wykład 1

Podstawy immunologii klinicznej

„Immunis” - łac. „wolny od”.

Początkowo oznaczało zdolność organizmu do obrony przed obcymi czynnikami w tym zakaźnymi.

Dziś immunologia jest dziedziną nauki zajmującą się badaniem sposobów zwalczania infekcji przez organizm oraz różnicowania przez organizm „swojego” od „obcego”.

Układ immunologiczny (odpornościowy) pozwala na prawidłowe funkcjonowanie organizmu w zetknięciu ze środowiskiem zewnętrznym i wewnętrznym i:

• jest rozproszony po całym organizmie,

• zapobiega wtargnięciu mikroorganizmów i innych antygenów do ustroju,

• niszczy te obce substancje na drodze swoistej i nieswoistej,

• komórki tego układu potrafią odróżnić antygeny własne od obcych (w fizjologii odpowiadają tylko na antygeny obce),

Układ immunologiczny składa się z:

• narządy limfatyczne centralne,

• narządy limfatyczne obwodowe,

• komórki układu immunologicznego.

Ad. centralne:

grasica, szpik:

• w nich macierzyste komórki wielopotencjalne nabierają kompetencji immunologicznej tj. uczą się swych funkcji,

• w narządach tych, cytokiny i hormony oraz samo mikrośrodowisko powoduje, że prekursory komórek odpowiedzi immunologicznej nabierają określonych właściwości.

grasica → limfocyty T są zdolne do rozpoznawania i niszczenia antygenu na drodze odpowiedzi komórkowej,

szpik → limfocyty B, odpowiedzialne za niszczenie antygenu na drodze humoralnej tj. wytworzeniu swoistych dla antygenu przeciwciał.

Limfocyty T i B:

• posiadają na swojej powierzchni receptory, które rozpoznają inne komórki a także przekazują informacje ze środowiska zewnętrznego do wnetrz komórki,

Ad. obwodowe:

• poszcególne rodzaje limfocytów zajmują określone rejony w narządach i kontaktują się z antygenai oraz tworzą w tych narządach centra rozrodcze limfocytów,

Ad. komórki układu immunologicznego - zasadniczą rolę odgrywają dwa typy komórek:

• komórki prezentujące antygen:

• monocyt/makrofag,

• komórki dendrytyczne, komórki Langerhansa (w skórze), komórki Browicza-Kupfera,

• rodzina limfocytów:

• Th - pomocnicze,

• Tc - cytotoksyczne,

• B,

komórki prezentujące antygen:

• znajdują się w całym organizmie (ukł. oddechowy, pokarmowy, węzły chłonne, skóra),

• wiążą antygeny, fagocytują je, tną na małe peptydy i prezentują limfocytom,

• niektóre makrofagi wyłapują obce antygeny (przewlekły stan zapalny, cytotoksyczność),

• rozmieszczenie komórek prezentujących antygeny ma związek z jednostkami chorobowymi (ukł. oddechowy → astma oskrzelowa, ukł. pokarmowy → alergia pokarmowa).

Limfocyty:

Limfocyt Th: (komórki CD4 - białka powierzchniowe - markery układu zróżnicowania):

• rozpoznają obce peptydy, następnie ulegają proliferacji i wydzielają mediatory międzykomórkowe tj. cytokiny,

• cytokiny zapoczątkowują odpowiedź immunologiczną humoralną i komórkową,

Limfocyt B: (komórki CD8):

• rozpoznają głównie antygeny cząsteczkowe,

• po ekspozycji na cytokiny ulegają różnicowaniu w plazmocyty produkujące Ig różnych klas.

Odporność opiera się na 2 głównych systemach obrony: nieswoistej (naturalnej) i swoistej (nabytej), któer się wzajemnie uzupełniają.

Nieswoista opiera się na:

• naturalnych barierach obronnych: skóra, błony śluzowe,

• fagocytozie, w przebiegu której neutrofile opłaszczają i niszczą czynniki obce,

• reakcji zapalnej.

W odporności swoistej bierze udział ukłąd limfatyczny i APC. Jej dwie składowe to:

• odpowiedź humoralna - polegająca na produkcji przeciwciał przez limf. B i plazmocyty,

• odpowiedź komórkowa, w której nakierowany na antygen limf. T (komórka efektorowa) produkuje mediatory reakcji zapalnej i/lub wybiórczo niszczy komórki docelowe.

Układ HLA (Human Leukocyte Antigen - ludzki antygen leukocytarny):

• opisany w 1958 roku przez Jeanna Daussela,

• kontroluje przebieg odpowiedzi immunologicznej,

• syntetyzuje cząsteczki, które ulegają ekspresji nabłonie komórkowej,

• cząsteczki klasy I (HLA -A. -B, -C) obecne na powierzchni wszystkich komórek,

• cząstecki klasy II (HLA -DR, -DQ, -DP) obecne tylko na komórkach prezentujących antygen (APC).

Możliwość rozpoznawania obcych antygenów ozanacza, że istnieje możliwość rozpoznawania własnych antygenów.

Niektóre limfocyty mogą, przy braku wcześniejszego uwrażliwienia, wiązać się z obcym antygenem, na który nie były do tej pory eksponowane i rozpoznawać go.

W momencie narodzin, każdy organizm jest wyposażony jest w zestaw limfocytów-klonów, z których każdy jest nośnikiem receptorów swoistych dla danego antygenu.

Gdy do organizmu wnikają bakterie czy wirusy, są one natychmiast rozpoznawane przez klon genetycznie zaprogramowanych do ekspresji odpowiedniego receptora limfocytów (teoria selekcji klonalnej).

Rozpoznawanie antygenu zależy w dużym stopniu od limfocytów T. Mogą one rozpoznać obcy antygen, tylko pod warunkiem jego prezentacji przez własne cząsteczki HLA (zjawisko restrykcji syngenicznej). To podstawowe zjawisko oznacza że celem układu immunologicznego jest rozróżnianie między materiałem własnym a obcym.

Każdy limfocyt T jest wyposażony w struktury rozpoznawcze i oryginalny sytem wzrokowy limfocyta T (TCR).

TCR może wiązać się z obcym antygenem i własnymi cząsteczkami (np. HLA). Jego budowa biochemiczna i kodujące ją geny są dobrze znane. Znajdują się one na 6 parze chromosomów oraz przypominają geny ciężkich łańcuchów Ig i powodują ekspresję bardzo różnorodnych receptorów.

Limfocyty B wiążą się z antygenem za pośrednictwem swoistych receptorów składających się z Ig powierzchniowych. Te Ig powierzchniowe mogą wiązać całe antygeny cząsteczkowe nie poddane wcześniejszej obróbce lub wiązaniu przez komórki dendrytyczne.

Limfocyty B nie rozpoznają cząsteczek HLA.

Przebieg reakcji zapalnej (wyróżniamy 3 fazy):

• faza wstępna - rozszerzenie drobnych żyłek, przepływ krwi ulega przejściowemu wzrostowi, a następnie jest spadek (trwa to ok. 1 sekundy),

• faza naczyniowa - ↑przepuszczalności naczyń w odpowiedzi na działanie histaminy i 5HT wydzielanych przez niektóre komórki,

• faza komórkowa - adhezja leukocytów do śródbłonka naczyniowego, a następnie przechodzenie leukocytów,

Kaskada mechanizmów reakcji zapalnej przebiega w 5 fazach:

• aminy naczynioaktywne - są wydzielane przez mastocyty, których ziarnistości wypełnione są histaminą i serotoniną,

• mediatory osoczowe - kininy, dopełniacz i układ krzepnięcia,

• adhezja i migracja leukocytów - chemotaksja monocytów,

• mediatory komórkowe - uwalniane lub wydzielane przez komórki wielojądrzaste i monocyty,

• monocyty w miejscu zapalenia - przemiana w makrofag,

Budowa i rola immunoglobulin:

Ig (najmniejsze narzędzia na świecie) są glikoproteinami produkowanymi przez limfocyty B i plazmocyty. Podstawą cząsteczki są łańcuchy polipeptydowe, połączone mostkami dwusiarczkowymi. Są dwie grupy: ciężkie i lekkie. Najprostsza postać Ig składa się z 2 łańcuchów ciężkich i 2 lekkich.

• część Fab jest nośnikiem swoistości p/ciała,

• część Fc jest odpowiedzialna za właściwości biologiczne:

• czas półtrwania,

• wiązanie dopełniacza na drodze klasycznej,

• cytofilność (wiązanie się z powierzchnią komórek),

• przechodzenie przez łożysko,

Klasy immunoglobulin:

• IgG:

• 70-80% wszystkich Ig w surowicy,

• większość IgG aktywuje kaskadę dopełniacza,

• działa jako p-ciało blokujące w przypadku alergii na jady owadów błonkoskrzydłych,

• przechodzą przez łożysko zapewniając dziecku odporność bierną,

• IgM:

• 6-10% Ig,

• duże cząsteczki (pentamery),

• występują śródnaczyniowo,

• większość to przeciwciała aktywujące i wiążące dopełniacz,

• występują w zwiększonych ilościach w szpiczaku mnogim,

• pojawiają się jako pierwsze przeciwciała podczas reakcji immunologicznej,

• IgD:

• 0,2%,

• rola nieznana,

• występują na powierzchni wielu limfocytów - marker powierzchowny „dziewiczych” limfocytów B,

• IgA:

• 10-20% Ig,

• występują w surowicy krwi (krążące IgA),

• występują w wydzielinach (wydzielnicze IgA),

• aktywnie transportowane przez nabłonek błon śluzowych działają jako „powłoka antyseptyczna”,

• IgE:

• mniej niż 0,01% Ig,

• główne Ig w alergii, odpowiedzialne za objawy reakcji natychmiastowej (wstrząs anafilaktyczny i alergia atopowa),

• wytwarzane przez komórki plazmatyczne w:

• drogach oddechowych,

• przewodzie pokarmowym

• węzłach chłonnych,

• cząsteczka IgE wiąże się z odpowiednimi receptorami komórek tucznych i bazofili,

Mechanizm działania przeciwciał:

• przeciwciała niszczą czynniki zakaźne,

• pobudzając fagocytozę (komórki wielojądrzaste i makrofagi),

• w obecności dopełniacza przeciwciała opłaszczają czynnik zakaźny, ułatwiają wchłonięcie przez komórki fagocytujące (tzw. proces opsonizacji),

• przeciwciała są zaangażowane w wymianę informacji między limfocytami, ta funkcja mediatora jest najistotniejsza w regulacji odpowiedzi immunologicznej,

Nadwrażliwość:

• odpowiedź immunologiczna jest zjawiskiem korzystnym i zapewnia ochronę organizmu przez pewien czas, na wypadek kolejnych ataków swoistych antygebnów,

• ponowna ekspozycja na antygeny powoduje:

• szkodliwe efekty miejscowe,

• uogólnione reakcje z nadwrażliwości,

• cechy reakcji z nadwrażliwości:

• występuje po wcześniejszym utajonym lub trwałym uczuleniu,

• rozwój w odpowiedzi na kolejną ekspozycję na antygen lub utrzymywanie się antygenów w organizmie,

Typy reakcji nadwrażliwości (wg Gella i Coombsa):

typ reakcji	czas od ekspozycji	główny czynnik	mediatory	przykłady
I anafilaktyczna (alergia typu natychmiastowego)	bardzo krótki (minuty)	IgE	histamina	wstrząs anafilaktyczny pokrzywka obrzęk Quinckego alergiczny nieżyt nosa
cytotoksyczna (cytoliza)	krótki	IgG lub IgM	dopełniacz	reakcja poprzetoczeniowa niedokrwistość hemolityczna małopłytkowość agranulocytoza
kompleksów immunologicznych	średnio opóźniony (4 - 6 h)	IgG lub IgM	dopełniacz	choroba (po) surowicza toczeń układowy RZS plamica Schönleina-Henocha
komórkowy późny, typu tuberkulinowego	średnio 24-48 h	limfocyty T, makrofagi	cytokiny	klasyczny odczyn Mantoux na tuberkulinę alergiczny wyprysk kontaktowy kontaktowe zapalenie skóry

wykład 2

Diagnostyka chorób alergicznych

Alergia - nadmierna reakcja (odpowiedź immunologiczna) ustroju na określone substancje obojętne dla zdrowych ludzi, która prowadzi do wystąpienia objawów i choroby u nielicznych predysponowanych osób. Predyspozycje dziedziczy się w sposób autosomalny, dominujący.

Alergen - czynnik środowiska naturalnego i/lub skażonego chemicznie o charakterze antygenu lub haptenu (budowa chemiczna - białko lub glikoproteina) zdolne do wyzwalania reakcji alergicznej u osób predysponowanych.

NIE MA ALERGII BEZ ALERGENU!!

Podział alergenów:

droga penetracji:

• wziewne (pyłki roślin),

• pokarmowe (białko jaja kurzego),

okres ekspozycji:

• sezonowe (pyłki roślin, grzyby, pleśnie),

• całoroczne (roztocza kurzu domowego).

Częstość zachorowań - czynniki środowiskowe:

• urbanizacja (dym papierosowy, spaliny),

• konstrukcja budynków (materiały budowlane),

• warunki mieszkaniowe (klima),

• dieta (przyprawy),

• czynniki jatrogenne (szczepienia, leki).

Atopia - genetycznie uwarunkowana predyspozycja do alergii związana ze zwiększoną syntezą p-ciał IgE, reagujących swoiście z pospolitym alergenem.

„Marsz alergiczny” - zmiany na skórze → zaburzenia żołądkowo-jelitowe → alergiczny nieżyt nosa → astma → nasilenie objawów astmy oskrzelowej.

Kliniczne postacie alergii:

Alergia może występować pod postacią różnych odczynów lub prowadzi do chorób:

• skóry → AZS,

• górnych i dolnych dróg oddechowych → np. alergiczny nieżyt nosa,

• przewodu pokarmowego → nietolerancja pokarmów.

Diagnostyka chorób alergicznych:

1.wywiad - obejmuje rozpoznanie chorób alergicznych - objawowe, przyczynowe,

Ograniczenie się do rozpoznania objawowego w chorobach alergicznych i leczenie objawowe to błąd w sztuce lekarskiej, ponieważ proces chorobowy ulega rozwojowi, gdy nie usunie się przyczyny!!

Wywiad powinien uwzględnić:

• związek czasowy między wystąpieniem objawów a kontaktem z alergenem,

• korzystny wpływ eliminacji alergenu,

• niewielonarządowość objawów,

• rodzinną predyspozycję do alergii.

2.badanie fizykalne powinno uwzględnić:

• badanie górnych dróg oddechowych: ocena nosa jamy ustnej i gardła,

• badanie skóry - opis wykwitów skórnych,

• badanie układu oddechowego,

• badanie układu pokarmowego (zapalenie błony śluzowej żołądka, jelit, enteropatii, zespół jelita drażliwego),

Diagnostyka alergiczna:

• testy skórne,

• próby prowokacyjne:

• donosowe,

• dooskrzelowe,

• dospojówkowe,

• skórne.

Testy skórne

Testy skórne są podstawą diagnostyki alergicznej.

1.testy skórne punktowe - standaryzowany ekstrakt alergenu powietrzno-pochodnego lub pokarmowego nakłada się na skórę badanego i lancetem nakłuwa się na skórek na głębokość 1mm:

• po 20min odczytujemy wynik → ocena bąbla/rumienia w mm lub w skali +

• kontrola (-) - sól fizjologiczna lub rozpuszczalnik,

• kontrola (+) - histamina 10mg/ml,

• wynik dodatni = 3mm i więcej lub +++/++++,

2.testy skórne płatkowe:

• diagnostyka alergii kontaktowej (związki chemiczne, alergen wziewny, pokarmowy) - zawodowej,

• kroplę alergenu nakładamy na skórę pleców i pokrywamy krążkiem bibuły, folią lub plastrem hypoalergicznym,

• odczytujemy po 48h i przez kolejne 3 dni,

• dodatni wynik to rumień, grudka, sączenie, obrzęk,

3.testy śródskórne:

• 0,1ml wodnego roztworu alergenu podaje się do skóry właściwej wobec kontroli dodatniej i ujemnej,

• diagnostyka alergii na jady owadów błonkoskrzydłych i nadwrażliwości na leki,

• odczyt po 20min i 24h,

• wynik (+) → bąbel o średnicy 5-10mm,

4.testy naskórkowe (SAFT):

• może być wykonany u dzieci pon. 4rż,

• alergen pokarmowy (mleko krowie, orzeszki ziemne, białko jaja kurzego) umieszcza się na skórze pleców na 10, 20, 30min,

• wynik dodatni → zaczerwienienie i obrzęk w miejscu kontaktu,

5.testy prowokacyjne donosowe:

• czułe testy w alergii błon śluzowych nosa, pomocne w ocenie reakcji dróg oddechowych na alergen,

• reakcje błony śluzowej nosa ocenia się:

• rynoskopią → przepływ wydechowy nosa,

• rynomanometrycznie,

• alergeny wziewne, roztocza i pyłki roślin,

• alergie sezonowe,

• reakcja bezpośrednia 15min, późna 6-8h, opóźniona 24h,

6.testy prowokacyjne dooskrzelowe:

• bardzo czułe testy w ocenie reaktywności dróg oddechowych na określony alergen,

• ocena nieswoistej nadreaktywności oskrzeli w teście prowokacji histaminą, metacholiną, wysiłkiem i zimnym powietrzem,

• test odrwacalności obturacji oskrzeli,

• oceny testu - analiza parametrów spirometrycznych FEV₁, VC,

• PEF, MEF_25-75%VC,

Laboratoryjna diagnostyka alergii:

• całkowite stężenia IgE w surowicy (ok. 70IU/ml),

• stężenie alergenowo swoistych IgE w surowicy,

• uwalnianie histaminy (inkubacja leukocytów badanego z różnymi stężeniami alergenu i oznaczanie zawartości histaminy w nadsączu),

• test CAST - ELISA - oznaczanie leukotrienów,

• test degranulacji bazofilów - inkubacja zawiesiny leukocytarnej wzbogaconej w bazofile z alergenem i ocena odsetka liczby bazofili pod mikroskopem,

• odsetek granulocytów kwasochłonnych we krwi (↑powyżej 6% oraz ↑liczby bezwzględnej eozynofilów pow. 400/mm³),

• mediatory procesu zapalnego (tryptaza, eozynofilowe białko kationowe ECP),

• stężenie białek układu dopełniacza (składowe C3, C4, C5 - istotne w I i III typie reakcji),

• cytologiczne badania diagnostyczne:

• ocena rozmazu zeskrobin lub popłuczyn z błony śluzowe nosa,

• badanie histopatologiczne bioptatów,

• BAC,

Leczenie chorób alergicznych:

przyczynowe:

• izolacja chorego w początkowym okresie choroby, przy alergii na pojedyncze czynniki środowiskowe (pierze, kurz, zwierzęta domowe, pasożyty),

objawowe:

• pomoc doraźna w ostrym odczynie zagrażającym życiu:

• wstrząs alergiczny,

• obrzęk Quinckego,

• stan astmatyczny,

farmakologiczne:

• krótkoterminowe,

• przewlekłe.

Grupy leków:

leki przeciwhistaminowe:

• I generacja - klasyczne blokery receptory H₁,

• fenazolina,

• Diphergan,

• Clemastine,

• Hydroksyzyna,

• Fenistil.

szybki początek działania, czas działania 3-6h, penetrują barierę krew-mózg (działanie niepożądane - senność); długotrwałe leczenie prowadzi do utraty skuteczności - tachyfilaksji,

• II generacja - wybiórczy antagoniści rec. H₁ → bez działania sedacyjnego:

• Cetirizyna (Zyrtec),

• Loratydyna (Claritine),

• ketotifen (Zaditen),

• mizolastyna (Mizollen),

• Telfast - feksofenadyna,

szybkie działanie, czas działania 24h, duże skuteczność podczas długotrwałego podawania, wysoki poziom bezpieczeństwa,

najlepsze wyniki przy zastosowaniu profilaktycznym, przed pojawieniem się objawów choroby,

• kromony - syntetyczne związki pochodne keliny, które hamują uwalnianie mediatorów alergicznych reakcji zapalnych,

• wpływają na wczesną i późną fazę odczynu natychmiastowego,

• działają wolno, efekt terapeutyczny po 2-4tyg stosowania,

• kromoglikan disodowy (Intal, Cromogen, Cropos) - astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenia spojówek,

• nedokromil sodowy (Tilade) - astma oskrzelowa,

• leki β-adrenergiczne:

• orcyprenalina (Asmopent),

• salbutamol (Ventolin),

• terbutalina (Bricanyl),

• fenoterol (Berotec),

• salmeterol (Serevent),

• formeterol (Foradil, Oxis),

• leki α i β adrenergiczne:

• adrenalina,

• efedryna,

• leki α-adrenergiczne:

• fenylefryna (Neosynephrine),

• xylometazolina (Xylometazolin),

• mefazolina (Rhinozin),

• leki blokujące receptory cholinergiczne muskarynowe:

• zmniejszają pobudzenie układu cholinergicznego,

• rozszerzają oskrzela,

• zmniejszają wydzielanie błony śluzowej,

• bromek ipratropium (Atrovent),

• bromek ipratropium + fenoterol = Berodual,

• metyloksantyny:

• hamują fosfodiesterazę - ↑stężenia cMP,

• hamują uwalnianie mediatorów zapalnych (histamina, bradykinina),

• osłabiają nieswoistą nadreaktywność oskrzeli,

• teofilina i pochodne,

• Euphylinum CR retard,

• aminofilina,

• diprofilina,

• kofeina.

• glikokortykosteroidy:

• hamują biosyntezę mediatorów reakcji zapalnej,

• hamuja fosfolipazę A₁ i ↓pulę kwasu arachidonowego,

preparaty iniekcyjne iv lub im:

• Hydrocortisonum hemisuccinatum,

• Solu-Medrol,

• Kenelog,

• Diprofos

preparaty doustne:

• prednison (Encorton),

• prednisolon (Encortolon),

• triamcynolon (Polcortolon)

preparaty wziewne:

• budezonid (Pulmicort, Budesonid),

• flutikazon (Flixotide)

• leki wykrztuśne (mukolityczne):

• ACC - N-acetylocysteina,

• bromohexyna (Flegamina, Bisolvon),

• fenspiride (Eurespal).

wykład 3

Choroby alergiczne nosa i spojowek

Alergiczny nieżyt nosa (rhinitis):

• obrzęk błon śluzowych małżowin nosowych,

• katar (śluzowa lub surowicza wydzielina),

• świąd,

• kichanie,

• obraz mikroskopowy - zapalenie błon śluzowych,

Podział nieżytów nosa wg Mygind'a:

• infekcyjne (wirusowe, bakteryjne, grzybicze),

• alergiczne sezonowe,

• alergiczne całoroczne,

• eozynofilowe niealergiczne,

• inne,

Patogeneza nieżytów nosa - alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa wyzwolone czynnikiem uczulającym (alergenem):

• wczesna reakcja alergiczna (1 - 3 min.):

• prezentacja alergenu limfocytom Th₂ poprzez APC,

• uwolnienie IL-4 stymulującej limfocyty B do produkcji IgE i mediatorów mobilizującyh eozynofile do migracji w śluzówce i błonie podśluzówkowej,

• nadprodukcja przeciwciał IgE - połączenie z mastocytami - uwolnienie mediatorów,

• późna reakcja alergiczna:

• uwalnianie przez mastocyty, limfocyty Th₂, bazofile i komórki nabłonka cytokin: IL-3, IL-5, IL-10, IL-13, GM-CSF i RANTES, które odpowiadaja za podtrzymywanie alergicznej reakcji zapalnej,

• rekrutacja eozynofilów odpowiadających za późną reakcję alergiczną (toskyczne białko MBP i ECP - niszczą komórki nabłonka (błonę podstawną i zakończenia nerwowe),

Symptomatologia nieżytów nosa:

• wywiad sezonowy:

• sezonowość objawów,

• kichanie,

• surowicza wydzielina (wodnista),

• świąd,

• zatkanie nosa,

• współistniejące zapalenie spojówek oczu,

• przekrwienie spojówek,

• obrzęk powiek,

• świąd oczu,

• łzawienie,

• niekiedy napady duszności typowej dla astmy atopowej,

• przemijający charakter objawów - gwałtowne występowanie objawów przy bezpośrednim kontakcie z alergenem (pyłki - kwitnąca łąka, koszona trawa, zboże),

• szybkie ustępowanie objawów po deszczu lub eliminacji alergenu z otoczenia,

• wywiad całoroczny:

• blokada przewodów nosowych,

• sporadyczne zapalenia spojówek oczu,

• częściej i silniej wyrażona skłonność do skurczu oskrzeli,

• najczęstsze alergeny: roztocza kurzu domowego,

• nasilenie dolegliwości w nocy,

Objawy alergii pomocne w diagnostyce:

• salut alergiczny,

• bruzda alergiczna,

• język geograficzny (genetycznie uwarunkowany),

• alergiczne cienie wokół oczu,

• bruzdowate zmiany dolnych powiek - tzw. linie Dennie'sa w przebiegu atopowego zapalenia skóry (dzieciństwo),

• twarz adenoidalna (trzeci migdałek),

• sekrecyjne zapalenie ucha, zatok przynosowych.

Rozpoznanie alergenu:

• sezonowe - uczulenie na pyłki roślin i drzew,

• leszczyna i olcha (I - III),

• brzoza, wierzba, topola (IV),

• trawy, zboża (V - VII),

• chwasty (VIII - IX),

• zarodniki pleśni (grzyby rodzaju Cladosporium i Alternaria) - imitujące pyłkowicę,

• całoroczne - uczulenie na roztocza kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae) i karaluchy:

• nasilenie dolegliwości jesienią (ogrzewanie CO),

• pogorszenie stanu chorego w nocy,

• w godzinach porannych - niedrożność nosa,

• nadwrażliwość na naskórek psa, kota, królika,

• nadwrażliwość na pierze (gęś, kaczka, papuga),

Badanie przedmiotowe:

• obrzęk śluzówek nosa,

• zaczerwienienie śluzówek nosa,

• wydzielina surowiczo-śluzowa z nosa,

• przekrwienie spojówek oczu,

• zmiany skórne - pokrzywka,

• świsty i furczenia nad polami płucnymi,

Diagnostyka nieżytów nosa:

• testy skórne,

• prowokacja donosowa,

• badania laboratoryjne,

• IgE całkowite,

• IgE swoiste,

• eozynofile we krwi obwodowej i tkankach,

Leczenie nieżytów nosa:

• unikanie alergenu:

• kalendarze pyleń dla Polski i Europy,

• mechaniczne środki ograniczające kontakt pyłku z organizmem (filtry powietrza, okulary),

• planowy wyjazd wakacyjny (rejsy morskie, obozy żeglarskie),

• farmakoterapia:

• leki p-histaminowe:

• miejscowe (Alergodil),

• ogólne (Zyrtec),

• glikokortykosteroidy:

• miejscowe (Flixonase),

• ogólne (Prednison),

• kromony:

• Tilade, Cromosol,

• α-mimetyki:

• miejscowe (Xylomethazolin),

• cholinomimetyki:

• miejscowe (Atrovent),

• immunoterapia swoista:

• podawanie stopniowo zwiększających się dawek alergenu podskórnie, doustnie lub na błonę śluzową,

• zastosowanie:

• sezonowy (trawy, chwasty, drzewa),

• całoroczny (roztocze, pleśń, zwierzęta domowe),

• nie stosujemy:

• łączenia terapii całorocznej z sezonową,

• gdy uczulenie jest więcej niż na 6 alergenów,

• w okresie zaostrzenia objawów,

Choroby alergiczne spojówek oczu:

Alergiczne zapalenie spojówek często występuje z objawami alergii górnych dróg oddechowych. Reakcja zapalna toczy się w spojówce gałki ocznej zawierającej mastocyty, eozynofile, limfocyty, naczynia krwionośne i limfatyczne.

Rodzaje:

• ostre,

• sezonowe / całoroczne,

• wiosenne,

• atopowe,

• kontaktowe, olbrzymiokomórkowe,

wykład 4

Wstrząs anafilaktyczny:

• najgroźniejsza postać odczynu alergicznego o charakterze ogólnoustrojowym,

• typ I reakcji alergicznej,

• uwalnianie mediatorów działających głównie na mm. gładkie i układ naczyniowy,

• koronnym mediatorem o udowodnionym działaniu jest histamina,

• udział leukotrienów i czynnika płytkowego udowodniono na razie na zwierzętach (są pewne przesłanki o podobnym wpływie na ludzi),

• występuje antygen i przeciwciało,

• mechanizmy uwalniania mediatorów na drodze nieimmunologicznej,

• czynniki anafilaktoidalne → wywołują wstrząs (antygeny, hapteny, zimno, czynniki neurogenne),

• po drugim kontakcie z antygenem (wyjątek - chorzy z atopią),

czynniki przyczynowe:

• leki:

• penicylina i syntetyczne pochodne (metycylina, ampicylina) i.m. i.v.,

• cefalosporyny,

• aminoglikozydy,

• sulfonamidy,

• nitrofurantoina,

• czasem nawet minimalne dawki p.o. aspiryny, piramidonu,

• jady owadów błonkoskrzydłych (drugie miejsce po penicylinie na liście przyczyn zgonów we wstrząsie anafilaktycznym),

• podawanie surowic:

• najbardziej niebezpieczna p-tężcowa,

• duże niebezpieczeństwo → surowica antylimfocytarna, przeciw jadowi kiełbasianemu,

• mniejsze niebezpieczeństwo → surowice przeciw jadom węży,

• jodowe środki kontrastowe:

• uwalniają histaminę z bazofilów i mastocytów,

• uwalniają czynnik Hagemana,

• aktywują układ krzepnięcia i fibrynolizy,

• nie wiadomo czy aktywują dopełniacz,

• krew,

• osocze hemofilowe → powoduje powstanie kompleksów aktywujących dopełniacz,

• albuminy → j.w.,

• u atopików podczas wykonywania prób testowych.

• szczepionki stosowane w immunoterapii,

• w przypadku alergii pokarmowych (mleko, jaja, mięso ryb i zwierząt, cytrusy, seler, ziemniaki),

• podawanie hormonów - insulina, PTH, ACTH,

• lateks,

• czynniki fizyczne:

• zimno,

• wysiłek fizyczny.

Obraz kliniczny:

• bardzo szybkie pojawienie się objawów od czasu kontaktu z czynnikiem przyczynowym - kilka sekund, rzadko do 1h,

• niepokój,

• dzwonki w głowie,

• świąd skóry (dłonie, stopy, uogólniony),

• wysypka (pokrzywka, plamista),

• obrzęki (powieki, wargi, uogólnione),

• chrypka,

• bezgłos,

• kaszel,

• napady duszności bronchospastycznej,

• sinica,

• niewydolność oddechowa,

• rzężenia suche nad polami płucnymi,

• ↑HR, tony serca stają się ciche, głuche,

• zaburzenia rytmu serca (skurcze przedwczesne, migotanie przedsionków,

• zaburzenia przewodnictwa - bloki,

• ↓RR - nawet staje się niewyczuwalne,

• silny lepki pot na skórze,

• może wystąpić zgon wśród objawów wstrząsu.

Leczenie:

• natychmiastowe,

• przerwanie podawania substancji uczulającej, prób skórnych → założenie opaski uciskowej powyżej miejsca wkłucia,

• lek z wyboru → Adrenalina - i.m. 1:1000 0,5ml; powtarzane co 15-30min w zależności od stanu pacjenta,

• hydrokortyzon i.v. 200-600mg,

• fenazolina i.m. do 2-3amp,

• aminophylinum - i.v. wlew w objawach spastycznych,

• jeśli pacjent przytomny - salbutamol w nebulizacji,

• leki p-arytmiczne w zaburzeniach rytmu,

• tlenoterapia,

• Na₂HCO₃ w kwasicy,

• gotowość do defibrylacji.

Zapobieganie:

• dokładny wywiad,

• testy skórne punktowe (duża wartość diagnostyczna).

Choroba posurowicza (Morbus serosus):

• reakcja immunologiczna, w której podstawową rolę odgrywają kompleksy immunologiczne Ab-Ag → III typ reakcji,

• odpowiedź immunologiczna na wprowadzone antygeny → produkcja przeciwciał IgG, IgM krążących we krwi (mniejsze znaczenie mają IgE, IgA),

• ↑przepuszczalności naczyń włosowatych zależna od C5A układu dopełniacza,

• połaczenie Ag- Ab z nadmiarem Ag → przy zwiększonej przepuszczalności naczyń → odkładanie w:

• skórze,

• kłębkach nerkowych,

• błonach surowiczych,

• blonach maziowych.

czynniki przyczynowe:

• surowice obcogatunkowe - p-tężcowa, p-błonicza,

• antybiotyki - penicyliny, sulfonamidy,

• preparaty jodowe,

• szczepionki alergenowe - zwłaszcza o przedłużonym działaniu,

Rozwój objawów → 7-14 dni od podania surowicy, leku itp. zarówno po pierwszym jak i po drugim podaniu.

Obraz kliniczny:

• wielonarządowość,

• gorączka - stały objaw,

• zmiany skórne - rumień, pokrzywka, wysypka plamista,

• obrzęki,

• powiększenie węzłów chłonnych,

• odczyny wielostawowe (kolanowe, barkowe, łokciowe):

• zaczerwienienie,

• obrzęk,

• ból,

• nadmiernie ucieplone,

• objawy bronchospastyczne,

• w ukł. krążenia - brak cech charakterystycznych - może być ↑HR,

• układ pokarmowy:

• bóle brzucha,

• nudności,

• wymioty,

• biegunka.

Badania dodatkowe:

• ↑OB.,

• leukocytoza / eozynofilia,

• erytrocyturia,

• białkomocz,

• ↑stężenia kompleksów immunologicznych.

Przebieg łagodny, dobre rokowanie.

Leczenie:

• leki p-histaminowe w iniekcjach,

• preparaty Ca → częściej od postaci dożylnej,

• Diphergan,

• korykosteroidy (↑liczbę krążących kompleksów) → w ciężkich przypadkach lub opornych na inne leczenie - rozpocznamy od dawki 0,5-1mg/kgmc Encorton i ↓tak by po 7-10dniach je odstawić.

Obrzęk naczynioruchowy Quinckego (Oedema Quincke):

• nagle występujący obrzęk tkanki podskórnej i podśluzówkowej, któremu zwykle nie towarzyszy świąd,

• często współistnieją zmiany skórne o typie pokrzywki (uważa się że patomechanizm jest wspólny),

• madiatory uwalniane są na drodze immunologicznej i nieimmunologicznej,

• substancja P (uwalniana przez zakończenia nerwowe) odpowiada za zmiany skórne i uwalnianie mediatorów z komórek tucznych,

• gwałtownemu uwalnianiu histaminy towarzyszy ↑LTB₄, PDG₂.

Czynniki przyczynowe:

• alergeny wziewne, pokarmowe, kontaktowe,

• naskórek i sierść zwierząt,

• lateks,

• penicylina, sulfonamidy, aspiryna, surowice,

• ogniska obrzęku - bardzo duża rola w powstawaniu obrzęku,

• jady owadów,

• pasożyty jelitowe,

• czynniki fizyczne (zimno, wysiłek fizyczny),

• czynniki psychiczne - często jedyny czynnik etiologiczny,

• reakcje poprzetoczeniowe (II typ reakcji),

• może się wiązać z wytworzeniem kompleksów immunologicznych,

• wrodzona postać obrzęku → związana z niedoborem inhibitora frakcji C1 dopełniacza.

Objawy kliniczne:

• u ludzi młodych 20-40rż,

• skłonność do nawrotów,

• zmiany obejmują:

• powieki,

• wargi,

• język,

• łuki podniebienne,

• kończyny i tułów - uogólnione,

• układ nerwowy,

• narządy wewnętrzne (opisano zmiany w obrębie przełyku, żołądka, jelit → bóle, nudności, wymioty, niekiedy objawy niedrożności),

• często towarzyszy pokrzywka (do kilku godz.) → bardzo silny świąd skóry, szczególnie w godzinach wieczornych i nocnych,

• w przypadku lokalizacji w układzie nerwowym:

• bóle głowy,

• zawroty głowy,

• zaburzenia świadomości,

• objawy ogniskowe,

• najgroźniejsza postać - obrzęk krtani.

Leczenie:

• usunięcie przyczyny:

• likwidacja ognisk zakażeń,

• odczulanie,

• likwidacja pasożytów itp.,

• obrzęk krtani → leczenie natychmiastowe:

• adrenalina,

• hydrokortyzon,

• leki p-histaminowe iniekcyjne,

• tracheotomia (w razie konieczności),

• w przebiegu łagodnym z przewlekłą pokrzywką → leki przeciwhistaminowe doustne - Zyrtec, Claritine, Ranitydyna, Ketotifen, poch. intalu,

• postać wrodzona - kwas aminokapronowy EACA przez wiele lat,

• przy braku poprawy podajemy glikokortykosteroidy, dawki j.w.,

• immunoterapia:

• najwyższa skuteczność w alergiach monowalentnych - pyłki roślin, jady owadów błonkoskrzydłych,

• w przypadku alergii pokarmowych immunoterapia nieskuteczna.

Alveolitis alergica - alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych:

• u podstaw leży odczyn alergiczny w drogach oddechowych na alergeny pyłów organicznych,

• nazwa obejmuje wiele chorób o podobnym przebiegu:

• płuco rolnika,

• płuco hodowców ptaków,

• płuco kuśnierza,

• choroba drwali odkorowujących klony,

• choroba pracowników fabryk proszków enzymatycznych,

• choroba pracowników garbarni,

• choroba pracowników browarów.

W przypadku rozpoznania istnieje konieczność jej zgłaszania.

Płuco rolnika:

• przyczyna - antygeny pleśniejącego siana, słomy (termofilne promieniowce lub ich zarodniki):

• Feni rectivilgura,

• Thermospolyspora vulgaris,

• być może też Candida albicans I Aspergillus fumigatus,

• IV typ nadwrażliwości → mechanizm to komórkowa odpowiedź immunologiczna,

• duża rola również typu III - kompleksy,

• I i II typ ma małe znaczenie,

• narażenie zawodowe - bardzo duża rola,

• również predyspozycja genetyczna.

obraz kliniczny ostrego okresu choroby:

• objawy występują 4-6h od chwili narażenia zawodowego,

• duszność,

• suchy kaszel,

• brak łaknienia,

• ogólne osłabienie,

• bóle w klatce piersiowej,

• jeżeli ekspozycja ustąpi objawy mogą się cofnąć,

podostry okres choroby:

• objawy podobne lecz silniej wyrażone,

• trzeszczenia i rzężenia wilgotne nad polami płucnymi w obu typach,

przewlekły okres choroby:

• prowadzi do śródmiąższowego zwłóknienia płuc,

• objawy niewydolności krążeniowo-oddechowej:

• duszność spoczynkowa,

• obrzęki,

• sinica.

Badania dodatkowe:

• ostry:

• ↑OB.,

• leukocytoza do 30tys. z przesunięciem w lewo,

• eozynofilia,

• składniki dopełniacza w normie,

• we wszystkich okresach → ↑wszystkich p-ciał z wyjątkiem IgE,

cechą AZPP jest obeność swoistych precypityn przeciwko alergenom odpowiadającym za występowanie choroby - najczęściej IgG (mogą też wystąpić u 50% narażonych na dany alergen, ale bez objawów klinicznych.

• test transformacji blastycznej,

• test czynnika hamującego migrację makrofagów (MIF) - u osób chorych wypadają (+) → być może okażą się bardziej swoiste dla odróżnienia osób chorych od narażonych,

• rtg:

• w początkowych okresach brak zmian,

• potem drobnoplamiste zacienienia (mleczne szkło, plaster miodu),

• badanie czynności układu oddechowego:

• w ostrym i podostrym → cechy restrykcji,

• w przewlekłym → dołączają się cechy obturacji,

• gazometria → ↓pO₂ przy prawidłowym lub nieznacznym ↑pCO₂; w okresie zaostrzeń AZPP, zwłaszcza po wysiłku → bardzo niskie pO₂,

• testy skórne - mała wartość diagnostyczna,

• test prowokacyjny - inhalacyjny → najbardziej obiektywna ocena,

• biopsja płuca (w przypadkach przewlekłych) otwarta, bo w bronchoskopii mało materiału:

• w wycinkach zmiany zapalne śródmiąższowe i miąższowe oraz ziarniniaki,

• metoda BAL → płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (uzyskujemy ok. 50% wprowadzonego płynu:

norma:

• 90% makrofagów,

• limfocyty,

• nieliczne granulocyty i bazofile,

okres ostry:

• neutrofilia,

• eozynofilia,

• ↑czynnika chemotaktycznego granulocytów wielojądrzastych,

• ↑komórek tucznych,

okres przewlekły:

• charakterystyczne nacieki limfocytarne,

• ↓komórek T_h (30% do całości populacji limfocytów).

Leczenie:

• powinno uwzględnić usunięcie czynnika szkodliwego lub zmianę środowiska,

• leki z wyboru = glikokortykosteroidy:

• 0,5-1mg/kgmc przez 2-3tyg i ↓dawkę w ciągu kilku tygodni do 15mg/d i kontynuujemy leczenie przez 6mc do ustąpienia objawów i normalizacji wyników,

• przy braku poprawy 15mg co 2dni + ewentualnie azatiopryna, cyklofosfamid,

• w okresie przewlekłym:

• leki nasercowe,

• tlenoterapia itp.,

• leki moczopędne,

• profilaktyka:

• dokładne wietrzenie hal produkcyjnych,

• maski ochronne,

• rozważa się stosowanie cyklosporyny (może hamować i cofać zmiany ziarniniakowe, ale ma działanie neuro-, nefrotoksyczne, powoduje wystąpienie niedokrwistości, bólów głowy i zmian skórnych),

• być może będą stosowane metabolity kwasu arachidonowego.

AZPP - kompleks zmian prowadzący do ziarniniakowego procesu zapalnego uwarunkowany geneycznie.

Immunoterapia

Mozliwy mechanizm immunoterapii wg. A. B. Kay

Wzrastające stęzenia zmodyfikowanego antygenu

(alergoid - szczepionka swoista):

1. hamowanie odpowiedzi immunologicznej → Th₂ → ↓Il4, ↓Il5, ↓IgE, ↓eozynofilia, ↓mastocyty, bazofile, ↓odczyn natychmiastowy i późny,

2. stymulacja odpowiedzi immunologicznej → Th₁ → ↑IFNγ, Il12, IgG₁, IgG₄,

3. regulacja odpowiedzi immunologicznej → Th kontrolujące → ↑Il10, TGFβ.

W wyniku w/w mechanizmów odpowiedź na swoisty alergen ulega zmniejszeniu.

Immunoterapia swoista prowadzi do ↑tych czynników, które powodują uśpienie limfocytów (powrót do formy nieaktywnej), które jeśli znajdą się w środowisku o dużym stężeniu alergenu zmodyfikowanego, zaczynają się budzić jako Th₁, a kiedy w otoczeniu jest niewiele antygenu budzą się jako Th₂.

Rodzaje IT (może byc całoroczna i przedsezonowa):

- klasyczna (iniekcyjna):

metoda	nazwa angielska	czas do dawek podtrzymujących
bardzo szybka	ultra rush it	3,5h - 1 dzień
szybka	rush it	4-10 dni
przyspieszona	cluster it (aero alergie)	7-10 tygodni
tradycyjna	conventional it	3-4 miesiące

- alternatywna IT: doustna, podjęzykowa!, donosowa, dooskrzelowa,

- IT przyszłości:

- rekombinowane peptydy epitopów limfocytów T,

- izoformy alergenowe,

- humanizowane p-ciała anty-IgE

- plazmidy,

- inhibicja czynnika GATA-3 kontrolującego ekspresję Il4, Il5 na Th₂.

Wskazania do IT:

- alergia na jad owadów z rzędu Hymanoptera,

- pyłkowica:

- katar sienny,

- dychawica sezonowa, AZS,

- panalergeny (określenie związane z reakcją krzyżową),

- alergia na roztocza kurzu domowego i roztocza spichrzowe

- dychawica oskrzelowa,

- całoroczny nieżyt nosa,

- zespół prurigo-astma,

- uczulenie na substancje naskórkowe zwierząt:

- alergie zawodowe,

- zwierzęta domowe (?),

- alergia na zarodniki grzybów pleśniowych (zwłaszcza Alternaria).

Czynniki warunkujące efektywność:

- właściwa kwalifikacja chorych,

- ustalenie optymalenej dawki podtrzymującej,

- wystarczająco długi okres kontynuacji IT 3-5 lat,

Standaryzacja IT = dokładnie określona siłą wiazania IgE i alergogenność.

Profilaktyczny efekt IT:

- 50% dzieci w wieku 2-6lat uczulonych na 1 alergen, jeśli zostanie poddane IT to w przeciągu najliższych 3 lat nie uczulą się na nowy alergen,

- IT klasyczna zapobiega rozojowi astmy u chorych z katarem alergicznym,

- dzieci chore na astme poddane IT szczepinka roztoczy wykazywały >3 krotne zmniejszenie ryzyka zaostrzeń,

- udokumentowano, że 3 letnia remisja objawów astmy po IT, nie jest możliwa do uzyskania przy stosowaniu farmakoterapii,

- IT zmniejsza odpowiedź natychmiastową,

- IT zwiększa próg wrażliwości na alergen in vivo i in vitro, oraz zwiększa próg wrażliwości oskrzeli,

- IT ogranicza fazę późną zapalenia alergicznego,

- IT zdecydowanie poprawia jakość życia alergików.

Efekty niepożądane:

- astma - 58%,

- rhinitis - 37%,

- alergia na jod - 6%,

Błędy w IT:

- prowadzenie IT w zaostrzeniach,

- błędy w podawaniu,

- równoczesne podawanie blokerów β i/lub ACEI,

- podawanie 1 dawki z pominięciem testu reaktywności skóry,

- nieobecność lekarza w czasie IT.

Najczęstsze przyczyny zgonów:

- wstrząs anafilaktyczny,

- wstrząs powikłany zaburzeniami rytmu lub migotaniem komór,

- stan astmatyczny,

- wstrząs + skurcz oskrzeli.

Wykład 5

The Future Of Alergology

Alergie o podłożu zawodowym u pracowników służby zdrowia

Alergia natychmiastowa na lateks gumy naturalnej (LGN):

• 1927 - G Stern opisał chorego z ciężką, uogólnioną pokrzywką wywołaną przez dentystyczną protezę z kauczuku,

• 1990-2001 - ↑liczby przypadków natychmiastowych uczuleń na LGN

• FDA - rejestracja 1100 reakcji anafilaktycznych i reakcji zakończonych zgonem,

Przyczyny:

• wzrost ekspozycji na LGN z rękawic gumowych (profilaktyka zakażeń WZW, HIV),

• zmiany w hodowli drzew kauczukowych (nowe techniki chemicznej i genetycznej akceleracji wzrostu i wydajności roślin),

• zmiany w technologii produkcji rękawic,

• wzmożona podatność populacji na alergizację i wysoki poziom ekspozycji na silny alergen,

LGN - Lateks Gumy Naturalnej:

• produkty z mlecznego płynu (mleczko kauczukowe) wytwarzane przez wyspecjalizowane struktury mlekodajne tropikalnego drzewa kauczukowego (Hevea brasiliensis),

• roczna produkcja kauczuku 6mln ton,

• ponad 2,5tys. gatunków roślin syntetyzuje LGN (np: Ficus benjamina źródło narażenia na alergie w m ieszkaniu),

• lateks (nomenklatura przemysłowo-chemiczna) jest emulsją polimerów (łącznie z gumą syntetyczną i plastikiem),

Patogeneza - I typ reakcji:

• reakcja uczuleniowa wywołana przez produkty z LGN jest mediowana przez przeciwciała IgE skierowane przeciwko białkom LGN, (szczególnie heweina o masie cząsteczkowej 4,7 kDa),

• z mleczka kauczukowego wyodrębniono ponad 240 polipeptydów, z których 25% reaguje z przeciwciałami IgE, a także z IgG₁, IgG₂, IgG₄,

Narażenie:

LGN to surowiec stosowany do wyrobu: baloników, opon, prezerwatyw, ekwipunku sportowego, opasek elastycznych, materacy oraz różnorakiego sprzętu medycznego (cewniki, maski anestezjologiczne, korki w butelkach, fartuchy).

Drogi narażenia:

• skóra,

• błony śluzowe przewodu pokarmowego,

• błony śluzowe układu oddechowego,

• błony śluzowe układu moczowo-płciowego,

Objawy występujące w wyniku ekspozycji:

• błony śluzowej jamy ustnej,

• nadmuchanie balonika,

• leczenie stomatologiczne,

• błony śluzowej układu moczowo-płciowego,

• USG,

• zabieg operacyjny,

• badanie ginekologiczne,

• błony śluzowej układu oddechowego,

• talkowanie wyrobów z LGN,

• korek gumowy,

• przez kontakt pośredni z LGN np. wlew iv prowadzony z wkłuciem igły do butelki przez korek gumowy,

Epidemiologia:

• częstość występowania alergii natychmiastowej na LGN:

• w populacji ogólnej - 0-9%,

• u osób z atopią - 3-9,4%,

• u pracowników służby zdrowia - 2,8-17%,

• u pracowników szklarni - 5%,

Czynniki ryzyka:

• uczulenie na LGN współistniejące z alergią na owoce południowe (banany, kiwi, figi, awokado, kasztany),

• młody wiek,

• płeć żeńska,

• nadwrażliwość na antybiotyki ၢ-laktamowe,

Objawy kliniczne:

• skórne:

• pokrzywka kontaktowa (zaczerwienienie i bąble występują po kilku minutach do jednej godziny po kontakcie z LGN),

• rumień - silnie swędzący,

• obrzęk naczynioruchowy,

• mechanizm penetracji cząstek LGN do naskórka jest nieznany,

• reakcja anafilaktyczna,

• nieżyt błony śluzowej nosa,

• astma oskrzelowa,

• zapalenie spojówek (łzawienie, obrzęk),

Diagnostyka:

• wywiad,

• punktowe testy skórne,

• test prowokacji skórnej - kładziemy gumę na dłoń, po 10-20min sprawdzamy czy nie ma zaczerwienienia lub świądu,

• testy prowokacyjne układu oddechowego: machamy rękawiczką przed pacjentem (w spirometrii PEF i FEV₁ - monitorowanie 24h),

• metody in vitro: wykrywanie alergenowo swoistych dla LGN p-ciał IgE - jest to metoda rozstrzygająca,

• test uwalniania histaminy z bazofilów inkubowanych w roztworze lateksu,

Leczenie:

• unikanie ekspozycji na alergen,

• prewencja,

• farmakoterapia - leki p-histaminowe, GKK miejscowo, ogólnie przed zabiegami,

• immunoterapia swoista - leczenie przyszłościowe (po lub sc →amoniowany LGN lub plazmidowy DNA kodujący antygen LGN),

Zespół basenu - nadmierna ilość środków odkażających (np: chloramina, tiomeksal)

26

Interna - wykłady ™ Alergologia

DC

---