PATOMORFOLOGIA ćwiczenie 1 2004 hubi

Skrzepy krwi CRUORES SANGUINIS

* Zakrzep - patogeneza:

- uszkodzenie srodblonka

- zaburzenia przeplywu krwi

- nadmierna krzepliwosc krwii

Uszkodzenie srodblonka

Zakrzep

nieprawidlowy przeplyw krwi nadmierna krzepliwosc

Zakrzep powstaje w naczyniu w jego swietle za zycia.

Skrzep poza naczyniem za zycia i w naczyniu po smierci.

* Przyczyny uszkodzenia srodblonka:

1. zawal miesnia sercowego

2. miazdzyca

3. zapalenie naczyn

4. zapalenie zastawek serca

5. nadcisnienie

6. endotoksyny bakteryjne

7. palenie tytoniu

8. napromieniowanie

9. hipercholeresterolemia

* Zaburzenia przeplywu krwi:

->uszkodzenie srodblonka

1. Turbulencje: ->zakrzepy

->miejscowy zastoj |

|->tetnice, serce

miazdzyca, tetniki, zwezenie zastawki dwudzielnej, migotanie

przedsionkow

2.Zastoj zakrzepowy w zylach:

- zylaki

- czerwienica

- anemia sierpowata

* Nadmierna krzepliwosc krwi <przyczyny pierwotne>

1. mutacje genu czynnika V

2. niedobor antytrombiny III

3. niedobor bilka C lub S

4. nieprawidlowa fibrynoliza

5. podwyzszony poziom protrombiny

* Nadmierna krzepliwosc krwi <przyczyny wtorne>

Wysokie ryzyko:

1. dlugotrwale unieruchomienie

2. zawal miesnia sercowego

3. zabiegi chirurgiczne, zlamania, oparzenia

4. rozsiane nowotwory

5. sztuczne zastawki serca

6. zespol wykrzepiania srodnaczyniowego <DIC>

7. zespol antyfosfolipidowy

Niskie ryzyko:

8. nadmierna krzepliwosc krwii

9. migotanie przedsionkow

10. zespol nerczycowy

11. palenie tytoniu

12. kardiomiopatie

13. doustne srodki antykoncepcyjne

* Zakrzepica zyly udowej <Thrombosis venae femoralis>

Powiklania: ostra niewydolnosc prawej komory <zator t. plucnej>

* Zakrzepica tetnicy szyjnej wew <Thrombosis arteriae carotis internae>

Zakrzepy przyscienne - miazdzyca aorty

(Thrombi parietales - arteriosclerosis aortae)

** Obrzek - OEDEMA

Gromadzenie sie plynu w przestrzeniach miedzykomorkowych i jamach ciala.

Przyczyny:

1. cisninia hydrostatycznego

2. cisnienia onkotycznego

3. Na+

4. zastoj w dogach chlonnych <zablokowanie odplywu limfy>

Ad 1 - utrudniony nawrot zylny

- zastoinowa niewydolnosc krazenia

- zaciskajace zapalenie osierdzia

- marskosc watroby <cirrhosis hepatis>

- ucisk lub zablokowanie zyl (zakzrep, ucisk z zew. pzredluzajace sie

unieruchomienie)

- poszerzenie tetniczek

- wysoka temperatura

- czynniki neurohumoralne

Ad 2 - zespol nerczycowy

- marskosc watroby

- zaburzenia wchlaniania

- gastroenteropatie z utrata bialka

Ad 3 - nadmierne spozycie soli przy niewydolnosci nerek

- zwiekszona reabsorbcja sodu w kanalikach nerkowych <aldosteron>

Ad 4 - zapalenie

- nowotwor

- radioterapia

- operacje chirurgiczne <np. usuniecie wezlow chlonnych pachowych,

pachwinowych)

ryc. 5.2 str 63 PATOLOGIA

* Krwotoki srodczaszkowe

1. Ognisko krwotoczne w mozgu <Haemorrhagia cerebri>

2. krwiak podtwardowkowy <Haematoma subdurale>

3. krwiak nadtwardowkowy <-"- " epidurale>

4. krwotok podpajeczynowkowy <haemorrhagia subarachnoidealis>

PATOMORFOLOGIA CW 2 III ROK

ZATORY

1.Ciała stałe

- zakrzepy

- masy kaszowate

- cholesterol

- komórki (wątrobowe, szpiku, nowotworowe)

2.Materiał półpłynny

- tłuszcze

- ciała oleiste

- płyn owodniowy

3.Gaz

- pęcherzyki powietrz (m.in.przy zabiegach na OUN)

- pęcherzyki azotu

Zztory:

-k.płucne 95% zakrzepy żył głębokich kończyn dolnych

-k.systemowe 85% zakrzepy z serca

Zatory krążenia systemowe - lokalizacja:

-k.dolne 75%

-mózg 10%

-trzewia 10% (krezka, nerki, śledziona)

-k.górne 7%

Zator:

-typowy (e.simplex)

-nietypowy (e.atypica): wsteczny (e.retrograda)

skrzyżowany (e.cruciata)

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA:

-zator duży (tt. płucne) - ostra niewydolność prawokomorowa -
nagła śmierć

-zatory mniejsze: pacjenci z wydolnym krążeniem - haemorhagia

pacjenci z niewydolnością krążenia - infarctus

-mnogie małe zatory: nadciśnienie płucne (cor pulmonale)

Zatorowość płucna:

objawy zależą od:

-średnicy zamkniętego naczynia

-liczby zatorów

-wydolności układu krążenia

Następstwa patofizjo:

-upośledzenie przepływu krwi

-upośledzenie wymiany gazowej → wzrost oporu płucnego → nadciśnienie płucne i ostra niewydolność prawokomorowa

zator "jeździec" pnia płucnego = emboliae sellaris truncus pulmonalis

Zawał mięśnia brodawkowatego i ściany serca powoduje pęknięcie mięśnia brodawkowatego.

Aby stwierdzić świeży zawał wybarwiamy preparat chlorkiem triphenyloetrazoliny i zmiany biochemiczne w zawale wybarwiają się na żółto.

PĘKNIĘCIE SERCA (ruptura cordis):

-zawał

-urazy

-pęknięcie tętniaka rozwarstwiającego aorty tuż przy odejściu (i przebija się do worka osierdziowego); [t.rozwarstwiający aorty może przebiegać od aorty wstępującej aż do tt.biodrowych]

NADCIŚNIENIE WROTNE:

wzrost ciśnienia w obrębie żyły wrotnej powyżej 12 mmHg spowodowany wzrostem oporu naczyniowego dla przepływu wrotnego

Przyczyny:

1)zewnątrzwątrobowe:

-ciężka niewydolność prawokomorowa

-zespół Budd-Chiari

-Pericardicis constictiva

2)wewnątrzwątrobowe:

-marskość (90% - Europa i USA)

-Schistosomiasis

-Tuberculosis sarcoidosis

-Hypertonia idiopathica

3)przedwątrobowe:

-Thrombosis venae portae

-ucisk z zewnątrz

-Splenomegalia

Skutki:

-wodobrzusze

-krążenie oboczne

-Encefalopatia

-Splenomeglaia

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ

Przyczyny:

1)ucisk ściany naczynia przez guzy

-rak płuca 90%

-chłoniaki

-przerzuty nowotworów do śródpirsia

-tętniaki

2)zakrzepica w żyle głównejgórnej

Skutki:

-obrzęk i sinica twarzy i szyi (kołnierz Stokesa) oraz kończyn górnych

-duszność

-kaszel

-zaburzenia świadomości

-wytrzeszcz gałek ocznych

-rozwój krążenia obocznego

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ

Przyczyny:

-zakrzepica

-ucisk ściany naczynia przez nowotwory jamy brzusznej, tętniaki

-zatory (np.z komórek raka nerki)

Skutki:

-obrzęk i sinica kończyn dolnych i tułowia

-rozwój krążenia obocznego

PATOMORFOLOGIA cw3

Zmiany wsteczne i rozplemowe I

Marskość wątroby

Przebudowa architektoniki wątroby z tworzeniem guzków z regenerujących się hepatoctów, otoczonych pasmami tkanki łącznej.

Sam rozplem tkanki łącznej (bez przebudowy) = fibrosis

W marskości wątroby występują wspólnie:

• Włóknienie (rozlane, nieodwracalne)

• Przebudowa architektury przez pasma tkanki łącznej w tym przebudowa architektury naczyń

• Guzki z regenerujących się hepatocytów (większe od 3mm lub mniejsze od 3mm)
  
  

Przyczyny:

• Alkohol

• hepatitis chronica

• Choroby dróg żółciowych

• Nadmiar Fe

Podział etiologiczny:

• Cirrhosis alcoholica 60-70%

• cirrhosis postinflamatoria 10%

• cirrhosis biliaris 5-10%

• primaria

• secondaria

• cirrhosis in haemochromatosis 5%

• cirrhosis in morbus Wilsoni rzadko

• inne rzadkie postacie

• cirrhosis cryptogenica 10-15%

Inne przyczyny

• błędy metaboliczne

• galactosaemia

• tyrosinosis

• kiła wrodzona

• kiła trzeciorzędowa (hepar lobatum)

• cirrhosis carcinomatosa (pseudocirrhosis)

• cirrhosis cardiaca (firbosis)

Patogeneza(rozplem tkanki łącznej)

Cirrhosis alcoholica

Obraz kliniczny:

• 10% - przebieg bezobjawowy (rozpoznanie na sekcji)

• M♂>K♀ - 50-60 lat

Objawy kliniczne:

• Anorexia, chudnięcie, słabniecie

• Erythema palmare, pajączki naczyniowe

• Gybaecomastia, atrofia gonad, amenorrhea

• Przykurcz Dupuytrena, palce pałeczkowate

• Zaburzenia krzepnięcia (spadek syntezy albumin, fibrynogenu, protrombiny, czynników krzepnięcia (V, VII, IX, X)

• Uszkodzenie kłębków nerkowych (zmiany w mezangium i błonach podstawnych)

• Gastritis, ulcus pepticum

Ascites - patogeneza:

• nadciśnienie wrotne

• hipoalbuminemia

• wzrost wytwarzania limfy w wątrobie

• retencja sodu i wody w nerkach

Przyczyny - bardzo różne i bardzo liczne:

• infekcje

• choroby hematologiczne

• choroby autoimmunologiczne

• choroby spichrzaniowe

• nadciśnienie wrotne

Encephalopathia hepatica:

Zaburzenia metaboliczne CUN i układu nerwowo-mięśniowego przy małych zmianach morfologicznych (głównie w astrogleju)

Klinicznie:

• Okresowo zaburzenia świadomości o różnej głębokości do śpiączki włącznie

• Objawy neurologiczne wynikające z uszkodzenia układu piramidowego, pazapiramidowych i móżdżku

Patomechanizm(4 mechanizmy):

1.Toksyczne działanie amoniaku

2.Uszkodzenie funkcji nerwów przez połączone działanie amoniaku i kwasów tłuszczowych o

krótkich łańcuchach

3.Działanie tzw. fałszywych neurotransmiterów (dopomina zastąpiona przez kwas

gammaaminobutyrowy i oktopaminę)

4.Toksyczne działanie niektórych aminokwasów ( wzrost poziomu tryptofanu i jego

metabolitów)

Diagnostyka:

biopsja gruboigłowa

Cirrhosis hepatis - przyczyny zgonu:

• Niewydolność wątroby, śpiączka wątrobowa

• Powikłania nadciśnienia wrotnego (krwotoki)

• Rak wątroby

Cirrhosis postnecrotica - przyczyny:

1.Przewlekłe zapalenie wątroby (hepatitis chronica)

• HBV 5-10%

• HCV >50%

• HDV <5% współinfekcja, 80% superinfekcja

2.Hepatotoksyny

• P, CCl4, Amanta phalloides, inne

• Piorunujące zapalenie wątroby (hepatitis fulminans)

• rzadko - cirrhosis

• często - zgon lub regeneracja

Primaria:

• Auto Ab w surowicy (anty Mi)

• Autoreaktywne LcT dookoła przewodów żółciowych

• Poliklonalna hipergammaglobulinemia

• Kompleksy immunologiczne w surowicy

K:M=6:1 wiek 20-60 (40-50)

Morfologia

Przebieg kliniczny

Może być bezobjawowy, jedynie wzrost fosfatazy alkalicznej w surowicy

W miarę upływu czasu:

• osłabienie

• żółtaczka

• świąd skóry

• niewydolność wątroby

• nadciśnienie wrotne

Secundaria - patogeneza

Przewlekła niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych - przyczyny:

Subtotalną niedrożność ułatwia wtórną infekcję bakteryjną

Cirrhosis biliaris secundaria - morfologia

histologiczny obraz marskości

+

Cholestasis

+

Obrzęk między tkanką łączną

Całkowita zawartość żelaza

2g 6g

kobiety mężczyźni

• 80% hemoglobina oraz mioglobina i enzymy (katalizy, cytochromy)

• 15-20% ferrytyna i hemosyderyna

w hemochromatozie - całkowita zawartość żelaza 50-60g

Haemochromatosis idiopathica:

• gen „podatności” w 6 chromosomie blisko powiązany w lotus HLA

• dziedziczenie autosomalne recesywne

Patogeneza - 3 hipotezy

1.Defekt na poziomie enterocytów (receptorów błonowych, transport w komórkach?)

2.Defekt genetyczny wydalania nadmiaru Fe

3.Utrata funkcji regulacyjnej przez makrofagi kontrolujące absorbcję

Haemochromatosis

Cechy haemochromatosis idiopathica:

1.Złogi ferrytyny i hemosyderyny w:

• wątrobie

• trzustce

• myocardium

• więzadłach

• gruczołach dokrewnych

• skórze

2.Marskość drbnoguzkowa barwnikowa wątroby

3.Pigmentacja, zanik i włóknienie trzustki, szczególnie wysp

4.Złogi hemosyderyny i włóknienie w innych narządach, np.mięśniach

Rokowanie:

Śmiertelność

• 11% - gdy chorym zastosowano leczenie usuwające żelazo

• 67% - gdy chorzy nieleczeni

PATOMORFOLOGIA CW 4

Zmiany wsteczne i rozplemowe cz.2

SKROBIAWICA (amyloidosis)- grupa chorób, których wspólna cecha jest pozakomórkowe odkładanie się złogów amyloidu.

AMYLOID- to nieprawidłowa białkowa kwasochłonna substancja odkładająca się pomiędzy komórkami w tkankach i narządach w wielu jednostkach i zespołach chorobowych.

Skrobiawica:

FIZYCZNA NATURA AMYLOIDU

ZAWSZE TAKA SAMA WE WSZYSTKICH TYPACH BIOCHEMICZNYCH AMYLOIDU

Nierozgałęzione włókna grubości 7,5-10nm.

+

składnik P(glikoproteina)

Wygląd amyloidu:

Barwienie HE Czerwień Kongo MP(Kongo)

Bezpostaciowa czerwona zielona

Kwasochłonna różowa dwułomnośc

Szklista

Działanie amyloidu:

Pozakomórkowa Zanik komórek

Substancja (ATROPHIA)

AMYLOID- BUDOWA CHAMICZNA:

Składnik P

Glikoproteina

C-reaktywne białko

15 różnych form biochemicznych

AL- amyloid light chain

AA-amyloid associated

ATTR-A transtyretyna

Aß-ß-amylois protein

A Cal- A Kalcytonina

PODZIAŁ

Biochemiczny

AA

AL

ATTR

Kliniczno-morfologiczny

Uogólniona(układowa)

Miejscowa(zlokalizowana,

narządowa)

Podział biochemiczno-kliniczno-morfologiczny

Kategoria kliniczno- morfologiczna	Jednostka kliniczna	Białko amyloidu	Białko prekursorowe
SKROBIAWICA UOGÓLNIONA:
Reaktywna skrobiawica uogólniona(skrob.wtórna)	Przewlekłe stany zapalne	AA	SAA
Skroiawica związana z zaburzeniami plazmocytów(skrob. pierwotna)	Szpiczak mnogi	AL	Łańcuchy lekkie Ig zwłaszcza typλ
Skrobiawica związane z hemodializą	Przewlekła niewydolność nerek	Aß2m	ß2-mikroglobulina
Skrobiawica dziedziczna: -rodzinna gorączka śródziemnomorska		AA	SAA
-rodzinna neuropatia amyloidowa		ATTR	transtyretyna
-uogólniona skrobiawica starcza		ATTR	transtyretyna
SKROBIAWICA MIEJSCOWA
Skrobiawica starcza mózgowa	Choroba Alzheimera	Aß	APP
Skrobiawica endokrynna: -rak rdzeniasty tarczycy -wyspy trzustkowe	Cukrzyca typu II	A Cal AIAPP	Kalcytonina amylina
Izolowana skrobiawica przedsionka serca		AANF	ANF

SKROBIAWICA PIERWOTNA

(UOGÓLNIONA)

Nowotworowy rozrost plazmocytów monoklonalna

Np.myloema multiplex proliferacja

skrobiawica

AL

Łańcuchy lekkie Ig

=

Białko Benca-Jonesa

monoklonalna gammopatia

mocz

REAKTYWNA SKROBIAWICA WTÓRNA

Zapalenia:

-wrzodziejące zapalenie jelita gubego (colitis ulcerosa),

-reumatoidalne zapalenie stawów (arthritis rheumatoidea)

skrobawicaAA -rozstrzenie oskrzeli (bronchectnoses)

-gruźlica (tuberculosis)

-przewlekłe zapalenie kości i szpiku (oseomyelitis)

Nowotwory:

Choroba Hodgkin`a (morbus Hodgkinii)

Rak nerki (carcinoma renis)

PATOGENEZA

Bodziec Nieznany Przewlekłe

(karcinogen?) Zapalenie

rozpuszczalny monoklonalna aktywacja

prekursor proliferacja makrofagów

limf.B

nierozpuszczalne komórki IL-1 i IL-6

włókna plazmatyczne

łańcuchy lekkie Ig komórki wątrobowe

nieprawidłowa

proteoliza

białko AL. Białko SAA+HDL

nieprawidłowa

proteoliza

białko AA

MORFOLOGIA(makroskopowa)

Narząd:

-powiększony

-wzrost ciężaru

-wzmożona spoistość

-woskowy wygląd

Klinika:

Objawy niespecyficzne:

Osłabienie, utrata wagi, omdlenia

Objawy wynikające z zajęcia poszczególnych narządów:

• nerek: zespół nerczycowy (kamica, uraemia)

• serca: niewydolność serca, zaburzenia rytmu

• przewodu pokarmowego: utrudnione połykanie, objawy zespołu złego wchłaniania

Diagnostyka:

Rozpoznanie oparte o wykrycie złogów w wycinkach histologicznych

Miejsca biobsji:

-skóra i tkanka podskórna

-odbytnica

-nerki

-dziąsła

OTYŁOŚĆ (OBESITAS, ADIPOSITAS)

Def. Jest to zaburzenie równowagi energetycznej.

Energia dostarczana Organizm wydatek energetyczny

W pokarmach lipostat organizmu

Energia zgromadzona

W tkance tłuszczowej

OTYŁOŚĆ

Receptor leptyny Podwzgórze Neuropeptyd Y

leptyna (ob. Proteina) inne mediatory

Przysadka mózgowa

Naczynie Tarczyca # przyjmowanie pokarmów

# wydatek energetyczny

nerw adrenergiczny # zużywanie O2

Adipocyty # wytwarzanie ciepła

Beta3 adrenergiczny rece


ptor # regulacja insuliny i

glukokortykosteroidów

Znaczenie kliniczne:

-nasilenie cukrzycy

-nasilenie nadciśnienia

-kamica żółciowa (6x częściej)

-zespół Pickwicka (hypowentylacji)

-zapalenie kości i stawów (osteoarthritis)

Problem społeczny: np. w USA 25% populacji powyżej 20 roku życia jest ludźmi klinicznie otyłymi

SEMINARIUM I - miażdżyca

Miażdżyca - ATHEROSCLEROSIS

Historia badań nad ATHEROSCLEROSIS:

• 1904 Marchand - termin ATHEROSCLEROSIS

• 1908 Ignatowski - związek cholesterolu z ATHEROSCLEROSIS

• 1913 Anichkov - eksperymentalna ATHEROSCLEROSIS

• 1950 Gofman - identyfikacja LDL i HDL

• 1964 Bloch i Lynen - Nobel za prace nad metabolizmem cholesterolu i kw. Tł.

• 1985 Brown i Glostein - Nobel za odkrycie receptora i szlaku metabolizmu LDL

ATHEROSCLEROSIS

Główne czynniki ryzyka:

1. Niemodyfikowalne:

# wiek 40 - 60 lat > 5x wzrost częstości występowania zawałów serca

age as a risk factor: you are as old as your arteries

# płeć (męska) 30 - 55 lat M: K; 5: 1

- zawały serca-

> 55 lat M=K

# występowanie rodzinne (cukrzyca, nadciśnienie)

# nieprawidłowości genetyczne (hipercholesterolemia rodzinna)

2. Potencjalnie modyfikowalne:

# hiperlipidemie:

• hipercholeresterolemia (wysoki LDL, niski LDL)

• hipertrójglicerydemia

# nadciśnienie tętnicze

# palenie tytoniu

# cukrzyca

ATHEROSCLEROSIS

Czynniki ryzyka o mniejszym znaczeniu:

# mała aktywność fizyczna

# otyłość

# stres (typ A osobowości)

# pomenopauzalny niedobór estrogenów

# wysokie spożycie węglowodanów

# wzrost poziomu lipoproteiny a

# Chlamydia pneumonia

# stany zapalne (białko CRP), np. caries

ATHEROSCLEROSIS

Patogeneza:

Hipoteza:

„Odpowiedź na uszkodzenie” - respon to injury

Zmiany miażdżycowe są inicjowane jako odpowiedź na pewne formy uszkodzenia śródbłonków tętnic, które prowadzą do przewlekłej odpowiedzi zapalnej ściany tętnicy.

ATHEROSCLEROSIS

• czynniki uszkadzające śródbłonki naczyń:

# zaburzenia hemodynamiczne (przepływ turbulentny krwi)

# nadciśnienie

# hipercholesterolemia

# endotoksyny

# palenie papierosów

# czynniki infekcyjne

# kompleksy immunologiczne

# hipoksja

# promieniowanie X

ATHEROSCLEROSIS

Patogeneza - rola śródbłonka naczyń

Przejawy uszkodzenia:

# wzrost przepuszczalności dla osocza

# ułatwienie przylegania monocytów

Ekspresja na komórkach śródbłonka:

Vascular Cell Adhesian Molecule 1 VCAM-1

Intercellular Adhesian Molecule ICAM

Patogeneza

Rola lipidow:

Przewlekła hiperlipidemia (hipercholesterolemia)

Uszkodzenie śródbłonków naczyń

Nagromadzenie lipoprostein (LDL) w błonie wewnętrznej

wolne rodniki

Oxy-LDL

1. Chemotaktyczne dla monocytów

2. Wzrost ekspresji VCAM, ICAM

3. Unieruchamiają makrofagi w blaszce miażdżycowej

4. Stymulują uwalnianie czynników wzrostu, cytokin

5. Cytotokstczne dla śródbłonków i miocytów

ATHEROSCLEROSIS

Patogeneza - rola monocytów/ makrofagów:

# przyleganie do śródbłonków naczyń - molekuły adhezyjne

# migracja i proliferacja w błonie wewnętrznej

# akumulacja lipidów LDL głównie przez

• scavenger receptor dla Oxy-LDL

# kk piankowate (foam cells)

# produkcja czynników chemotaktycznych (MCP-1)

adhezyjnych (IL-1, TNF)

wzrostu (PDGF, PGF)

ATHEROSCLEROSIS

Patogeneza - rola kk mięśni gładkich

# migracja z błony środkowej do błony wewnętrznej

# proliferacja pod wpływem PDGF, PGF, TGFalfa

# produkcja matrix pozakomórkowego

# akumulacja lipidów (źródło kom piankowatych)

kk. piankowate (foam cells)

HYPERLIPIDEMIA CZYNNIKI USZKADZAJĄCE ŚRÓDBŁONEK

LDL USZKODZENIE

OXY-LDL KK ŚRÓDBŁONKA

PROLIFERACJA KK MIĘŚNI GŁATKICH

ADHEZJA

MONOCYTÓW

PŁYTEK KRWI

LIPIDY

POZA KK-WE KK-I piankowate KOLAGEN

(kk-i mięśni głatkich, ELASTYNA

MAKROFAGI) PROTEOGLIKANY

ATHEROMA

ATHEROSCLEROSIS

PASMA LIPIDOWE (FATTY STEAKS)

# mogą być prekursorami blaszek miażdżycowych

# nie powodują zaburzeń przepływu krwi

# występują najczęściej w aorcie

<1 r.ż. - u części niemowląt

>10 r.ż. - u wszystkich dzieci

BUDOWA

# kki piankowate

# limfocyty T

# pozakomórkowe lipidy

ATHEROSCLEROSIS

Choroba dużych tętnic typu elastycznego (np. aorta, tt. Szyjne, biodrowe) oraz dużych i średnich tętnic typu mięśniowego (np. tt. Wieńcowe, podkolanowe)

ZMIANA PODSTAWOWA:

ATHEROMA (ognisko kaszowate, blaszka miażdżycowa)

ATHERISCLEROSIS:

ATHEROSCLEROSIS (miażdżyca tętnicy)

ARTERIOSCLEROSIS TYP I MONCKLEBERG (stwardnienie tętnic typu Mockleberga)

ARTERIOLOSCLEROSIS (stwardnienie tętniczek)

ATHEROSCLEROSIS

BUDOWA BLASZKI MIAŻDŻYCOWEJ

Czapeczka włóknista	Rdzeń lipidowy (martwiczy)
# miocyty głatkie # makrofagi # komórki piankowate # limfocyty # włókna kolagenowe i elastyczne # kk. śródbłonka (neowaskularyzacja)	# martwiczo zmienione komórki # pozakomórkowe lipidy (kryształy cholesterolu) # komórki piankowate # nawapnienia

ATHEROSCLEROSIS

Rozmieszczenie blaszek miażdżycowych

# aorta brzuszna

# tętnice wieńcowe

# tętnice podkolanowe

# aorta piersiowa (część zstępująca)

# tętnice szyjne wewnętrzne

# tętnice koła podstawy mózgu

Brak blaszek miażdżycowych (zazwyczaj):

# tt. kończyn górnych, tt. płucne

# tt. nerkowe i krezkowe - z wyjątkiem ich odejścia od aorty

ATHEROSCLEROSIS

Powikłania blaszki miażdżycowej

# PĘKNIĘCIE (Ruptura) ZAKRZEP (Thrombus)

ODERWANIE ZATOR (Embolia)

ZAWAŁ (Infarctus)

# ubytek (ULCERATIO) ZATOR (Atheroemolus)

# krwotok (Haemorrhagia) do blaszki ZAWAŁ

# tętniak (Aneurysma) pęknięcie KRWOTOK

# zwapnienie (Calcificatio)

SEMINARIUM II: ZAWAŁ SERCA

Serce - 300g, 6000l/dzień, brak odpoczynku

Rodzaje chorób serca: niedokrwienna, nadciśnieniowa, zastawkowa, wrodzona, kardiomiopatie i zapalenia

Choroba niedokrwienna serca:

objawy kliniczne zależą od niedokrwienia → niedokrwienie (ischaemia) zależy od perfuzji, to brak
równowagi między zaopatrzeniem w krew a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego

90% przypadków → miażdżycowe zwężenie (zamknięcie t. Wieńcowej)

duża kliniczna heterogenność choroby

nieprzewidywalna, nagła konwersja stabilnej blaszki miażdżycowej w zagrażającą życiu niestabilną
zmianę miażdżycową

Epidemiologia - rocznie:

• przyczyna zgonu 500tys Amerykanów

• 80 tys Polaków ma zawał serca

• 10% < 45lat, 45% < 65 lat, M > K

Czynniki ryzyka (rozwoju miażdżycy): nadciśnienie, cukrzyca, palnie tytoniu, hipercholesterolemia.

Patogeneza:

1. miażdżyca tt.wieńcowych

2. powikłania blaszki miażdżycowej

3. zakrzep w t.wieńcowej

4. skurcz naczynia wieńcowego

Zmiany miażdżycowe u 90% pacjentów w co najmniej jednej z:

• 
  lewa t.wieńcowa, gałąź zstępująca → zmiany na krótkim obszarze

• lewa t.wieńcowa, gałąź okalająca

• prawa t.wieńcowa - zmiany na długim odcinku

Powikłania blaszki miażdżycowej:

• krwotok do blaszki

• pęknięcie

• nadżerka (Erosio) lub owrzodzenie (Ulceratio)

Skurcz naczynia wieńcowego stymulowany przez:

• ↑adrenergicznych antagonistów

• uwolnienie zawartości płytek krwi

• ↓czynników relaksujących pochodzących z komórek śródbłonka np. NO

• ↑mediatorów uwolnionych z komórek zapalnych

Kliniczne jednostki chorobowe:

• zawał serca (Infarctus myocardii)

• dusznica bolesna - znaczny spadek przepływu, (Angina pectoris)

• przewlekła niedokrwienna choroba serca (Morbus coronarias chronicus)

• nagła śmierć sercowa

ZAWAŁ SERCA - martwica niedokrwienna mięśnia sercowego

Patogeneza:

1. powikłania blaszki miażdżycowej

2. płytki

3. koagulacja i formowanie zakrzepu

4. zamknięcie tętnicy

5. martwica

Kierunek zawału: od wsierdzia → w kierunku zamkniętego naczynia

Zawał:

1. pełnościenny
   - miażdżyca
   - powikłania blaszki m.
   - zakrzep

2. podwsierdziowy (pełnościenny niedokonany)
   a) atherosclerosis
   - nie ma powikłań blaszki m.
   - nie ma zakrzepu
   b) atherosclerosis
   - powikłania blaszki m.
   - zakrzep → rozmiękanie (thrombolysis) zakrzepu szybsze niż martwica całej ściany
   Patogeneza:
   - 10% przypadków bez zakrzepu
   - skurcz tętnicy
   - zator (migotanie przedsionków, zapalenie wsierdzia (endocarditis), zator atypowy skrzyżowany)
   - nieznana (hemoglobinopatia?), zmiany zapalne

Zmiany morfologiczne w niedokrwionych kardiomiocytach:

• początek utraty ATP - sekundy

• utrata kurczliwości- <2min

• zredukowanie ATP do 50% - 10'
  10% - 40'

• nieodwracalne uszkodzenie komórki - 20'-40'

• uszkodzenie mikronaczyń - >1h

czas	makro	Micro
0,5 - 4h	-	Brak zmian lub pofalowanie wlókoien na granicy tkanek zdrowych
4-12 h	Możliwy ciemniejszy kolor	Początek martwicy skrzepowej, obrzęk kk., krwotoki
12-24 h	Ciemny marmurkowy kolor	Martwica skrzepowa, pyknoza j. Hipereozynofilia, martwica węzłowa, naciek z neutrofilów
1-3 dni	Ciemny marmurkowy i żółto-brązowy obszar w centrum	Martwica skrzepowa, utrata prążkowania i jąder, naciek neutrofili
3-7 dni	Pas przekrwienia i żółto-brązowy obszar martwiczy	Fagocytoza martwych kk. Przez makrofagi
7-10 dni	j.w.	j.w. + tkanka zirninowa na obrzeżu zmiany
2 tyg.	Czerwono-szary pas graniczny	Tkanka ziarninowa dobrze rozwinięta
2-8 tyg.	Szaro-biała blizna	Akumulacja kolagenu
>8 tyg.	j.w.	Blizna kolagenowa

Lokalizacja zawału w zależności od zajętej tętnicy:

1. lewa t.wieńcowa - gałąź zstępująca (40-50%)
   - przednia ściana LK
   - koniuszek
   - przednia część przegrody

2. prawa t.wieńcowa (30-40%)
   - dolna tylna ściana LK
   - tylna część przegrody
   - dolna tylna ściana PK

3. lewa t.wieńcowa - gałąź okalająca (15-20%)
   - boczna ściana LK

Powikłania:

1. ZGON
   - 30% podczas 1 roku - 50% podczas 1h poza szpitalem
   - 13% - zgon wewnątrzszpitalny

2. ZABURZENIA KURCZLIWOŚCI
   - niewydolność lewokomorowa
   - wstrząś kardiogenny (70% śmiertelności)

3. ARYTMIA

4. PĘKNIĘCIE (najczęściej 5-10 dzień, bo już uprzątnięta martwica, a jeszcze nie ma blizny)
   - tamponada
   - przeciek lewo - prawo
   - niewydolność mitralna (z pęknięcia m. brodawkowatego)

5. ZAPALENIE OSIERDZIA (pericarditis)
   - Fibrinosa
   - Fibrinoso - haemorrhagica

6. ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY
   - rzadko izolowany
   - często towarzyszy zawałowi ściany tylnej LK

7. ROZSZERZENIE ZAWAŁU (nowa martwica)

8. ZAKRZEP PRZYŚCIENNY (najczęściej lewokomorowy)

9. TĘTNIAK (aneurysma) - zwłaszcza przy pełnościennych

10. ZNIEKSZTAŁCENIE MIĘŚNI BRODAWKOWATYCH
    - zwłóknienie i/lub skrócenie → wada zastawki

11. PRZEWLWKŁA CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Prognoza:

1. grupa dużego ryzyka (>powyżej 30% zgon w 1 roku)
   - ciągły ból podczas 2 tyg. Hospitalizacji
   - rozszerzenie zawału
   - wstrząs kardiogenny z obrzękiem płuc
   - arytmia

2. grupa średniego ryzyka (5-30%)
   - duży zawał
   - przednia ściana
   - powiększenie serca
   - cukrzyca
   - >70 lat
   - nadciśnienie tętnicze

3. grupa małego ryzyka (<5%)
   - zawały bez powikłań
   - brak niewydolności serca
   -brak bólu podczas leczenia
   - brak powiększenia serca

↓ śmiertelności:

• skuteczna prewencja

• nowe sposoby leczenia
  + leki trombolityczne
  + nowe leki (antyarytmiczne)

• kadrdiologia inwzyjna
  + PTCA
  + stenty

CKMB - szczyt po 24h od zawału, po 72 h - norma; występuje też u zdrowych ludzi (niewielka ilość)

Troponiny - szcyt po 34 h, norma po 7-10 dniach; nie ma we krwi zdrowego

— 25 —

Cirhosis hepatis

Micronodularis

<3mm

Macronodularis

>3mm

Cirrhosis alcoholica

Abstynencja

5 lat - przeżycie 90%

Dalsze nadużywanie

5lat - przeżycie 50-60%

Alkohol

Miofibroblasty

Synteza kolagenu (I i III)

Fibroblasty

Degeneracja kolagenu

• masa>2kg

• duża wątroba barwy żółtej o budowie drobnoguzkowej

• masa<1kg

• mała o zagęszczonej spoistości, o budowie drobno i wielkoguzkowej

CZAS

Dekompensacja w przebiegu marskości

• stres

• infekcja

• krwawienie do przewodu pokarmowego

nawrót hepatitis alkoholica

Skutki nadciśnienia wrotnego

ascites

krążenie oboczne

splenomegalia

encephalopatia

Hiperslenizm

splenomegalia

poprawa po splenotektomii

Anemia i/lub trombocytopenia i/lub leukopenia

Hepatitis B w młodym wieku

Cirrhosis

Carcinoma 15-30%

Cirrhosis biliaris (micronodularis)

Primaria

Secundaria

Nierozproszone ziarniakowe uszkodzenie wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych średniej wielkości

Nacieki Le, Mc, Pl w PBŻ

proliferacja przewodzików żółciowych, PBŻ oraz martwica sąsiednich hepatocytów

Cholestesis

Cirrhosis

przewlekła niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

wtórne zapalenie

fibrosis periportalis

cirrhosis

Cholelithiasis

Zwężenie przez blizny

Rak głowy trzustki

dorośli

Atresia

Fibrosis cystia

dzieci

Erytrocyty we krwi

SZPIK

erytropoeza

RES

Transferyna

Fe, krew

obasorbcja Fe w jelicie

Ferrytyna

hemosyderyna

Hemochromatosis

Primaria

Nadmiar Fe gromadzi się w komórkach miąższowych wątroby, trzustki, gruczołów dokrewnych

Secundaria

Nadmiar Fe w makrofagach różnych narządów

klasyczna triada

Cirrhosis micronodularis

100%

Diabetes mellitus

75-80%

Pigmentatio cutis

75-80%

Pierwotna

Wtórna

Rodzinna

ß

---