Antoni Kępiński „Rodzaje nerwic”
Częstość występowania nerwic
W naszym społeczeństwie odsetek neurotyków wynosi od kilku do kilkudziesięciu procent. Ok. 50% chorych na nerwicę zgłasza swój problem lekarzowi. Większość osób przynajmniej raz w życiu ma okres, w którym wykazuje objawy nerwicowe.
Nerwice i nerwice rzekome
Nerwica jest podobna do sytuacji przedegzaminacyjnej oraz do stanu zatrucia alkoholowego (kaca ;), dlatego objawy nerwicowe są znane z doświadczenia przez większość społeczeństwa - przyspieszone bicie serca, ściskanie w dołku podsercowym, bóle głowy, parcie na pęcherz lub kiszkę stolcową, pocenie rąk, drżenie ciała… W nerwicy te objawy mogą trwać nawet latami.
Etiologia nerwicy może być:
psychiczna (np. lęk przed egzaminem)
fizyczna (np. działanie substancji toksycznej)
Identyczne objawy nerwicowe - dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego - mogą być spowodowane czynnikami natury psychicznej lub fizycznej.
Nerwice rzekome, czyli „pseudonerwice”: innego rodzaju zaburzenia, których początkowe objawy są bardzo zbliżone do typowych objawów nerwicowych jak np. w chorobach somatycznych (miażdżyca mózgu, nowotwór, choroba Gravesa - Basedowa) czy w chorobach psychicznych (schizofrenia, cyklofrenia, psychozy organiczne, ataki padaczkowe), które zwiastują lub im towarzyszą.
Rozpoznanie nerwicy
Nerwica prawdziwa, czyli psychonerwica ma zawsze podłoże w postaci różnego rodzaju konfliktów emocjonalnych!!!
Pod objawami nerwicowymi może kryć się choroba somatyczna lub psychiczne, mogą być one przejściowym stanem spowodowanym stresem lub powodować je mogą wewnętrzne konflikty emocjonalne - i tylko w tym przypadku można zdiagnozować nerwicę.
Lekarz często w zetknięciu z nerwica doświadcza niepokoju diagnostycznego i stara się wykluczyć wszystkie inne ewentualności. Za większy błąd w sztuce uważa się pomylenie choroby somatycznej z nerwicą, dlatego lekarze częściej popełniają inny błąd traktując nerwicę jako chorobę o podłożu somatycznym, krzywdzą tym samym chorego nerwicowego.
Nerwica jest wywołana zewnętrznym lub wewnętrznym zagrożeniem, budzącym w człowieku niepokój. Uczucie leku wyprzedza zatem bezpośrednie zetknięcie się z zagrożeniem, jest sygnałem niebezpieczeństwa. Kontakt z lekarzem, terapia farmakologiczna lub psychoterapia zmniejszają lek, a równocześnie pomniejszają objawy nerwicowe niezależnie od ich etiologii.
Klasyfikacja nerwic
Klasyfikacja nerwic jest dyskusyjna, ponieważ trudno oddzielić objawy osiowe (występujące w każdej nerwicy) od objawów brzeżnych/typologicznych (charakterystycznych dla niektórych rodzajów nerwic; w niektórych występują ze szczególnym nasileniem, a w innych wcale), a ponadto każdy człowiek prezentuje inny szereg objawów nerwicowych (np. nerwica neurasteniczno - histeryczna).
Istnieją różne podziały nerwic:
z uwzględnieniem objawów osiowych np. nerwica wegetatywna czy lękowa (niesłuszne rozróżnienie);
ze względu na objawy brzeżne
neurasteniczna
histeryczna
hipochondryczna
anankastyczna
depresyjna
NERWICA NEURASTENICZNA
Neurastenia, z greckiego „słabość nerwów”, może mieć postać:
hiposteniczną - dominuje nadmierne osłabienie
hipersteniczną - dominuje drażliwość
W obu przypadkach osłabienie przeplata się z nadmiernym pobudzeniem, ale zwykle jedna postać neurastenii jest dominująca. Zmęczenie ma charakter psychofizyczny (jedność psychofizyczna), ponieważ trudno oddzielić to psychiczne od fizycznego.
Zmęczenie
Objawy typologiczne:
znużenie
bóle mięśniowe w okolicy lędźwiowo - krzyżowej (wzmożone napięcie mięsni antygrawitacyjnych)
różne dolegliwości wegetatywne (kołatanie serca, bóle brzucha)
zaburzenia potencji (przedwczesny wytrysk lub impotencja u mężczyzn oraz anorgazmia u kobiet)
bóle głowy
kask neurasteniczny (odczucie obręczy ściskającej głowę) wywołany wzmożonym napięciem mięśni pokrywy czaszki; napięcie odczuwane również w mięśniach twarzy - mimika, ciężkość powiek, ich drgania, zmęczenie gałek ocznych (wzmożone napięcie mięśni powiek i gałek ocznych)
wata w głowie (uczucie ucisku wewnątrz głowy)
zamęt w głowie (huczy, przelewa się)
zmęczenie umysłowe
problem w skupieniu uwagi
trudności w zapamiętywaniu
uczucie rozproszenia i zniechęcenia
zwiększona męczliwość; wszystko męczy - praca i rozrywka; męczliwość jest konsekwencją typowego dla neurastenii uczucia zmęczenia
paradoksalne zmęczenie (odróżniające zmęczenie neurasteniczne od fizjologicznego): najsilniej występuje z rana: „trzeba zacząć kolejny męczący dzień”, sen nie daje wypoczynku; pod wieczór po pracy chory czuje się mniej zmęczony; poranek neurasteniczny z poczuciem ogólnego skacowania
koszmarne sny, płytki sen
Rozdrażnienie
Objawia się zwiększoną pobudliwością na wszystkie bodźce (nabierające charakteru bólowego; są bolesne i wywołują zbyt silna reakcję). Wszystko drażni i denerwuje tak jak na kacu ;)) Rekcja chorego na bodziec może być tłumiona (duszenie irytacji w neurastenii hipostenicznej), co mobilizuje układ endokrynno - wegetatywny i potęguje uczucie wyczerpania lub chory może wyładowywać swoją irytację (wybuchy gniewu, rozdrażnienia) i może powodować nieprzychylny odzew otoczenia, potęgujący irytację chorego - błędne koło w neurastenii hiperstenicznej (np. tzw. nerwica dyrektorska).
Pośpiech i nuda
Wynikające z ogólnego przewrażliwienia na bodźce otoczenia i z ich odcienia bólowego. Człowiek w pośpiechu ma cel przed sobą, nudząc się nie ma żadnego celu - w obu sytuacjach chory walczy z czasem teraźniejszym, który jest dla niego przykry i wrogi, nie potrafi on się czymś interesować, czyli być obecnym w aktualnej sytuacji. Mobilizuje układ endokrynno - wegetatywny (walka/ucieczka), dlatego powstaje jeszcze większe uczucie zmęczenia (błędne koło).
Objawy neurastenii na podłożu organicznym
Najczęściej występujące w nerwicach rzekomych.
Objawy somatyczne zbliżone do nerwicowych:
późne następstwa urazów czaszki
początkowe objawy miażdżycy naczyń mózgowych
konsekwencje zatruć substancjami toksycznymi
choroby somatyczne zakaźne w okresie rekonwalescencji
początki grypy
Objawy nerwicowe poprzedzają, towarzysza lub są konsekwencją choroby somatycznej, gdyż są w istocie rezultatem uszkodzenia żywej komórki (czynniki urazowe zarówno natury fizycznej - mechaniczne, chemiczne, jak i psychicznej - emocjonalne, wywołują mobilizacje układu endokrynno - wegetatywnego; koncepcja stresu Selyego) reagującej na uraz osłabieniem swojej funkcji, a w pierwszej fazie nadmierna pobudliwością.
„Urodzeni neurastenicy”: cechuje ich trwały negatywny stosunek do życia i do samego siebie prowadzący do stałego napięcia układu endokrynno - wegetatywnego, a tym samym powodujący ustabilizowanie się zespołu neurastenicznego.
Próba interpretacji neurofizjologicznej
Układ nerwowy pełni rolę układu sterującego, który działa poprawnie, kiedy uwzględnia informacje ważne i pomija nieważne, a funkcjonuje źle, jeśli chce o wszystkim wiedzieć i wszystkim zarządzać - zagubienie się w chaosie informacji ważnych i nieważnych.
Układ sterujący jak piramida
wierzchołek: zasadniczy plan układu
podstawa: końcowy efekt realizacji planu
między wierzchołkiem a podstawą: stały, dwukierunkowy przepływ informacji (sprzężenie zwrotne); w dół - rozkazy, w górę - informacja, jaki rozkaz został wykonany
szereg stacji przekaźnikowych na całej wysokości piramidy: rozkazy zostają stopniowo opracowane, informacje biegnące do góry ulęgają selekcji - wierzchołek: tylko informacje globalne i aktualnie istotne
Układ nerwowy
jego konstrukcja morfologiczna wskazuje na tego typu selekcję
informacje z mózgu biegnące do różnych grup mięśniowych podlegają w różnym stopniu selekcji w zależności od ważności funkcji spełnianych przez dane obszary; informacje zmierzające w górę również ulęgają obróbce, doznania zmysłowe nie trafiają w całości do mózgu
funkcje opanowane przez człowieka wymagają jedynie prostego, wewnętrznego rozkazu (często bez udziału świadomości)
dziecko angażuje się w te funkcje całościowo
proces eliminacji zależy od wielu czynników: aktualnych potrzeb ustroju, jego konstytucji indywidualnej i gatunkowej oraz od historii osobniczej, czyli od procesu uczenia się
w dzieciństwie wszystko jest ważne i interesuje; dorosły człowiek powinien za ważne uważać tylko to, co dotyczy pośrednio lub bezpośrednio zachowania życia własnego i życia gatunku
Charakterystyczną cecha neurastenii jest upośledzenie zdolności eliminacyjnej układu nerwowego. Do mózgu trafia zbyt wiele sygnałów, umysł nie jest w stanie opanować tak wielu bodźców jednocześnie, pojawiają się problemy uwagowe i pamięciowe, panuje chaos. Jednocześnie mózg wydaje polecenia zawsze z pełna świadomością (upośledzenie czynności wykonywanych automatycznie), co dodatkowo go przeciąża. Chory postępuje w sposób impulsywny i bardzo emocjonalny (neurastenia hipersteniczna) lub zamiera w bezruchu (neurastenia hiposteniczna).
NERWICA HISTERYCZNA
Uwagi historyczne
Hystera, czyli z greckiego macica, uważana była za chorobę kobieca wywołana wędrowaniem macicy po ciele - tak uważał Freud (za co go atakowano), chociaż inaczej patrzył na te chorobę Platon w starożytności! Platon uważał, że na histerię chorują także mężczyźni. W starożytności uznawanie za podłoża nerwicowego ludzkiej seksualności nie było niczym nowym. Panseksualizm Freuda mógł wywodzić się stąd, że jego pacjenci byli głównie histeryczni.
„La grande simulatrice”
Babiński nazwał histerię, wielką symulantką, ponieważ sama choroba naśladuje objawy występujące w innych chorobach - istnieje podobieństwo między objawami o podłożu organicznym a tzw. objawami czynnościowymi w nerwicy (ból głowy, bóle serca i brzucha, częstoskurcz serca, wymioty, gwałtowne chudnięcie). Zadaniem lekarza jest uchwycenie prawidłowej etiologii objawu - somatyczny czy nerwicowy? Etiologia chorób jest zwykle wieloczynnikowa, dlatego czynniki organiczne mogą współwystępować z psychicznymi, zarówno w chorobach somatycznych, jak i w nerwicach (np. stan emocjonalny i stres a wrzody trawienne i bóle brzucha; nerwicowy ból brzucha a zły sposób odżywiania się).
Konwersja
Converto = zwracam, skierowuję; Konwersja: czynniki emocjonalne rzutują na sferę cielesną.
Do objawów konwersyjnych zalicza się objawy wegetatywne, od woli niezależne, oraz głównie objawy regulowane przez układ nerwowy somatyczny, zależne od woli. Zwykle dzielone są na trzy grupy zaburzeń: ruchu, czucia oraz wyższych form zachowania się (przeżywania siebie i otaczającej rzeczywistości, czyli psychiczne). W każdej grupie można wyróżnić zaburzenia polegające na wzmożeniu lub zahamowaniu funkcji - zaburzenia ruchowe: hiperkinezy (ruchy nadmierne) a porażenie, zaburzenia czuciowe - zniesienie funkcji percepcyjnej (np. ślepota czy głuchota histeryczna) a jej podwyższenie (np. nadwrażliwość wzrokowa lub słuchowa), zaburzenia psychiczne - stany nadmiernego pobudzenia a zahamowania czy nadmierna pamięć (hipermnezja) a utrata pamięci (amnezja).
W większości nerwic konflikty emocjonalne zwykle rzutują na funkcje układu wegetatywnego (niezależnego od woli, we wnętrzu jednostki, bardziej własne), dlatego są odczuwane tylko przez chorego, a niezauważalne dla otoczenia. W histerii konflikty emocjonalne rzutowane są na zewnątrz, odbijają się na czynnościach układu somatycznego, zależnego od woli, sterującego wymianą sygnałów pomiędzy jednostką a światem zewnętrznym i przez to są widoczne dla otoczenia. Objawy histeryczne są często swoistym wołaniem o pomoc chorego lub wyrazem jego protestu wobec otoczenia.
Osobowość histeryczna
Typ osobowości niedojrzałej, który cechuje regresja do bardziej prymitywnych form zachowania się i przeżywania. Często objawy histeryczne występują u ludzi nie wykazujących cech osobowości histerycznej lub nerwice innego typu są wyraźne u osób z osobowością histeryczną. W wielu nerwicach dochodzi do ujawnienia się w raz z postępowaniem choroby, wcześniej niewidocznych cech osobowości histerycznej (choroba wywołuje tendencje regresywne).
Objawy konwersyjne
ruchowe
porażenia; porażenia o podłożu organicznym a porażenia czynnościowe: uszkodzenia organiczne charakteryzuje specyficzne ułożenie kończyn, typowe zmiany w napięciu mięśniowym oraz różnice w odruchach głębokich; w czynnościowych porażeniach układ porażonej kończyny będzie nietypowy, zmiany w napięciu mięśni inne niż w porażeniach organicznych, a odruchy głębokie pozostają równe w obu kończynach (brak obserwowanej patologii np. odruchu Babińskiego), w histerii jest widoczny ogromny wysiłek, jaki chory wkłada w poruszanie kończyna, czasem, kiedy zostanie odwrócona jego uwaga można zaobserwować ruch kończyny
astazja-abazja, czyli niemożność utrzymania się w pozycji stojącej i niemożność chodzenia (zachowana siła w nogach, ale w pozycji stojącej nogi uginają się pod chorym)
kurcz pisarski (chory utrzymuje wysokie napięcie mięsni podczas pisania, co usztywnia ruchy i sprawia, że pisanie jest niemożliwe); choroba zawodowa
Czasem treść marzenia sennego może wywołać silne emocje i ulec wyparciu, dlatego chory obudzi się z porażoną kończyną (wysiłek wkładany w wyparcie).
hiperkinezy
ruchy mimowolne; „zrywania” w kończynach dolnych lub górnych, drżenia i drgawki, ruchy pląsawiczne (szybkie, gwałtowne skurcze mięśni), ateotyczne (powolne, powodujące dziwne ułożenia palców u rąk i u stóp), torsyjne (powolne, skręcające ciało), trudne do odróżnienia od uszkodzeń organicznych prążkowia
tiki; utrwalone, powtarzające się stereotypy ruchowe niewielkim stopniu (lub wcale) zależne od aktu woli; niektórzy autorzy nie zaliczają ich do konwersji histerycznych; najczęściej spotykane u dzieci; mogą mieć charakter czynności przymusowej, a ich treść emocjonalna związana z natręctwem ruchowym może z czasem zaniknąć, a pozostanie sam tik; utrwalony sposób wyładowywania napięcia emocjonalnego w histerii
blepharospasmus, czyli kurczowe zaciskanie powiek
czuciowe
Zniesienie czucia dotyku i bólu najczęściej współwystępuje z porażeniami. Podobnie jak w porażeniach konwersyjne zniesienie czucia nie pokrywa się z typowym schematem uszkodzeń organicznych. Zwykle obejmuje połowę ciała, jedna lub obie kończyny.
„rękawiczkowe”/”pończochowe” zniesienie czucia
plackowate zniesienie czucia, czyli „stigmata diaboli”
zniesienie czucia w gardle
brak czucia w pochwie a anorgazmia; u kobiet o cechach osobowości histerycznej często występuje anorgazmia, lecz nie można za jedyną jej przyczynę uważać braku czucia w pochwie
ślepota histeryczna
koncentryczne zawężenie pola widzenia, częściej spotykane
głuchota histeryczna
Zarówno ślepota, jak i głuchota histeryczna są rzadko spotykane i występują pod wpływem bardzo silnych napięć emocjonalnych (wojny, bombardowania, kontuzje)
histeryczna utrata węchu i wrażliwości na ostre zapachy np. amoniak (ta wrażliwość jest zachowana w organicznych uszkodzeniach węchu, bo odpowiedzialny jest za nią nerw trójdzielny)
histeryczna utrata smaku, zwykle występująca razem z patologicznym brakiem łaknienia (anorexia nervosa)
W histerycznych stanach ekstatycznych może występować niezwykle silna percepcja rzeczywistości (nieraz jakościowo zmieniona; analogie do schizofrenii, padaczki, zespołów psychoorganicznych - psychoz intoksykacyjnych, delirium alkoholowego).
mikropsje, czyli widzenie przedmiotów w zmniejszonych proporcjach
makropsje, czyli widzenie przedmiotów w zwiększonych proporcjach
intensyfikacja percepcji bólowej: serca, brzucha, głowy, genitaliów; bóle bardzo silne, uporczywe, dokuczliwe, ograniczające się do jednego miejsca np. histeryczny ból głowy to tzw. clavus histericus, czyli gwóźdź histeryczny; ból nie ustępuje po środkach przeciwbólowych, co zwykle ma miejsce w dystoniach (nerwicach) wegetatywnych
mogą pojawić się inne objawy bardzo zbliżone do organicznych, jednakże o charakterze czynnościowym jak np. gorączka (na skutek zwiększonej wrażliwości ośrodków termoregulacyjnych), krwawienia z dróg oddechowych/przewodu pokarmowego/narządu rodnego (zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych); chory może bardzo cierpieć i prosić lekarza nawet o interwencje chirurgiczna, a dla lekarza objawy tak zbliżone do organicznych uszkodzeń mogą być mylne
ciąża histeryczna; zatrzymanie miesiączki, powiększenie brzucha, zmiany w gruczołach sutkowych - wydzielanie siary; występuje również u zwierząt domowych (psy, koty)
„ucieczka w chorobę”
Może pojawić się po doznaniu jakiegoś urazu. Początkowo bóle chorego maja podłoże fizjologiczne, później jednak choremu zaczynają dokuczać bóle o charakterze czynnościowym, których nie uśmierzają środki przeciwbólowe. Te konwersje histeryczne mogą pojawić się w sytuacji, kiedy chory czuje się pokrzywdzony i chce otrzymać rentę, zrezygnować pracy oraz pragnie, aby otoczenie otaczało go należną mu troską. Takie nieświadome intencje chorego wyrażają się w histerycznych bólach. W nerwicy chory nie symuluje bólu, żeby cos uzyskać. Histeryk rzeczywiście cierpi, a cele, do których dąży i niejednokrotnie je osiąga, są poza jego świadomością.
zaburzenia mowy
histeryczna afonia (utrata głosu); chory mówi ledwie słyszalnym szeptem; badanie wziernikowe krtani - afonia histeryczna czy zaburzenie organiczne? zwykle na skutek silnego wstrząsu, silny bodziec wywołujący reakcje emocjonalna może cofnąć histeryczny objaw; faradyzacja krtani - przestrach sprawia, że chory krzyczy
jąkanie
zacinanie
Występują zwykle w dzieciństwie na skutek nagłego i silnego bodźca lękowego. Są to utrwalone stereotypy ruchowe (jak tiki). Jąkanie histeryczne spotykamy u dorosłych i jest ono mniej stereotypowe, a bardziej dramatyczne z wyraźna mimiką twarzy - chory dąsa się, nadyma, czerwieni.
tiki twarzy towarzyszące mówieniu
mowa skandowana
mowa bełkotliwa
dyzartria (zaburzenie artykulacji; mowa powolna i niewyraźna)
Są rzadko spotykanymi zaburzeniami o charakterze histerycznym. Różnorodne i bogate w swoim obrazie są łatwo rozpoznawalne jako objawy histerii.
Niektóre z powyższych są typowe dla zaburzeń organicznych, jednak występują również jako objaw konwersyjny.
afazja amnestyczna; pod wpływem zablokowania emocjonalnego nie można sobie przypomnieć jakiegoś słowa; zjawisko powszechne, niekoniecznie histeryczne
afazja motoryczna; utrata „języka w gębie”, człowiek wykrztusza pojedyncze słowa/sylaby, niezrozumiałe dla otoczenia
afazja sensoryczna; wypowiadanie wielu słów niepowiązanych ze soba, brak zrozumienia wypowiedzi innych
Przypadki afazji histerycznej są rzadkie i raczej krótkotrwałe. W afazji organicznej tło emocjonalne odgrywa ważną rolę podczas rehabilitacji pacjenta.
szczebiot histeryczny; pojawia się czasem u ludzi o cechach osobowości histerycznej, nadmierna gadatliwość ma służyć jako obrona w stanach silnego napięcia emocjonalnego
mutyzm, czyli całkowite zahamowanie funkcji mowy; może wystąpić pod wpływem silnego bodźca emocjonalnego; mutyzm histeryczny odróżnia się od innych postaci mutyzmu tym, że chory może porozumiewać się z otoczeniem za pomocą gestykulacji, mimiki czy pisma, jest wyrazem negatywnej postawy do otoczenia (chory milczy jak obrażone dziecko)
zaburzenia psychiczne: zwężenia świadomości o różnym nasileniu i różnym obrazie klinicznym oraz histeryczne zmiany osobowości
atak histeryczny; osoba podniecona, zamącona, silnie emocjonalnie wzburzona krzyczy, rzuca się na ziemię, pręży ciało, drze włosy; łuki histeryczne; atak przechodzi spontanicznie i zwykle jest niepamiętany przez chorego; może wiązać się z atakiem padaczkowym; zwykle łatwo go odróżnić od drgawkowego, ponieważ atak histeryczny trwa dłużej, jest bardziej chaotyczny i różnorodny, chory podczas upadków nie robi sobie krzywdy i nie zanieczyszcza się, nie występują objawy neurologiczne (odruch Babińskiego, sztywność źrenic), po ataku histeryk zwykle nie zapada w typowy dla epileptyka głęboki sen; mogą pojawić się formy zachowania wyrażające stany uczuciowe histeryka np. ekstaza miłosna, nienawiści
osłupienie histeryczne (stupor); całkowite zahamowanie ruchowe, człowiek znieruchomiały, patrzący w jeden punkt, czasem trzeba go karmić; zwykle łatwy do odróżnienia od stuporu w schizofrenii katatonicznej, depresji czy organicznym, ponieważ ten histeryczny jest bardziej powierzchowny - można w nim dostrzec niezmienioną osobowość chorego: mimika, gesty, przypadkowe ruchy
histeryczne zespoły zamąceniowe; bardziej powierzchowne niż analogiczne zespoły występujące w schizofrenii, padaczce i w psychozach organicznych
jasne stany pomroczne; wymazanie przeszłości z pamięci; chory zaczyna życie jakby od nowa; wymazywanie tego, co było jest cechą osobowości histerycznej; są rzadkie mogą pojawiać się po urazach głowy, czasem trudno odróżnić te histeryczne od padaczkowych
niepohamowany pęd do ucieczek (poriomania, fugi); chęć ucieczki od trudnej sytuacji życiowej lub poszukiwanie przygody (jak u dzieci), cały epizod lub tylko jego epizody mogą być wymazane z pamięci; występuje również u osób upośledzonych umysłowo, w starczych stanach zamąceniowych, w padaczce i w schizofrenii
zespół Gansera/pseudodemencja Wernickego (otępienie rzekome); trudne sytuacje, warunki więzienne zachowania bezradne, odpowiedzi na pytania nie maja sensu, nastrój obniżony lub wesołkowaty, ogrywanie roli „głupiego”
puerylizm; często w więzieniu, zachowanie przypominające bezradne dziecko
likantropia; przyjęcie roli zwierzęcia (wilka), dziś rzadka, epidemia w wiekach średnich; brak poczucia godnym bycia człowiekiem lub chęć uwolnienia swoich instynktów
psychoza o charakterze histerycznym zwana whitico; początkowo wystepuje stan depresyjno lękowy połączony z brakiem łaknienia, nudnościami, wymiotami i biegunką; chory obawia się przemiany w potwora z lodu pożerającego ludzi; przemiana w stłumione w sobie złe alter ego
Zaraźliwość histerii
histeria nieraz powoduje w otoczeniu
łatwość udzielania się otoczeniu histerycznych stanów
jak indukowanie emocji w tłumie
epidemiczne formy histerii na przestrzeni dziejów:
taniec św. Wita (tarantulizm) XI a XV wiek
latah; kobity dostawały ataku lęku niejednokrotnie połączonego z przeświadczeniem, że nadepnęły na jadowitego węża; objawy: echolalia (powtarzanie słów otoczenia), echopraxia (naśladowanie ruchów otoczenia), corpolalia (wyrażanie się w sposób wulgarny i obleśny)
wilkołactwo
formy zachowania łatwiej tworzą się w grupie (możliwa przyczyna zaraźliwości histerii)
Histeria a hipnoza
wszystkie objawy konwersyjne można wywołać za pomocą sugestii w hipnozie
zahipnotyzowany działa na zasadzie automatu, spełniając wole nie swoja, a hipnotyzera
podobnie w histerii: to coś (choroba lub drugie ja - alter ego) owładnęło chorym, on nie ma władzy nad objawem konwersyjnym
Dysocjacja
Pierre Janet: podstawowym mechanizmem w histerii jest odszczepienie, czyli dysocjacja
tłumiona część życia (zasadniczy konflikt) psychicznego odszczepia się od reszty, nabiera autonomii i zaczyna kierować pewnymi procesami fizycznymi i psychicznymi
w schizofrenii rozszczepienie sięga znacznie głębiej niż w histerii
Próba interpretacji neurofizjologicznej
autonomiczny ośrodek sterowania wyzwolony z całości
nie bierze w niej udziału układ wegetatywny, gdyż z natury nie podlega on aktom woli
w histerii (w przeciwieństwie do neurastenii) procesy integracyjne zostają pozornie zachowane (to, co powinno być selekcjonowane, tworzy odrębną i autonomiczna całość; reszta psychiki jest uwolniona od integralnego wysiłku)
„Belle indifference”
zadziwiająca obojętność do nieraz dramatycznych objawów, które rozgrywają się jakby poza chorym (czasem jest on nawet zadowolony, że to jego dotykają konwersyjne objawy)
czasem chorzy są zbulwersowani objawami, ale zawsze niepokój zawęża się tylko do choroby
„Abreaction” za Freudem
„odreagowanie” sytuacji konfliktowej - hipnoza, narkoanaliza, rozmowa z lekarzem
przeżycie tego, co było powodem konwersji; wyładowanie emocji
Konwersja jako objaw upośledzenia czynności integracyjnych
histeria może poprzedzać schizofrenię lub zespół psychoorganiczny np. guz mózgu (sygnał, zwiastun poważniejszych problemów integracyjnych)
wymiana energetyczna jest automatyczna i nie wymaga wysiłku, natomiast do metabolizmu informacyjnego konieczny jest wysiłek jednostki, wyszukiwanie ważnych informacji wymaga wyboru odpowiedniej struktury czynnościowej - co zachować, a co odrzucić, integracja kosztem zubożenia treści informacyjnej; TO, co odrzucone tkwi w zapisie pamięciowym i może zostać aktywowane przy zaburzonym procesie integracyjnym - sen, hipnoza, histeria, schizofrenia
NERWICA HIPOCHONDRYCZNA
Rola chorego
Nerwica hipochondryczna spotyka się z pogardliwo - pobłażliwą postawą otoczenia („chory z urojenia”); chory jest zwolniony z wykonywania większości obowiązków, niejako cofa się do czasów dzieciństwa. Między chorym a lekarzem tworzy się nerwicowe błędne koło - lekarz jest zniechęcony, bo nie znajduje u chorego żadnych obiektywnych objawów męczących go dolegliwości, a chory czuje się pokrzywdzony, że lekarz go nie rozumie, przez co wzrasta niechęć lekarza.
Przedmiotowe i podmiotowe pojęcie choroby
Hipochondryk nie udaje choroby, odczuwa ból, boli go wszystko. Uwaga chorego koncentruje się na jego własnym, obolałym ciele - staje się ono ogniskiem przeżyć psychicznych. Ból dominuje w świadomości i tylko bardzo silne przeżycia mogą go z niej wyprzeć.
Objawami osiowymi w hipochondrii są poczucie choroby oraz ból. Obiektywne zdrowie nie zależy wyłącznie od sprawnego funkcjonowania narządów organizmu, lecz od poprawnego działania całego ustroju (organizm + życie człowieka - praca, kontakty z otoczeniem, sukcesy vs. niepowodzenie).
Na poczucie choroby wpływają dwa zasadnicze czynniki: negatywny stan emocjonalny (zwykle lęk) - zaburzenia wegetatywne oraz celowość przyjęcia roli chorego - zwolnienie z obowiązków społecznych.
Psyche i soma
Człowiek jest z natury dichotomiczny, dzieli się na psyche i somę. Ciało jest traktowane w sposób przedmiotowy, jako coś czym trzeba kierować. Poczucie własnego „ja” (uczucia, myśli, marzenia) są traktowane podmiotowo, jest czymś stałym i niezmiennym, punktem odniesienia wobec świata. Człowiek dzieli swoje przeżycia na psychiczne i zmysłowe (bliżej podmiotu - „ja”) lub cielesne (bliżej przedmiotu - ciała).
Połączenie sygnalizacyjne pomiędzy ciałem, układem nerwowym a przeżyciem psychicznym jest bardzo ważne, sprawia, że odbieramy nasze ciało jako własne, a przerwanie tego połączenia powoduje odbiór doznań cielesnych jako obcych.
Narządy wewnętrzne są bliżej „ja” niż zewnętrzne, ponieważ w przeciwieństwie do tamtych nie podlegają naszej manipulacji, a obraz wnętrza organizmu jest bardziej mglisty, niepoznany. Ponadto o odbiór doznań z wnętrza orustroju dbaja interoreceptory, a z zewnątrz - eksteroreceptory.
Interocepcja (doznania z wnętrza ciała) zaciera podział na doznania psychiczne i somatyczne - człowiek przygnębiony czuje się fizycznie obolały i zmęczony.
depresje mogą zaczynać się skargami hipochondrycznymi, zwłaszcza u pracowników fizycznych, dla których sprawność fizyczna jest w pracy najważniejsza
ludzie pracujący umysłowo mogą zgłaszać skargi na pogorszenie ich zdolności intelektualnych - pamięci, koncentracji uwagi, myślenia twórczego
depresja trafia w to, co dla człowieka najważniejsze, jeśli rozpoczyna się od zespołu hipochondrycznego, oznacza to, że ciało od zawsze było dla jednostki punktem neuralgicznym; można doszukać się śladów narcyzmu - zbytnie związanie uczuciowe z ciałem (uczucia negatywne lub pozytywne)
uszkodzenie wnętrza ciała może wpływać na samopoczucie chorego, objawy hipochondryczne mogą być jedynym sygnałem choroby somatycznej wykrywalnej znacznie później w badaniach fizykalnych; to uszkodzenie może również w ogóle nie oddziaływać na chorego, dopiero badanie lekarskie ujawnia chorobę
poczucie zdrowia lub choroby jest wypadkową wielu czynników
Obraz własnego ciała
fragmentaryczny i niepełny
człowiek odbiera swoje ciało w inny sposób niż czyni to jego otoczenie
człowiek widzi tylko część ciała, nie może zobaczyć twarzy; słyszenie swojego głosu jest nieco zmienione (przewodnictwo kostne); czucie zapachu jest słabe - mocniejszy jest zapach innych, odczuwanie swojego zapachu jako silnego i przykrego to objaw schizofrenii; dotyk swojego ciała jest jednocześnie przedmiotowy i podmiotowy (przyczyna i skutek w eksploracji niemowląt)
obraz wnętrza organizmu jest ciemny i mglisty
większość doznań z układu wegetatywnego trafia do OUN, jednak znajduje się poza świadomością
Uwagi neurofizjologiczne
wszystkie komórki ustroju mają połączenia nerwowe z układem sterującym; tym układem sterującym jest układ nerwowy (a ściślej układ wegetatywny);
układ endokrynny odgrywa rolę drugorzędną, wysyła wiadomość ogólną do wszystkich zainteresowanych narządów dokrewnych
układ nerwowy odgrywa wobec endokrynnego rolę sterującą
układ nerwowy odbiera wysyła i przyjmuje informacje od wielomilionowej społeczności komórkowej
układ nerwowy steruje zachowaniami ustroju wobec otoczenia za pomocą sygnałów wysyłanych do układu somatycznego - ruch, mowa
kora mózgowa bierze udział w czynnościach układu somatycznego oraz autonomicznego, a najstarsza część mózgowia, czyli węchomózgowie oraz jego część najmłodsza - kora przedczołowa (dochodzą do niej informacje z wisceroreceptorów znajdujących się na narządach wewnętrznych - projekcja wisceroceptoryczna) kierują funkcjami układu wegetatywnego
uszkodzenie korowych pól projekcyjnych dla eksteroreceptorów i proprioreceptorów prowadzi do poważnych zaburzeń; takie samo uszkodzenie projekcji wisceroreceptorycznej z narządów wewnętrznych do kory przedczołowej nie zakłóca funkcji tych narządów, dlatego sterowanie wnętrzem ciała nie wymaga udziału kory (jej funkcje są dodatkowe), wystarczy udział podwzgórza oraz węchomózgowia
odczucia z wnętrza ciała są poza świadomością; mgliste,; od paroksyzmu bólu do paroksyzmu rozkoszy; ich lokalizacja jest nieprecyzyjna; wyjątek stanowią hipnoza oraz hinduscy jogowie, hipnotyzer może kierować niektórymi reakcjami wegetatywnymi zahipnotyzowanego, co stanowi dowód, że świadome sterowanie tym układem niekiedy jest możliwe, zwykle jednak jakiekolwiek świadome interwencje zakłócają przebieg prawidłowego sterowania układem
zasadą w leczeniu hipochondrii jest odwrócenie uwagi chorego od zaburzeń wegetatywnych; podobnie bywa z czynnościami zautomatyzowanymi - zwrócenie na nie uwagi psuje ich wykonanie; czynności wegetatywne od zawsze są poza świadomością i kierowanie na nie uwagi zakłóca prawidłowy ich przebieg
bruzda środkowa (rowek Rolanda) dzieli korę na przednią i na tylną; część tylna przyjmuje i wypracowuje sygnały ze świata otaczającego (eksterorecepcja) za wyjątkiem smaku i węchu - węchomózgowie, najbliżej rowka Rolanda do pól ruchowych docierają sygnały z aparatu ruchowego (propriocepcja), a do przednich płatów kory trafiają informacje z narządów wewnętrznych (wiscerocepcja); przednia kora dotyczy przyszłości - opracowuje plan działania, a tylnia przeszłości - opracowuje plan otoczenia, na które działa człowiek
Wahania progu świadomości dla interocepcji
zespoły hipochondryczne powstają najczęściej, gdy możność opracowania planu aktywności zostaje zahamowana
człowiek odczuwa konflikt pomiędzy dwiema tendencjami i nie potrafi podjąć decyzji, co sprawia, że powstaje pustka wypełniania introcepcją przekraczająca próg świadomości
gdyż tempo sygnałów ze światem zewnętrznym się zmniejsza, więcej sygnałów interoceptywnych dociera do świadomości - sen; bóle zwiększają się w nocy; podczas snu: przejście z eksterocepcji na interocepcję, doznania ciała przenoszą się do snu - koszmary po przejedzeniu lub sny erotyczne - gdy podniecenie seksualne jest duże
dojście sygnałów interoceptywnych do świadomości jest więc sytuacja wyjątkową - organizm nie radzi sobie z funkcjami wegetatywnymi, uwaga zostaje skierowana na ciało, człowiek wycofuje się z aktywności w świecie zewnętrznym
dysfunkcja układu wegetatywnego nie może być regulowana w obrębie automatyzmów ustroju, potrzebna jest pomoc świadomości
w każdej nerwicy występuje komponent hipochondryczny
Korzystne aspekty choroby
„celowość nerwicy”: korzyści płynące z przyjęcia roli chorego
większa troska ze strony otoczenia, poprawa stosunków ze współmałżonkiem, wycofanie się z pracy, wygodny styl życia, brak odpowiedzialności
nerwica nie jest symulacją! powyższe cele nie są osiągane świadomie! choroba jest prawdziwa, a nie udawana!
chory nie zdaje sobie sprawy z dodatnich stron swojej choroby
błędne koło: zarzut ze strony otoczenia o symulowanie choroby powoduje powstanie poczucia krzywdy i agresji oraz wzmożenie objawów nerwicowych; zwiększenie się objawów to obrona chorego przed zarzutami o symulację
nerwice uporczywe, kiedy człowiek latami nie pracuje nie wychodzi z łóżka
obrona przed poczuciem klęski; powrót po niepowodzeniu na studiach do rodzinnej wioski - neurosis rusticana
podświadoma zemsta na najbliższych; „byliście dla mnie źli, to teraz patrzcie jak cierpię”
zdarza się, że nerwica pojawia się nagle po przebyciu błahej choroby np. grypy; choroba stanowi czynnik wyzwalający (reakcja spustowa), ponieważ sytuacja emocjonalna już od dawna jest napięta a przyjęcie roli chorego doprowadza do Teligo rozprężenia, że człowiek nie jest już w stanie wrócić do dawnej pozycji; sytuacja pogarsza się, gdy pojawią się momenty roszczeniowe - renta związana z wypadkiem czy chorobą
Rola zaburzeń obrazu własnego ciała w genezie zespołów hipochondrycznych
ważnym elementem w genezie nerwicy hipochondrycznej jest obraz własnego ciała
zaburzenia schematu własnego ciała w uszkodzeniach półkuli niedominującej
obraz własnego ciała (struktura, na której budują się związki czasowo - przestrzenne z otoczeniem) oraz poczucie własnej płci tworzą obraz samego siebie
historia życia hipochondryków: negatywny obraz własnego ciała - rzeczywista lub wmówiona słabowitość i chorowitość, pozytywny obraz własnego ciała - duma i przesadne zainteresowanie ciałem, narcyzm (obie postawy uczuciowe względem ciała kształtują się w dzieciństwie), naruszenie obrazu własnego ciała - zachwianie poczucia własnej płci (okres przekwitania, pokwitania; u osób z problemami dotyczącymi uregulowania swego życia seksualnego)
dolegliwości hipochondryczne mogą być również wyrazem kary za popełniony czyn (onanizm, zdrada małżeńska), cielesna manifestacja lęku moralnego; obraz własnego ciała karzącym wykonawca sumienia
analiza dolegliwości podczas rozmowy z chorym prowadzi do większego wglądu we własne życie emocjonalne, zmniejsza panujący w nim nieporządek oraz napięcie lękowe i związane z nim objawy hipochondryczne
Percepcja bólu
receptory bólowe są słabo zróżnicowane, zbudowane z nagich zakończeń włókien nerwowych; maja duże możliwości odbioru - energia mechaniczna, chemiczna, cieplna i elektryczna; ich czułość jest mała, potrzeba silnego bodźca by wywołać impuls nerwowy
receptory nociceptywne jedyne receptory należące do dwóch klas jednocześnie - eksteroreceptorów (źródło świadomego przeżycia, nastawione na informację i nowości) i interoreceptorów (długi okres adaptacji, nastawione na regulację; działają póki czynnik zakłócający nie zostanie usunięty); mogą być źródłem doznań przyjemnych (łaskotanie, swędzenie) lub przykrych (swędzenie); dwubiegunowość emocjonalna: przyjemne - przykre, o odbiorze doznania decyduje siła bodźca - słabe/silne podrażnienie receptorów bólowych
receptory bólowe informują o niebezpieczeństwie zlokalizowanym na powierzchni ciała (dokładnie - na początku; ból długotrwały odbierany jako rozlany, prawdopodobnie już inne receptory) lub wewnątrz organizmu (bardziej ogólnie)
receptory bólowe są rozmieszczone na powierzchni ciała nierównomiernie; najwięcej jest ich w miejscach najbardziej narażonych na niebezpieczeństwo, są źródłem sygnałów ostrzegawczych
z przodu ciała jest ich więcej niż z tyłu (dłonie, stopy), kierunek ruchu jest do przodu
wokół przestrzeni granicznej pomiędzy wnętrzem a częścią zewnętrzną ciała (jama ustna, odbyt, genitalia)
uzębienie w jamie ustnej - niegdyś zęby spełniały rolę narządu chwytno - agresywnego
narządy wewnętrzne: miąższowe są niebolesne, mięśnie gładkie i tkanka łączna są bolesne; otaczające tkanki ustroju posiadają włókna eferentne i aferentne, tak informują o przyjemnych oraz nieprzyjemnych doznaniach
narządy ruchu: w stawach i na podwięziach mięśniowych, ścięgnach i w tkance łącznej; oddziaływanie bodźców mechanicznych oraz chemicznych (stężenie jonów wodoru przesuwa się w kierunku większej kwasowości na skutek gromadzenia się kwasu mlekowego)
sygnał bólowy najłatwiej ze wszystkich sygnałów budzi aktywność kory mózgowej (wybudzi z głębokiego snu, najsilniejszy bodziec orientacyjny, zawsze obarczony znaczeniem - niebezpieczeństwo)
w układzie sygnalizacyjnym zachodzi stała selekcja sygnałów dokonywana już na poziomie receptorowym; selekcja receptorowa bodźców bólowych jest słaba, natomiast na odczucie bólu mogą wpływać wyższe ośrodki układu nerwowego (selekcja na wyższych poziomach OUN) - próg percepcji bólowej odwrotnie proporcjonalny do dynamiki życiowej! - człowiek radosny, aktywny, pełen wigoru słabiej odczuwa ból niż człowiek smutny, przygnębiony, w depresji; zdarzają się depresje, w których jedynym objawem są skargi somatyczne
psychiczny komponent bólu prawdopodobnie łączy się z funkcją kory przedczołowej (po leukotomii - przecięciu połączeń nerwowych kory przedczołowej ze wzgórzem i podwzgórzem (jadrami podkorowymi) - przestaje odczuwać lęk i ustępują oporne na inne metody leczenia stany depresyjne; leukotomia nie usuwa bólu w chorobie somatycznej
do kory przedczołowej trafiają sygnały wisceroceptywne (potrzeby organizmu) i bólowe (niebezpieczeństwo); te informacje mogą sprawić, że struktury czynnościowe ulęgną radykalnej zmianie, szczególnie, kiedy są słabe, zmienne, chaotyczne (jak u człowieka ogarniętego pustką życiową, nudzącego się, żyjącego w konflikcie, ż którego nie widać drogi wyjścia), pustka jest przyczyną obniżenia percepcji bólowej i interoceptywnej
Kilka uwag praktycznych o postępowaniu z pacjentami hipochondrycznymi
dużo cierpliwości wobec hipochondryka
należy dokładnie zbadać chorego i w razie potrzeby zalecić bardziej szczegółowe badania - usuwa to niepokój lekarza o podejrzenie ukrytej choroby somatycznej oraz budzi w chorym zaufanie do lekarza, który traktuje jego objawy poważnie; rozładowanie postawy walki chorego o uznanie jego choroby (poważne traktowanie dolegliwości oraz dokładne badanie)
nieprzychylne nastawienie otoczenia wzmaga objawy; zapadnięcie na poważną chorobę somatyczną sprawia, że znikają objawy hipochondryczne, ponieważ zmienia się postawa środowiska i lekarzy wobec chorego
później w rozmowie próba dotarcia do przyczyn hipochondrii (jaki jest nieświadomy cel chorego?)
hipochondryk w rozmowie poznaje swoja sferę emocjonalną i porządkuje sprzeczne postawy uczuciowe, co rozładowuje napięcie i zmniejsza objawy
NERWICA NATRĘCTW
Objawy anankastyczne w życiu codziennym
Nerwica anankastyczna charakteryzuje się tym, że lęk nerwicowy koncentruje się w sytuacji bezsensownej lub sprzecznej z dominantą przeżyć chorego, stwarzając niezależną od reszty psychiki całość, które daje o sobie znać w sposób perseweracyjny, uniemożliwiając choremu życie.
„Ananke” z greckiego konieczność, przeznaczenie, fatum; cechą objawów w nerwicy natręctw jest przymus. Walka chorego z objawami, wzmaga je; jest bezskuteczna lub szkodliwa. Cechami objawów anankastycznych są: perseweracyjny przymus (powtarzanie ich w sposób stereotypowy i wbrew woli chorego) oraz ich obcość (chory odbiera je jako cos obcego, co mu dokucza).
Objawy anankastyczne mogą występować w śladowym nasileniu występują w codziennym życiu ludzi zdrowych lub w niektórych formach życia społecznego:
„rytuały” życia codziennego (np. określone ułożenie rzeczy na biurku)
fobie (np. paniczny lęk wysokości)
rytuały społeczne - religijne, wojskowe, dworskie, dyplomatyczne; stwarzają porządek i Bronia przed niepokojem i lękiem
zabawy dzieci (np. w nie następowanie na łączenia płyt chodnika)
Rytuały są powtarzane stereotypowo i w „magiczny sposób” bronią przed lękiem.
myśli natrętne
myśl natrętna a urojenie: urojenie jest myślą własną a natręctwo jest obce, znajduje się poza światem przeżyć chorego, jest czymś bezsensownym i autonomicznym
tematyka myśli natrętnych
emocjonalnie obojętna; rzadko, np. powtarzanie pewnych liczb w myslach
emocjonalnie naznaczona;
myśli o treści agresywnej, seksualnej, wyuzdanej;
w myślach natrętnych ujawnia się druga strona medalu psychiki człowieka (jego „cień")
myśli koncentrujące się wokół ciągłego sprawdzania siebie („czy dobrze to zrobiłem?”); nadmierna samokontrola rodząca niepokój, automatyzmy (jak np. wypisywanie recept przez lekarza) stają się centrum świadomości i blokują inne aktywności psychiczne, przeżywanie ciągłych wątpliwości dotyczących wykonania czynności rutynowej
uporczywe myślenie na dany temat, który normalnie nie interesuje zbytnio człowieka np. „po co jestem?”
na tle myśli natrętnych mogą pojawić się epizody
derealizacyjne
poczucie nierzeczywistości otoczenie
nieprawdziwe, nierealne
nie posiadające trzeciego wymiaru
płaskie
szare
zmienione w wymiarze czasu: nowe i niezwykłe (jam ais vu) lub znane (deja vu)
depersonalizacyjne
chory odczuwa siebie jako nierzeczywistego (poczucie nieistnienia)
zmiana odczuwania własnego ciała (różne części ciała wydają się mniejsze lub większe)
Objawy derealizacyjne i depersonalizacyjne (inaczej: rozszczepienne) są charakterystyczne dla schizofrenii i padaczki skroniowej, jeśli występują w nerwicach, to świadczą o agresywnych uczuciach w stosunku siebie i otoczenie.
czynności przymusowe
powtarzanie w stereotypowy sposób jakiejś czynności wbrew własnemu rozsądkowi i własnej woli; nigdy nie ulegają automatyzacji, zawsze poprzedza je świadomy, trwający chwilę akt zastanowienia - zrobić to czy nie? jednak do wykonania czynności zawsze dojść musi, co przynosi ulgę dla chorego do czasu powrotu przymusu
mycie rąk: chęć usunięcia zabrudzenia (podłożem może być lęk przed kontaktem seksualnym), częstsze u kobiet
sprawdzanie siebie: wątpliwości, co do poprawnego wykonania czynności sprawiaja, że zostaje ona powtórzona
„odczynianie”: czynności, które mają uchronić przed złem; rytuały muszą być zawsze odtworzone w najdrobniejszym szczególe
magiczna liczba: niekiedy czynności muszą być powtarzane określoną liczbę razy np. trzy, siedem i tylko to zapewnia ich poprawne wykonanie
o charakterze seksualnym lub agresywnym: są namiastką takich zachowań np. ocieranie się w tramwaju o młode kobiety
fobie
natrętne lęki
mogą przeplatać się z myślami natrętnymi i czynnościami przymusowymi
czynności przymusowe mogą być wynikiem fobii
cechuje je perseweracyjny przymus; występują stale w określonej sytuacji
klaustrofobia, agorafobia, ereutofobia (lęk przed zaczerwieniem się)
lęk przed śmiercią lub chorobą psychiczną jako końcem życia biologicznym lub psychologicznym jest powszechny w nerwicach i nie traktuje się go jako fobii; przed tym lękiem nie ma ucieczki
przed lękiem natrętnym można uciekać, omijając sytuacje wyzwalające (zwykle sytuacje te są absurdalne) lęk fobijny; lęk jednak zawsze powraca, możliwość ucieczki jest złudna; najważniejszym staje się uniknięcie niebezpieczeństwa zetknięcia się z lękiem; lęk anankastyczny jest niezwykle silny, towarzyszą mu wyładowania wegetatywne (bicie serca, poty, zaburzenia równowagi, mdłości) - lęk klaustrofobiczny może doprowadzić do odebrania sobie życia w zamkniętej celi więziennej
absurdalność lęku jest oczywista dla otoczenia, również chory wie, że jego lęk jest bezpodstawny; ale im bardziej z nim walczy, tym ten lek jest silniejszy
czasem chory zaczyna wierzyć w zasadność swoich obaw - zatarcie granicy pomiędzy fobią a urojeniem (natręctwo od urojenia odróżnia krytycyzm w stosunku do ich treści)
geneza fobii:
patologiczny odruch warunkowy (psa Pawłowa na wodę po powodzi)
tłumione tendencje seksualne lub agresywne
lęk przed wyjściem na ulicę - u kobiet niezaspokojonych seksualnie, ale dobrze żyjących z mężem
luofobia (lek przed chorobą weneryczną) - wyraz poczucia winy w związku z odbieraniem kontaktu seksualnego jako niemoralnego
Objawy anankastyczne w innych zaburzeniach psychicznych
w innych nerwicach
przelotne; współwystępują z innymi objawami
w schizofrenii
derealizacje, depersonalizacje, fobie, natręctwa graniczące z urojeniami
czynności przymusowe zbliżone do automatyzmu psychicznego
w depresji
uporczywe przykre myśli
w zespołach psychoorganicznych i padaczce
rozbicie czasowo przestrzenne obrazu samego siebie oraz otoczenie (deja vu, jamais vu)
depersonalizacje i derealizacje
Przymus (ananke) a wolność woli
człowiek pozbawiony możliwości wyboru, czuje się automatem
akt świadomej decyzji jest ostatnim ogniwem w łańcuchu wydarzeń urzeczywistniających potencjalne struktury czynnościowe
decyzja zamienia przyszłość w przeszłość
w świecie zwierzęcym rządzi determinizm; obserwator może z mniejszym lub większym prawdopodobieństwem przewidzieć potencjalne sposoby zachowania się żywej istoty; zawsze jednak istnieje pewna swoboda ruchów, czyli możność dokonania wyboru pomiędzy odmiennymi (a czasem przeciwstawnymi) sposobami zachowania się
wybór jednej z dwóch możliwości przesądza dalszy rozwój wypadków (kierunek rozwoju)
wybór zależy od zaprogramowania - od planu genetycznego, od dopływu sygnałów/informacji zwrotnej dotyczącej wykonania planu oraz od pamięci rejestrującej wydarzenia w układzie
plan genetyczny wyznacza każdej komórce linię rozwoju, ale od środowiska zależy czy możliwości te zastana zrealizowane
komórka ma wiele możliwości - wiele dendrytów: tak/nie dla impulsu nerwowego; człowiek ma wiele wątpliwości i wahań - odp. ostateczna: tak/nie
układ nerwowy spełnia rolę decydującą - aparat sterujący; każda decyzja polega na wyborze jednej możliwości, a odrzuceniu drugiej (która nie przepada, ale tkwi w postaci utajonej i już mniejszym prawdopodobieństwem na realizację)
stłumienie - odrzucenie pewnej możliwości (tkwi ona w podświadomości)
w miarę powtarzania proces decydowania ulega automatyzacji
decyzje szczególnie ważne są uświadamiane (chodzenie w pozycji stojącej - proces automatyczny; przejście nad przepaścią - świadomy proces)
proces wychowania: utrwalanie wyboru jednych możliwości (ulegające stopniowej automatyzacji), a odrzucaniu innych, „niepoprawnych”
przymus anankastyczny polega na tym, że mechanizm selekcjonujący ulega osłabieniu; człowiek nie może swobodnie kierować swoim zachowaniem
czasem można przypuszczać, że dana tendencja tkwiła w psychice człowieka, ale była kategorycznie odrzucana - myśli natrętne o charakterze seksualnym lub agresywnym
u ludzi z nerwicą natręctw często spotykane są osobowości nasuwające podejrzenie o komplikacjach w procesie decydowania:
typu obsesyjnego: człowiek sprawia wrażenie skrępowanego normami już od czasów dzieciństwa; jego prawdziwe pragnienia i potrzeby są gwałcone poczuciem obowiązku
psychasteniczna: decyzja jest najtrudniejsza, wahanie pomiędzy tak lub nie
infantylna: bycie w stosunku symbiotycznym; silna zależność od drugiej osoby, każdy bunt skazany na niepowodzenie (jeszcze większa zależność - błędne koło); ambiwalentne uczucia (pozytywne wymieszane z negatywnymi) żywione do osoby, od której jest się zależnym
Krystalizacja lęku
lęk ogranicza się do sytuacji związanej z tematyką natręctw
najwyraźniej widoczna w fobiach; ale obecna też w czynnościach przymusowych i myślach natrętnych
chory boi się natręctw, a im bardziej się ich boi, tym bardziej jego natręctwa stają się głównym tematem jego myśli
nawet po odkryciu genezy lęku i jego częściowego uzasadnienia, nadal wydaje się on niewspółmierny do sytuacji (zbyt silny do zbyt błahej sytuacji)
chory zdaje sobie sprawę, że odkryta przyczyna nie jest prawdziwą przyczyna lęku; ta prawdziwa tkwi gdzieś indziej
wyładowania emocjonalne zdarzają się ludziom nawet, wtedy gdy nie znajdują oni ich prawdziwej przyczyny
Myślenie magiczne
przeświadczenie chorego, że pewne formy aktywności chronią go przed nieokreślonym niebezpieczeństwem
przekroczenie tych form rodzi lęk
najwyraźniej widoczne w czynnościach przymusowych, ale obecne również w myślach natrętnych i fobiach
Perseweracja
stereotypowe powtarzanie tej samej formy aktywności pomimo bodźców otoczenia
perseweracja jest zasadniczym elementem pracy układu nerwowego
komórki nerwowe mają tendencję do spontanicznych wyładowań, dzięki ich aktywności antyperseweracyjnej powstają nowe struktury czynnościowe
zdolności perseweracyjne komórki pozwalają na przedłużenie trwania impulsu i powstania zapisu pamięciowego
w normalnych warunkach perseweracja nie ujawnia się, gdyż przeszkadzają jej wciąż nowe strumienie sygnałów
w pewnych warunkach dochodzi do zahamowania zdolności antyperseweracyjnych i dominacji perseweracji komórki:
padaczka powtarzanie: tych samych ataków, aury, automatyzmów
zespoły psychoorganiczne: powtarzanie tych samych zwrotów, ruchów, tej samej mimiki emocjonalnej
sen, stan półsnu
stany silnego spięcia emocjonalnego
komponent perseweracyjny odgrywa ważną rolę w genezie objawów anankastycznych
zdarza się, że te objawy mogą być następstwem uszkodzenia OUN (np. stany po zapaleniu mózgu) lub że czysta forma nerwicy natręctw spowoduje takie uszkodzenie
NERWICA DEPRESYJNA
Depresja nerwicowa a cyklofreniczna (endogenna)
Każda nerwica implikuje cierpienie, dlatego obniżenie nastroju jest zjawiskiem powszechnym. Jednak występują nerwice, w których obniżenie nastroju jest objawem dominującym, a nie pobocznym czy towarzyszącym.
Nerwica depresyjna vs. cyklofrenia (psychoza endogenna):
smutek i zahamowanie ruchowe w obu chorobach mogą być jednakowe
w nerwicy są widoczne zwykle długotrwałe sytuacje konfliktowe, jednakże w cyklofrenii też możemy dostrzec takie napięcia
cyklofrenia ma częste nawroty, ale i nerwica może powracać
po ustąpieniu objawów depresji: chory z cyklofrenią jawi się jako „oczyszczony”, bez zaburzeń osobowości; chory nerwicowy nigdy nie pozbywa się problemów i wewnętrznych konfliktów
analiza psychopatologiczna: smutek w cyklofrenii jest pierwotny; natomiast w nerwicy jest on wtórny w stosunku do wszelkich konfliktów trapiących chorego
objawy nerwicowe: głównie w depresji nerwicowej, ale i w endogennej mogą pojawić się objawy hipochondryczne, anankastyczne, neurasteniczne oraz histeryczne
postawa, reakcje emocjonalne wobec chorego: zwykle współczujemy i staramy się zrozumieć cyklofrenika bez osądzania go - jego przeżycia są dla nas trudne do zrozumienia, kiedy chory nerwicowy budzi w nas postawę oceniającą - nieprzychylną, drażni nas, jego choroba jest traktowana jak „kara za grzechy”, to on ponosi za nią winę; należy przezwyciężyć te niesprawiedliwe oceny i wczuć się w cierpienie chorego na nerwicę depresyjną
Tłumiona agresja
smutek nerwicowy często łączy się ze stłumioną agresją
uczucia negatywne wiążą się z mobilizacja ustroju do walki lub ucieczki; działanie zmniejsza napięcie (wypowiedzenie, co nam leży na sercu); jednak wyładowanie agresji rodzi uczucia winy i żalu, a agresja do przedmiotu nienawiści wzmaga się
uczucia, którymi darzymy innych częściowo są również skierowane na nas (nienawiść do innych i zarazem so samego siebie)
uporczywe, negatywne emocje tworzą stały stan napięcia wewnętrznego, który mobilizuje układ endokrynno - wegetatywny, a jego długie pobudzanie powoduje nerwicowe obniżenie nastroju
„Bagaż” emocjonalny
pod fasadą smutku, mogą kryć się tłumione uczucia nienawiści bądź urazy
uraz z dzieciństwa odradza się w każdej sytuacji przypominającej tą pierwszą traumatyczną (stłumione w obawie przed karą negatywne uczucia do ojca żywione do przełożonego)
uczucia z przeszłości mogą wydawać się niewspółmierne do aktualnej sytuacji
stereotyp emocjonalny jest silniejszy od reakcji manipulacyjnych i poznawczych (jest ontogenetycznie starszy)
co było pierwsze? - negatywne nastawienie emocjonalne czy obniżenie nastroju, które samo w sobie może produkować lękowo - agresywny stosunek do otoczenia
Zagęszczenie i generalizacja uczuć
w bliskim kontakcie z drugim człowiekiem dochodzi do zagęszczenia emocjonalnego, co prowadzi często do rozszczepienia uczuć - „kocham i nienawidzę”
źle się dzieje, gdy postawa uczuciowa utrwali się na biegunie negatywnym
nie można kogoś nienawidzić cały czas, bo to wyczerpuje nasz ustrój, dlatego uczucia zostają zgeneralizowane: nienawiść do całego świata, a tym samym do siebie, jest źródłem obniżenia nastroju
Poczucie krzywdy i winy
człowiek czuje się przez kogoś skrzywdzony; szybko generalizuje to uczucie na cały świat; częściej u osób z cechami psychastenicznymi, chęć buntu wobec niesprawiedliwego świata
poczucie winy sprawia, że chory przypisuje osobie, którą skrzywdził coraz więcej złych cech, aż w końcu jest przekonany o tym, że pokrzywdzony zasługiwał na wyrządzona krzywdę i zaczyna go oskarżać o wewnętrzne cierpienia, jakich doznał podczas krzywdzenia go; niechętne przyjęcie wyroku „sprawiedliwego” świata
Postawa despotyczna
przyczyna agresji wobec otoczenia może być tłumiona postawa despotyczna
świat jest zły, bo nie spełnia potrzeb chorego; ludzie, z którymi żyje budzą niechęć i agresję, a agresja żąda zniszczenia
nerwice małżeńskie - małżonek jest inny niż się wydawało przed ślubem, każda próba zmiany napotyka opór, pozostaje tłumić agresję
opór, na jaki napotyka człowiek w realizacji siebie, swoich pragnień i tendencji twórczych również rodzi agresję; człowiek czuje własną niemoc
postawa despotyczna jest z natury infantylna (dziecko, którego potrzeby nie są spełnione najpierw złości się, a później popada w stan apatii)
rozwój zmniejsza postawę despotyczną w stosunku do zwiększającej się działalności na rzecz innych: młodzieńcza plastyczność
nerwica depresyjna jest często spotykana u ludzi starszych, którzy zatracili młodzieńcza plastyczność i zdolność dostosowywania się
Rezygnacja
człowiek przez całe życie uczy się postawy rezygnacji; rzadko jednak rezygnacja jest pełna
zwykle rezygnacji towarzyszy smutek; pogodna rezygnacja wymaga dużej mądrości życiowej; trzeba nauczyć się realnie spoglądać na siebie i na otoczenie, umieć wygrywać, ale i przegrywać
„Kto nie miłuje, trwa w śmierci”
koloryt otaczającego świata jest zależny od stosunku uczuciowego do niego
wg prawa irradiacji: kochając jedna osobę, kochamy świat; nienawidząc jej, nienawidzimy świata
ludzi cierpiących na wieloletnią nerwicę depresyjną często charakteryzuje pustka uczuciowa (czasem po stracie bliskiej, ukochanej osoby); znalezienie przedmiotu miłości oraz wyzwolenie w chorym pozytywnych uczuć w stosunku do otoczenia pomaga w zwalczeniu nerwicowych objawów
Autoagresja
uczucia negatywne skierowane wobec otoczenia i jednocześnie na siebie mogą mieć wyraz w różnych formach agresji i autoagresji (w skrajnych przypadkach może dochodzić do samouszkodzeń, a nawet do samobójstwa), zwykle ujawnia się to w postaci dręczenia siebie i innych
przeciwieństwem zniszczenia, do jakiego pchają negatywne emocje; uczucia pozytywne stymulują człowieka do tworzenia - gatunku (akt seksualny) i kultury (twórczość na rzecz innych)
człowiek nie potrafi się uwolnić od swoich negatywnych uczuć, które prowadzą go do śmierci - szukanie nieśmiertelności poprzez niszczenie jest szaleństwem