fotka lub rysunek paszczy 30x42km
Nr.............,............
(nr seryjny komputera) (dowolny podpis. leniwi stawiają krzyżyk))
(ksywka i nr buta)
data poczęcia zamieszkał... w
(dokładny opis miejsca pobytu poza domem)
POKOPANA SZKOŁA PRZYMUSOWA im. Pelagii Kosy w Kujonach, ul. Matołów 7
(data)
(podpis oprawcy)