• Analiza literatury wskazuje, że co najmniej 1/3 pacjentów nie wypełnia zaleceń terapeuty

(Claydon, Efron, 1994)

Skalę tego problemu ilustrują wyniki badań amerykańskich. Wynika z nich, że:
• jedynie 25% populacji generalnej w pełni przestrzegało zaleceń terapeuty

(Buckalew, Buckalew, 1995)

• 11% kobiet z patologicznymi wynikami badania cytologicznego nie wypełniało zaleceń terapeuty

(Funke, Nicholson, 1993)

•Nawet po transplantacji nerek 27.6% osób nie wypełnia ogółu zaleceń (23.8% wypełniało wszystkie zalecenia)

(Kiley, Lam, Pollak, 1993).

•30% podróżnych przyjmujących szczepionkę przeciwko durowi brzusznemu nie wypełniło wszystkich zaleceń

(Rahman, Barr, Hilton, 1993).

•Z kolei badania brytyjskie ujawniły, że 14.5% pacjentów terapeutów (G.P.) w ogóle nie wykupuje recept

(Beardon i wsp., 1994).

WYPEŁNIANIE ZALECEŃ W CUKRZYCY
• Przyjmowanie leków lub insuliny - 70-80%
• Oznaczanie poziomu glukozy we krwi - 57-70%
• Przestrzeganie diety - 65-76%
•Aktywność fizyczna - 19-30%
•Pielęgnacja stóp - 28%
•Zgłaszanie się na umówione wizyty - 75%
•Wypełnianie całości zaleceń - 7-40%

PACJENT KTÓRY NIE PRZESTTRZEGA NIE JEST „WINNY”!

WYPEŁNIANIE ZALECEŃ TERAPEUTYCZNYCH
Nawiązanie z pacjentem odpowiedniego kontaktu terapeutycznego umożliwia choremu ujawnienie swoich obaw i wewnętrznych oporów przed zastosowaniem się do zalecanego leczenia, a terapeucie podjęcie odpowiednich działań samemu lub przy pomocy psychologa.
Z tej perspektywy niewypełnianie zaleceń terapeutycznych można traktować jako rezultat nieprawidłowości relacji terapeuta - pacjent (Forman, 1993; Litchman, 1993; Steiner, Vetter, 1994). Spaeth (1995) w artykule o znamiennym tytule "Niestosowanie się do zaleceń - to nie problem pacjenta, ale oznaka zaburzenia relacji terapeuta-pacjent" wskazuje, że niestosowanie się do zaleceń jest wyrazem tego, że terapeuta nie rozpoznał, jakie znaczenie ma dla pacjenta wypełnianie przekazanych mu zaleceń
W realizacji tych zadań pomocne może być zaznajomienie się z przedstawionymi wcześniej lękowymi reakcjami na chorobę oraz z opisanymi w dalszej części zasadami postępowania w zaburzeniach nerwicowych

PACJENT, KTÓRY NIE PRZESTRZEGA ZALECEŃ MA PROBLEMY PSYCHICZNE, NA KTÓRE „SOJUSZ TERAPEUTYCZNY” TERAPEUTA-PACJENT MOŻE MIEĆ WPŁYW

LECZENIE CHOROBY ZALEŻY PRZEDE WSZYSTKIM OD PACJENTA:
• najważniejsze wybory wpływające na stan zdrowia i samopoczucie osoby chorej na cukrzycę podejmowane są przez nią, a nie przez terapeutę, czy nauczyciela;
• od pacjenta w gruncie rzeczy zależy jego postępowanie terapeutyczne - może on odrzucić wszelkie zalecenia;
• wybory związane z przebiegiem choroby, jakie każdego dnia podejmuje pacjent przysługują po pierwsze i przede wszystkim samemu pacjentowi

SCHEMAT DIAGNOZY PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ W PRAKTYCE OGÓLNOTERAPEUTYCZNEJ:
I. Diagnoza ogólna
II. Diagnoza szczegółowa
A. W chorobach ostrych
B. W chorobach przewlekłych

OCENA ZDOLNOŚCI NAWIĄZYWANIA KONTAKTU TERAPEUTYCZNEGO TOLEROWANIA FRUSTRACJI I ODROCZENIA GRATYFIKACJI
• do zaakceptowania terapeuty jako autorytetu
• wypełniania zaleceń terapeutycznych
• przyjmowania informacji o aktualnym stanie zdrowia

SCHEMAT OGÓLNEJ DIAGNOZY PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ

Ocena zdolności:
- nawiązania kontaktu
- tolerowania frustracji
- tolerowania odroczenia gratyfikacji

Wątpliwości diagnostyczne
Nadmiernie nieufni pacjenci mogą nie podjąć terapii.

Nadmierni ufni pacjenci mogą:
- bardzo szybko zdewaluować terapeutę i przerwać terapię,
- mieć trudności w przekazywaniu terapeucie informacji, które w przekonaniu pacjenta świadczą o niekorzystnym przebiegu leczenia ("żeby się pan nie martwił").

W razie wątpliwości pomocne jest zanalizowanie sposobu przeżywania innych autorytetów w życiu pacjenta:
• rodziców,
• nauczycieli,
• przełożonych w pracy.

W razie stwierdzenia problemów w tej sferze uświadomienie choremu, że podobne trudności może on doświadczać w kontakcie z terapeutą i omówienie sposobów radzenia sobie z nimi.

Ocena zdolności tolerowania stresu, frustracji i odroczenia gratyfikacji pozwala uwzględnić ograniczone możliwości:
- realizowania uciążliwych zadań
- wypełniania zaleceń nie dających natychmiastowych efektów.

Zdolność tolerowania stresu można ocenić pytając badaną osobę:
- czy lubi sytuacje rywalizacji, rozwiązywania jakichś problemów?
- czy też woli spokój i stara się mieć jak najmniej spraw, za które czuje się odpowiedzialna?

Zdolność tolerowania frustracji można ocenić pytając:
- jak dana osoba znosi sytuacje oczekiwania na zaspokojenie swoich potrzeb?
- czy potrafi spokojnie, cierpliwie czekać?

Osoby o małych zdolnościach tolerowania frustracji charakteryzują się tym, że chcą mieć potrzeby zaspokojone w pełni i szybko („chcą natychmiast mieć wszystko czego chcą”).

Osoby o dużych zdolnościach do tolerowania stresu są cierpliwe.

Zdolność tolerowania odroczenia gratyfikacji można ocenić pytając:
- czy posiadają umiejętność czerpania satysfakcji z systematycznej, długotrwałej pracy?
- czy też wolą realizować zadania, które szybko dają efekty?

OCENA ZDOLNOŚCI NAWIĄZYWANIA KONTAKTU TERAPEUTYCZNEGO TOLEROWANIA FRUSTRACJI I ODROCZENIA GRATYFIKACJI
- stopniowo zaznajamiać je z przykrymi informacjami dotyczącymi diagnozy i konieczności długotrwałego leczenia
- stawiać im zadania podzielone na wiele etapów.

STADIA ZACHOWAŃ WOBEC CHOROBY (Suchman, 1991)
1. Stadium doświadczania objawów chorobowych - pacjent dostrzega, pewne objawy, które sam rozumie jako przejawy choroby.
2. Stadium przyjęcia roli chorego - podejmowana jest decyzja o potrzebie skorzystania z pomocy terapeutycznej
3. Stadium poszukiwania profesjonalnej pomocy
4. Stadium wejścia w rolę pacjenta, czyli w zależność od terapeuty - odpowiedzialność za kontrolowanie własnego stanu zdrowotnego przekazywana jest terapeucie, a pacjent decyduje się wypełniać jego zalecenia.
5. Stadium wyzdrowienia lub rehabilitacji - podejmowana jest decyzja zakończenia funkcjonowania w roli pacjenta

Diagnoza w ostrych chorobach
• Zwięzła ocena sytuacji psychospołecznej chorego
• Schemat przebiegu reakcji na chorobę

ZWIĘZŁA OCENA SYTUACJI PSYCHOSPOŁECZNEJ CHOREGO OBEJMUJE:
I.Dążenie do uzyskania odpowiedzi na pytania dlaczego:
• określony pacjent
• z określonymi objawami
• zgłasza się w określonym momencie, przywiązuje do nich określoną (nadmierną, optymalną, niedostateczną) uwagę?
II. Zidentyfikowanie centralnych konfliktów i problemów wewnętrznych pacjenta, które niekorzystnie wpływają na jego aktualny (1) stan psychiczny, (2) nasilenie objawów, (3) ich postać lub (4) ich sposób przeżywania (wyolbrzymiony, bagatelizowanie).

Dokonując oceny ogólnej należy zebrać i ocenić informacje na temat:
• czynników wyzwalających objaw,
• cech psychicznych predysponujących do stwierdzanych reakcji
• relacji interpersonalnych pacjenta, które mogły mieć znaczenie dla wystąpienia objawów
•sytuacji społecznej chorego

SCHEMAT DIAGNOZY SZCZEGÓŁOWEJ W STANACH PRZEWLEKŁYCH
- Ocena stadium zmian w zachowaniu się związanych z chorobą
- Ocena mechanizmów radzenia sobie ze stresem/chorobą
- Ocena poczucia kontroli nad przebiegiem choroby

Transteoretyczny model zmian zachowań związanych z chorobą (Prochaska, DiClemente, 1983)

STRES, MECHANIZMY OBRONNE I MECHANIZMY RADZENIA SOBIE ZE STRESEM
STRES to pojęcie wprowadzone przez Selye'go, który opisał za jego pomocą zespół typowych reakcji psychofizjologicznych występujących jako „niespecyficzna reakcja organizmu na wszelkie niedomagania”

Stadia Ogólnego Zespołu Adaptacyjnego
• Odporności - następuje wyraźne zmniejszenie nasilenia procesów charakterystycznych dla reakcji alarmowej, dochodzi do ustalenia homeostazy w obecności stresora i zwiększenia odporności na specyficzny bodziec, który wywołał stres. Przy przedłużającym się działaniu stresora mechanizmy przystosowawcze ulegają wyczerpaniu i następuje ostatnie stadium;
• Wyczerpania - dochodzi do wtórnej reakcji alarmowej, które mogą być nieodwracalne i prowadzić w skrajnych przypadkach nawet do śmierci organizmu.

Koncepcja stresu sformułowana przez Selye'go, pomimo krytyki za brak precyzji (por. Everly, Rosenfeld, 1992) została powszechnie przyjęta i jest szeroko rozwijana, szczególnie w psychologii

Wiadomo, że siła reakcji stresowych u poszczególnych osób zależy od tego:
• w jaki sposób dane wyzwanie (stresor) oceniane jest przez jednostkę, czyli jakie ma dla niej znaczenia,
• jakie mechanizmy radzenia sobie ze stresem są przez nią stosowane,
• jakie wsparcie społeczne ma dana osoba.

Rola znaczenia w reakcjach na informacje
Obserwowane stany zmiany stanu psychicznego są spowodowane poprzez czyjeś przekonania o zachodzących zdarzeniach, a nie poprzez same zdarzenia.
• A (activating events - aktywizujące wydarzenia)
• B (beliefs - przekonania)
• C (consequences - konsekwencje w emocjach, myśleniu zachowaniu).

To, co zwykle doświadczamy:
- wydarzenia
- własne reakcje.

Zwykle nie są reflektowane własne przekonania jednostki, wpływające na postać reakcji są od których zależy subiektywne znaczenie tych wydarzeń.

Rola znaczenia w reakcjach na stres
„stłuczka samochodowa”Zgubienie pieniędzy, wywołuje odmienne reakcje, u różnych osób, które zależą nie tylko od stanu zamożności, ale od innych cech.
Są osoby, które zachowują spokój i dystans, bo myślą, że to tylko pieniądze.
Inni bardzo się denerwują bo mają do siebie pretensje - „jak mogłem do tego dopuścić”.
Inne osoby są wściekłe z poczucia bezsilności, że nie mogą ich odzyskać, czy też płaczą, bo wydaje im się, że sobie bez tych pieniędzy nie poradzą - w danej chwili jest dla nich „koniec świata”.

Mechanizmy radzenia sobie to - działania zaradcze, jakie człowiek podejmuje w konkretnej sytuacji stresowej, są one efektem interakcji, która zachodzi pomiędzy cechami sytuacji, a stylem radzenia sobie, charakterystycznym dla danej jednostki
(Endler, Parker, 1990, 1994).

W oparciu o serie badań Parker i Endler wyróżnili trzy główne style radzenia sobie ze stresem:
1.skoncentrowany na zadaniu,
2.skoncentrowany na emocjach,
3.skoncentrowany na unikaniu, który może przyjmować dwie formy:
a. angażowanie się w czynności zastępcze
b. poszukiwanie kontaktów towarzyskich.

Rola nadawanego znaczenie w powstawaniu stresu
Znaczenie stresora ma istotny wpływ na reakcje stresowe.
Szczególnie ważna jest ocena zdolności kontrolowania stresora.

Poczucie kontroli
Gdy jest poczucie kontroli nad stresorem - bardziej efektywnym sposobem utrzymania optymalnego poziomu równowagi psychicznej jest stosowanie mechanizmów zorientowanych na rozwiązanie problemu
W przypadku braku poczucia wpływu na stresor skuteczniej przywracają optymalny poziom równowagi mechanizmy skoncentrowane na emocjach i unikaniu.

STYL SKONCENTROWANY NA ZADANIU
Styl radzenia sobie ze stresem polegający na podejmowaniu zadań. Osoby uzyskujące wysokie wyniki w tej skali mają w sytuacjach stresowych tendencję do:
• podejmowania wysiłków zmierzających do rozwiązania problemu poprzez poznawcze przekształcenia lub próby zmiany sytuacji,
• główny nacisk położony jest na zadanie lub planowanie rozwiązania problemu.

STYL ZORIENTOWANY NA POSZUKIWANIE NAJLEPSZEGO ROZWIĄZANIA
Charakterystyczny dla osób, które nie poprzestają na rozwiązaniu problemu, ale poszukują najlepszych rozwiązań, zainteresowane są nowościami i uwzględniają dodatkowe szczegóły różnych, możliwych pozytywnych rozwiązań.
Zachowanie takich osób jest podobne jak w stylu skoncentrowanym na zadaniu, ale osoba taka na każdym etapie radzenia sobie z problemem poszukuje najlepszych rozwiązań, co wyraża się poświęcaniem większej ilości czasu i środków na zbieranie i selekcjonowanie informacji, z gotowością do korzystania z konsultacji specjalistów.
Przy wyborze metod działania i sposobów ich realizacji najważniejsze znaczenie ma osiągnięcie najlepszych efektów. Równocześnie osoba taka akceptuje fakt, że osiągnięcie niewiele większej skuteczności wymagać może stosunkowo dużych nakładów czasu i środków.

STYL SKONCENTROWANY NA EMOCJACH
Styl charakterystyczny dla osób, które w sytuacjach stresowych wykazują tendencję do koncentracji na sobie, na własnych przeżyciach emocjonalnych, takich jak złość, poczucie winy, napięcie.
• Osoby te mają także tendencję do myślenia życzeniowego i fantazjowania.
• Działania te mają na celu zmniejszenie napięcia emocjonalnego związanego z sytuacją stresową.
• Czasami jednak mogą powiększać poczucie stresu, powodować wzrost napięcia lub przygnębienie.
W zachowaniu takich osób dominuje ekspresja przeżywanych emocji wywołanych problemem, która jest na tyle zakłócająca funkcjonowanie jednostki, że złagodzenie tych emocjonalnych reakcji staje się dla nich pierwszoplanowym celem.
Osoby takie poszukują sposobów poprawienia samopoczucia, w tym poprzez rozwijanie nadmiernie optymistycznych oczekiwań, mają tendencję do pomijania systematycznego zbierania, analizowania informacji i dokonywania wyborów rozwiązań, które zgodne są z ich życzeniami, nawet jeśli inne osoby przekonują, że analiza dostępnych informacji wskazuje, że prawdopodobieństwo rozwiązania podstawowego problemu jest znikome (np. zastosowanie cudownej diety ma doprowadzić do cofnięcia się cukrzycy).

STYL SKONCENTROWANY NA UNIKANIU
W zachowaniu takich osób dominuje, zadziwiające dla inny ludzi „nie przejmowanie się” problem i nie podejmowanie działań zmierzających do jego rozwiązania.
Zachowują się tak jakby nie było problemu, a związane z nim emocje rozładowują przez czynności zastępcze lub kontakt z innymi ludźmi.
W przypadku występowania ewidentnych dolegliwości - objawów chorobowych - bagatelizują je i żartują.
Długo uważają, że mają ważniejsze sprawy od podejmowania odpowiednich działań terapeutycznych

EMOCJE WYWOŁANE STRESEM POGARSZAJĄ OBRAZ SYTUACJI
* Sposoby radzenia sobie ze stresem dobrze jest poznać zanim się on pojawi, ponieważ stres zwykle wywołuje silne emocje.
* Intensywne uczucia zniekształcają nasze spostrzeganie sytuacji i utrudniają rozpoznanie problemu, na który zareagowaliśmy stresem.
* Stresowe reakcje naszego organizmu i psychiki działają, tak jakbyśmy założyli na oczy ciemne okulary.
* Jeśli działanie stresu się przedłuża, a my nie potrafimy znaleźć sposobu na rozwiązanie problemu, który go wywołał, to istnieje poważne ryzyko, że stres będzie wpływał na nasze samopoczucie i nasze zdrowie, ale w znacznym stopniu poza naszą świadomością.
* Jeśli nie staramy się rozwiązać problemu będącego źródłem stresu, to zwykle próbujemy unikać myślenia o nim lub uspokoić zajmując się innymi sprawami lub poszukując współczucia u bliskich - próbujemy „wygadać się”.
* Zarówno unikanie problemu jak i wyżalanie się innym pozwalają w pewnym stopniu odzyskać wewnętrzną równowagę, ale nie przybliżają do rozwiązania problemu wywołującego stres.
* Z tego względu należy je stosować w kontrolowany sposób - aby sobie „odpocząć” przed dokonaniem kolejnego kroku w kierunku rozwiązania tego problemu.
* Wtedy, gdy usunięcie przyczyny stresu jest niemożliwe, optymalną strategią, jest dostosowanie własnych celów życiowych do tej sytuacji.

SPOSOBY RADZENIA SOBIE ZE STRESEM GDY POJAWIAJĄ SIĘ JEGO PIERWSZE, JESZCZE ŁAGODNE OBJAWY
Kluczowe znaczenie ma wówczas nabranie dystansu do własnych emocji i związanej z nimi oceny sytuacji. W tym przypadku pomocne może być:
• przypomnienie sobie innych wcześniej doświadczanych stresów oraz tego, w jaki sposób sobie z nimi poradziliśmy,
• skorzystanie z opinii innych, bliskich osób, lub terapeutów, którzy widzą stresującą sytuację w „bardziej realnych barwach”.
•Jak się przygotować do optymalnego poradzenia sobie ze stresem?

Pomaga w tym:
• wiedza o jego objawach umożliwiająca szybkie uświadomienie jego pierwszych objawów,
• zidentyfikowanie głównego źródła stresu,
• stwierdzenie czy można rozwiązać przyczynę stresu, czy też należy przystosować się do życia z niemożliwym do usunięcia problemem,
• wiedza i umiejętności umożliwiające rozwiązywanie problemów i łagodzenie objawów stresu.

Co jest naturalne: występowanie problemów czy spokojne życie?
Odpowiedź na to pytanie w znacznym stopniu zależy od naszej ogólnej postawy życiowej. Można wyróżnić jej dwa główne rodzaje: aktywną i pasywną.
Aktywny stosunek do życia mamy wtedy, gdy wiemy, co chcemy osiągnąć, pasywny, gdy wystarcza nam „święty spokój”.
W aktywnym, „ofensywnym” podejściu do życia problemy są wyzwaniem - okazją do wykazania się swoimi umiejętnościami znajdywania rozwiązań problemów lub najkorzystniejszych kompromisów.
W defensywnej postawie problemy traktowane są jedynie jako nieszczęście, przed którym „trzeba się jakoś obronić” lub „jakoś je przetrwać”.

Znalezienie dobrego rozwiązania stresującego problemu daje:
• satysfakcję i zwiększa poczucie własnej odporności na stres - gdy jest on traktowany jako wyzwanie okazja do wykazania się umiejętnością rozwiązywanie problemów;
• jedynie ulgę, gdy stres traktowany jest jak nieszczęście, które należy przetrwać lub udało się przed nim jakoś obronić. Gdy stres minie pozostaje obawa, żeby się nie powtórzył, bo następnym razem mogę sobie nie poradzić. Brak jest satysfakcji, bo dominuje przekonanie, że w gruncie rzeczy tego i innych problemów być nie powinno.

1. PASYWNA POSTAWA
2. PROBLEM = NIESPRAWIEDLIWOŚĆ LOSU
3. ROZWIĄZANIE DAJE ULGĘ

1. AKTYWNA POSTAWA
2. PROBLEM = WYZWANIE
3. ROZWIĄZANIE PROBLEMU DAJE SATYSFAKCJĘ

ZMIANA POSTAWY WOBEC STRESU
• Postawa w stosunku do problemów może się zmieniać pod wpływem emocji, ktoś, kto ma aktywny stosunek do życia, pod wpływem emocji wywołanych przez problem, uznaje, że znajduje się w szczególnej sytuacji.
• Osoba aktywna, w pewnych sytuacjach może pozwolić sobie na pasywną postawę wobec problemów, które nie mają dla niej dużego znaczenia.
GDY CZUJESZ, ŻE JESTEŚ W SZCZEGÓLNIE STRESUJĄCEJ SYTUACJI - ZASTANÓW SIĘ, CZY EMOCJE NIE POWODUJĄ, ŻE UZNAJESZ, ŻE PROBLEM JEST POWAŻNIEJSZY, NIŻ W RZECZYWISTOŚCI

OBJAWY STRESU: STRES TO NIE CHOROBA
Objawy stresu wynikają z mobilizacji organizmu. Jeśli ma ona właściwą siłę to jest to tzw. stres pozytywny, który zwiększa naszą sprawność działania, np. mobilizacja pomaga lepiej zdać egzamin, zdążyć na czas z wykonaniem zadania. Pozytywny stres jest źródłem poczucia własnej siły, poczucia energii.
Nadmierna mobilizacji to stres negatywny, który wytrąca z wewnętrznej równowagi, powoduje cierpienie, zmniejsza sprawność działania. Reakcje psychiczne i cielesne w stresie, u każdego człowieka są w pewnym stopniu odmienne. Jedni reagują bólem głowy inni bezsennością, utratą lub wzrostem apetytu.
Stres może nasilać objawy istniejących wcześniej schorzeń lub stanowić czynnik wyzwalający chorobę do której dana osoba ma predyspozycje. Oba zjawiska występują w cukrzycy. Stres bowiem powoduje zmiany w metabolizmie organizmu, m.in. podnosi poziom glukozy.
POZYTWNY STRES - DODAJE SIŁY: ZWIĘKSZA ENERGIĘ, SZYBKOŚĆ MYŚLENIA I DZIAŁANIA ORAZ OPTYMIZM

ZMIANY W ZACHOWANIU WYWOŁANE STRESEM
• brak płynności wypowiedzi
• płacz bez wyraźnego powodu
• impulsywność w zachowaniu
• utrata lub wzrost apetytu
• zwiększone spożywanie alkoholu
• częstsze palenie papierosów
• mówienie podniesionym tonem głosu

STRESUJĄCE REAKCJE - STRES TO REAKCJA CZŁOWIEKA A NIE PROBLEM LUB WYDARZENIE
Optymalna postawa wobec stresu wymaga wzięcia odpowiedzialności za reakcje własnej psychiki i organizmu. Dobrze jest zrezygnować z przerzucania odpowiedzialności na zewnętrzne okoliczności. Jeśli pamiętamy, że stres jest naszą reakcją na pewne wydarzenia wtedy łatwiej jest nam kontrolować jego rozmiary. Objawy negatywnego stresu przeszkadzają w znalezieniu optymalnego rozwiązania problemu i dlatego warto traktować je jako sygnał wskazujący, że nasze reakcje są niewłaściwe.

GDY ODCZUWASZ NEGATYWNY STRES - ZACZNIJ RADZENIE SOBIE Z NIM OD SIEBIE
Negatywny stres nie pomaga w rozwiązaniu problemu, który go wywołał.
Dlatego warto się uspokoić, a nie potęgować stres poprzez zastanawianie się, dlaczego wywołujące go wydarzenie miało miejsce, dlaczego nie udało się mu zapobiec, albo jakie konsekwencje mogą zaistnieć w odległej przyszłości.
Wiemy jednak dobrze, że rady typu - „uspokój się” są zwykle nieskuteczne lub działają przeciwnie potęgując stres.
Są one nieskuteczne, bo nie dają praktycznych wskazówek, w jaki sposób zmniejszyć reakcje stres.
Pomocne może być poznanie jej mechanizmów.

REAKCJA NA STRESOR ZALEŻY OD:
• ZNACZENIA, JAKIE JEDNOSTKA NADAJE PROBLEMOWI
• OCENY ZDOLNOŚCI PORADZENIA SOBIE ZE ŹRÓDŁEM STRESU (SAMEMU LUB Z POMOCĄ INNYCH)
•GDY ODCZUWASZ NEGATYWNY STRES - ZACZNIJ RADZENIE SOBIE Z NIM OD SIEBIE
NEGATYWNY STRES WYWOŁANY JEST NIEODPOWIEDNIM ZNACZENIEM JAKIE NADAJEMY PROBLEMOWI

Zasadniczą rolę w rozwijaniu się negatywnego stresu oraz radzeniu sobie z nim ma znaczenie, jakie dana osoba nadaje wyzwalającemu go problemowi. Odmienność możliwych znaczeń ilustruje różnica pomiędzy następującymi reakcjami na uraz powodujący dyskopatię (tzw. wypadnięcie dysku):
(1) Jestem nieszczęśliwy ponieważ nie będę mógł nigdy robić rzeczy, które są dla mnie największymi przyjemnościami.
(2) Dyskopatia powoduje, że będę musiał poddać się systematycznej rehabilitacji i następnie unikać sytuacji, w których istnieje ryzyko odnowienia się dolegliwości.

RADZENIE SOBIE ZE STRESEM
Optymalne radzenie sobie ze stresem wymaga podjęcia próby rozwiązania problemu, gdy jest to możliwe lub przystosowania się do niemożliwej do zmiany sytuacji i łagodzenia jej konsekwencji. W procesie tym występują następujące etapy:
1.Rozpoznawanie, że jest się pod wpływem stresującej sytuacji.
2. Ocena nasilenia własnej reakcji, a jeśli występują objawy negatywnego stresu, zanalizowanie znaczenia, jakie nadajemy wywołującemu stres problemowi. Ponieważ emocje powodują, że nasz obraz problemu jest nadmiernie pesymistyczny warto skorzystać z opinii bliskiej osoby na ten temat.
3. Redukowanie negatywnego stresu przez stosowanie opanowanych wcześniej sposobów uspokajania się (stosowanie nowych sposobów w dużym stresie jest zwykle nieskuteczne), np.:
•ćwiczenia relaksacyjne,
•oderwanie się na pewien czas od myślenia o problemie (nie powinno być tak długie, aby powodowało zaprzestanie poszukiwania rozwiązania stresującego problemu) poprzez:
a. odwrócenie uwagi
b. skupienie się na innej interesującej czynności
c. odreagowanie intensywnych emocji w znany wcześniej sposób (np. dodatkowy wysiłek fizyczny, wyżalenie się bliskiej osobie, itp.)

Poczucie kontroli ma centralne znacznie dla hipotezy „odpowiedniego sposobu dopasowania” (goodness of fit hypothesis):
- w przypadku stresorów spostrzeganych przez jednostkę jako pozostające pod jej kontrolą, optymalnym sposobem radzenia sobie ze stresem jest zorientowanie na rozwiązanie problemu,
- a w przypadkach poczucia braku wpływu na stresor unikanie i strategie skoncentrowane na emocjach. (Macrodimitris i Endler, 2001).

Poczucie wpływu  na chorobę
Gdy jest poczucie wpływu na chorobe - bardziej efektywnym sposobem utrzymania optymalnego poziomu równowagi psychicznej jest stosowanie mechanizmów zorientowanych na rozwiązanie problemu
W przypadku braku poczucia wpływu na przebieg choroby skuteczniej przywracają optymalny poziom równowagi mechanizmy skoncentrowane na emocjach

Cele postępowania w nagłych zaburzeniach psychicznych
•Zasadniczo - dążenie do przywrócenia wcześniejszej równowagi psychicznej lub poprawa przystosowania do niekorzystnej sytuacji zewnętrznej, której nie można zmienić;
•Doraźnie - zmniejszenie nasilenia przykrych emocji przeżywanych przez chorego (najczęściej lęku, strachu, poczucia winy, wstydu, poczucia bezsilności i depresji lub złości i nienawiści)

PSYCHOTERAPIA WSPIERAJĄCA

INTERWENIUJĄCY TERAPEUTA POWINIEN:
1. Zaakceptować ograniczone możliwości chorego radzenia sobie z problemami, które nie sprawiają większych trudności zdrowej osobie - łagodzić jego poczucie winy z powodu dekompensacji
2. Zaakceptować bardzo silne wyrażone oczekiwania pacjenta na udzielenie mu pomocy - dać mu poczucie bezpieczeństwa
3. Udzielać wyjaśnień dotyczących chorobowego charakteru objawów i omówić możliwości leczenia - udzielić informacji terapeutycznych
4. Pomagać pacjentowi w znalezieniu rozwiązań trudności związanych z dyskompensacją - służyć mu jako doradca
5. Wzmacniać autorytet pacjenta w zakresach, w których jest on nieadekwatnie obniżony - dodawać mu otuchy, pokazując jego mocne strony
6. Umożliwiać choremu odreagowanie przykrych emocji poprzez ułatwienie mu „wygadania się”, „wypłakania się”, a nawet „wykrzyczenia się” - ułatwić katharsis.
7. Podjąć działania w środowisku chorego zmierzające do złagodzenia trudności, które przyczyniły się do powstania dekompensacji - pomoc środowiskowa.

POSTĘPOWANIE W STANACH PRZEWLEKŁYCH

PROBLEM STOSOWANIA LECZENIA
Tradycyjne podejście:
- perspektywa „wypełniania zaleceń terapeutycznych” (compliance)
- koncentracja na jak najlepszym przekazaniu przez terapeutę zaleceń terapeutycznych.
Psychoterapeutyczne podejście:
- perspektywa stosowanie się do zaleceń terapeutycznych (adherence)
- uwzględnia fakt, że dla pacjentów  optymalizacja leczenia może mieć mniejsze znaczenie, niż inne wartości.
Relacje terapeutyczne
-określane jako „partnerskie konsultacje” (collaborative consultations), „skoncentrowane na osobie pacjenta” (patient centered),
- charakteryzuje podejmowanie decyzji w dialogu z terapeutą
- pozwalają na znalezienie optymalnego poziomu równowagi pomiędzy realizacją celów terapeutycznych i innych celów życiowych oraz samopoczuciem.

POTWIERDZENIE SKUTECZNOŚCI PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO PODEJŚCIA
Istnieją doniesienia wskazujące, że pacjenci, którzy określają postępowanie swojego terapeuty jako „skoncentrowane na pacjencie” osiągają lepszą kontrolę nad objawami cukrzycy
(Williams i wsp., 1998).

USPRAWNIANIE ZROZUMIENIA I PAMIĘCI WERBALNYCH PRZEKAZÓW (LEY, LLEWELYN, 1995)
Przedstawianie najważniejszych informacji jako pierwszych - o 36%
Podkreślanie najważniejszych informacji - o 15%
Stosowanie krótszych słów i zdań - o 13%
Powtarzanie ważnych informacji - 14-19%
Stosowanie konkretnych stwierdzeń, zamiast ogólnych - o 35%

POTWIERDZENIE SKUTECZNOŚCI  PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO PODEJŚCIA
W podejściu skoncentrowanym na pacjencie poza skutecznym przekazywaniem informacji istotne znaczenie ma uwzględnienie subiektywnych uwarunkowań chorego, a w szczególności:
•Stadium choroby, w jakim się on aktualnie znajduje
•Sposobu, w jaki jego emocje zniekształcają racjonalne myślenie
•Przekonań, założeń i myśli, które kształtują zachowanie się
•Jakie wyuczone schematy wpływają na zachowanie się?

Kluczowe zasady postępowania ukierunkowanego na poprawę motywacji do leczenia (Rollnick, Miller, 1995):
•Motywacja do zmiany jest wydobywana z osoby, a nie narzucana jej.
•Zadaniem pacjenta, a nie terapeuty jest zidentyfikować i rozwiązać ambiwalencje wobec potrzebnych zmian u chorego.
•Bezpośrednia presja nie rozwiązuje ambiwalencji w stosunku do potrzebnych zmian
•Styl postępowania terapeuty powinien być spokojny i rozjaśniać problemy pacjenta
•Terapeuta w bezpośredni sposób pomaga pacjentowi w analizowaniu i rozwiązywaniu problemów
•Gotowość do zmiany nie jest stałą cechą, ale ulega zmianom, fluktuacjom
•Relacja terapeutyczna powinna bardziej przypominać relację partnerską, niż relację ekspert-odbiorca informacji.

KLUCZOWE ZASADY POSTĘPOWANIA UKIERUNKOWANEGO NA POPRAWĘ MOTYWACJI DO LECZENIA

„W rzeczywistości, cokolwiek proponujemy pacjentowi, niezależnie od tego jak jest to doskonałe i potencjalnie przydatne, nie sprawi niczego dobrego dopóki nie będzie to miało sens dla pacjenta w jego realnym codziennym życiu” (Rubin, 2000)

12 WSKAZAŃ PSYCHOLOGICZNYCH DLA TERAPEUTY (Rubin 2000)
1.Zadawanie pytań - dowiedzenie się, jakie problemy są aktualnie najważniejsze dla pacjenta. Jeśli jakieś inne problemy są znacznie ważniejsze od leczenia, a chory z nimi sobie nie radzi, to interwencje terapeutyczne dotyczące leczenia cukrzycy powinny uwzględniać ten kontekst.
2.Rozpoczynać od ustalenie z pacjentem, jaki jest jego plan pracy nad problemami związanymi z chorobą.
Jeśli rozmawiamy z nim nie zdając sobie sprawy, że odłożył on coś np., kontrolę jedzenia do czasu zmiany jego sytuacji, to ryzykujemy prowadzenie pozornych ustaleń, (bo pacjent nie ma okazji lub krępuje się powiedzieć terapeucie o swoich rzeczywistych planach).
3.Zindywidualizowanie planu terapii dla każdego pacjenta uwzględniające jego subiektywne i zewnętrzne ograniczenia.
4.Dążenie do precyzyjnego definiowania problemu, tak, aby pacjent wiedział, w jaki sposób może kontrolować określony problem. Np., jeśli zauważa, że zjada słodycze, aby sprawić sobie przyjemność, gdy odczuwa smutek, to powinien wcześniej odkryć inne sposoby sprawienia sobie przyjemności, gdy ogarnie go depresyjny nastrój, zanim zacznie ograniczać spożywanie słodyczy.
5. Strategia małych kroków. Szybkie wprowadzenie zmian jest zwykle znacznie trudniejsze, niż stopniowe. Np. rezygnacja z „pojadania” pomiędzy obiadem a kolacją, jest łatwiejsze, niż wprowadzenie w pełni prawidłowej diety.
6. Koncentracja na zachowaniu, a nie na jego wynikach - na wyniki pacjent nie ma bezpośredniego wpływu, natomiast łatwiej może identyfikować nieprawidłowości w swoim zachowaniu i starać się je skuteczniej zmieniać.
-Stosowanie kontraktów, które umożliwia podzielenie zadania na precyzyjnie określone etapy. Cząstkowe cele należy formułować w sposób realistyczny i możliwy do precyzyjnej oceny. Zamiast celu jak najszybciej maksymalnie obniżyć wagę - obniżyć wagę ciała o 2 kg w ciągu 2 miesięcy. Następnym celem może być utrzymanie tej wagi przez określony czas - np. miesiąc itp.
7. Kontrakty powinny umożliwiać odnoszenie sukcesów, które utrwalają wprowadzoną strategię postępowania. W kontrakcie powinno precyzyjnie określić, co ma zrobić pacjent, gdy napotyka na niepowodzenia, (w jakim przypadku, z kim i w jaki sposób ma się skontaktować?).
8. Włączać rodzinę w pracę pacjenta nad wprowadzaniem zmian, (aby rozumiała potrzeby pacjenta, wspomagała go w zmaganiu się z nimi, a przede wszystkim nie przeszkadzała w nich)
9. Utrzymać kontakt z pacjentem między wizytami. Daje to poczucie wsparcia, zaangażowania i opieki ze strony terapeuty i w ten sposób wspomaga motywację pacjenta do wprowadzania zmian.
10. Rozszerzać stosowanie przez pacjenta strategii zorientowanej na rozwiązanie problemu w innych stresujących sytuacjach
11.Poszerzenie rozumienia własnych procesów emocjonalnych - lepsze zrozumienie typowych własnych reakcji emocjonalnych jest przydatne w precyzyjnym identyfikowaniu trudności w radzeniu sobie z chorobą.
12.Poszukiwanie pomocy przez terapeutę - w trudnych przypadkach naturalną pomoc może stanowić konsultacja z innym profesjonalistą lub specjalistą w szczegółowym zagadnieniu.

TYPOWA STRUKTURA WIZYTY TERAPEUTYCZNEJ
1. Przywitanie, nawiązanie kontaktu
•życzliwy stosunek terapeuty do pacjenta
•wysłuchanie nowych informacji, które pacjent chce powiedzieć
2. Omówienie wyników realizacji zadania ustalonego podczas poprzedniej wizyty
•realistyczna ocena osiągnięć,
•realistyczna ocena trudności
3. Ustalenie celów danej wizyty
•wybór konkretnego zagadnienia,
•w przypadku problemu z wyborem, uporządkowanie celów wg metody - „małych kroków” (dzielenia na kolejno realizowane etapy),
•w przypadku poważnych problemów życiowych pacjenta uwzględnienie ich w realistycznym sformułowaniu celów terapeutycznych.
4. Badanie somatyczne
•Uzyskane cele należy odnieść do stanu somatycznego chorego i przeprowadzić odpowiednie postępowanie diagnostyczne
5. Krótka medyczna diagnoza psychoterapeutyczna - ocena psychologicznej sytuacji i postawy chorego
•dominującego stylu radzenia sobie ze stresem,
•poczucia wpływu na przebieg choroby
6. Sokratejski dialog prowadzący do realistycznej oceny źródła problemu i znalezienia sposobu jego rozwiązania (WSPOMAGANE ODKRYWANIE)
•ocena problemu w kontekście ogólnej sytuacji życiowej,
•sformułowanie możliwych rozwiązań,
•ocena ich pozytywnych i negatywnych konsekwencji
W praktyce sokratejski dialog obejmuje:
6a. Zadawanie pytań umożliwiających  zebranie najważniejszych informacji
6b. Empatyczne słuchanie dające  pacjentowi poczucie, że to, co mówi jest rozumiane przez terapeutę i że może on się wczuć emocjonalnie w przedstawione problemy chorego;
6c. Częste podsumowania czynione przez  terapeutę ułatwiają pacjentowi ogarnięcie całości problemu i dostrzeżenie ich niespostrzeganych wcześniej aspektów;
6d. Zadawanie pytań wymagających syntetycznych odpowiedzi - skłaniające pacjenta do samodzielnych wniosków, np.
- jak Pan/i doszedł do tego wniosku?
- jak się to ma do tego, co mówił mi Pan/i na początku?
• jaki jest logiczny związek pomiędzy odczuwanymi obawami a rzeczywistym zagrożeniem?
• jakie są dowody na to, że obawy się spełnią?
• co mogę zyskać podejmując określoną decyzję?
• co w najgorszym razie może się stać?
• czego mogę się nauczyć z tego doświadczenia?
7. Ustalenie realistycznego zadania na okres do następnej wizyty
• „mały krok”,
• ustalenie sposobu, w jaki można będzie ocenić realizację celu,
• ustalenie działań podejmowanych w przypadku poważnych niepowodzeń w realizacji celu
8. Podsumowanie wizyty przez pacjenta
• podsumowanie tego, co udało się w trakcie  sesji ustalić i jakie zadania ma realizować do następnej wizyty

POSTĘPOWANIE W NIETYPOWYCH SYTUACJACH
Przedstawiony powyżej schemat ma szeroki zakres zastosowania, pod warunkiem dostosowanie języka używanego przez terapeutę do sposobu mówienia i myślenia pacjenta. Można stosować go wobec osób w różnym wieku i o różnym poziomie wykształcenia.

UŻYTECZNOŚĆ SOKRATEJSKIEGO MODELU JEST ZNACZNIE OGRANICZONA W PRZYPADKACH:
I. Osób mających trwale znacznie ograniczoną zdolność do samodzielnego myślenia i działania (np. z powodu upośledzenia umysłowego, otępienia, organicznych zaburzeń osobowości lub bardzo niedojrzałej osobowości).
II. Osób, które mają okresowo znacznie ograniczoną zdolność do samodzielnego myślenia i działania ze względu na:
A. Współistniejące zaburzenia psychiczne (spełnione kryteria diagnostyczne określonych jednostek chorobowych) - konieczne odpowiednie leczenie psychiatryczne
B. Współistniejące poważne problemy psychiczne - konieczna pomoc psychologiczna
C. Współistniejące poważne ostre choroby somatyczne - konieczne odpowiednie leczenie

W PRZYPADKACH OGRANICZONEJ ZDOLNOŚCI PACJENTA DO SAMODZIELNEGO MYŚLENIA I DZIAŁANIA:
Zachowana jest typowa struktura wizyty
•Obowiązuje zasada - im większe są ograniczenia sprawności myślenia i działania pacjenta - tym bardziej aktywny, dyrektywny terapeuta
•Terapeuta jest bardziej dyrektywny (behawioralne - podejście oparte na teorii uczenia) - zadaniem terapeuty jest formułowanie celów, zadań w taki sposób, aby ich realizacja mogła z dużym prawdopodobieństwem zakończyć się sukcesem pacjentem

„Partnerski model” relacji terapeuta-pacjent zastępowany jest przez:
- model „mistrz- uczeń” - terapeuta jako życzliwy, autorytet kontrolujący sposób postępowania pacjenta: w przypadkach ograniczenia zdolności do samodzielnego działania;
- model „aktywny-pasywny” - z pełną odpowiedzialnością terapeuty za całość procesów terapeutycznych - w przypadkach skrajnie bezradnych chorych, niezdolnych do samodzielnego działania.

METODA I: „MOTIVATIONAL INTERVIEWING” - WYWIAD ZWIĘKSZAJĄCY MOTYWACJĘ (WZM)
„Motivational Interviewing” rozwijany przez Millera w latach 80-tych XX wieku
Wyczerpująco opisany w podręczniku  (Millera, Rollnicka  1991, 2002)
- pierwotnie opracowany i stosowany u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych.
- w ciągu dekady po jego wydaniu uzyskał empiryczne potwierdzenie w szeregu innych zastosowań, w tym w doskonaleniu stosowania się do zaleceń terapeutycznych, w tym w cukrzycy.

Zgodnie z obiegowym powiedzeniem angielskim (willing, able and ready) za najistotniejsze składniki motywacji uznają oni:
- Chęć zmiany: Ważność - rozbieżność pomiędzy stanem aktualnym, a stanem pożądanym- rozwijanie rozbieżności
- Zdolność do zmiany: zaufanie we własne możliwości osiągnięcia zmiany
- Gotowość do zmiany: miejsce wśród aktualnych priorytetów

TECHNIKA SOKRATEJSKIEGO DIALOGU
Ustalenia psychologii poznawczej dotyczące aktywnego stosunku chorego do terapii:
- terapeuta nie jest w stanie przekazać pacjentowi więcej informacji, niż tyle ile jest on w stanie przyjąć,
- optymalną ich ilość można przekazać za pomocą metody określanej mianem „sokratejskiego dialogu” lub „wspomaganego odkrywania”.

PRAKTYCZNE WSKAZÓWKI DO NAWIĄZANIA DIALOGU I WZBUDZENIA MOTYWACJI DO ZMIANY:
1. Świadomość własnej niewiedzy u terapeuty - sokratejskie „wiem, że nic nie wiem” - niezaprzeczanie ograniczoności własnej wiedzy - postawą dialogu.
2. Skoro autentycznie „wiem, że nic nie wiem” jak dokładnie należy pomóc pacjentowi, i jednocześnie chcę pomóc pacjentowi, to jestem zainteresowany znalezieniem oryginalnego rozwiązania problemu tzn., że jestem otwarty na informacje i propozycje pacjenta.
3. Pacjent, który doświadcza tego, że terapeuta respektuje jego własne możliwości, ufa im,
-DOŚWIADCZA POCZUCIA WŁASNEJ MOCY
-zwiększa zaufanie do samego siebie
-i ODZYSKUJE PRZEKONANIE O ZDOLNOŚCI DO REALIZOWANIA WŁASNYCH CELÓW

Przedstawiony schemat jest dość złożony. Jednak w trakcie konkretnej wizyty realizowane są jedynie jego fragmenty. W miarę nabywania doświadczenia w jego stosowaniu, zajmować będzie znacznie mniej czasu. Ukazuje możliwości wprowadzenia psychoterapii do praktyki terapeutycznej, poprzez dołączenie stosunkowo niewielu pytań i interwencji do struktury rutynowej wizyty terapeutycznej.

Wiedza psychologiczna w praktyce pielęgniarskiej
žKontakt z drugim człowiekiem oraz pozytywne oddziaływanie jako warunek niezbędny powrotu do zdrowia
žDoskonalenie komunikowania się w opiece nad pacjentem i jego rodziną
žBio psychospołeczne podejście do chorego

Opieka na pacjentem:

Komunikacja terapeutyczna:
žWspomaganie leczenia
žPielęgnowanie
žRehabilitacja za pomocą środków psychologicznych

Środki psychologiczne
žSłowa kierowane do pacjenta i ich psychologiczne znaczenie
žGesty i mimika pielęgniarki/pielęgniarza
žWarunki w jakich przebiega pielęgnacja i leczenie

Pacjent i jego wnętrze
Do ważnych psychologicznie środków wspomagających pielęgnację należy zaliczyć zaangażowanie wewnętrznych zasobów psychicznych pacjenta:
žposiadana wiedza i doświadczenie
žpoczucie własnej wartości i wewnętrznego oparcia
žnadzieja
žpoczucie sensu wykonywanych działań i napotykanych doświadczeń
žmotywacja do wyzdrowienia
žzdolność odreagowywania emocjonalnych napięć

Cele komunikacji terapeutycznej
žŁagodzenie negatywnych emocji pacjenta
žWzmacnianie wewnętrznych sił psychicznych
žWzmacnianie współpracy
Aby pacjent mógł w pełni korzystać z oferowanego mu przez pielęgniarkę/pielęgniarza wsparcia lub działań o charakterze edukacyjnym i perswazyjno-wyjaśniającym, musza one opierać się na solidnej relacji interpersonalnej.

Relacja terapeutyczna
Zawiera dwa zasadnicze aspekty :
žAspekt emocjonalny
žAspekt zadaniowy

Cechy relacji terapeutycznej
Po stronie osoby pomagającej:
žSzacunek i autentyczne zainteresowanie
žEmocjonalne ciepło
žTolerancja i nieosądzająca akceptacja
žEmpatyczna otwartość na pacjenta
žRealistyczne zaufanie do własnych sił i możliwości przy świadomości ograniczeń
žPrzestrzeganie wartości etycznych
žCechy relacji terapeutycznej
Po stronie pacjenta:
žZaufanie do opiekuna
žPewien, minimalny poziom rozumienia celu leczenia
žChęć współpracy podczas leczenia
žMotywacja do zmiany, czyli chęć wyleczenia
žCechy relacji terapeutycznej
Po stronie relacji:
žGranice kontraktu terapeutycznego
žKontrakt, czyli świadomość istnienia niepisanej umowy
žOdpowiedzialność terapeutyczna

ODPOWIEDZIALNOŚĆ TERAPEUTYCZNA:
Relacja terapeutyczna jak sama nazwa wskazuje jest dwustronna, jednak warto podkreślić, że odpowiedzialność za stworzenie warunków psychologicznych umożliwiających jej powstanie w głównym stopniu spoczywa na osobie pielęgnującej.
Powodzenie zależy w dużej mierze od dojrzałości emocjonalnej i rozwoju osobowości pielęgniarki/pielęgniarza.

Cechy pożądane w relacji terapeutycznej

žAkceptacja
žEmpatia
žAutentyczność
ž Dyskrecja
ž Asertywność
ž Powstrzymywanie się od ocen

Aktywne słuchanie jako zestaw interwencji terapeutycznych
žPotwierdzanie odbioru informacji
žUściślanie wypowiedzi
žParafrazowanie - (ujmujemy swoimi słowami to, co ktoś do nas powiedział sprawdzając, czy dobrze zrozumiał). - jeśli Cię dobrze zrozumiałem, to ......
- z tego, co mówisz, wynika, że .......
- czy chodzi Ci o to, że ....
žOdzwierciedlanie uczuć - polega na tym, że mówimy komuś, jakie naszym zdaniem są jego odczucia np. - "Widzę, że ta sytuacja zdenerwowała Cię ..."
- "Sądzę, że się zdenerwowałeś."
- "Wygląda, że jesteś zadowolony z tych planów" 
žOdzwierciedlanie potrzeb
Funkcje aktywnego słuchania:
ž Potwierdzenie zrozumienia
ž Udzielenie wsparcia
ž Osoba czuje się słuchana i akceptowana
ž Możliwość rozpoznania i wyrażania trudnych uczuć

Błędy w komunikacji:

ž Ocena, wyśmianie, ignorowanie krytyka itp.
ž Ćwiczenie
ž „Mów, mów ja Cię słucham”
ž „Miałam to samo”
ž „Udzielę Ci nauki”
ž Zaprzeczanie uczuciom w tym pocieszanie
ž Rozkazy i nakazy - poza psychoedukacją

Style słuchania i odpowiadania wg D. Johnsona:
- Rodzaje komunikatów:
- O - ocena
- I - Interpretacja - odbiorca chce nauczyć rozmówce
- W - wsparcie
- R - Rozumienie
- B- Badanie


Rozmowy o śmierci:
• Twoje myśli, skojarzenia i uczucia związane ze śmiercią
• Moje nastawienie do pracy z osobami umierającymi
• Jak zachowywać się wobec osoby umierającej?
• Co jest potrzebne, by pracować z osobami w terminalnej fazie choroby? Jak i czy można się do tego przygotować?

Osoby nieuleczalnie chore wierzą, że:
1.Wyzdrowieją
2.Choroba będzie postępować powoli, chcą żyć tak długo, jak się da
3.Ból będzie można kontrolować
4.Pozostaną w pełni sprawne i samodzielne
5.Rodzina, przyjaciele, lekarze ich nie opuszczą

Powody unikania rozmowy z chorym o śmierci:
-przekonanie, że chory nie chce znać prawdy,
-lęk przed zadaniem bólu, wyrządzeniem krzywdy spowodowaniem szoku,
-przekonanie, że pacjent znając prawdę o swojej chorobie straci chęć do życia, do podjęcia walki o swoje zdrowie, że straci nadzieję, targnie się na swoje życie,
-obawa przed swoją bezradnością w tej sytuacji,
-uświadomieniem sobie własnej śmiertelności,
-przeświadczenie, że nie potrafi się tego dobrze zrobić, bo nikt go tego nie nauczył (dotyczy lekarza)

Trzy strategie poszukiwania informacji, stosowane przez chorych w szpitalach:
1. Słuchanie i podsłuchiwanie wszystkiego, co się wokół mówi, zwłaszcza podczas wizyty lekarskiej, wyciąganie na tej podstawie samodzielnych wniosków, ale nie zadawanie wprost pytań o rozpoznanie i prognozę.
2. Pytanie wprost kogoś z personelu (w opiece paliatywnej na ogół do pielęgniarki) i dokonywanie analizy nie tylko treści, ale także niewerbalnych sygnałów przekazywania informacji.
3. Chwytanie w pułapkę, polega ono na zadawaniu pytań różnym osobom, dotyczących różnych lub tych samych szczegółów. Jeżeli komunikowanie wśród personelu nie jest najlepsze, wówczas chory otrzymuje wiele informacji mniej lub bardziej niezgodnych z sobą, co powoduje, że pacjenci utwierdzają się w przekonaniu, że są okłamywani.

Świadomość śmierci (konsekwencje dla chorego i rodziny)

1.Zamknięta świadomość- pacjent nie zdaje sobie sprawy, że umiera. Rodzina podtrzymuje ten stan. Gdy chory coś podejrzewa, rodzina zmienia temat rozmowy, nakłania do snucia planów („zmowa milczenia”)
2.Podejrzewanie- chory przeczuwa, że umiera. Rodzina neguje ten stan, chory udaje, że wierzy. Pacjent stara się dowiedzieć o swoim stanie od personelu- nie wprost. W zależności od tego, czy jego obawy zostaną potwierdzone/ czy nie- zmienia się jego świadomość śmierci.
3.Wzajemne udawanie (najczęstszy model)- pacjent i rodzina są świadomi, ale zaprzeczają. Rozmowy dotyczą spraw związanych z rzeczywistością szpitalną (diety, jakości opieki). Chory nie chce smucić rodziny, i wzajemnie w obawie o stan emocjonalny drugiej strony.
4.Otwarta świadomość (najlepszy model)- chory wie, a rodzina stara się, by zaakceptował swój stan, uspokaja go, redukuje cierpienie fizyczne.

Pacjent, który nie zna diagnozy:
Ø może mieć podejrzenia, co do swego stanu zdrowia- przeżywa niepokój, staje się drażliwy, chwiejny emocjonalnie
Øjeżeli najbliżsi udają, że wszystko jest w porządku, to chory nie ma z kim podzielić się przeżywanymi emocjami- pozostaje osamotniony, pogłębia się izolacja z otoczeniem,
Ø utrzymuje się chroniczne napięcie - a rodzina i opiekujące się chorym osoby stwarzają choremu fałszywą nadzieję na poprawę stanu zdrowia
Ø narasta poczucie opuszczenia i niepewności; może to prowadzić do wystąpienia gniewu czy wybuchów złości - jest to efekt nie radzenia sobie z emocjami
Ø w efekcie pacjent może popaść w rozpacz, albo okazywać niechęć oraz brak zainteresowania otoczeniem
Ø traci kontrolę nad swoim życiem
Ø traci szansę na twórcze przeżycie czasu, który mu pozostał, dokonanie pozytywnego bilansu życiowego, osiągnięcie stanu akceptacji i spokoju wewnętrznego.

Pacjent, który wie
•może przeżywać niepokój, lęk czy przygnębienie- „dezorganizację psychiczną”
•dzięki możliwości kontrolowania swojego życia, zachowanej zdolności do podejmowania decyzji pacjent może postawić sobie różne cele, które mógłby jeszcze zrealizować,
•dzięki czemu pacjent zachowuje nadzieję oraz samodzielność,
•ma możliwość kształtowania postawy wobec własnego życia i zachowania aktywnej postawy, akceptacji, odzyskanie spokoju wewnętrznego oraz skoncentrowanie się na tym, co jeszcze można w życiu zrobić, a nie na antycypacji tego, co i tak musi nastąpić
•jeżeli pacjent dokonał bilansu swojego życia i bilans ten jest dodatni, to może nastąpić wzrost samoakceptacji i samooceny (poczucia własnej wartości), co pomniejsza cierpienie z powodu utraconych możliwości,
•świadomość umierania może doprowadzić do wzrostu aktywności, do koncentracji na sprawach w tym czasie najważniejszych dla chorego, np. na pogłębieniu kontaktów z najbliższymi,
•daje to szansę na przygotowanie się do godnego umierania.

PRZEKAZYWANIE NIEPOMYŚLNEJ DIAGNOZY
•Chory ma prawo do prawdy, trzeba ją dawkować w zależności zapotrzebowania na informację
•Należy unikać brutalnej czy też bezmyślnej otwartości (Lekarz do 14- letniego pacjenta: „Chłopie masz raka, trzeba Ci tę nogę uciąć”)

1.Wybór miejsca dla przekazania informacji.

2.Sposób przekazywania niepomyślnych informacji:
a.Ustalenie, jak dużo pacjent wie na temat diagnozy i prognozy, albo jakie są jego przypuszczenia.
“Co lekarz powiedział panu wcześniej?”, “Kiedy pojawił się pierwszy symptom, pomyślał pan, co to może być?” „Co pan sądzi o swojej sytuacji?”, „Czy lekarze powiedzieli, jaka jest przyczyna choroby?”
b.Ustalenie, jak dużo pacjent chce wiedzieć - „Strzał ostrzegawczy”
„Obawiam się, że sytuacja jest poważniejsza niż na początku wyglądała”
c.Kontynuowanie rozmowy - przekazywanie niekorzystnej informacji. Liczba informacji dostosowana do liczby pytań; wprowadzanie chorego w jego sytuację, używając np. wyrażenia „nietypowe komórki” zamiast „rak”
d.Zakończenie rozmowy (danie nadziei na: opiekę, łagodzenie bólu)

Rozmowy o śmierci
•W rozmowach z pacjentem o śmierci nie wolno przekraczać uprawnień, wynikających z posiadanej wiedzy, która określa śmierć jako czasowo określone prawdopodobieństwo.
•Rozmowy o śmierci to zarazem rozmowa o przeszłym życiu, o jego sensie, dokonaniach, przeżyciach.
•Pacjentowi należy jasno uświadomić, że nie tylko śmierć może być aktem bezbolesnym, ale cały proces umierania również może i powinien obyć się bez cierpień. Wtedy personel medyczny musi dołożyć starań aby uczynić bezbolesną fazę agonalną.

ŚWIADOMOŚĆ ŚMIERCI U DZIECI
•Etap 1: Jestem bardzo chora/ y
•Etap 2: Moja choroba może być śmiertelna
•Etap 3: Z powodu choroby mogą umierać nawet dzieci
•Etap 4: Być może nigdy nie wyzdrowieję
•Etap 5: Umieram
Dzieci, które mają lepszą ekspresję emocjonalną- mają głębsze wyobrażenie o śmierci

CZY WIERZYSZ, ŻE KIEDYŚ UMRZESZ?

DZIECI W FAZIE TERMINALNEJ CHOROBY:
•Dziecko ma prawo do prawdy o swoim stanie zdrowia
•Jeśli rodzice się nie zgadzają na rozmowę lekarza/ psychologa z dzieckiem o jego chorobie, warto, by uświadomić opiekunom, że ważniejsze są potrzeby dziecka niż rodziców
•Dziecko może domyślać się swojego stanu- poprzez sygnały niewerbalne z otoczenia
•Brak pytań ze strony dziecka nie oznacza, ze ono nie myśli o śmierci lub się jej nie boi
•Brak informacji o zbliżającej się śmierci może spowodować poczucie opuszczenia i porzucenia

JAK ROZMAWIAĆ Z DZIECKIEM O ŚMIERCI?
•Podejmij rozmowę podczas zabawy/wspólnych zajęć-wtedy łatwiej zbliżyć się do dziecka i wesprzeć je
•Zapytaj, co chciałoby wiedzieć- nie unikaj prawdy
•Powiedz, że rozumiesz jego strach, lek, gniew
•Poświęć dziecku czas
•Obserwuj wszelkie zmiany w zachowaniu i wypowiedziach dziecka
•Dbaj o prywatność dziecka, wyciszenie się
•Korzystaj z wizualnych przedstawień choroby i śmierci
•Zaproponuj, by pożegnało się z najbliższymi osobami- pisząc listy, wiersze, rysunki

SYTUACJA KLINICZNA W TERMINALNEJ FAZIE CHOROBY:
•Narastające dolegliwości fizyczne
•Postępujące ograniczenie sprawności ruchowej i izolacja społeczna
•Ograniczenie dotychczas pełnionych ról
•Pomoc pacjentom chorym terminalnie

Pomoc może ona odbywać się poprzez:
Ø Poprawę warunków sytuacji realnej- głównym zadaniem personelu medycznego jest zmniejszenie uciążliwości leczenia oraz dążenie do dobrego samopoczucia chorego, zarówno w sferze fizycznej jak i psychicznej.
Ø Zmianę „treści” sytuacji upragnionej- polega na przekształceniu potrzeb oraz systemu wartości pacjenta. Ponieważ nieuchronność śmierci odbiera chorym możliwość realizowania się w wybranych wcześniej sferach życia, należy umożliwić im ponowne odnalezienie innych płaszczyzn, w których mogłyby odkryć sens choroby i osiągnąć wewnętrzny spokój.

Pomocne pytania
•„W czym mogę być pomocna / y?”
•„Czego Pani potrzebuje najbardziej?”
•„Co może Pan/ i zmienić, aby lepiej przeżyć czas, który Pani pozostał?”

Adaptacja do choroby (Kübler- Ross, 2005)
Reakcja na diagnozę choroby- wstrząs- lęk, strach, poczucie dezorganizacji, które są spowodowane utratą jakiejś wartości (życia, zdrowia, urody)
I Etap- zaprzeczenie, izolacja „To nie może być prawda!”, „Dlaczego ja?”
II Etap- gniew- reakcja na przeszkodę w realizacji celów (gniew „ogólny”, przeniesiony, usprawiedliwiony, ukryty, stłumiony); „Dlaczego właśnie ja?”
III Etap- targowanie się „Jeśli będę....., to Ty sprawisz”
IV Etap- depresja, przygnębienie jako reakcja na stratę zaistniałą/ antycypowaną
V Etap- pogodzenie się, akceptacja/ pseudoakceptacja; pojawienie się nadziei jako oczekiwania pozytywnego przebiegu wydarzeń

WZROST POTRAUMATYCZNY (PTG)
Zjawisko wzrostu potraumatycznego, czyli pozytywnego przewartościowania życia w wyniku radzenia sobie z traumą, zostało po raz pierwszy opisane i zbadane przez R.G. Tedeschi i L.G. Calhoun w 1996 r. Autorzy opisują wzrost potraumatyczny (posttraumatic growth) jako:
doświadczenie pozytywnej zmiany, pojawiające się jako rezultat walki z ekstremalnie kryzysowymi sytuacjami w życiu jednostki
Doświadczenie to przejawia się na różne sposoby, w II głównych dziedzinach przyjętej filozofii życiowej:

• sposobie postrzegania siebie
• relacjach z innymi

PTG nie jest mechanizmem radzenia sobie, ale trwającym w czasie procesem będącym wynikiem doświadczeń.


OBJAWY DEPRESJI

• Nastrój depresyjny

• Spowolnienie lub niepokój

• Zaburzenia wegetatywne i somatyczne

• Lęk
  

ROZPOZNANIE DEPRESJI WG DSM IV
Niezbędny jest co najmniej dwutygodniowy okres obniżonego nastroju lub też utrata zainteresowania wszystkimi niemal czynnościami i płynącymi z nich przyjemnościami.
Występowanie 5 lub więcej objawów w tym samym czasie:
• Depresyjny nastrój przez większą część dnia
• Zmniejszenie zainteresowania i zdolności do przeżywania przyjemności
• Wyraźny wzrost lub spadek masy ciała
• Bezsenność albo nadmierna senność
• Pogorszenie panowania nad ruchami ciała
• Wyraźne zmęczenie
• Poczucie własnej bezwartościowości i winy
• Spadek sprawności myślenia i koncentracji
• Powracające myśli o śmierci i samobójstwie

PODZIAŁ STWORZONY DLA POTRZEB KLINICZNYCH ICD-10
• Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
• Zaburzenia depresyjne nawracające
• Zaburzenia afektywne utrwalone w postaci zaburzeń cyklotymicznych i dystymicznych

Wyodrębniono ponadto:
- epizod maniakalny
- epizod depresyjny

PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA SYTUACJE W KTÓREJ CHOROBA SIĘ POJAWIŁA:
• Depresja endogenna typowa
• Depresja poronne(supdepresja, depresja maskowana, depresja atypowe)
• Depresja maskowana
• Dystymia
• Depresja poporodowa z rozróżnieniem baby blues
• Depresja u dzieci i młodzieży
• Depresje naczyniowe, depresja poudarowa
• Depresja u pacjentów dializowanych
• Depresja w chorobie niedokrwiennej serca
• Depresja farmakogenna
• Depresja w okresie okołomenopauzalnym
• Depresja wieku podeszłego

EPIDEMIOLOGIA DEPRESJI

• Jest chorobą często występującą

• Nawracający charakter
• Ma przewlekły charakter
• 3% populacji cierpi na zespoły depresyjne
•18% populacji w krajach rozwiniętych ma szanse ( lub raczej pecha) chorować na depresje.
• Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni
• Częściej zapadają osoby ekstrawertywne niż introwertywne

• 25%-50% osób z depresją dokonuje samookaleczeń i usiłuje popełnić samobójstwo

• Tylko 7% pacjentów nie ma nawrotów
• Częściej rozpoznawana w aglomeracjach wielkomiejskich niż na wsiach

• Trudności w diagnozie depresji

Częstość występowania w populacji:

• 3% dystymia

• 3% depresja u dzieci z wszystkich rozpoznawanych

• 17% duża depresja biorąc pod uwagę całość życia człowieka

• 10% mała depresja w ciągu całego życia człowieka

PRZEBIEG I ROKOWANIA

Zależą od:
• Cech osobniczych
• Warunków socjalnych
• Sposobu leczenia

• Blisko połowa chorujących nie ma remisji w sensie ścisłym

• Rytm nawracania związany z porą roku

• Poronna postać choroby - dystymia

• Nie można nigdy wykluczyć ponownego nawrotu nawet przy wieloletniej remisji

• Powiązanie między depresja a nadużywaniem alkoholu

• Powiązanie pomiędzy depresją a nadużywaniem leków

Metody leczenia depresji

Metody farmakologiczne

• Hospitalizacja/amulatorium

• Rozpoznanie i leczenie/ leczenie podtrzymujące/zapobieganie nawrotom

Metody niefarmakologiczne:

• Psychoterapia

• Fototerapia

• Deprywacja snu

• Elektrowstrząsy

Rola pielęgniarki w postępowaniu z chorym w depresji
• Planowanie opieki pielęgniarskiej
• Edukacja pacjenta
• Edukacja rodziny

Pacjenci jak i rodzina wykazują duże braki w wiedzy dotyczącej jednostki chorobowej, sposobów postępowania i sposobów zapobiegania nawrotom choroby.

Edukacja w depresji

Pierwszy etap
• wyjaśnienie istoty depresji

• wyjaśnienie przyczyn depresji

• czym się depresja manifestuje

• niebezpieczeństwa i konsekwencje nieleczonej depresji

•Nacisk na umiejętność samobserwacji przez chorego oraz jego rodzinę

Drugi etap

1. Sfera psychiczna

•Wyedukowanie pacjenta i rodziny w kierunku  radzenia sobie w trudnych sytuacjach.

• Uaktywnienie rodziny do wspierania chorego w jego chorobie oraz wsparcia w życiu po ustąpieniu objawów
• Uzasadnienie systematycznego brania leków i wizyt lekarskich
• sposoby radzenia sobie ze stresem
• asertywne zachowania się w życiu osobistym i zawodowym

2. Sfera społeczna
• wytłumaczenie choremu ważności powrotu do aktywności w sferze zawodowej, społecznej i rodzinnej
• powrót do sfery towarzyskiej
• życzliwy stosunek rodziny do pacjenta, czas na rozmowę

ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE:
+ Choroba Alzheimera / konfabulacje
+ Otępienie z ciałkami Levy'ego
+ Otępienie czołowo-skroniowe / zmiany upodobań żywieniowych
+ Otępienie typu naczyniowego
+ Choroby prionowe (choroba Creutzfeldta - Jakoba)

ETIOLOGIA OTĘPIENIA:
+ choroby degeneracyjne
+ przyczyny wewnątrzczaszkowe
+ Przyczyny zakaźne /zapalenie opon, kiła/
+ Przyczyny metaboliczne
+ Niedobory witamin
+ Toksyny

OBJAWY OTĘPIENIA:
+ zaburzenia pamięci - najpierw krótko; potem długoterminowej / każdy rodzaj otępienia/
+ zmiany osobowościowe (wycofanie społeczne, labilność afektu, odhamowania, zaniedbanie higieniczne, apatia, zmęczenie, obniżenie f. Wykonawczych)
+ Inne (objawy wytwórcze, lęk, depresja, objawy neurologiczne, patologiczna emocjonalność)

Objawy wytwórcze (omamy, paranoje)

Co najmniej jedno	Co najmniej dwa
Echo myśli, wycofanie lub transmisja Urojenia kontroli,wpływu albo bierności Omamy w postaci głosów na bieżąco komentujących zachowania pacjenta Nieustępliwe rojenia wszelkiego rodzaju, które są niepoprawne kulturowo lub niewiarygodne	Nieustępliwe omamy wszelkiej modalności Przerwy bądź interpolacje w biegu myśli skutkujące niespójnością lub niestosownością mowy Zachowanie katatoniczne Objawy negatywne, jak wyraźna apatia, ubóstwo mowy Znaczna i konsekwentna zmianaogólnej jakości niektórych aspektów zachowania i osobowości

Różnicowanie:
+ Intoksykacja lub objawy odstawienne (w tym alkohol)
+ Epizod maniakalny z objawami psychotycznymi
+ Epizod depresyjny z objawami psychotycznymi
+ CHAD (Choroba afektywna dwubiegunowa)
+ Niektóre zaburzenia osobowości
+ Psychozy organiczne

UZALEŻNIENIA - ważne pojęcia:
+ Ostre zatrucie
+ Używanie ryzykowne
+ Używanie szkodliwe
+ Uzależnienie
+ Objawy odstawienne

Objawy uzależnienia:
+ Dominacja zachowania związanego z poszukiwaniem substancji (np. potrzeba zdobycia narkotyku staje się najważniejszą sprawą w życiu; zubożenie motywacji do innych zachowań; zmniejszenie poczucia moralności)
+ Zwiększenie tolerancji na przyjmowaną substancję
+ Utrata kontroli nad używaniem substancji
+ Objawy odstawienne przy próbie abstynencji
+ Przyjmowanie substancji, by uniknąć objawów odstawiennych
+ Kontynuacja przyjmowania substancji mimo negatywnych skutków
+ szybkie przywrócenie poprzedniego wzorca przyjmowania substancji po okresie abstynencji

Wywiad z pacjentem z problemem alkoholowym:
+ Pacjenci pytani wprost często zaprzeczają problemom,więc:
- Pytamy, czy kiedykolwiek ktoś robił mu nieprzyjemności z powodu jego picia
- Czy zdarzyły się kłótnie rodzinne związane z tym tematem

Wypalenie Zawodowe
Proces wypalenia zawodowego jest to nieuchronna konsekwencja destrukcji która zachodzi w psychice osób nadmiernie eksplatujących swoje siły w dawaniu siebie innym (wg. Maslach)

Gdy obciążenie w pracy są zbyt duże a możliwości przeciwdziałania zbyt małe dochodzi do „obronnej dehumanizacji”. Ten proces obrony siebie przed przytłaczającymi emocjami powoduje że próby dystansowania się przeradzają się w proces depersonalizacji pacjenta.

Trzy wymiary wypalenia:
-Emocjonalne i psychofizyczne wyczerpanie
-Depersonalizacja
-Obniżona satysfakcja zawodowa

Przejawia się również:
-Pogorszeniem stanu zdrowia
-Zwiększoną absencją
-Nasilającymi się negatywnymi emocjami
-Konfliktami

Wypalenie zawodowe pojawia się skrycie, nie jest rozpoznawane przez osobę której dotyczy!

Etapy wypalenia zawodowego
—I stopień- stadium ostrzegawcze
—II stopień- syndrom jest bardziej stały
—III stopień- syndrom staje się chroniczny

Uwarunkowania wypalenia zawodowego (To cztery naważniejsze!):

—Poczucie braku kontroli
—Niepewność związana z wykonywaniem zadań
—Poczucie niespełnionych oczekiwań( dysproporcja między tym co inwestuje w pacjenta w tym co otrzymuję)
—Stres pracy zamianowej

Inne stresory:

—Konflikty z koleżankami
—Brak autonomii
—Przeciążenie pracą
—Trudności organizacyjne i ekonomiczne
—Specyfika specjalności
—Hierarchiczny układ zależności zawodowej
—Niski statut zawodowy i niskie zarobki
—Wymagania związane ze specyfiką zawodu
—Przeciążenie wynikające ze specyfiki zawodu

Badania nad wypaleniem zawodowym:

—Osoby odczuwające niższy poziom stresu zawodowego doświadczają wyższej satysfakcji z pracy
—Wysoki poziom wypalenia zawodowego zaobserwowano u pielęgniarek pediatrycznych, psychiatrycznych i onkologicznych
—Niski poziom wypalenia zawodowego u przełożonych i pielęgniarek internistycznych

Badania nad wypaleniem zawodowym wg Gaweł/G.Dębska /G.Cepuch

Najczęstszymi strategiami radzenia sobie ze stresem u badanych pielęgniarek była
-koncentracja na zadaniu
-poszukiwanie wsparcia
-analiza problemu
To strategie znamienne dla ludzi dojrzałych!

Przeciwdziałanie:

—Sama świadomość nie przeciwdziała zjawisku wypalenia zawodowego.
—Konieczne jest zmniejszenie czynnika stresowego oraz wszystkich tych czynników które podwyższają ryzyko przewlekłego stresu.
—Ocena stresorów
—Rozwój kompetencji zawodowych i zaradczych dzięki którym powstaje poczucie własnej skuteczności a to poczucie przeciwdziała wprost emocjonalnemu wyczerpaniu.
—Poczucie autonomii i wpływ na podejmowanie decyzji
—Korzystanie z wsparcia społecznego
—Poznanie swoich celów życiowych i zawodowych
—Rozwój zainteresowań pozazawodowych
—Dbanie o urlop i regularny wypoczynek
—Pomaganie innym uzupełnić troską o samych siebie

To sprzyja rozwojowi postawy „zdystansowana troska”

---