NIEDOKRWISTOŚCI

Podział :

1. niedokrwistości niedoborowe

2. niedokrwistości aplastyczne i hipoplastyczne

3. niedokrwistości hemolityczne

NIEDOKRWISTOŚĆ jest stanem chorobowym, w którym

stężenie hemoglobiny ( Hb ), wartość hematokrytu ( Ht ),

średnia objętość krwinek czerwonych ( MCV ) zmniejsza

się poniżej wartości prawidłowej.

BADANIA :

podstawowe :

• stężenie Hb

• stężenie Ht

• liczba krwinek czerwonych

• liczba retikulocytów

• liczba płytek krwi

• rozmaz krwi obwodowej

dodatkowe :

• poziome Fe, TiBC

• poziom transferyny ( białko transportujące żelazo )

• poziom ferrytyny w osoczu ( postać zapasowa żelaza )

• pośredni i bezpośredni odczyn Coombsa

• rozmaz szpiku

NIEDOKRWISTOŚCI NIEDOBOROWE

Z niedoboru : żelaza, witaminy B₁₂, kwasu foliowego, witaminy E, witaminy C, Cu

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA

Przyczyny :

- małe zapasy żelaza przy niskiej masie urodzeniowej

i wcześniactwie

- transfuzja matczyno - płodowa ( przedwczesne

podwiązanie pępowiny )

• transfuzja między bliźniakami

• uszkodzenie łożyska w czasie porodu

• niedoborowa dieta i liczne ciąże u matki

• niedobory żelaza u dzieci żywionych dużą ilością mleka i węglowodanów ( karmienie pełnym mlekiem doprowadza do przewlekłego, utajonego krwawienia przewodu pokarmowego )

• utajone krwawienie ( uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, uchyłek Meckela, polipy, naczyniaki, pasożyty )

Objawy :

1. bladość powłok skórnych

2. nadpobudliwość, zaburzenie koncentracji, brak łaknienia, trudności szkolne, drażliwość

3. przy wartościach Hb < 5 g/dL : przyspieszenie akcji serca, powiększenie sylwetki serca, szmer skurczowy

Badania laboratoryjne :

- krwinki czerwone : mikrocytarne, niedobarwliwe

- obniżone średnie stężenie Hb w krwince czerwonej ( MCH )

- obniżona średnia objętość erytrocytów ( MCV )

- retikulocytoza podwyższona lub obniżona

- stężenie żelaza w osoczu obniżone

- zdolność wiązania żelaza ( TiBC ) podwyższona

Leczenie :

• preparaty żelaza doustnie ( między posiłkami oraz obniżenie spożycia mleka )

• wyjątkowo preparaty żelaza pozajelitowo

• przetoczenie masy krwinkowej przy stężeniu Hb poniżej 4 g/dL

NIEDOKRWISTOŚĆ ŚRÓDINFEKCYJNA

Jest to obniżenie stężenia żelaza ( Fe ) w surowicy krwi dziecka chorego na ostrą, przewlekłą lub nawracającą chorobę infekcyjną.

1. przesunięcie żelaza z krwi do magazynów tkankowych

2. jest to mechanizm obronny :

1. uniemożliwia rozmnażanie się drobnoustrojów penetrujących do krwi

2. brak żelaza hamuje aktywność enzymów, ważnych dla życia drobnoustrojów

Badania dodatkowe :

1. obniżenie stężenia żelaza w surowicy

2. obniżenie całkowitej zdolności wiązania żelaza !

3. stężenie Hb i liczba krwinek czerwonych w normie lub nieznacznie obniżone

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE

Zaburzenia, których wspólną cechą jest megaloblastoza komórek szeregu erytropoezy wynikająca z nieprawidłowej syntezy DNA.

Przyczyny : niedobór kwasu foliowego

niedobór witaminy B₁₂

Niedobór kwasu foliowego :

Przyczyny :

• uboga dieta ( dieta wegetariańska )

• żywienie mlekiem kozim

• zaburzenia wchłaniania

• przewlekłe biegunki

• leczenie antagonistami kwasu foliowego ( metotreksat, fenytoina )

• wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego

Badania dodatkowe :

1. niedokrwistość

2. wzrost objętości krwinek ( makrocyty )

3. retikulocytoza obniżona

4. granulocyty duże, z hypersegmentacją jądra

5. szpik bogatokomórkowy, z silnie wyrażoną megaloblastozą

Leczenie : preparaty kwasu foliowego

NIEDOBÓR WITAMINY B12

Wchłanianie witaminy B₁₂ odbywa się w dolnym odcinku jelita cienkiego w obecności glikoproteiny wydzielanej przez komórki żołądkowe ( tzw. czynnik wewnętrzny )

Przyczyny :

1. zaburzenia wchłaniania ( np. po resekcji jelit )

2. brak transportowego białka osocza ( transokobalamina I lub II )

3. nadmierny wzrost jelitowych kolonii bakteryjnych ( zużywają witaminę B₁₂ )

MŁODZIEŃCZA NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA

• wrodzony brak czynnika wewnętrznego

• ujawnia się około 10 roku życia po wyczerpaniu zapasów witaminy B₁₂

• objawy :

1. ciężka niedokrwistość

2. wygładzenie, zaczerwienienie i bolesność języka

3. objawy neurologiczne : ataksja, parestezje, drgawki

• leczenie : pozajelitowe podawanie witaminy B₁₂

NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA I HIPOPLASTYCZNA

1. pancytopenia we krwi obwodowej

2. ubogokomórkowy szpik

Warunkiem rozpoznania jest :

1. ubogokomórkowy szpik

2. występowanie 2 spośród wymienionych cech :

• liczba granulocytów poniżej 500/mm³

• liczba płytek krwi poniżej 20 000/mm³

• liczba retikulocytów poniżej1 %

Klasyfikacja niedokrwistości aplastycznych

NABYTE :

1. Idiopatyczna aplastyczna niedokrwistość

2. Wtórna niedokrwistość aplastyczna powodowana przez :

promieniowanie, leki cytostatyczne, nadwrażliwość na :

NLPZ, leki p-drgawkowe, złoto, i in.

wirusy ( EBV, HCV, HIV )

choroby immunologiczne

3. napadowa nocna hemogobinuria

WRODZONE :

Niedokrwistość aplastyczna Fanconiego

Zespół Schwachmana - Diamonda

Choroba Downa i inne

NABYTA NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA ( NAA )

Często po ekspozycji na leki ( np. chloramfenikol ) i w zakażeniach wirusowych.

Lek związany z komórką macierzystą szpiku działa jak hapten, powodując reakcję autoimmunologiczną, w czasie której komórka macierzysta ulega zniszczeniu.

Głęboka niedokrwistość i granulocytopenia stwarzają śmiertelne zagrożenie.

Leczenie :

1. przeszczep allogeniczny szpiku kostnego od zgodnego w zakresie HLA rodzinnego dawcy

2. leczenie hematopoetycznymi czynnikami wzrostu

3. sterydy anabolizujące

4. przetaczanie krwinek czerwonych, koncentratów płytek krwi

ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ w granulocytopenii

Liczba neutrofitów niższa niż 0.2 x 10⁹/ l ( 200 w mm³ ) stwarza wysokie niebezpieczeństwo groźnych dla życia zakażeń ( bakteryjnych i grzybiczych ).

Postępowanie profilaktyczne :

1. doustnie antybiotyk

2. płukanie jamy ustnej chlorheksyną

3. preparat p-grzybiczy per os

4. spożywanie jałowych pokarmów

5. eliminacja z diety surowych warzyw, owoców, jogurtów, kefirów

Gorączka w niedokrwistości aplastycznej

1. podanie 2 antybiotyków o szerokim spektrum

2. iniekcje podskórne z neupogenu ( pobudza zwiększenie ilości granulocytów )

WRODZONA NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA TYPU FANCONIEGO

Wrodzona niedokrwistość aplastyczna, charakteryzująca się aplazją wszystkich trzech szeregów utkania szpikowego skojarzona z wadami rozwojowymi i anomaliami chromosomów.

Objawy kliniczne :

• rozlana hiperpigmentacja skóry lub obecność plam koloru kawy z mlekiem

• deformacja dłoni : polidaktylia, brak kciuka

• brak kości promieniowej

• opóźnienie wzrostu

• mikrocefalia

• wady układu moczowego, serca, hipogenitalizm

• opóźnienie rozwoju umysłowego

• często zachorowania na nowotwory

WRODZONA HIPOPLASTYCZNA NIEDOKRWISTOŚĆ BLACKFANA - DIAMONDA

Wybiórcza hipoplazja układu czerwonokrwinkowego z zachowaną zdolności wytwarzania innych komórek układu krwiotwórczego.

Objawy kliniczne :

1. Cechy niedokrwistości od urodzenia : bladość powłok skórnych, przyspieszona akcja serca

2. Upośledzenie wzrostu

3. Hyperteloryzm, zez, retinopatia, wytrzeszcz gałek ocznych

4. Rozszczep wargi i podniebienia

5. Achodroplazja

6. Wady żeber, nerek, serca

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

Istotą niedokrwistości hemolitycznych jest skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych ( normalnie erytrocyty żyją 100 - 120 dni )

Cechy niedokrwistości hemolitycznych :

1. nadmierne niszczenie krwinek czerwonych

2. zwiększenie ich wytwarzania w szpiku kostnym ( = zwiększenie liczby retikulocytów we krwi obwodowej )

3. w następstwie rozpadu krwinek czerwonych : podwyższony poziom bilirubiny i urobilinogenu oraz powstawanie kamieni żółciowych

Podział niedokrwistości hemolitycznych :

Wrodzone anomalie wewnątrzkrwinkowe

1. Anomalie błony : wrodzona sferocytoza

wrodzona eliptocytoza

2. Enzymopatie : enzymów cyklu gliokolitycznego

kinazy pirogronianowej

dehydrogenazy glukozo - 6 - P

3. Hemoglobinopatie : talasemie

niedokrwistość sierpowatokomórkowa

NABYTE ANOMALIE WEWNĄTRZKRWINKOWE

1. Anomalie błony : nocna napadowa hemoglobinuria

2. Anomalie enzymatyczne

ANOMALIE POZAKOMÓRKOWE

1. Niedokrwistości immunohemolityczne ( NIH ) :

• choroba hemolityczna noworodków ( konflikt serologiczny )

• NIH z obecnością ciepłych p-ciał

• NIH z obecnością zimnych p-ciał

• NIH indukowana przez leki

• odczyny potransfuzyjne

2. Niedokrwistość hemolityczna w następstwie urazów, np. towarzysząca DIC

3. W następstwie oparzeń

4. Spowodowana toksynami, np. metalami ciężkimi

WRODZONA SFEROCYTOZA

Genetycznie uwarunkowana anomalia błony komórkowej krwinki czerwonej prowadząca do :

1. powstania sferocytów ( małych, kulistych erytrocytów, nie mających dwuwklęsłej budowy )

2. nadmierna ich sekwestracja w śledzionie

3. żółtaczki

4. powiększenia śledziony

5. kamicy żółciowej

Cechy kliniczne : hyperte

1. szeroki rozstęp gałek ocznych

2. gotyckie podniebienie

3. szeroka podstawa nosa

4. zaburzenia rozwojowe zębów

5. czaszka wieżowata

6. niedorozwój fizyczny i psychiczny

Objawy :

Przełom hemolityczny : gorączka, ból brzucha, niedokrwistość,

retikulocytoza, hiperbilirunemia,

nasilona splenomegalia

Przełom aplastyczny : ciężki stan ogólny, głęboka niedokrwistość,

bez hiperbilirubinemii i bez retikulocytozy

Leczenie :

1. splenektomia

2. uodparnianie szczepionką przeciwpneumokokową, przeciw Neisseria meningitis, Haemofilus influenzae ( ochrona przed piorunującymi posocznicami )

NIEDOBÓR DEHYDROGENAZY glukozo - 6 - P

Niedobór tego enzymu przejawia się zmniejszeniem ilości glutationy ( w cyklu przemiany glukozy ), wówczas Hb ulega denaturacji, następuje utrata hemu a krwinki czerwone ulegają przedwczesnemu rozpadowi w śledzionie.

HEMOGLOBINOPATIE

Podział :

1. z nieprawidłową budową hemoglobiny

2. talaksemie ( zahamowanie syntezy Hb A )

Ad. 1.

Hemoglobinopatie sensu stricto :

Hemoglobina patologiczna jest zbudowana :

• z jednej pary łańcuchów prawidłowych

• i z jednej pary łańcuchów nieprawidłowych :

1. zamiana pojedynczego aminokwasu ( hemoglobina sierpowatokomórkowa )

2. ubytek lub dodatek pojedynczego aa

3. mieszanina łańcuchów

Hb patologiczne łatwo tracą stabilność, krwinki czerwone ulegają rozpadowi, rozwija się niedokrwistość hemolityczna.

Ad. 2.

TALASEMIE :

beta - talasemia ( genetycznie uwarunkowane zaburzenia syntezy łańcuchów beta w cząsteczce globiny )

alfa - talasemia ( łańcuchów alfa )

DZIECIĘCE IMMUNOLOGICZNE NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE AIAH

Są to niedokrwistości, w których skrócenie czasu przeżycia erytrocytów jest spowodowane obecnością autoprzeciwciał lub alloprzeciwciał ( np. wskutek przeniesienia matczynych p-ciał IgG do płodu, lub po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi ).

AUTOIMMUNOLOGICZNA NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA z obecnością ciepłych przeciwciał

Spowodowana przez p-ciała klasy IgG skierowana przeciw antygenom Rh o max. aktywności w temperaturze 37^oC.

W badaniach dodatkowych : silnie dodatni odczyn Coombsa, który wykrywa p-ciała opłaszczające krwinki czerwone.

NIEDOKRWISTOŚĆ AUTOIMMUNOLOGICZNA SPOWODOWANA ZIMNYMI AUTOPRZECIWCIAŁAMI

1. Przewlekła choroba zimnych aglutynin

2. Nocna napadowa hemoglobinuria

NHZ ( NAPADOWA ZIMNA HEMOGLOBINURIA )

Cechuje się masywną hemolizą po ekspozycji na zimno

Objawy występują kilka minut lub godzin po ekspozycji

na zimno :

1. ból brzucha

2. ból okolicy lędźwiowo - krzyżowej, kończyn i głowy

3. gwałtowny spadek Hb

4. czerwony mocz

5. w rozmazie krwi : sferocyty

6. choroba kończy się samoistnie

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO - MOCZNICOWY ( HUS )

Podział :

TYPOWY ( skojarzony z biegunką D+ HUS )

ATYPOWY ( bez biegunki, źle rokujący D- HUS )

Czynnik inicjujący = uszkodzenie śródbłonka, przez

1. infekcję ( werotoksyna E.coli, Shigella, Salmonella )

2. p-ciała i kompleksy

3. leki : cyklosporyna A

Patogoneza :

Werotoksyna E.coli uszkadza śródbłonek naczyń, zmniejszając światło naczynia, co doprowadza do tego, że erytrocyt przeciskając się przez światło naczynia ulega zniszczeniu.

Objawy HUS :

1. biegunka z wymiotami

2. bladość lub zażółcenie powłok skórnych ( wtórnie do hemolizy )

3. skaza krwotoczna ( wtórnie do trombocytopenii )

4. ostra niewydolność nerek

5. DIC

Zmiany hematologiczne w HUS :

1. niedokrwistość hemolityczna ( schizocyty )

2. wzrost dehydrogenazy mleczanowej LDH

3. wzrost bilirubiny niezwiązanej

4. wzrost retikulocytów

5. spadek płytek

Zmiany w nerkach :

1. uszkodzenie kłębków

2. uszkodzenie tętniczek

3. ostra martwica kory nerek

Leczenie :

1. dializa otrzewnowa

2. plazmafereza

świeżo mrożone osocze - ostrożnie

3. prostacyklina, PGJ₂

antyoksydanty - Vit. E

CHOROBA HEMOLITYCZNA NOWORODKÓW

Konflikt matczyno - płodowy powstaje w wyniku reakcji immunologicznej pomiędzy antygenami krwinek czerwonych płodu i noworodka a przeciwciałami wytworzonymi przez matkę.

Krwinki opłaszczone przez przeciwciała ulegają szybko zniszczeniu w śledzionie, co prowadzi do choroby hemolitycznej.

Najczęściej występuje konflikt w układzie :

• Rh ( dotyczy płodu i noworodka )

• i ABO ( dotyczy noworodka )

Antygeny Rh znajdują się tylko w otoczce erytrocytów

i dojrzewają wcześniej.

Antygenu ABO znajdują się również poza krwinkami

czerwonymi w innych narządach.

Konflikt serologiczny w układzie Rh

Układ Rh obejmuje 3 pary antygenów :

Cc, Dd, Ee

Najsilniejszym jest antygen D, od niego też zależy podział na grupę krwi : Rh (+), Rh (-).

Osobnik Rh (+) ma antygen D

Osobnik Rh (-) nie posiada go ( ma d )

Uodpornienie kobiety antygenami krwinek czerwonych odbywa się wskutek przeniknięcia krwinek płodu do krążenia matki w czasie : ciąży, porodu i poronienia.

Objawy choroby hemolitycznej płodu :

1. niszczenie krwinek czerwonych ( p-ciała anty Rh klasy IgG łączą się z antygenami Rh na erytrocycie)

2. narastanie niedokrwistości

3. płód rozbudowuje pozaszpikowe ogniska krwiotwórcze ( powiększenie wątroby, śledziony )

4. objawy niedotlenienia płodu

5. zaburzenia funkcji wątroby : spadek produkcji osoczowych czynników krzepnięcia

6. niskie stężenie białka : obrzęki i przesięki do jam surowiczych

7. obrzęk uogólniony ( hydrops fetalis )

8. płód martwy

Konflikt serologiczny w układzie ABO

Powstaje gdy układu grupowy pozwala na wytworzenie przeciwciał przeciw krwinkom dziecka.

Występuje już w pierwszej ciąży.

Łagodny przebieg.

1

40

---