CCF20100411012

Protokół

z przebiegu egzaminu

po ukończeniu szkolenia.........................................................................................................w zakresie bezpieczeństwa

(wstępnego, okresowego)

i higieny pracy przeprowadzonego w dniu......................................................................................................................

Ni kursu................................................

! ^lp-	Imię i nazwisko i Ocena		Uwagi
r 1.
2.
i 3.	! i
I 4.	i	i
5
: i 6-
7.
8.
9.
i^10-
: 11.
^: 12. '
•43.
! 44.: j_ *	^: i
15. |
^16-| •' i| |

Egzamin przeprowadziła Komisja w składzie:    Kierownik kursu

1.

(podpis)

(podpis)

(podpis)

dnia

(imię i nazwisko)

2.

(imię i nazwisko) (imię i nazwisko) (pieczęć organizatora szkolenia lub pracodawcy)