Impulsy prądu powodują powstanie potencjału czynnościowego w bło­nach pobudliwych komórek, które z kolei rozprzestrzeniają się włók­nami nerwowymi.

Efekt drażnienia zależy od rodzaju włókien nerwowych:

motoryczne powodują pobudzenie i skurcz mięśnia szkieletowego,

czuciowe wrażenia prądu i inicjują mechanizmy hamowania bólu,

wegetatywne między innymi regulują aktywność mięśni gładkich.

Prąd musi przezwyciężyć opór skóry, który składa się z dwóch kompo­nent-

• komponentu Ohma

• komponentu pojemnościowego

Prąd stały i prądy impulsowe o płaskim wzroście natężenia przezwy­cięża głównie opór Ohma i dlatego drażni skórę i znajdujące się w niej struktury, jak receptory i zakończenia nerwów. Im krótsze i bardziej strome są wzrosty natężenia tym łatwiej przezwycięża prąd opór Ohma, w związku z czym płynie on przez komponent pojemnościowy skóry w związku z czym w mniejszym stopniu pobudza skórę i jej struktury.

Im silniejsze jest działanie bodźcowe w skórze tym większe jest obciążenie czuciowe. Ból ogranicza dawkę, a co za tym idzie głębsze działanie prądu.

Jeśli sprawi się, że podrażnienie skóry będzie mniejsze to dawkę można zwiększyć, co sprawi, że uzyska się głębsze działanie. Głębsze działanie nie jest równoznaczne głębokości wnikania, bo ta jest określana jako 1/e i odpowiada głębokości na której jest jeszcze ok. 37% dawki działającej na powierzchnię. (e=2,71828...)

Prądy impulsowe działają głównie miejscowo, co sprawia, że wynik zależy od rodzaju elektrody.

Impulsy < 10 Hz powodują skurcze pojedyncze,

> 10 skurcze tężcowe (rozwijają siłę).

Serie impul­sów o częstotliwości ok. 20-80Hz powodują skurcze tężcowe tonizujące mię­śnie, co przy właściwym dawkowaniu powoduje przyrost siły mięśni.

Czę­stotliwości 100 Hz po­czątkowo wywołują skurcze mięśni, jednak z powodu szybkiego zmęczenia nerwowo-mięśnio­wego dochodzi do drżenia mięśniowego bez jakiegoś uporządkowanego skurczu. Te częstotli­wości wykorzystuje się do detonizacji mięśni. Wykorzy­stuje się je w wielu chorobach kręgosłupa i stawów, ponieważ towarzyszy im bolesne napięcie mięśni. Następuje wtedy też po­prawa krą­żenia w dotkniętych mięśniach.

Uwaga! Zwiększenie napięcia mięśni o 20% oznacza pogorszenie mikro­krążenia o ok. 50%.

Równoczesne działanie prądu impulsowego i ultradźwięków stwarza możliwość detonizacji mięśni przy mięśniowo-powię-ziowych zespołach bólowych.

Dyskutuje się możliwość hamowania sympatycznego unerwie-nia i przez to po­prawę krążenia. Impulsy o częstotliwości ok. 100 Hz zmniejsza częstotliwość wyładowań w ner­wach sympatycznych.

Elektrody nakłada się na:

• Bolesne punkty w stawach, więzadłach, ścięgnach

• Korzenie nerwowe, miejsca wyjścia nerwów i miejsca wzdłuż przebiegu nerwów,

• Miogelozy,

• Zwoje sympatyczne,

• Mięsniowo powięziowe punkty spustowe

Na te miejsca nakłada się katodę, natomiast anodę proksymalnie wzdłuż przebiegu nerwu lub przykręgo-słupowo w odpowiednim segmencie. Elektrody można nakładać w obrębie bolesnej powierzchni okrążając ja jednym obwodem lub nawet dwoma (tetrapolarna metoda). Odstęp elektrod ok. 5 cm umożliwia odpo-wiednią gęstość prądu. Elektrody można ustawić dwubiegu­nowo (bipolarnie) lub czterobiegunowo ( tetra­polarnie). W przypadku czterobiegunowego ustawienia w kwadracie ustawia się równolegle dwie różnoimienne elektrody lub równolegle dwie równo-imienne elektrody( wtedy następuje również krzyżo-wanie się pola elektrycznego). Tetrapolarnie ustawia się elektrody w przypadku większych obszarów bólu( ka-toda w obszarze bólu). Zabiegi można również wykony-wać etapowo, obojętnie w jakim kierunku.

Zabiegi na mięśniach można wykonywać jedno lub dwubiegu-nowo.

Stymulacje mięśni wykonuje się jedno­biegunowo. Katodę umieszcza się na punkcie ruchowym mięśnia lub w punkcie motorycznym nerwu, a anodę na przyczepie mięśnia lub proksymalnie nad odpowiadającym mu nerw ru­chowy. Mięśnie można też poddać zabiegowi podłużnie umieszczając elektrody na początku i przyczepie mięśnia. Tego rodzaju zabieg wyko-nuje się celem detonizacji mięśni lub poprawy ukrwienia. W ten sposób również traktuje się mięśnie całkowicie odner-wione. Do pobudzania osłabionych czy porażonych mięśni prądem impulsowym (eksponencjalnym) stosuje się prze­pływ wstępujący- tzn. katodę umieszcza się proksymalnie, nato-miast dla działania przeciwbólo­wego i do detonizacji mięśni wstępujący przepływ prądu (katoda dystalnie).

Dawkowanie prądów impulsowych wg kryteriów czuciowych i ruchowych. Dawka progowa czuciowa i ruchowa różnią się przy poszczególnych rodzajach prądu. Np. prądy z dużym komponentem galwanicznym już w małych dawkach wywołują duże wrażenia czuciowe zanim jeszcze spowodują skurcz mięśnia. Natomiast bardzo wąskie impulsy prądu powodują skurcz mięśnia przy czuciowo przyjemnie odbieranych dawkach.

Parametry pobudzania mięśni

Niskoczęstotliwe impulsy pobudzają włókna nerwowe i to niezależnie od rodzaju elektrody, z tym, że katoda działa skuteczniej.

Do pobudzenia niezbędna jest odpowiednia ilość prądu, za­leżna od natężenia prądu (siła) i czasu trwania impulsu. Ważna jest gęstość prądu. Czas uży­teczny to czas przez jaki impuls musi działać by wywołać pobudzenie. Jest on tym krótszy im silniejszy jest prąd. Nie można go jednak skracać w nieskoń-czoność. Najwyżej do 0,01 ms. Krzywa it przedstawia zależ-ność czasu działania prądu do jego siły. Dla impulsu prostokąt-nego obowiązuje reguła:

I_s= q/t + b

I_s= siła prądu;t= czas trwania impulsu; q = minimalna ilość elektryczności przy bardzo krótkich impulsach ; b= reobaza.

Częstotliwość impulsów

Maksymalną ilość impulsów pobudzających jakieś włókno nerwowe określają właściwości jego błony, jak czas trwania potencjału czynnościowego, refrakcji bezwględnej i względnej oraz miejscowe i ośrodkowe mechanizmy, jak adaptacja, metabolizm przekaźników chemicznych.

Włókna nerwowe ruchowe zaopatrujące mięśnie szkieletowe

• do 10 Hz wywołują skurcze pojedyncze

• 10-20 skurcze tężcowe niezupełne

• 20-80 skurcze tężcowe

• >80 drżenie mięśni

Autonomiczne włókna nerwowe zaopatrujące mięśnie gładkie

( impulsami eksponencjalnymi) powodują:

• < 10 Hz pobudzenie mięśni gładkich naczyń( włókna sympatyczne pozazwojowe)

• 10-20Hz pobudzenie mięśni jelit (włókna pozazwojowe parasympatyczne)

Bólowe włókna nerwowe

Częstotliwość 100 i więcej Hz może, działając na wolne zakończenia nerwowe lub sympatyczne włókna nerwowe, wywoływać mechanizmy hamowania, co powoduje złago-dzenie bólu i zwięk­szenie ukrwienia. Impulsy stochastyczne zapobiegają przyzwyczajeniu włókien bólowych do bodźca elektrycznego.

Częstotliwości mniejsze niż 10 Hz utrzymują włókna przewo-dzące ból w stanie umożliwiającym pobudzenie i w ten sposób umożliwiającym uczynnienie centralnych mechanizmów hamujących ból ( uwalnianie opioidów w pniu mózgu/ międzymózgowiu.

Formy bodźców

Ilość prądu jakiegoś impulsu zależy od amplitudy i czasu trwania impulsu.

Długie impulsy o dużej sile powodują pobudzenie skóry, które pacjent może odczuwać jako ból.

Reguła: długie impulsy > 1 ms przy odpowiedniej amplitudzie pobudzają włókna bó­lowe skóry (np. prady diadynamiczne, prąd Traeberta).

Krótkie impulsy < 1 ms słabo lub wcale nie pobudzają włókien bólowych skóry( impulsy wy­sokonapięciowe, prądy TENS, prądy średniej częstotliwości).

Zniekształcenie impulsu z powodu oporu skóry może wywołać ból, ponieważ powstają wtedy iglice (spike) prądu pobudzają-ce włókna nerwowe bólowe. Dlatego kształt impulsu winien być utrzymany za pomocą odpowiedniego urządzenia w apa-racie. Jednak wymogi stawiane dla utrzymania stałości prądu nie mogą być spełnione, ponieważ za stałość impulsu uważa się taki który nie zmienia się przy oporze wynoszącym 500 Ώ , a skóra ma opór rzędu tysięcy omów i w dodatku posiada pewną pojemność. Opór innych tkanek wynosi ok. 1 kΏ.

W urządzeniach o stałym na­pięciu podczas zabiegu utrzy­mywane jest napięcie prądu na pozio­mie nastawionym. A więc nie zmienia się wielkość ładunku elektrycznego. Jeśli zmienia się opór elektryczny tkanek powstają odchylenia wychodzącej z aparatu dawki. Zmniejszony opór skóry ze zwiększeniem przepływu prądu występuje nad punktami spustowymi, punk­tami motorycz­nymi i w obszarach skóry nazywanych „ punk­tami maksymalnymi”. Możliwe jest więc wyszuki­wanie takich punktów przy pomocy ruchomych elektrod i urzą-dzenia utrzy­mującego stałość prądu.

Pobudzanie nerwów

Natężenie prądu potrzebne do pobudzenia włókna nerwowego jest odwrotnie proporcjonalne do jego średnicy. Tak wiec do pobu­dzenia małego włókna C przewodzącego ból potrzeba najsilniej­szego prądu. Większe włókna posiadają mniejszą rezystencję elek­tryczną. Nato­miast różnica we wrażliwości włókien czuciowych i ruchowych w stosunku do prądu spo-wodowana jest głębokością ich występowania. Włókna nerwowe w skórze otrzymują większą gęstość prądu i ulegają pobudzeniu.Pod małą elektrodą (czynną) gęstość prądu jest największa, to też naj­pierw pobudzeniu ulegają nerwy czuciowe, a dopiero później nerwy ruchowe leżące głębiej. Dla podrażnienia nerwów rucho­wych po­trzeba większej gęstości prądu. Poza tym włókna nerwów czuciowych i ruchowych posia-dają większą średnicę i posiadają osłonkę rdzenną i dlatego ule-gają łatwiej pobudzeniu aniżeli włókna bólowe.

Prąd o małej gęstości działając na skórę najpierw pobudza nerwy czu­cia dotyku, ucisku, co powoduje mrowienie. Większa gęstość pobudza więcej receptorów, a jeszcze większa pobudza nerwy ru­chowe wy­wołując skurcz mięśnia. Jeszcze większa powoduje re­krutację włókien mięśniowych.

Ułożenie elektrody decyduje o miejscu działania najwię-kszej gę­stości prądu i dlatego najbardziej skuteczne jest drażnienie w miejscu w któ­rym najbliżej do skóry przylega płytka motoryczna mięśnia.

Z chwilą gdy wystąpił impuls we włóknie nerwowym potencjał spo­czynkowy błony stał się dodatni+30 mv w ciągu 0,4 do 1 ms dla włókna A i 2 ms dla włókna C powraca do stanu wyjściowego.W tym czasie żaden nawet najsilniejszy bodziec nie wywoła żadnego nowego impulsu(okres refrakcji bez­wzglednej).W ciągu następ­nych 10-15 ms tylko bardzo duże bodźce mogą ten impuls wywo­łać(okres refrakcji względnej).

Jeśli działa się impulsami 1 Hz powstają skurcze poje-dyncze, 10Hz skurcze tężcowe niezupełne i od 30Hz zupełne. Przy stałej sile prądu tylko wzrost częstotli-wości do ok. 100Hz zwiększa siłę skurczu tęż­cowego mięśnia.

Przy częstotliwości 100 Hz jeśli impuls trwa 1 ms to przerwa wy­nosi 9 ms. Przy zwiększaniu częstotliwości skraca się przerwa i każdy na­stępny impuls pada na okres refrakcji względnej, co sprawia, że by pobudzić trzeba silniejszego prądu. Dlatego też powyżej 100 Hz trzeba silniejszych impulsów. Optymalny zakres dla skurczów 30-40 Hz. Przy częstotliwościach powyżej 500Hz dla impulsów 1 ms czy powyżej 1000Hz (1kHz) dla 0,05 ms nie wy­woła się więcej impulsów w nerwie przy jakikolwiek dużym prą­dzie bo wszystkie impulsy trafia na okres refrakcji bezwzględnej.

Włókna mięśniowe szybkie najlepiej reagują na 50-150Hz , a po­wolne na 20-30Hz.

Impedancja skóry jest bardzo duża dla prądu stałego i długich impul­sów a mała dla krótkich impulsów. I tak dla 1o ms trwaja­cych impul­sów wynosi 1000Ώ a tylko 50Ώ dla impulsów trwają­cych 0,1 ms. Dzieje się tak ponieważ skóra zachowuje się jak kon­densa­tor, oferujący mniejsza impedancję dla krótszych impulsów w podobny sposób jak dla prądów wielkiej częstotliwości.

Najbardziej właściwe częstotliwości stosowane do drażnienia mię­śni zależą od rodzaju dominujących włókien, ponieważ dla włó­kien to­nicznych wynosi to 30 Hz a dla fazowych 80 Hz. Uważa się ( H.-J. Appell, M. Cabric- Uber den Einsatz der Elektrostimulation zur Mu­skelkraftigung in Therapie und Rehabilita­tion,Physikalische Therapie in Theorie und Praxis 8,1987,474-480.), że skurcze fizjologiczne wy­magają drażnienia z często­tliwością mniejszą niż 50Hz.

Siła im­pulsu(natężenie prądu w mA) zależy od czasu trwania impulsu (µs). Im silniejszy prąd tym wię­cej włókien ulega rekrutacji przez swoje aksony (najpierw grub­sze a potem cieńsze)- do ok. 100 mA następuje całkowita rekruta­cja-dalszy wzrost siły nie powoduje już przyrostu siły. Przykła­dem powiązania siły i czasu trwania impulsu jest to, że np. przy stałym czasie trwania impulsu 300µs siła impulsu może być w granicach 15-40 mA, a przy stałej sile impulsu 40 mA czas trwania impulsu może być w granicach 40-300µs. Przy skurczu tężcowym skurcz winien trwać 5-10 sekund. Ważna jest przerwa. Opty­malny stosunek czasu trwania stymulacji 10 sekund przerwa winna trwać 50 sekund. Stosunek czasu trwania stymulacji do czasu przerwy jak 1:5. Pozwala to na dłuższy trening mięśnia bez zmęczenia. Podają przy­kład własnych badań 10-25 stymulacji co­dziennie przez 2-3 tygodnie m. gastrocnemius pradem zmiennym prostokatnym lub sinusoidal-nym z parametrami xzas trwania stymulacji 5-10 sek, czas przer-wy 20-50 sek, czas trwania impulsu 150-200µs, siła impulsu 35-45 mA, często­tliwość 50-2500 Hz. U kobiet po 2 tygodniach stwier-dzono przyrost siły o 16%, a u męż­czyzn po 3 tygodniach o ponad 50%. Stwierdzano wzrost obwodu mięśnia. Nie stwierdzano różnicy miedzy stosowa­niem 50 Hz i 2000Hz. Uważają, że jest to dobra metoda zwiększania siły mięśni i odbudowy mięśni. U zdrowych lekkoatletów w dyscypli­nach wymagających szybkości i siły maksymalnej ( przy zaangażo­wa­niu włókien typu II)-jest to trening siły bez obciążania stawów.W terapii skolioz, po operacjach stawu kolanowego. Wskazaniem jest atrofia z bezczynności mięśni.

Typ I. Włókna czerwone (to­niczne)	Typ II Włokna białe (fa­zowe)
W mięśniach postawy ciała, bogato unaczynione	Słabo unaczynione,
Powoli kurczą się i rozkur­czają	Kurczą się szybko i sil­nie.Szybko się męczą.
Zaopatrujący neuron ru­chowy jest mały i cechuje się wolnym przewodnictwem. Akson cień­szy.	Zaopatrujący neuron ru­chowy jest duży i cechuje się szyb­kim przewodnictwem. Aksony grubsze. Pracują anerobowo. Motoneuron (jego częstotli­wość impul­sów) wywiera działanie tro­ficzne na włókna mięśniowe, które stanowi o tym do któ­rego typu należą.
Aerobowe. Mają dużo enzy­mów oxydatywnych	Dzielą się na II A i II B II A maja mniej enzymów oksydatywnych aniżeli IIB lecz są bardziej odporne na zmęczenie. Biorą udział w zwykłym wysiłku o małym natężeniu
Męczą się powoli	Typ IIB ma mniej enzymów oksydacyjnych i szybciej się męczą. Wytwarzają na krótko dużą siłę
Przy zwykłych czynno­ściach(mniejszych i średnich intensywnościach) są naj­pierw rekrutowane.	Są rekrutowane w drugiej ko­lejności tzn. przy wysiłkach wymagających dużej siły lub dłużej trwających
Włókna typu I zostają pobu­dzone w drugiej kolejności gdy natężenie prądu jest więk­sze.	Przy drażnieniu mięśnia prą­dem grube aksony zaopatru­jące włókna typu II mają niż­szy próg pobud-liwości aniżeli cieńsze aksony zaopatrujące włókna I typu i dlatego zostają najpierw pobudzone.

Drażnienie układu nerwowo-mięśniowego

Potencjał czynnościowy, rozprzestrzeniający, się powstaje w układzie nerwowo-mięśniowym jeśli ten jest drażniony w odpowiedni sposób.

W nieuszkodzonym układzie nerwowo-mięśniowym, tj. w normalnie unerwionym mięśniu, najpierw zostają pobudzone włókna nerwowe ruchowe ( mają mniejszy próg pobudliwości niż włókna mięśniowe) i to mniej-szym natężeniem prądu. Dotyczy to również drażnienia bezpośredniego mięśnia w punkcie motorycznym.

W przypadku mięśnia odnerwionego włókna ruchowe i płytki motoryczne przestają być pobudliwe. Włókna mięśniowe są nadal pobudliwe i mogą zostać pobu-dzone. Mają jednak znacznie wyższą wartość chronaksji aniżeli włókna nerwowe Wymaga to dobrania innych parametrów drażnienia. Mięsień nie jest już pobudliwy dla krótkich impulsów 1 ms prądu faradycznego. Dla pobudzenia należy użyć impulsu o dłuższym czasie trwania.

Drażnienie włókien nerwowych

Grube, bogatomielinowe włókna nerwowe mają niższy próg pobudliwości aniżeli cienkie, ubogie w mielinę lub bezrdzenne.

Grube włókna nerwowe dużych motoneuronów typu II zaopatrują włókna mięśniowe fazowe.

Włókna nerwowe małych motoneuronów typu I zaopatrują włókna mięśniowe toniczne.

W przeciwieństwie do skurczu dowolnego przy elektrostymulacji grubych włókien nerwowych dużych motoneuronów typu II, które pobudzają fazowo, szybko kurczące się, ale szybko męczące się włókna mięśniowe, pobudzają włókna nerwowe małych motoneuronów typu I, które zaopatrują odporne na zmęczenie toniczne włókna mięśniowe. Przy skurczu dowolnym jest dokładnie odwrotnie.

Powoli kurczące się toniczne , czerwone włókna mięśniowe typu I należy drażnić względnie niskimi częstotliwościami ok. 10 Hz. Natomiast fazowe włókna mięśniowe typu II pobudza się większymi często-tliwościami 30-50 HZ. Przy częstotliwościach powyżej 40 Hz dochodzi do szybkiego spadku możliwej do uzyskania siły mięśniowej wskutek miejscowego zmęczenia mięśni.

Elektrodiagnostyka

Elektrodiagnostyka = szereg złożonych metod diagnostycznych umożliwiających ocenę jakościową i ilościową układu nerwowo-mięśniowego.

Możliwe jest stwierdzenie

• rodzaju uszkodzenia - zmiany neurogenne, miogenne, czy psychogenne

• jego lokalizacji - ośrodki, drogi nerwowe czy mięsień,

• określenie stopnia uszkodzenia - częściowe czy całkowite odnerwienie,

• prognozy i kontrolowanie ewentualnego procesu leczenia.

Badanie pobudliwości nerwów ruchowych i mięśni szkieletowych za pomocą przerywanego prądu galwanicznego i faradycznego - cel: stwierdzenie rodzaju i lokalizacji zmian w układzie nerwowo-mięśniowym w różnych stanach chorobowych i w przebiegu leczenia.

Pobudza się nerwy ruchowe i mięśnie szkieletowe. Metoda uzupełniająca badania przeprowadzane EMG ( badania potencjałów czynnościowych mięśnia) i elektroneurografii (badania przewod-nictwa nerwów).

Podstawy fizjologiczne elektrodiagnostyki Działanie mięśni szkieletowych sterowane jest impulsami z mózgu i rdzenia kręgowego przeka-zywanymi poprzez drogi nerwowe. Na skutek uszkodzenia układu nerwowego może dojść do częściowego lub całkowitego przerwania prze-wodnictwa i zakłócenia działania unerwianych przez nie mięśni. Klinicznie stwierdza się wtedy porażenie mięśni całkowite lub częściowe. W przypadku uszkodzenia górnego neuronu ruchowego porażenie mięśni ma charakter spastyczny, a wiotki w uszkodzeniu neuronu dolnego. W przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych powstają niedowłady mięśni szkieletowych.

Stopnie uszkodzenia nerwów:

• Słaby chwilowy ucisk lub uszkodzenie w jakimś miejscu osłonki mielinowej włókna nerwowego powoduje krócej lub dłużej trwające spowolnienie lub zahamowanie przewodnictwa nerwowego w tym miejscu . Powstający wtedy blok przewodnictwa nosi nazwę neuropraksji. W pozostałych odcinkach takiego włókna nerwowego, t.j. powyżej i poniżej miejsca z blokiem, przewodnictwo jest normalne. Przyczyną bloku przewodnictwa może być chwilowe niedokrwienie jakiegoś odcinka nerwu wskutek złego ułożenia ciała i ucisku jego masy w śnie, urazy, krwiaki, nadmierne miejscowe ochłodzenie. Uszkodzenie osłonki mielinowej włókna nerwowego powodują również różne toksyny (np. bakteryjne) lub spożyte trucizny (np. alkohol ). Przykładem mogą być polineuro-patie. Na ogół, zależnie od stopnia uszkodze-nia osłonki mielinowej, po kilku tygodniach lub miesiącach funkcja włókna nerwowego spon-tanicznie powraca. Tego rodzaju blok prze-wodnictwa może zachodzić w małym odcinku włókna nerwowego. Drażnienie odpowiednim impulsem elektrycznym ruchowego włókna nerwowego powyżej miejsca występowania bloku nie wywoła oczywiście skurczu mięśnia. Wystąpi on natomiast gdy pobudza się go poniżej miejsca blokady. Nerw składa się z wielu włókien nerwowych z których tylko część może być dotknięta blokadą. Im więcej włókien nerwowych dotkniętych jest więc neuropraksją, tym mniejszą pobudliwość będzie wykazywał nerw podczas drażnienia impulsami elektrycznymi. Inaczej mówiąc uszkodzenie nerwu jest tym większe im większego natężenia trzeba użyć do jego pobudzenia. Nerw poniżej miejsca z blokiem posiada normalną pobudliwość.

• Znaczniejszym uszkodzeniem jest już przer-wanie ciągłości aksonu lub pierwotne uszko-dzenie aksonu (aksonotmesis), powodujące całkowite przerwanie przewodnictwa. Wypadnięta funkcja powraca dopiero po całko-witej regeneracji aksonu, jeśli ta oczywiście nastąpi. Dystalna część przerwanego aksonu wraz z osłonką mielinową, odcięta od komórki nerwowej, zachowuje pobudliwość i zdolność przewodzenia impulsów przez ok. 3-4 dni, po czym ulega w ciągu paru dni zwyrodnieniu Wallerowskiemu, staje się niepobudliwa i całkowicie przestaje przewodzić impulsy. Regeneracja aksonu jest możliwa. Jest jednak bardzo powolna. Przeciętnie akson może wydłużać się o 1-2 mm na dzień. Zależy to jednak od wielu czynników, w tym od tego w jakim miejscu i jak długi odcinek aksonu został przerwany. Ważne jest też czy pozostała nieuszkodzona łącznotkankowa osnowa włó-kien nerwowych i łańcuch komórek Schwanna, które tworzyć mogą kanał dla regenerujących się i wydłużających się wypustek nerwowych. W przypadku, gdy aksonotmesis występuje we wszystkich włóknach jakiegoś nerwu mięsień reaguje skurczem jedynie na bezpośrednie drażnienie prądem elektrycznym i to 10 czy nawet 20 razy silniejszym w porównaniu do identycznego mięśnia przeciwległej strony ciała.

Jeśli po 6-8 tygodniach brak jest objawów początkowej reinerwacji należy operacyjnie stwierdzić czy nie zachodzi pełne przerwanie ciągłości nerwu.

• Najpoważniejsze konsekwencje i równocześ-nie najgorsze rokowanie istnieje w całkowitym przerwaniu ciągłości zarówno aksonu, jak i jego osłonek (neurotmesis), występującego w następstwie urazów. W tym przypadku obowiązuje zawsze postępowanie chirur-giczne. Bowiem w odcinku dystalnym przer-wanego w całości włókna nerwowego zachodzi szybko całkowite zwyrodnienie, a brak „kana-łów” z tkanki łącznej utrzymanych przy aksonotmesis utrudnia czy wręcz uniemożliwia regenerację aksonu. Uszkodzenie komórki nerwowej powoduje całkowite jej zwyrod-nienie wraz ze zwyrodnieniem Wallerowskim wszystkich wypustek.

Prawa skurczu mięśnia

Prawo Du Bois-Reymonda: Bardzo duże znaczenie odgrywa tutaj biegunowość elektrody pobudzają-cej dany mięsień do skurczu. Zgodnie z regułą Pflűgera, przy zamykaniu obwodu skurcz wys-tępuje najpierw pod elektrodą ujemną ( KZS = katoda, zamknięcie, skurcz), przy dalszym zwięk-szaniu natężenia także pod anodą ( AZS = anoda, zamknięcie, skurcz). Jeżeli natężenie prądu nadal jest zwiększane skurcz mięśnia wystąpi także przy otwieraniu obwodu, z tym że najpierw pod anodą ( AOS =anoda, otwarcie, skurcz), a później również pod katodą (KOS =katoda, otwarcie, skurcz).

Prawo skurczu Pfűgera można przedstawić w punktach:

• Skurcz mięśnia przy zamknięciu obwodu prądu galwanicznego o odpowiednim natężeniu wys-tępuje pod katodą, przy otwarciu pod anodą.

• Przy takiej samej wartości natężenia prądu galwanicznego skurcz zamknięcia katody jest większy od skurczu otwarcia anody.

• stały przepływ prądu galwanicznego powoduje w okolicy katody zwiększenie pobudliwości (katelektronus), a w okolicy anody zmniej-szenie pobudliwości (anelektronus).

Prawo skurczów Pflűgera w opracowaniu Erba brzmi:

• słabe natężenie, powyżej progu pobudliwości, powoduje skurcz przy zamknięciu na katodzie.

• prąd nieco silniejszy powoduje skurcz przy zamknięciu na katodzie i anodzie, i KZS>AZS.

• prąd o średniej sile powoduje skurcz mięśnia przy zamknięciu katody, anody i skurcz otwarcia anody.

• silny prąd powoduje skurcz przy zamknięciu katody, anody i skurcz otwarcia anody, katody, i AOS>KOS.

Ocena jakościowa układu nerwowo-mięśniowego

Badanie pobudliwości układu nerwowo-mięśnio-wego należy do podstawowych jakościowych metod elektrodiagnostyki, które mają za zadanie ocenę jakości skurczu mięśnia pod wpływem odpowiedniego natężenia prądu impulsowego.

W warunkach fizjologicznych, w zależności od rodzaju mięśnia, pobudliwość na prąd galwa-niczny wynosi od 2 do 18mA. Jeżeli mięsień jest nadmiernie pobudliwy to skurcz może wystąpić już przy dawce 0,5mA. Obniżona pobudliwość mięśni i nerwów wymaga większego natężenia, dochodzącego nawet do 20mA.

Jeżeli tężcowy skurcz mięśnia utrzymuje się podczas przepływu przerywanego prądu galwa-nicznego, świadczy to albo o zbyt silnym prądzie użytym do badania, albo o istnieniu nadmiernej pobudliwości mięśnia, tzw. galwanotonusie.

Uszkodzenie układu nerwowo- mięśniowego powoduje zmianę pobudliwości nerwu lub mięśnia oraz odpowiedzi na prąd elektryczny niezgodne z prawami skurczu. Stwierdza się wtedy odczyn zwyrodnienia, który może być całkowity lub częściowy.

Odczyn zwyrodnienia nie występuje w porażeniach i niedowładach spowodowanych-

chorobą lub niedoczynnością mięśni. Wzmożenie pobudliwości mięśni i nerwów występuje w pierw-szych dniach po wystąpieniu obwodowych pora-żeń neurogennych, w porażeniach pochodzenia mózgowego, w porażeniach po poprzecznym przerwaniu ciągłości rdzenia kręgowego i w tężyczce.

Włókna nerwowe ruchowe oraz płytki motoryczne mają niższy próg pobudliwości aniżeli włókna mięśniowe. Grube bogatomielinowe włókna ner-wowe mają niższy próg pobudliwości aniżeli cienkie, ubogie w mielinę lub bezrdzenne.

W przypadku mięśnia odnerwionego włókna nerwowe ruchowe i płytki motoryczne przestają być pobudliwe.

Ocena przewodnictwa i pobudliwości obwodowych nerwów ruchowych:

Przewodnictwo obwodowych nerwów ruchowych bada się drażniąc je prądem elektrycznym i-

obserwując reakcje mięśni szkieletowych, które zaopatrują(test przewodnictwa nerwowego). Jeśli wskutek podrażnienia nerwu ruchowego odpo-wiednim prądem wystąpi skurcz mięśni, które zaopatruje, można przyjąć, że przewodnictwo nerwowe jest w nim zachowane. Ten sposób nazywa się pośrednim drażnieniem mięśnia. Jest to proste badanie pozwalające ocenić przewod-nictwo ruchowych nerwów obwodowych, ewen-tualnie ustalić stopień odnerwienia mięśni ( cał-kowite czy częściowe) i pomóc w odróżnieniu aksonotmesis od neurotmesis. Jeśli przy opisanym wyżej badaniu przewodnictwa nerwowego określi się natężenie prądu potrzebnego do wywołania progowego skurczu mięśnia i porówna z wynikiem takiego samego badania przeprowadzonego na równoimiennym nerwie ruchowym w przeciw-ległej części ciała to otrzyma się odpowiedż na pytanie jaka jest pobudliwość badanego nerwu. Jest to test pobudliwości nerwu, należący do ilościowych metod oceny układu nerwowo-mięśniowego. Dla pewności badanie należy wykonać kilka razy.

Technika badania: Dobrze ogrzany i oświetlony pokój. Pacjent zajmuje wygodną pozycję powo-dującą rozluźnienie mięśni i umożliwiającą wykonanie odpowiednich ruchów po pobudzeniu mięśni. Technika jednobiegunową= elektroda o małej powierzchni z katodą, którą drażni się punkty ruchowe mięśnia zlokalizowane przy pomocy odpowiednich tablic anatomicznych. Obecnie rzadko używa się specjalnych elektrod czynnych o kształcie dysku czy kuli i średnicy ok. 1-2 cm. Na ogół stosuje się zwyczajne elektrody jednorazowe. Elektrodę czynną, połączoną z katodą, przykłada się w punktach ruchowych, nazywanych też punktami motorycznymi. Punkty ruchowe pośrednie odpowiadają położeniu nerwu ruchowego najbliżej powierzchni skóry. Natomiast punkty ruchowe bezpośrednie znajdują się ponad płytką motoryczną mięśnia. Mięsień może być zaopatrywany przez więcej płytek motorycznych. Przy badaniu grupy mięśni elek-troda obojętna (bierną), połączoną z anodą, umieszczona od elektrody czynnej. Gdy celem badania jest tylko jeden mięsień umieszcza się ją bliżej elektrody czynnej.

Elektrodę bierną w przypadku badania mięśni w obrębie obręczy barkowej, umieszcza się na karku, a w odniesieniu do mięśni kończyn dolnych w okolicy lędźwiowej. Do drażnienia stosuje się z przerwami 1-2 s krótkie impulsy prostokątne, o czasie trwania 1 ms lub 0,1ms.W przypadku mięśni symetrycznych należy test wykonać na mięśniach obydwu połów ciała i wyniki porównać. Należy przeprowadzić najpierw drażnienie poś-rednie mięśnia, a następnie bezpośrednie. Badania należy powtórzyć po kilku dniach.

Drażnienie metodą jednobiegunową mięśnia normalnie unerwionego, w bezpośrednim punkcie motorycznym, wywołuje pojedynczy skurcz maksymalny, ponieważ linie siła pola elektrycznego przebiegają równolegle do płytki motorycznej pobudzając ją w całości. Natomiast w mięśniu odnerwionym czynnościowy brak płytki motorycznej sprawia, że pobudzenie włókien mięśniowych następuje w wyniku działania poprzecz-nie przebiegających linii sił pole elek-trycznego. Wymaga to stosowania metody dwubiegunowej, przy czym elektrody umieszcza się w miejscach przejścia mięśnia w ścięgno.

Ocena wyników badania:

Przyjmuje się za normalną w tego rodzaju badaniach różnicę pobudliwości rzędu 2mA. Dopiero większe od tych wartości różnice po obu stronach ciała przemawiają za zmianami pobud-liwości badanego nerwu. Jeśli np. próg pobudli-wości pośrednio drażnionego mięśnia jest po jednej stronie ciała wyższy więcej niż o 2 mA niż po przeciwnej to świadczy o tym, że mięsień ten jest częściowo odnerwiony (neuropraksja). Różnice pobudliwości większe od 4 mA przema-wiają za częściowym odnerwieniem mięśnia (aksonotmesis części włókien nerwowych). Jeśli aksonotmesis dotyczy większej części włókien nerwowych to różnice progu pobudliwości nerwu

ruchowego po obu stronach ciała mogą być wielokrotnie wyższe. W przypadku całkowitego odnerwienia mięśnia nie stwierdza się w ogóle skurczu mięśnia na pośrednie drażnienie, czyli nie stwierdza się pobudliwości badanego nerwu ruchowego. Uwaga: badania powtarza się w następnych dniach. Zawsze też dla uniknięcia pomyłki, np. wskutek podrażnienia sąsiednich nerwów, należy wykonać inne badania, jak oznaczenie krzywej it i elektromiografię. Jeśli maksymalny, ponieważ linie siła pola elektrycz-nego przebiegają równolegle do płytki motorycz-nej pobudzając ją w całości. Natomiast w mięśniu odnerwionym czynnościowy brak płytki motorycz-nej sprawia, że pobudzenie włókien mięśniowych następuje w wyniku działania poprzecznie prze-biegających linii sił pole elektrycznego. Wymaga to stosowania metody dwu-biegunowej, przy

czym elektrody umieszcza się w miejscach przejścia mięśnia w ścięgno.

Ocena wyników badania: Przyjmuje się za nor-malną w tego rodzaju badaniach różnicę pobud-liwości rzędu 2mA. Dopiero większe od tych war-tości różnice po obu stronach ciała przemawiają za zmianami pobudliwości badanego nerwu. Jeśli np. próg pobudliwości pośrednio drażnionego mięśnia jest po jednej stronie ciała wyższy więcej niż o 2 mA niż po przeciwnej to świadczy o tym, że mięsień ten jest częściowo odnerwiony (neuropraksja). Różnice pobudliwości większe od 4 mA przemawiają za częściowym odnerwieniem mięśnia (aksonotmesis części włókien nerwo-wych). Jeśli aksonotmesis dotyczy większej części włókien nerwowych to różnice progu pobudli-wości nerwu ruchowego po obu stronach ciała mogą być wielokrotnie wyższe. W przypadku całkowitego odnerwienia mięśnia nie stwierdza się w ogóle skurczu mięśnia na pośrednie

drażnienie, czyli nie stwierdza się pobudliwości badanego nerwu ruchowego. Uwaga: badania powtarza się w następnych dniach. Zawsze też dla uniknięcia pomyłki, np. wskutek podrażnienia sąsiednich nerwów, należy wykonać inne badania, jak oznaczenie krzywej it i elektromiografię.

Badanie pobudliwości mięśnia polega na:

• oznaczeniu progu jego pobudliwości,

• określeniu zgodności reakcji na pobudzenie z prawami skurczu,

• ocenie jakości skurczu.

Próg pobudliwości, wyrażony w mA natężenia prądu wywołującego skurcz minimalny, ma jedynie wartość względną, ponieważ zależy on od wielu czynników. Małą wartość diagnostyczną posiada również stwierdzenie odchyleń od prawa skurczu mięśnia. Większą wartość posiada natomiast ocena jakości skurczu mięśnia, jak opóźnienie wystąpienia skurczu w stosunku do momentu zadziałania bodźca i powolny, robacz-kowy przebieg. Tego rodzaju zmiany przemawiają bowiem za organicznym uszkodzeniem neuronu obwodowego.

Test Langego:

Polega na drażnieniu mięśnia prądem impulso-wym średniej częstotliwości 4 kHz i czasie trwania impulsu 300 ms. Na tego rodzaju prądy reaguje skurczem tylko normalnie unerwiony mięsień.

Galwaniczno-faradyczny test Erba

Składa się z dwóch części. W pierwszej badanie pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego przeprowadza się przy użyciu prądu impulsowego małej częstotliwości (przerywanego prądu gal-wanicznego o czasie trwania impulsu > 100ms), w drugiej prądu neofaradycznego( impulsami trój-kątnymi o czasie trwania impulsu 1 ms i często-tliwości 50Hz). Zazwyczaj w każdej z tych części drażni się mięsień bezpośrednio i pośrednio. Drażnienie bezpośrednie wykonuje się w punkcie ruchowym odpowiadającym miejscu wniknięcia nerwu ruchowego i jego wypustki do płytki rucho-wej mięśnia. To miejsce cechuje się najmniejszym progiem pobudliwości, mniejszym od progu pobudliwości włókien mięśniowych. Zawsze też należy drażnić mięsień pośrednio w miejscach najbardziej powierzchownego przebiegu nerwu zaopatrującego dany mięsień(tablice anatomicz-ne).

Technika badania:

metodą jednobiegunową wykonuje się :

• Drażnienie pośrednie i bezpośrednie mięśnia przy użyciu impulsów prostokątnych, o dłuższym czasie trwania ( np. 3oo ms).

• Drażnienie pośrednie i bezpośrednie mięśnia prądem neofaradycznym 50 Hz, o impulsach 1 ms.

Interpretacja wyników:

Ocenie jakościowej i ilościowej podlega skurcz mięśnia pod kątem pobudliwości (jakie jest progowe natężenie prądu wywołujące skurcz minimalny) i jego charakteru ( czy skurcz jest błyskawiczny wskutek równoczesnego udziału w nim wszystkich włókien mięśniowych, czy też leniwy wskutek odnerwienia części włókien mięśniowych). Skurcz mięśnia ocenia się przede wszystkim wzrokowo. W przypadku częściowego odnerwienia należy porównać próg pobudliwości badanego mięśnia z wynikami takiego samego badania przeprowadzonego na mięśniu przeciwnej strony ciała.

Wyniki badania:

Odnerwione mięśnie nie ulegają pobudzeniu przerywanym prądem galwanicznym ani fara-dycznym przy drażnieniu pośrednim przez nerw ruchowy. Natomiast przy bezpośrednim draż-nieniu ulegają pobudzeniu przez długie impulsy prądu stałego.

Odnerwione mięśnie nie ulegają pobudzeniu pod wpływem pośredniego i bezpośredniego drażnienia krótkimi impulsami neofaradycznymi. Natomiast mięśnie normalnie unerwione zostają pobudzone do skurczu w obydwu przypadkach.

Wartość praktyczna testu Erba jest dzisiaj kwestionowana przez niektórych badaczy po porównaniu jego wyników z wynikami elektromiografii ( Lange). Na podstawie testu Erba określić można czy badany mięsień został częściowo czy też całkowicie odnerwiony.

Całkowite odnerwienie mięśnia ( całkowity odczyn zwyrodnienia) charakteryzuje się:

• Wywoływaniem leniwego, robaczkowego, skurczu mięśnia przez bezpośrednie drażnienie przerywanym prądem galwanicznym.

• Brakiem skurczu mięśnia przy pośrednim drażnieniu przerywanym prądem galwanicznym.

• Brakiem skurczu mięśnia przy bezpośrednim i pośrednim drażnieniu prądem neofaradycznym.

• Wywołanie skurczu wymaga zwiększenia natężenia prądu

• Następuje odwrócenie prawa skurczu, tj. skurcz mięśnia przy zamknięciu anody wymaga mniejszego natężenia aniżeli skurcz mięśnia przy zamknięciu katody.

• Następuje przesunięcie punktu motorycznego mięśnia od elektrody obojętnej (wskutek łatwiejszego pobudzenia włókien mięśniowych podłużnym przebiegiem pola elektrycznego)

Odczyn zwyrodnienia występuje m. inn. po ura-zach powodujących uszkodzenie nerwu, w zmianach zapalnych nerwu, w zmianach zwyrod-nieniowych nerwów obwodowych, w zapaleniach korzeni nerwowych, w uciskach ze strony znieksz-tałcających zmian kręgosłupa, w uszkodzeniach komórek nerwowych rogów przednich rdzenia kręgowego z powodu procesów zapalnych, w uszkodzeniu jąder ruchowych nerwów czasz-kowych.

Częściowe odnerwienie mięśnia (częściowy odczyn zwyrodnienia) cechuje się:

• Zmniejszeniem pobudliwości mięśnia przy bezpośrednim i pośrednim drażnieniu przerywanym prądem galwanicznym. Odpowiednio silny prąd galwaniczny wywołuje jednak błyskawiczny skurcz mięśnia, który rozkurcza się bardzo leniwie

• Zmniejszeniem pobudliwości mięśnia przy bezpośrednim i pośrednim drażnieniu prądem neofaradycznym. Prąd faradyczny wywołuje mały, ledwie wyczuwalny skurcz mięśnia

Elektrodiagnostyczne metody jakościowe

Podstawę elektrodiagnostyki stanowią metody badania pobudliwości układu nerwowo-mięśnio-wego pozwalające ująć wyniki liczbowo. Należą do nich badania chronaksji mięśnia, wykreślenie krzywej i/t oraz oznaczenie współczynnika akomodacji.

Chronaksja

Stanowi miarę pobudliwości nerwu i mięśnia. Jest to najkrótszy czas impulsu prądu stałego, o natę-żeniu równym podwójnej reobazie, potrzebny do

wywołania minimalnego skurczu mięśnia, wyrażony w milisekundach.

Każdy mięsień i nerw posiada określony czas chronaksji, który odczytuje się ze specjalnych tablic. Według Bourgignon chronaksja wynosi normalnie 0,08-07 ms. Mięsień i zaopatrujący go nerw ruchowy charakteryzuje jednakowa wartość chronaksji.

Dla normalnie unerwionego mięśnia wartość chronaksji jest mniejsza od 1ms dla prądu z aparatu CC i mniejsza od 0,1 ms dla prądu z aparatu CV.. Zwiększa się gdy pobudliwość tkanki maleje. Ma to miejsce np., w uszkodzeniach mięśni, czy ścięgien towarzyszących złamaniom kończyn. Chronaksja mięśnia odnerwionego jest wieksza od 10 ms. W stanie po przecięciu nerwu wzrasta 50-200 razy w stosunku do wartości uznanych za normalne. Przy calkowitym odczynie zwyrodnienia wynosi 20-30ms.

Niekiedy oblicza się współczynnik wartości siły prądu z aparatu CC lub z aparatu CV, jaka jest skuteczna przy czasie trwania impulsu 100 ms do tej, której należy użyć przy czasie trwania impulsu 1 ms. Według Low i Reed normalne wartości tego współczynnika nie przekraczają wartości 2,2.

Badanie chronaksji - chronaksymetrem, elektrostymulatorem. Współczesne elekstrosty-mulatory posiadają specjalny program. Czas chronaksji można także określić na podstawie krzywej it. Należy dodać, że dla diagnostyki nie wystarcza tylko oznaczenie reobazy, chronaksji i współczynnika akomodacji. Zawsze należy wykreślić krzywą it.

Reobaza

Najmniejsza tj. progowa wartość natężenia impulsu prostokątnego ( o czasie trwania 1000ms), która wywołuje minimalny skurcz mięśnia nazwana została reobazą, określaną w

mA. Im większa jest wartość reobazy, czyli im większa jest progowa wartość natężenia prądu użytego dla wywołania skurczu minimalnego, tym mniejsza jest pobudliwość mięśnia.

Czas użyteczny

Miarą pobudliwości tkanki nerwowej i mięśniowej jest również czas użyteczny. Czasem użytecznym nazywa się minimalną wartość czasu niezbędnego do wywołania skurczu progowego mięśnia impul-sem prostokątnym o wartości reobazy. Dla wywo-łania skurczu progowego mięśnia przy skróceniu czasu użytecznego niezbędne jest zwiększenie natężenia prądu.

Technika oznaczania reobazy:

Wartość progu pobudliwości oznacza się uży-wając impulsów prostokątnych o czasie trwania 1000ms. Katoda ułożona jest w punkcie motorycz-nym mięśnia, anoda na tym samym mięśniu, proksymalnie. Zwiększa się natężenie prądu do

momentu uzyskania minimalnego skurczu mięś-nia. Otrzymana wartość natężenia odpowiada wartości reobazy (mA). Wartość reobazy dla zdrowego mięśnia wynosi ok. 5mA.

Przy stymulacji nerwów lub mięśni prądem z aparatu CV, tj. prądem utrzymującym stałe napię-cie podczas czasu trwania impulsu, reobaza wynosi 10-20V, natomiast przy użyciu prądu z aparatem CC wartość reobazy mieści się w zakre-sie 2-10 mA.

Krzywa it

Jest to wykres przedstawiający zależność pobu-dzenia od natężenia prądu (i) i czasu jego prze-pływu (t). Na tej podstawie można określić stan badanego mięśnia. Należy przypomnieć, że gdy natężenie prądu potrzebne do wywołania skurczu progowego mięśnia wzrasta, to niezbędny do pobudzenia czas działania tego prądu ulega skróceniu.

Do badania stosuje się prąd stały o impulsach prostokątnych oraz prąd eksponencjalny o impulsach trójkątnych z możliwością regulowania czasu trwania impulsów od 1000 do 0,1ms, i czasu przerwy od 2000 do 5000ms.

Wyniki nanosi się na logarytmiczny układ współ-rzędnych w którym na osi odciętej zaznaczone są wartości trwania impulsu od 0,05 ms do 1000 ms, a na osi rzędnej natężenie od 1 mA do 80 mA.

Wyznaczanie krzywej it za pomocą impulsów prostokątnych

Na ogół w krajach anglosaskich oznacza się krzywą it tylko dla impulsów prostokątnych. Po wyjaśnieniu pacjentowi na czym polega badanie i zajeciu przez niego wygodnej pozycji przystępuje się do wykonania badania. Jedną dużą elektrodę, połączoną z anodą, na podkładzie umieszcza się w pobliżu końca mięśnia, który ma być poddany badaniu. Natomiast drugą punktową, połączoną z katodą przeprowadza się poszukiwanie takiego punktu mięśnia w którym impuls prostokątny o czasie trwania 100 ms lub 300 ms wywołuje najlepiej widoczny skurcz. Skurcz mięśnia winien być widoczny lub co najmniej dostępny badaniu palpacyjnemu. Najlepiej jeśli jest widoczny i równocześnie wyczuwalny. Mięsień z częściowym lub całkowitym odczynem zwyrodnienia na ogół nie oddziałuje na drażnienie w punkcie motorycz-nym, mimo zachowanej płytki motorycznej. W tym przypadku stosuje się drażnienie metodą dwubie-gunową. Jeśli bada się duży mięsień to można również posłużyć się techniką dwubiegunową umieszczając obie elektrody ponad mięśniem: anodę proksymalnie, katodę dystalnie. Początkowy czas impulsu wynosi 1000ms, a natężenie prądu winno mieć wartość reobazy. Następnie skraca się stopniowo czas impulsu kolejno według skali logarytmicznej 500, 100, 50, 10, 5, 1, 0,5, do 0,1ms, przy zachowanej wartości reobazy, do momentu, w którym mięsień przestaje odpowiadać skurczem. Należy wówczas zwiększyć natężenie prądu. Częstotliwość impul-sów wynosi 0,5-1,0Hz (1 impuls co 2 lub co 1 s). Zaznacza się pewna prawidłowość, gdy czas trwania impulsu maleje zwiększa się wartość natężenia potrzebna do wywołania progowego skurczu. Przy użyciu aparatu z odpowiednim oprogramowaniem badanie trwa 2-3 min.

Wyznaczanie krzywej it za pomocą impulsów trójkątnych

Przeprowadza się w analogiczny sposób. Zdrowy mięsień posiada zdolność akomodacji do impulsu trójkątnego o powolnym narastaniu prądu, i dla-tego żeby wywołać skurcz należy znacznie zwięk-szyć natężenie prądu w porównaniu z impulsem prostokątnym. Na impulsy prądu neofaradycznego odpowiadają tylko tkanki o krótkiej chronaksji, do których należą nieuszkodzone nerwy. Odnerwiony mięsień nie reaguje skurczem zarówno na bezpo-średnie, jak i pośrednie drażnienie prądem

neofaradycznym, ponieważ włókna mięśniowe mogą zostać pobudzone tylko dłużej trwającym impulsem.

Podczas zmniejszania czasu trwania impulsu natężenie prądu wywołujące progowy skurcz mięśnia początkowo maleje, a następnie wzrasta co świadczy o obniżeniu pobudliwości.

Interpretacja krzywej it

Ocenia się przebieg krzywej. Krzywa it normalnie unerwionych mięśni, dla impulsów prostokątnych, przebiega dość stromo od góry do dołu w lewej części wykresu, w zakresie krótkich impulsów, po czym w zakresie długich impulsów przebiega poziomo równolegle do osi „y”. Nie ma wielkiej różnicy pomiędzy wykresami it dla krótko trwa-jących impulsów prostokątnych i trójkątnych, ponieważ w impulsach trójkątnych o bardzo krótkim czasie trwania natężenie prądu wzrasta stromo, podobnie jak w impulsach prostokątnych. Istnieje tylko różnica w zakresie długich impul-sów, ponieważ krzywa przebiega bardziej ku górze aniżeli dla impulsów prostokątnych.

Krzywa it dla mięśni odnerwionych ulega prze-sunięciu w prawo i ku górze z mniej stromym spadkiem w zakresie krótkich czasów trwania impulsów i na wyższym poziomie aniżeli dla mięsni normalnie unerwionych. Krzywa posiada też różne załamki i wierzchołki.

W porównaniu z prawidłową krzywą, wykres przy całkowitym odczynie zwyrodnienia posiada więk-szą wartość reobazy, wartość progu pobudliwości szybko wzrasta. Wykres przy częściowym odczy-nie zwyrodnienia zajmuje miejsce pośrednie. W miarę postępów reinerwacji krzywa it ulega prze-sunięciu w lewo i ku dołowi.

Wyznaczanie współczynnika akomodacji

Jest to badanie zdolności akomodacji, czyli właś-ciwości przystosowania się układu nerwowo-mięśniowego do impulsów trójkątnych. W warun-

kach fizjologicznych, przy tej samej dawce prądu, występuje słabsza reakcja nerwu i mięśnia na impulsy prądu eksponencjalnego niż galwanicznego.

Technika badania

Najpierw należy określić wartość reobazy dla impulsu prostokątnego o czasie trwania 1000ms. Otrzymana wartość natężenia stanowi wartość progu pobudliwości. Następnie w ten sam sposób określa się próg pobudliwości dla impulsów trój-kątnych o czasie trwania 1000ms. Dzieląc wartość progu pobudliwości mięśnia dla impulsu trójkąt-nego przez wartość progu pobudliwości dla impulsu prostokątnego otrzymuje się wartość współczynnika akomodacji. Dla mięśni zdrowych waha się w granicach 3-6, ponieważ trzeba użyć 3 -6 razy większego natężenia prądu do uzyskania skurczu przy użyciu impulsu trójkątnego niż pros-tokątnego. Zmniejszenie się zdolności akomodacji mięśnia wymaga zwiększenia natężenia prądu

obydwu rodzajów impulsu, tak by były zdolne do pobudzenia mięśnia, z tym że przede wszystkim zwiększyć należy amplitudę impulsu prostokąt-nego. Dlatego współczynnik akomodacji maleje i wartości poniżej 2,0 przemawiają za zaczyna-jącym się lub istnieniem częściowego odczynu zwyrodnieniowego. Utrata zdolności akomodacji cechuje się współczynnikiem adaptacji mniejszym od 1 i jest wyrazem ciężkiego odczynu zwyrod-nienia. Jeżeli natomiast następuje wzrost pobudli-wości na impuls prostokątny i w związku z tym także wzrost współczynnika akomodacji, przema-wia to za postępującą poprawą stanu unerwienia mięśnia.

Porażenia mięśni

Charakteryzują je:

• Przesunięcie punktu motorycznego mięśnia (czynna elektroda punktowa w punkcie motorycznym mięśnia(brzusiec-miejsce wniknięcia nerwu), duża obojętna elektroda proksymalnie. Brak reakcji przy uszkodzeniu nerwu. Reakcja tylko przy dwubiegunowej technice-początek i przyczep m.)

• Odwrócenie reguły skurczu tj. występuje ASZ>KSZ (normalnie skurcz przy zamknięciu katody, tzn KSZ>ASZ)

• Zmiana charakteru skurczu (przedlużony-robaczkowy)

• Brak pobudliwości faradycznej (m. nie reaguje na krótkie impulsy 1ms i f=50Hz)

• Brak pośredniej galwanicznej pobudliwości

Zmiany ilościowe

• Zmiany progu pobudliwości-zmniejszenie wymaga większego prądu do pobudzenia, zwiększenie wymaga mniejszego prądu do pobudzenia.

• Zanik pobudliwości.

Zmiany jakościowe

• Zmiana charakteru skurczu mięśnia z błyska­wicznego na po­wolny, robaczkowy,

• utrzymanie skurczu po zakończeniu draż­nienia,

• słabsze kolejne skurcze i wreszcie ich nie występowa­nie.

Zmiany ilościowo-jakościowe

• Odczyn zwyrodnieniowy

Występuje w chorobach czy uszkodzeniach obwodowych neu­ronów motorycznych, tzn części przewodzenia nerwowego z rogów przednich rdzenia kręgowego , korzonków przednich, nerwu obwodowego i płytki motorycznej. Mówi się w tym przypadku o odnerwieniu. W zależności od rodzaju uszkodze-nia prowadzi to do zmian morfologicznych (atrofii) i zaburzeń funkcjonalnych (utrata napięcia mięśni, osłabienia lub wypad­nięcia odruchów, porażenia wiotkie).

• Całkowity Odczyn Zwyrodnieniowy.

Przy ciężkim uszkodzeniu, które przechodzi w odnerwienie następuje:

Po 3-4(do 6) dniach utrata bezpośredniej i pośredniej pobudliwości faradycznej.

Po 10-14 dniach utrata pośredniej galwanicznej pobudliwości

Zmiana przebiegu skurczu przy bezpośredniej stymulacji gal­wanicznej- skurcz staje się robacz­kowy.

Do ok. 2 lat powolna utrata bezpośredniej pobudliwości galwanicznej

• Częściowy odczyn zwyrodnieniowy

Występuje przy niepełnym odnerwieniu.

Przy ucisku nerwu, tj kiedy nie dochodzi do przerwania prze­wodnictwa może nastąpić całkowite wypadnięcie funkcji mię­śni, ale pozostają one faradycznie pobudliwe mimo utrzymują­cego się porażenia.

Przy długotrwałym odnerwieniu dochodzi do łącznotkanko­wego zwyrodnienia mięśni, przy czym znika również bezpo­średnia pobudliwość galwaniczna.

Częściowe odnerwienie (nie­całkowite odnerwienie)cechuje:

1.utrzymanie pobudliwości faradycznej,

2.przy drażnieniu prądem galwanicznym skurcz początkowo jest normalny, następnie po serii impulsów staje się robacz­kowy, leniwy

3.dochodzi do odwrócenia prawa Pflugera, t.j. ASZ>KSZ. Dla normalnego mięśnia prawo to brzmi: KZS<AZS<AOS<KOS.

Należy pamiętać, że częściowy odczyn zwyrodnieniowy może przejść w całkowity i odwrotnie.

Dla celów diagnostycznych(lecz nie terapeutycznych) wystar-cza badanie pobudliwości fa­radycznej i galwanicznej. Większe możliwości stwarza możliwość re­gulacji czasu trwania impulsów prostokątnych i prąd ekspo­nencjalny, nazywany trójkątnym:

• impulsy prostokątne wywołują skurcz zdrowego mięśnia wg wzoru KZS>AZS

• impulsy trójkątne cechują się mniejszym lub większym wydłu­żeniem wzrostu natężenia. Zdrowy mięsień może się w pewnych grani­cach przystosować do tego przedłużają-cego się wzrostu i re­aguje dopiero przy wyraźnym wzroś-cie natężenia prądu skur­czem. Następuje to tym wolniej im bar­dziej płaski jest wzrost. Skurcz występuje tym szybciej i wyraźniej im bardziej stromy jest wzrost.

• Zdrowy mięsień reaguje na impulsy prostokątne przy niższej sile prądu aniżeli na impuls trój­kątny, do którego płaskiego wzrostu musi się przystosować. Tę zdolność dopasowania się na­zywa się zdolnością do akomodacji, a samo dopasowanie się akomodacją. Porażony mięsień natomiast, zależnie od stopnia odnerwienia, traci tę zdol-ność dostosowania się. Reaguje za­tem na impulsy trój-kątne o mniejszej sile prądu aniżeli zdrowy mięsień. Jeśli np. drażni się impul­sami prostokątnymi uszko­dzony mię-sień znajdujący się w otoczeniu zdrowych mięśni, to moż-na zaobserwować często, że zdrowe mięśnie antagoni­styczne lub sąsiednie szybciej i silniej reagują aniżeli chory mięsień, który podlega zabiegowi. Jeśli drażni się natomiast uszkodzony mięsień impulsami trójkątnymi lub eksponencjal­nymi to nie może on nie odebrać bodźca pobudzają­cego, pod­czas gdy zdrowe mięśnie w otoczeniu lub antagonistyczne same się wyłączają. Mówi się wów-czas o selektywnym draż­nieniu. Jest ono szczególnie ważne przy zabiegach na po­rażo­nych mięśniach.

Elektrodiagnostyka

Znajomość elektrofizjologicz­nych zaburzeń funkcjonalnych jest niezbędna dlatego by dobrać odpowiedni zabieg elektrote­rapeutyczny, prowadzić kontrolę i ewentualnie zmieniać rodzaj za­biegu w razie potrzeby.

Najpierw metodą jednobiegunową bada się: czy mięsień jest pobudliwy na prąd faradyczny lub jak duża jest utrata tej po­budliwości

czy może wcale jej nie ma.

dalej bada się czy ist­nieje przy bezpośrednim drażnieniu pobudliwość galwaniczna w postaci skurczu robaczkowego.

Uwaga! Podczas badania zwraca się uwagę na to jak wielki jest obszar porażenia.

Jednak dokładniejsze dane uzyskuje się oznaczając krzywą it. Drażni się mięsień lub grupę mię­śni bezpośrednio impulsami prostokątnymi i trójkątnymi nanosząc uzyskane wartości na formu­larz. Drażni się metodą dwubiegunową jeśli mięsień jest odpowiednio duży lub jednobiegunową( katoda jako drażniąca na punkcie motorycznym mięśnia)jeśli jest mały. W ostatnim przypadku większa obojętna elektroda połączona jest z anodą i położona proksymalnie na badanym mię­śniu. Tak bada się zresztą również pobudliwość faradyczną i galwaniczną.

Oznaczanie krzywej it

Najpierw oznacza się reobazę impulsami prostokątnymi o cza­sie trwania 1000ms i przerwie 2000 ms, tzn wartość progową. Dane nanosi się na formularz. Utrzymując tę samą siłę skraca się czas trwania impulsu i nanosi na formularz (400,200,100,50 itd.)Początkowo mimo skrócenia czasu im­pulsu reobaza nie zmienia się. Przy dalszym skracaniu w pew­nym momencie okaże się, że reobaza nie wystarcza już do wy­wołania skurczu progowego. Wzrasta potrzeba zwiększenia siły prądu a więc krzywa wzrasta. Czas, który jeszcze wystar­cza do wywołania skurczu progo­wego nosi nazwę czasu uży­tecznego. Ten najkrótszy czas niezbędny do wywołania skur­czu za­leży od ułożenia elektrod. Dla uzyskania dokładniejszych wartości oznacza się tzw. chronaksję dla podwojonej reobazy. Mierzy się nie siłę prądu lecz czas trwania impulsu (czas uży­teczny prądu o odpowiedniej sile). Chronaksja oznacza czas potrzebny by prąd o podwójnej reobazie ( podwójnym progu prądu galwanicznego) wywołał widoczny skurcz mięśnia. Krzywa it przedsta­wia reobazę w mA, czas użyteczny i chro­naksję w ms. Tak samo ozna­cza się dla prądu ekspo­nen­cjalnego. Współczynnik akomodacji uzyskuje się dzieląc próg akomodacji w mA przez re­obazę w mA. Normalnie leży on mię­dzy 3 i 6. Spadek poniżej 3 oznacza zmniejszenie zdolności do akomodacji czyli poczatek odnerwienia. Współczynnik 1 ozna­cza całkowitą utratę zdolności akomodacji i ciężkie odnerwie­nie.

Ból

Dla przewodzenia bólu z receptorów bólu (nocyceptorów) reagujących na bodźce mechaniczne, termiczne, chemiczne służą szybko przewodzące grube A-delta włókna(rdzenne, 1-7 µm) i powoli przewodzące cienkie (bezrdzenne) włókna C(0,5-1 µm.

Hamowanie presynaptyczne bólu- impulsy docierające do rdzenia przez włókna A-beta(dotyk i wibracje przewodzą włókna A-beta) pobudzaja neurony hamujące równocześnie napływające impulsy z włókien A-delta i C.

Teoria bramki kontrolnej Melzacka i Walla (1965 poprawiona w 1983 r) na poziomie rdzenia następuje przełączenie impulsów. Tutaj włókna A-beta konkurują na synapsach z włóknami prze-wodzącymi ból i modyfikują ból przez hamowanie przedsyna-ptyczne. Do innych możliwości należą drogi zstępujące rdzenia, które też mogą blokować to wejście.

Układy hamujące

1. segmentowy przedsynaptyczny układ w korzeniach tylnych

(teoria bramki kontrolnej) - zasada przeciwnego pobudzenia.

Pobudzenie komórek hamujących substantia gelatinosa powo-duje hamowanie impulsów nocyceptywnych z włókien A-delta i włókien C. Ten mechanizm obejmuje dalsze przewodzenie im-pulsów przez komórki T (transmisyjne) na których zbiegają się obie drogi aferentne by potem już razem przechodzić przez Tractus spinothalamicus. Słabe impulsy nocyceptywne nie są przewodzone dalej do mózgu. Układ ten pobudzają bodźce elektryczne o częstotliwości 80-200 Hz.

2. Ponadrdzeniowy układ hamujący

Drogami zstępującymi sznurów tylnych ( przekaźnikiem jest serotonina) zostają pobudzone komórki w substantia gelatinosa i wywołują tym samym hamowanie. Rolę odgrywaja endogenne opiaty (endorfina, enkefalina)uwalniane w pniu mózgu. Układ ten pobudzają bodźce elektryczne o częstotliwości poniżej 10 Hz

Prądy diadynamiczne

Stanowią wyprostowany prąd zmienny. Podstawowym prądem jest podprogowy prąd galwa­niczny, sprzyjający lepszemu ukrwieniu tkanek i poprawie trofiki. Impulsy mają kształt po­łówki fali sinusoidalnej i szerokość 10 ms, a ich podstawowa częstotliwość wynosi 50 i 100 Hz. Dla uniknięcia przyzwycza­jenia (adaptacji) przeplata się te dwie częstotliwości.

MF=Monophase fixe= 50 Hz.

DF= Diphase fixe= 100 Hz

CP= Module en courtes periodes 1 s 50 Hz, potem 1 s 100 Hz

LP= Module en longes periodes= podstawowa częstotliwość 50 Hz i w rytmie co 15 s 100 Hz obrzmiewająco

Prądy DF,CP,LP działają przeciwbólowo,

CP zwiększa ukrwienie

CP,LP sprzyjają resorpcji, szczególnie ważnej w stanach pourazowych i zwyrodnieniowych.

Prądy MF i CP po­siadają wy­raźnie charakter bodźcowy, jednak są rzadko w tym celu stosowane ze względu na to, że wy­wołują ból.

Dawkowanie prądów diadynamicznych: nadprogowe czuciowo, z wyraźnym odcuciem wibracji pod elektrodami. Należy unikać dawek wywołujących pieczenie i kłucie.

Główne wskazania do stosowania prądów diadynamicznych:

Choroby przewlekłe, następstwa urazów narządu ruchu z roz­lanymi bólami. Katoda w obszarze bólu, anoda przykręgosłu­powo w odpowiadającym mu segmencie.

Prąd Traeberta

Jest to prąd impulsowy, jednobiegunowy prostokątny, składa­jący się z impulsów 2 ms i przerwie 5 ms, o czestotliwości 143 Hz i małym komponentem galwanicznym, co stwarza mniejsze nie­bezpieczeństwo uszkodzeń chemicznych.

Wskazania: stany bólowe po urazach i w neuralgiach. Przewle­kłe choroby zwyrodnieniowe.

Czas zabiegu: 8-15 min. Dawka winna wywoływać wyraźne wrażenie wibracji. Występujące drżenie mięśni jest przydatne do detonizacji mięśni.

Zmodyfikowany prąd ultrabodźcowy

Stanowi wariant prądu Traeberta. Składa się z jednobieguno­wych impulsów prostokątnych trwających 0.5ms i o czasie przerwy 5 ms i czestotliwości 182 Hz. Impulsy te wykazują niewiel­kie drażnienie włókien bólowych skóry, co pozwala na stosowanie większych dawek prądu. Dawkę zwiększa się po­woli do wystąpienia intensywnego drżenia mięśni, co powo­duje detonizację napiętych mięśni.

Stochastyczne prądy impulsowe

Jednobiegunowe, prostokątne impulsy o szerokości 2ms, 1ms lub 0,5 ms i zmienna częstotliwo­ścią od 5 Hz do 30Hz - podnoszą próg bólowy. Nie powodują przyzwyczajenia.

Prądy TENS (Przezskórnej elektrostymulacji nerwów)

1. Konwencjonalne „high frequency-low intensity”

Względnie małe natężenie (progowa dawka czuciowa, ok. 25-30 mA) i wyso­kie częstotliwości 50-150(200) Hz i. Do nich należą też prądy stocha­styczne 5-30Hz. Pacjent odczuwa mrowie­nie, wibracje, parestezje. Pobudza powierzchownie włókna A-β. Mechanizm bramki kontrolnej.

2. Apunkturopodobne APL-TENS.

Mała częstotliwość (ok. 2Hz). Natężenie w pobliżu granicy wytrzymałości(do ok. 100 mA=2-5 razy większe od progo-wego, skurcze mięśniowe!). Impulsy głównie prostokątne, jedno lub dwukierun­kowe, częstotliwość 0,5-8 Hz. Terapia może być bolesna. By zmniejszyć bolesność stosuje się niekiedy tzw „Burst”, tzn grupy impulsów o małej często­tliwości powtórek, jednak w grupie czę­stotliwość jest wyższa, np.80 Hz. Grupy impulsów mają często szczególnie ukształto­waną ob­wiednie, której znaczenie nie jest dobrze wyjaśnione. Czasem jest pożądane zmienienie polary­zacji impulsów lub grup impulsów. Natężenie stymulacji takie by wywołać skurcze mięśni. Szczególnie dobre wyniki uzyskuje się przy zespołach bólowych powięzi mięśniowych i pocho­dzenia żebrowego. Stymuluje się miejsca leżące w mięśniach( punkty spustowe, motoryczne punkty lub punkty bólowe w tkance łącznej) na­leżących de segmentu, w którym pojawia się ból. Można też stymulować inne miejsca poza obszarem bólowym lub nawet leżące kontralateralnie. Mechanizm dzia-łania: pobudzają włokna nerwowe A-δ-C głębszych warstw( mięśni), uwalniają en­dorfiny w pniu mózgu i międzymózgo-wiu. Intensywne draż­nie­nie powoli przewodzących włókien nerwowych apl-TENS po­budza ośrodkowy układ hamujący ból przechodzący drogami wstępującymi rdzenia. Czas zabiegu min.20-30 min.

3. Hiperstymulujący TENS

Duża częstotliwość (10-100Hz), duże natężenie (do ok. 100 mA=3-5 razy większe od progu). Szczególnie wskazane do drażnienia punktów spustowych, punktów akupunkturowych.

Przeciwwskazania do stosowania prądów TENS: rozrusznik serca, bóle przyczynowe,extremalna wrażliwość na prąd,zaburzenia czucia, Bóle pochodzenia ośrodkowego

Prądy wysokonapięciowe

Krótkie 10-50µs impulsy, powyżej 100 V, do nerwowo-mię­śniowej stymulacji w stanach zwięk­szonego napięcia mięsni i w ograniczonych bólach tkanek miękkich. Przede wszystkim powodują detonizację mięśni i w ten sposób zmniejszają ból.

Przyjemna elektrostymulacja, bo nie drażnią włókien bólo­wych skóry.

Małe częstotliwości (do ok. 10 Hz)działają rozluźniająco na mięśnie przez wstrząsanie (schutte­lung), średnie częstotliwo­ści (20-80 Hz) zwiększają napięcie, a pow 100 Hz zmniejszają ból, zwłaszcza w połączeniu z ultradźwiękami w przypadku punktów spustowych myofascialnych.

Impulsowy prąd mikroamperowy

Są nazywane mikrobodźcowymi. „Micro Electrical Neuro-Mu­scular Stimulation (MENS). Natężenie 300-700 µA

Porażenia mięśni

Zmiany ilościowe

Zmiany progu pobudliwości-zmniejszenie wymaga większego prądu do pobudzenia, zwiększenie wymaga mniejszego prądu do pobudzenia.

Zanik pobudliwości.

Zmiany jakościowe

Zmiana charakteru skurczu mięśnia z błyska­wicznego na po­wolny, robaczkowy,

utrzymanie skurczu po zakończeniu draż­nienia,

słabsze kolejne skurcze i wreszcie ich nie występowa­nie.

Zmiany ilościowo-jakościowe

Odczyn zwyrodnieniowy

Występuje w chorobach czy uszkodzeniach obwodowych neu­ronów motorycznych, tzn części przewodzenia nerwowego z rogów przednich rdzenia kręgowego , korzonków przednich, nerwu obwodowego i płytki motorycznej. Mówi się w tym przypadku o odnerwieniu. W zależności od rodzaju uszkodzenia prowadzi to do zmian morfologicznych (atrofii) i zaburzeń funkcjonalnych (utrata napięcia mięśni, osłabienia lub wypad­nięcia odruchów, porażenia wiotkie).

Całkowity Odczyn Zwyrodnieniowy.

Przy ciężkim uszkodzeniu, które przechodzi w odnerwienie ob­serwuje się:

Po 3-4 dniach utrata bezpośredniej i pośredniej pobudliwości faradycznej.

Po 14 dniach utrata pośredniej galwanicznej pobudliwości

Zmiana przebiegu skurczu przy bezpośredniej stymulacji gal­wanicznej- skurcz staje się robacz­kowy.

Częściowy odczyn zwyrodnieniowy

Występuje przy niepełnym odnerwieniu.

Przy ucisku nerwu, tj kiedy nie dochodzi do przerwania prze­wodnictwa może nastąpić całkowite wypadnięcie funkcji mię­śni, ale pozostają one faradycznie pobudliwe mimo utrzymują­cego się porażenia.

Przy długotrwałym odnerwieniu dochodzi do łącznotkanko­wego zwyrodnienia mięśni, przy czym znika również bezpo­średnia pobudliwość galwaniczna.

Rozpoznaje się częściowe odnerwienie, które odpowiada nie­całkowitemu odnerwieniu. Stwierdza się wtedy:

1.utrzymanie pobudliwości faradycznej,

2.przy drażnieniu prądem galwanicznym skurcz początkowo jest normalny, następnie po serii impulsów staje się robacz­kowy, leniwy

3.dochodzi do odwrócenia prawa Pflugera, t.j. ASZ>KSZ. Dla normalnego mięśnia prawo to brzmi: KZS<AZS<AOS<KOS.

Należy pamiętać, że częściowy odczyn zwyrodnieniowy może przejść w całkowity i odwrotnie.

Dla celów diagnostycznych wystarcza badanie pobudliwości fa­radycznej i galwanicznej. Nato­miast nie wystarcza dla celów terapeutycznych. Większe możliwości stwarza możliwość re­gulacji czasu trwania impulsów prostokątnych i prąd ekspo­nencjalny, nazywany trójkątnym:

impulsy prostokątne wywołują skurcz zdrowego mięśnia wg wzoru KZS>AZS

impulsy trójkątne cechują się mniejszym lub większym wydłu­żeniem wzrostu. Zdrowy mięsień może się w pewnych grani­cach przystosować do tego przedłużającego się wzrostu i re­aguje dopiero przy wyraźnym wzroście natężenia prądu skur­czem. Następuje to tym wolniej im bar­dziej płaski jest wzrost. Skurcz występuje tym szybciej i wyraźniej im bardziej stromy jest wzrost.

Zdrowy mięsień reaguje na impulsy prostokątne przy niższej sile prądu aniżeli na impuls trój­kątny, do którego płaskiego wzrostu musi się przystosować. Tę zdolność dopasowania się na­zywa się zdolnością do akomodacji, a samo dopasowanie się akomodacją. Porażony mięsień natomiast, zależnie od stopnia odnerwienia, traci tę zdolność dostosowania się. Reaguje za­tem na impulsy trójkątne o mniejszej sile prądu aniżeli zdrowy mięsień. Jeśli np. drażni się impul­sami prostokątnymi uszko­dzony mięsień znajdujący się w otoczeniu zdrowych mięśni, to można zaobserwować często, że zdrowe mięśnie antagoni­styczne lub sąsiednie szybciej i silniej reagują aniżeli chory mięsień, który podlega zabiegowi. Jeśli drażni się natomiast uszkodzony mięsień impulsami trójkątnymi lub eksponencjal­nymi to nie może on nie odebrać bodźca pobudzają­cego, pod­czas gdy zdrowe mięśnie w otoczeniu lub antagonistyczne same się wyłączają. Mówi się wówczas o selektywnym draż­nieniu. Jest ono szczególnie ważne przy zabiegach na po­rażo­nych mięśniach.

Elektrodiagnostyka

Znajomość elektrofizjologicz­nych zaburzeń funkcjonalnych jest niezbędna dlatego by dobrać odpowiedni zabieg elektrote­rapeutyczny, prowadzić kontrolę i ewentualnie zmieniać rodzaj za­biegu w razie potrzeby.

Najpierw metodą jednobiegunową bada się czy mięsień jest pobudliwy na prąd faradyczny lub jak duża jest utrata tej po­budliwości czy może wcale jej nie ma. Dalej bada się czy ist­nieje przy bezpośrednim drażnieniu pobudliwość galwaniczna w postaci skurczu robaczkowego. Podczas badania zwraca się uwagę na to jak wielki jest obszar porażenia.

Jednak dokładniejsze dane uzyskuje się oznaczając krzywą it. Drażni się mięsień lub grupę mię­śni bezpośrednio impulsami prostokątnymi i trójkątnymi nanosząc uzyskane wartości na formu­larz. Drażni się metodą dwubiegunową jeśli mięsień jest odpowiednio duży lub jednobiegunową( katoda jako drażniąca na punkcie motorycznym mięśnia)jeśli jest mały. W ostatnim przypadku większa obojętna elektroda połączona jest z anodą i położona proksymalnie na badanym mię­śniu. Tak bada się zresztą również pobudliwość faradyczną i galwaniczną.

Oznaczanie krzywej it

Najpierw oznacza się reobazę impulsami prostokątnymi o cza­sie trwania 1000ms i przerwie 2000 ms, tzn wartość progową. Dane nanosi się na formularz. Utrzymując tę samą siłę skraca się czas trwania impulsu i nanosi na formularz (400,200,100,50 itd.)Początkowo mimo skrócenia czasu im­pulsu reobaza nie zmienia się. Przy dalszym skracaniu w pew­nym momencie okaże się, że reobaza nie wystarcza już do wy­wołania skurczu progowego. Wzrasta potrzeba zwiększenia siły prądu a więc krzywa wzrasta. Czas, który jeszcze wystar­cza do wywołania skurczu progo­wego nosi nazwę czasu uży­tecznego. Ten najkrótszy czas niezbędny do wywołania skur­czu za­leży od ułożenia elektrod. Dla uzyskania dokładniejszych wartości oznacza się tzw. chronaksję dla podwojonej reobazy. Mierzy się nie siłę prądu lecz czas trwania impulsu (czas uży­teczny prądu o odpowiedniej sile). Chronaksja oznacza czas potrzebny by prąd o podwójnej reobazie ( podwójnym progu prądu galwanicznego) wywołał widoczny skurcz mięśnia. Krzywa it przedsta­wia reobazę w mA, czas użyteczny i chro­naksję w ms. Tak samo ozna­cza się dla prądu ekspo­nen­cjalnego. Współczynnik akomodacji uzyskuje się dzieląc próg akomodacji w mA przez re­obazę w mA. Normalnie leży on mię­dzy 3 i 6. Spadek poniżej 3 oznacza zmniejszenie zdolności do akomodacji czyli poczatek odenrwienia. Współczynnik 1 ozna­cza całkowitą utratę zdolności akomodacji i ciężkie odnerwie­nie.

68

---