Postępowanie fizjoterapeutyczne po protezoplastyce stawu biodrowego. Okres wczesny i późniejszy. Zwrócić uwagę na zalecenia po zabiegowe.

Celem głównym leczenia operacyjnego coxarthrosis jest zniesienie bólu oraz przywrócenie prawidłowego funkcjonowania operowanego stawu.

Postępowanie pooperacyjne.

Zajmując się tematem rehabilitacji pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego należy zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo pojawienia się choroby zakrzepowej gdyż znajdują się oni w grupie najwyższego ryzyka jej wystąpienia. Praktycznie profilaktykę przeciwzakrzepową rozpoczyna się dużo wcześniej, kiedy chory zostaje zakwalifikowany do zabiegu i praca ta ma charakter kompleksowy, łączący działanie środkami farmakologicznymi oraz metodami fizykalnymi. Postępowanie fizjoterapeutyczne szczególnie skupia się na tym problemie w okresie przedoperacyjnym i polega głównie na wyuczeniu pacjenta zestawu bezpiecznych ćwiczeń, które może wykonywać w celu przeciwdziałaniu powstawania zatorów. Dodatkowo zalecane jest noszenie elastycznych pończoch uciskowych ułatwiających odpływ krwi z zatok układu żylnego. Należy pamiętać, że innym groźnym powikłaniem jakim jest zapalenie płuc, w tym przypadku pacjent powinien wykonywać ćwiczenia czynne kończyn górnych połączone z ćwiczeniami oddechowymi.

Program rehabilitacji po wszczepieniu totalnej endoprotezy stawu biodrowego uzależniamy od:

• wieku pacjenta,

• wydolności ogólnej,

• przyczyny operacji,

• stopnia zaawansowania i charakteru zmian chodobowych,

• rodzaju operacji ( rodzaj endoprotezy i dojścia operacyjnego ),

• rozległości operacji,

• powikłań śródoperacyjnych,

• powikłań pooperacyjnych.

Różnice w rehabilitacji zależne od dojścia operacyjnego:

• Dojście tylne:

• unikanie rotacji wewnętrznej kończyny,

• unikanie siadania na niskich fotelach z koślawym ustawieniem KKD,

• unikanie przywodzenia poza linie środkowa ciała.

• Dojście przednie

• unikanie rotacji zewnętrznej,

• ostrożne prostowanie uda,

unikanie przywodzenia w rotacji zewnętrznej.

Na świecie i w Polsce w alloplastyce stawów biodrowych stosuje się trzy podstawowe rodzaje endoprotez:

I.                    endoprotezy cementowe,

II.                 endoprotezy bezcementowe, mocowane bezpośrednio w tkance, można je podzielić na typy:

·        press-fit osadzany „na wcisk”,

·        z mikroporowatym pokryciem porocoat w formie siatki lub koralików,

·        z pokryciem hydroksyapatytowym.

III. endoprotezy hybrydowe, łączące komponenty cementowe i bezcementowe.

http://www.biodro-ortopedia.pl/ FILMIK „ rehabilitacja pooperacyjna”

Aktywność po zabiegu

Pierwszą dobę po zabiegu spędzisz w łóżku. Oparcie łóżka nie może być zginane powyżej 60-70°, w przeciwnym wypadku mogłoby dojść do zwichnięcia sztucznego stawu (głowa wypadłaby z panewki protezy)

Niektórzy pacjenci skarżą się na ból pleców po zabiegu operacyjnym. Wynika to po części z długiego unieruchomienia w pozycji leżącej, a po części ze zwiększonej bolesności okolicy operowanego biodra. By zmniejszyć ból pleców możesz zmieniać pozycję w łóżku.

Po operacji zwróć szczególną uwagę na poniższe sytuacje:

1. Przy ułożeniu na boku włóż poduszkę lub zwinięty koc pomiędzy nogi - tak by kolana były jak najbardziej oddalone od siebie.

2. Nie krzyżuj nóg

3. Nie staraj się zbliżać dużych palców stóp ku sobie.

.

Wskazane
Niewskazane: Poniższe sytuacje podwyższają ryzyko zwichnięcia protezy stawu biodrowego
	Zginanie stawu biodrowego ponad 90st (np. niskie krzesło, fotel, sedes bez specjalnej podkładki podwyższającej).
	Skręcanie stóp do siebie (rotacja wewnętrzna) .
	Zakładanie nogi na nogę, krzyżowanie nóg.

Ze względu na krótki czas pobytu w szpitalach i "ekspresowej rehabilitacji" osoby po operacjach wstawiania endoprotez narażone są na powikłania. Blizna pooperacyjna i niemożność wykonywania pewnych ruchów powodują częste występowanie obrzęków.

Postępowanie rehabilitacyjne: zmniejszenie obrzęków, zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa lokalnego przepływu krwi, stopniowe zwiększanie aktywności mięśni, zapobieganie zanikom mięśniowym, rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni, przeciwdziałanie powstawaniu zrostów tkanek w obrębie blizny pooperacyjnej. Za zgodą lekarza prowadzącego, stopniowe zwiększanie obciążania kończyny podczas chodu, poprawa estetyki i wydolności zaburzonego chodu, zachowanie prawidłowej postawy ciała.

USPRAWNIANIE

Usprawnianie pooperacyjne rozpoczyna się w 1 dobie po zabiegu. Postępowanie to ma na celu przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia. Będzie ono zawierało:

1). Postępowanie przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe

• Bandażowanie

• Pozycje ułożeniowe

• Farmakoterapia

• Ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda i pośladkowych

• Ćwiczenia Burgera

• Ćwiczenia czynne stopą

2). Postępowanie krążeniowo-oddechowe

• Ćwiczenia krążeniowe

• Ćwiczenia oddechowe

• Ćwiczenia aktywnego kaszlu

• Sprężynowanie klatki piersiowej

W niektórych przypadkach po zabiegu pojawia się ból w okolicy lędzwiowo-krzyżowej, który może być wynikiem podrażnienia okołooperacyjnego nerwów oraz przymusowej pozycji w łóżku. Dodatkowym niebezpieczeństwem jest możliwość pojawienia się odleżyn. Aby poprawić komfort pacjenta i zabezpieczyć go przed odleżynami wskazana jest zmiana pozycji. Niemniej jednak niewłaściwe wykonanie ruchu może spowodować zwichnięcie endoprotezy. Należy, zatem poinformować pacjenta, jakie pozycje są dla niego wskazane. I tak:

• Pacjent nie może zakładać nogi na nogę

• Pacjent powinien zmieniać pozycje przez chore biodro

• Pacjent powinien spać na chorym biodrze, jeśli rana jest nie bolesna. Jeżeli rana uniemożliwia leżenie na chorym boku dopuszczalne jest leżenie na zdrowym z klinami i wałkami podłożonymi pod nogę operowaną

• Pacjent powinien unikać ruchów przywiedzenia i rotacji zewnętrznej

• Pacjent powinien unikać pozycji wymagających zgięcia stawu biodrowego powyżej 90* np. siedzenia

W drugiej dobie po zabiegu wykonujemy:

• Ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda, pośladkowych i trójgłowego łydki

• Ćwiczenia synergistyczne ipsi- i kontrlateralne

• Ćwiczenia czynne i czynne oporowe stopą

• Ćwiczenia zdrowych odcinków ciała

Należy jednak pamiętać, aby nie forsować zbytnio pacjenta ćwiczeniami w łóżku, ponieważ w drugiej dobie po zabiegu często pionizuje się chorego. Ze względu na układ krążenia i zaburzenia reakcji ortostatycznej pionizacja powinna przebiegać etapowo, co zabezpieczy pacjenta przed ewentualnym omdleniem. Zatem po ćwiczeniach w pozycji leżenia przechodzimy do siadu ze spuszczonymi nogami. Należy pamiętać, że kąt zgięcia stawu biodrowego nie powinien przekraczać 90*. W związku z tym pacjent powinien siedzieć z wysuniętą kończyną operowaną. Kolejny etap to pionizacja z użyciem balkonika. Tu z kolei należy poinformować pacjenta o zakazie obciążania kończyny operowanej. Pozycję stojącą chory przyjmuje kilkakrotnie. Ma to na celu:

• Przyzwyczajenie układu krążenia do pozycji stojącej

• Zabezpieczenie pacjenta przed omdleniem

• Nauka wstawania i siadania, co przydatne jest w czynnościach samoobsługowych np. w toalecie

Kolejnym etapem usprawniania jest nauka chodu z balkonikiem. Z reguły jest to chód trójtaktowy w sekwencji balkonik-kończyna operowana-kończyna zdrowa. Na tym etapie wskazane jest poruszanie się przy łóżku.

Trzecia doba po zabiegu to kolejne utrudnienia np. zwiększenie ilości powtórzeń, oporu, wydłużenie ramienia dźwigni, wydłużenie pokonywanego dystansu. Dodatkowo można wprowadzić elementy metody PNF oraz ćwiczenia trójzgięcia stawu biodrowego w niewielkim zakresie. Jednocześnie doskonalimy naukę chodu z balkonikiem lub przechodzimy na kule łokciowe. Kolejne doby to nauka pokonywania przeszkód architektonicznych głównie schodów oraz ćwiczenia równowagi.

Wskazania do przerwania ćwiczeń:

• zakrzepowe zapalenie żył,

• zakażenia,

• niewydolność układu sercowo - naczyniowego,

• niewyjaśniony ból w obrębie uda i miednicy,

• zwichnięcie endoprotezy,

• odklejenie się panewki lub protezy.

Pacjenci z wszczepioną endoprotezą powinni stosować się do następujących zaleceń:

- w pierwszych tygodniach po zabiegu niewskazane jest leżenie na boku, siadanie na niskich krzesłach, dźwiganie dużych ciężarów,nie należy korzystać z wanny- wskazane jest korzystanie z prysznica
- wskazane jest przez pierwsze miesiące korzystanie z podwyższonej deski WC
- wysokość łóżka należy tak dostosować, aby w siadzie stopy swobodnie dotykały podłogi
- jeżeli zaistnieje konieczność schylenia się należy wykonywać to bardzo ostrożnie pamiętając o ugięciu kolan
-obuwie powinno być wygodne i stabilne z niewysokim obcasem

• Nie wykonuj obrotów na nodze operowanej.

• Unikaj siadania z nogami skrzyżowanymi

• Unikaj długotrwałego stania. Gdy stoisz staraj się stać równomiernie na obu kończynach.

• Unikaj przywodzenia operowanej nogi przy zgiętym biodrze.

• Nie koryguj samodzielnie ewentualnej nierówności nóg.

• Jeśli masz zalecone używanie kul lub lasek - stosuj się do tych zaleceń bezwzględnie.

• Unikaj czynności związanych z ryzykiem upadku (np. jazda na rowerze, chodzenie po nierównym lub śliskim podłożu, wieszanie zasłon, firanek).

• Regularnie wykonuj zalecone ćwiczenia.

• Pamiętaj, że Twoja proteza stawu biodrowego ulega ciągłemu zużywaniu się, a stosowanie się do wszystkich zaleceń ma na celu maksymalną ochronę tego stawu.

• Zaopatrz buty w których chodzisz, w miękkie (gumowe) obcasy celem amortyzacji obciążania kończyny w trakcie chodzenia.

Ubieranie się

Do bezpiecznego ubierania się można wykorzystać:

• Podnóżek lub niski stołeczek, na który postawisz stopę w czasie ubierania butów.

• Zakładaj buty tzw “pełne”, czyli z cholewką, a nie używaj żadnych chodaków, “klapek” , kapci itp.

• Przedłużki, wysięgniki, chwytaki łyżki do butów z przedłużoną rączką według wskazań i rad lekarza lub fizjoterapeuty (do nabycia w większości sklepów ze sprzętem rehabilitacyjnym).

• Ubierając się nie pochylaj się, nie zginaj nadmiernie operowanego biodra, przyjmij bezpieczną i stabilną pozycję.

• Podczas ubierania się nie stawaj tylko na nodze operowanej. Jeśli to konieczne lepiej wybierz ubieranie się w pozycji siedzącej lub leżącej.

• Pamiętaj, że pomoc drugiej osoby podczas ubierania zabezpieczy Ciebie przed niepotrzebnymi kłopotami.

Toaleta

Kąpiel i mycie się.

Ryc. 7. Przykładowy wygląd natrysku w łazience.

• Twoja łazienka powinna być bezpieczna. Podłoga musi być gładka i nie może być śliska, gdyż grozi to upadkiem.

• W okolicach wanny i umywalki w ścianie powinny być wmontowane solidne uchwyty, łatwe w dostępie. Jeśli w trakcie mycia korzystasz z misek muszą one być odpowiednio duże i stabilne. Jeśli to konieczne poproś w trakcie swojej toalety kogoś bliskiego o pomoc, zwłaszcza w okresie wczesnym po operacji.

Bezpiecznym i wygodnym myciem się jest korzystanie z kabiny natryskowej wyposażonej w przeciwpoślizgową matę gumową (Ryc. 7).

Należy niezmiernie uważnie korzystać z wanny.

• Na dnie ułóż matę (gumę) przeciwpoślizgową.

• Zaopatrz się w nakładkę na wannę, na której się siedzi podczas kąpieli.

• Nie siadaj w wannie, szczególnie w okresie niedługim po operacji.

• Nad wanną zamontuj uchwyt w ścianie, którego można się przytrzymać.

• Do mycia nóg używaj szczotki lub gąbki z przedłużoną rączką. Unikniesz konieczności nadmiernego schylania się i zginania bioder.

Sedes

• Zwykła muszla klozetowa może okazać się zbyt niska. Dlatego zaopatrz się   w podwyższenie na muszlę klozetową i montowany w ścianę uchwyt. Pomoże Ci to siadać i wstawać bezpiecznie i pewnie z toalety.

 

Krzesła

Unikaj siadania na niskich i miękkich krzesłach.

Lepiej:

• Wykorzystać wyższe krzesło z oparciami pod łokcie i ręce.

• Siedzisko krzesła powinno być odpowiednio sztywne i duże, by uda wygodnie się opierały, biodra i kolana były zgięte pod kątem prostym, a stopy opierały się całą powierzchnią o podłoże.

• Można podłożyć dodatkową dość twardą poduszkę na siedzenie, lub lepiej odpowiednią matę, która nie będzie się uginała za bardzo pod ciężarem ciała. Taka konstrukcja musi być bezpieczna uniemożliwiająca upadek (ześlizg) z krzesła.

• W przypadku sztywnego drugiego biodra krzesło powinno być odpowiednio zbudowane, tak by można było na nim dobrze, stabilnie siedzieć. Foteliki takie można kupić w sklepie ze sprzętem rehabilitacyjnym.

Łóżko i spanie

• Łóżko z miękkim materacem lub niskie może sprawiać wiele kłopotu ze wstawaniem i kładzeniem się spać.

• Twardszy materac (lub odpowiednio usztywniony) poprawi elastyczność łóżka i umożliwi bezpieczne siadanie na nim.

Uważaj, aby nie krzyżować nóg podczas kładzenia się i wstawania z łóżka. Jeżeli noga operowana nie jest jeszcze w pełni sprawna pomóż sobie rękoma w przesuwaniu jej po łóżku. Wstawaj i kładź się sposobem wyuczonym od fizjoterapeuty.

Początkowo należy spać i odpoczywać na plecach. Jeżeli możesz już spać na boku nieoperowanym pamiętaj by włożyć poduszkę (nie za miękką) między kolana, by nie przywodzić operowanej kończyny.

Ryc. 8. Sposób wypoczynku (ułożenie na zdrowym boku).

Schody

W trakcie pobytu w szpitalu musisz opanować technikę wchodzenia i schodzenia po schodach. Pamiętaj o odpowiednim korzystaniu z poręczy (jeśli tylko to możliwe korzystaj z jej pomocy).

Ryc. 9. Wchodzenie po schodach z pomocą kul łokciowych.

- 12 -

• Pamiętaj, że wchodząc na schody:

stawiasz najpierw nogę nieoperowaną, a dostawiasz do niej nogę operowaną razem z kulami (Ryc. 9).

 

Ryc. 10. Schodzenie po schodach z pomocą kul łokciowych.

• Schodząc ze schodów: opuść nogę operowaną i kule, a następnie nogę nieoperowaną (Ryc. 10).

Spacery, zakupy

Pamiętaj o przestrzeganiu zaleceń dotyczących czasu korzystania z kul. Dopytaj się o wielkość dystansu (odległości) podczas chodzenia. Jeżeli wybierasz się na dłuższy spacer korzystaj z kul lub laski. Przyjmij zasadę, że lepiej częściej wychodzić na krótkie spacery w ciągu dnia z możliwością odpoczynku w domu, niż rzadziej pokonując znaczne odległości. Robiąc zakupy pamiętaj o zakazie dźwigania ciężarów. Zaopatrz się w specjalną torbę-wózek na zakupy. Nie dźwigaj zakupów po schodach. Korzystaj z pomocy osób drugich, albo podziel zakupy na mniejsze porcje i wnoś je stopniowo do mieszkania.

Prace domowe

W czasie wykonywania prac domowych staraj się często wypoczywać na przygotowanym dla siebie podwyższonym krześle. Przedmioty najczęściej używane najlepiej trzymać jest w miejscu łatwo dostępnym tak, aby nie schylać się po nie lub nie sięgać wysoko. Jak tylko to możliwe wykonuj wszelkie czynności siedząc lub chodząc będąc wyprostowanym..

Samochód

W krótkim czasie po operacji należy podróżować będąc w pozycji półsiedzącej na nieznacznie odchylonym fotelu pasażera. Wsiadając do samochodu zachowaj następującą kolejność czynności:

• cofnij siedzenie maksymalnie w tył,

• stań tyłem do fotela,

• usiądź na fotel pozostawiając nogi na zewnątrz,

• przesuń się możliwie daleko w stronę środka samochodu tak, aby powstało możliwie najwięcej miejsca dla nogi operowanej podczas jej wkładania,

• odchyl się do tyłu i przenieś nogę operowaną do wewnątrz auta.

W razie potrzeby przesuń fotel ponownie na miejsce.

• Wysiadać należy w odwrotnej kolejności ruchów. Przy wysiadaniu staraj się najpierw obciążać nogę zdrową, a operowaną do niej dostawiać.

*Rehabilitacja

0 - 4 doba pobyt w szpitalu
- stopniowa pionizacja pacjenta
- działanie przeciwobrzękowe, przeciwbólowe (elewacja kończyny, chłodzenie)
- ćwiczenia w zakresach bezbólowych
- nauka chodzenia o kulach z częściowym obciążaniem operowanej kończyny

4 - 14 doba ograniczenie aktywności dnia codziennego
- ćwiczenia w niepełnych zakresach ruchu (zakaz zgięcia powyżej 90 stopni, rotacji wewnętrznej i przywiedzenia w stawie biodrowym)
- poprawa siły mięśniowej
- zakaz kucania, schylania się, zakładania nogi na nogę, siadania na miękkich fotelach, skrętu tułowia względem bioder

2 - 6 tydzień powrót do aktywności dnia codziennego i aktywności zawodowej
- zwiększanie zakresów ruchu w stawie biodrowym (zgięcie powyżej 90stopni)
- ćwiczenia rozciągające, koordynacyjne, stabilizujące, siłowe
- zwiększanie obciążania operowanej kończyny i dystansu chodu

6 - 12 tydzień powrót do aktywności sportowej
- ćwiczenia w pełnych zakresach ruchu
- chodzenie bez kul
- trening siłowy i wytrzymałościowy (rower, pływanie, jogging)
- rozpoczęcie ćwiczeń sportowych (elementy dyscyplin sportowych)

od 12 tygodnia pełna aktywność sportowa
- piłka nożna, tenis, biegi, narty

*Według Karolina Medical Center.

Generalna zasada po endprotezoplastyce stawu biodrowego, nawet w późniejszym okresie to zachowanie zdrowego rozsądku i niedopuszczanie do nadmiernego przeciążania operowanego stawu. Zalecane są systematyczne ćwiczenia, spacery i pływanie. W czasie pływania należy zwracać uwagę na spokojną i ostrożną pracę nóg. Jazda rowerem jest możliwa i dopuszczalna, najlepiej jednak jeździć na rowerze stacjonarnym, ze względu na niebezpieczeństwo upadku i innego urazu w terenie otwartym. Dopuszczalna jest również jazda na nartach biegowych oraz zjazdy z łagodnych stoków, przy zachowaniu ostrożności i odpowiednich umiejętnościach. Możliwość korzystania z tego rodzaju aktywności ruchowej zależy oczywiście od ogólnej sprawności i umiejętności chorego. Większą swobodę w doborze zajęć sportowych mają młodsi pacjenci po endoprotezoplastyce bezcementowej oraz po kapoplastyce. Cały czas pacjent ćwiczy wyuczony program ćwiczeń i konsultuje się w czasie kontroli z ortopeda i fizjoterapeuta. Pełne obciążanie można zacząć średnio po 3-4 miesiącach. W niektórych przypadkach termin może być przesunięty do pół roku. Cały czas, przynajmniej przez pierwszy rok pacjent powinien pamiętać ze ma wszczepiona endoprotezę i nie może dźwigać ciężarów i ciężko pracować. Kontrole kliniczne i radiologiczne w pierwszych dwóch latach po operacji należy wykonywać co 6 miesięcy. Później kontakt z fizjoterapeutą powinien odbywać się co 3-6 miesięcy. Endoproteza wytrzyma 15-20 lat, w zależności od eksploatacji, dlatego tak ważne jest aby pacjent oszczędzał dane biodro gdyż kolejna operacja endoprotezy nie jest już taka łatwa.

Ze względu na kompleksowy charakter usprawniania nie należy zapominać o fizykoterapii. Z zabiegów fizykalnych można stosować:

OKRES WCZESNY:

Lampę Bioptron- poprawia trofikę, przyspiesza gojenie rany, ma działanie przeciwbólowe oraz przeciwobrzękowe

Zabiegi zimnem (szczególnie zaraz po zabiegu)-mają działanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe oraz przez obkurczenie naczyń krwionośnych ogranicza krwawe wylewy ( krwiaki)

Laser- laser o mocy średniej 7-500mW, skaner lub metoda punktowa czy przemiatania np.: metoda punktowa, kontaktowa - 6pkt 200mW 4J wokół krętarza

MGT- koło duże, w stanie ostrym :natężenie pola do 3 mT, częstotliwość do 5 Hz, w stanie podostrym: natężenie do 5 mT, częstotliwość do 20 Hz, w stanie przewlekłym: natężenie pola do 10 mT, częstotliwość do 50 Hz. Czas trwania zabiegu wynosi przeciętnie 10-20 min. Czas przerwy- impuls, zabiegi zaczyna się od wartości 3,0 s, codziennie zmniejszając ja o 0,5 s, Az do wartości 0,5 s.

OKRES PÓZNY:

Zabiegi ciepłem ( po ustąpieniu stanu ostrego)-ma działanie rozluźniające, przeciwbólowe, przyspiesza resorpcję krwiaka

Laser- laser o mocy średniej 7-500mW , skaner lub metoda punktowa czy przemiatania, np.: metoda punktowa, kontaktowa - 6pkt 200mW 4J wokół krętarza

MGT- - koło duże, w stanie ostrym :natężenie pola do 3 mT, częstotliwość do 5 Hz, w stanie podostrym: natężenie do 5 mT, częstotliwość do 20 Hz, w stanie przewlekłym: natężenie pola do 10 mT, częstotliwość do 50 Hz. Czas trwania zabiegu wynosi przeciętnie 10-20 min. Czas przerwy- impuls, zabiegi zaczyna się od wartości 3,0 s, codziennie zmniejszając ja o 0,5 s, Az do wartości 0,5 s.

Hydroterapia- masaż podwodny, automatyczny masaż podwodny (wanna).

Masaż- klasyczny, limfatyczny

Źródła;

Fizjoterapia - G. Straburzyński

Janusz Nowotny- podstawy kliniczne fizjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu

Rehabilitacja po endoprotezoplastyce cementowej i bezcementowej stawu biodrowego. z: „Alloplastyka stawów w aspekcie zagadnie ortopedycznych i rehabilitacyjnych”, J.Kubacki, AWF w Katowicach

Notatki własne z przedmiotów- - fizjoterapia kliniczna w dysfunkcjach narzadu ruchu - praktyka kliniczna - fizykoterapia

---