1. Polineuropatie

Definicja

Polineuropatia (dawna nazwa: zapalenie wielonerwowe) jest to zespół kliniczny składający się z objawów uszkodzenia wielu nerwów obwodowych w następstwie działania różnych czynników chorobowych. Do uszkodzenia nerwów może dojść na tle zapalnym (polyneuritis) lub zwyrodnieniowym (polyneuropathia). Choroba zaczyna się zazwyczaj ostro lub podostro, ale jej przebieg jest zawsze przewlekły. Rokowania co do wyleczenia są niepomyślne.

Przyczyny polineuropatii:

►Cukrzyca (najczęstsza przyczyna polineuropatii, jeśli zważyć, że ok.. 1% populacji choruje na cukrzycę)

► Alkoholizm (patomechanizm tej polineuropatii jest związany z wtórnym niedoborem witamin z grupy B)

► Leki

► Zatrucia przemysłowe (metale, rozpuszczalniki)

► Zatrucia przypadkowe (np. tal, arsen)

► Narkomania

► Zatrucia wewnątrzpochodne (mocznica, niewydolność wątroby)

► Niedobory pokarmowe

► Infekcje (AIDS, borelioza)

► Kolageny

► Nowotwory (polineuropatia rakowa)

► Dziedziczne polineuropatie (np. strzałkowy zanik mięśni typu 1 i 2, porfiria)

► Skrytopochodne, czyli idiopatyczne (najprawdopodobniej mechanizm autoagresyjny, m. in. zespół Guilliana - Barre'go, czyli ostra zapalna polineuropatia demielinizacyjna i przewlekła polineuropatia demielinizacyjna).

Objawy kliniczne:

Podział w zależności od dominujących objawów klinicznych:

► 1. czuciowa z dominującymi zaburzeniami czucia, parastezja (mrowienie, palenie, drętwienie, czucia głębokiego)

► 2. ruchowa z dominującymi zaburzeniami ruchowymi

· wiotki niedowład mięśni z ich zanikiem, szczególnie w obrębie rąk i przedramion oraz stóp i podudzi à stąd częste opadanie rąk i stóp

► 3. autonomiczna z dominującymi zaburzeniami autonomicznymi

• zmiany troficzne skóry, nadmierna potliwości, skóra zimna, sina,

► 4..mieszana

· osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, głównie w kończynach dolnych,

· niekiedy objawy rozciągowe, najczęściej objaw Lasegue'a (podczas uniesienia kończyny zgiętej w stawach kolanowym i biodrowym i próbie jej wyprostowania
w stawie kolanowym obserwujemy ból i opór),

· porażenie nerwów czaszkowych (stwierdza się rzadko) - najczęściej nerwu III i VI,

· zaburzenia zwieraczy (występują rzadko i tylko w ciężkich postaciach polineuropatii).

Podział w zależności od lokalizacji zmian:

► 1. uogólnione polineuropatie; symetryczne i niesymetryczne

► 2. wieloogniskowe - mononeuropatia multiplex

► 3. ogniskowe - mononeuropatie - gdy wyrazem uszkodzenia są symetryczne objawy w odsiebnych częściach kończyn. W populacji polskiej z taką sytuacją mamy do czynienia najczęściej w przebiegu cukrzycy czy nadużywaniem alkoholu.

Przebieg:

Przebieg choroby, tak jak i rokowanie, zależy od stopnia uszkodzenia nerwów obwodowych. Im uszkodzenie jest lżejsze, tym lepsze jest rokowanie. Badanie elektryczne, szczególnie EMG, umożliwia ocenę stopnia uszkodzenia nerwów. Jeśli osłonki mielinowe i wypustki osiowe ulegną zniszczeniu, to oczekiwanie na poprawę trwa kilkanaście miesięcy. Poprawa wówczas nie jest pełna: pozostaje na stałe większy lub mniejszy zanik mięśni oraz brak odruchów. W lżejszych postaciach poprawa może być całkowita; o przebiegu choroby może świadczyć jednak brak odruchów.

Leczenie:

-dieta pełnowartościowa.

-farmakoterapia

-na ułożenie kończyn; odpowiednimi podpórkami lub szynami trzeba zapobiegać powstawaniu przykurczu, zwłaszcza rąk i stóp. Deska ustawiona prostopadle w nogach łóżka przeciwdziała opadaniu stóp; stopy oparte o deskę powinny być zgięte do 90 stopni względem podudzi.

-Masaż

-ruchy bierne.

-gimnastyka.

-Próby chodzenia chory może podjąć dopiero wtedy, gdy siła kończyn dolnych jest dostateczna.

Rodzaje polineuropatii:

- polineuropatię cukrzycową, gdzie do zmian dochodzi w przebiegu cukrzycy,

- polineuropatię alkoholowa,

- polineuropatyczne choroby dziedziczne np. strzałkowy zanik mięśni,

- polineuropatię w przebiegu porfirii,

- polineuropatie toksyczne i polekowe np. arsenowa lub talowa,

- polineuropatię ciążowa,

- polineuropatie zakaźne i zapalne.

Neuropatia cukrzycowa
Definicja:
Neuropatia cukrzycowa jest terminem opisowym choroby manifestującej się klinicznie lub podklinicznie, oraz występującej w przebiegu cukrzycy i bez związku z innymi możliwymi przyczynami neuropatii. Objawy neuropatii wynikają  z zajęcia zarówno  somatycznego jak i autonomicznego obwodowego układu nerwowego.

Rodzaje:

► Neuropatia czuciowa;

► Neuropatia ruchowa;

► Neuropatia czuciowo - ruchowa, inaczej mieszana;

► Najczęstszą postacią neuropatii cukrzycowej jest  dystalna, symetryczna polineuropatia czuciowo-ruchowa.

Zmiany patologiczne (histologiczne)
Histologiczne badania  nerwów obwodowych w cukrzycy wykazują zmiany zarówno samych włókien nerwowych - aksonopatię, jak i uszkodzenie ich otoczki mielinowej - demielinizację. Aksonopatia występuje znacznie częściej w cienkich włóknach pozbawionych mieliny. Demielinizacja może dotyczyć zarówno włokien grubych jak i cienkich. Stwierdza się obrzęk komórek Schwanna a uszkodzenie mieliny jest szczególnie nasilone w okolicy przewężeń Ranviera.  Ponadto obecne są także różnorodne cechy waskulopatii - zwężenie światła naczyniowego, pogrubienie ściany naczyniowej i błony podstawnej, które odpowiedzialne są za zwolnienie przepływu w naczyniach odżywczych nerwu i następnie zwolnienie przewodnictwa.

II. Polineuropatia alkoholowa
Patogeneza:
1. Toksyczny wpływ alkoholu
2. Niedobory dietetyczne / karmieni chlebem, margaryną, cukrem, kawa, gotowe zupy, mało mięsa, ryb jarzyn i owoców /. Większość pacjentów jest wychudzona o 10 - 15 kg, z wyjątkiem nadużywających piwo/.
3. Zaburzenia wchłaniania związane z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka, często krwotocznym.
4. Jako wynik 2 i 3 - niedobory witamin, białka.

Objawy kliniczne:
-postać podkliniczna:
- nieco wyszczuplone mięśnie kończyn dolnych
- osłabienie lub brak odruchów skokowych
- brak odruchów podeszwowych
- niestałe zaburzenia czucia bólu i dotyku na stopach i podudziu
- zwolnienie przewodnictwa czuciowego i ruchowego w badaniu elektrofizjologicznym.
- postać objawowa:
objawy czuciowe 
- parestezje, osłabienie i ból kończyn dolnych, następnie górnych, mogą ograniczać się tylko do kończyn dolnych, lub obejmować coraz to bardziej proksymalne odcinki  kończyn.
- objawy mogą być asymetryczne i dotyczyć mogą jedynie kończyn dolnych.
objawy ruchowe
- częste opadanie stóp i rąk.
- wyjątkowo szybko narastają przykurcze w stawach łokciowych i kolanowych.
- charakterystycznie mięśnie są czułe na dotyk.
- brak lub osłabienie odruchów głębokich - najwcześniej znika odruch skokowy
- kończynach górnych często są zachowane odruchy głębokie mimo osłabienia mięśni, u chorych u których dominuje ból odruchy głębokie bywają zachowane a nawet wygórowane.

Jakie objawy należy stwierdzić, aby można było rozpoznać neuropatię alkoholową;
1. wykluczyć niedożywienie jako jedyny powód  neuropatii
2. stwierdzić utratę wagi ciała / z wyjątkiem piwoszy/
3. marskość wątroby
4. ustalić poziom Vit B

Leczenie:
- leczenie neuropatii alkoholowej jest długotrwałe i powolne / lata po odstawieniu alkoholu/
1. Dieta powinna być wysokokaloryczna

- Jeśli wymiotuje - konieczne odżywianie parenteralne.
2. Fizjoterapia - masaże, ćwiczenia bierne, zapobieganie urazom

Rola i zadania fizjoterapeuty przy polineuropatiach:

·właściwe układanie niedokładnych kończyn (zapobieganie opadaniu stóp),

· ćwiczenia i masaże przeciwdziałające przykurczom i zanikom mięśniowym,

· w przypadku zaburzeń oddychania stosowanie aparatury wspomagającej oddychanie,

· obserwacja pod kątem występowania bólu

2. Mononeuropatia

Def- to rodzaj neuropatii dotykającej jednego neuronu.

Najczęściej mononeuropatii ulega

• nerw znajdujący się w nadgarstku - jest to wtedy zespół cieśni nadgarstka,

• w łokciu - jest to zespół ciasnoty kanału nerwu łokciowego,

• w kolanie.

dotykają najczęściej: osób starszych, chorych na cukrzycę, a także nosicieli wirusa HIV.

• Objawy i rozpoznanie mononeuropatii

Mononeuropatia może dotyczyć dowolnej części ciała. Symptomy mononeuropatii (ograniczające się do dotkniętej zaburzeniem kończyny) to:

• parestezje,

• przeczulica,

• silny ból,

• mrowienie,

• brak czucia,

• brak pocenia się,

• niedowład.

Wszystkie te objawy pojawiają się dość nagle. W przypadku ich wystąpienia, należy zgłosić się do lekarza.

Diagnoza mononeuropatii

- wywiad

- Badanie mięśni i nerwów- zwykle wykazuje utratę czucia i ruchu w konkretnym nerwie.

- elektromiografię - zapis aktywności elektrycznej w mięśniach,

-badanie przewodnictwa nerwowego - pozwala ocenić prędkość aktywności elektrycznej w nerwach.

- Niekiedy zleca się także prześwietlenie, badania tarczycy, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego lub tomografię komputerową, badanie składu chemicznego krwi,

• Leczenie mononeuropatii

• fizjoterapię,

• terapię immunosupresyjną (w przypadku neuropatii spowodowanej cukrzycą),

• leczenie chirurgiczne (w przypadku neuropatii wywołanych guzami i nowotworami).

3. Cieśń nadgarstka

Opis :

Dysfunkcja ręki związana jest z uciskiem nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka

Ucisk mo e być wywołany przez :

- długoletnią pracę fizyczną np.

• gra na fortepianie

• pisanie na maszynie

• pisanie na klawiaturze komputera

• robienie na drutach

• szycie

• składanie części elektronicznych

• praca w tartaku

• praca w kasie w supermarkecie

• fryzjerstwo

• praca mechanika

- powtarzające się urazy i przecią enia np.

Złamanie kości nadgarstka lub nasady dalszej kości promieniowej ( wylew krwi w obręb

ograniczonej przestrzeni jaką jest kanał nadgarstka powoduje wzrost ciśnienia w okolicy)

Ciągłe ruchy skrętne, stale utrzymywane zgięcie grzbietowe.

- zaburzenia hormonalne

- zmiany zwyrodnieniowe

- zmiany zapalne w obrębie pochewek ścięgien wchodzących w skład kanału nadgarstka

- wzmo one ciśnienie w kanale nadgarstka

Obraz kliniczny - objawy :

- drętwienie i mrowienie w obrębie 1-3 palca ręki

- bóle pojawiające się nagle i występujące w głównie w nocy

- ból,który promieniuje z ręki poprzez przedramię i ramię do barku

- obrzęk ręki

- zaburzenia czucia

- okresowe a potem stełe osłabienie siły mięśniowej ręki - zwłaszcza osłabienie chwytu

szczypcoweg

- mo e tak e dochodzić do zaniku mięsni kłębu kciuka

- ulgę często przynoszą potrząsanie ręką lub opuszczanie kończyny górnej w dół

Rozpoznanie choroby - badanie kliniczne :

Test Phalena - test zgięcia nadgarstka .Badany opiera łokcie na stole i swobodnie zwiesza ręce

na okres 60 sek.Je eli w tym czasie wystąpią drętwienia i mrowienia test uwa amy za (+)

Objaw Tinnela - polega na opukiwaniu okolicy nadgarstka wzdłu przebiegu nerwu

pośrodkowego - w przypadku pojawienia sie drętwienia, przeczulicy w obszarze unerwianym

przez nerw posrodkowy test uznajemy za (+)

Objawy ruchowe - osłabienie mięśni kłębu, zwłaszcza odwodziciela krótkiego kciuka.

Badanie obejmuje siłę chwytu szczypcowego końcami palców pomiędzy kciukiem i palcem

serdecznym

Objawy autonomiczne - zmiana zabarwienie skóry, zaburzenie wydzielania potu w obrębie

ręki i palców, kruchość i łamliwość paznokci.

- badanie EMG - przewodnictwa nerwowego w obrębie nerwu pośrodkowego na poziomie

nadgarstka

- badanie USG kanału nadgarstka.

Leczenie

1.Leczenie zachowawcze

- unieruchomienie i usztywnienie nadgarstka

- ortezy nadgarstka, leki p/zapalne, odpoczynek

- wstrzykiwanie hydrokortyzonu redukując stan zapalny i obrzęki

- jonoforeza sterydowa , z vit B1, Butapirazol (+),Novokaina (+),Hydrokortyzon (-),

Olfen (-), Diclac (-)

- galwanizacja podłu na kark-ręka (+) 10x , 5-6mA , 20min

- DD ( DF, CP, LP ) na bazie galwanu 1-2mA

- kąpiele elektryczno-wodne , jednokomorowe

- ultradźwięki 10x , 0,3-0,3W na cm2 , 7-12 min wzdłuz nerwu pośrodkowego

- krioterapia

- akupunktura pól nerwu nadgarstka

- elektrostymulacja punktowa trójkątna obejmująca mięśnie niedowładne odwodziciela

krótkiego kciuka i mięśnie przeciwstawiacza kciuka

- masa podwodny wirowy

- okłady borowinowe

- rękawiczka parafinowa

- ćwiczenia „wyciągowe”

- ćwiczenia bierne ze zgięciem dłoniowym nadgarstka

- ćwiczenia zmniejszające obrzęki np.unoszenie ręki do góry

- ćwiczenia manualne ręki

2.Leczenie operacyjne

- operacyjne przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka

Zapobieganie

- przed pracą zrobić rozgrzewkę ramienia, ręki i palców

-częste przerwy na rozluźnienie i odpoczynek ręki

- zmienić lub zmodyfikować swoją codzienną aktywność zarówno podczas pracy jaki i

- uprawiania hobby na mniej obcią ającą nadgarstek

- zmodyfikować w miarę mo liwości swoje otoczenie w pracy;

4. RZS inaczej gościec przewlekle postępujący

Jest to choroba zapalna, nieropna, uogólniona tkanki łącznej całego ustroju. Stawy obejmuje

najczęściej symetrycznie. Na pierwszy plan wysuwają się zmiany stawowe i zaniki

mięśniowe, ale później zmiany są widoczne w całym organizmie.

Jest to choroba

• przewlekle występująca

• z okresami zaostrzeń

• z okresami remisji.

Zmiany chorobowe występują w wielu narządach. Podkreśla się predyspozycje genetyczne i

predyspozycje płci żeńskiej do zachorowania na tę chorobę.

Etiologia i patogeneza

Etiologia RZS jest nieznana.

- autoimmunizacja, czyli wytwarzanie przeciwciał przeciw IgG określanych jako czynnik reumatoidalny.

- Do innych czynników genetycznych zalicza się obecność antygenów

Patomorfologia

- Najwcześniejszą zmianą patologiczną jest - zapalenie błony maziowej stawu (wysięk,

niepohamowany rozrost błony maziowej).

-W przystawowych częściach kości dosyć wcześnie pojawia się osteoporoza.

-Torebka stawowa w początkowym okresie RZS jest obrzękła, rozciągnięta przez wysięk w stawie,

potem grubieje, włóknieje i obkurcza się.

Zmiany anatomopatologiczne w stawach:

1. zapalenie błony maziowej stawów ( przekrwienie, obrzęk, wysięk , rozrost);

2. powstanie ziarniny zapalnej;

3. ziarnina zamienia się w łuszczkę stawową;

4. zrosty między łuszczką przeciwnych stron stawu i usztywnienie stawu;

Zmiany anatomopatologiczne pozastawowe:

1. zaniki mięśni;

2. zapalenie pochewek ścięgien;

3. zapalenie ścięgien;

4. zmiany w narządach wewnętrznych;

5. guzki reumatoidalne

Guzek reumatoidalny jest typową dla RZS zmianą morfologiczną.

Guzki reumatoidalne powstają najczęściej w tkance podskórnej, w miejscach nara onych na

ucisk oraz w narządach wewnętrznych.

Obraz kliniczny i przebieg

Początek choroby mo e być ostry, jak i powolny.

Pojawiają się stany :

- podgorączkowe,

- pobolewania stawów i mięśni,

- parestezje w kończynach,

- utrata łaknienia

- spadek masy ciała.

Są bóle i obrzęki najczęściej małych stawów rąk i stóp.

Zwykle są zaatakowane w sposób symetryczny (do 3 m-cy objawy pojawiają się w stawie

symetrycznym).

Wyró niamy 4 okresy choroby według Steinbrockera:

1. wczesny: ból, obrzęk, pogrubienie zarysu stawów, sztywność poranna, w RTG nie ma

typowych zmian, mo e być widoczna lekka osteoporoza;

2. zmiany umiarkowane: są to w/w objawy plus zmiany okołostawowe: zaniki mięśniowe,

głownie mięśni międzykostnych, glistowatych, czworogłowych uda, ruchomość

ograniczona, w RTG wyraźna osteoporaoza, mogą być pierwsze objawy uszkodzenia

chrząstki;

3. zmiany zaawansowane: jest to okres najbardziej widoczny, są trwałe uszkodzenia, w/w

objawy bardziej nasilone, zmiany w narządach wewnętrznych, dochodzi do podwichnięć

w stawach, takich stawów nie da się ju wyćwiczyć, w RTG wyraźna osteoporoza,

uszkodzenia chrząstki i kości;

4. schyłkowa: w/w objawy plus zrosty włókniste i usztywnienie stawów.

Okres choroby dobiera się według najbardziej zajętego stawu.

Skóra jest :

- chłodna,

- wilgotna

- ścieńczała co najwyraźniej zaznacza się w obrębie palców rąk.

Zapalenie ścian naczyń prowadzi do sinicy palców, rumienia dłoniowego i parestezji.

Częstym objawem RZS jest wysiękowe zapalenie opłucnej.

Tu tak e powstają guzki reumatoidalne, które ulegają martwicy z wytworzeniem jam.

W układzie nerwowym dochodzi do objawów związanych z uciskiem ziarniny reumatoidalnej

na nerwy obwodowe do ucisków na korzenie nerwowe i parestezji.

Objawem ze strony układu krwiotwórczego to najczęściej niedokrwistość normobarwliwa lub

niedobarwliwa.

Węzły chłonne powiększone, tak e powiększona śledziona z równoczesnym spadkiem liczby

krwinek białych.

Objawy ze strony węzłów chłonnych i śledziony w RZS nazywamy zespołem Felty'ego.

Zniekształcenia

Stawy rąk

Typowy początek RZS objawia się bólami i symetrycznymi obrzękami stawów śródręczno -

paliczkowych i międzypaliczkowych bli szych, gł. II i III palca.

Potem proces zapalny obejmuje pozostałe stawy śródręczno - paliczkowe i

międzypaliczkowe bli sze. Stawy te są bolesne samoistnie i przy ruchach, ich obrysy

grubieją. Stawy międzypaliczkowe mają kształt wrzecionowaty. Skóra rąk staje się cienka i

potliwa, wcześnie pojawiają się zaniki mięśni międzykostnych grzbietowych i glistowatych

oraz mięśni kłębu kciuka i kłębika palca małego. Z czasem powstają typowe dla RZS

zniekształcenia rąk z zaburzeniem stabilności stawów i przemieszczeniami ścięgien.

Zniekształcenia typowe dla rąk to:

- palce łabędzia szyjka, ze względu na przykurcz mięśni międzykostnych dochodzi do wyprostu w stawach międzypaliczkowych bli szych a zgięcia w stawach międzypaliczkowych dalszych jako wtórna zmiana mięśnia zginacza długiego palców,

- odchylenie dołokciowe palców w stawach śródręczno - paliczkowych od II - V ze względu na zsuwanie się ścięgien poprzedzone podwichnięciami. Dlatego ćwiczymy ruchy w stronę kciuka,

-podwichnięcia lub zwichnięcia w stawach śródręczno - paliczkowych palców II - V

- zespół głowy kości łokciowej, dochodzi do grzbietowego podwichnięcia głowy, utrudniona jest supinacja i pronacja,

-zespół cieśni nadgarstka

- podwichnięcie paliczka dalszego względem bli szego w kciuku tzw. kaczy dziób, czemu często towarzyszy przeprost w stawie śródręczno - paliczkowym,

Stawy łokciowe

Zmiany zapalne w tych stawach występują za zwyczaj w późniejszych okresach RZS.

Czasami pojawiają się du e zniszczenia powierzchni stawowych, często z utrwalonym

przykurczem. Przykurcz w zgięciu do 90o jest korzystniejszy funkcjonalnie od przykurczu w

wyproście. Du y wysięk w stawie mo e uciskać nerw łokciowy i pojawiają się wtedy

parestezje i bóle z obszaru unerwionego. Czasami pojawiają się pora enia mięśni objawiające

się niemo nością odwodzenia i przywodzenia palców. Cię sze uszkodzenia nerwu

łokciowego powodują rękę szponowatą. W okolicy stawu łokciowego na tylnej powierzchni

przedramienia umiejscawiają się guzki reumatoidalne.

Stawy barkowe

Zmiany zapalne w tych stawach pojawiają się u 30% chorych w późniejszym okresie RZS.

Proces zapalny powoduje bóle i postępujące ograniczenie ruchu:

- odwodzenia,

- zginania

- rotacji zewnętrznej.

Z czasem dochodzi do przykurczu w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej.

Stawy stóp

Dochodzi do następujących zniekształceń:

• spłaszczenie sklepienia poprzecznego, dochodzi do podwichnięcia podeszwowego

głów kości śródstopia i grzbietowego paliczków. Zostaje przepchnięta poduszeczka

tłuszczowa pod palce nie chroniąc głów kości śródstopia, pod którymi tworzą się

bolesne modzele;

• paluch koślawy

• palce młoteczkowate

• stopa końska, czemu sprzyja długotrwałe le enie w łó ku ze stopami w zgięciu podeszwowym;

• zapalenie kaletek maziowych

Stawy kolanowe

Chory ustawia odbarczająco kończynę w niewielkim zgięciu stawu kolanowego (350) i

wtórnie w zgięciu w stawie biodrowym, a stopę ustawia końsko. W tej pozycji zwiększa się

pojemność jamy stawu kolanowego.

Ustawienie to:

- zmniejsza napięcie mięśnia czworogłowego uda

- wtórnie osłabia mięsień pośladkowy wielki.

Mięsień brzuchaty łydki, zginacze stawu biodrowego i kolanowego ulegają rozluźnieniu.

Dłu ej trwająca taka pozycja powoduje zanik mięśnia czworogłowego uda i przykurcze

zginaczy uda, podudzia i trójgłowego łydki.

Uszkodzenie powierzchni stawowych, łękotek i więzadeł oraz rozciągnięcie torebki stawowej

co powoduje brak zwartości i stabilności stawu.

Charakterystyczne dla RZS jest podwichnięcie tylno - boczne z rotacją zewnętrzną podudzi i

koślawością kolan.

Na kłykciach kości udowej wtórnie powstają zmiany zwyrodnieniowe, narośla kostne na

rzepce, co razem z uszkodzeniem łękotek mo e doprowadzić do mechanicznego

zablokowania stawu.

Stawy biodrowe

Zmiany zapalne pojawiają się u 30% chorych w późniejszym okresie RZS.

Reakcją obronną na ból jest zgięcie i przywiedzenia uda. Z czasem dochodzi do zniszczenia

chrząstki stawowej, zniekształceń i wtórnych zmian zwyrodnieniowych. Mo e dojść do

mechanicznego zablokowania stawu przez wolne ciała wenątrzstawowe oraz du e osteofity.

Kręgosłup

Obserwuje się zmiany zapalne w obrębie kręgosłupa szyjnego oraz zmiany krzywizn

kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. Skoliozy występują rzadko.

Przebieg choroby

W miarę postępu choroby zapalenie obejmuje coraz większą liczbę stawów od obwodu do

linii środkowej ciała.

Oprócz upośledzenia narządu ruchu pojawiają się zmiany w narządach wewnętrznych,

głównie skrobiawica nerek.

Chorzy są wyniszczeni, w okresie schyłkowym łatwo powstają odle yny łatwo ulegające

zaka eniu. Znaczny wpływ na pogłębienie zniekształceń narządu ruchu mają czynności

wykonywane w pozycjach przymusowych lub nieprawidłowych.

Nale y unikać prac wymagających u ycia du ej siły rąk, obcią ania palców w kierunku kości

łokciowej, chwytów opuszkami palców, krojenia chleba no em o cienkim trzonku, dźwigania

talerzy na tacy, czytając ksią kę nale y poło yć ją na pulpicie, przy zakręcaniu lub

odkręcaniu kurków nale y u ywać specjalnych przyborów działających na zasadzie dźwigni,

przybory do pisania powinny być pogrubione, to samo dotyczy szydełkowania i sztućców.

Rehabilitacja w RZS

Jest elementem leczenia kompleksowego, obejmującego:

• farmakologi

• fizykoterapię: przeciwbólowa i przeciwzapalna z częstymi zmianami, wykorzystuje się:

- ciepłolecznictwo,

- krioterapię,

- elektrolecznictwo,

- magnetoterapię,

- jonoforezę,

- masa e,

- leczenie uzdrowiskowe

- kąpiele solankowe i siarczkowo - siarkowodorowe.

Przeciwwskazana jest parafina i borowina;

• psychoterapię

• terapię zajęciową: udowodnienie, e pewne ruchy są mo liwe, wykorzystuje się ró ne pracownie;

• zaopatrzenie ortopedyczne: kule, stabilizatory stawów, aparaty przeciwdeformacyjne, łuski;

• leczenie chirurgiczne: likwidacja deformacji, przykurczy, częsta endoplastyka;

• kinezyterapię: dostosowana do specyfiki choroby, dobór ćwiczeń zale y od stanu

pacjenta.

Rolą rehabilitacji jest tak wyćwiczyć pacjenta w okresie remisji by wykazywał jak

największą wydolność.

Najczęściej stosujemy:

o ćwiczenia w odcią eniu;

o ćwiczenia izometryczne, tak by nie zwiększać nacisku na powierzchnie

stawowe;

o wyciągi odbarczające powierzchnie stawowe;

o ćwiczenia bierne redresyjne z trakcją;

o ćwiczenia ogólno - usprawniające;

o ćwiczenia zapobiegające zniekształceniom rąk i samoobsługi.

Nieodzownym warunkiem prawidłowych ćwiczeń jest nauczenie pacjenta rozluźniania

mięśni. Dobór ćwiczeń jest indywidualny, ćwiczenia prowadzone ostro nie bez nadmiernego

obcią ania narządu ruchu. Dą ymy do takiej sprawności mięśni, która umo liwi

wykonywanie lekkiej pracy fizycznej

Zasady ćwiczeń terapeutycznych:

o działanie przeciwbólowe: podawanie leków przed ćwiczeniami (0,5 - 3

godziny przed ćwiczeniami);

o działanie rozluźniające: pozycje;

o działanie odcią ające: ćwiczenia w wodzie, podwieszenia.

Rehabilitacja w stanie ostrym: ze względu na silny ból i toczący się stan zapalny w stawach

pacjent le y w łó ku. Wskazane jest jak najszybsze skrócenie stanu le enia, podaje się silne

leki przeciwzapalne i przeciwbólowe.

Chory powinien le eć na twardym materacu, stosujemy pozycje przeciwprzukurczowe co jest

trudne ze względu na odruchowe układanie się pacjenta w pozycji przeciwbólowej. Wa ne są

częste zmiany pozycji.

Pozycje uło eniowe w uło eniu na plecach to: nogi w lekkim odwiedzeniu, zabezpieczenie

przed rotacją zewnętrzna stawów biodrowych, kolana w lekkim zgięciu (100), stawy skokowe

w pozycji pośredniej, zaś kończyny górne są w lekkim zgięciu i odwiedzeniu, stawy łokciowe

w lekkim zgięciu, ręka w lekkim zgięciu dłoniowym, a w nią wkładamy coś rozpierającego, głowa w lekkim zgięciu do 300, a przy niewydolności krą enia unoszone jest całe łó ko.

Korzystne jest tak e le enie na brzuchu przez około 30 minut, stopy uło one poza łó ko, a w

le eniu na boku układamy wałek między nogi. U pacjentów z przykurczami stawów

biodrowych nogę układamy na klinie, stopa jest w pozycji pośredniej. Jeśli jest przykurcz w

stawie kolanowym to unosimy tułów pacjenta do pozycji wyrównania przykurczu.

Stawów objętych zapaleniem nie ruszamy. Prowadzimy te naukę rozluźniania.

Rehabilitacja w okresie podostrym: zaczynamy od ruchów biernych chyba, e pacjent jest

w stanie wykonywać ćwiczenia samowspomagane, ćwiczenia w odcią eniu lub ćwiczenia

czynne wolne pamiętając jednocześnie o rozluźnianiu mięśni. Wykonując ćwiczenia bierne

odciągamy od siebie powierzchnie stawowe, wykonujemy kilka powtórzeń w wolnym tempie

bez przekraczania granicy bólu. Stosujemy tak e ćwiczenia izometryczne. Pionizacja i nauka

chodu. Poza tym stosujemy ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia izometryczne, rozluźnianie

mięśni, ćwiczenia samowspomagane, ćwiczenia w odcią eniu z oporem celem wzmocnienia

mięśni, ćwiczenia czynne, czasami stosujemy redresje. Ćwiczenia prowadzimy w pozycjach

izolowanych, unikać ćwiczeń w staniu.

Mo na stosować łagodne zabiegi fizykalne: ciepłe okłady, sollux, poduszka elektryczna.

Rehabilitacja w okresie remisji: stosujemy ćwiczenia wolne wszystkich stawów, ćwiczenia

w odcią eniu z oporem, ćwiczenia samowspomagane, autoredresje, ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia izometryczne.

Zasady doboru ćwiczeń w RZS zgodne z testem Seyfrieda

I0 - ćwiczenia oporowe do 50% mo liwości pacjenta, nie mo e być bólu, ćwiczenia

wykonywane w setach po 10 próbując z dnia na dzień zwiększyć ilość setów a po ka dym

secie przerwa, która jest trochę dłu sza od setu;

stosujemy instrukta konieczności nie przecią ania stawów (skoki, biegi, cię ary).

II0 - ćwiczenia czynne wolne, mogą być lekkie przybory,

ćwiczenia w odcią eniu z oporem (woda lub system bloczkowy),

instrukta konieczności u ywania kul w czasie chodu,

unikanie dźwigania czegokolwiek,

unikanie ruchów z oporem.

III0 - ćwiczenia w odcią eniu ewentualnie z minimalnym oporem,

ćwiczenia w wodzie,

instrukta konieczności u ywania stabilizatorów stawów (NN - na staw kolanowy, RR -

na stawy łokciowe i nadgarstkowe.

IV0 - ćwiczenia czynno - bierne z trakcją,

ćwiczenia samowspomagane,

wyciągi,

ćwiczenia o charakterze przygotowania do operacji (ćwiczenia izometryczne).

5. ZZSK

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

jest procesem zapalnym, przewlekłym, postępującym z okresami zaostrzeń i długotrwałych remisji, rozpoczyna się na ogół zmianami stawów krzyżowo - biodrowych, następnie obejmuje drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste, więzadła kręgosłupa prowadząc do ograniczenia ruchomości a następnie do całkowitego ich zesztywnienia.

Choroba występuje 9 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Choroba najczęściej rozpoczyna się między 20 - 30 rokiem życia.

Etiologia
Etiologia choroby jest nieznana. Uważa się, że jest predysponowana genetycznie.
Jednocześnie należy dodać, że jest brany także pod uwagę czynnik infekcyjny zwłaszcza tych, które przebiegają z zakażeniem dróg moczowych.

Patogeneza
Patogeneza choroby jak do tej pory nie jest wyjaśniona. Wiadomo, że proces zapalny dotyczy początkowo przyczepów ścięgnistych gdzie powstaje ziarnina. W miejscach zmienionych chorobowo szybko dochodzi do odkładania się soli wapnia, następnie do kostnienia. Kostnienie pierścieni włóknistych, stawów międzykręgowych i więzadeł kręgosłupa prowadzi do jego zesztywnienia. Tworzą się mostki kostne łączące ze sobą sąsiednie kręgi zw. sydesmofitami początkowo w odcinku lędźwiowym a potem stopniowo obejmują kręgosłup piersiowy. Kręgosłup przybiera wygląd kija bambusowego. W trzonach kręgów powstaje zanik kostny, niekiedy znaczny. Stan zapalny toczy się także w stawach biodrowych, w samych kościach, w okostnej, w ścięgnach w miejscu ich przyczepu do kości (gł. w Achillesie), w tkankach okołostawowych. Zesztywnienie stawów skroniowo - żuchwowych utrudnia a nawet uniemożliwia przyjmowanie pokarmów. Występują również zmiany w mięśniach, których bóle powodują odruchowy, obronny skurcz, który z czasem utrwala się. Pojawiają się zaniki mięśni głównie przykręgosłupowych i obręczy kończyn górnych. Charakterystyczna jest tzw. sylwetka narciarza, którą chory przyjmuje dla równowagi.

Objawy
Początek choroby jest niezauważalny.

Wczesne objawy choroby to:

• Tępy, głęboki ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pośladków

• Nasilanie bólów w nocy i nad ranem

• Bóle obustronne i nasilające się w spoczynku

• Sztywność kręgosłupa nad ranem.

Wczesne objawy choroby towarzyszące to:

• Uczucie osłabienia

• Stany podgorączkowe

• Spadek masy ciała

• Brak apetytu

• Męczliwość

W miarę rozwoju choroby dołączają się objawy:

• Bóle kręgosłupa i klatki piersiowej

• Nasilanie bólu klatki piersiowej podczas oddychania, ból promieniuje od kręgosłupa wzdłuż żeber

• Zmiana toru oddechowego na brzuszny

• Ograniczenie a potem unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa

• Zajęcie stawów obwodowych w formie ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego, skokowego

• Ból i obrzęk okolicy stawów mostkowo - obojczykowych

• Bóle pięt.

W czasie zaostrzeń choroby pojawiają się zmiany ogólne. W badaniu przedmiotowym stwierdza się:

• Zniesienie lordozy lędźwiowej

• Pogłębienie kifozy piersiowej

• Bolesność w stawach krzyżowo biodrowych

• Przesunięcie łopatek i barków do przodu

• Pogłębienie lordozy szyjnej

• Głowa przesunięta do przodu w skłonie w tył

• Zawężenie kręgu widzenia na skutek ograniczenia ruchomości kręgosłupa, chory obraca się całym ciałem

• Klatka piersiowa spłaszczona

• Tendencja do usztywnienia w pozycji skłonu w przód.

Postaci ZZSK

• Klasyczna - zajęcie stawów biodrowo - krzyżowych i kręgosłupa

• Zajęte są stawy krzyżowo - biodrowe, stawy kręgosłupa oraz stawy barkowe i biodrowe

• Zajęte są stawy biodrowo - krzyżowe, stawy kręgosłupa, stawy łokciowe, stawy kolanowe, stawy nadgarstkowe i stawy skokowe

• Skandynawska - objęte są stawy biodrowo - krzyżowe, stawy biodrowe, stawy kręgosłupa, duże stawy przykręgosłupowe i drobne stawy rąk i stóp.

Rzymskie kryteria diagnostyczne:
1. ból i sztywność w obrębie klatki piersiowej
2. ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa
3. ból i sztywność okolicy lędźwiowej utrzymująca się trwale powyżej 3 miesięcy
4. ograniczenie ruchomości klatki piersiowej
5. fakt przebycia w przeszłości lub wystąpienie obecnie z objawów zapalenia tęczówki lub jego następstw
6. objawy RTG obustronnych zmian stawów krzyżowo - biodrowych charakterystyczne dla ZZSK

Nowojorskie kryteria diagnostyczne:

• kryteria kliniczne:

1. ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego w 4 kierunkach
2. wywiady dotyczące bólu odcinka piersiowo - lędźwiowego, bądź lędźwiowego kręgosłupa
3. ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej co najmniej do 2,5 cm mierzone na poziomie 4 przestrzeni międzyżebrowej

• kryteria radiologiczne zmian stawów krzyżowo - biodrowych:

0. bez zmian
1. podejrzenie obecności zmian
2. zmiany minimalne
3. zmiany zaawansowane
4. całkowite zesztywnienie
Pewne rozpoznanie stawiamy gdy:

• gdy jest 3 lub 4 kryterium radiologiczne i jedno kliniczne

• 2 kryterium RTG i 1 kliniczne

• 2 kryterium RTG i 2 i 3 kliniczne

Prwdopodobne ZZSK jest gdy jest 3 lub 4 okres zmian RTG bez żadnego klinicznego.
Kryteria z Warszawskiego Instytutu Reumatologicznego wg Sadowskiej-Wróblewskiej:

1. obustronne zmiany radiologiczne w stawach krzyżowych polegające na obecności nadżerek, nierównomiernej szerokości szpar z lub bez towzryszących odczynów sklerotycznych w częściach przystawowych
2. obecność minimum 1 sydesmofitu
3. ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego poniżej 3 cm
4. ograniczenie rozszerzalności oddechowej klatki piersiowej poniżej 2,5 cm

Rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione jest kryterium 1 i jedno z pozostałych.

Przebieg choroby
Przebieg z okresami zaostrzeń i remisji. Mogą być jednocześnie zajęte różne odcinki kręgosłupa. Nie można przewidzieć przebiegu choroby. Różny jest postęp choroby. U kobiet łagodniejszy przebieg. Ciąża i poród nie mają wpływu na chorobę. Główną przyczyną inwalidztwa jest zesztywnienie stawów biodrowych, zaburzenia wentylacji płuc, obniżenie ostrości wzroku oraz wyjątkowo uszkodzenia rdzenia kręgowego jako następstwo podwichnięcia lub zwichnięcia w stawie szczytowo - obrotowym.

Leczenie
Jest to leczenie kompleksowe obejmujące:

• farmakologię, przeciwbólową i przeciwzapalną

• fizykoterapię, przeciwbólową i przeciwzapalną: ciepło, światłolecznictwo, elektryzację (prądy diadynamiczne i jontoforeza), balneologię (gorące zawijania borowiną, kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe, kąpiele solankowe, kąpiele radonowe. Wszystkie kąpiele muszą mieć temperature powyżej 360C za wyjątkiem

• radonowej), w pierwszym okresie choroby duże opóźnienie w postepie dają ultradźwięki na stawy biodrowo - krzyżowe, łaźnia parowa, gorące kąpiele, parafina na kręgosłup, masaż ręczny i podwodny

• operacyjne - korekta wtórnych zniekształceń

• kinezyterapia: przeciwbólowa, rozluźniająca, odciążająca

• psychoterapia: u chorych często pojawia się nerwica neurasteniczna, czasem depresja co uzasadnia wprowadzenie psychoterapii już we wczesnym etapie ZZSK.

Cele kinezyterapii:

• maksymalne opóźnienie procesu zesztywnienia z ukierunkowaniem sztywnienia w pozycji wyprostnej

• zachowanie zdolności wentylacyjnych dla zapewnienia wydolności krążeniowo -oddechowej

• zachowanie samoobsługi i lokomocji

• zapobieganie deformacjom, przykurczom i ich likwidacja

Stosuje się:

• gimnastykę poranną

• właściwe ćwiczenia lecznicze

• ćwiczenia w basenach

• pływanie, głównie klasykiem na grzbiecie

• gry sportowe

• spacery na trasach o różnej długości i różnych kątach nachylenia.

Chorzy wymagają zaopatrzenia ortopedycznego z chwilą pojawienia się zmian zapalnych i zesztywnienia jednego lub obu stawów biodrowych. Dla odciążenia stosuje się:

• chodzenie przy balkoniku

• kule pachowe

• kule łokciowe

• laski.

Niektórzy zalecają noszenie gorsetów ortopedycznych do czasu wygaśnięcia choroby lub do zakończenia sztywnienia kręgosłupa, zdejmując go kilkakrotnie w ciągu dnia do ćwiczeń. Chory nosiłby taki gorset nawet kilkadziesiąt lat co w praktyce się nie zdarza. Jest wielu przeciwników gorsetów, uważają oni, że gorset jest konieczny u tych chorych, u których mimo ćwiczeń szybko postępuje choroba i zmiany w postawie.u pozostałych wystarczy systematyczna gimnastyka. Gorset gipsowy jest konieczny po zabiegu operacyjnym.

Często prowadząc ćwiczenia dla zminejszenia bólów podaje się leki przeciwbólowe. Dodaje się także zabiegi fizykalne. W I okresie choroby należy utrzymać pełną ruchomość kręgosłupa, stawów kończyn i klatki piersiowej, wzmacniamy także mięśnie. Duży nacisk kładziemy na ćwiczenia oddechowe i staramy się przywrócić ewentualnie utracony żebrowy tor oddychania. Zapobiegając niekorzystnym zmianom w postawie ciała wprowadzamy ćwiczenia wzmacniające prostownik grzbietu oraz mięśnie cofajace barki. Jeśli pacjent jest młody ćwiczenia są intensywne. Nie wolno stosować ćwiczeń w postaci skoków i podskoków. U starszych intensywność ćwiczeń mniejsza ze względu na zaburzenia wentylacji i ewentualne zmiany w układzie krążenia.

Rehabilitacja w stanie ostrym ZZSK
Chory leży w łóżku. W leżeniu na wznak konieczne jest umieszczenie wałeczka pod odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa, a ułożenie kończyn górnych należy często zmieniać. 2 - 3 razy dziennie pacjent powinien leżeć na brzuchu po 20 - 30 minut. Są podawane leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Koniecznie wykonujemy kilka razy dziennie ćwiczenia oddechowe, ćwiczeń izometrycznych, prostych ćwiczeń czynnych w leżeniu. Przy bardzo ostrym stanie zapalnym w stawie należy go unieruchomić na 4 - 5 dni. Ćwiczenia bierne są rzadko wykonywane u chorych na ZZSK, tylko u tych, którzy unikająruchów w obawie przed bólem. Jeżeli w danym stawie rozpoczyna się stan zapalny to natychmiast musimy przeciwdziałać tworzącemu się w nim przykurczowi poprzez odpowiednie ułożenie, wyciągi, szyny korekcyjne, obciążanie kończyn woreczkami z piaskiem. Czas przebywania w łóżku skracamy do minimum. Brak aktywności ruchowej sprzyja pogłębianiu się zmian. Fizykoterapia jest w tym czasie bardzo ograniczona, stosuje się właściwie tylko krioterapię, ewentualnie delikatny masaż bardzo napiętych mięśni zwłaszcza przykręgosłupowych.

Rehabilitacja w okresie remisji
Stosuje się ćwiczenia wolne, które zapobiegają ograniczeniu ruchów kręgosłupa, jego zmianom w krzywiznach fizjologicznych, oraz zapobiegają ograniczeniom zakresu ruchów w stawach. Jeśli zmiany już istnieją to ćwiczenia te powodują ich zmniejszenie. Ćwiczenia te wykonuje się w różnych płaszczyznach kręgosłupa z dynamicznym pogłębianiem nawet wspomaganym przez terapeutę. Pozycja do ćwiczeń dowolna. Dla zwiększenia ruchomości w danym odcinku stosujemy pozycję izolowaną. W odcinku szyjnym duża ostrożność ze względu na możliwość podwichnięcia lub zwichnięcia w stawie szczytowo - obrotowym, unikamy skłonu w tył, wykonujemy tylko skłon w przód i powrót do pozycji zeroej.

Głównym sposobem usprawniania w ZZSK jest podwieszenie całkowite (pływające) tyłem lub na boku w UGUL - u. I - sza faza podwieszenia pierwsze 15 - 30 minut zawiera elementy redresji stawów biodrowych, barkowych i kręgosłupa do wyprostu w pozycji podwieszenia na plecach. Można stosować ciężarki. W II - giej fazie podwieszenia ćwiczymy ruchomość kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach z rozruszaniem stawów biodrowych. W III - ciej fazie podwieszamy na boku dając możliwość ruchów kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. Pogłębianie ruchów uzyskujemy poprzez ruchy kończynami dolnymi i górnymi. Uzupełnieniem podwieszenia całkowitego są ćwiczenia w wodzie, bo w środowisku wodnym uzyskujemy odciążenie stawów, zmniejszenie napięcia mięśni, oraz zmniejszenie bólu przy ruchach.

Stosujemy w wodzie:

• leżenie na plecach

• elementy pływania głównie stylami grzbietowymi

• jeśli to możliwe to pływanie na brzuchu

• ćwiczenia z oporem poprzez szybkość ruchów i ustawienie kończyn lub płetwy.

Temperatura wody 300C, czas ćwiczeń w wodzie 20 - 30 minut.
Zwiększenie ruchomości kręgosłupa możemy także uzyskać poprzez podwieszenia częściowe:

• chory leży na plecach, autostabilizacja obręczy barkowej poprzez chwyt np. za brzeg stołu, miednica i kończyny dolne podwieszone nad podłożem, pacjent przenosi kończyny w lewo i prawo w płaszczyźnie czołowej, uzyskujemy zwiększenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego

• chory leży na plecach, nogi i miednica ustabilizowane pasem, tułów, głowa i kończyny górne podwieszone poza stołem, pacjent wykonuje ruchy w płaszczyźnie czołowej.

Ćwiczenia kończyn wykonujemy w pozycjach izolowanych, ćwiczymy dwa przeciwne ruchy w stawie naprzemiennie. Można łączyć ruchy kończyn górnych i dolnych.

Rehabilitacja ogólno - kondycyjna w ZZSK jest ukierunkowana na:

• wzmocnienie prostowników grzbietu, stawów kolanowych, stawów biodrowych, karku; tempo ćwiczeń wolne, forma zadaniowa, najlepsze pozycje do ćwiczeń to leżenie przodem lub klęk podparty, najgorsza pozycja to leżenie tyłem

• ćwiczenia oddechowe, w pierwszej fazie choroby angażujące torpiersiowy i poprawiające ruchomość klatki piersiowej, w drugiej fazie choroby ćwiczony jest już tylko tor brzuszny

• wzmacnianie mięśni w systemie bloczkowo - ciężarkowym lub na atlasie oraz ćwiczenia izometryczne, głównie chodzi tu o prostowniki grzbietu i mięśnie brzucha, prostowniki stawów biodrowych, mięśnie ściągające łopatki.

Stosowane są wyciągi:

• leżenie przodem z wałkiem pod barkami, stabilizacja miednicy, podwieszki wyciągowe za uda oraz podtrzymujące za podudzia. Redresja poprzez skracanie linek

• siedząc, nogi spuszczone, maksymalne odchylenie tułowia do tyłu, stabilizacja ud do podłoża, dwie linki podtrzymujące tułów na wysokości klatki piersiowej i głowy. Elementem redresującym jest masa tułowia. Wyciąg jest stosowany u osób, które nie mogą przyjąć pozycji leżenia przodem. Redresja jest poprzez wydłużanie linek.

Programując ćwiczenia bierzemy pod uwagę:

• zaawansowanie choroby

• uzdolnienia ruchowe

• zainteresowania sportem

• nabyte umiejętności sportowe chorych.

• Przeciwwskazania:

• skoki w dal

• skoki w wzwyż

• jazda konna

• wioślarstwo

• pływanie klasykiem. Wskazania:

• kometka

• ringo

• tenis stołowy

• pływanie na grzbiecie

• turystyka piesza

• spacery na nartach

• pływanie motylkiem.

6. SM

Definicja :

Stwardnienie rozsiane jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się wieloogniskowym uszkodzeniem układu nerwowego. Dochodzi do uszkodzenia oraz rozpadu osłonek mielinowych włókien nerwowych. Na skutek zaniku osłonek dochodzi do zaburzeń przewodzenia, a nawet całkowitego przerwania przekazywania impulsów nerwowych. Konsekwencją narastającego procesu destrukcji jest uszkodzenie aksonu, i powstanie tzw. blizny glejowej.

Starsze, wcześniej powstałe ogniska mają dość zwartą konsytencję, są stwardniałe, zbliznowaciałe w odróżnieniu od "miękkich" (z obecnością licznych komórek zapalnych) świeżo powstałych zmian. Stąd nazwa schorzenia: "stwardnienie". Uszkodzenie włókien nerwowych może wystąpić we wszystkich regionach układu nerwowego, co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia różnorodnych tzw. „rozsianych”objawów. Dlatego choroba nosi miano :” rozsianego". Choroba ma podłoże immunologiczne.

Charakteryzuje się :

• okresami remisji i nawrotów objawów

• objawy są różne w zależności od postaci (wyróżniamy 3 )

• występowaniem u ludzi młodych 20 - 45 r.ż

• częściej chorują kobiety (estrogeny mogą zaburzać funkcjonowanie uk.odpornościowego)

Przyczyna :

Dotychczas nie ustalono przyczyny, można jedynie przypuszczać, że istotną rolę odgrywają :

• zakażenia wirusowe

• zatrucia

• zaburzenia żywieniowe

Postacie :

1) Mózgowa
2) Móżdżkowo - pniowa
3) Rdzeniowa

Typy kliniczne :
1) Z rzutami i remisjami (Relapsing-remitting RR). Charakteryzujący się występowaniem okresowych pogorszeń w postaci rzutów i następujących po nich remisji choroby. Po okresie rzutu następuje albo pełny powrót sprawności ruchowej do stanu wyjściowego przed rzutem, albo pozostają utrwalone deficyty.
2) Pierwotnie postępujący (Primary progressive - PP) Stopniowy postęp choroby bez wyraźnych rzutów i remisji.
3) Wtórnie postępujący (Secondary progressive - SP) Początkowo przebieg z rzutami i remisjami a następnie stopniowe pogarszanie się stanu klinicznego bez wyraźnie zaznaczonych rzutów.
4) Postępujący z rzutami (Progressive/relapsing - PR) Przebieg od początku stopniowo postępujący z wyraźnymi rzutami choroby, po których następuje całkowity lub niecałkowity powrót do stanu przed rzutem.
W okresie pomiędzy rzutami następuje stopniowe pogarszanie się stanu klinicznego.

Objawy :

Postacie	Mózgowa	Móżdżkowo - pniowa	Rdzeniowa
Objawy	niedowład połowiczy niedowład pojedynczej kończyny wiotkie niedowłady zaburzenia psychiczne objawy rzekomoopuszkowe afazja napady drgawkowe	ataksja, afazja zaburzenia koordynacji zaburzenia równowagi adiadochokineza mowa skandowana objawy oczne drżenie zamiarowe dysmetria chód marynarski wyrównanie nie możliwe za pomocą wzroku	niedowłady spastyczne zaburzenia czucia głębokiego zaburzenia czynności moczowo-płciowych brak oczopląsu brak afazji wyrównanie chodu za pomocą wzroku

Afazja - to całkowita lub częściowa utrata umiejętności posługiwania się językiem lub rozumienia mowy.
Ataksja - to bezład, niezborność ruchów, zaburzenie koordynacji :

Dysmetria - brak właściwej miary w ruchach

Osoba chora biorąc szklankę może ją zmiażdżyć (hipermetria-zbyt duża siła) lub nie potrafi chwycić kubka (hipsometria)
Adiadochokineza - to niemożność wykonywania naprzemiennych ruchów ręki.
Objawy oczne - podwójne widzenie, niewyraźne , oczopląs, zez, utrata widzenia kolorów
Pierwsze objawy :

• drętwienie, pogorszenie widzenia, kłopoty z chodzeniem, pogorszenie sprawności mięśni, głównie dłoni, wygórowane odruchy głębokie, zaburzenia połykania (dysfagia)

Cele fizjoterapii :

• poprawa ogólnej ruchomości

• poprawa równowagi - utrzymanie stabilności tułowia

• poprawa koordynacji

• zmniejszenie napięcia mięśniowego

• unikanie zbyt silnych obciążeń

• reedukacja chodu

• poprawa postawy

Metody :Ćwiczenia stopniowe

• od pełnego do coraz mniejszego zakresu ruchu

• od szybkich do wolnych

• od symetrycznych do asymetrycznych

• od małego obciążanie do większego ( unikanie zbyt silnych )

• od krótkiego czasu trwania ćwiczeń do wydłużania

• Wszystkie typy ćwiczeń w zależności od stanu pacjenta , od biernych do oporowych (unikanie zbyt silnych ).

• Gdy pacjent jest leżący to profilaktyka przeciw przykurczowa, odleżynowa, zaburzenia oddychania.

• Przy spastycznych zaburzeniach ruchu stosować metodę Bobach.

• Ćwiczenia koordynacyjne np.PNF np. rytmiczna stabilizacja, zmiana kierunku ruchu na przeciwny.

• Stosowanie krioterapii unikanie ciepła

• Stretching

• Ćwiczenia w wodzie

• Dostosować terapię do fazy choroby ostra/ przewlekła : w ostrej ograniczamy się do ruchów biernych i zamiany pozycji w przewlekłej stosujemy metody

• Ćwiczenia Frenkla w ataksji

Za pomocą fizjoterapii likwiduje się następujące objawy:

• obniżone napięcie mięśniowe - wiotkość,

• podwyższone napięcie mięśniowe - spastyczność,

• przykurcze więzadłowo-mięśniowe,

• zaburzenia równowagi i koordynacji

• ból

Rozważając całość problemów pacjenta związanych z chorobą i funkcjonowaniem społecznym jako cel postępowania rehabilitacyjnego, należy przede wszystkim:

• dokonać oceny potrzeb fizycznych (niedowłady, trudności z chodzeniem z powodu zaburzeń równowagi, bóle itp), psychicznych (zaburzenia nastroju, depresja itp) i społecznych (relacje z rodziną, samotność, brak środków do życia itp)

• zapobiegać prawdopodobnym niekorzystnym następstwom choroby (przykurcze, unieruchomienie, odleżyny)

• stymulować aktywność psychiczną i społeczną (np podejmowanie się nowych ról społecznych w starym bądź nowym środowisku, samokształcenie się, twórczość artystyczna

• wspierać fizyczną i społeczną niezależność (w samoobsłudze, zakupach, załatwianiu spraw urzędowych)

• wspierać postawy prozdrowotne (zdrowy tryb życia, reżim wypoczynku w ciągu dnia)

• ułatwiać załatwianie podstawowych problemów bytowych pacjenta

ograniczenia:

• nie należy ćwiczyć w ostrym okresie rzutu

• należy ograniczać ćwiczenia w dni upalne, ćwiczyć w chłodnym pomieszczeniu (przewietrzony pokój)

• dostosować obciążenia do zmęczenia ( nie należy ćwiczyć "na siłę")

Fizykoterapia:

• elektroliza, magnetoterapia- zmniejsza nadmierne napięcie mięśniowe.

• Elektrostymulacja np. zmniejsza napięcię mięśniowe, pęcherza moczowego, która ma na celu poprawę funkcji fizjologicznych tego narządu

• laser- u osób z zaburzeniami równowagi, który oddziałuje na funkcjonowanie móżdżka i rdzenia przedłużonego

• TENS

• krioterapia- zmniejsza napięcie mięśniowe.

• sollux

REHABILITACJA W OKRESIE RZUTU:

Cele:

-Unikanie unieruchomienia

-chorzy leżący:

• profilaktyka przeciwodleżynowa

• częste zmiany pozycji i ułożenia kończyn (co 3h),pozycja siedząca (fotel, wózek inwalidzki)

-Ćwiczenia oddechowe

-Zapobieganie przykurczom (ćwiczenia bierne, prowadzone, czynno-bierne)

-Profilaktyka powikłań urologicznych

Rehabilitacja w okresie remisji/ w postaci przewlekłej SM

Cele:

-zmniejszenie spastyczności

-zwiększenie zakresu ruchów

- przystosowanie do wózka inwalidzkiego

- zwiększenie siły mięśni kończyn

-ograniczenie zaburzeń równowagi i koordynacji,

zmniejszenie drżenia

-poprawa wydolności fizycznej

-zapobieganie powikłaniom urologicznym

POSTĘPOWANIE W SPASTYCZNOŚCI

Spastyczność występuje u ok. 40 -60% chorych z SM

1. Metody farmakologiczne:

2. Fizykoterapia:

-elektroterapia (tonoliza, kąpiele elektryczno wodne dwu i czterokomorowe zstępujące, temperatura nie wyższa niż 30stopni )

-pole magnetyczne niskiej częstotliwości (magnetoterapia i magnetostymulacja ogólnoustrojowa)

-biostymulacja laserowa

- promieniowanie podczerwone (lampa solux filtr niebieski)

-krioterapia

3. Kinezyterapia

- ćwiczenia relaksacyjne ( trening autogenny, metoda Jacobsona),

- ćwiczenia ułożeniowe

- ćwiczenia z wykorzystaniem urządzeń mechanicznych (CPM -continuous passive motion),

- trening z zastosowaniem sprzężenia zwrotnego (biofeedback),

- techniki odruchowe (rękoczyny Faya),

-muzykoterapia, choreoterapia,

- hippoterapia

-rekreacja (pływanie, tenis stołowy, jazda na rowerze, kręgle, bilard)

4. trening aerobowy, ze wzrastającym obciążeniem, poprawia wydolność chorego bez pogorszenia stanu neurologicznego

5. Kinezyterpia:

- PND

-bobath

- ćwiczenia równoważne wg Frankela

-ćw czynne (3xw tygodniu przez 20-30 min, poprzedzone 5 min rozgrzewki)

- ćw. rozciągające

- ćw w wodzie

-nauka bezpiecznych upadkół

7. Udary

Incydent naczyniowy spowodowany zakłóceniem dopływu krwi do mózgu w wyniku :

• zablokowania

• pęknięcia tętnicy zaopatrującej mózg w krew.

Termin ten używa się dla określenia ostrych i nieodwracalnych (lecz nie nieuleczalnych),neurologicznych objawów choroby naczyń mózgowych,która powoduje przerwanie dopływu krwi do mózgu.
„Gwałtowne wystąpienie objawów ogniskowego lub ogólnego zaburzenia czynności mózgu trwające ponad 24h albo powodującego zgon przy braku innych,wyraźnych przyczyn niż pochodzenia naczyniowego.” - Światowa Organizacja Zdrowia

Rodzaje udarów :

1) Niedokrwienny udar = ISCHEMIC STROKE

• Zakrzepowy = THROMBOTIC

• Zatorowy = EMBOLIC

• Ogólnoustrojowy = „WATERSHED” , SYSTEMIC HYPOPERFUSION

• Żylny zakrzepowy = VENOUS THROMBOSIS

2) Krwotoczny udar = HEMORRHAGIC STROKE

• Śródmózgowy = INTERCEREBRAL

• Podpajęczynówkowy = SUBARACHNOID NIEDOKRWIENNY - ischemic stroke,zawał mózgu

• Udar niedokrwienny mózgu - udar spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu.

Może być wynikiem niedrożności tętnicy zaopatrującej lub niewystarczającym przepływem krwi przez dany obszar mózgu. Do zamknięcia tętnicy może doprowadzić zakrzep powstały w miejscu niedrożności lub
materiał zatorowy, który przemieścił się do naczynia mózgowego.

Zakrzepica - jest blokadą tętnicy mózgowej,wywołaną stałym skrzepem krwi bądź skrzepliną tworzącą się w układzie naczyń krwionośnych

Zator - blokada wywołana oderwanym fragmentem skrzepliny (lub innej substancji ) powstałym gdzieś indziej i transportowanym przez krew do mózgu. Np.zakrzepowo-zatorowe , tłuszczowe,gazowe,nowotworowe,blaszki miażdżycowe

Przyczyny:

• choroby serca : wady zastawek, ostry zawał serca, zaburzenia rytmu serca=zator kardiogenny

• zmiany miażdżycowe =zator wewnątrztętniczy

• przedostania się materiału zatorowego z układu żylnego = zator paradoksalny

• nagłe spadki ciśnienia

• zaburzenia krzepnięcia

• choroby krwi

• zmiany zapalne naczyń

• uszkodzenie ściany tętnic (rozwarstwienie): pourazowe lub samoistne

• zakrzep zatok żylnych mózgu i żył mózgowych

Ze względu na przebieg kliniczny niedokrwienia mózgu (czas trwania objawów)

wyróżniono:

• Przejściowy atak niedokrwienny (ang. TIA, Transient Ischemic Attack) - objawy ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu trwające poniżej 24 godzin.

• Udar niedokrwienny z objawami odwracalnymi (ang. RIND, Reversible Ischemic Neurological Deficit) - objawy zaburzeń czynności mózgu trwające powyżej 24 godzin, wycofujące się przed upływem 21 dni.

• Dokonany udar niedokrwienny - objawy trwałego zaburzenia funkcji mózgu.

• Udar postępujący - narastające objawy zaburzeń funkcji mózgu spowodowane przyczynami naczyniowymi.

• Objawy:

• wkrótce po wstawaniu z łóżka, czasem chory budzi się z niedowładem lub paraliżem

• przytomność zachowana

• osłabienie lub zniesienie czucia po stronie ciała zgodnej z miejscem zawału

• brak odczuwania bólu

• w przypadku zakrzepu - brak drgawek

• w przypadku zatoru - nagłe drgawki

• KRWOTOCZNY - hemorrhagic stroke

Udar krwotoczny mózgu, czyli krwotok mózgowy - spowodowany przedostaniem się krwi poza naczynie mózgowe. W konsekwencji doprowadza do niszczenia tkanki przez wynaczynioną krew. Stanowi ok. 15-20% wszystkich udarów.

Najczęstszą przyczyną jest nadciśnienie tętnicze. Przebieg krwotoku może być :

• ostry

• podostry

• przewlekły

• ZERWANIE OSŁABIONYCH LUB OBRZĘK CHORYCH NACZYŃ KRWIONOŚNYCH

Przyczyny :

• nadciśnienie

• pęknięcie drobnych naczyń tętniczych

• malformacje naczyniowe - tętniaki,naczyniaki

• skazy krwotoczne

• przerzuty nowotworowe - czerniaki,rak nadnerczy

• angiopatia skrobiawicza

Typy:

• śródmózgowy

• podpajęczynówkowy

Objawy:

• nagły, bardzo silny ból głowy

• utrata przytomności

• niedowład lub paraliż po stronie przeciwnej do uszkodzonej pólkuli mózgu

• osłabienie lub zniesienie czucia po jednej stronie ciała,

• zaburzenia mowy

• zaburzenia widzenia

• KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY - subarachnoid hemorrhage

Krwotok podpajęczynówkowy (podpajęczy) - krwotok do przestrzeni płynowych otaczjących mózg.Spowodowany nagłym pęknięciem tętniaka.

Przyczyny :

• naczyniak tętniczo-żylny

• pierwotne krwotoki mózgowe z wtórym przebiciem do przestrzeni płynowych

• choroby krwi

• guzy mózgu

• ukrwotocznione zawały mózgu

• zakrzepy żył i zatok żylnych mózgu

Objawy:

• zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego

• oponowe

• ogniskowe

• ból głowy zlokalizowany w okolicy karku lub czoła

• wybroczyny krwi lub tarcze zastoinowe na dnie oczu

• spowolnienie psychoruchowe

• nudności

• wymioty

• uogólniony padaczkowy napad drgawkowy z utratą przytomności

Postępowanie lekarskie w przypadku udaru :

• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała) - ciągłe (kardiomonitor) lub pomiar przynajmniej co 2-3 godziny;

• ocena neurologiczna, szczególnie uwzględniająca: stan świadomości, nasilenie niedowładu, obecność zaburzeń mowy i połykania oraz zaburzeń zwieraczy;

• wykonanie badań diagnostycznych:

• tomografia komputerowa głowy,

• podstawowe badania biochemiczne: jonogram, mocznik, glukoza, cholesterol,

• podstawowe badania hematologiczne: morfologia, układ krzepnięcia,

• gazometria krwi tętniczej lub pulsoksymetria,

• EKG,

• badanie doplerowskie tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych,

• mocz: badanie ogólne

• echokardiografia serca (w razie podejrzenia etiologii sercowo-zatorowej udaru);

• echokardiografia przezprzełykowa (w razie podejrzenia zakrzepu w lewym przedsionku);

• 24 godzinne badanie holterowskie (w razie podejrzenia zaburzeń rytmu serca);

• arteriografia (w celu potwierdzenia rozpoznania rozwarstwienia tętnicy szyjnej, zapalenia naczyń)

Skutki udaru:

• utrata prawidłowego napięcia mięśniowego

• nietrzymanie moczu,kału

• zaburzenia czucia

• trudności w przełykaniu =DYSFAGIA

• upośledzenie mowy =DYSARTIA

• zaburzenie utrzymania równowagii i koordynacji (drżenie) =ATAKSJA

• wykonywanie zbyt obszernych ruchów,niedostosowanych do obiektu =DYSMETRIA

• niemożność wykonania celowego ruchu = DYSPRAKSJA

• niemożność wypowiedzenia się za pomocą mowy=DYSFAZJA EKSPRESYJNA}afazja ruchowa

• niemożność rozumienia wypowiadanych wyrazów =DYSFAZJA RECEPCYJNA}afazja czuciowa

• niemożność rozpoznawania znajomych przedmiotów =AGNOZJA

• agnozja wizualno-percepcyjna

• agnozja wizualno-przestrzenna

• agnozja wizualno-konstrukcyjna

• agnozja dotykowa (astereognozja)

• agnozja słuchowa

• uporczywe powtarzanie tej samej odpowiedzi = PERSEWERACJA

• ignorowanie chorej strony oraz pobliskiej przestrzeni=ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA POŁOWICZEGO (z.z.p)

Sylwetka udarowca:

Typowy wzór skurczowy w spastyczności

Bark - skierowany do tyłu i w dół (retrakcja, depresja) Ramię - skierowane do wewnątrz i w przywiedzeniu Łokieć - zgięty
Przedramię - skierowane do wewnątrz Ręka - zaciśnięta w pięść , opadająca Miednica - skierowana do tyłu
Biodro - wyprostowane
Udo - skierowane do wewnątrz
Kolano i staw skokowy - wyprostowane
Stopa - zgięta ku dołowi, opadająca , odwrócona do wewnątrz
Boczne zgięcie tułowia

Rehabilitacja:

W procesie rehabilitacyjnym wyróżnia się 3 okresy, których czas trwania jest zmienny.

Okres profilaktyki funkcjonalnej,rehabilitacja szpitalna	1-14-21 dni
Okres rehabilitacji funkcjonalnej	Od 2-3 tyg.do 12-24 mies.
Okres adaptacji, rehabilitacja środowiskowa	Od 12-24 mies.do 2-5 lat

Inny podział zwiazany jest z okresami udaru.

Okres wiotkości	Do 3 tygodni
Okres spastyczności	6-12 miesięcy (do roku)
Okres względnego wyzdrowienia	Od roku do końca życia

I) Etapy programu leczenia:
1. Pozycje ułożeniowe
2. Ćwiczenia bierne
3. Ćwiczenia wspomagane
4. Ćwiczenia czynne
5. Ćwiczenia oporowe
6. Pionizacja
7. Reedukacja chodu
8. Nauka czynności dnia codziennego
9. Rehabilitacja ręki

II) Cele rehabilitacji :

• zapobieganie przykurczom,zesztywnieniom,odleżynom,powikłaniom układowym,nieprawidłowym wzorcom ruchowym

• kształtowanie pamięci ruchowej

• odzyskiwanie sparwności funkcjonalnej

• nauka chorego , aby nie starał się niepotrzebnie i w sposób szkodliwy dla zdrowia kompensować niepełnosprawność przy pomocy zdrowej częsci ciała

• usamodzielnienie pajenta

1) Pozycje ułożeniowe -7 opisany w innym pliku, zmiana pozycji co 30 minut.

Ćwiczenia w pozycji leżącej

• nauka obracania na boki (rotacja tułowia)

• nauka siadu płaskiego

• nauka siadania ze spuszczonymi nogami na dwie strony

• rozciąganie,wydłużanie tułowia po stronie porażonej

• unoszenie miednicy ( bez i z rękami splecionymi nad głową)

• rozsuwanie i łączenie kolan ( z opuszczoną i uniesioną miednicą)

• napinanie m.czworogłowego uda (przy wyprostowanej nodze i stopie zgiętej grzbietowo)

• nauka sięgania kończyny (ponad głowę,wzdłuż ciała,w stronę zdrowej kończyny)

• unoszenie,utrzymywanie,tapping ramienia

2) Ćwiczenia bierne :

• Odzyskiwanie kontroli ruchu powinno przebiegać w kierunku od części bliższych do dalszych.

• Dlatego należy ustalić najpierw kontrolę ruchów górnej części tułowia i barku oraz dolnych

• partii tułowia i biodra.

• Istotny : kontakt wzrokowy i słowny. Zastosowanie mobilizacji łopatki

Cel ćwiczeń :

• przeciwobrzękowy,przeciwodleżynowy

• utrzymanie pamięci ruchowej

• utrzymanie właściwego zakresu ruchu w stawach

• utrzymanie elastyczności tkanek miękkich

• Zaniedbanie odpowiedniego ułożenia oraz brak ćwiczeń biernych w początkowym okresie zwiększa spastykę.

• 3) do 5) -7 folder kinezyterapia

• ćwiczenia równoważne

Ćwiczenia w pozycji siedzącej

• przemieszczanie ciężaru ciała na chorą stronę (opieranie się na ręce lub przedramieniu)

• wydłużanie chorej strony przez uniesienie barku

• mobilizacja barku

• nauka obronnego dobocznego prostowania kończyny górnej

• przenoszenie ciężaru ciała z jednego przedrameinia na drugie(przedramiona na stoliku)

• ćwiczenia ręki -7 rehabilitacja ręki - folder ortopedia

• pochylanie tułowia ku przodowi

• trening ruchów miednicy do przodu do tyłu

• nauka wstawania,siadania, przesiadania się

6) Pionizacja
Wyróżniamy pionizacje :
a) bierna - na stole pionizacyjnym
b) czynna
Przy pionizacji biernej zwiększamy kąt pochylenia i czas trwania,mierzymy ciśnienie, mierzymy tętno na tętnicy szyjnej ( na obwodzie może być nie wyczówalne). Obserwujemy pacjenta i bierzemy pod uwagę typ udaru oraz choroby współistniejące. W przypadku udaru krwotocznego pionizacje przeprowadza się po 6 tygodniach. W przypadku udaru niedokrwiennego w 3-4 dobie. Przy pionizacji czynnej pacjent współpracuje z fizjoterapeutą. Stopniowo przechodzi się z pozycji leżenia , do siadu płaskiego,siadu ze spuszczonymi nogami do stania. Ważna jest obserawacja pacjenta ( szczególnie miejsc gdzie mogą pojawić się oznaki nietolerancji pionizacji tzn.pojawienie się potu na czole, nad wargami, zasinienie ust,mroczki przed oczami)

Ćwiczenia w pozycji stojącej

• nauka utrzymania prawidłowej postawy

• przenoszenie ciężaru ciała z jednej nogi na drugą

• wychylanie tułowia na boki

• zapoczątkowanie chodu ( pięta,stopa,przodostopie)

7) Reedukacja chodu
Celem treningu jest nauka efektywnego,bezpiecznego chodu dostosowanego do potrzeb danej osoby. Chory w fazie wykroku nie potrafi ugiąć kolana, dlatego ważne jest aby reedukacja chodu miała określony wcześniej cel. Do pacjenta podchodzimy zawsze od strony porażonej. W reedukacji chodu często stosujemy metode PNF, poprzez zastosowanie odpowiednich schematów , wzorców ruchowych wspomaganych przez terapeutę.-7 animacja PNF-chód Podczas reedukacji chodu terapeuta może kierować pacjentem przytrzymując go za miednice. Podczas nauki można zastosować różne pomoce :

• poręcze

• laski

• kule

• balkonik

• lustra

• chodziki

Jeśli jest to możliwe należy unikać stosowania lasek lub podpórek na trzech nogach, przyżądy te wywołują nadmierne,napięcie po stronie porażonej,nasilając wzór spastyczności. Można je stosować w początkowym okresie, ale w trakcie procesu usprawniania starać się powoli je odstawiać. W przypadku gdy jest to jedyny środek umożliwiający pomoc w chodzie wtedy można mówic o rutynowym wykorzystywaniu tych pomocy.

Terapeuta powinien :

• wpierać wysunięte do przodu kolano pacjenta podczas jego zginania lub zapobiegać nadmiernemu jego przeprostowi podczas ruchu prostowania

• pomagać w utrzymywaniu bioder w pozycji wysuniętej do przodu

I) Nauka wchodzenia i schodzenia ze stopni

• Pamiętać aby pacjent aktywował naprzemiennie obie nogi.

• Pacjent trzyma się poręczy,podnosząc zdrową nogę w przód na stopień. Prostowanie nogi i dostawienie na stopień porażonej kończyny.

• Lekkie ugięcie kolan i zestawienie porażonej nogi z powrotem na podłogę.

• Podczas schodzenia terapeuta powinien stać z przodu (przed) pacjenta.

UWAGA:

• Wchodzenie i schodzenie ze stopni powinno się ćwiczyć w ten sposób, bu jako pierwsza stawiana była na stopniu kończyna ZDROWA.

II) Wchodzenie bokiem
Terapeuta stoi z boku pacjenta.
Pomoce ortopedyczne:

• opaski

• bandaże

• temblak

• łuski

• stabilizatory

• ortezy

• separator palców

9) Rehabilitacja ręki

Przy usprawnianiu ręki , najpierw konieczne jest wznowienie ruchów w barku i łokciu w tym celu należy wzmocnić mięśnie porażonej kkg.
Chory musi opanować umiejętności podpierania,utrzymywania i poruszania kg w różnych pozycjach. Dlatego usprawnianie ręki jest ściśle związane z usprawnianiem całej kończyny górnej.

Ćwiczenia przywracające precyzję ruchów ręki:

• zaciskanie w pięść

• zginanie/prostowanie łokcia

• zginanie nadgarstka grzbietowe i dłoniowe

• krążenia nadgarstkiem

• toczenie przedmiotu po podłożu przyciskając go w dół

• podnoszenie ręki ponad powierzchnię stołu poprzez zginanie nadgarstka w tył , nie odrywając podstawy dłoni

• utrzymywanie cięzaru ciała na opuszkach palców

• rozkładanie i łączenie palców

• przyciskanie do siebie opuszków palców

• przeciwstawianie kciuka

• ustawianie ręki w przestrzeni i utrzymywanie danej pozycji

• ślizganie

• chwytanie opuszkami palców

• kształowanie ruchów precyzyjnych

W rehabilitacji ręki możemy wykorzystać metode Bobath i Brunnstrom oraz PNF Poniżej przedstawię ich opis dwóch pierwszych ( PNF - folder kinezyterapia).

• Metoda Bobath

W metodzie tej zwraca się uwagę na całą kończynę górną w procesie usprawniania ręki. Program usprawniania dobiera się odpowiedni do etapów zdrowienia.
Bobath wyróżnia 4 etapy zdrowienia.
W I okresie (wiotkości) pracuje się nad ułatwianiem wyprostnych reakcji porażonej kończyny, np.poprzez zmianę ułożenia głowy.
W II okresie (spastyczności) pracuje się nad hamowaniem zgięciowej spastyczności porażonej kończyny np.poprzez pozycje hamujące.

Etap ten ma na celu:

• przygotowanie do dysocjacji (wyodrębnienia poszczególnych) ruchów ,

• obniżenie napięcia mięśniowego

• stymulowanie reakcji np.ochronnego podporu na porażonej kończynie

Najpierw pracuje się nad kontrolą barku, łokcia a na końcu ręki - szczególną uwagę zwraca się na ustawienie łokcia (wyprost) i ręki. W III okresie rozpoczyna się usprawnianie ręki. W IV okresie dominuje właściwe usprawnianie. Podstawą metody jest likwidacja nieprawidłowych wzorców ruchowych. Metoda ta zwraca uwagę na upośledzenie funkcji barku, szczególnie w hemiplegii i swoje działana opiera na zapobieganiu podwichnięcia stawu barkowego - szczególnie w okreśie wiotkości.

Stosuje się :

• mobilizacje stawu barkowego dla przywrócenia właściwej gry stawowej

• pomoce ortopedyczne zabezpieczające przed urazem

• ruchy bierne i czynne w stawie aby nie dopuścić do „zamrożenia „ barku

• Metoda PNF

Metoda ta bazuje na wzorcach ruchowych.
Stosowane wzorce są dostosowane odpowiednio do synergizmu jaki dominuje u pacjenta zgięciowy bądź wyprostny (dobierane są indywidualnie).
Większe znaczenie mają wzorce przeciwstawne do obserwowanego synergizmu.

Wzorce ćwiczy się zarówno :

• unilateralnie

• bilateralnie

Dobór techniki : agonistyczne , ułatwiające,rozluźniające

• powtarzanych skurczy

• zapoczątkowanie ruchu

• zmiana kierunku ruchu na przeciwny

8. MPD

Mózgowe pora enie dziecięce opisywane jest jako grupa zaburzeń rozwoju ruchu oraz postawy ciała wynikających z ograniczeń aktywności którym przypisuje się nie postępujące zmiany pojawiające się w rozwijającym się płodzie lub mózgu niemowlęcia.

Zaburzeniom ruchowym często towarzyszą, zaburzenia :

1. Zespół psychoorganiczny: upośledzenie umysłowe, zaburzenia sfery emocjonalnej, dra liwość, wybuchowość, zachowania agresywne.

2. Zaburzenia adaptacyjne, przejściowe zaburzenia zachowania, moczenie mimowolne, tiki, zespoły nerwicowe, zespoły depresyjne, autyzm.

3. Padaczka w 30-65%.

4. Zaburzenia widzenia: zez, krótkowzroczność, astygmatyzm (ok. 50%).

5. Upośledzenie słuchu (ok 25%).

6. Zaburzenia mowy: dysfazja, dyzartria (ponad 50%).

7. Dysfunkcje przewodu pokarmowego: refluks żołądkowo-przełykowy, trudności w uciu, dysfagia, zaparcia.

8. Wady zgryzu.

Klasyfikacja MPD

Zależna jest od :

1) Obrazu klinicznego

2) Poziomu aktywności (motorycznej,manualnej)

3) Wrodzonej zdolności

4) Funkcji percepcji wzorkowej i słuchowej

5) Padaczki

Podtypy MPD

Podział wg Ingrama :DIPLEGIA

• Spastyczna postać ( 90%) bilateralna (obustronne pora enie kurczowe) (60%)

-Niedowład w kkd przewa a nad niedowładem w kkg.

-Często występuje u wcześniaków.

-Dodatkowe zaburzenia: słuchu, wzroku, mowy.

-Rozwój umysłowy jest w du ym odsetku przypadków w granicach normy,

-Rzadko występuje padaczka i zaburzenia sfery

emocjonalnej.

-jednostronna (pora enie kurczowe połowicze) (30%) HEMIPLEGIA

-Pora enie z przewagą kg lub kd

-Towarzyszy objawy atetozy.

-Rozwój umysłowy jest prawidłowy lub nieznacznie obni ony,

-Mogą występować zaburzenia sfery emocjonalnej.

-Często towarzyszy padaczka.

czterokończowa (obustronne pora enie połowicze) HEMIPLEGIA BILATERALIS

-Kkg są w większym stopniu niedowładne ni kkd.

-Jedna z najcię szych postaci.

-Dzieci wykazują w du ym odsetku objawy znacznego

upośledzenia umysłowego,

-W du ym odsetku występuje padaczka.

2) Dyskinetyczna postać (6%)

- dystoniczna

- ateotyczna

- pląsawicza

objawiająca się :

• częstymi zmianami w napięciu mięśniowym,

• ruchami mimowolnymi,

• rozwój umysłowy w granicach normy,

• często towarzyszy niedosłuch typu odbiorczego lub

głuchota, zez, zaburzenia mowy

3) mó d kowa postać (4%)ATAXIA

-Napięcie mięśniowe obni one,

-Towarzyszą zaburzenia :

* koordynacji wzrokowo-ruchowej,

* zaburzenia mowy (dyzartia)

Podział wg Hagberga

• zespoły spastyczne

pora enie kurczowe czterokończynowe - TETRA,

obustronne pora enie kurczowe - DIPLEGIA,

pora enie połowicze - HEMIPLEGIA

• zespoły mó d kowe

wrodzona ataksja - ataxia congenita,

• zespoły dyskinetyczne

postacie atetotyczne - atetosis,

postacie dystoniczne - dystonia

Etiologia

Zło ona, poza uwarunkowaniami genetycznymi,

wymienia się szereg czynników :

A. Czynniki ryzyka ze strony matki:

B. Czynniki ryzyka związane z przebiegiem cią y i

porodu:

C. Czynniki ryzyka związane z okresem

noworodkowym:

Czynniki ryzyka ze strony matki

• choroby somatyczne matki (choroby serca, płuc,nerek),

• leki,

• promieniowanie X,

• palenie papierosów

• alkoholu

• zaka enia w czasie cią y,

• wibracje, hałas, ultradźwięki,

• niedo ywienie,

• poronienia samoistne

Czynniki ryzyka w trakcie cią u i w przebiegu porodu

- zagra ające poronienie,

- leki tokolityczne,

- ło ysko przodujące,

- odklejanie się ło yska,

- przedwczesne odejście wód płodowych,

- zaka enie wewnątrzmaciczne,

- cią a mnoga

- wahania tętna płodu,

- pękniecie macicy,

- cięcie cesarskie,

- poród przy pomocy pró nociągu, kleszczy,

- poród przedwczesny lub po terminie.

Czynniki ryzyka związane z okresem noworodkowym

- wcześniactwo,

- mała masa urodzeniowa,

- zespół niewydolności oddechowej, sztuczna

wentylacja - respirator, tlenoterapia,

- zamartwica,

- wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju płodu,

- zaka enia okresu okołoporodowego-posocznica,

- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu,

- hiperbilirubinemia,

- wady wrodzone mózgu,

- wylewy śródczaszkowe

Podstawowe problemy dzieCI Z MPD

• Utrata kontroli nad selektywnością mm

• Zaburzenie mechanizmów odpowiedzialnych

za utrzymanie naturalnej równowagi

• Niewłaściwe napięcie mięśniowe

(spastyczność, dystonia, atetoza)

• Zaburzona równowaga mięśniowa pomiędzy

antagonistami i agonistami wokół stawu

Dodatkowy problem przy rozwoju szkieletu

• Zaburzony prawidłowy rozwój mm Mięśnie rozwijają się w wyniku stymulacji odruchu rozciągania.

Potrzebna jest stymulacja rozciągania mm od 2-4h dziennie, co jest niemo liwe u dzieci CP

• Zaburzony wzrost kości

Zaburzone mięśnie oraz reakcje podło a powodują :

- brak normalnej przebudowy kości

- zaburzenie wzrostu i modelowania w czasie

Większe problemy - chód

• Niestabilność w fazie podporu

• Nienaturalny wzorzec chodu który powoduje zwiększenie wydatku energetycznego

• Ból

• Funkcjonalne zaburzenia kkg

Cele terapii

• Ugruntowanie, utrzymanie postawy stojącej oraz wydolności chodu.

• Poprawa stabilności w pozycji stojącej

• Poprawa zdolności chodzenia

• Zmniejszenie wydatku energetycznego

• Prewencja deformacjom

• Zmniejszenie bólu

9. Koksartroza

Zwyrodnienie stawu biodrowego

następstwo:

1 Wrodzonej dysplazji

2 Zwichnięcia stawu biodrowego

3 Urazu

4 Zaburzeń statyki

5 Zapalenia

6 Martwicy aseptycznej

7 Młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej

8 Niedoboru witamin.

Choroba rozpoczyna się powoli bólami w okolicy pachwiny, górnej części uda, niekiedy

tylko bólem w stawie kolanowym.

Wczesne objawy to:

1 Ograniczenie rotacji wewnętrznej uda

2 Ograniczenie wyprostu

3 Ograniczenie przywiedzenia

4 Ograniczenie odwiedzenia

5 Zanik mięśni uda i pośladka

6 czasami trzaski podczas ruchów w stawie

7 pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu

8 niekiedy odczyn zapalny (wysięk, obrzêk, ocieplenie skóry nad stawem)

9 utykanie

10 ból

Ruchomość :

- najdłu ej zachowane jest zgięcie

- odruchowe wzmo enie napięcia mięśni i przymusowe ustawienie kończyny w zgięciu 45st i przywiedzeniu

- pozorne skrócenie kończyny

Rehabilitacja jest kompleksowa i obejmuje:

1 Profilaktykę - unikanie przecią eń, relaks, wypoczynek w pozycjach odcią ających

staw, pomoce do odcią ania przy chodzeniu

2 Przeciwbólowa - farmakologia

3 Zaopatrzenie ortopedyczne - laski, kule, balkoniki, stabilizatory stawów, aparaty

odcią ające

4 Fizykoterapię - przeciwbólową, przeciwzapalną, przekrwienną - DKF, elektroterapia,

wodolecznictwo, balneologia, ultradźwięki, nie robimy parafiny!

5 Zabiegi operacyjne - endoprotezoplastyka, osteotomie korekcyjne, usztywnienia

stawów zwykle czasowe

6 Kinezyterapia.

Cele kinezyterapii:

1 Zwiększenie bądź utrzymanie zakresu ruchu

2 Zwiększenie bądź utrzymanie siły mięśniowej

3 Zabezpieczenie lub likwidacja przykurczy

4 Zachowanie zdolności lokomocji i samoobsługi.

W ostrym okresie choroby:

- zaleca się le enie w łó ku na sztywnym i równym podłó u z le eniem na brzuchu 2 - 3

razy dziennie z odwiedzionymi nogami i stopami poza łó kiem przez 20 - 30 minut z 5

kg workiem na pośladkach.

Pozycja ta zapobiega powstawaniu przykurczy lub je niweluje w stawie biodrowym

- le ąc na boku nale y mieć wyprostowane stawy biodrowe i wałek między nogami (pod

udo i podudzie).

- Farmakoterapia

Po ustąpieniu stanu ostrego stosujemy:

1 Chodzenie z pomocami, laska po stronie zdrowej, korekcja zaburzeń chodu,

zachęcanie do chodu, nauka mechanizmów stabilizujących w chodzie

2 Redresje przy przykurczach z elementami trakcji

3 Wyciągi - gąbkowy

4 Ćwiczenia izometryczne prostowników i odwodzicieli stawu biodrowego

5 Unikamy wysuwania głowy kości udowej z panewki - przywiedzenia powy ej 00,

rotacji zewnętrznej, zgięcia powy ej 900

6 Ćwiczenia ogólno - kondycyjne

7 Wypoczynek le ąc na brzuchu 2 - 3 razy dziennie po 20 - 30 minut

8 Unikanie długiego stania, długich i męczących marszów, chodzenia po nierównym

terenie, skoków, noszenia cię arów, zimna i wilgoci, ćwiczeń w pozycjach

obcią ających staw

9 Ćwiczenia bierne zaraz po ustąpieniu bólu

10 Ćwiczenia czynne w odcią eniu

11 Ćwiczenia czynne w odcią eniu z oporem

12 Ćwiczenia i pływanie w basenie z ciepłą wodą

13 Jazda na rowerze po równym terenie

10. Zwyrodnienia k.g

Zmiany obejmują najczęściej:

1 staw promieniowo - nadgarstkowy
2 staw promieniowo - łokciowy dalszy
3 stawy międzypaliczkowe dalsze
4 staw nadgarstkowo - śródręczny kciuka

Przyczyny:

1 urazy
2 mikrourazy
3 predyspozycje genetyczne
4 martwice aseptyczne

Zmiany zwyrodnieniowe objawiają się w postaci guzków Heberdena umiejscowionych na grzbietowo - bocznej powierzchni palców II - V stawów międzypaliczkowych dalszych. Guzki w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych to guzki Boucharda.
Guzki są zbudowane z tkanki chrzęstnej i kostnej. Ból pojawia się przy zaciskaniu ręki w pięść. Zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do podwichnięć, znacznego bólu, upośledzenia czynności.

Rehabilitacja to:

1 fizykoterapia (magnetoterapia,laseroterapia,ultradźwięki) - rozgrzewająca
2 ćwiczenia w stawach rąk
3 farmakoterapia

Zmiany zwyrodnieniowe stawów łokciowych

Przyczyny:

1 urazy
2 mikrourazy
3 zapalenia

Zmiany dotyczą:

1 stawu ramienno - łokciowego
2 stawu ramienno - promieniowego
3 stawu promieniowo - łokciowego bliższego

Objawy:

1 występowanie osteofitów
2 ograniczenie zginania
3 ograniczenie prostowania
4 ograniczenie nawracania
5 wolne ciała w stawie mogą zablokować staw
6 bóle przy ruchach
7 osłabienie siły mięśniowej

Rehabilitacja:

1 w ostrym stanie unieruchomić staw i podawać leki przeciwzapalne i przeciwbólowe
2 fizykoterapia
3  kinezyterapia po ustąpieniu stanu ostrego: ćwiczenia izometryczne, potem ćwiczenia w odciążeniu i na koniec ćwiczenia czynne
Zmiany zwyrodnieniowe stawów barkowych Są to zmiany niezwykle rzadkie.zmiany natomiast często pojawiają się wstawie obojczykowo - barkowym.

Objawy :

• bóle promieniujące do łopatki, szyi, ramienia,

• ograniczenie odwodzenia i rotacji wewnętrznej ramienia.

• ból nasilający się przy ruchu, słyszalne trzaski.

Rehabilitacja :

1 w stanie ostrym unieruchomienie na szynie odwodzącej na 2-3 dni i leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, krioterapia
2 kinezyterapia rozpoczyna się od ćwiczeń biernych, potem ćwiczenia wspomagane i prowadzone, ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne.
3 Fizykoterapia: sollux, DKF, DD, UD, masaż.

10. amputacje

Amputacje - to odjęcie kończyny w celu :

• Poprawy zdrowia

• Poprawienia funkcji

• Kosmetycznym ( poprawa wyglądu)

Amputacje dzielimy na :
1.Urazowe
2.Zaplanowane

Amputacje urazowe - jest wtedy, gdy kończyna została zmiażdżona i nie ma szans na jej rekonstrukcję, przeprowadza się ją w wyniku ciężkich wypadków, urazów, zgorzeli, w stanach zagrożenia życia.
Wykonuje się ją możliwie jak najbardziej obwodowo.
Amputacje planowane - wykonywane na poziomach z wyboru

Po operacyjne zmiany fizykalne i patologiczne.

Wczesne powikłania :
nieodpowiednia technika chirurgiczna powoduje :

• obumarcie miażdżonych tkanek

• nadmiar pozostawionych szwów

• przedłużony wysięk

• zbyt napięte szwy mogą przerwać mięśnie

• przykurcze

• protruzja kości w wyniku obumarcia zbyt krótkich płatów skórnych nad kikutem

• krwotok do tkanek rany amputacyjnej -7 utrata krwi

• krwiak -7 martwica mięśni, zakażenia

inne, tendencje do ustawienia

• kikut uda ustawia się w : odwiedzeniu i zgięciu w st.biodrowym

• kikut podudzia ustawia się w : zgięciu

• kikut ramienia ustawia się w : odwiedzeniu , zgięciu i rotacji wewnętrznej

Późne powikłania :
proteza , przewlekłe drażnienie, długi ucisk, tarcie

• zgrubienie skóry

• tworzenie modzeli

• rogowacenie

• cysty łojowe

• torbiele skórzaste

• zapalenia skóry

• owrzodzenia

• wytworzenie fałdów skórnych pod wpływem sił rozciagania

• zanik mięśni

• zanik tk.tłuszczowej

• sinica

• zastój żylny

• tworzenie nerwiaków

• zrzeszotnienie kości

• ostrogi

Rehabilitacja zależy od :
wysokości
rodzaju amputacji
rodzaj protezy
ogólny stan pacjenta

REHABILITACJA

Rehabilitacja pacjentów po amputacji urazowej dzieli się na II okresy : do zaprotezowania, po zaprotezowaniu. Rehabilitacja pacjentów po amputacji zaplanowanej dzieli się na II okresy : przed i po
amputacji - drugi okres dzieli się jeszcze na II : do zaprotezowania, po zaprotezowaniu)

Kinezyterapia

Po amputacji urazowej. Rozpoczyna się 2-3 dzień po zabiegu w skład jej wchodzi :

kinezyterapia miejscowa

kinezyterapia ogólna :

profilaktyka preciwprzykurczowa hartowanie formowanie kikuta

prowadzona w 3-4 dobie po zabiegu : ćw.oporowe dla mięśni kkg, obręczy barkowej, tułowia stosowanie hantli, wzmocnienie tych partii mięśni które biorą udział w chodzie z użyciem kul łokciowych : m.najszerszy grzbietu, m.naramienny, m.piersiowy większy, m.trójgłowy ramienia czas ćwiczeń 30 minut liczba powtórzeń 30-50 obciążenie od 2-5 kg stosowanie treningu obwodowego jako formy wytrzymałościowej ćwiczenia w wodzie wprowadza się po zagojeniu rany operacyjnej

W 4-6 dni po amputacji, niezależnie od poziomu odjęcia wprowadza się ćw.czynne wolne, a po dwóch tygodniach ćwiczenia z oporem. Główną uwagę zwraca się na prostowniki stawu kolanowego ( m.czworogłowy uda) a przy amputacjach udowych na m.przywodziciele i prostowniki stawu biodrowego. 6 dni po zabiegu wprowadza się ćwiczenia w formie bloczkowo-ciężarkowej.

Ćwiczenia prowadzi się według metodyki ćw.izotonicznych treningu Lorme'a i Watkinsa oraz izometrycznych krótkich.

I) okres do zaprotegowania
Cel : wypracowanie odpowiedniego kikuta i poprawa ogólnej sprawności

• -kształtowanie kikuta (bandażowanie, pozycje ułożeniowe, utrzymanie pełnego zakresu ruchomości)

FORMOWANIE KIKUTA:

• dążymy do uformowania walca;

• właściwy kształt uzyskujemy najlepiej bandażem elastycznym poprzez kłos wstępujący z obandażowaniem stawu wyżej leżącego, bandażujemy ściśle przy nasadzie stopniowo rozluźniając im wyżej;

• formujemy masę mięśniową poprzez napięcia mięśni do zagojenia rany a po zagojeniu ćwiczenia czynne wolne i czynne oporowe.

TERAPIA PRZECIWPRZYKURCZENIOWA:

• do zagojenia rany pooperacyjnej stosujemy pozycje przeciw przykurczeniowe:

• amputacja podudzia - leżenie tyłem,

• amputacja uda - leżenie na brzuchu lub leżenie na boku po stronie amputowanej, nie wykonujemy rotacji zewnętrznej przy przekręcaniu się, a leżenie tyłem jest z woreczkiem na kikucie;

• po zagojeniu rany pooperacyjnej ćwiczymy mięśnie antagonistyczne do

• przykurczonych: amputacja podudzia - mięsień czworogłowy uda i wybiórczo mięsnie pośladkowe, amputacja uda - mięsnie prostowniki, przywodziciele stawu biodrowego i rotatory wewnętrzne.

Zaczynamy od ćwiczeń czynnych wolnych i stopniowo przechodzimy do ćwiczeń oporowych. Jeżeli mamy za mały zakres ruchu w stawie rozpoczynamy ćwiczenia redresyjne - najpierw ręczne, a w dalszym etapie korzystniejsze są wyciągi redresyjne (gdy zaczyna boleć stosujemy masaż, ale nie zdejmujemy wyciągu bo ból oznacza jego działanie). Wskazane jest stosowanie zabiegów cieplnych.

• -hartowanie kikuta (po wygojeniu rany 10-14 dzień, szczotkowanie, oklepywanie, nacisk , hydrotermiczne - naprzemienne kąpiele, stosowanie protez tymczasowych)

• -ćwiczenia ( 2-3 doba, oporowe zdrowych odcinków , po 3 tyg.ćwiczenia ze sprzętem, czucia powierzchniowego, głębokiego, ćwiczenia równoważne, oporowe, basen)

• kształtowanie ogólnej sprawności ( kondycja, korekcja)

• kształtowanie poprawnej postawy

II) okres po zaprotezowaniu
Cel : posługiwanie się protezą, samoobsługa, nauka chodu

POZYCJE UŁÓŻENIOWE (więcej w Milanowska - Podstawy rehabilitacji ruchowej…) Amputacja na poziomie goleni

1. pozycja leżenie tyłem. Z kd amputowaną wyprostowaną w stawie kolanowym.
W 3 dni po zabiegu obciążenie przedniej powierzchni stawu kolanowego ( rzepka).
2. pozycja leżenie tyłem. Z kd amputowaną uniesioną w górę w skosk ( w pł.strzałkowej) oparta kikutem na miękkim podłożu. Stabilizacja stawu kolanowego w wyproście podwieszką taśmową do łóżka.
3. pozycja leżenie tyłem Z kd amputowaną wysuniętą poza podłoże do połowy uda , szczyt kikuta dolną powierzchnią oparty na podwieszce zamocowanej linką na „bałkanie”. Obciążenie przedniej powierzchni stawu kolanowego workiem z piaskiem ( ten zabieg może być stosowany dopiero kilka dni ( 5-6) po operacji ze względu na ból - nosi cechy wyciągu redresyjnego).
4. pozycja leżenie przodem Kikut wysunięty poza podłoże. Na tylnej powierzchni kikuta podwieszka taśmowa z przymocowanym ciężarem ( worek z odważnikiem działającym w dół w kierunku wyprostu, udo ustabilizowane podwieszką taśmową do łóżka ( forma wyciągu redresyjnego - może być stosowana po zagojeniu się rany i w przypadku utrwalonego ograniczenia ruchu wyprostu).

Amputacja na poziomie uda
1. pozycja leżenia tyłem. Pod plecami, do okolicy krętarzy większych podłożony dodatkowy materac - ta pozycja może być stosowana w pierwszych dniach.
2. pozycja leżenia przodem.Kkd złączone w przywiedzeniu szeroką taśmową podwieszką zapobiega się tendencjom odwiedzeniowym. Na okolice pośladkową zakłada się ciężar (worek z piaskiem) , który nie pozwala na zgięcie stawów biodrowych - pozycja tą stosujemy w 5-6 dobie po zabiegu.
3. pozycja leżenia przodem. Stabilizacja miednicy do łóżka szeroką podwieszką taśmową, podwieszka łącząca kikut ze zdrową kończyną ( bądź 2 kikuty przy amputacjach obustronnych) zawieszona na „bałkanie” nad stawami biodrowymi, stwarza możliwość umieszczenia obu kd ku górze ( stawy biodrowe w przeproście) - stosować ten rodzaj wyciągu 10-14 dni po zabiegu i później.
4. wyciąg Degi. Stosuje się w przypadku utrwalonych ograniczeń ruchu w stawach biodrowych.

I) okres
Po amputacji fizjologicznej

• -zaopatrzenie w protezę tymczasową (na stole operacyjnym)

• -eliminuje konieczność kształtowania kikuta i postępowanie przeciwprzykurczowe

• -prowadzenie ćwiczeń ogólnych i synergistycznych ( kontralateralnych) 10-14 dni po operacji

II) okres

• hartowanie kikuta i pionizacja na 2 dzień po zabiegu

HARTOWANIE:

• uważamy w I fazie na stan blizny, delikatnie oklepujemy kikut w 7 dniu przy nasadzie kikuta

• po zagojeniu blizny operacyjnej intensywnie masujemy kikut (rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie).

• możemy też hartować hydrotermicznie poprzez naprzemienne zanurzanie kikuta w zimnej i ciepłej wodzie stopniowo zwiększając amplitudę temperatury wody; 30 sek. po 25 razy

• hartujemy też przez obciążanie osiowe najpierw na miękkie podłoże i na krótko, a pod koniec na twarde i na dłużej, nie stosujemy poduszki

1) 10% masy ciała - szczyt kikuta
2) Po 4-5tyg.chory sam utrzymuje na twardym
LOKOMOCJA:

• jak najszybciej pionizacja;

• polecamy markowanie ruchu chodzenia kikutem zwłaszcza przy amputacjach podudzia;

• przy amputacjach obustronnych pionizacja jest niemożliwa, wskazane jest stosowanie środków wczesnego protezowania. Są to protezy pneumatyczne przy amputacji podudzi zaś przy amputacji udowej stosuje się protezy termoplastyczne (na kikut zakłada się skarpetę i ze skarpetą wkładamy kikut do leja z tworzywa, podgrzewamy suszarką do włosów i dostosowujemy lej idealnie do aktualnego kształtu kikuta).

NAUKA CHODZENIA.

• zaczynamy od nauczenia pacjenta posługiwania się protezą, jak ma dbać o nią i o kikut (przed chodzeniem kikut umyty, idealnie wysuszony, należy codziennie prać skarpety, które obowiązkowo zakładamy na kikut, prawidłowo zakładać protezę). Lej protezy zakładamy zawsze w pozycji pośredniej dla stawu nad amputacją (amputacja uda - stojąc lub leżąc a pas biodrowy zapinamy w pozycji leżącej, amputacja podudzia - ugięcie kolana);

• kolejny etap to pionizacja w barierkach, każdorazowo sprawdzamy prawidłowość założenia protezy;

• nauka przenoszenia ciężaru ciała na protezę, stosujemy ćwiczenia równoważne, balansujemy ciałem, uczymy też sterowania protezą w chodzie;

nauka chodzenia w barierkach, zaczynamy od prawidłowego stereotypu chodu, najczęściej jest to początkowo chód 4-taktowy koniecznie naprzemienny potem dwutaktowy, nie może być trójtaktowy. Przy amputacji uda rozpoczynamy od kroku zdrową nogą bo to warunkuje długość kroku, przy tej amputacji jest problem z wyprostem. Zwracamy uwagę na równy krok, równy czas obciążania, chód naprzemienny, korygujemy postawę ciała;

BŁĘDY :

• - zginanie zdrowej kończyny ( w przypadku jednostronnej amputacji uda) w stawie kolanowym i biodrowym z jednoczesnym ugięciem stawu biodrowego kończyny amputowanej

• - powoduje to obniżenie środka ciężkości - skutkiem tego po amputacji pacjent chodzi krokiem dostawnym ( dostawia zdrową kończynę do chorej )

• chodzenie przy pomocy balkonika chodem naprzemiennym

• nauka chodzenia o kulach chodem 4 taktowym dążąc do chodu fizjologicznego;

• nauka chodzenia po schodach, wchodzenie kończyną zdrową, schodzenie kończyną chorą. Przy obustronnej amputacji pacjent schodzi silniejszą kończyną, zaś przy obu słabych wystawia pierwszą nogę po stronie przeciwnej do barierki, można kierować się silniejsza ręką, która jest od strony barierki. Asekuracja pacjenta jest z dołu i lekko z boku, terapeuta trzyma się barierki, pacjenta sam nosi swoje kule;

• nauka chodzenia po zmiennym podłożu, przeważnie w terenie, w niektórych ośrodkach są tory przeszkód. Dodatkowo prowadzimy ćwiczenia ogólno kondycyjne na atlasie, ćwiczenia bloczkowo ciężarkowe, ćwiczenia w wodzie, jeżeli amputacja jest obustronna konieczna obecność terapeuty obok niego;

• nauka padania prowadzona z pacjentem o idealnym zdrowiu zwłaszcza przy bardzo dobrym kośćcu. Nauka prowadzona na materacu;

• nauka wstawania prowadzona z każdym pacjentem w kolejności: zbiera kule -7 sprawdza protezę, ewentualnie ponownie ją zakłada -7 przy obustronnej amputacji musi się do czegoś doczołgać na czym się podeprze.

INNE

• ćwiczenia czucia powierzchniowego i głębokiego

• przy obustronnych amputacjach nauka jazdy na wózku inwalidzkim

Kierunki usprawniania przy amputacji kończyn górnych:

• rehabilitacja ukierunkowana na funkcjonalność;

• rozciąganie blizny (hydromasaże, okłady parafinowe)

• hartowanie kikuta i przygotowanie do zaprotezowania. Brak obciążania osiowego;

• formowanie masy mięśniowej;

• w amputacji ręki głównie ćwiczenia zginaczy np.ściskanie piłeczki

• poprawienie ruchomości barku i łopatki zwłaszcza przy amputacjach ramienia;

• korekcja postawy

• nauka sterowania protezą;

• INNE :Leczenie po amputacji - metody

Faza I ( do czasu zagojenia rany)

• zapobieganie komplikacjom : odleżyny, przykurcze ( w zgięciu, odwiedzeniu, rotacji wewnętrznej) zapalenie płuc, zakrzepy poprzez odpowiednie ułożenie pacjenta i stosowanie pełnego zakresu ruchu

• zmniejszenie bólu : poprzez j.w

• metoda Cyriax ,

• metoda Alexandra (usuwanie napięć fizycznych, psychicznych poprzez stosowanie ćwiczeń czynnych, świadomości ,koncentracji, wibracje, ucisk, ćwiczenia bierne)

• terapia rozluźniająca wg.Schaarschuch-Haase (poprzez stosowanie technik unoszenia, pozycje wyprostne, odpowiednie chwyty pacjent ma za zadanie koncentrować się na stanie napięcia mięśni, przestrzeniach ciała, ruchach podczas oddychania )

• poprawa zakresu ruchomości : poprzez techniki mobilizacyjne (hamowanie, poizometryczna relaksacja

• poprawa siły mięśni tułowia : poprzez prace mięśni izometryczną, izotoniczną

• dodatkowe metody :

• metoda Brunkowa

• metoda PNF - chopping, lifting, technika dynamicznego , agonistycznego zwrotu

Faza II ( po zagojeniu rany )

• zabiegi stosowane w celu poprawy blizny : ruchy okrężne na brzegach blizny , rozciąganie wzdłuż blizny, stosowanie maści

• harowanie kikuta poprzez :

• zmniejszenie bólu fantomowego poprzez : stosowanie TENS, statyczne ruchy mięśni obu kończyn, masaż zdrowej kończyny

• poprawa siły mięśniowej : PNF kikuta, bridging

• reedukacja chodu : PNF - wzorzec ruchowy łopatki, miednicy, chód 3-punktowy z pomocą, nauka stabilizacji w pozycji stojącej

• nauka ruchów wykonywanych w życiu codziennym : nauka przyjmowania prawidłowej postawy, nauka wstawania po upadku, nauka siadania, wstawania

Faza III ( zabiegi z protezą )

• gdy amputacja dotyczyła kd nauka kontrolowania przemieszczania ciężaru ciała, obciążenia ( np. PNF , balansowanie) , ćwiczenia równoważne, nauka chodu bokiem (najpierw w stronę protezy), nauka chodu po schodach (chód naprzemienny jest bardzo trudny , często niemożliwy), noszenie przedmiotów ( po stronie protezy), nauka siadania i wstawania ( zdrowa noga znajduje się z tyłu), podnoszenie przedmiotów (nogę z protezą wysunąć do tyłu)

• gdy amputacja dotyczyła kg nauka czynności manualnych.

1.

Stretching m.gruszkowatego

2.

Pompowanie stopą

3.

Rotacja miednicy

4.

Ćwiczenie mięśni brzucha

5.

Wyprost w stawie kolanowym

6.

Ćwiczenie równoważne

7.

Stretching

8.


9.

Odwodzenie/przywodzenie

10.

Przenoszenie ciężaru ciała w tył/przód

11.


12.


13.

Ćwiczenie z oporem

14.
15.

16.
17.

Tory Przeszkód

3
4

Bandażowanie

1.Opaskę elastyczną prowadzi się od przodu do tyłu wzdłuż osi długiej kikuta.
2.Potem okrężnie tak , aby przytrzymać część bandaża złożonego wcześnie podłużnie.
3.Skośne prowadzenie opaski zabezpiecza przed zsuwaniem się jej, a kikutowi nadaje kształt.
4. W przypadku amputacji powyżej kolana, przechodzi się ósemkami na miednicę, W przypadku amputacji poniżej kolana przechodzi się ósemkami nad udo, pozostawia się częśc tylną kolana wolną, aby nie było ucisku na dół podkolanowy. (więcej o bandażowaniu Vitali M. i wsp.: Amputacje i protezowanie)

11. zespół odpychania

Jest to zaburzenie orientacji ciała w płaszczyźnie czołowej

Przyczyna: uszkodzenie mózgu

Pacjent

1. wychyla się w stronę porażonej strony ciała

2. opór na próby przywrócenia go do pozycji pionowej

Rehabilitacja:

- wykorzystywanie kontroli wzroku (lustra lub punkt odniesienia np. laska) aby korygować postawę.

-podawanie przedmiotów fizjoterapeucie z utrzymywaniem prawidłowej postawy

- pozycje ułozeniowe np. tyłem w symetrii ciała, układanie bokiem na stronie nieporażonej

- jeżeli wykonujemy ćwiczenia przy ścianie to stroną nieporażoną

-nauka wstawania, siadania, chodu

12. zespół zadniebywania

Zespół zaniedbywania połowiczego występuje po uszkodzeniu jednej półkuli mózgu, najczęściej prawej (niedominującej) i polega na

Jest to- Nieświadomości istnienia przestrzeni osobniczej i pozaosobniczej po stronie przeciwległej do uszkodzonej półkuli.

- Pacjenci żyją w okrojonej przestrzeni, nie zdając sobie sprawy z ograniczeń W funkcjonowaniu.

Wpływ na powstawanie zaburzeń ma Uszkodzenie różnych struktur mózgowych.

Diagnostyka opiera się głównie na testach neuropsychologicznych.

W obrazie klinicznym zespołu zaniedbywania

-Uwagę zwracają zaburzenia komunikacji, odtwarzania, orientacji względem bodźców ze strony pomijanej, często przy zachowaniu prawidłowych Funkcji czucia i ruchu.

Rehabilitacja:

- Ważne jest uświadomienie i motywowanie chorego, eliminowanie objawów pomijania, a w efekcie poprawa samodzielności I jakości życia chorego.

W zespole zaniedbania stronnego chorego cechuje brak reakcji orientacyjnej na bodźce eksponowane po stronie przeciwległej do uszkodzenia mózgu (nie reaguje zachowaniem ani słowem).

Postacie zespołu zaniedbania stronnego

Wyróżnia się 4 postacie zespołu zaniedbania stronnego:

Jednostronne zaniedbywanie przestrzeni (in. zaniedbywanie połowy przestrzeni, agnozja połowy przestrzeni, agnozja wzrokowo-przestrzenna, pomijanie stronne), gdy pacjent zupełnie pomija połowę przestrzeni po stronie przeciwległej do uszkodzenia. Nie zajmuje się tą pomijaną częścią przestrzeni i nie wykonuje czynności np. ruchów, nie zjada porcji jedzenia z połowy talerza. Ignoruje bodźce z danej części przestrzeni.

Zaburzenie to bada: 
- Test Rysunku Zegara;
- Test Dzielenia Odcinków (chory przesuwa środek w stronę uszkodzenia).

Nieuwaga połowicza polega na braku reakcji na bodźce po jednej stronie, jednak osoba dostrzega bodziec, na który celowo skieruje się jej uwagę. Chory nie przyjmuje bodźca (słuchowy, wzrokowy, dotykowy) z połowy przestrzeni, ale nie zaniedbuje tej przestrzeni ruchowo, np. je całą kanapkę.

Nieuwaga sensoryczna (in. tłumienie sensoryczne, wygaszanie sensoryczne, rywalizacja percepcyjna) polega na niezdolności do dostrzegania bodźców równocześnie eksponowanych w obu połowach pola widzenia (natomiast chory dobrze rozpoznaje w dowolnej części pola widzenia, gdy bodźce eksponowane są pojedynczo).

Akinezja to spowolnienie ruchowe, opóźnienie lub niezdolność do rozpoczynania ruchu kończyną po stronie przeciwległej do uszkodzenia. Wygaszenie ruchowe polega na nasileniu akinezji kończyny kontrlateralnej przy próbach wykonywania ruchów obustronnie. To znaczy: chory wykonuje ruchy każdą kończyną oddzielnie, ale nie naraz obiema, np., gdy prosimy by podniósł prawą, lewą a potem obie ręce).

Zawsze jest po Stronie przeciwnej do uszkodzenia mózgowego

---