0000016 (8)

Przeważnie chodzi o złamanie podokostnowe ze szczytem kąta skierowanym ku przodowi. Linia przełomu biegnie 3—4 cm przed chrząstką nasadową.

W przypadkach bez przemieszczenia lub z niewielkim przemieszczeniem kątowym, nie większym niż 10°, wystarczy unieruchomienie gipsowe biodrowo--stopowe przy biodrze i kolanie zgiętym pod kątem 60° na 4-—6 tyg. z następowym nieobciążaniem kończyny przez dalsze 2 tyg. Większe skrzywienia kątowe dają się łatwo wyrównać, jednak zgięcie w kolanie nie może być wtedy większe niż 30°, po czym następuje unieruchomienie gipsowe, jak wyżej.

W przypadkach z przemieszczeniem bocznym unikamy leczenia operacyjnego. Nawet u starszych dzieci udaje się stosunkowo łatwo nastawić złamanie na stole wyciągowym przez odpowiednie podparcie odłamu dolnego lub górnego. Podparcie od dołu (chory leży na plecach) odłamu obwodowego przemieszczonego ku tyłowi w połączeniu z działaniem siły wyciągowej przyczyni się do poprawnego nastawienia złamania, podobnie jak podparcie odłamu dośrodkowego w razie jego przesunięcia ku tyłowi wraz z odpowiednią siłą wyciągową.

Po uzyskaniu dostatecznego wyniku unieruchamiamy kończynę w opatrunku gipsowym biodrowo-stopowym z kolanem zgiętym do kąta 90°, jeżeli odłam obwodowy był przesunięty ku tyłowi, a do kąta 135° lub nawet mniejszego, jeżeli odłam dośrodkowy był przemieszczony ku tyłowi.

Wnioski końcowe. Złamanie trzonu kości udowej u dzieci do lat 12 stanowi specjalny problem ze względu na częstość i skłonność przenoszenia metod leczenia z dorosłych na dzieci:

1.    Zwykle jest to złamanie środkowej części trzonu kości udowej, bardzo rzadko złamanie podkrętarzowe lub nadkłykciowe, a już wyjątkowo złamanie szyjki kości udowej.

2.    Złamanie trzonu kości udowej zdarza się w każdym wieku, ale szczególnie częste jest u dzieci między 2 a 7 r. ż. (65%).

3.    W pełnych złamaniach prawie zawsze spotykamy się z przemieszczeniem odłamów.

4.    Taktyka postępowania zależy od wieku chorego z uwagi na odrębną patofizjologię kości dziecięcej.

5.    Zjawisko wydłużenia złamanej kończyny spotyka się najczęściej u dzieci poniżej 9 r. ż., ale może zdarzyć się ono i u dzieci starszych, czemu szczególnie sprzyja brutalne powtarzanie prób nastawienia odłamów, a także repozycje operacyjne.

6.    Skrócenie odłamów w złamanej kości udowej o 1—2 cm u dzieci można ocenić jako zupełnie dobry wynik leczenia, podobnie jak skrzywienie kątowe do 10—15°. Skłonność do korekcji przemieszczeń obrotowych jest niewielka.

7.    U niemowląt i dzieci do lat 4 złamania tej kości leczymy wyciągiem pośrednim klejowym lub wyciągiem bezpośrednim drutem Kirschnera przez piętę, pamiętając o opisanych powyżej uwagach i zastrzeżeniach.

8.    Przemieszczenia boczne nawet o połowę szerokości trzonu (u noworodka i niemowląt o całą szerokość) nie upoważniają do podjęcia decyzji operacyjnego nastawienia odłamów, jeżeli wyczerpano wszystkie możliwości zachowawczego nastawienia.

9.    U dzieci po 5 r. ż. wyciąg bezpośredni zapewni poprawne nastawienie i wygojenie złamania.

10.    U dzieci mogą istnieć wskazania do zabiegu krwawego, ale jedynie jako poprawienie żle wygojonego, zastarzałego złamania.

11.    Czasami — jak to omówiono — mają uzasadnienie propozycje leczenia operacyjnego u dzieci po 7 r. ż.

12.    Ustalenie odłamów gwoździem Kiintschera z reguły opóźnia zrost i daje skłonność do powtórnych złamań.

13.    Decyzja obciążenia wygojonej kończyny następuje nie wcześniej niż w 2 tyg. po zdjęciu unieruchomienia gipsowego, po uprzedniej dokładnej analizie zdjęć rtg.

14.    Nie należy u dziecka dążyć za wszelką cenę do anatomicznego ustawienia odłamów.

15.    Wątpliwy wynik anatomiczny u dziecka zmienia się z biegiem czasu na doskonały czynnościowy i kosmetyczny.

16.    Wszystkie złamania trzonu kości udowej u dziecka należy poddać badaniom kontrolnym w ciągu 1 lub 1,5 roku po uszkodzeniu.

17.    Analiza wielkich statystyk dotyczących złamań kości udowej u dzieci udowadnia, że wyniki leczenia zachowawczego kości udowej u dzieci dają zdecydowanie lepsze wyniki niż leczenie operacyjne.

ZŁUSZCZENIE DALSZEJ NASADY KOŚCI UDOWEJ (Epiphyseolysis inferior femoris)

Złuszczenie dalszej nasady kości udowej zdarza się bardzo rzadko, bo jak wynika z przeglądu wielkich statystyk, nie przekracza 3% wszystkich złamań u dzieci. Wśród naszych chorych spostrzegliśmy 4 przypadki tego rodzaju, niemniej uszkodzenie to wymaga omówienia z uwagi na powikłania, jakie mogą być jego następstwem.

Przyczyną złuszczenia bywa przeważnie gwałtowne, nadmierne wyprostowanie w stawie kolanowym, aczkolwiek nie wykluczony jest mechanizm bocznego przesunięcia goleni w stosunku do uda. U dorosłych dochodzi wówczas do uszkodzenia więzadeł pobocznych, u dzieci zaś stosunkowo silny aparat wię-zadłowy stawu kolanowego niełatwo poddaje się zerwaniu i raczej ustępuje chrząstka nasadowa. Złuszczenia urazowe dalszej nasady kości udowej mogą się zdarzyć także u noworodków w wyniku akcji porodowej.

W obrazie rtg widzimy całkowite przesunięcie oderwanej nasady, z którą pozostaje w łączności klin kostny wyłamany z przynasady. Znaczne przesunięcie jednego z przemieszczonych odłamów ku tyłowi może wywierać niebezpieczny ucisk na tętnicę podkolanową, o czym należy się przekonać, sprawdzając tętno na grzbiecie stopy.

Nastawienie, wykonywane w świeżych przypadkach zawsze w znieczuleniu ogólnym, jest łatwe i zwykle pomyślne. Uzyskany wynik utrwalamy w unieruchomieniu gipsowym biodrowo-stopowym (palce są wolne) przy kolanie zgiętym do 135° na 6—8 tyg., w zależności od wieku. Po zdjęciu opatrunku gipsowego rezygnujemy z wszelkich biernych ćwiczeń, masaży i kąpieli gorących, zachęcając dziecko do czynnych ćwiczeń — bez obciążania, po dalszych zaś 2 tyg. pozwalamy dziecku chodzić. Okres 2 tyg. służy do uruchomienia stawu kolanowego, co zresztą u dziecka udaje się w pełnym zakresie.

Niewielkie boczne przemieszczenie może pozostać, natomiast kątowe skrzywienie większe niż 10° wymaga poprawienia.

Rokowanie w złuszczeniach dalszej nasady kości udowej nie budzi przeważnie wątpliwości i obaw co do wtórnego przemieszczenia, jeżeli unieruchomimy kończynę, jak podano wyżej. Natomiast istnieje skłonność do przedwczesnego skostnienia chrząstki nasadowej, co jednak nie odbija się przeważnie na długości kończyny, gdyż uszkodzenie dotyczy dzieci starszych,

191