ETYKA LEKARSKA

Pojęcie etyki

Wg. opracowań encyklopedycznych, etyka to nauka o moralności zajmująca się opisem, analizą i wyjaśnieniem rzeczywiście istniejącej moralności oraz ustaleniem dyrektyw moralnego postępowania.

Pojęcie etyka może być rozumiane także jako ogół ocen i norm moralnych obowiązujących w określonej społeczności i czasie oraz ocena ich praktycznego zastosowania.

Pojęcie to może odnosić się również do określonego systemu etycznego wynikającego ze światopoglądu, filozofii, czy związane jest z nazwiskiem twórcy (np. etyka Kanta)

Normy i oceny postępowania

System etyczny posługuje się pojęciem norm w charakterze nakazów i zakazów. Zarówno nakazy jak i zakazy mogą być bezwarunkowe, bądź obowiązywać w określonych okolicznościach. Np.: -mimo, że w sposób bezwarunkowy w dekalogu chrześcijańskim jest „nie zabijaj”, to przecież niektórzy katolicy godzą się z karą śmierci.

Normy i zakazy, które nie ulegają modyfikacjom określane są jako „elementarne normy moralne”. Inne odnoszą się wyłącznie do określonych czasów, społeczeństw czy kultur.

Niektóre normy moralne odnoszą się tylko do wybranych grup społecznych. Normy wynikające z cech zawodu są charakterystyczne dla etyki zawodowej np. etyka lekarska.

Ocena postępowania

Ocenie podlegają nasze czyny, które są zgodne z obowiązującymi nakazami lub zasadami bądź naruszają je.

Oceny dokonujemy poprzez przyrównanie do wzorca i może to być:

-samoocena- odpowiada pojęciu sumienia (jeżeli postępowanie jest niewłaściwe mówimy o wyrzutach sumienia); -sankcja- motywuje do postępowania zgodnie z zasadami, a nieraz je wymusza.

Wzorce

Osobowości , które nam imponują staramy się je naśladować. Mogą to być: - wzorce zawodu;

- wzorce naśladowanie zachowań;

- wzorce do wkroczenia na drogę przestępstwa. „Kto z kim przestaje takim się staje”

Kształtowanie postaw etycznych jest jednym z elementów wychowania. Prócz wzorca osobowego będącego nauczaniem „własnym przykładem” można się spotkać z innymi wzorcami np.:

-wzorcem historycznym;

-wzorcem zaczerpniętym z przekazów religijnych czy legend;

- wzorcem literackim.

Podział etyki jako nauki

Etyka dzieli się na:

-etykę opisową zw. etologią, która zajmuje się opisywaniem systemów etycznych w różnych społecznościach i okresach historycznych;

-etykę normatywną, w której wyróżnia się aksjologię uczącą odróżniać dobro od zła (naukę o wartościach) i deontologię wskazującą jak postępować( naukę o powinnościach);

-metaetykę, która zajmuje się epistemologią i metodologią badań naukowych w etyce.

Pojęcie bioetyki

Bioetyka to interdyscyplinarna nauka wykraczająca poza wąsko rozumianą etykę lekarską. Dotyczy ona nie tylko zdrowia i choroby, ale problemów ekosystemu w jakim żyje człowiek, dopuszczalnych granic wykorzystywania nauki i technologii do ingerencji w życie jednostki i społeczeństw oraz wielu innych problemów, które ciągle pojawiają się i wymagają moralnej oceny a następnie akceptacji lub odrzucenia.

Bioetyka, której prekursorami są etyka lekarska i filozofia, powstała i rozwija się w wyniku wymiany poglądów przedstawicieli wielu dziedzin nauki. Jednak jako przedmiot wykładowy będący wskazówką do działania jest w odrębnych częściach adresowany do przedstawicieli różnych dziedzin nauki i praktyki( do lekarzy, prawników i innych)

Zależności jakim podlega etyka

A) Zależność między etyką a światopoglądem w praktycznej działalności lekarza ma istotne znaczenie. Np. zalecenia lekarza związane z zapobieganiem ciąży mogą pozostawać w sprzeczności ze światopoglądem pacjenta i lekarz powinien to uszanować. Również i lekarz ma prawo do własnego światopoglądu i odmawiać spełnienia żądań pacjenta, gdy byłoby to z nim sprzeczne.

B) Zależność między etyką a prawem dotyczy zachowań ludzkich lub ich zaniechań. Normy prawne często poprzedzone są normami etycznymi, ponieważ życie wyprzedza prawo, a reakcja na nowe zjawiska opiera się wówczas na prawie moralnym, które pozwala na ocenę czynu. Prawo ocenia czyn głównie po jego skutkach, a etyka po motywach działania, chociaż w przypadku etyki i prawa oba te elementy są uwzględniane.

Zależność między etyką a obyczajem i zwyczajem.

Poszanowanie obyczaju mieści się w kategoriach etycznych i jego świadome naruszenie godzi w uczucia tych, którzy go kultywują , jest więc złem moralnym. Stosowanie się do obyczaju (np. zdejmowanie butów w meczecie) jest obwarowane sankcjami opinii społecznej. Zwyczaju można nie przestrzegać bez narażania się na sankcje (ubieranie choinki w święta Bożego Narodzenia).

Pojęcie dobra i zła

Próba obiektywizacji dobra i zła jest podstawowym zagadnieniem wszystkich systemów etycznych i rozważań filozoficznych. Uświadomienie sobie pojęcia dobra jest konieczne do określenia dróg jakimi można je osiągnąć. Drogi te określa nauka o powinnościach (deontologia). Zawód lekarza przez swoją służbę najwyższemu dobru, którym jest życie i zdrowie człowieka, sprawia, że ludzie tego zawodu stają się sami dobrzy. Jest to jakoby odwrócenie i potwierdzenie słów Biegańskiego ,że „nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem”.

Dzieje etyki lekarskiej w Polsce

Za pierwszego autora etyki lekarskiej w Polsce można uważać Sebastiana Petrycego( 1554-1626). Przekładając na język polski i opracowując komentarze do Etyki Arystotelesa starał się uczynić z niej naukę praktyczną odnosząc wiele myśli do zawodu lekarza. Etyce poświecił część swoich prac naukowych Jan Jonston (1603-1675). Był on zwolennikiem poglądów Hipokratesa, uznając sztukę lekarską za stojącą ponad innymi i jednocześnie ubolewał nad brakiem poszanowania jej godności. Uważał, że nie zawsze można polegać na własnym zdaniu i zalecał korzystanie z narad lekarskich.

W r.1803 Thomas Percival wydał pracę o instytucjach zawodowych lekarzy i chirurgów i o zasadach jakie powinny obowiązywać lekarzy. Tezy tej pracy stały się wzorcem dla tworzonych później zasad etyki lekarskiej.

W XIX w. powstały pierwsze formy izb lekarskich, a środowiska lekarskie zaczęły tworzyć własne kodeksy etyczne.

Prawdziwy rozwój polskiej myśli etyczno-medycznej miał miejsce w drugiej połowie XIX w., kiedy to Tytus Chałubiński zapoczątkował kierunek zw. polską szkolą filozofii medycyny.

W 1876r. Zostały wydane „Uchwały Towarzystwa Lekarzy Galicyjskich dotyczące obowiązków lekarzy wobec swoich kolegów i zawodu lekarskiego w ogóle”.

W 1886r. Warszawskie Towarzystwo Lekarskie przyjęło uchwalone ”Zasady obowiązków i praw lekarzy”, w których widoczne były wpływy przedstawicieli polskiej szkoły filozofii medycznej (H.Nussbaum, Z. Kramsztyk, E. Biernacki i W. Biegański)

Zagadnieniami z zakresu etyki zawodowej zajęły się również Izby Lekarskie zaraz po ich utworzeniu(1922r).

W roku 1935 na walnym zgromadzeniu Naczelna Izba Lekarska przyjęła opracowanie „Zbioru zasad deontologii lekarskiej”.

W tym czasie zaczęły się pojawiać podręczniki etyki lekarskiej: ”Propedeutyka lekarska” (1920r.) A. Sokołowskiego, a w 1932 r. „Zasady etyki lekarskiej” Nussbauma.

W czasie wojny utworzona przez okupanta izba zawodów medycznych skupiała także takie zawody jak kosmetyczki i była kontrolowana przez lekarzy niemieckich.

Postawa znacznej większości polskich lekarzy, którzy w ciężkich warunkach wojennych często z narażeniem życia udzielali pomocy wszystkim potrzebującym, świadczyła o wysokim poziomie moralnym.

Po odzyskaniu niepodległości izby lekarskie angażowały się w dzieło odtwarzania i organizowania placówek służby zdrowia oraz pracowały nad poziomem moralnym lekarzy. W roku 1948 został uchwalony „Kodeks Deontologii Lekarsko-Dentystycznej”.

W 1950 r. wraz z likwidowaniem wszelkich przejawów samorządności zlikwidowano także izby lekarskie.

Po zlikwidowaniu izb lekarskich w miejsce sądów lekarskich powołano komisję kontroli zawodowej.

Zlikwidowano także nauczanie etyki lekarskiej w akademiach medycznych.

Ideę zastąpienia nieistniejących izb lekarskich w dziele kształtowania postaw etycznych lekarzy podjęło Polskie Towarzystwo Lekarskie , które w roku 1967 wydało „Zbiór zasad etyczno-deontologicznych.”

W związku z szybkim postępem medycyny przed lekarzami stanęły nowe zadania i w roku 1977 został uchwalony Zbiór Zasad Etyczno-Deontologicznych PTL i wydany w formie broszury w 1978r.

18 maja 1989r. sejm przyjął ustawę o izbach lekarskich i lekarze odzyskali swój samorząd.

Obecnie obowiązujący Kodeks Etyki Lekarskiej

Zawiera zmiany uchwalone 20. 09 2004r. Przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy.

Kodeks rozpoczyna się przyrzeczeniem. „Przyjmuję z szacunkiem i wdzięcznością dla moich Mistrzów nadany mi tytuł lekarza i w pełni świadomy związanych z nim obowiązków przyrzekam:

-obowiązki te sumiennie spełniać;

-służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu;

-według najlepszej mej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu i zapobiegać chorobom, a chorym nieść pomoc bez żadnych różnic, takich jak: rasa, religia, narodowość, poglądy polityczne, stan majątkowy i inne, mając na celu wyłącznie ich dobro i okazując należny im szacunek;

-nie nadużywać ich zaufania i dochować tajemnicy lekarskiej nawet po śmierci chorego;

-strzec godności stanu lekarskiego i niczym jej nie splamić, a do kolegów lekarzy odnosić się z należną im życzliwością, nie podważając zaufania do nich, jednak postępując bezstronnie i mając na względzie dobro chorych;

- stale poszerzać swą wiedzę lekarską i podawać do wiadomości świata lekarskiego wszystko to, co uda mi się wynaleźć i udoskonalić.”

Zasady etyki lekarskiej

Zasady etyki lekarskiej wynikają z ogólnych nom etycznych, które zobowiązują lekarza do przestrzegania praw człowieka i dbania o godność zawodu lekarza.

Naruszeniem godności zawodu jest każde postępowanie lekarza, które podważa zaufanie do zawodu.

Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych, niesienie ulgi cierpiącym. Wiedza i umiejętności lekarza nie mogą być wykorzystywane w dziedzinach sprzecznych z tym powołaniem.

Największym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego (salus aegroti suprema lex esto). Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady.

Lekarz powinien zawsze wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na wiek , płeć rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania.

Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.

Izby lekarskie maja obowiązek do czuwania nad przestrzeganiem zasad etyki i deontologii lekarskiej oraz zachowaniem godności zawodu przez wszystkich członków samorządu lekarskiego, a także do starań aby przepisy prawa nie naruszały zasad etyki lekarskiej.

PRAWA PCJĘTA

Początki działalności szpitali i praw człowieka chorego

Pierwsze szpitale- przytułki powstające przy klasztorach i parafiach dawały schronienie podopiecznym, a kiedy byli chorzy także leczyły na miarę swoich możliwości. Z czasem w szpitalach pojawili się cyrulicy, a następnie lekarze.

Kiedy w wieku XIX utrwalił się charakter szpitala lecznicy, zaczęli tam trafiać nie tylko ubodzy. Wprowadzono więc podział na oddziały i na klasy, którym były przypisane określone prawa.

W dalszym ciągu za pozytywną cechę lekarza uważna była filantropia i cała medycyna choć dobrze opłacana traktowała swoja działalność jako dobroczynność.

Dokumenty stanowiące o prawach chorego i prawach człowieka

Kodeksy deontologiczne tworzone od XIX w. poza stosunkami między lekarzami zaczęły tworzyć przepisy uwzględniające niektóre z praw odnoszących się do pacjenta.

W czasie II wojny światowej zbrodnie hitlerowskie także z udziałem lekarzy wstrząsnęły światem. Społeczność międzynarodowa postanowiła stworzyć prawo, które miało stanowić podstawę oceny działania rządów i poszczególnych ludzi. Tak powstał dokument uchwalony w 1948 r. przez Zgromadzenie Ogólne ONZ zw. „Powszechną Deklaracją Praw Człowieka ”.

Dokumenty stanowiące o prawach człowieka

Prawa przysługujące człowiekowi dla ochrony jego życia i zdrowia zawarte są także w następujących dokumentach międzynarodowych:

-Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności z 4.11.1958r.

-Europejska Karta Socjalna z 18.10.1961r.

-Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych oraz Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Socjalnych i Kulturalnych z 16.12.1966r.

Karta praw pacjenta w USA

Po raz pierwszy w roku 1973 Amerykańskie Towarzystwo Szpitalnictwa uchwaliło przepis o prawach dla pacjentów szpitalnych w USA (Bill of Rights).

Zgodnie z tym prawem pacjent ma być traktowany jako partner. Podstawowe znaczenie ma idea wyrażenia zgody na działania lecznicze (po otrzymaniu odpowiednich wyjaśnień).

Karta praw pacjenta wg. zaleceń Parlamentu Europejskiego

Podobne prawa jak w USA zaczęto tworzyć w Europie.

19.01 1984r.Parlament Europejski uchwalił rezolucję w sprawie karty praw pacjenta zalecając określenie tych praw przez Komitet Szpitalny EWG. Wskazał również co powinna taka karta uwzględniać:

a) prawo dostępu do leczenia i opieki stosownej do choroby;

b) prawo do właściwego leczenia;

c) prawo do adekwatnego ubezpieczenia społecznego;

d) prawo wyboru lekarza i placówki zdrowotnej;

e) prawo dostępu do położnej w pobliżu służby szpitalnej;

f) prawo do informacji dotyczącej diagnozy, terapii i prognozy, dostępu do własnych danych medycznych oraz udzielania zgody, bądź odmowy na proponowane leczenie;

g) prawo do poufności medycznej;

h) prawo do odstąpienia od obowiązku poufności medycznej;

i) prawo do roszczenia opartego na „szkodzie dla interesów pacjenta”;

j) prawo do postępowania apelacyjnego przed sądami;

k) prawa i obowiązki praktyków służby zdrowia;

l) prawo do reprezentacji pacjentów za pośrednictwem niezależnych stowarzyszeń i organizacji;

m) zdefiniowanie statusu prawnego pacjenta w placówce zdrowotnej;

n) prawo do poszanowania życia prywatnego, przekonań religijnych i filozoficznych;

o) prawo do godnej śmierci.

Parlament Europejski jednocześnie uznał za konieczne ograniczenie praw pacjentów tam, gdzie stanowiłyby one zagrożenie dla zdrowia publicznego. Poza tym uznał za konieczne uregulowanie w odrębnych kartach praw chorych umysłowo i dzieci.

Rezolucja Parlamentu Europejskiego sprawiła, że w Polsce na początku lat 90-tych XXw. rozpoczęto opracowywanie kart pacjenta na szczeblu krajowym, regionalnym i lokalnym.

Kartą praw pacjenta zaczęły się interesować władze polityczne i samorządowe.

Ostatecznie podstawą do uregulowania praw pacjenta stał się zapis Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej- artykuł 68

Artykuł 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej

1.Każdy ma prawo do ochrony zdrowia;

2.Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

3.Władze publiczne są zobowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku.

4.Władze publiczne są zobowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska.

5.Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.

Prawa pacjenta zawarte w ustawach

Na podstawie Konstytucji na szczeblu kraju prawa pacjenta zawarto w ustawach:

- o zakładach opieki zdrowotnej (30.08.1991r.)

- o ochronie zdrowia psychicznego (19 .08.1994r.)

- o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (26.10.1995r.)

-o zawodach pielęgniarek i położnych (5.07.1996r.)

-o zawodzie lekarza ( 5.12.1996r.)

Prawa wynikające z ustaw opartych na Konstytucji

Główne kierunki tych praw streszczają się do poszanowanie autonomii chorego wyrażającej się w:

-prawie do informacji;

-prawie do wyboru metody leczenia:

-prawie do wyrażania lub odmowy zgody na zabieg leczniczy i jego zakres;

-poszanowania godności pacjenta jako osoby, która nie powinna tracić przysługujących jej praw w czasie leczenia.

Europejska konwencja bioetyczna

Postęp nauki i praktyki medycznej wymagał etycznej i prawnej interpretacji.

W dn. 4. 04 1997r. został przyjęty tekst „Konwencji o prawach człowieka i biomedycynie” (Europejska Konwencja Biomedyczna), który stał się dokumentem obowiązującym we wszystkich państwach członkowskich Rady Europy oraz sygnatariuszy Konwencji.

Dokument „Europejska Konwencja Bioetyczna” w dn. 12.01.1998r. został uzupełniony przez Protokół dodatkowy do Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w kontekście zastosowań biologii i medycyny i zakazie klonowania istoty ludzkiej. Protokół ten znajduje się w aneksie.

Wzorcowe dokumenty dotyczące praw pacjenta

1.Europejska Karta Praw Dziecka w Szpitalu wg. której, dziecko ma prawo do możliwie najlepszej opieki medycznej. Do przeszłości należy już oglądanie dzieci przez szybę, czy wizyty tylko w określone dni tygodnia.

2.”Karta praw pacjenta” opracowana w Northern General Hospital w Wielkiej Brytanii. Dokument ten często otrzymują pacjenci po przybyciu do szpitala w postaci prospektu lub w formie listu powitalnego kierowanego do pacjenta przez personel szpitala.

Postępowanie lekarza wobec pacjenta( art. 6 i 7)

WG Kodeksu Etyki Lekarskiej lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze, ale powinien ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy.

W szczególnie uzasadnionych przypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego z wyjątkiem przypadków nagłych. Ma natomiast obowiązek wskazania choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej.

Postępowanie lekarza wobec pacjenta( art. 8 i 9)

Lekarz powinien przeprowadzić postępowanie diagnostyczne, lecznicze i profilaktyczne z należytą starannością.

Zlecanie zbędnych badań diagnostycznych powiązanych z przykrym uczuciem lub bólem, nieliczenie się z psychiką chorego może podważyć zaufanie do lekarza.

Leczenie może podjąć lekarz jedynie po zbadaniu pacjenta. Do wyjątków należą sytuacje, gdy porada lekarska może być udzielona na odległość.

Postępowanie lekarza wobec pacjenta (art. 10 i 11)

Lekarz nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe przy czynnościach diagnostycznych, leczniczych i z zakresu orzecznictwa. Jeżeli zakres tych czynności przewyższa umiejętności lekarza wówczas winien zwrócić się kompetentnego kolegi. Nie dotyczy to nagłych wypadków i ciężkich zachorowań, kiedy zwłoka może zagrażać życiu i zdrowiu chorego.

Lekarz powinien zabiegać o wykonywanie zawodu w warunkach zapewniających odpowiednią jakość opieki nad pacjentem.

Poszanowanie praw pacjenta
Do poszanowania praw pacjenta odnoszą się art.12-22 Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Lekarz powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów szanując ich godność osobistą, prawo do intymności i prywatności. Szczególnie ludzie z kompleksami potrzebują dowodów szacunku dla ich osobowości. Człowiek kaleki, nieporadny, zanieczyszczający się, czy uważający, że stoi niżej w hierarchii społecznej od innych wymaga dowodów, że nie jest z tego powodu traktowany gorzej. Relacje między pacjentem, a lekarzem powinny opierać się na wzajemnym zaufaniu. W związku z tym pacjent powinien mieć prawo wyboru lekarza.

Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia.

Informacja udzielona pacjentowi powinna być zrozumiała. Lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych.

Jednocześnie powinien wyjaśnić jakie są korzyści związane z wykonywaniem tych zabiegów oraz poinformować o możliwości innego postępowania medycznego.

Lekarz nie może wykorzystywać swojego wpływu na pacjenta w innym celu niż leczniczy.

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody wówczas zgodę powinien wyrazić przedstawiciel ustawowy lub osoba opiekująca się pacjentem.

W przypadku osoby niepełnoletniej lekarz powinien uzyskać również jej zgodę, jeżeli osoba ta jest zdolna do świadomego wyrażenia zgody.

Wszczęcie postępowania diagnostycznego lub leczniczego bez zgody pacjenta jest dopuszczalne w przypadkach, kiedy zagrożone jest życie lub zdrowie pacjenta bądź innych osób.

Badanie bez zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie organu lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, jeżeli nie stwarza ono ryzyka dla zdrowia pacjenta.

Jeżeli lekarz nie uzyska zgody na proponowane postępowanie medyczne, to powinien nadal w miarę możliwości otaczać pacjenta opieką lekarską.

Lekarz może nie informować o stanie zdrowia, jeżeli pacjent ma takie życzenie. Informowanie rodziny lub innych osób powinno być uzgodnione z pacjentem. Jeżeli chory jest nieprzytomny informacji można udzielić osobie, co do której jest przekonanie, że działa ona w interesie chorego. W przypadku niepomyślnej diagnozy należy informować chorego ostrożnie, ale na żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji.

W przypadku dzieci i osób nie pełnoletnich lekarz ma obowiązek udzielania informacji rodzicom lub przedstawicielom ustawowym bądź opiekunom.

Lekarz leczący nie może sprzeciwiać się , by chory zasięgnął opinii o stanie swojego zdrowia i leczenia u innego lekarza. Na życzenie pacjenta lekarz leczący powinien ułatwić choremu taką konsultację.

W trakcie leczenia chory ma prawo korzystać z opieki rodziny i przyjaciół.

Chory ma prawo do kontaktów z osobą duchowną.

Lekarz podejmujący się leczenia powinien zapewnić choremu ciągłość leczenia, a w razie potrzeby pomoc innych lekarzy.

Jeżeli lekarz popełni błąd, bądź wystąpią powikłania w trakcie leczenia chory musi być o tym poinformowany oraz muszą być podjęte działania dla naprawy tych następstw.

Jeżeli zachodzi konieczność szczególnych działań medycznych, które nie mogą być zastosowane równocześnie u wszystkich potrzebujących , wówczas lekarz ustalając kolejność powinien opierać się na kryteriach medycznych.

Godność lekarza

Poszanowanie godności zawodu powinno być przedmiotem zarówno osobistych starań lekarzy oraz korporacji zawodowych jakimi są izby lekarskie i związki zawodowe.

Poczucie godności osobistej lekarza może wynikać ze społecznego uznania jakim cieszy się ten zawód. Człowiek o poczuciu osobistej godności musi przedkładać wierność swojej linii postępowania wynikającej z przyjętych ideałów nad zaspokajanie doraźnych pragnień.

Władysław Szenajch tak pisał o zawodzie lekarza:

„Życie lekarza ma godziny wspaniałe i tragiczne, godziny triumfu nad naturą i godziny porażek, godziny goryczy i godziny głębokiego zadowolenia i szlachetnej wielkiej radości”

„Prawdziwy lekarz stale pamięta, że jest on przedstawicielem wolnej, pięknej rozwijającej się nauki oraz człowiekiem, który wciela w życie głęboką etykę ludzką. Pamiętaj żeś lekarz”

Zdarza się , że przesycony ideałami swego zawodu młody lekarz trafia w środowisko, które swoje ideały gdzieś zatopiło. W takiej sytuacji zachowanie godności osobistej wymaga bronienia swojego stanowiska wobec innych. Może to wiązać się z przejściową izolacją w środowisku, ale zawsze jest wartością , której obrona daje satysfakcję i w konsekwencji szacunek środowiska.

Godność lekarza i jego prawa

W życiu prywatnym lekarz powinien postępować w sposób, który pozwoli mu na zachowanie czci w środowisku, w którym żyje i pracuje.

Jednym z nie napisanych i często nie realizowanych w wielu zakładach opieki zdrowotnej jest prawo lekarza do godziwych warunków pracy i płacy.

Nie jest realizacją słusznych praw uznanie możliwości pełnienia dyżurów w liczbie godzin nie tylko niezgodnej z prawem pracy ale stanowiącym zagrożenie dla zdrowia i życia powierzonych opiece lekarza pacjentom.

Pobieranie przez niektórych lekarzy nienależnych honorariów od pacjentów, którzy powinni być leczeni bezpłatnie jest naruszeniem kodeksu etyki lekarskiej. Poza tym działa demoralizująco i jest przyczyną obniżenia w opinii społecznej pozycji środowiska lekarskiego.

Do protestów lekarzy, którzy domagają się godziwych warunków pracy i płacy odnosi się art.. 73 „Kodeksu etyki lekarskiej”.

„Lekarz decydujący się na uczestnictwo w zorganizowanej formie protestu nie jest zwolniony od obowiązku udzielania pomocy lekarskiej, o ile nie udzielenie tej pomocy może narazić pacjenta na utratę życia lub pogorszenie stanu zdrowia”.

Każda forma protestu lekarzy jest zawsze uciążliwością dla pacjenta lub jego rodziny.

Tajemnica lekarska

Zakres tajemnicy lekarskiej określają: art.40 ust.1”Ustawy o zawodzie lekarza” i art.23-29 „Kodeksu etyki lekarskiej”.

Tajemnicą lekarską objęte jest wszystko, o czym lekarz dowiedział się w związku z wykonywaniem zawodu.

Zwolnienie z zachowania tajemnicy lekarskiej może nastąpić: - gdy pacjent wyrazi na to zgodę;

- jeżeli zachowanie tajemnicy w sposób istotny zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób;

- jeżeli zobowiązują do tego przepisy prawa.

Lekarz powinien czuwać nad zachowaniem tajemnicy zawodowej przez osoby z nim współpracujące oraz nad prawidłowym prowadzeniem i zabezpieczeniem dokumentacji lekarskiej.

Dokumentacja lekarska jest własnością zakładu leczniczego i odpowiedzialność za jej przechowywanie ponosi kierownictwo zakładu lub stanowi własność lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską.

Udostępnienie dokumentacji odpowiednim osobom lub instytucjom określa art.18 ust.3 „Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej”.

Lekarz i osoby z nim współpracujące są zobowiązane do zabezpieczenia poufności informacji zawartych w materiale genetycznym pacjentów i ich rodzin.

Nie jest naruszeniem tajemnicy lekarskiej przekazanie informacji o stanie zdrowia pacjenta innemu lekarzowi , jeżeli to jest niezbędne do dalszego leczenia lub wydanie orzeczenia.

Tajemnica wobec pacjenta, którego informacje dotyczą

Pacjent ma prawo uzyskać odpowiedź na każde postawione lekarzowi pytanie dotyczące swego stanu zdrowia. Inaczej jest w odniesieniu do nieistotnych objawów stwierdzonych przez lekarza, a nie wymagających poinformowania chorego. Zbyt dużo informacji o objawach chorobowych zwłaszcza z pogranicza fizjologii i patologii działa często jatrogennie( zasada „primum non nocere”).

Ustawowe zwolnienie z zachowania tajemnicy

Ideą ustaw, których to dotyczy jest ochrona interesów społeczeństwa kosztem rezygnacji z dyskrecji względem jednostki. Są to:

1.Ustawy, które maja na celu ochronę zdrowia publicznego:

- dekret z dn.16.04.1946r.o zwalczaniu chorób wenerycznych;

- ustawa z dn.22.04.1959r. o zwalczaniu gruźlicy;

- ustawa z dn.13.111963r. o zwalczaniu chorób zakaźnych.

Ustawy te pozwalają na rozszerzenie kręgu osób dopuszczonych do tajemnicy medycznej( tzw. tajemnica podzielona)

2. Drugą grupa zagadnień zmuszających lekarza do ujawnienia tajemnicy zawodowej są wynikające z obowiązków każdego obywatela nakazy kodeksu karnego ujawnienia przestępstw z artykułów:118,127,128,130,134,140,148, 166,i 252 k.k. Są to ciężkie przestępstwa przeciwko Państwu, grupom społecznym, zamachy terrorystyczne i przestępstwo pospolite- zabójstwo człowieka.

W art.304 §1. Kodeksu karnego jest zapis o obowiązku społecznym powiadamiania prokuratury lub policji o przestępstwach ściganych z urzędu. Obowiązek lekarza określa art.27 Kodeksu etyki lekarskiej wg. którego „Lekarz ma prawo do ujawnienia zauważonych faktów zagrożenia życia lub zdrowia w wyniku łamania praw człowieka”.

Większą swobodę ma lekarz, jeżeli występuje jako świadek w sądzie cywilnym, ponieważ nie ma przepisu, który upoważniałby sąd cywilny do zwolnienia lekarza z zachowania tajemnicy.

Postępowanie w przypadku badania na żądanie uprawnionych ustawami organów i instytucji

Wg art.26 „Kodeksu etyki lekarskiej” nie jest naruszeniem tajemnicy lekarskiej, jeżeli lekarz przeprowadzi badanie i przekaże informacje na zlecenie upoważnionego z mocy prawa organu, przy czym pacjent musi być o tym poinformowany.

Może to mieć miejsce wówczas, kiedy badanie następuje niejako na wniosek badanego np. przy ubieganiu się o zatrudnienie.

Drugą grupę stanowią te przypadki, kiedy wnioskodawcą nie jest badany. Najczęściej lekarz występuje wówczas w charakterze biegłego czy orzecznika.

Postępowanie, gdy nie ujawnienie tajemnicy zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób

Sytuacja, kiedy nie ujawnienie tajemnicy zagraża życiu lub zdrowiu chorego występuje wyjątkowo rzadko.( np. chory z zawałem serca spaceruje z rodziną po korytarzu).

Częściej zdarza się sytuacja, kiedy nie ujawnienie tajemnicy może zagrażać zdrowiu i życiu innych( np. pacjent zdyskwalifikowany przez lekarza jako kierowca siada za kierownicę.)

Ujawnienie tajemnicy za zgodą pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela

Pacjent wyrażający zgodę na ujawnienie tajemnicy nie zawsze jest świadomy konsekwencji jej ujawnienia. Z zagadnieniem tym wiąże się bezpośrednio sprawa informowania rodziny. Szczególny problem stanowi młodzież po 16 r.ż., kiedy oprócz zgody rodziców na leczenie jest konieczna zgoda nieletniego.

Kolejny problem to chorzy nieprzytomni. Nie informowanie najbliższych chorego o jego stanie zdrowia byłoby nieludzkie.

Tajemnica zawodowa a praktyczna nauka zwodów medycznych

Osobami dopuszczonymi do tzw. tajemnicy podzielonej są studenci i uczniowie szkół medycznych. Nauczenie tych osób zasad przestrzegania tajemnicy zawodowej powinno mieć miejsce przed kontaktem z oddziałem szpitalnym.

Dobrym obyczajem uczelni jest ślubowanie składane w czasie immatrykulacji, mówiące o zachowaniu w tajemnicy „wszystkiego o czym dowiem się w trakcie pobierania nauki, a co dotyczyć będzie osób badanych lub leczonych”

Wykorzystanie wiadomości do celów naukowych

Opisy przypadków nie mogą być połączone z podaniem danych personalnych pacjenta umożliwiających jego identyfikację. Jednocześnie każdy dowód naukowy musi być możliwy do sprawdzenia. Zwykle są to inicjały, wiek i nr. dokumentacji pacjenta.

Jeżeli są zdjęcia np. twarzy, które pozwalają na identyfikację, wówczas musi być zgoda pacjenta.

Odpowiedzialność za naruszenie zasad zachowania tajemnicy lekarskiej

W przypadku naruszenia tajemnicy lekarskiej lekarz może odpowiadać przed sądem izby lekarskiej.

Może również ponosić odpowiedzialność administracyjną i prawną przed sądem karnym i cywilnym. Mówią o tym: art.266 k.k, art.51. ust.1 i 2 „Ustawy o ochronie danych osobowych dla osób administrujących zbiorem danych osobowych”, art.448 kodeksu cywilnego i art.18 ust.5 „Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej”

Postawa lekarza w stanach zagrożenia życia

Moralny obowiązek udzielania pomocy lekarskiej istnieje wówczas gdy zachodzi nagła potrzeba, zarówno na bezpośrednie wezwanie skierowane do lekarza , jak i z własnej inicjatywy.

W art.162 k.k. jest zapis zwolnienia z obowiązku udzielania pomocy, kiedy naraża ono udzielającego lub inną osobę na niebezpieczeństwo utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu.

Np. Chory na AIDS ma takie same prawa jak inny chory i jeżeli zachodzi konieczność reanimacji lekarz musi jej dokonać odpowiednio zabezpieczając się. Zawód lekarza a priori narażony jest na ryzyko.

Lekarza udziela pomocy także samobójcom, mając świadomość, że jeżeli przeżyją mogą stwierdzić że nie chcieli być ratowani.

Art.192 k.k. mówi ”Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolność do lat 2. Ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego”.

Mimo takiego zapisu w kodeksie karnym trudno przypuszczać by znalazł się sąd, który skazałby lekarza za ratowanie życia.

Zabieg diagnostyczny i leczniczy

Zabieg diagnostyczny to taki zabieg, który służy obiektywnie do ustalenia lub wykluczenia u człowieka badanego przewidywanego rozpoznania, a który subiektywnie został przez lekarza podjęty. Zabieg diagnostyczny wykonywany jest też w celu kontroli przebiegu leczenia lub przedsięwzięć profilaktycznych.

Zabieg leczniczy jest to zabieg, który może być w danym przypadku praktycznie zastosowany w celu leczenia, zgodnie z prawidłami sztuki lekarskiej i który subiektywnie został podjęty przez lekarza w celu leczenia choroby.

Do uznania zabiegu za diagnostyczny lub leczniczy nie wystarcza fakt, że jest on zgodny z prawidłami sztuki lekarskiej i że w przypadkach analogicznych do rozpatrywanego przez lekarza jest stosowany. Konieczne jest również przekonanie lekarza, że zabieg ten powinien mieć zastosowanie w konkretnym przypadku.

Zgoda na zbieg diagnostyczny i leczniczy oraz profilaktyczny

Podstawowym warunkiem wykonania zabiegu jest zawsze uzyskanie zgody osoby, której zabieg dotyczy. Zgodnie z przepisami prawnymi i deontologicznymi, aby zgoda była ważna, musi to być zgoda świadoma.

Przed uzyskaniem zgody badany lub chory powinien być poinformowany o celu, potrzebie i sposobie przeprowadzenia zabiegu oraz ewentualnych zamierzonych i niezamierzonych jego skutkach.

Pacjent powinien być też poinformowany o możliwych alternatywnych metodach leczenia.

Naczelnym obowiązkiem lekarza przy wyborze metody diagnostycznej lub leczniczej jest wybranie takiej, która pozwala na osiągnięcie zamierzonego celu przy postępowaniu najbardziej oszczędzającym organizm i psychikę chorego. Zakres zabiegu należy przedstawić z uwzględnieniem ewentualnej możliwej do przewidzenia potrzeby jego rozszerzenia.

Zakres zgody na zbiegi medyczne

Zgoda na zbiegi medyczne jest ograniczona tylko do takiego zakresu na jakie została wyrażona.

W czasie pobytu w szpitalu może dojść do pewnej modyfikacji zakresu zgody.

Jeżeli w czasie operacji zajdzie konieczność rozszerzenia zabiegu , a nie było na to zgody to postępowanie określa art. 35 ”Ustawy o zawodzie lekarza”

Zakres zgody na zbiegi medyczne art.35 „Ustawy o zawodzie lekarza”

Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowanej metody diagnostycznej czy leczniczej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości kontaktu z pacjentem lub jego ustawowym przedstawicielem, lekarz ma prawo zmienić zakres zabiegu. W takich przypadkach o ile jest to możliwe, powinien zasięgnąć opinii drugiego lekarza , najlepiej tej samej specjalności.

Postępowanie w przypadku braku zgody na określony rodzaj leczenia

Odmowa wyrażenia zgody na proponowany przez lekarza sposób leczenia nie zwalnia lekarza od dalszego sprawowania opieki nad chorym. Lekarz w takiej sytuacji powinien nadal leczyć za pomocą tych metod na które pacjent wyraża zgodę.

Jeżeli lekarz nie chce podjąć innej metody leczenia niż ta na którą pacjent nie wyraził zgody, wówczas może powierzyć opiekę nad pacjentem innemu lekarzowi.

Postępowanie w przypadku braku zgody osoby poddanej zabiegom medycznym

Działania takie mogą mieć miejsce w przypadkach wyjątkowych, poza sytuacjami, w których brak jest możliwości porozumienia się z pacjentem , a które są ściśle określone w odpowiednich przepisach prawnych.

Działanie lekarza przy braku możliwości porozumienia się chorym lub przedstawicielami ustawowymi

W sytuacji, kiedy pacjent wymaga natychmiastowej pomocy, a pacjent nie jest zdolny do wyrażenia zgody, ze względu na stan zdrowia czy wiek , a nie ma możliwości porozumienia się z przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym osoby nieletniej czy ubezwłasnowolnionej, lekarz ma prawo podjęcia czynności na zasadzie art.33 ” Ustawy o zawodzie lekarza”.

W przypadku kolizji woli przedstawiciela prawnego i opinii lekarza o konieczności podjęcia działania leczniczego mają zastosowanie: art.34 ust.6 i art.32 ust.6 „Ustawy o zawodzie lekarza” oraz art. 22 ust.4 „Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego”. Lekarzowi w takich przypadkach przysługuje prawo odwołania się do sądu opiekuńczego, a w przypadku zagrożenia życia decyzję powinno podjąć konsylium lekarskie.

Działanie bez zgody ze względu na dobro społeczne

Stosowany przymus profilaktyczny i leczniczy wynikający z konieczności zabezpieczenia interesów społecznych nawet z naruszeniem autonomii jednostki jest przewidziany w następujących ustawach:

-Art.2 i 13 „Dekretu o zwalczaniu chorób wenerycznych”. Przymus dotyczy badania i ewentualnego doprowadzenia do placówki leczniczej, natomiast nie może decydować o poddaniu chorego leczeniu. Zarówno w dekrecie jak i w kodeksie karnym jest zapis o karze za świadome zarażenie innej osoby.

- Art.6 „Ustawy o zwalczaniu gruźlicy” (ze zmianami- DZ.U.nr.27 poz.170).Prawo przewiduje możliwość przymusowego skierowania do leczenia osób, które stanowią zagrożenie zakażenia gruźlicą dla swojego otoczenia.

-Art.26„Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi”( Dz.U. nr.35 poz.230) mówi o obowiązku poddania się leczeniu odwykowemu osób, które nadużywając alkoholu powodują rozkład rodziny, demoralizację nieletnich, uchylają się od pracy lub zakłócają porządek społeczny oraz osób uzależnionych od alkoholu umieszczonych w zakładach poprawczych i schroniskach dla nieletnich.

Lekarz w kontaktach z wymiarem sprawiedliwości

Często w celach dowodowych istniej konieczność pobrania krwi lub wydzielin. Badania te powinny być wykonywane w odpowiednio wyszkolonych placówkach organów dochodzeniowych , a nie w placówkach służby zdrowia, które nie kolidują z zasadami deontologii lekarskiej. W postępowaniu cywilnym może to nastąpić jedynie za zgodą osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego. W odniesieniu do podejrzanych i skazanych art.65 §1k.p.k.nakłada na podejrzanego obowiązek poddania się badaniu.

Ratowanie osób skazanych wyrokami sądu i tymczasowo aresztowanych w stanach zagrożenia życia może odbywać się mimo nie wyrażenia przez nich zgody ( art.62 kodeksu karnego, Dz. U z 14 V 1969r.nr 13 poz.98).Artykuł 62 § 1 k.k. zezwala na dokonywane odpowiednich zabiegów, nawet mimo sprzeciwu skazanego, w przypadkach odmowy przyjmowania przez niego pokarmów. Pacjenci w zakładach karnych są szczególną grupą ludzi, która często potrzebuje życzliwości i ciepła, a odmowa na zabiegi medyczne jest często demonstracją za którą kryje się obawa o własny los i zdrowie.

Postępowanie lekarza z osobami psychicznie chorymi

„Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego”( z dn.20.10.1994 nr 111 poz.535 z późniejszymi zmianami) stwierdza, że choremu psychicznie i upośledzonemu umysłowo przysługują te same prawa ,co pozostałym członkom społeczeństwa.

Nie wolno w stosunku do osób chorych psychicznie stosować przymusu bezpośredniego za wyjątkiem przypadków, gdy osoby te dopuszczają się zamachu na własne życie, bądź innych, zagrażają bezpieczeństwu publicznemu lub niszczą przedmioty w ich otoczeniu.

Decyzję o zastosowaniu przymusu podejmuje lekarz lub pielęgniarka notując ten fakt w dokumentacji. Przymus może polegać na: przytrzymywaniu, przymusowym zastosowaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji. Decyzja o zastosowaniu przymusu wymaga oceny w ciągu 3 dni przez kierownika zakładu lub upoważnionego przez wojewodę lekarza psychiatrę. Metody wymagające dodatkowej zgody pacjenta lub przedstawiciela ustawowego w leczeniu psychiatrycznym określa Rozp. MZiOS z 4.08.1995 i dotyczy: punkcji podpotylicznej i lędźwiowej oraz leczenia metodami śpiączkowymi i elektrowstrząsami.

Lekarz w warunkach wojny

Działanie lekarza w warunkach wojny określają stosowne dokumenty.

Obowiązek udzielania pomocy dotyczy wszystkich ludzi, którzy jej potrzebują, a etyka lekarska w czasie działań zbrojnych nie różni się od etyki lekarskiej w czasie pokoju.

Zasady etyki na wypadek działań zbrojnych zostały określone w „Międzynarodowym Kodeksie Etyki Medycznej Światowego Związku lekarzy w Wenecji w 1983r.

Podczas pełnienia obowiązków w czasie wojny symbolem rozpoznawczym personelu medycznego jest czerwona laska eskulapa na białym tle.

Pojęcie ryzyka diagnostycznego i terapeutycznego

Pod pojęciem ryzyka diagnostycznego, terapeutycznego lub profilaktycznego rozumie się wszelkie niebezpieczeństwa , na jakie narażony jest człowiek w związku z prowadzeniem diagnozowania, leczenia lub zapobiegania chorobom, a które wiążą się z samą istotą działania medycznego lub stanowią możliwe do przewidzenia powikłanie.

W zasadzie większość działań medycznych wiąże się z podejmowaniem ryzyka, którego stopień jest określony procentem powikłań.

Ryzyko diagnostyczne i terapeutyczne

Używa się nieraz określeń ryzyko ”przeciętne”, „ryzyko” podwyższone. Pojęcia te odnoszą się najczęściej do rodzaju zbiegu, rzadziej do zastosowania leku.

Na indywidualną ocenę stopnia ryzyka składa się nie tylko rodzaj zastosowanej metody diagnostycznej czy leczniczej ale także stan ogólny pacjenta, warunki w jakich diagnostyka czy terapia są prowadzone, a także doświadczenie diagnosty czy terapeuty.

Wybierając metody postępowania diagnostycznego czy terapeutycznego należy się kierować zasadą proporcjonalności ryzyka. Głosi ona że: każde działanie medyczne musi być uzasadnione celem jaki chcemy osiągnąć, i nie może stanowić dla osoby jemu poddanej większego niebezpieczeństwa, jak to, które przy jego pomocy chcemy usunąć.

Ryzykiem możliwym do przewidzenia jest takie, które wiąże się z samym charakterem metody i nie jest wynikiem błędu czy zaniechania.

Ryzyko w diagnostyce

W każdym przypadku zasadność badania laboratoryjnego czy instrumentalnego nawet nie stwarzającego ryzyka powinna być poprzedzona dokładnym wywiadem i badaniem klinicznym.

Większość badań nawet z minimalnym stopniem ryzyka jest odbierana przez pacjenta jako uciążliwość (np. pobranie krwi).

Osiągnięciem współczesnej nauki są coraz bardziej precyzyjne metody diagnostyczne, które w porównaniu z metodami badania klinicznego i prostymi badaniami laboratoryjnymi stwarzają większe ryzyko.

Szczególną ostrożność należy zachować przy badaniach określanych jako inwazyjne. Zwłaszcza tu musi być stosowana zasada proporcjonalności ryzyka.

Ryzyko w terapii farmakologicznej

Mimo postępu medycyny i badań nad lekami, nie ma prawie takiego leku, który oprócz działania pożądanego, nie miałby skutków ubocznych. Dlatego zlecenie leku powinno poprzedzać dokładne zbadanie pacjenta i wynikać z faktycznej potrzeby oraz powinno być oparte na aktualnym stanie wiedzy medycznej.

Tymczasem agresywna działalność marketingowa firm farmaceutycznych, często również presja pacjentów powodują, że leki są zlecane pacjentom w nadmiarze.

Często zlecenie terapii następuje na podstawie skarg chorego lub na podstawie prośby o wypisanie konkretnego leku. Dzieje się to najczęściej w gronie osób bliskich lekarzowi. Tymczasem terapia nie poprzedzona badaniem stanowi naruszenie art.9. „Kodeksu etyki lekarskiej”.

Antybiotyki to jedno z wielkich osiągnięć medycyny XX w. Pozwoliły one opanować wiele chorób, ale w ich stosowaniu nie ustrzeżono się błędów. Nie zawsze celowe ich stosowanie i nie zawsze właściwe dawkowanie doprowadziło do powstania szczepów bakterii chorobotwórczych opornych na wszystkie podstawowe antybiotyki.

Podobnie jest z lekami hormonalnymi zwłaszcza antykoncepcyjnymi. Trzeba było lat, aby ustalić grupy wiekowe i przeciwwskazania do ich stosowania.

Kolejną grupę leków nad stosowaniem których należy się zastanowić są narkotyki i inne leki powodujące przyzwyczajenia. Leki te powinny być stosowane tam , gdzie są wskazania. Nie ma dziś uzasadnienia aby pacjent cierpiał z powodu bólu. Lekarz, który zna zasady walki z bólem potrafi go uśmierzyć bez powodowania skutków ubocznych.

Szczególnej ostrożności wymaga nie terapeutyczne stosowanie leków. Najczęściej mamy do czynienia z tym problemem w sporcie. Obok witamin i elektrolitów, na które w wielu dziedzinach sporu jest zwiększone zapotrzebowanie i których podawanie jest uzasadnione nieraz stosowane są środki dopingujące. Nagminność tego faktu spowodowała, że w „Kodeksie etyki lekarskiej” jest zapis( art.75) „ Lekarz nie może stosować środków i metod dopingowych w celach nie leczniczych. Stosowanie środków i metod uznanych za dopingowe u osób uprawiających sport jest nie etyczne”

Ryzyko w leczeniu chirurgicznym

Chirurgia współczesna ma duże osiągnięcia. Nowe metody operacyjne pozwalają zmniejszyć ryzyko terapeutyczne, ale bez przestrzegania zasady proporcjonalności może nastąpić naruszenie zasad etyki. Rozwijanie nowych technik operacyjnych wymaga odwagi ze strony chirurga, bez której nie byłoby postępu w medycynie.

Podejmowanie nowych rozwiązań musi wynikać z braku w metodach dotychczasowych, działania wystarczająco skutecznego i opierać się na uzasadnionych przesłankach, że nowa metoda będzie korzystniejsza.

Podczas stawiania wskazań do zbiegu operacyjnego należy rozważyć czy będzie on bezpieczny w danym przypadku. Np. u osoby w podeszłym wieku ,w stanie ogólnym czyniącym operację radykalną niebezpieczną, jeżeli nie zmusza do tego stan kliniczny, bezpieczniejszy będzie zabieg oszczędzający lub pozostawienie pacjenta bez interwencji chirurgicznej.

Teodor Billorth -wybitny chirurg powiedział: ”Wielkość chirurga mierzy się nie tym, ilu zabiegów dokonał, ale tym, przed iloma zbędnymi zdołał pacjentów uratować”

W chirurgii plastycznej naprawianie wrodzonych anomalii lub nabytych zmian upośledzających funkcje, lub w sposób istotny szpecących człowieka jest konieczne. Postęp w tej dziedzinie i sięganie po coraz to nowe obszary sprawił, że część zabiegów nie ma nic wspólnego z medycyną , a jest to kosmetyka wykonywana rękami chirurga, obarczona nie mniejszym ryzykiem niż zabiegi lecznicze.

Kontrowersyjny jest również problem leczenia chirurgicznego transseksualizmu.

Generalna zasada w ujęciu Watykańskiej Karty Pracowników Służby Zdrowia brzmi: „Nie wszystko to, co jest technicznie możliwe, może być uważane za moralnie dopuszczalne. Możliwości techniczne powinny być ocenione ich dopuszczalnością etyczną, która ustala ich odniesienie do człowieka, czyli ich rzeczywiste znaczenie dla ochrony i szacunku dla godności osoby ludzkiej”

Ryzyko w postępowaniu profilaktycznym

Do metod profilaktycznych zawierających pewną dozę ryzyka można zaliczyć różnego typu szczepionki . Metoda ta:

-przeszła wszelkie wymagane próby i jej stosowanie jest bezpieczne:

-wprowadzona jest przy braku innej metody profilaktycznej;

-uwzględniono w niej wskazania i przeciwwskazania z wyłączeniem obowiązku szczepień osób z przeciwwskazaniami;

-stosowana jest, gdy groźba zachorowania na chorobę, przeciw której szczepienie jest skierowane jest groźbą realną.

Lekarz a metody medycyny niekonwencjonalnej

Metody medycyny niekonwencjonalnej , to takie, które nie opierają się na uzasadnieniach naukowych. Stosowane są one także przez lekarzy. Do metod tych można zaliczyć akupunkturę, terapię manualną, homeopatię.

Stosowanie tych metod przez lekarza jest dopuszczalne w stosunku do pacjenta, u którego diagnozę postawiono zgodnie z zasadami nauki i wiadomo, że zastosowanie tych metod może przynieść efekt terapeutyczny w sensie objawowym i nie stanie się przyczyną odrzucenia lub szkodliwego opóźnienia zastosowania metody wynikającej z nauki medycznej.

W diagnostyce metody niekonwencjonalne nie mają żadnego uzasadnienia i stawianie rozpoznań np. tylko na podstawie irydodiagnostyki bez potwierdzenia współczesnymi metodami diagnostycznymi jest sprzeczne z Kodeksem Etyki Lekarskiej.

Art. 57 KEL. brzmi:” Lekarz nie może posługiwać się metodami uznanymi przez naukę za szkodliwe lub bezwartościowe. Nie powinien także współdziałać z osobami zajmującymi się leczeniem, a nie posiadającymi do tego uprawnień.

Słowo lekarza jako czynnik ryzyka

Osobowość lekarza, jego zachowanie, a w szczególności jego słowa stanowią dla pacjenta sygnały o stanie jego zdrowia i o rokowaniu. Słowo potrafi dodać nadziei lub ją odebrać.

Odpowiedzialność za słowo dotyczy nie tylko słów wypowiedzianych bezpośrednio do pacjenta, ale w większym stopniu w audycjach radiowych czy telewizyjnych. Często bazuje się na sensacjach czy niezwykłych metodach leczenia. Biegański pisał: ”Gdyby lekarze zamiast wtajemniczać chorych w teorie lekarskie i przebieg chorób, użyli tego czasu na zaznajamianie ich z zasadami higieny, niewątpliwie przynieśliby wielką korzyść społeczeństwu”

Prokreacja

„Czynność płciowa jest jak najbardziej potrzebna dla dobra rodzaju ludzkiego, a tym dobrem jest jego zachowanie” - to słowa Tomasza z Akwinu.

.

Regulacja urodzin

Aktualnie w regulacji urodzin obserwuje się dwa kierunki, reprezentowane przez Kościół i przez środowiska od kościoła niezależne.

Stanowisko kościoła wyraża Katechizm w art. 2370 „Okresowa wstrzemięźliwość, metody regulacji poczęć oparte na samoobserwacji i odwoływaniu się do okresów niepłodnych są zgodne z obiektywnymi kryteriami moralności. Metody te szanują ciało małżonków, zachęcają do wzajemnej czułości i sprzyjają wychowaniu do autentycznej wolności. Jest natomiast wewnętrznie złe działanie, które czy to w przewidywaniu aktu małżeńskiego, podczas jego spełnienia, czy w rozwoju jego naturalnych skutków miałoby za cel uniemożliwienie poczęcia lub prowadziłoby do tego”

Zwolennicy etyki niezależnej uważają, że życie płciowe jest prawem i potrzebą fizjologiczną człowieka. Ograniczenie zapobiegania poczęciu tylko do metod naturalnych stanowi narażenie na niechciane ciąże i tym samym w wielu przypadkach ich przerwanie.

Stosowane metody zapobiegania poczęciu mają swoje zalety i wady. Z punktu widzenia etyki można ustosunkować się do związanego z nimi ryzyka. Obowiązki lekarza w tej dziedzinie określa Kodeks Etyki Lekarskiej.

W art.38 KEL jest zapis: Lekarz powinien z poczuciem szczególnej odpowiedzialności odnosić się do procesu przekazywania życia ludzkiego. Powinien udzielać informacji dotyczących zapłodnienia, metod regulacji poczęć uwzględniając mechanizm działania i ryzyko. Ma także obowiązek zapoznać pacjentów z możliwościami współczesnej genetyki, a także diagnostyki i terapii przedurodzeniowej oraz ich ryzykiem.

Zagadnienia zapobiegania ciąży nie da się oddzielić od wychowania seksualnego. Wiedza o życiu seksualnym powinna być prowadzona zgodnie z ustawą o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży.

Lekarz z racji przygotowania zawodowego powinien uczestniczyć w wyjaśnianiu aspektów życia płciowego wynikających z fizjologii oraz służyć radą i pomocą osobom potrzebującym.

Sterylizacja

Kastrację jako karę za cudzołóstwo i przestępstwa seksualne stosowano w części krajów europejskich do XVIII w. Także w XIX w. prawo niektórych krajów dopuszczało sterylizację przestępców seksualnych, ale praktyki te budziły protest. Tam, gdzie sterylizacja dla „wygody” jest dozwolona, rozważano sterylizację przestępcy seksualnego na jego prośbę.

W Polsce sterylizacja bez wskazań lekarskich jest zakazana. „Kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia(…) podlega karze pozbawienia wolności od roku do 10 lat”.

Lekarze ginekolodzy nieraz działają na pograniczu prawa a raczej wskazań. Dzieje się to np., gdy kobieta rodząca cięciem cesarskim ma za sobą więcej porodów odbytych tą metodą, wówczas decydują się na sterylizację. Dotyczy to głównie tych pacjentek, u których są przeciwwskazania do środków antykoncepcyjnych, bądź kobieta nie chce lub nie umie ich stosować.

U mężczyzn trudno znaleźć pogranicze wskazań do sterylizacji.

Dziecko niechciane

Problem dziecka niechcianego przewija się przez całe dzieje ludzkości:

- nie chciano dzieci kalekich (w Sparcie porzucano je w skałach:

- zabijano dzieci kierując się płcią ( zabijano kolejnych synów, by był jeden spadkobierca);

- w Egipcie topiono noworodki w Nilu, a w późniejszym czasie puszczano w nurt rzeki w koszykach;

- prawo życia i śmierci( XII tablic-449r.p.n.e.) dawało ojcu nieograniczoną władzę nad dzieckiem, któremu dając życie miał także prawo je odebrać.

Na terenach wpływów chrześcijańskich znana była instytucja „podrzutka”.

Znane były także przypadki dzieciobójstwa, zwłaszcza dzieci nieślubnych. Jednak po wprowadzeniu ustawy o dopuszczalności przerywania ciąży dzieciobójstwo było prawie nie znane.

Przestępstwo dzieciobójstwa art.149 k.k. traktuje w sposób uprzywilejowany: ”Matka, która zabija noworodka pod wpływem silnego przeżycia związanego z porodem, znacznym zniekształceniem dziecka lub szczególnie trudną sytuacją osobistą podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat”.

Przerywanie ciąży

W przysiędze Hipokratesa słowa „ Nigdy nikomu nawet na żądanie nie dam lekarstwa śmiertelnego, ani kobiecie środka poronnego” świadczą o surowym zakazie wywoływania poronień.

W chrześcijaństwie przerywanie ciąży zostało potępione na początku IV w. przez sobory w Elwirze i Ankyrze. Mimo, że przerywanie ciąży było niezgodne z nakazami religijnymi i sprzeczne z prawem ich liczba ciągle rosła. Nagminność tych sytuacja spowodowała liberalizację prawa i w 1956r parlament uchwalił ustawę o dopuszczalności przerywania ciąży.

Liberalizacja warunków dopuszczalności przerywania ciąży ze wskazań społecznych spowodowała, że lekarze nie mieli większego wpływu na decyzję pacjentek. Ponieważ problem przerywania ciąży dotyczy lekarzy wszystkich krajów świata. W 1970r. na Walnym Zgromadzeniu Światowego Związku Lekarzy w Oslo uchwalono „Deklarację z Oslo”, która nie akceptuje dokonywania przerywania ciąży z innych przyczyn, niż ratowanie życia lub zdrowia matki. Jedno ze zdań Deklaracji brzmi „ Chcę strzec życia ludzkiego z najwyższym poszanowaniem, od chwili poczęcia”.

W Polsce uchwała z roku 1956 została uchylona, a „Kodeks etyki lekarskiej” dopiero po podniesieniu zarzutu o sprzeczności kodeksu uchwalonego na II KZL z obowiązującym prawem( m. in. eliminującym możliwość przerywania ciąży z jakichkolwiek powodów),na III Zjeździe w 1993 r. sformułował zapis ”Podejmując działania lekarskie u kobiety w ciąży lekarz równocześnie odpowiada za zdrowie i życie dziecka. Dlatego obowiązkiem lekarza są starania o zachowanie zdrowia i życia dziecka również przed urodzeniem”.

Aktualnie obowiązuje prawo wyeliminowało dopuszczalność przerywania ciąży ze wskazań społecznych.

Sztuczne zapłodnienie

Sztuczne zapłodnienie miało początki w końcu XVIII w.

Zgodnie z rezolucją Parlamentu Europejskiego z 1978r.sztuczne zapłodnienie nasieniem anonimowego dawcy wolno podejmować tylko na odpowiedzialność lekarza, który dokonuje zabiegu. W stosunku do sztucznego zapłodnienia wysuwanych jest wiele warunków , od spełnienia których zależy jego moralna dopuszczalność. W Polsce nie ma przepisów prawnych regulujących ten problem, dlatego wskazówką mogą być ustalenia Szwajcarskiej Akademii Nauk z 1981r. oraz wytyczne Ekspertów do spraw Postępu w Naukach Biomedycznych.

Zapłodnienie pozaustrojowe

Pod pojęciem zapłodnienia „in vitro” (IVF-in vitro fertilisation) rozumie się połączenie laboratoryjnie pobranej komórki jajowej z komórką nasienną przeprowadzone w naczyniu z odpowiednim roztworem. Następnie wprowadza się rozwijający płód przez pochwę do jamy macicy (ET-embryo-transfer).

Niezależna etyka stoi na stanowisku, że każda forma pomocy w spełnieniu woli macierzyństwa u bezpłodnych par małżeńskich zasługuje na moralne poparcie.

Przed etyką lekarską staje kolejne wyzwanie w związku z klonowaniem. Dziś klonowanie istoty ludzkiej jest zakazane. W/g art.39 KEL „lekarz nie może uczestniczyć w procedurach klonowania ludzi dla celów reprodukcyjnych i terapeutycznych”

Nasuwają się jednak pytania. Czy w świetle możliwości wykorzystania jądra komórki somatycznej współmałżonka w celu powstania zygoty da się utrzymać zakaz klonowania? Czy nie będzie to kolejna faza wspomaganej prokreacji, w której można wyeliminować dawce obcego nasienia?

Matka zastępcza

Przy zapłodnieniu pozaustrojowym obie gamety pochodzą od rodziców prawnych, natomiast kobieta w łonie , której rozwija się płód jest matką zastępczą. Instytucja ta budzi wiele kontrowersji. Projekt z rekomendacji Rady Europy dopuszczał w wyjątkowych przypadkach instytucję „matki zastępczej” pod warunkiem, że nie pobiera za to wynagrodzenia i że w przypadku gdy wyrazi taką wolę , będzie mogła to dziecko zatrzymać.

Diagnostyka prenatalna

Diagnostyka prenatalna pozwala na śledzenie rozwoju płodu oraz na wykrycie szeregu zaburzeń, z których część może być leczona już w życiu płodowym.

Metodą obrazową , nie obciążającą ryzykiem diagnostycznym jest badanie ultrasonograficzne ( USG). W/g Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w czasie ciąży badanie to wykonuje się trzykrotnie w: I- między 11 a 13 tygodniem, II- około 20 tygodnia, III- po 30 tygodniu.

Odchylenia od norm współżycia seksualnego a etyka lekarska

W kodeksach karnych wielu państw homoseksualizm był traktowany jako przestępstwo. Początek liberalizacji nastąpił za czasów Napoleona.

W 1973r. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne jako pierwsze skreśliło homoseksualizm z wykazu chorób psychicznych.

W 1991 Światowa Organizacja Zdrowia skreśliła go z Międzynarodowej Klasyfikacji chorób.

W obliczu zachorowań na AIDS licznych osób o orientacji homoseksualnej lekarz powinien pouczyć jak powinni zachowywać się partnerzy i jak chronić się przed zakażeniem.

Rozwój transplantologii

Przekazy o wykorzystywaniu krwi w lecznictwie pochodzą z czasów starożytnych, przy czym nie jest wiadomo jak tę krew podawano. Pierwszy opis stosowania krwi przez lekarza jest równocześnie naruszeniem zasad etyki, skoro w wyniku zabiegu i dawcy i biorcy zmarli.

Przełomem w krwiolecznictwie było odkrycie grup krwi przez K. Landsteinera (1868-1943), a następnie metod konserwacji krwi. Przyspieszony rozwój tej metody leczenia datuje się od hiszpańskiej wojny domowej ( 1936-1938).

Pierwszy udany trwały przeszczep nerki ze zwłok wykonał w 1954r.Joseph E.Mirray. W tym samym roku wykonał on również transplantację nerki od żywego dawcy u bliźniąt jednojajowych.

W 1958r.dokonano pierwszego przeszczepienia szpiku od żywego dawcy.

W 1959r. przeszczepiono pobrane ze zwłok płuca, w 1963r.-wątrobę, w 1966r. trzustkę i w 1967r. Chrystian N. Bernard dokonał w Kapsztadzie pierwszej transplantacji serca.

Etyczne zasady transplantologii

Pierwszym krokiem do uregulowania problemów etycznych przeszczepiania narządów były zasady ogłoszone przez Amerykański Związek Lekarzy mające na celu zapobieżenie ewentualnym nadużyciom.

W/g KEL (art.33-34) lekarz może pobierać komórki, tkanki i narządy ze zwłok w celu ich przeszczepiania, o ile zmarły nie wyraził za życia sprzeciwu. Po stwierdzeniu śmierci mózgowej lekarz powinien podtrzymywać funkcjonowanie komórek, tkanek i narządów, jeżeli mają one zostać przeszczepione. Za pobieranie lub przeszczepianie komórek , tkanek i narządów lekarz nie może otrzymywać korzyści majątkowej.

Kryteria śmierci mózgowej

Światowy Związek lekarzy w 1968r. na Walnym Zgromadzeniu w Sydney uchwalił „Deklarację z Sydney” wprowadzając pojęcie śmierci mózgowej. Deklaracja ta została zweryfikowana w Wenecji w 1983r.

Uznanie człowieka za zmarłego opiera się na następujących kryteriach:

-gdy przy znanych przyczynach uszkodzenia mózgu utrzymuję się przy sztucznie podtrzymywanej akcji oddechowej stan nieprzytomności;

-wykluczone są takie przyczyny nieprzytomności jak: zatrucie, pierwotna hipotermia, znaczne zaburzenia metaboliczne.

-2-krotne badanie kliniczne u chorego ze sztucznie utrzymywaną czynnością oddechową wykazuje brak odruchów z pnia mózgu;

-przy 2-krotnym stwierdzeniu powyższych objawów, nawet przy sztucznie podtrzymywanej czynności serca, można uznać człowieka za zmarłego i odłączyć respirator.

Pobieranie komórek, tkanek i narządów od żywego dawcy

Pobranie tkanki lub narządu nie może stanowić dla dawcy zagrożenia życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu. Nie ma zastrzeżeń co do tkanek regenerujących się , natomiast pojawiają się one jeżeli dotyczy to narządu (oczywiście tylko parzystego lub części narządu).

W/g prawa polskiego z wyjątkiem krwi i szpiku, tkanki czy narządy mogą oddać wyłącznie krewni w linii prostej, osoby przysposobione, rodzeństwo i współmałżonkowie, a za zezwoleniem sądu także inne osoby bliskie dawcy.

Zgoda na oddanie tkanek i narządów jest udzielana przez osobę pełnoletnią i nie ubezwłasnowolnioną. Zgodę musi wyrazić także biorca, z tym że jest wymagana od niego także zgoda na pobranie tkanki czy narządu od konkretnego dawcy ( za wyjątkiem krwi i szpiku).

Wyjątkiem w postępowaniu jest oddanie szpiku przez nieletniego. Oprócz zgody przedstawiciela ustawowego nieletni powyżej lat 13 musi również wyrazić zgodę. Poza tym oprócz zgody stron konieczne jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

Domniemana zgoda czy domniemany brak zgody?

W ustawodawstwie polskim narządy do przeszczepu można pobrać, jeżeli osoba zmarła lub jej ustawowy przedstawiciel nie wyraził za jej życia sprzeciwu. Sprzeciw może być zgłoszony do centralnego rejestru, bądź złożony w formie ustnej lub pisemnej przez pacjenta lub przedstawiciela ustawowego.

Zasada domniemanej zgody nie jest uznawana powszechnie przez. kościół, który popiera transplantację. W Karcie Watykańskiej stwierdza się „ Przeszczep zakłada uprzednią wolną i świadomą decyzję dawcy lub kogoś, kto go w sposób uprawniony reprezentuje”. Zazwyczaj polskie ośrodki transplantologii zasięgają opinii osób najbliższych zmarłemu.

Problemy etyczne ksenotransplantologii

Z powodu niewystarczającej w stosunku do potrzeb liczby dawców, przedmiotem zainteresowania transplantologów stały się tkanki i narządy zwierzęce. Ze względu na trudności jakie wiążą się z pokonaniem bariery immunologicznej do zagadnienia tego podchodzi się z dużą ostrożnością. Aktualnie przeszczepy tkanek zwierzęcych pozostają w fazie eksperymentu.

Obecnie trwają prace nad wytworzeniem aparatury, mogącej zastąpić narządy biologiczne.

Ewolucja postaw wobec śmierci

Każde istnienie biologiczne ma swój początek i swój koniec. Śmierć, choć uznawana za zjawisko naturalne, otaczana była szczególnym kultem, który prowadził do tworzenia rytuałów i obrzędów z nią związanych.

W wieku XIX dzięki rozwojowi sztuki leczenia, okazało się , że można przedłużać życie i że chorobę można pokonać. Od tej pory stopniowo potęguje się unikanie świadomości śmierci, a chorych nie przygotowuje się do niej.

Ewolucja postaw wobec śmierci i człowieka umierającego

Zmianie uległo również miejsce umierania. Jeśli przez wieki całe człowiek umierał w otoczeniu osób najbliższych, to od połowy XIX w. częściej umiera w szpitalu i wśród obcych. Ma to wpływ na jego samopoczucie oraz odsuwa zjawisko śmierci od bliskich, nie oswaja ich z nią. Dla lekarza w szpitalu taki chory staje się przyczyną podważania zaufania w możliwości medycyny. Także rytuał pogrzebowy utracił swoje poprzednie znaczenie. Zmarłym od chwili zgonu zajmuje się zakład pogrzebowy, a najbliżsi mają kontakt ze zwłokami dopiero podczas pogrzebu.

Wartość i jakość życia

Dla lekarza z racji wykonywanego zawodu życie pacjenta jest najwyższą wartością.

Jakość życia i jego wartość może być oceniana tylko przez osobę której to dotyczy.

Każdy człowiek potrafi subiektywnie ocenić jakość własnego życia, trudniej jest o ocenę obiektywną. Obok naszego stanu fizycznego, zdrowia psychicznego, najbardziej dla człowieka liczy się stosunek doń otoczenia.

Rozmowa z chorym i rodziną o niepomyślnym rokowaniu

Podstawową zasadą jest dostarczenie pacjentowi takiego zasobu wiadomości, aby mógł on prawidłowo pokierować swoim postępowaniem i był przygotowany na możliwe do przewidzenia fazy choroby.

W szczególnie trudnej sytuacji znajduje się lekarz, który powiadamia o niespodziewanym zgonie pacjenta. Zawsze powinien wczuć się w sytuację osoby z którą rozmawia i starać się jej pomóc jako człowiek i jako lekarz.

Granice walki o życie

Lekarz nie powinien rezygnować z walki o życie, kiedy istnieje jeszcze jakakolwiek szansa na jego podtrzymanie, a pacjent się temu nie sprzeciwia. Walka o życie ma jednak swoje granice. Np. u chorego, u którego dochodzi do zatrzymania krążenia w przebiegu rozsianego procesu nowotworowego brak jest potencjalnych możliwości do życia. Nie ma wówczas wskazań do uporczywej terapii. Pojęcie „uporczywa terapia” to nieuzasadnione medycznie kontynuowanie leczenia nie mogącego dać rezultatu, a przedłużające cierpienia chorego.

Kodeks etyki lekarskiej tak formułuje w art. 32 granice walki o życie: ”W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych”.

Opieka terminalna

Chory w stanie terminalnym to taka osoba, u której postępowanie lecznicze nie może dać rezultatów i choroba prowadzi do śmierci.

Postępowanie medyczne w opiece terminalnej będzie polegało na łagodzeniu cierpień poprzez leczenie objawowe i odpowiednią pielęgnację.

Wg. art. 30 KEL „Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorego w stanach terminalnych i utrzymać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia”.

Opieka paliatywna

Opieka terminalna jest jednym z elementów opieki paliatywnej.

Pojęcie opieki paliatywnej pochodzi od słowa łacińskiego „palium”( płaszcz) i oznacza otoczenie chorego wieloaspektową opieką. Składa się na nią: opieka terminalna, opieka psychologiczna, opieka duchowa i socjalna oraz wsparcie rodziny w obliczu śmierci chorego i po niej.

Odpowiednia opieka paliatywna sprawia, że nawet pacjenci, którzy mają świadomość zbliżającej się śmierci, potrafią cieszyć się życiem zapominając o cierpieniu. Także ludzie opuszczeni przez najbliższych jeżeli znajdą się wśród życzliwych osób widzą sens życia tak długo, jak długo pozwoli na to ich organizm.

Opieka paliatywna może rozpocząć się w szpitalu. Stamtąd pacjent może być przeniesiony do hospicjum, domów dziennej opieki, domów rodzinnych, gdzie pozostaje pod kontrolą odpowiedniej poradni.

Opieka terminalna

Sprawowanie przez lekarza opieki nad chorym terminalnym sprowadza się do uczynienia ostatnich dni życia człowieka łatwiejszymi do zniesienia.

Biegański odniósł się do roli lekarza w takich sytuacjach w następujących słowach: „ Gdyby medycyna nie posiadała żadnego skutecznego środka w walce z chorobą, to i wtedy lekarze byliby potrzebni, jako pocieszyciele w chorobie, w tak wielkiej niedoli ludzkiej”

Eutanazja

„Eutanazja”- dobra śmierć pochodzi z języka greckiego i pojęcie to oznaczało śmierć bez cierpień i bólu, a nie zadawanie śmierci.

Określenie „eutanazja” w sensie skracania życia nieuleczalnie chorym i cierpiącym przypisuje się F. Baconowi( 1561-1626r), który w Atlantydzie użył słów: ”Sądzę, że zadaniem lekarza jest nie tylko przywracać zdrowie, ale również łagodzić ból i cierpienie i to nie tylko wówczas, gdy takie łagodzenie może prowadzić do wyzdrowienia, ale również wtedy, gdy ma służyć do lekkiego i łatwego zgonu”.

W krajach anglosaskich, powstawały towarzystwa dobrowolnej eutanazji, domagające się prawa do śmierci, w przypadku nie dających się uśmierzyć cierpień chorego. Rozważania te były tylko teoretyczne i nie prowadziły do ich regulacji prawnej.

Prawo miało natomiast do czynienia z przypadkami zadania cierpiącemu przez najbliższych śmierci z litości, co było traktowane jako przestępstwo.

Szczególny nurt eutanazji pojawił się w latach dwudziestych XX, a zapoczątkowała go książka pt. „O zezwolenie na niszczenie istnień niegodnych życia”- prawnika Karla Bindiga i psychiatry Alfreda Hochego. Nurt ten wprowadzał ewentualność zabijania osób psychicznie chorych i głęboko upośledzonych, dzieci nieprzydatnych dla społeczeństwa, a stanowiących jego poważne obciążenie. Idea ta znalazła zrozumienie u Adolfa Hitlera. Jednak jej zwolennikom brakowało odwagi do wprowadzenia eutanazji do przepisów prawnych.

Po wybuchu II wojny światowej pismem Hitlera upoważniono 2-ch lekarzy do podjęcia i zorganizowania „Akcji-T 4”, w wyniku której wymordowano ok. 100 tys. dorosłych chorych i ok.5 tysięcy upośledzonych dzieci. Akcji na masową skalę zaprzestano w 1941r., po protestach duchownych i społeczeństwa.

Metody zabijania wypracowane w „Akcji -T 4” wykorzystano później masowo w obozach koncentracyjnych.

Doświadczenia II wojny światowej zahamowały dyskusje na temat eutanazji do czasu, kiedy sprawa odżyła współcześnie po wprowadzeniu dopuszczalności eutanazji w Holandii i Australii.

Definicja eutanazji zawarta w polskim kodeksie karnym brzmi: Eutanazja-zabicie człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego. Bliższa pojęciu w etyce lekarskiej jest definicja zawarta w „Deklaracji Doktryny Wiary”: Eutanazja - działanie lub wstrzymanie od działania, powodujące śmierć z samej swej natury lub dokonane w intencji spowodowania śmierci w celu wyeliminowania wszelkiego bólu (zawiera pojęcie czynnej i biernej eutanazji).

Eutanazja bierna- nieuzasadnione medycznie zaprzestanie leczenia w celu przyspieszenia zgonu, motywowane współczuciem dla cierpiącego.

Dystanazja- utrzymywanie człowieka przy życiu dzięki zastosowaniu środków nadzwyczajnych ( np. przy pomocy respiratora).

Ortotanazja- zaprzestanie podjętej dystanazji, powodujące śmierć pacjenta.

Dopuszczalność eutanazji w/g badań opinii publicznej ma w wielu krajach coraz więcej zwolenników. Charakterystyczna jest liberalizacja prawa dotycząca eutanazji, co można zauważyć także w prawodawstwie polskim: Art 150 §1. „Kto zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 mies. Do 5 lat. § 2.” W wyjątkowych wypadkach sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia”.

Medycyna z natury swojej jest powołana do ochrony życia, a złożenie na barki lekarzy prawa do eutanazji jest sprzeczne z istotą medycyny.

Art. 31 KEL brzmi: ”Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa”.

Pojęcie uczonego (naukowca)

Działalność naukowa tworzy i upowszechnia zdobytą wiedzę za pomocą metody naukowej.

Pojęcie uczonego dążącego do poznania prawdy, częściej jest zastępowane słowem „naukowiec”, czyli człowieka profesjonalnie uprawiającego naukę posiadającego wiedzę i pasję badacza. Wokół naukowców skupiają się uczniowie i tworzą często szkołę naukową. Aby być uczonym, trzeba cechować się charyzmą wynikającą z etosu uczonego.

Zasady etyczne w pracy naukowej

Badania naukowe podlegają ocenie nie tylko z punktu widzenia prawidłowości ich metod ale i wartości moralnej.

Opracowanie do „Dobrych obyczajów w nauce” zawiera myśli: „ Pracownik nauki nie może być kontrolowany przez czynniki zewnętrzne, a tylko częściowo i z opóźnieniem przez wewnętrzne mechanizmy świata nauki. Naruszenie w tej sferze norm etycznych może wyrządzić szkodę nauce. Trudna jest do również do wykrycia nierzetelność w sferze nauki, co sprawia że większa rola przypada zasadom etycznym i dobrym obyczajom respektowanym przez każdego pracownika nauki”.

Zagrożeniem dla etyki badań naukowych jest często niedoskonałość uczonego jako człowieka. Słabość charakteru, uleganie wpływom, dążenie do sławy mogą mieć wpływ na wyniki badań.

Jednym z niebezpieczeństw w badaniach biomedycznych jest rozdzielenie roli lekarza i badacza. Zagrożenie jest tym większe, że w badaniach tych uczestniczy coraz więcej osób o innym niż medyczne kierunki wykształcenia.

Do niebezpieczeństw związanych z ambicją uczonego można zaliczyć:

-podejmowanie tematów mniej istotnych, a nadających się do szybkiej popularyzacji osoby badacza;

-przywiązywanie zbyt wielkich nadziei do uzyskiwanych wyników badań;

-pośpiech we wprowadzaniu do praktyki nie dopracowanych metod aby nikt nie ubiegł badacza;

-pośpiech w publikowaniu informacji o wynikach badań z powyższych powodów.

Zagrożeniem dla obiektywizmu badań naukowych jest system ich finansowania, zwłaszcza przez firmy przemysłowe, które są zainteresowane, aby wynik badania był na tyle korzystny, by badany produkt zyskał zainteresowanie i wszedł do produkcji.

By sponsor nie miał wpływu na wyniki badań musi być odpowiedni system kontroli , odpowiednie formy i metody prowadzenia badań, a przede wszystkimi wysokie morale badaczy.

Eksperyment medyczny

Doświadczenia naukowe zwane eksperymentami rozpoczęto w laboratoriach badawczych i na istotach żywych już w XVII w.

Powstające towarzystwa naukowe rozpisywały konkursy na rozwiązywanie problemów naukowych, a indywidualni badacze próbowali sprawdzać swoje hipotezy przez dokonywanie doświadczeń na zwierzętach i ludziach.

Eksperymenty na ludziach dotyczyły zaledwie kilku osób i uczestniczyli w nich głównie sami badacze, ich rodziny i współpracownicy, ewentualnie pensjonariusze szpitali-przytułków, których praw nikt nie przestrzegał.

Badania eksperymentalne na większą skalę rozpoczęły się dopiero w XX w. i początkowo nadal nie były kontrolowane. Przykładem może być zakażenie malarią 800 ochotników -więźniów amerykańskich. W Manilii u skazanych na śmierć dokonywano badań z osłabionymi zarazkami dżumy.

Alarmujące były doświadczenia przeprowadzane w latach II wojny światowej na więźniach obozów koncentracyjnych, które spowodowały negatywne trwałe skutki lub zgony.

Od procesu Norymberskiego rozpoczęło się kodyfikowanie zasad eksperymentu na człowieku.

Eksperyment medyczny kliniczny

Motywem do podjęcia eksperymentu medycznego może być brak dotychczas skutecznej metody jeszcze nie wypróbowanej, a na podstawie dotychczasowych badań i opracowań dającej rozsądną szansę powodzenia w przypadku pacjenta, w odniesieniu do którego ma być zastosowana.

Eksperyment medyczny kliniczny może być terapeutyczny, diagnostyczny i związany z badaniami profilaktycznymi.

Eksperyment badawczy

Eksperyment naukowo-badaczy to taki, w którym nie przewiduje się bezpośredniej korzyści osoby poddanej eksperymentowi, a badanie prowadzi się wyłącznie w celu rozwiązania problemu naukowego.

W tym eksperymencie obowiązuje również zasada proporcjonalności ryzyka( między doniosłością badanego zagadnienia a ryzykiem na jakie narażony jest badany).

Pierwszym dokumentem regulującym dopuszczalność dokonywania eksperymentu medycznego był „Kodeks norymberski” (rozdz. 2). Odnosił się on głównie do eksperymentu naukowo-badawczego.

Sformułowania zwarte w Kodeksie norymberskim okazały się nie wystarczające i w 1964r. Światowe Stowarzyszenie Lekarzy uchwaliło dokument zw. „Deklaracją helsińską”.

W prawie polskim sprawy eksperymentu medycznego uwzględniono w „Ustawie o zawodzie lekarza” (rozdz.4)

Badania naukowe i eksperymenty medyczne wg KEL

W Kodeksie Etyki Lekarskiej eksperymentom biomedycznym poświecone są Art.41 do 47.

Lekarz, który uczestniczy w eksperymencie medycznym powinien przestrzegać norm i obowiązków wynikających z KEL. W odniesieniu do osób uczestniczących w eksperymencie lekarz musi uzyskać zgodę pacjenta. Nie może prowadzić eksperymentów u osób ubezwłasnowolnionych, żołnierzy służby zasadniczej, osób pozbawionych wolności, z wyjątkiem badań prowadzonych dla dobra tych grup.

W przypadku eksperymentów na ludziach lekarz musi być przeświadczony, że spodziewane korzyści dla pacjenta przeważają w istotny sposób nad ryzykiem.

Eksperymenty z udziałem człowieka powinny być poprzedzone badaniami in vitro oraz in vivo na zwierzętach odpowiednio traktowanych i chronionych przed cierpieniem.

Eksperyment z udziałem człowieka musi być prowadzony pod nadzorem lekarza o wysokich kwalifikacjach i musi być jasno określony i zaakceptowany przez komisję etyczną.

Problemy etyczne badania leków

W celu uwiarygodnienia i standaryzacji badań w tej dziedzinie na podstawie uchwał międzynarodowej konferencji na rzecz harmonizacji i wymogów technicznych dla rejestracji środków farmakologicznych został opracowany i wydany dokument ”Zasady prawidłowego prowadzenia badań klinicznych”. W Polsce dokument ten obowiązuje od 1998r.

Metodami, które maja zapewnić obiektywizm badania są randomizacja (dokonywanie doboru losowego) i wykorzystywanie do celów porównawczych placebo( substancji obojętnej o cechach zewnętrznych badanego leku) z podwójną ślepą próbą (zarówno pacjent jak i lekarz nie wie, co pacjent otrzymuje).

Problemy etyczne genetyki

Współczesny rozwój genetyki jest jednym z wielkich osiągnięć w naukach biologicznych i medycynie. Jeden z laureatów nagrody Nobla i odkrywców struktury DNA, J.D. Watson powiedział: ”Myśleliśmy dawniej, że losy człowieka zapisane są w gwiazdach, tymczasem dzisiaj wiemy, że są one zapisane w genach”.

Początki inżynierii genetycznej już od zarania napotykały zastrzeżenia natury moralnej.

Ocena moralna diagnostyki genowej zależy głównie od sposobu jej wykorzystania. Badania genetyczne mogą spełniać rolę pozytywną w doborze zawodu, w rozsądnie planowanej prokreacji, czy w terapii chorób genetycznie uwarunkowanych. Mogą też spełniać rolę negatywną, gdy staną się narzędziem dyskryminacji człowieka.

Próby ograniczenia badań genetycznych, a zwłaszcza stosowania ich wyników w praktyce wykazały, że nie łatwo wprowadzić ograniczenia, a jeszcze trudniej dopilnować ich stosowanie.

Osobista moralna odpowiedzialność uczonych może być gwarantem, że nie będą rozwijać badań, które w założeniach byłyby wykorzystywane przeciw człowiekowi. Natomiast uczony nie może ponosić odpowiedzialności moralnej za wykorzystanie jego odkryć do celów sprzecznych z dobrem człowieka.

Do genomu ludzkiego odnosi się art. 51h. KEL. Lekarzowi nie wolno dyskryminować osób ze względu na dziedzictwo genetyczne. Lekarz może zidentyfikować nosicielstwo genetyczne jedynie dla celów zdrowotnych lub badań naukowych, po uzyskaniu zgody pacjenta oraz umożliwić pacjentowi konsultację genetyczną. Lekarz może dokonać interwencji w obrębie genomu ludzkiego wyłącznie w celach profilaktycznych lub terapeutycznych. Lekarz nie może uczestniczyć w czynnościach mających na celu wywoływanie dziedzicznych zmian genetycznych u człowieka.

Klonowanie

Eksperyment I. Wilmuta i K. H. S. Campbella z uniwersytetu w Edynburgu związany z narodzinami owieczki Dolly postawił przed bioetyką nowy problem. Zostało obalone przekonanie, że DNA komórki somatycznej nie ma zdolności sterowania rozwojem nowego osobnika.

Klonowanie- wytworzenie osobnika identycznego z osobnikiem dojrzałym, od którego pobrano jądro komórki somatycznej zaczęło budzić niepokój i kontrowersje.

Negatywne stanowisko w sprawie klonowania zajęło w 1999r. UNESCO w „Powszechnej Deklaracji w sprawie Genomu Ludzkiego i Praw Człowieka”.

Zdecydowanie negatywne stanowisko zajął Parlament Europejski w rezolucji w sprawie etycznych i prawnych problemów inżynierii genetycznej. Jednak pierwotne stanowisko w tej sprawie zostało złagodzone.

W protokole dodatkowym do „Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty ludzkiej wobec Zastosowań Biologii i Medycyny w sprawie Zakazu Klonowania Istot Ludzkich” jest zapis: ”że pewne techniki klonowania mogą jako takie, przyczynić się do rozwoju postępu naukowego , jak również świadomych możliwości ich zastosowań w medycynie”. Wg KEL lekarz nie może uczestniczyć w procedurach klonowania.

Konkurencją klonowania terapeutycznego jest „inżynieria komórkowa”, pozwalająca na sterowanie rozwojem komórek macierzystych w pożądanym kierunku.

Doświadczenia na embrionach i płodach ludzkich

Pod pojęciem badań na embrionach ludzkich rozumie się badania naukowe prowadzone w najwcześniejszym stadium rozwoju (bezpośrednio po połączeniu komórki jajowej i nasiennej). Początkiem tego zagadnienia stało się wykorzystanie nadliczbowych embrionów powstałych po ich przygotowaniu do zapłodnienia pozaustrojowego. W krajach, gdzie prowadzi się te badania są opracowane stosowne wytyczne.

W Polsce, w KEL. art.45 jest zapis: lekarzowi nie wolno przeprowadzać eksperymentów badawczych z udziałem człowieka w stadium embrionalnym.

Badania na zwierzętach

Podstawą do uregulowania spraw doświadczeń na zwierzętach w Polsce jest ustawa z dn.21 VIII 1997 o ochronie zwierząt (Dz.U.111, poz.724). Ustawa ta traktuje jako znęcanie się nad zwierzętami, prowadzenie doświadczeń powodujących cierpienie i utrzymujących zwierzęta w niewłaściwych warunkach. Ogranicza ona dopuszczalność doświadczeń na zwierzętach do koniecznych badań naukowych i dydaktycznych, jeśli celów tych nie można osiągnąć innymi metodami.

Komisje bioetyczne

Od 1975r. tj. konferencji w Tokio, prócz zasad uchwalonych w Helsinkach wprowadzono obowiązek akceptacji każdego projektu badawczego przez odpowiednią komisję, przed rozpoczęciem badań.

Podstawę działania komisji w Polsce stanowią: ”Ustawa o zawodzie lekarza” oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 11.V 1999r., w sprawie zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania komisji bioetycznej.

Komisje bioetyczne działają przy uczelniach i instytutach medycznych oraz przy izbach lekarskich.

W skład tych komisji ( 11-15 osób) wchodzą prócz lekarzy specjalistów, przedstawiciele innych zwodów , głównie pielęgniarki, duchowni, prawnicy, filozofowie. Są to osoby nie zatrudnione w instytucji powołującej komisję.

Naukowe publikacje medyczne

Zgodnie z KEL, wszelkie odkrycia i spostrzeżenia związane z wykonywaniem zawodu lekarz winien przekazywać środowisku lekarskiemu i publikować w prasie medycznej.

Należy przestrzegać praw autorskich w publikacjach. Dopisywanie swojego nazwiska do prac, w których się nie uczestniczyło, lub pomijanie nazwisk osób, które brały w nich udział jest naruszeniem zasad etyki. Wykorzystanie materiału klinicznego do badań wymaga zgody kierownika kliniki lub ordynatora oddziału. Wyniki badań przeprowadzonych niezgodnie z zasadami etyki nie powinny być publikowane.

Błąd zawodowy

Nie ma dziedziny życia , w której błędy mające związek z winą człowieka nie są popełniane.

Konsekwencje błędu popełnianego w różnych zawodach są oczywiście różne.

W zawodzie lekarza, jeżeli zdarzą się błędy, których się nie da naprawić mogą być przyczyną niepotrzebnego cierpienia, kalectwa lub prowadzić do śmierci człowieka.

Błąd lekarski

Niezależnie od przesłanek popełnienia błędu lekarskiego, zwłaszcza, gdy wiąże się on z poważnymi konsekwencjami dla pacjenta, winą najczęściej obciąża się lekarza. Tymczasem nie każdego popełnionego błędu można było uniknąć.

Nie można uznać za błąd zawiniony leczenia wyznaczonego na podstawie badań, których lekarz z przyczyn obiektywnych nie mógł przeprowadzić, a sytuacja chorego wymagała natychmiastowej decyzji. Istotny do oceny będzie wówczas fakt, czy lekarz wykazał należytą staranność i wykorzystał te możliwości jakie miał do dyspozycji.

Poza błędami nie zawinionymi mogą mieć miejsce również takie sytuacje, kiedy błąd jest wynikiem braku wiedzy, przekroczenia kompetencji, czy nie wykazania należytej staranności w procesie diagnostycznym czy leczniczym.

Błąd popełniony z braku odpowiedniej wiedzy

Wiedza jaką lekarz posiada po ukończeniu studiów wymaga systematycznego uzupełniania.

W/g Kodeksu Etyki Lekarskiej( art. 56)-powinnością każdego lekarza jest stale uzupełnianie i doskonalenie swojej wiedzy oraz umiejętności zawodowych, a także przekazywanie ich swoim współpracownikom.

Błąd lekarski wynikający z braku wiedzy jest błędem zawinionym i obciąża lekarza.

Uzupełnianie wiedzy lekarskiej

Pierwszym etapem kontynuacji nauczania zawodu po ukończeniu studiów, jest staż podyplomowy na podstawowych oddziałach: interna, chirurgia położnictwo i ginekologia, pediatria oraz w pogotowiu ratunkowym. Następne etapy to: uzyskanie określonej tzw. podstawowej specjalizacji , węższych specjalności, bądź zdobywanie certyfikatów specjalnych umiejętności. Ponadto zarówno lekarze szkolący się jak i posiadający specjalizacje mają obowiązek uzupełniania wiedzy na kursach medycznych, sesjach szkoleniowych oraz sympozjach i zjazdach naukowych.

Błąd popełniony z przekroczenia kompetencji

Teoretycznie lekarz z II-gim stopniem specjalizacji ma pełne uprawnienia do podejmowanie leczenia czy wykonywania zabiegów operacyjnych z zakresu swojej specjalności, jednak do sprawnego działania potrzebne jest także doświadczenie. W/g KEL lekarz nie może wykraczać poza swoje umiejętności, poza nagłymi wypadkami i ciężkimi zachorowaniami, kiedy opóźnienie leczenia może zagrozić zdrowiu lub życiu chorego.

Powikłania, bądź niezadowalające efekty zbiegów operacyjnych zwłaszcza z zakresu chirurgii plastycznej mogą być udziałem nawet doświadczonego specjalisty. Jednak inaczej będzie oceniany błąd, którego nie udało się uniknąć mimo pełnych kwalifikacji i doświadczenia lekarza, a inaczej, kiedy został on popełniony przez lekarza bez formalnych uprawnień.

Błąd wynikający z nie wykazania należytej staranności

Dotyczy to sytuacji, kiedy lekarz nie wykazał należytej staranności w diagnozowaniu lub doborze metody leczenia.

Statystyki wykazują, że błędy te zdarzają się najczęściej w dniach, kiedy zmniejszone są obsady personelu oddziałów i pracowni diagnostycznych.

Postępowanie lekarza w przypadku popełnienia błędu

Często w przekonaniu pacjenta i jego rodziny każdy niepomyślny wynik leczenia jest następstwem błędu lekarza. Tymczasem często lekarze nie informują pacjenta o możliwych powikłaniach lub optymistycznie przedstawiają oczekiwane wyniki.

W/g KEL( art.21): każdy lekarz, który popełni błąd powinien się do niego przyznać, poinformować chorego i powstałą szkodę naprawić.

Odpowiedzialność za postępowanie innej osoby w zespole

W zespole za każdą czynność odpowiada jej wykonawca, ale lekarz ma obowiązek zorganizowania pracy tak, aby poszczególne czynności wykonywały osoby o odpowiednich kompetencjach i aby nad tymi czynnościami sprawował kontrolę. Obowiązuje tu zasada ograniczonego zaufania. Lekarz obserwuje i okresowo sprawdza czy zaufanie to nie zostało nadużyte.

Zachowanie lekarza w przypadku popełnienia błędu przez kolegę

Jeżeli lekarz zauważy błąd w postępowaniu innego lekarza powinien mu na to zwrócić uwagę i jeżeli to możliwe błędowi zapobiec. Zwrócenie uwagi powinno się odbyć w sposób nie uwłaczający koledze. Jeżeli uwaga nie daje rezultatu, nie jest naruszeniem zasad koleżeństwa powiadomienie przełożonego.

Jeżeli błąd zostanie popełniony przez lekarza , który nie współpracuje bezpośrednio z lekarzem, który błąd zauważył, postępowanie będzie zależało od kategorii błędu i jego skutków. Jeżeli to możliwe błąd powinien naprawić lekarz, który ma odpowiednie możliwości i powiadomić lekarza, który popełnił błąd.

W przypadku popełnienia błędu przez lekarza, którego nieświadomość błędu mogła spowodować negatywne skutki powinien być poinformowany pacjent i lekarz, który popełnił błąd. Poza tym , tam gdzie to jest możliwe lekarz, który popełnił błąd powinien uczestniczyć w rozmowie z pacjentem.

Lekarzowi nie wolno dyskredytować wobec pacjenta i jego rodziny innego lekarza( art. 52 KEL), ale dobro pacjenta musi przeważać nad zasadami solidarności zawodowej.

Jeżeli lekarz stwierdzi istotne naruszenie zasad etyki zawodowej przez innego lekarza lub jego zawodową niekompetencję i jeżeli uważa, że zwrócenie uwagi koledze lub jego przełożonym nie da rezultatu, powinien zwrócić się o interwencję do izby lekarskiej.

Solidarność zawodowa lekarzy

Solidarność zawodowa i wewnętrzne zorganizowanie każdej grupy społecznej powinno służyć lepszemu wykonywaniu przez nią zadań. Poczucie grupowej solidarności i odpowiedzialności za grupę, powinno nie tylko dawać każdemu jej członkowi prawo, ale także nakładać na niego obowiązek stałego udoskonalania jej wartości zawodowej.

Do pięknej tradycji w prywatnej praktyce należy bezinteresowne świadczenie pomocy lekarskiej lekarzom, ich rodzinom, studentom medycyny i pracownikom służby zdrowia.

Kolejna cecha koleżeństwa, to traktowanie każdego lekarza jako równego sobie i ułożenie z nim współpracy na wzajemnej życzliwości i pomocy.

Negatywną stroną solidarności zawodowej lekarzy, na którą zwracają uwagę inne środowiska, jest skłonność do nieobiektywnego wydawania opinii w przypadkach, kiedy lekarzowi zarzuca się błąd lub niewłaściwe postępowanie w stosunku do pacjenta

Koleżeństwo a krytyka postępowania

W art. 52 KEL jest zapis: ”Wszelkie uwagi o dostrzeżonych błędach w postępowaniu innego lekarza powinny być przekazane zainteresowanemu lekarzowi. Poinformowanie izby lekarskiej o zauważonym naruszeniu zasad etycznych i niekompetencji zawodowej innego lekarza nie godzi w zasady solidarności zawodowej”.

W Zbiorze Zasad Etyczno-Deontologicznych Polskiego Lekarza w zasadzie 40 czytamy: ”Lekarz nie powinien pochopnie oceniać działalności i umiejętności innego lekarza, a zwłaszcza opierać swych sądów na informacjach pochodzących od chorych i osób postronnych, gdyż informacje takie bywają często wynikiem nieporozumienia lub ubocznych błędów.

Opnie o lekarzach wyrażane przez lekarzy są zjawiskiem rzadkim i łatwiejszym do unormowania w zasadach deontologicznych. Znacznie trudniejsza jest sprawa kształtowania opinii nieoficjalnych wypowiedzianych mimochodem. Te nie przemyślane uwagi krytyczne przynoszą wiele szkody. Walka z tym zjawiskiem powinna być moralnym obowiązkiem wszystkich organizacji lekarskich i towarzystw naukowych.

Lekarz w zespole medycznym

Obecnie lekarz pracuje w zespole i na nim spoczywa rola kierownicza w diagnozowaniu i leczeniu. Koleżeństwo w takim zespole polega na wzajemnym zrozumieniu i stworzeniu atmosfery wzajemnej współpracy i sympatii. Przekonanie o ważności każdego stanowiska pracy i nie zaburzone działanie poszczególnych ogniw decyduje o sprawności w udzielaniu pomocy choremu.

Lekarz względem zespołu ma obowiązek wychowania go zgodnie z zasadami etyki lekarskiej.

Bezpośrednią współpracownicą lekarza w sprawowaniu opieki nad chorym jest pielęgniarka. Doświadczeni lekarze wiedzą jak wiele mogą dowiedzieć się o chorym od pielęgniarki.

Pielęgniarka jest partnerką w działaniu lekarza.

Współczesny zespół diagnostyczno-leczniczy to nie tylko lekarze i pielęgniarki ale również inne zawody jak: farmaceuci , biolodzy, psycholodzy, socjolodzy, rehabilitanci a także fizycy, chemicy, elektronicy i inni. Zespół ten uzupełniają osoby spełniające funkcje pomocnicze usługowe. Szacunek i uznanie dla każdego członka zespołu dają we współpracy wymierne efekty.

W art. 58 KEL czytamy: ”Lekarz powinien odnosić się z pełnym szacunkiem i w sposób kulturalny do personelu medycznego i pomocniczego. Powinien jednak pamiętać, że jedynie on ma prawo podejmowania decyzji związanych z prowadzonym przez niego leczeniem.

W zakładach opiekuńczych czy hospicjach główną rolę lekarza może przejąć pielęgniarka czy inna osoba kierująca zespołem. W zespole tym lekarz pełni role konsultanta.

Lekarz jako nauczyciel

Nie tylko nauczycie akademiccy, ale każdy lekarz o dłuższym stażu zawodowym zwłaszcza ordynatorzy oddziałów, kierownicy specjalizacji i starsi lekarze są nauczycielami.

Obowiązkiem starszych kolegów względem młodszych jest otaczanie ich opieką , służenie radą i nieustanne dbanie o ich rozwój zawodowy i rozwój osobowości. Musi to być połączone nie tylko z życzliwością , ale ze stawianiem wymagań oraz gotowością do uczenia.

Starsi lekarze mają prawo oczekiwać ze strony młodszych kolegów, szacunku dla ich doświadczenia zawodowego, posłuszeństwa w przypadku podporządkowania hierarchicznego, gotowości pomocy w każdej sytuacji i chęci korzystania z nauk i rad.

Oparcie się młodych lekarzy na doświadczeniu starszych i szukanie nowych rozwiązań stanowi element postępu. Nie zmniejsza autorytetu przełożonego, że nie zna metody, którą wyszukał w literaturze jego młodszy asystent, a która może przynieść korzyść pacjentom.

Podstawy wychowania zdobywa przyszły lekarz na uczelni. Uczelnia medyczna jest nie tylko szkolą nauki zawodu, a także miejscem, gdzie zdobywa się wiedzę o życiu, uczy się nie tylko leczyć, ale i współczuć , pocieszać i przeżywać wraz z pacjentem jego sukcesy i porażki.

Uczelnia musi uczyć kultury życia zawodowego i umiejętności współpracy.

Za kształtowanie tych postaw powinien czuć się odpowiedzialny każdy nauczyciel akademicki, a nauczyciel przedmiotów klinicznych w szczególności.

Lekarz jako konsultant

Lekarz nie posiadający biegłości w prowadzeniu chorego powinien skorzystać z wiedzy i doświadczenia innego lekarza.

We współczesnym stanie wiedzy lekarskiej nie jest możliwe, aby jeden lekarz rozwiązywał skomplikowany problem. Propozycję konsultacji ze strony chorego lub jego rodziny, lekarz prowadzący chorego powinien przyjąć ze zrozumieniem i zorganizować lub pośredniczyć w załatwieniu konsultanta.

Do lekarza konsultanta odnoszą się zapisy w KEL.

Art. 54: „W razie wątpliwości diagnostycznych i leczniczych lekarz powinien zapewnić konsultację innego lekarza. Opinia konsultanta ma charakter doradczy, gdyż za całość postępowania odpowiada lekarz prowadzący leczenie”.

Art. 55: „Lekarz kontrolujący pracę innych lekarzy powinien, w miarę możliwości zawiadomić ich wcześniej, aby umożliwić im obecność w czasie kontroli i bezpośrednie przekazanie uwag o jej wynikach”.

Obyczaje w praktyce prywatnej

Pojęcie praktyki prywatnej wytworzyło się w XIX w. W przeszłości forma oparta na indywidualnym działaniu lekarza była formą podstawową, jednak nieliczni w tamtych czasach lekarze starali się pozyskać posadę lekarza nadwornego, magnatów, lekarzy miejskich, a pod koniec XVIII lekarzy szpitalnych.

Od czasu organizowania się systemu ubezpieczeń zdrowotnych wytworzyły się trzy grupy pacjentów: prywatnych, ubezpieczonych i tych, którzy otrzymywali wsparcie z opieki społecznej, innej instytucji charytatywnej lub korzystali z filantropii lekarza.

W wielu krajach w XIX i XX wieku wytworzyły się tradycje w praktyce prywatnej

Dobre przejawy konkurencji lekarskiej

Żeby konkurencja w medycynie spełniała rolę pozytywną musi opierać się na zasadach Israela Judaeusa: „Niech cię chwalą czyny twoje. Nie szukaj sławy we wstydzie innych”.

Do pozytywnych elementów konkurencji w medycynie należy zliczyć dążenie do doskonalenia i osiąganie mistrzostwa w wiedzy i umiejętnościach, własna i współpracującego personelu wysoka kultura bycia, troska o pacjenta. Dbanie o odpowiednie urządzenia, estetykę i higienę miejsca pracy, nie narażanie pacjenta na niepotrzebne cierpienia i wydatki.

Złe przejawy konkurencji lekarskiej

Często spotyka się negatywne opinie o kolegach lekarzach w stosunku do pacjentów i personelu medycznego. Zarówno opinie prawdziwe jak i te, które zostały wypowiedziane nie w celu poprawy postępowania kolegi szkalują konkurenta w specjalności.

Kolejnym rodzajem nieuczciwej konkurencji jest stosowanie reklamy handlowej.

Do nieuczciwej konkurencji należy też wykorzystywanie mody na niektóre metody diagnostyczne i lecznicze w celu pozyskania klienta.

Zasady etyczne ogłaszania się lekarzy

Aby pacjent mógł korzystać z pomocy lekarza musi wiedzieć o jego istnieniu. Sposób ogłaszania się lekarzy regulują izby lekarskie od początku ich istnienia.

Obecne zasady ogłaszania lekarzy zawarte są w art.62-65 KEL. Mówią one , że informacja o udzielaniu świadczeń zdrowotnych powinna zawierać: tytuł zawodowy, imię i nazwisko, miejsce, dni i godziny przyjęć. Poza tym może zawierać stopień naukowy, tytuł naukowy, specjalizację, umiejętności z węższych dziedzin, szczególne uprawnienia , nr. telefonu.

Honoraria lekarskie

Kodeks etyki lekarskiej w art.66 formułuje sprawę honorarium :”Lekarz ma prawo umawiać się o wysokość honorarium przed rozpoczęciem leczenia. Wyjątkiem od tej zasady jest pomoc w nagłych wypadkach. W razie braku stosownych cenników lekarz powinien brać pod uwagę wartość oddanej usługi, poniesione koszty własne, swoje kwalifikacje, a także w miarę możliwości sytuację materialną pacjenta”

Lekarz a społeczeństwo (zdrowie publiczne)

Atrakcyjność i rozwój nowoczesnych gałęzi medycyny klinicznej sprawiły, że praca lekarza w dziedzinie życia publicznego uległa degradacji. Człowiek, którego ochronimy przed chorobą dzięki działaniom profilaktycznym , nie tylko nie okaże swojej wdzięczności, ale nawet sam nie będzie się orientował, ze znajdował się w sytuacji zagrożenia.

W KEL. (art.71 i 72)czytamy: „Lekarz ma obowiązek zwracania uwagi społeczeństwa, władz i każdego pacjenta na znaczenie ochrony zdrowia, a także na zagrożenie ekologiczne. Prowadząc badania masowe o charakterze epidemiologicznym powinien mieć na celu uzyskiwanie wyników, które będą wykorzystane dla poprawy zdrowotności społeczeństwa. Badania te nie powinny stwarzać ryzyka zagrożenia zdrowia osób w nich uczestniczących”.

Samorządy lekarskie i ich rola w przestrzeganiu zasad etyki

Do zadań samorządu lekarskiego należy między innymi ustanowienie obowiązujących wszystkich lekarzy zasad etyki i deontologii zawodowej. Zasady te uchwala Krajowy Zjazd Lekarzy pod postacią Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Kodeks jest wytyczną działania każdego lekarza, a także podstawą do orzekania podczas rozpatrywania spraw o naruszenie przez lekarza zasad etyki zawodowej.

Wśród wybieralnych organów samorządu lekarskiego wybieranych na okres 4-ch lat na okręgowych i krajowych zjazdach lekarzy są : okręgowy i naczelny rzecznik odpowiedzialności zawodowej, okręgowy i naczelny sąd lekarski, a także zastępcy rzeczników prowadzący postępowanie na ich zlecenie.

Zadaniem rzecznika odpowiedzialności zawodowej jest prowadzenie postępowania o naruszenie zasad etyki.

Postanowienie rzecznika odpowiedzialności zawodowej o postawieniu lekarzowi zarzutów jest rozpatrywane przez sąd lekarski I instancji. Sąd ten może sprawę umorzyć, bądź zawiesić postępowanie jeżeli toczy się sprawa w sądzie powszechnym bądź ponownie przekazać rzecznikowi do uzupełnienie jeżeli materiał dowodowy jest niedostateczny.

W rozprawie uczestniczą: strony, obrońca i rzecznik odpowiedzialności zawodowej. Sąd może przesłuchiwać świadków i biegłych. Sąd może ukarać lekarza: upomnieniem, naganą, zawieszeniem prawa wykonywania zawodu na okres od 6 mies. do 3 lat, pozbawieniem prawa wykonywania zawodu. Od decyzji sądu przysługuje zarówno obwinionemu, skarżącym i rzecznikowi odpowiedzialności zawodowej prawo odwołania się do Naczelnego sądu lekarskiego. Ten obradujący w 5-osobowyn składzie w tym 2-ch sędziów sądu najwyższego może sprawę zatwierdzić lub przesłać do ponownego rozpatrzenia.

W przypadku niesłusznego pomówienia lekarza KEL art.60 mówi: „ Jeśli zostanie naruszone dobre imię, a rzecznik odpowiedzialności zawodowej lub sąd lekarski nie potwierdzą stawianych mu zarzutów, lekarz powinien uzyskać od izby lekarskiej wszelką możliwą pomoc w naprawieniu wyrządzonej mu szkody”

---