej poprawy funkcjonowania

III. Dzieci z autyzmem posiadają zdolność uczenia się tak, jak inni ludzie, jeśli proces ten przebiega w specjalnie przystosowanym środowisku

IV. Gorsze funkcjonowanie dziecka z autyzmem w normalnym środowisku, niż w środowisku specjalnym wskazuje na niedopasowanie między ich układem nerwowym a normalnym środowiskiem

Efekt - '87 - Lovaas opublikował wyniki wieloletniego eksperymentu - po 2-3 latach intensywnej terapii behawioralnej (30-40 godzin indywidualnych zajęć tygodniowo - główny nacisk na rozwój mowy i umiejętności społecznych)

46% - normalny poziom funkcjonowania; efekty okazały się trwałe, a wykazały to badania niezależnych ekspertów w kilka lat po zakończeniu terapii.

Zaletą podejścia behawioralnego jest systematyczne prowadzenie szczegółowej dokumentacji, pozwalającej na analizę zmian w zachowaniach dziecka pod wpływem terapii.

METODA OPCJI

- B. i S. Kaufmanowie. Wykorzystali ją w pracy z ich synem z autyzmem.

„Kochać kogoś, znaczy być z nim szczęśliwym”

- jest to pewien pogląd filozoficzny.

- zakłada się, że każdy człowiek jest z natury dobry i że cokolwiek czyni, to najlepiej, jak potrafi

- pokazuje i uczy, jak być szczęśliwym, jak być w zgodzie ze sobą i innymi ludźmi, jak spełniać własne marzenia i żyć pełnią życia. Wg Kaufmanów każdy może być szczęśliwy, jeśli tylko zechce, gdyż wszystko ma swoje źródło w nastawieniu i przekonaniach.

- każdy jest dla siebie ekspertem i tylko on sam zna odpowiedź na nurtujące go pytania i wątpliwości

- wyzbycie się ocen

- Dialog Opcyjny - rozmowa, w której terapeuta zadaje pytania mające na celu wydobycie z rozmówcy przekonań będących źródłem poczucia nieszczęścia

Metoda Opcji uznaje naukowo udowodnioną tezę o samospełniającej się przepowiedni.

Podstawowa zasada - uczynienie interakcji społecznych przyjemnymi i przekazanie dziecku, że kontakt z innymi ludźmi może być bardziej atrakcyjny niż rytuały.

Podstawowa forma pracy - intensywne interakcje 1/1

Terapeuta uczestniczy w tym, co sprawia radość dziecku, nawet jeśli to rytuały - pozyskanie zaufania dziecka umożliwia stopniowe otwieranie go na nowe doświadczenia.

Instytut Opcji - Sheffield - szkolenia dla rodziców z dziećmi i terapeutów (facylitatorzy i nauczyciele)

SON - RISE Program - program terapii osób z autyzmem

Brak dobrze udokumentowanych danych spełniających warunki badań naukowych!

Pozostałe metody wykorzystywane w terapii osób z autyzmem:

- Program Growing Minds

- Czas podłogowy - Greenspana

- Ułatwiona komunikacja

- Ruch Rozwijający W. Sherborne

- Delfino-, Hipo-, Dogoterapia

- Muzykoterapia

- Biblioterapia

- SI

- Felicie Affolter

CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE - wykłady 2008/2009

Dr. Dorota Danielewicz

Oprac. K.S

TRUDNOŚCI W ROZUMIENIU SYMBOLICZNYCH ASPEKTÓW SYTUACJI SPOŁECZNYCH

TEORIA UMYSŁU - trudność w przyjęciu perspektywy II osoby

TEORIA CENTRALNEJ KOHERENCJI - trudność wykorzystania kontekstu

TEORIA FUNKCJI WYKONAWCZYCH - sztywny i konkretny sposób przetwarzania inf.

---